MORNING REPORT

Pembimbing:Pembimbing:dr. Dewi , Sp.A dr. Dewi , Sp.A

Koas Jaga:Devi K. NingsihA. Haerul Umam

IDENTITAS

Nama : An. N Usia : 18 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Nglegok, blitar Suku Bangsa : Jawa Tanggal Periksa : 23 maret 2015 Nomor RM : 560xxx Orang Tua

Nama Ayah : Tn.N (Tahun) Pekerjaan : PNS Nama Ibu : Ny. D (Tahun) Pekerjaan Ibu : IRT

ANAMNESA

Keluhan Utama : demam Riwayat Penyakit Sekarang:

Demam sumer sejak sabtu malam, mereda setelah minum obat. Kemudian demam tinggi sejak selasa pagi disertai penurunan nafsu makan dan minum serta pasien tampak rewel.

Muncul benjolan di belakang telinga dan leher kanan sejak minggu siang, tampak kemerahan, bengkak namun tidak nyeri saat ditekan.

Batuk tidak berdahak sejak rabu siang(6 hari), sesak (-), BAB (+), warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada lendir ataupun darah. BAK lancar berwarna kuning jernih. Mimisan(-), gusi berdarah (-), nyeri sendi dan otot (-), nyeri perut (-), nyeri BAK (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), ruam(-).

Riwayat penyakit dahulu&keluarga Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa : disangkal riwayat batuk lama : disangkal Riwayat tifoid : disangkal Riwayat alergi obat/makanan :disangkal Riwayat masuk rumah sakit : disangkal Keterangan: Pasien baru pertama kali sakit seperi ini.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan• Riwayat Kehamilan Ibu

– Keluhan : tidak ada– Usia ibu hamil : 21tahun– Kontrol : rutin setiap bulan ke bidan– Kondisi hamil : Selama hamil Sehat

• Riwayat Persalinan– BBL: 2900 gr LLA: lupa– PB : 48 cm LK: lupa– Lahir spontan, persalinan ditolong oleh Bidan – Usia kehamilan : Cukup bulan (40-41 minggu) – Bayi tunggal, presentasi kepala – Tidak ada kelainan– Lahir tanpa bantuan alat

Riwayat Pasca Lahir Langsung menangis Ibu tidak ada pendarahan berlebihan Anak tidak pernah sakit setelah lahir

seperti asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan lain-lain.

Riwayat Makanan kualitas dan kuantitas cukup ASI hingga usia 6 bulan MPASI sejak usia 6 bulan

Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap) Ibu : TT (+) Anak : DTP (+) BCG (+) Campak (+)Hepatitis B

(+)Polio (+) Riwayat Perkembangan:

Mulai tersenyum usia 2,5 bulankemampuan mengenali

Mulai bicara usia 7 bulan (1 kata) kemampuan bahasa Mulai berjalan usia 1 tahun kemampuan motorik

kasar

☻ Perkembangan kesan normal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, gelisah

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Vital Sign:Suhu = 37,8˚C (ruangan)Nadi = 116 x/menitRR = 38 x/menit

Atopometri : BB = 10,5 kgTB = 87 cmZ score BB/PB = -1 s/d (-2) SD BB/U = mean s/d (-2) SD PB/U = mean s/d (2) SD

Status Gizi kesan = gizi baik

• Kepala/leher: a-/i-/c-/d-, regio colli dekstra, tampak kemerahan, hagat pada perabaan (+), edema (+), massa (+) multiple, mobile(+), konsistensi kenyal, tidak melekat pada dasar, nyeri tekan (-), diameter ±0,5 cm, ± 1,5 cm

• Mulut = mukosa bibir pucat (-), sianosis bibir (-/-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), faring dan tonsil tidak dapat dievaluasi

• Thorak=• Cor : S1S2 tunggal, reguler,• Pulmo: vesikuler(+), Rh (-) Wh (-)

• Abdomen : Inspeksi = sejajar dinding dada Palpasi = supel, met (-), nyeri tekan (-) Perkusi = timpani seluruh lapang perut,

shifting dullnes (-) Auskultasi = bising usus normal (5 x/menit) Ekstremitas: akral hangat,

CRT >2 detikRumple leed test (-)

+ +

+ +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 10,5 g/dL Hematokrit : 30,6 % Erytrosit : 4,11 jt/uL Leukosit : 12,4 ribu/uL Trombosit : 388 ribu/uL Serologis

Thypi O : negatif Thypi H : negatif Parathypi A : negatif Parathypi B : negatif

DAFTAR MASALAH

ANAMNESA Demam mereda setelah minum obat. Kemudian demam tinggi benjolan di belakang telinga dan leher kanan sejak minggu

siang, tampak kemerahan, bengkak namun tidak nyeri saat ditekan. Batuk tidak berdahak Nafsu makan minum menurun

PEMERIKSAAN FISIK Suhu = 38,4˚C RR = 32 x menit Regio colli dekstra, tampak kemerahan, hagat pada

perabaan(+), edema (+), massa (+) multiple, mobile(+), konsistensi kenyal, tidak melekat pada dasar, nyeri tekan (-), diameter ± 1,5 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Leukosit : 12,4 ribu/uL

DIAGNOSA

OF hari ke-9 + limfadenopati colli dekstra DDx:

Faringitis akut Tonsilitis akut OMA

TERAPI

Infus D5 ¼ NS 1000 cc/24 jam Kebutuhan cairan: (10 x 100) = 1000 ml

Inj. Dexamethason 3 x 125 mg Inj. Ranitidin 2 x ¼ ampul Inj. Cefotaxim 3 x 350 mg Inj. Novalgin 3x125 mg

Terima Kasih..