Musli Adi

7/24/2019 Musli Adi

1/9

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015

198008052005041001

I. DATA UTAMA

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR



(tidak disingkat dan tanpa gelar)

A.MA

MUSLIADI

TMT CPNS

TMT PNS

III/b / 01-04-2013

PENDIDIKAN TERAKHIR

NIP BARU

Aktif

GELAR DEPAN

NAMA

GELAR BELAKANG

AGAMA

JENIS KELAMIN

ACEH BARAT

05-08-1980

Islam

Pria

01-04-2005

01-04-2006

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

Diploma II

2004

KEDUDUKAN HUKUM

JENIS KEPEGAWAIAN

TAHUN LULUS

1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7 PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16 PNS Daerah Kab /Kota DPB pada Instansi lain

Keterangan:

15

KolomPerbaikan

7/24/2019 Musli Adi

2/9

II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan

JENIS JABATAN TERAKHIR

Pemerintah Kab. Pidie Jaya

Pemerintah Kab. Pidie Jaya

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

SATUAN KERJA

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

PIDIE JAYA

SDN Kuta Garot

FUNGSIONAL_TERTENTU

01-04-2013

Guru Pertama

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

7/24/2019 Musli Adi

3/9

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

PNS NO. BPJS KESETANGGAL CERAITANGGAL MENINGGAL

TANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*

Istri ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

0 null

NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMAJENIS

KELAMINSTATUS

ANAK

STATUSPENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIRANAK/ SEDERAJAT

ALASAN TIDAK Anak dari

Istri *) Wajib diisi jika Anak adalah

- Anak Kandung = AK

- Anak Tiri = AT

- Anak Angkat = AA

STATUS ANAK :

NIP BARU*

KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :

- 02. PAUD/ TK

- 03 . Masih Sekolah

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib me

- 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK

1

RIWAYAT SUAMI ISTRI

7/24/2019 Musli Adi

4/9

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NOGELARDEPAN

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal

Pengangkatan CPNS NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH

1D-II

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWALPENGANGKATAN CPNSMASA KERJA

TAHUN BULAN

X 01-04-20051 II/b

01-04-20092 II/d

6 01-04-2009Pilihan (Jabatan Fungs

3 0III/a

Peg. 823.3/17/2013 22-04-2013 6 01-04-2013 GG-21107000586Pilihan (Jabatan Fungs

4 0 28-03-2013III/b

7/24/2019 Musli Adi

5/9

NO TANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA

- STRU

- FUNG

JENIS JAB

- FUNGVI. DATA RIWAYAT JABATAN

KETERA

1 01-04-2013 22-04-2013 Peg2 Guru Madya Tingkat. IPemerintah Kab. Aceh Barat SD NEGERI SAWANG RAMBOT

2 01-04-2012 01-04-20122 Guru MudaPemerintah Kab. Aceh Barat

7/24/2019 Musli Adi

6/9

NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO INSTITUINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE

DIKLAT *TANGGAL DIKLAT

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

KETERA

- NON

- FORM

TIPE DIKL

7/24/2019 Musli Adi

7/9

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

*) Centang salah satu

*) Centang salah satu

7/24/2019 Musli Adi

8/9

VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

NO

*) Jenis Bidang Studi

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT ME

1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

7/24/2019 Musli Adi

9/9

IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

YA

BELUM

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?

1.

APAKAH ANDA PERNAH

MEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?

2.

BELUM

YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik(TBM)

3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?

BELUM

IDENTITAS

DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?

ABSENSI

ATM

3.

YA

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

RUSAK

BAIK

HILANG

BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?

3B.

Documents

Musli Adi