Đơn Đăng Ký Nhóm Chính (Dành cho nhóm t˝ 101 ngưˆi trˇ lên) · C14939-CORE-VI (1/19) Trang 1 / 11 Đơn Đăng Ký Nhóm Chính (Dành cho nhóm t˝ 101 ngưˆi trˇ

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 1 / 11

Đơn Đăng Ký Nhóm Chính (Dành cho nhóm từ 101 người trở lên)

Blue Shield of California và Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life)

ID Nhóm:

Phần 1 – Thông tin Công ty – vui lòng điền hoặc in bằng mực đen 1 1a. Đăng ký ban đầu sẽ được gửi tới Blue Shield dưới dạng nào?

Giấy Tệp tin 834 dạng điện tử Bảng tính đăng ký (chỉ điền 1 lần)

1b. Sau khi nhóm của quý vị được đăng ký ban đầu, những lần đăng ký sau sẽ được gửi tới Blue Shield theo dạng nào? Giấy EC+ (cổng thông tin của doanh nghiệp) Tệp tin 834 dạng điện tử

1c. Tài liệu đủ điều kiện tiếp tục COBRA của quý vị sẽ được gửi tới Blue Shield dưới dạng nào? Giấy EC+ (cổng thông tin của doanh nghiệp) Tệp tin 834 dạng điện tử

2 Tên đăng ký kinh doanh hợp pháp đầy đủ của nhóm Ngày yêu cầu bảo hiểm có thời hạn (tháng/ngày/năm):

Hình thức kinh doanh (DBA), nếu thích hợp: Quận của nơi thường trú

3 Địa chỉ gửi hóa đơn: số nhà, tên đường, thành phố, tiểu bang, mã ZIP (nếu có thể cung cấp địa chỉ hộp thư, vui lòng hoàn tất mục số 4 bên dưới)

4 Địa chỉ thường trú (nếu khác ở trên)

5 Liên hệ đại diện nhóm:Liên hệ toàn thể nhóm A. Người đại diện nhóm B. Chức danh

C. Số điện thoại D. Địa chỉ email (bắt buộc)

Quản trị viên trực tuyến A. Người đại diện nhóm B. Chức danh


Liên hệ về hoá đơn A. Người đại diện nhóm B. Chức danh


Liên hệ về Chứng từ Bảo hiểm/Thẻ Bảo hiểm (EOC/COI)

A. Người đại diện nhóm B. Chức danh


Liên hệ pháp lý A. Người đại diện nhóm B. Chức danh


Liên hệ về COBRA/Cal-COBRA A. Người đại diện B. Chức danh


Blu

e S

hie

ld o

f C

alif

orn

ia is

an

ind

ep

en

de

nt

me

mb

er

of

the

Blu

e S

hie

ld A

sso

cia

tion

C14

939-

CO

RE-

FF-V

I (1/

19)

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 2 / 11

5tiếp tục

Liên hệ bổ sung A. Người đại diện nhóm B. Chức danh






6 Loại pháp lý công ty: Công ty nội bộ Công ty đại chúng Đối tác Doanh nghiệp tư nhân Công ty trách nhiệm hữu hạn Phi lợi nhuận Khác (xin nêu rõ) ________________________________

Mã số thuế doanh nghiệp Liên Bang (TID) _________________________________ Nhóm có nhiều mã số thuế TID? Có Không Nếu “có”, hãy cung cấp Mã số thuế doanh nghiệp Liên Bang TID cho nhà tài trợ bảo hiểm. _________________________________________________

Hình thức kinh doanh (cung cấp càng nhiều chi tiết càng tốt):

Liệt kê các ngành công nghiệp chính và sản phẩm/dịch vụ của nhóm Mã phân loại (các) ngành công nghiệp tiêu chuẩn (mã SIC) trong đó ngành kinh doanh được phân loại

Tên hãng bảo hiểm sức khoẻ gần đây nhất Ngày bắt đầu với hãng trước Ngày kết thúc với hãng trước

Bảo hiểm có còn hiệu lực? Có Không Nhóm có cung cấp khấu trừ cho hãng bảo hiểm trước không? Có Không

7 Doanh nghiệp đã từng mua bảo hiểm Blue Shield of California trước đây? Có Không

Nếu “có”, vui lòng cung cấp tên nhóm Blue Shield khi tham gia bảo hiểm trước

Tên nhóm khi tham gia bảo hiểm trước Ngày chấm dứt

8 Nhóm có dự định sử dụng bảo hiểm Blue Shield cùng với chương trình của hãng bảo hiểm khác không? Có Không

Ngày mở đăng ký của hãng bảo hiểm khác

Tên hãng bảo hiểm Số nhân viên Từ: Đến:

Ngày bảo hiểm có hiệu lực ban đầu của hãng khác (tháng/ngày/năm):

Nhóm có bất kỳ công ty con hay công ty liên kết nào không? Có Không

Nếu “có”, hãy nêu tên (các) công ty con hoặc công ty liên kết: Có bao gồm trong gói bảo hiểm?

Có Không

Có Không

Có Không

Có phải tất cả nhân viên được bảo vệ bởi luật bồi thường lao động trong phạm vi yêu cầu của pháp luật không?

Có Tên hãng bảo hiểm: ___________________________________________________________________________________________________

Không Nếu “không”, vui lòng giải thích: _________________________________________________________________________________________

Vui lòng hoàn thành phần này nếu quý vị có ít hơn 300 nhân viên đủ điều kiện:

1. Trong 12 tháng vừa qua, có bất kỳ ai phải chịu tình trạng khiến tốn chi phí $25,000 hoặc cao hơn không? Có Không

2. Quý vị có biết bất kỳ người nào bị khuyết tật hoặc đang được điều trị bệnh tim, đột quỵ, ung thư, suy thận, AIDS hoặc các bệnh phức tạp liên quan đến AIDS, bệnh hô hấp mãn tính hoặc hiện đang nhập viện hoặc đã được thông báo rằng họ bắt buộc phải điều trị y tế tích cực, phẫu thuật hoặc nhập viện? Có Không

Xin lưu ý: Không cần phải cung cấp thông tin di truyền, kể cả tiền sử y khoa gia đình, và không cần thông tin liên quan đến xét nghiệm HIV. Luật pháp California nghiêm cấm công ty bảo hiểm sức khỏe hoặc chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe yêu cầu hoặc sử dụng thông tin xét nghiệm HIV làm điều kiện nhận bảo hiểm sức khỏe.

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 3 / 11

Phần 2 – Đủ Điều Kiện9 Thời gian hòa nhập công việc và thời gian chờ – Doanh nghiệp có thể đặt ra khoảng thời gian chính quy về định hướng (hòa nhập) công việc cho nhân

viên mới, nhưng không được quá 30 ngày. Thời gian chờ đợi cũng có thể được áp dụng trước khi bảo hiểm có hiệu lực, bắt đầu từ ngày đầu tiên sau thời gian định hướng và không vượt quá tổng cộng 90 ngày.

Xin lưu ý: “Ngày được thuê tuyển” của một nhân viên sẽ được tính là ngày đầu tiên làm cho công ty. Tuy nhiên, nếu doanh nghiệp đặt ra thời gian định hướng hoặc chờ đợi, thì “ngày bảo hiểm có hiệu lực” là ngày đầu tiên sau khi hoàn thành mọi thời gian định hướng/chờ đợi.

9a. Thời gian chờ của doanh nghiệp – Nhóm có thể chọn một trong số các lựa chọn sau. Bảo hiểm cho các nhân viên đủ điều kiện sẽ có hiệu lực sau khi hoàn tất thời gian chờ vào ngày chỉ định. Nếu có nhiều lựa chọn cho các khoảng thời gian chờ khác nhau dựa trên phân loại công việc, vui lòng ghi rõ tùy chọn được chọn: Có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng SAU NGÀY ĐƯỢC THUÊ TUYỂN a. Nếu được thuê tuyển vào ngày 1 của tháng, bảo hiểm sẽ có hiệu lực vào ngày 1 của tháng sau.

Ví dụ: nhân viên được thuê tuyển vào ngày 1 tháng 12 năm 2018 = có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2019 Tất cả nhân viên Khác (vui lòng ghi rõ) _______________________________________________________________________________________ b. Nếu được thuê tuyển vào ngày 1 của tháng, bảo hiểm sẽ có hiệu lực vào ngày được thuê tuyển.

Ví dụ: nhân viên được thuê tuyển vào ngày 1 tháng 12 năm 2018 = có hiệu lực từ ngày 1 tháng 12 năm 2018 Tất cả nhân viên Khác (vui lòng ghi rõ) _______________________________________________________________________________________ Có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng SAU 30 NGÀY KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC THUÊ TUYỂN Tất cả nhân viên Khác (vui lòng ghi rõ) _______________________________________________________________________________________ Có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng SAU 60 NGÀY KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC THUÊ TUYỂN Ví dụ: nhân viên được thuê tuyển vào ngày 15 tháng 12 năm 2018 cộng thêm 60 ngày = có hiệu lực từ ngày 1 tháng 3 năm 2019 Tất cả nhân viên Khác (vui lòng ghi rõ) _______________________________________________________________________________________ Có hiệu lực vào NGÀY THỨ 91 SAU NGÀY ĐƯỢC THUÊ TUYỂN Ví dụ: nhân viên được thuê tuyển vào ngày 15 tháng 12 năm 2018 cộng thêm 90 ngày = có hiệu lực từ ngày 16 tháng 3 năm 2019 Tất cả nhân viên Khác (vui lòng ghi rõ) _______________________________________________________________________________________ Không có thời gian chờ (có hiệu lực từ ngày được thuê tuyển) Tất cả nhân viên Khác (vui lòng ghi rõ) _______________________________________________________________________________________

9b. Thời gian chờ sẽ được miễn:

Có Không Đối với nhân viên đang làm việc tại sở

Có Không Đối với nhân viên bán thời gian khi chuyển thành nhân viên toàn thời gian

Có Không Đối với nhân viên được thuê tuyển lại trong vòng: 1 tháng 90 ngày 3 tháng 6 tháng 12 tháng

Blue Shield cho phép tối đa 90 ngày cộng với tháng hiện tại đối với mọi trường hợp đăng ký có hiệu lực trở về trước hoặc chấm dứt bảo hiểm.

9c. Tùy chọn chấm dứt bảo hiểm của người đăng ký: Bảo hiểm sẽ kết thúc vào ngày hợp đồng lao động chấm dứt Bảo hiểm sẽ kết thúc vào cuối của tháng mà hợp đồng lao động chấm dứt

9d. Quý vị có cho phép bảo hiểm kép dành cho các nhân viên đủ điều kiện là vợ chồng đã kết hôn/bạn đời sống chung không? Có Không

Nếu có, vui lòng chọn sự cho phép bảo hiểm thích hợp bên dưới:

1. Cả hai nhân viên được phép đăng ký như người đăng ký cá nhân

2. Cả hai nhân viên được phép đăng ký dưới dạng người phụ thuộc theo chương trình bảo hiểm sức khỏe của người kia

3. Người phụ thuộc đủ điều kiện thuộc một trong hai nhân viên/cả hai nhân viên sẽ được phép đăng ký theo chương trình bảo hiểm sức khỏe của cha mẹ mỗi người

10 Số nhân viênBlue Shield yêu cầu nhóm hãy đọc các định nghĩa về “nhân viên” và cung cấp thông tin yêu cầu dựa vào những định nghĩa thể hiện bên dưới. Chúng tôi dựa vào thông tin được cung cấp từ phía nhóm để xác định tình trạng đủ điều kiện cho nhóm và nhân viên tham gia bảo hiểm. 1. Tất cả nhân viên – Mọi cá nhân được nhóm tuyển dụng, bao gồm cả nhân viên toàn thời gian và bán thời gian, (29 USC 1002 (6)).2. Nhân viên toàn thời gian (FTE) và Tương đương FTE – FTE và Tương đương FTE được định nghĩa ở Phần 4980H(c)(2) của Mã Thu nhập Nội bộ. FTE là một nhân viên có trung bình ít nhất 30 giờ làm việc mỗi tuần, hay ít nhất 130 giờ làm việc trong một tháng, theo lịch. Số của Tương đương FTE được quyết định bằng cách kết hợp số giờ làm việc của tất cả các nhân viên không phải FTE trong tháng, nhưng không nhiều

hơn 120 giờ làm việc đối với mỗi nhân viên, sau đó chia tổng số cho 120.3. Nhân viên đủ điều kiện – Định nghĩa này dùng để xác định các nhân viện đủ điều kiện để tham gia và tiếp tục tham gia bảo hiểm. Một nhân viên đủ

điều kiện là cá nhân: • Là cá nhân tham gia trên cơ sở toàn thời gian trong quá trình thực hiện công việc với doanh nghiệp, có ít nhất 30 giờ làm việc mỗi tuần, và nhiệm

vụ trong nghề nghiệp đó được thực hiện tại các địa điểm làm việc chính quy của doanh nghiệp; hoặc • Là chủ sở hữu hoặc đối tác duy nhất của một sự hợp tác được thực hiện trên cơ sở toàn thời gian, ít nhất 30 giờ mỗi tuần, trong công việc của doanh

nghiệp và người được bao gồm với tư cách nhân viên trong hợp đồng của chương trình chăm sóc sức khoẻ của doanh nghiệp. • Một nhân viên đủ điều kiện không bao gồm các cá nhân làm việc trên cơ sở bán thời gian, tạm thời hoặc thay thế.

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 4 / 11

10tiếp tục

10 a. Tổng số nhân viên đăng ký bảo hiểm Blue Shield:

10 b. Tổng số nhân viên toàn thời gian đủ điều kiện:

10 c. Tổng số nhân viên đủ điều kiện đăng ký bảo hiểm Blue Shield:

10 d. Tổng số nhân viên đủ điều kiện từ chối bảo hiểm Blue Shield:

10 e. Tổng số FTE và Tương đương FTE:

10 f. Tổng số nhân viên toàn thời gian trong thời gian chờ:

10 g. Có nhân viên nào từ tiểu bang khác không? Có Không

10 h. Nếu “có”, thì quý vị có bao nhiêu nhân viên từ tiểu bang khác?

10 i. Quý vị có muốn cung cấp bảo hiểm Blue Shield cho các nhân viên từ tiểu bang khác không? Có Không Nếu “có”, vui lòng ghi rõ (các) tiểu bang của những nhân viên đó: __________________________________________________________________

Doanh nghiệp có trách nhiệm thu và giữ lại Đơn Từ Chối Bảo Hiểm, cũng như cung cấp đầy đủ các đơn này khi Blue Shield yêu cầu. Nếu không có chương trình y tế nào của Blue Shield được cung cấp (ví dụ: nha khoa, nhãn khoa hoặc bảo hiểm nhân thọ duy nhất) thì không cần phải có Đơn Từ Chối Bảo Hiểm.

11 11a. Tất cả các nhân viên toàn thời gian đủ điểu kiện có đang được cung cấp bảo hiểm sức khoẻ không? Có Không11b. Nếu câu trả lời cho 11a là “không”, xin vui lòng giải thích:

11c. Tất cả các nhân viên toàn thời gian đủ điểu kiện được cung cấp bảo hiểm sức khoẻ có đang làm việc ít nhất 30 giờ trong một tuần không?

Có Không

11d. Nếu câu trả lời cho 11c là “không”, xin vui lòng giải thích:

11e. Nhóm có cung cấp bảo hiểm cho các nhân viên cố định làm việc trung bình 20-29 giờ mỗi tuần không? Có Không

11f. Người về hưu có đủ điều kiện hưởng quyền lợi không? Lưu ý: Bảo hiểm cho hưu trí cần phải có sự đồng ý trước của hãng bảo hiểm.

Có Không

11g. Nếu câu trả lời cho 11f là “có”, xin vui lòng chọn phương án phù hợp: Nghỉ hưu sớm trước tuổi 65 Nghỉ hưu từ tuổi 65 trở lên (Đính kèm bản sao của cả hai thẻ Medicare Phần A và B để đăng ký. Chỉ đối với

đơn đăng ký bằng giấy.)

Nhóm có hỗ trợ cho bảo hiểm hưu trí không? Có Không

11h. Nhóm có cung cấp các lựa chọn Medicare Phần D không? Nếu “có”, xin vui lòng chọn các phương án phù hợp: Dành riêng cho hưu trí Nhân viên đang đi làm và hưu trí Enhanced PDP Trợ cấp thuốc cho hưu trí Blue Shield 65 Plus

Có Không

11i. Độ tuổi của con cái phụ thuộc: _________________________________________________ Con cái phụ thuộc sẽ hợp lệ nếu dưới 26 tuổi. Con cái 26 tuổi trở lên, những người được bảo hiểm dưới dạng phụ thuộc vì lí do bệnh hay chấn thương về thể chất hoặc tinh thần, sẽ không bị giới hạn về tuổi tác và sẽ được tính là đủ điều kiện để có bảo hiểm.

12 Bảo hiểm cho bạn đời sống chung – Bạn đời sống chung cần phải thoả mãn các yêu cầu thích hợp về tính đủ điều kiện đối với người phụ thuộc của Blue Shield và theo định nghĩa trong hợp đồng. Chọn một:

1. Phạm vi bảo hiểm hẹp: Đã được đăng ký tại Tiểu bang California (cả hai đã điền vào Tờ Khai bạn đời sống chung tại tiểu bang California. Cả hai phải cùng giới tính. Cho phép khác giới tính nếu một trong hai người đã đạt ít nhất 62 tuổi và đủ điều kiện nhận An Sinh Xã Hội).

2. Phạm vi bảo hiểm rộng: Không cần đăng kí với bang California (cả hai người có thể cùng hoặc khác giới tính).

Phần 3 – COBRA/Cal-COBRA thông tin bảo hiểm tiếp tục13 Nhóm của quý vị sẽ thuộc về COBRA liên bang nếu quý vị có 20 nhân viên trở lên trong thời gian ít nhất là 50% của các ngày làm việc trong năm dương

lịch trước đó. Nhóm này tự chịu trách nhiệm cho tất cả các khía cạnh của việc quản lý Mục X của Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, Đạo Luật Điều Phối Ngân Sách Tổng Hợp Omnibus).

13a. Có bao nhiêu người hiện tham gia COBRA? ___________

Bao nhiêu người trong khoảng thời gian đủ điều kiện? ___________

13b. Có bao nhiêu người hiện tham gia Cal-COBRA? ___________

Bao nhiêu người trong khoảng thời gian đủ điều kiện? ___________

13c. Trong những người đăng ký chương trình của Blue Shield, có bất kỳ nhân viên hoặc người tham gia COBRA/Cal-COBRA nào (nếu là nhân viên của nhóm) bị khuyết tật hoặc phải nhập viện không? Có Không Nếu “có”, nhân viên hoặc người tham gia COBRA/Cal-COBRA phải hoàn thành Phụ Lục Khuyết Tật (mẫu C11248).

Tên của quản trị viên COBRA: _____________________________________________

13d. Nhóm có tuân theo ERISA không? Có Không

13e. Mã Ngành – Xin liệt kê:

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 5 / 11

Phần 4a – Lựa chọn chương trình bảo hiểm y tế Blue Shield of California

14 Các chương trình Trio HMO Trio HMO Zero Admit 10 Trio HMO Zero Admit 20 Trio HMO Zero Admit 30 Trio HMO Per Day 15-500 Trio HMO Per Day 25-750 Trio HMO Per Admit 10-250 Trio HMO Per Admit 20-250 Trio HMO Per Admit 20-500 Trio HMO Per Admit 25-750 Trio HMO Per Admit 40-1000 Trio HMO Facility Coinsurance 15-20%

Trio HMO Facility Coinsurance 20-20% Trio HMO Facility Coinsurance 25-25% Trio HMO Facility Coinsurance 40-40% Trio HMO Zero Facility Deductible 30-20% Trio HMO Facility Deductible 15-10%/1500 Trio HMO Facility Deductible 20-25%/1500 Trio HMO Facility Deductible 30-10%/1500 Trio HMO Facility Deductible 30-30%/2000 Trio HMO Facility Deductible 40-40%/2000 Trio HMO Facility Deductible 40-40%/5800 Chương trình tùy chỉnh (đính kèm bản Tóm Tắt Quyền Lợi tùy chỉnh)

Các chương trình Access+ HMO

Access+ HMO Per Day 15-500 Access+ HMO Per Day 25-750 Access+ HMO Zero Admit 10 Access+ HMO Zero Admit 20 Access+ HMO Zero Admit 30 Access+ HMO Per Admit 10-250 Access+ HMO Per Admit 20-250 Access+ HMO Per Admit 20-500 Access+ HMO Per Admit 25-750 Access+ HMO Per Admit 40-1000 Access+ HMO Facility Coinsurance 15-20%

Access+ HMO Facility Coinsurance 20-20% Access+ HMO Facility Coinsurance 25-25% Access+ HMO Facility Coinsurance 40-40% Access+ HMO Facility Deductible 15-10%/15001 Access+ HMO Facility Deductible 20-25%/1500 Access+ HMO Facility Deductible 30-10%/1500 Access+ HMO Facility Deductible 30-30%/2000 Access+ HMO Facility Deductible 40-40%/2000 Access+ HMO Facility Deductible 40-40%/5800 Access+ HMO Zero Facility Deductible 30-20% Chương trình tùy chỉnh (đính kèm bản Tóm Tắt Quyền Lợi tùy chỉnh)

Các chương trình Access+ HMO SaveNet1

Access+ HMO SaveNet Zero Admit 10 Access+ HMO SaveNet Zero Admit 20 Access+ HMO SaveNet Zero Admit 30 Access+ HMO SaveNet Per Admit 10-250 Access+ HMO SaveNet Per Admit 20-500 Access+ HMO SaveNet Per Admit 25-750 Access+ HMO SaveNet Per Admit 40-1000 Access+ HMO SaveNet Facility Coinsurance 15-20% Access+ HMO SaveNet Facility Coinsurance 20-20%

Access+ HMO SaveNet Facility Coinsurance 25-25% Access+ HMO SaveNet Facility Coinsurance 40-40% Access+ HMO SaveNet Facility Deductible 15-10%/1500 Access+ HMO SaveNet Facility Deductible 20-25%/1500 Access+ HMO SaveNet Facility Deductible 30-30%/2000 Access+ HMO SaveNet Facility Deductible 40-40%/2000 Access+ HMO SaveNet Facility Deductible 40/40%/5800 Chương trình tùy chỉnh (đính kèm bản Tóm Tắt Quyền Lợi tùy chỉnh)

1 Các gói Access+ HMO SaveNet chỉ được cung cấp cùng với các gói Access+ HMO tại các quận miền Nam California: Kern, Marin, Orange, Sacramento, San Francisco, San Luis Obispo, San Mateo, Santa Clara, Santa Cruz, Sonoma, Stanislaus, Ventura, Yolo, và những phần của các quận của Contra Costa, Los Angeles, Riverside, San Bernardino và San Diego.

Các chương trình Local Access+ HMO2

Local Access+ HMO Zero Admit 10 Local Access+ HMO Zero Admit 20 Local Access+ HMO Zero Admit 30 Local Access+ HMO Per Admit 10-250 Local Access+ HMO Per Admit 20-500 Local Access+ HMO Per Admit 25-750 Local Access+ HMO Per Admit 40-1000 Local Access+ HMO Facility Deductible 15-10%/1500 Local Access+ HMO Facility Deductible 20-25%/1500

Local Access+ HMO Facility Deductible 30-30%/2000 Local Access+ HMO Facility Deductible 40-40%/2000 Local Access+ HMO Facility Coinsurance 15-20% Local Access+ HMO Facility Coinsurance 20-20% Local Access+ HMO Facility Coinsurance 25-25% Local Access+ HMO Facility Coinsurance 40-40% Local Access+ HMO Facility Deductible 40-40%/5800 Chương trình tùy chỉnh (đính kèm bản Tóm Tắt Quyền Lợi tùy chỉnh)

2 Gói Local Access+ HMO chỉ có ở các quận được chỉ định: Marin, Orange, San Francisco, San Luis Obispo, Santa Clara, Santa Cruz, Sonoma, Stanislaus, và Yolo, và những phần của các quận của Contra Costa, Kern, Los Angeles, Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, San Mateo, và Ventura.

Các chương trình Added Advantage POS

Added Advantage POS 300-100/90/70 Added Advantage POS 500-100/80/60

Chương trình tùy chỉnh (đính kèm bản Tóm Tắt Quyền Lợi tùy chỉnh)

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 6 / 11

14tiếp tục

Các chương trình Full PPO

Full PPO No Network Deductible 10 100/50 Full PPO No Network Deductible 20 100/50 Full PPO Combined Deductible 10-250 90/70 Full PPO Combined Deductible 15-250 90/70 Full PPO Combined Deductible 20-200 90/70 Full PPO Combined Deductible 20-250 80/60 Full PPO Combined Deductible 25-250 80/60 Full PPO Combined Deductible 25-250 90/60 Full PPO Combined Deductible 30-500 90/60 Full PPO Combined Deductible 30-750 80/60 Full PPO Combined Deductible 35-500 80/60 Full PPO Split Deductible 10-250 90/70 Full PPO Split Deductible 15-500 90/60

Full PPO Split Deductible 20-500 80/60 Full PPO Split Deductible 25-750 80/60 Full PPO Split Deductible 30-2000 70/50 Full PPO Split Deductible 35-1000 80/60 Full PPO Split Deductible 40-4000 70/50 Full PPO Combined Deductible Value 10-1000 90/70 Full PPO Combined Deductible Value 15-1500 80/50 Full PPO Combined Deductible Value 20-2000 80/50 Full PPO Combined Deductible Value 25-2500 80/50 Full PPO Combined Deductible Value 30-3000 80/50 Full PPO Combined Deductible Value 40-4000 80/50 Chương trình tùy chỉnh (đính kèm bản Tóm Tắt Quyền Lợi tùy chỉnh)

Các chương trình Full PPO Savings

Full PPO Savings Embedded Deductible 2700 Full PPO Savings Embedded Deductible 3000 Full PPO Savings Embedded Deductible 3500 Full PPO Savings Embedded Deductible 4000 Full PPO Savings Embedded Deductible 5500 Full PPO Savings Two-Tier Embedded Deductible 1350/2700/2700 Full PPO Savings Two-Tier Embedded Deductible 1500/2700/3000

Full PPO Savings Two-Tier Embedded Deductible 1500/2700/3000 với Quyền lợi Thuốc Phân chia Cấp bậc theo Giá trị

Full PPO Savings Two-Tier Embedded Deductible 1800/2700/3600 Full PPO Savings Two-Tier Embedded Deductible 2250/2700/4500 Full PPO Savings Two-Tier Embedded Deductible 2250/2700/4500 với

Quyền lợi Thuốc Phân chia Cấp bậc theo Giá trị Chương trình tùy chỉnh (đính kèm bản Tóm Tắt Quyền Lợi tùy chỉnh)

Các chương trình Tandem PPO

Tandem PPO Combined Deductible 10-250 90/70 Tandem PPO Combined Deductible 15-250 90/70 Tandem PPO Combined Deductible 20-200 90/70 Tandem PPO Combined Deductible 20-250 80/60 Tandem PPO Combined Deductible 25-250 80/60 Tandem PPO Combined Deductible 25-250 90/60

Tandem PPO Combined Deductible Value 10-1000 90/70 Tandem PPO No Network Deductible 10 100/50 Tandem PPO Split Deductible 10-250 90/70 Tandem PPO Split Deductible 20-500 80/60 Tandem PPO Split Deductible 25-750 80/60 Tandem PPO Split Deductible 35-1000 80/60

Các chương trình Blue Shield 65 Plus

Chương trình tùy chỉnh (đính kèm bản Tóm Tắt Quyền Lợi tùy chỉnh)

15 Yêu cầu doanh nghiệp đóng góp vào chương trình bảo hiểm y tế Blue Shield Điền số phần trăm của lệ phí/phí bảo hiểm được chi trả bởi nhóm nhân viên và người phụ thuộc. Nếu nhóm đóng góp 100%, tất cả các nhân viên đủ điều kiện bắt buộc phải đăng ký.

Ghi rõ số tiền doanh nghiệp đóng góp vào bảo hiểm y tế ở đây:

Đối với nhân viên __________% Đối với người phụ thuộc _________%Đối với người nghỉ hưu (nếu có) ________% Đối với người phụ thuộc của người nghỉ hưu (nếu có) ___________%

16 Chương trình bảo hiểm sức khoẻ dựa trên tài khoản Blue Shield (ABHP)Hãy ghi rõ nếu quý vị đang cung cấp bất kỳ tùy chọn tài khoản nào sau đây (chọn tất cả các phương án phù hợp) và cung cấp tên quản trị viên của mỗi chương trình. Ngoài ra, hãy ghi rõ số tiền sẽ được đóng góp bởi doanh nghiệp.

Loại tài khoản Quản trị viên tài khoản Số tiền doanh nghiệp đóng góp cho bảo hiểm CÁ NHÂN

Số tiền doanh nghiệp đóng góp cho bảo hiểm GIA ĐÌNH

Health savings account (HSA, Tài khoản tiết kiệm y tế)

HealthEquity (mô hình tích hợp – Blue Shield chia sẻ các điều kiện tiếp nhận và yêu cầu bảo hiểm) • Đăng ký y tế bắt buộc: Có Không

Quản trị viên khác (lựa chọn không tích hợp)

$ $

Thỏa thuận hoàn trả y tế (HRA) HealthEquity (mô hình tích hợp – Blue Shield chia sẻ các điều kiện tiếp nhận và yêu cầu bảo hiểm) • Đăng ký y tế bắt buộc: Có Không


$ $

Tài khoản ưu đãi y tế (HIA) HealthEquity (mô hình tích hợp – Blue Shield chia sẻ các điều kiện tiếp nhận và yêu cầu bảo hiểm) • Đăng ký y tế bắt buộc: Có Không


$ $

Tài khoản chi tiêu linh hoạt mục đích hạn chế (LPFSA – Nha khoa và Nhãn khoa) chỉ với HSA



$ $

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 7 / 11

16tiếp tục

Loại tài khoản Quản trị viên tài khoản Số tiền doanh nghiệp đóng góp cho bảo hiểm CÁ NHÂN

Số tiền doanh nghiệp đóng góp cho bảo hiểm GIA ĐÌNH

Tài khoản chi tiêu linh hoạt (FSA) FSA y tế FSA chăm sóc độc lập


Ceridian (thêm giấy bằng tay) Quản trị viên khác (lựa chọn không tích hợp)

$ $

Tuỳ chọn trong việc lựa chọn quyền lợi của Blue Shield of California17 • Không thể mua được nếu không có bảo hiểm y tế.

• Đối với các gói Dual Choice, các tùy chọn quyền lợi này cũng phải được mua cho tất cả các chương trình lựa chọn.

• Các loại sản phẩm đi theo phải phù hợp với gói bảo hiểm y tế – chỉ HMO đến HMO, v.v.

• Điều khoản bổ sung về trợ thính không có trong các chương trình PSP.

Điều khoản bổ sung về vô sinh – lựa chọn chương trình: Access+ HMO và/hoặc POS điều khoản bổ sung về trị liệu cột sống Access+ HMO và/hoặc POS điều khoản bổ sung về nắn xương/châm cứu Điều khoản bổ sung về trợ thính – lựa chọn chương trình: HMO PPO POS

HMO PPO

POS PSP

Tùy chọn chương trình thuốc theo toa ngoại trú của Blue Shield of California (có sẵn cho HMO/POS)Chọn một khoản khấu trừ dược phẩm dùng trong một năm dương lịch bên dưới: $0 mỗi người $150 mỗi người $250 mỗi người

Chọn một trong những tuỳ chọn gói thuốc Rx (Basic Rx) bên dưới:1

Gói thuốc Basic Rx $10/$15 Gói thuốc Basic Rx $10/$20 Gói thuốc Basic Rx $10/$25

Gói thuốc Basic Rx $15/$25 Gói thuốc Basic Rx $15/$30

Chọn một trong những tuỳ chọn gói thuốc Rx bên dưới (Enhanced Rx hoặc Premier Rx):1

Gói thuốc Enhanced Rx $5/$10/$25 Gói thuốc Enhanced Rx $10/$15/$30 Gói thuốc Enhanced Rx $10/$20/$35 Gói thuốc Enhanced Rx $10/$25/$40 Gói thuốc Enhanced Rx $10/$30/$50

Gói thuốc Enhanced Rx $15/$30/$45 Gói thuốc Enhanced Rx $15/$30/50% tối đa $100 Gói thuốc Enhanced Rx - Value Formulary $10/$25/$40 Gói thuốc Enhanced Rx - Value Formulary $15/$30/$45 Gói thuốc Premier Rx $0 (thuốc phân chia cấp bậc theo giá trị)/$10/$25/$40

Chọn một trong những tuỳ chọn gói thuốc Rx (Rx Spectrum) bên dưới:

Rx Spectrum $15/30/50% tối đa $100 - $30/60/50% tối đa $200 với Khấu trừ dược phẩm $250

Rx Spectrum $15/30/45 - $30/60/90 với Khấu trừ dược phẩm $150 Rx Spectrum $15/30/45 - $30/60/90 với Khấu trừ dược phẩm $0

Rx Spectrum $10/25/40 - $20/50/80 với Khấu trừ dược phẩm $0 Rx Spectrum $0/10/25/40 - $0/20/50/80 với Khấu trừ dược phẩm $0

1 Thuốc cấp 4, bao gồm Thuốc đặc trị, 20% đến tối đa $200.

Tùy chọn chương trình thuốc theo toa ngoại trú Blue Shield of California (có sẵn cho các chương trình PPO)Chọn một khoản khấu trừ dược phẩm dùng trong một năm dương lịch bên dưới: $0 mỗi người $150 mỗi người $250 mỗi người


Gói thuốc Enhanced Rx $5/$10/$25 Gói thuốc Enhanced Rx $10/$15/$30 Gói thuốc Enhanced Rx $10/$20/$35 Gói thuốc Enhanced Rx $10/$25/$40 Gói thuốc Enhanced Rx $10/$30/$50

Gói thuốc Enhanced Rx $15/$30/$45 Gói thuốc Enhanced Rx $15/$30/50% tối đa $100 Gói thuốc Enhanced Rx - Value Formulary $10/$25/$40 Gói thuốc Enhanced Rx - Value Formulary $15/$30/$45 Gói thuốc Premier Rx $0 (thuốc phân chia cấp bậc theo giá trị)/$10/$25/$40


Chọn một trong những tuỳ chọn gói thuốc Rx (Rx Spectrum) bên dưới:

Rx Spectrum $15/30/50% tối đa $100 - $30/60/50% tối đa $200 với Khấu trừ dược phẩm $250

Rx Spectrum $15/30/45 - $30/60/90 với Khấu trừ dược phẩm $150 Rx Spectrum $15/30/45 - $30/60/90 với Khấu trừ dược phẩm $0

Rx Spectrum $10/25/40 - $20/50/80 với Khấu trừ dược phẩm $0 Gói thuốc Rx Spectrum $0 (thuốc phân chia cấp bậc theo giá trị)/

$10/$25/$40


Gói thuốc Enhanced Rx $10/$25/$40


Gói thuốc Premier Rx $0 (thuốc phân chia cấp bậc theo giá trị)/$10/$25/$40


C14939-CORE-VI (1/19) Trang 8 / 11

Phần 4b – Blue Shield Life – tùy chọn chương trình thuốc theo toa ngoại trú*17tiếp tục

Các tùy chọn chương trình thuốc theo toa ngoại trú của Blue Shield of California (dành cho các chương trình Active Choice) Active Choice 500 80/50 Active Choice 750 80/60 Active Choice 750 70/50

Active Choice 750 70/50 1000 Deductible Active Choice 500 80/50 1500 Deductible

Chọn một khoản khấu trừ dược phẩm dùng trong một năm dương lịch bên dưới:

$0 mỗi người $150 mỗi người $250 mỗi người




Gói thuốc Premier Rx $0 (thuốc phân chia cấp bậc theo giá trị)/$10/$25/$40


* Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). C17607-ML-MED-VI

Phần 4c – Quyền lợi đặc biệt – nha khoa, nhãn khoa và lựa chọn chương trình bảo hiểm nhân thọPhần SB1 – Bảo hiểm nha khoa Blue Shield of California18 Nhóm có thể lựa chọn một trong số các lựa chọn sau:

Lựa Chọn Single Dental Plan Lựa Chọn Dual Choice Dental Plan • 1 DPPO + 1 DHMO • 2 DHMO

Dental HMO

DHMO Basic DHMO Plus DHMO Deluxe DHMO Standard

Dental PPO

SmileSM Spectrum 50/1000/No Ortho/MAC SmileSM Spectrum 50/1000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum 50/1000/Ortho/MAC SmileSM Spectrum 50/1000/Ortho/U90 SmileSM Spectrum 50/1500/No Ortho/MAC SmileSM Spectrum 50/1500/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum 50/1500/Ortho/MAC SmileSM Spectrum 50/1500/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier 50/1000/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier 50/1000/No Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier 50/1000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier 50/1000/Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier 50/1500/No Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier 50/1500/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier D&P Waiver 50/1500/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier D&P Waiver+Rollover 50/1500/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier 50/1500/Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier 50/1500/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier D&P Waiver 50/1500/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier D&P Waiver+Rollover 50/1500/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier 50/2000/No Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier 50/2000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier D&P Waiver 50/2000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier D&P Waiver+Rollover 50/2000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier 50/2000/Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier 50/2000/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier D&P Waiver 50/2000/Ortho/U90

SmileSM Spectrum Premier D&P Waiver+Rollover 50/2000/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus 50/1000/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus 50/1000/No Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier Plus 50/1000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus 50/1000/Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier Plus 50/1500/No Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier Plus 50/1500/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus D&P Waiver 50/1500/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus Rollover 50/1500/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus D&P Waiver+Rollover 50/1500/

No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus 50/1500/Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier Plus 50/1500/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus D&P Waiver 50/1500/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus Rollover 50/1500/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus D&P Waiver+Rollover 50/1500/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus 50/2000/No Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier Plus 50/2000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus D&P Waiver 50/2000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus Rollover 50/2000/No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus D&P Waiver+Rollover 50/2000/

No Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus 50/2000/Ortho/MAC SmileSM Spectrum Premier Plus 50/2000/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus D&P Waiver 50/2000/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus Rollover 50/2000/Ortho/U90 SmileSM Spectrum Premier Plus D&P Waiver+Rollover 50/2000/Ortho/U90

19 Yêu cầu doanh nghiệp đóng góp vào chương trình nha khoa Điền số phần trăm của lệ phí/phí bảo hiểm được chi trả bởi nhóm nhân viên và người phụ thuộc. Đối với bảo hiểm nha khoa, doanh nghiệp phải đóng góp ít nhất 50% trên tổng số tiền phí bảo hiểm của nhân viên (trừ trường hợp tự nguyện). Nếu 100% được trả, các nhân viên đủ điều kiện phải đăng ký.

Ghi rõ số tiền doanh nghiệp đóng góp vào bảo hiểm nha khoa ở đây:Đối với nhân viên __________% Đối với người phụ thuộc _________%Đối với người nghỉ hưu (nếu có) ________% Đối với người phụ thuộc của người nghỉ hưu (nếu có) ___________%

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 9 / 11

Phần SB2 – Bảo hiểm nhãn khoa* 20 Chương trình chỉ khám mắt

Vision Standard 0/0/120 Vision Standard 0/0/130 Vision Standard 0/0/150 Vision Standard 0/25/130 Vision Plus with Contacts 0/0/150/120 Vision Standard 15/25/120 Vision Standard 15/25/130 Vision Standard 15/25/150 Vision Standard with Contacts 15/25/150/120 Vision Standard Materials Only -/15/120 Vision Plus 0/0/120 Vision Plus 0/0/130 Vision Plus 0/0/150 Vision Deluxe with Contacts 0/0/150/120

Vision Plus 0/25/130 Vision Plus 15/25/120 Vision Plus 15/25/130 Vision Plus 15/25/150 Vision Plus with Contacts 15/25/150/120 Vision Deluxe 0/0/120 Vision Deluxe 0/0/130 Vision Deluxe 0/0/150 Vision Deluxe 0/25/130 Vision Deluxe with Contacts 0/0/150/120 Vision Deluxe 15/25/120 Vision Deluxe 15/25/130 Vision Deluxe 15/25/150 Vision Deluxe with Contacts 15/25/150/120

Vision Voluntary†

Vision Standard Voluntary 15/25/120 Vision Plus Voluntary 15/25/120

Vision Deluxe Voluntary 15/25/150

* Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). C17607-ML-SB-VI

† Bảo hiểm nhãn khoa tự nguyện yêu cầu ít nhất 10 nhân viên đăng ký với bảo hiểm y tế Blue Shield Life hay 25% của số nhân viên đủ điều kiện nếu không có bảo hiểm Blue Shield Life.

21 Yêu cầu doanh nghiệp đóng góp vào chương trình nhãn khoa Điền số phần trăm của phí bảo hiểm được chi trả bởi nhóm nhân viên và người phụ thuộc. Đối với bảo hiểm nhãn khoa, doanh nghiệp phải đóng góp ít nhất 25% trên tổng số tiền phí bảo hiểm của nhân viên (trừ trường hợp tự nguyện†). Nếu 100% được trả, các nhân viên đủ điều kiện phải đăng ký.

Ghi rõ số tiền doanh nghiệp đóng góp vào bảo hiểm nhãn khoa ở đây:Đối với nhân viên __________% Đối với người phụ thuộc _________%Đối với người nghỉ hưu (nếu có) ________% Đối với người phụ thuộc của người nghỉ hưu (nếu có) ___________%

† Bảo hiểm nhãn khoa tự nguyện yêu cầu ít nhất 10 nhân viên đăng ký với bảo hiểm y tế Blue Shield Life hay 25% của số nhân viên đủ điều kiện nếu không có bảo hiểm Blue Shield Life.

Phần SB3 – Bảo hiểm Nhân thọ/Bảo hiểm AD&D (Bảo hiểm Thương tật Toàn bộ Vĩnh viễn và Chết do Tai nạn)*22 Khả năng đủ điều kiện – Tất cả nhân viên toàn thời gian

Bảo hiểm nhân thọ/Bảo hiểm AD&D cho nhân viên:

Số tiền cố định $ ____________________

Cấp số nhân của tiền lương _______ nhân tiền lương, tối đa $ ____________________

Số tiền trợ cấp được thiết lập theo mức lương được làm tròn đến cao nhất $1,000 tiếp theo.

Phân loại: 1. Mô tả hạng _________________số tiền cố định $ ________________.

2. Mô tả hạng _________________số tiền cố định $ ________________.



Bảo hiểm nhân thọ cho người phụ thuộc: $ __________ (giữa $1,000 và $5,000 theo lượng tăng $500, $7,500, $10,000 và $20,000).

Số tiền bảo hiểm cho người phụ thuộc được liệt kê là của mỗi người phụ thuộc, và bảo hiểm chỉ có sẵn cho các nhân viên cũng chọn bảo hiểm nhân thọ. Lợi ích của người phụ thuộc có thể không được nhiều hơn 50% của quyền lợi của nhân viên. Lợi ích cho trẻ em từ 14 ngày tuổi đến 6 tháng là 10% của quyền lợi người phụ thuộc.

23 Doanh nghiệp đóng góp vào bảo hiểm nhân thọ Điền số phần trăm của phí bảo hiểm được chi trả bởi nhóm nhân viên và người phụ thuộc. Đối với bảo hiểm nhân thọ, doanh nghiệp phải đóng góp ít nhất 25% trên tổng số tiền phí bảo hiểm của nhân viên. Nếu 100% được chi trả bởi doanh nghiệp (không đóng góp), tất cả các nhân viên đủ điều kiện phải đăng ký.

Ghi rõ số tiền doanh nghiệp đóng góp vào bảo hiểm nhân thọ ở đây:Đối với nhân viên __________% Đối với người phụ thuộc _________%Đối với người nghỉ hưu (nếu có) ________% Đối với người phụ thuộc của người nghỉ hưu (nếu có) ___________%

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 10 / 11

24 Bảo hiểm Nhân thọ Bổ sung và Bảo hiểm AD&D Bổ sung cho nhóm*: Bảo hiểm tùy thuộc vào các mức độ tham gia và Bằng chứng có bảo hiểm. Bảo hiểm Nhân thọ Bổ sung và Bảo hiểm AD&D Bổ sung cho nhân viên (chọn tất cả nếu thích hợp):

Bảo hiểm Nhân thọ Bổ sung Bảo hiểm AD&D Bổ sung

(Các) Hạng đủ điều kiện____________ “Tất cả các nhân viên đủ điều kiện” hoặc Loại khác______________________________________________

Lượng tăng $___________ Số nhân của tiền lương:___________________nhân tiền lương

Tối đa $ _____________ Vấn đề bảo đảm $ _____________

Bảo hiểm Nhân thọ Bổ sung và Bảo hiểm AD&D Bổ sung cho vợ, chồng/bạn đời sống chung. Chỉ có sẵn nếu nhân viên cũng chọn bảo hiểm Nhân thọ Bổ sung và không thể vượt quá 50% mức quyền lợi của người lao động. (Chọn tất cả nếu thích hợp):

Bảo hiểm Nhân thọ Bổ sung Bảo hiểm AD&D Bổ sung

Lượng tăng $_______________ Tối đa $ ________________ Quyền mua được bảo đảm $ _____________

Bảo hiểm Nhân thọ Bổ sung và Bảo hiểm AD&D Bổ sung cho Trẻ nhỏ. Chỉ có sẵn nếu nhân viên cũng mua bảo hiểm Nhân thọ Bổ sung và Bảo hiểm AD&D Bổ sung, và không thể vượt quá 50% mức quyền lợi của nhân viên.

Lượng tăng $5,000 cho đến cao nhất $10,000.

* Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). C17607-ML-SB-VI

Phần 5 – Doanh nghiệp cung cấp Chứng Từ Bảo Hiểm/Thẻ Bảo Hiểm (EOC/COI) cho thành viên25 Quý vị có trách nhiệm phân phát các tài liệu của EOC/COI cho những người lao động được bảo hiểm của quý vị.

Các phiên bản điện tử sẽ được phân phát thông qua các trang web doanh nghiệp Blue Shield. Blue Shield sẽ thông báo cho các cá nhân chịu trách nhiệm phân phát EOC/COI được quy định tại Phần 1, mục số 5 trên đây, qua email khi EOC/COI đã sẵn sàng để phân phát. Doanh nghiệp có trách nhiệm phân phát tài liệu bằng cách sử dụng một trong các phương pháp sau đây: (1) đăng trên mạng nội bộ của công ty cho nhân viên truy cập, (2) gửi email các tài liệu trực tiếp cho nhân viên, hoặc (3) cung cấp cho nhân viên các hướng dẫn từ Blue Shield về việc làm thế nào để lấy các tài liệu dạng điện tử từ trang web của Blue Shield.

Lưu ý: Quý vị có thể đăng nhập bscadocs.com và tải về bản Tóm Tắt Quyền Lợi & Bảo Hiểm (SBC) cho từng chương trình mà quý vị đang cân nhắc. Khi quý vị mua một chương trình bảo hiểm, quý vị sẽ được yêu cầu hoàn thành một giấy xác nhận rằng quý vị đã tải về SBC cho các gói bảo hiểm đó và sẽ phân phát chúng cho những người đăng ký và những người đăng ký trong tương lai theo đúng yêu cầu của pháp luật.

Thanh toán (tiền đặt cọc – số tiền này sẽ được áp dụng cho phí bảo hiểm của tháng đầu tiên)

26 Theo đây, nhóm đồng ý nộp khoản tiền đóng ban đầu dựa trên việc đăng ký Blue Shield dự kiến và, khi xem xét phê duyệt đơn đăng ký và trong trường hợp phê duyệt, nhóm hứa sẽ trả cho công ty này mọi khoản tiền cần thiết còn lại để tạo thành khoản thanh toán ban đầu cho toàn bộ các quyền lợi của nhóm được xác định trong mẫu này. Điều này được hiểu rằng bảo hiểm sẽ không bắt đầu cho đến khi đơn đăng ký được phê duyệt và các điều kiện bảo hiểm được chấp nhận bởi doanh nghiệp.

Xin lưu ý rằng việc gửi tiền séc của nhóm sẽ không tạo thành sự chấp thuận đơn đăng ký của nhóm. Blue Shield of California sẽ hoàn trả lại tiền đặt cọc đầy đủ cho nhóm nếu các đơn đăng ký nhóm bị từ chối.

Thỏa thuận

27 Nhóm theo đây áp dụng cho các sản phẩm nhóm được lựa chọn trong đơn đăng ký này, như những quyền lợi chương trình được nêu trong bản tóm tắt quyền lợi, với sự hiểu biết và thỏa thuận rằng:

1. Các quyền lợi nhóm sẽ không có hiệu lực trừ trường hợp: a. Blue Shield tiếp nhận và chấp thuận đơn đăng ký; và b. Nhóm đáp ứng yêu cầu bảo lãnh phát hành của Blue Shield, bao gồm yêu cầu sự tham gia và đóng góp tối thiểu. (Các yêu cầu về tham gia và đóng

góp chỉ được yêu cầu khi gia hạn.)

2. Nhóm đồng ý trả các yêu cầu hàng tháng đóng phí bảo hiểm/tiền phí cho Blue Shield đúng hạn.

3. Nhóm đồng ý: a. Đăng ký tất cả nhân viên khi họ đủ điều kiện, nếu Hợp Đồng Dịch Vụ Sức Khỏe/Điều Khoản Nhóm đã được ban hành trên cơ sở không đóng góp; hoặc b. Cung cấp cho tất cả các nhân viên đủ điều kiện cơ hội đăng ký các quyền lợi nhóm đó, nếu Hợp Đồng Dịch Vụ Sức Khỏe/Điều Khoản Nhóm được ban

hành trên cơ sở đóng góp.

4. Mọi sự từ bỏ hoặc yêu cầu thay đổi bảo hiểm sẽ không có hiệu lực trừ khi được thống nhất và ký kết bởi nhân viên của Blue Shield.

5. Riêng đối với các sản phẩm bảo hiểm nhân thọ/AD&D: nhân viên đăng ký phải là nhân viên hiện tại đang làm việc hoặc đáp ứng các điều khoản về việc làm hiện tại trước khi bảo hiểm có thể có hiệu lực. Bảo hiểm cho bất kỳ người nào không đáp ứng các điều khoản về ngày có hiệu lực của Đơn Bảo Hiểm Nhóm, hoặc mọi sự gia tăng phạm vi bảo hiểm cho bất kỳ người nào không đáp ứng các quy định về ngày có hiệu lực của sự gia tăng bảo hiểm đó, sẽ được hoãn lại cho đến khi người đó trở lại làm việc hoặc làm việc tích cực.

6. Nhóm chấp thuận và ủy quyền cho Blue Shield gửi tất cả các thư từ kinh doanh thông qua thông tin liên lạc điện tử. Blue Shield sẽ thông báo bằng email cho những người đại diện liên hệ của nhóm, được quy định tại Phần 1, mục số 5 trên đây. Các hình thức liên lạc khác sẽ chỉ được thực hiện khi có yêu cầu trực tiếp. Doanh nghiệp yêu cầu liên lạc qua thư sẽ phải trả một khoản phí bổ sung.

Điều này được hiểu rằng nhóm đồng ý nhận thông tin liên lạc dạng điện tử từ Blue Shield.

C14939-CORE-VI (1/19) Trang 11 / 11

Ủy quyền và chữ ký

28 Phần ủy quyền sau đây phải có chữ ký của đại diện nhóm/liên hệ chính. Đây là đơn đăng ký bảo hiểm. Nhóm hiểu rằng không có hợp đồng bảo hiểm nào tồn tại cho đến khi Blue Shield đã hoàn thành việc rà soát và thông báo cho người nộp đơn hoặc đại diện của người nộp đơn rằng đơn đăng ký đã được chấp thuận và hợp đồng dịch vụ y tế theo nhóm đã được ban hành. Đại diện nhóm xác nhận, bằng sự hiểu biết và uy tín của mình, rằng tất cả những thông tin chi tiết cung cấp trong đơn đăng ký này là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ. Nhóm hiểu rằng nếu gian lận hoặc cố tình làm sai lệch bất kỳ thông tin quan trọng nào liên quan đến đơn đăng ký này, Blue Shield of California có thể thực hiện một trong những biện pháp sau đây trong vòng 24 tháng đầu tiên của bảo hiểm: huỷ bỏ bảo hiểm cho nhóm, hoặc điều chỉnh chi phí/phí bảo hiểm, hoặc sau khi thông báo, Hợp Đồng Dịch Vụ Sức Khỏe/Đơn Bảo Hiểm Nhóm có thể bị hủy bỏ.

Bằng sự hiểu biết và uy tín của mình, tôi xác nhận rằng tất cả các câu trả lời trên là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ.

Chữ ký đại diện nhóm được ủy quyền Họ tên và chức vụ (chữ in hoa) Ngày

Thông tin đại lý cấp cao (Phải được hoàn thành bởi nhà đại lý cấp cao hoặc tổng đại lý. Phải có tất cả các thông tin.)

29

Tên đại lý cấp cao Số điện thoại

Địa chỉ đại lý cấp cao (hộp thư bưu điện không thể chấp nhận được)

Thành phố Tiểu bang Mã ZIP

Email của đại lý cấp cao

Mã số thuế của đại lý cấp cao

Số giấy phép của Department of Insurance (Phòng Bảo Hiểm)

Ngày hôm nay (bắt buộc) Chữ ký của đại lý (bắt buộc) Tên in hoa của đại lý cấp cao

30 Mã số thuế tổng đại lý

Tên tổng đại lý

Ngày hôm nay (bắt buộc) Chữ ký được ủy quyền của tổng đại lý (bắt buộc) Tên in hoa của tổng đại lý

Lưu hành nội bộ

Tài khoản Blue Shield/nhân viên kinh doanh Số điện thoại

Mã số và khu vực của đại diện bán hàng Đại diện dịch vụ tài khoản (nếu có)

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

Blue

Shi

eld

of C

alif

orn

ia is

an

ind

epen

den

t mem

ber

of t

he B

lue

Shie

ld A

ssoc

iatio

n

A20

275-

VI (

3/18

)

Phân biệt đối xử là hành vi vi phạm pháp luật

Blue Shield of California tuân thủ luật dân sự hiện hành của tiểu bang và liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân, giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng tình dục, độ tuổi hoặc tình trạng tàn tật. Blue Shield of California không bài trừ bất kỳ ai hoặc đối xử với họ theo cách khác vì chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân, giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng tình dục, độ tuổi hoặc tình trạng tàn tật.

Blue Shield of California:

• Cung cấp các hỗ trợ và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để có thể giao tiếp hiệu quả với chúng tôi như: - Phiên dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực - Thông tin bằng văn bản dưới nhiều định dạng khác (trong đó có bản in khổ lớn, âm thanh, định dạng điện

tử có thể truy cập và các định dạng khác)

• Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho các cá nhân sử dụng ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh, ví dụ: - Phiên dịch viên đủ năng lực - Thông tin được viết bằng các ngôn ngữ khác

Nếu quý vị cần các dịch vụ này, hãy liên hệ Điều Phối Viên Quyền Dân Sự của Blue Shield of California.

Nếu quý vị cho rằng Blue Shield of California không cung cấp các dịch vụ này hoặc có sự phân biệt đối xử theo cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tổ tiên, tôn giáo, tình dục, tình trạng hôn nhân, giới tính, nhận dạng giới tính, khuynh hướng tình dục, độ tuổi hoặc tình trạng tàn tật, quý vị có thể gửi than phiền tới:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Điện thoại: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Email: [email protected]

Quý vị có thể trực tiếp gửi than phiền hoặc gửi bằng thư, fax hoặc email. Nếu quý vị cần trợ giúp trong quá trình gửi than phiền, Điều Phối Viên Quyền Dân Sự của chúng tôi sẽ luôn sẵn sàng trợ giúp. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại về quyền dân sự theo định dạng điện tử tới U.S. Department of Health and Human Services (Bộ Y Tế Và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ), Phòng Dân Sự thông qua Cổng Thông Tin Khiếu Nại của Phòng Dân Sự, theo địa chỉ https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc bằng thư hoặc qua điện thoại theo địa chỉ:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Biểu mẫu khiếu nại có trên www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Blue Shield of CaliforniaThông Báo Dành Cho Các Cá Nhân Về Yêu Cầu Không Phân Biệt Đối Xử

Và Khả Năng Tiếp Cận

blueshieldca.com

Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫。

如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른 언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

توانید نسخھ توانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می مھم:ت شناسی مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت کار

Blue Shield با خدمات اعضا/مشتری تماس بگیرید.866( 346-7198تان درج شده است و یا از طریق شماره تلفن ( (Persian)

ਮਹੱਤਵਪਰੂਨ: ਕੀ ਤੁਸ� ਇਸ ਪੱਤਰ ਨੰੂ ਪੜ� ਸਕਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨੰੂ ਪੜ�ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ�ਬੰਧ ਕਰ

ਸਕਦੇ ਹ�। ਤੁਸ� ਇਹ ਪੱਤਰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਿਲਿਖਆ ਹੋਇਆ ਵੀ ਪ�ਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਮੁਫ਼ਤ ਿਵਚ ਮਦਦ ਪ�ਾਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਤੁਹਾਡੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦੇ ਿਪੱਛ ੇਿਦੱਤ ੇਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਤੇ, ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)

្រប�រស�ំន៖់ េតើអ�ក�ចលិខិតេនះ �នែដរឬេទ? េបើមិន�ចេទ េយើង�ចឲ្យេគជួយអ�កក� �ង�រ�នលិ ខិតេនះ។ អ�កក៏�ចទទួល�នលិខិតេនះ��របស់អ�កផងែដរ។ ស្រ�ប់ជនួំយេ�យឥតគិតៃថ� សូមេ�ទូរស័ព�� មៗេ��ន់េលខទូរស័ព�េស�ស�ជិក/អតិថិជនែដល�នេ�េលើខ�ងប័ណ� ស�� ល់ Blue Shield របស់អ�ក ឬ�មរយៈេលខ (866) 346-7198។ (Khmer)

تستطیع قراءة ھذا الخطاب؟ أن لم تستطع قراءتھ، یمكننا إحضار شخص ما لیساعدك في قراءتھ. قد تحتاج أیضاً إلى الحصول على ھذا ھلالمھم :نب الخلفي الخطاب مكتوباً بلغتك. للحصول على المساعدة بدون تكلفة، یرجى االتصال اآلن على رقم ھاتف خدمة العمالء/أحد األعضاء المدون على الجا

(Arabic)).866( 346-7198أو على الرقم Blue Shieldبطاقة الھویة من

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

สําคญั: คณุอา่นจดหมายฉบบันีไ้ดห้รอืไม่ หากไม่ได ้โปรดขอคงามชว่ยจากผูอ้า่นได ้คณุอาจไดร้บัจดหมายฉบบันีเ้ป็นภาษาของคณุ หากตอ้งการความชว่ยเหลอืโดยไม่มคีา่ใชจ้า่ย โปรดตดิตอ่ฝ่ายบรกิารลกูคา้/สมาชกิทางเบอรโ์ทรศพัทใ์นบตัรประจาํตวั Blue Shield ของคณุ หรอืโทร (866) 346-7198 (Thai)

महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं करसकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर्के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

ສິ່ ງສໍ າຄັນ: ທ່ານສາມາດອ່ານຈົດໝາຍນີ ້ ໄດ້ບໍ ? ຖ້າອ່ານບໍ່ ໄດ້, ພວກເຮົ າສາມາດໃຫ້ບາງຄົນຊ່ວຍອ່ານໃຫ້ທ່ານຟັງໄດ້. ທ່ານຍັງສາມາດຂໍ ໃຫ້ແປຈົດໝາຍນີ ້ ເປັນພາສາຂອງທ່ານໄດ້.ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫືຼອແບບບໍ່ ເສຍຄ່າ, ກະລຸນາ ໂທຫາເບີ ໂທຂອງຝ່າຍບໍ ລິ ການສະມາຊິ ກ/ລູກຄ້າໃນທັນທີ ເບີ ໂທລະສັບຢູ່ດ້ານຫັຼງບັດສະມາຊິ ກ Blue Shield ຂອງທ່ານ, ຫຼື ໂທໄປຫາເບີ (866) 346-7198. (Laotian)

blueshieldca.com

Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. English

Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish

免費語言服務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽，有些文件有中文的版本，也可以把這些文

件寄給您。欲取得協助，請致電您的保險卡所列的電話號碼，或撥打 1-866-346-7198 與我們聯絡。欲取得其他協助，請致電 1-800-927-4357 與加州保險部聯絡。Chinese

Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ, hãy gọi cho chúng tôi tại số điện thoại ghi trên thẻ hội viên của quý vị hoặc 1-866-346-7198. Để được trợ giúp thêm, xin gọi Sở Bảo Hiểm California tại số 1-800-927-4357. Vietnamese

무료 통역 서비스. 귀하는 한국어 통역 서비스를 받으실 수 있으며 한국어로 서류를 낭독해주는 서비스를 받으실 수

있습니다. 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와있는 안내 전화: 1-866-346-7198번으로 문의해 주십시오. 보다 자세한

사항을 문의하실 분은 캘리포니아 주 보험국, 안내 전화 1-800-927-4357번으로 연락해 주십시오. Korean

Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog

Անվճար Լեզվական Ծառայություններ։ Դուք կարող եք թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ ձեզ համար հայերեն լեզվով։ Օգնության համար մեզ զանգահարեք ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված կամ 1-866-346-7198 համարով։ Լրացուցիչ օգնության համար 1-800-927-4357 համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք։ Armenian

Беслпатные услуги перевода. Вы можете воспользоваться услугами переводчика, и ваши документы прочтут для вас на русском языке. Если вам требуется помощь, звоните нам по номеру, указанному на вашей идентификационной карте, или 1-866-346-7198. Если вам требуется дополнительная помощь, звоните в Департамент страхования штата Калифорния (Department of Insurance), по телефону 1-800-927-4357. Russian

無料の言語サービス日本語で通訳をご提供し、書類をお読みします。サービスをご希望の方は、ＩＤカー

ド記載の番号または1-866-346-7198までお問い合わせください。更なるお問い合わせは、カリフォルニア州保険庁、1-800-927-4357までご連絡ください。Japanese

برای .میتوانید از خدمات یک مترجم شفاھی استفاده کنید و بگوئید مدارک بھ زبان فارسی برایتان خوانده شوند .مربوط بھ زبان یمجانخدمات برای .تماس بگیرید 7198-346-866-1دریافت کمک،با ما از طریق شماره تلفنی کھ روی کارت شناسائی شما قید شده است و یا این شماره

Persian.تلفن کنید 4357-927-800-1بھ شماره ) اداره بیمھ کالیفرنیا( CA Dept. of Insuranceکمک بیشتر، بھدریافت

blueshieldca.com

ਮੁਫ਼ਤ ਭਾਸ਼ਾ ਸੇਵਾਵਾਂ: ਤੁਸੀ ਂਦਭੁਾਸ਼ੀਏ ਦੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਹਾਸਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਅਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਨੰੂ ਪੰਜਾਬੀ ਿਵੱਚ ਸੁਣ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਕੁਝ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਤੁਹਾਨੰੂ ਪੰਜਾਬੀ ਿਵੱਚ ਭੇਜੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਮਦਦ ਲਈ ਤੁਹਾਡੇ ਆਈਡੀ (ID) ਕਾਰਡ 'ਤੇ ਿਦੱਤ ੇਨੰਬਰ 'ਤੇ ਜਾਂ 1-866-346-7198 'ਤੇ ' ਸਾਨੰੂ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। ਵਧੇਰੇ ਮਦਦ ਲਈ ਕੈਲੀਫ਼ੋਰਨੀਆ ਿਡਪਾਰਟਮ�ਟ ਆਫ਼ ਇਨਸ਼ੋਰ�ਸ ਨੰੂ 1-800-927-4357 'ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। Punjabi

េស�កម��ឥតគិតៃថ�។ អ�ក�ចទទួល�នអ�កបកែ្រប�� និង�នឯក�រជូនអ�ក� ��ែខ�រ ។ ស្រ�ប់ជំនួយ សូមទូរស័ព�មកេយើងខ� � ំ�មេលខែដល�នប�� ញេលើប័ណ� សំ�ល់ខ� �នរបស់អ�ក ឬេលខ 1-866-346-7198 ។ ស្រ�ប់ជំនួយបែន�មេទៀត សូមទូរស័ព�េ�្រកសួង�� ប់រងរដ��លីហ� �រ�៉ �មេលខ 1-800-927-4357 Khmer

للحصول علي المساعدة، اتصل . یمكنك الحصول علي مترجم و قراءة الوثائق لك باللغة العربیة .خدمات ترجمة بدون تكلقةللحصول علي المزید من المعلومات، . 7198-346-866-1بنا علي الرقم المبین علي بطاقة عضویتك أو علي الرقم

Arabic .4357-927-800-1اتصل بإدارة التأمین لوالیة كالیفورنیا علي الرقم Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong

บรกิารทางภาษาอย่างไม่เสยีค่าใชจ้า่ย คุณสามารถรบับรกิารจากล่าม รวมถงึใหเ้จา้หนา้ทีอ่า่นเอกสารใหคุ้ณฟัง หรอืส่งเอกสารบางสว่นในภาษาของคุณไปหาคุณได ้หากตอ้งการความชว่ยเหลอื กรณุาโทรศพัทต์ามหมายเลขทีร่ะบุอยู่ดา้นหลงับตัรประจาํตวัของคุณ หรอื ทีห่มายเลข 1-866-346-7198 หากตอ้งการความชว่ยเหลอืเพิม่เตมิ โปรดโทรมาที ่กรมการประกนัภยัแห่งมลรฐัแคลฟิอรเ์นียทีห่มายเลข 1-800-927-4357 Thai

िनःशु� भाषा सेवाएँ। आप एक दुभािषया की सेवा प्रा� कर सकते ह�। आप द�ावेजो ंको पढ़वा के सुन सकते ह� और कुछ को अपनी भाषा म� �यं को िभजवा सकते ह�। सहायता के िलए, अपने ID काड� पर िदए गए नंबर पर, या 1-866-346-7198 पर हम� फ़ोन कर� । अिधक सहायता के िलए कैलीफोिन�या बीमा िवभाग (CA Dept. of Insurance) को 1-800-927-4357 पर फ़ोन कर� । Hindi

Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’ 1-800-927-4357j8’ hod77lnih. Navajo

ບໍ ລິ ການແປພາສາໂດຍບໍ່ ເສຍຄ່າ. ທ່ານສາມາດຂໍ ເອົ າຜູ້ແປພາສາໄດ້. ທ່ານສາມາດຂໍ ໃຫ້ອ່ານເອກະສານໃຫ້ທ່ານຟັງແລະ ສ່ົງເອກະສານບາງຢ່າງທີ່ ເປັນພາສາຂອງທ່ານ. ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫຼື ອ, ໃຫ້ໂທຫາພວກເຮົ າຕາມເບີ ໂທລະສັບທີ່ ມີໃນບັດປະຈໍ າຕົວຂອງທ່ານ ຫຼື ໂທຫາເບີ 1-866-346-7198. ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫຼື ອເພ່ີມເຕີມໂທຫາ ພະແນກ ປະກັນໄພຂອງລັດຄາລີ ຟໍເນຍໄດ້ທີ່ ເບີ 1-800-927-4357. Laotian

blueshieldca.com

Reset Button: Group number: Group’s full legal business name: Doing business as (DBA), if applicable:: Requested effective date of coverage (month/day/year): County location of physical address: Billing address: Physical address (if different from above): Overall group contact name: Overall group contact phone number: Overall group contact email address: Overall group contact job title: Online administrator contact name: Online administrator contact job title: Online administrator contact phone number: Online administrator contact email address: Billing contact name: Billing contact job title: Billing contact phone number: Billing contact email address: EOC/COI contact name: EOC/COI contact job title: EOC/COI contact phone number: EOC/COI contact email address: Legal contact name: Legal contact job title: Legal contact phone number: Legal contact email address: COBRA/Cal-COBRA contact name: COBRA/Cal-COBRA contact job title: COBRA/Cal-COBRA contact phone number: COBRA/Cal-COBRA contact email address: Additional contact 1 name: Additional contact 1 job title: Additional contact 1 phone number: Additional contact 1 email address: Additional contact 2 name: Additional contact 2 job title: Additional contact 2 phone number: Additional contact 2 email address: Additional contact 3 name: Additional contact 3 job title: Additional contact 3 phone number: Additional contact 3 email address: Legal entity type: S-Corporation: OffLegal entity type: C-Corporation: OffLegal entity type: Partnership: OffLegal entity type: Sole proprietorship: OffLegal entity type: LLC: OffLegal entity type: Non-profit: OffLegal entity type: Other: OffLegal entity type: other: Federal employer tax ID number: Does the group have multiple tax ID numbers?: OffIf Yes, provide the Federal employer tax ID number for the plan sponsor: Type of business (provide as much detail as possible): Major industries and products/services of the group’s business: Standard industry classification code(s) (SIC code) in which the business is classified: Prior group health carrier: Prior group health carrier start date: Prior group health carrier end date: Coverage still in force?: OffIs the group offering prior carrier deductible?: OffHas the company been previously covered by Blue Shield of California?: OffBlue Shield termination date: Blue Shield group name: Group name: Is the group intending to offer Blue Shield alongside another carrier’s plan?: OffCarrier name: Carrier name - number of employees: Carrier name - open enrollment dates - from: Carrier name - open enrollment dates - to: Carrier name - Initial effective date of coverage (month/day/year): Does the group have any subsidiary or affiliated companies?: OffSubsidiary or affiliated company name 1: Subsidiary or affiliated company name 1 - include in coverage?: OffSubsidiary or affiliated company name 2: Subsidiary or affiliated company name 2 - include in coverage?: OffSubsidiary or affiliated company name 3: Subsidiary or affiliated company name 3 - include in coverage?: OffAre all employees covered by workers’ compensation to the extent required by law? - Carrier name: Are all employees covered by workers’ compensation to the extent required by law?: OffAre all employees covered by workers’ compensation to the extent required by law? - If “no,” please explain: In the past 12 months, has any person suffered a condition that resulted in expenses of $25,000 or more?: OffAre you aware of any person that is disabled, or being treated for heart disease, stroke, cancer, kidney disorder, AIDS or AIDS-related complex, chronic respiratory disease, or is currently hospitalized or has been told extensive medical treatment, surgery, or hospitalization is required?: OffCoverage effective on the first of the month from date of hire or completion of orientation period: (If hired on the first of the month, coverage will be effective the first of the following month: ): Off

a: Coverage effective on the first day of the month following 30 days of employment description:

b: Coverage effective on the first day of the month following 30 days of employment description:

Coverage effective on the first of the month following 30 days from date of hire or completion of orientation period: OffCoverage effective on the first of the month following 30 days from date of hire or completion of orientation period description: Coverage effective on the first of the month following 60 days from date of hire or completion of orientation period: (Example: Employee hired 12/15/17, add 60 days and effective date is 3/1/18: ): Off) description:

Coverage effective on the 91st day following date of hire or completion of orientation period: OffCoverage effective on the 91st day following date of hire or completion of orientation period - Other description: Will the waiting period be waived: For current, actively at-work employees: OffWill the waiting period be waived: For part-time employees upon attaining full-time status: OffWill the waiting period be waived: For employees rehired within: OffSubscriber termination options: OffDo you allow dual coverage for eligible employees that are married/domestic partners?: OffBoth employees are allowed to enroll as individual subscribers: OffBoth employees are allowed to enroll as dependents under one another’s health plan: OffEligible dependents of either employee/both employees are allowed to be enrolled under each parents’ health plan: OffTotal # of employees enrolling in Blue Shield coverage:: Total # of eligible full-time employees:: Total # of eligible employees enrolling in Blue Shield coverage:: Total # of eligible employees declining Blue Shield coverage:: Total number of FTE and FTE Equivalents: Number of full-time employees in waiting period: Are there any out-of-state employees?: OffHow many out-of-state employees do you have?: Do you wish to offer coverage to your out-of-state employees?: OffIf yes, please indicate the state(s) employees reside in:: Are all full-time eligible employees being offered health coverage?: OffAre all full-time eligible employees being offered health coverage? If No, please explain: Are all full-time eligible employees being offered health coverage actively working at least 30 hours per week?: OffAre all full-time eligible employees being offered health coverage actively working at least 30 hours per week? If no, please explain:: Will the group offer coverage to permanent employees who work an average of 20-29 hours per week?: OffAre retirees eligible for benefits? Note: Retiree coverage option requires prior underwriting approval: OffIf Yes, please check any that apply: Early retirees under age 65: OffIf Yes, please check any that apply: Retirees 65 years and over: OffWill you contribute to retiree coverage?: OffIf Yes, please check any that apply: Retirees only: OffWill the group offer Medicare Part D options?: OffIf Yes, please check any that apply: Actives and retirees: OffIf Yes, please check any that apply: Enhanced PDP: OffIf Yes, please check any that apply: Retiree drug subsidy: OffIf Yes, please check any that apply: Blue Shield 65 Plus: OffAge of dependent children: Domestic partner coverage: OffHow many existing Cobra participants do you have?: How many Cobra participants in eligibility period?: Are any employees or COBRA/Cal-COBRA participants enrolling in a Blue Shield plan currently not working (if employee of the group), disabled, or hospitalized?: OffAre any employees or COBRA/Cal-COBRA participants enrolling in a Blue Shield plan currently not working (if employee of the group), disabled, or hospitalized? Name of COBRA administrator: Is the group subject to ERISA?: OffHow many Cal-Cobra participants in eligibility period?: How many existing Cal-Cobra participants do you have?: Department Codes – Please list:: Trio ACO HMO Zero Admit 10: OffTrio ACO HMO Zero Admit 20: OffTrio ACO HMO Zero Admit 30: OffTrio HMO Per Day 15-500: OffTrio ACO HMO Per Admit 10-250: OffTrio ACO HMO Per Admit 20-500: OffTrio ACO HMO Per Admit 25-750: OffTrio ACO HMO Per Admit 40-1000: OffTrio ACO HMO Facility Coinsurance 15-20%: OffTrio ACO HMO Facility Coinsurance 20-20%: OffTrio ACO HMO Facility Coinsurance 25-25%: OffTrio ACO HMO Facility Coinsurance 40-40%: OffTrio ACO HMO Facility Deductible 15-10%/1500: OffTrio ACO HMO Facility Deductible 20-25%/1500: OffTrio ACO HMO Facility Deductible 30-30%/2000: OffTrio ACO HMO Facility Deductible 40-40%/2000: OffTrio ACO HMO Facility Deductible 40-40%/5800: OffTrio ACO HMO Custom plan (attach custom menu): OffTrio HMO Per Day 25-750: OffTrio ACO HMO Per Admit 20-250: OffTrio HMO Zero Facility Deductible 30-20%: OffTrio HMO Facility Deductible 30-10%/1500: OffAccess+ HMO Per Day 15-500: OffAccess+ HMO Zero Admit 10: OffAccess+ HMO Zero Admit 20: OffAccess+ HMO Zero Admit 30: OffAccess+ HMO Per Admit 10-250: OffAccess+ HMO Per Admit 20-500: OffAccess+ HMO Per Admit 25-750: OffAccess+ HMO Per Admit 40-1000: OffAccess+ HMO Facility Coinsurance 15-20%: OffAccess+ HMO Facility Coinsurance 20-20%: OffAccess+ HMO Facility Coinsurance 25-25%: OffAccess+ HMO Facility Coinsurance 40-40%: OffAccess+ HMO Facility Deductible 15-10%/1500: OffAccess+ HMO Facility Deductible 20-25%/1500: OffAccess+ HMO Facility Deductible 30-30%/2000: OffAccess+ HMO Facility Deductible 40-40%/2000: OffAccess+ HMO Facility Deductible 40-40%/5800: OffAccess+ HMO Custom plan (attach custom menu): OffAccess+ HMO Facility Deductible 30-10%/1500: OffAccess+ HMO Zero Facility Deductible 30-20%: OffAccess+ HMO Per Admit 20-250: OffAccess+ HMO Per Day 25-750: OffAccess+ HMO SaveNet Zero Admit 10: OffAccess+ HMO SaveNet Zero Admit 20: OffAccess+ HMO SaveNet Zero Admit 30: OffAccess+ HMO SaveNet Per Admit 10-250: OffAccess+ HMO SaveNet Per Admit 20-500: OffAccess+ HMO SaveNet Per Admit 25-750: OffAccess+ HMO SaveNet Per Admit 40-1000: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Coinsurance 15-20%: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Coinsurance 20-20%: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Coinsurance 25-25%: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Coinsurance 40-40%: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Deductible 15-10%/1500: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Deductible 20-25%/1500: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Deductible 30-30%/2000: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Deductible 40-40%/2000: OffAccess+ HMO SaveNet Facility Deductible 40-40%/5800: OffAccess+ HMO SaveNet Custom plan (attach custom menu): OffLocal Access+ HMO Zero Admit 10: OffLocal Access+ HMO Zero Admit 20: OffLocal Access+ HMO Zero Admit 30:

Documents

Đơn Đăng Ký Nhóm Chính (Dành cho nhóm t˝ 101 ngưˆi trˇ lên) · C14939-CORE-VI (1/19) Trang 1 / 11 Đơn Đăng Ký Nhóm Chính (Dành cho nhóm t˝ 101 ngưˆi trˇ