3Nr. 6 . 2004 PSYKOLOG NYT

DIAGNOSE AF CHRISTIAN WORSØE

Central Audi-tory Processing Disorder, CAPD, (eller blot APD, uden ’Central’) er betegnelsen på de problemer, et barn må tumle med, når ørerne hører fi nt, men hjernen ikke kan forstå, hvad der bliver sagt. Talespro-gets forskellige lyde bliver ”mudret sam-men” med de lyde, der ellers er i miljøet omkring barnet, før de når de cortikale områder, der bearbejder lyden. Barnet har meget svært ved at bevare fokus på talelydene – altså en form for auditive opmærksomheds forstyrrelser.

Det følgende har som grundantagelse, at der er tale om nye beskrivelser af børn, som vi tidligere har fejldiagnosticeret og dermed fejlbehandlet.

Følgelig bør der tilføjes et nyt sæt bog-staver til i den forvejen omfattende liste af ”bogstavbørn” − en liste, som Gail M. Whitelaw fra Department af Speech and Hearing Science, Ohio State University, betegner ”The Alphabet Soup”. Udtryk-ket har hun benyttet i et foredrag, hvor hun redegjorde for nogle af de væsent-lige forskelle mellem fx ADHD, NLD og APD.

Der fi ndes endnu ikke nogen universelt accepteret model eller teoribygning for APD. Følgende model er blevet kaldt Bellis/Ferre-modellen efter D. Jeanane

En ny diagnose – eller gammel vin på nye fl asker?

APD er i hvert fald et stort problem for det barn,

der ifølge hørekurven opfanger lydene normalt, men

som ikke fordøjer impulserne korrekt.

Ferre og Dr. Teri James Bellis. (Bellis 2002).

I deres teoribygning arbejder man med tre primære typer og to sekundære typer af APD. Hver type fremstår med sine karakteristika, både hvad angår den neurofysiologiske/biolo giske place-ring i hjernen og de afl edte auditive, kognitive, sproglige og kommunikative vanskeligheder.

De tre primære typer relateres til: 1. Venstre hemisfære. 2. Højre hemisfære. 3. Interhemisfæisk dysfunktion. To under-typer befi nder sig mere i grænselandet mellem det auditive og det receptive sprog og mellem det auditive og den eksekutive funktion.

Det vigtigt at være opmærksom på, at især ADHD (med eller uden H) ofte

optræder sammen med APD, hvilket gør det endnu sværere for barnet. Desuden ses NLD også at optræde sammen med APD.

Auditory Decoding Defi citDen type, der relateres til venstre hemi-sfære, kaldes Auditory Decoding Defi cit. Den antages at være den ”reneste” form for APD. I et materiale, som er hentet ned fra nettet fra National Acoustic Labato-ries, fremgår det, at man i Australien og på New Zealand overvejende anvender nævnte til beskrivelsen APD, men dog også relaterer til lokalisation og latera-lisation. (Suzanne C. Purdy, National Acoustic Labatories, Sydney, Australien, og Caroline John ston, National Audiol-ogy Center, Auckland, New Zealand).

Når hjernen IKKE kan høre

Central Auditory

MODELFOTOS: POLFOTO

4 Nr. 6 . 2004PSYKOLOG NYT

De skriver videre: ”Consensus has been lacking on precisely how to defi ne central auditory processing and its disorders can be identifi ed and ameliorated through intervention.”

I beskrivelsen af karakteristika for Auditory Decoding Defi cit indgår, at fl ertallet af de børn, der får denne diag-nose, er blevet undersøgt for høretab, men alle har et helt normalt audiogram (hørekurve). Typisk falder disse børn mellem to stole – der er ikke noget høreproblem, så enten er de sprog- og indlæringsforstyrret, eller også er de ADD – og indsatsen indrettes efter disse antagelser. Disse børn:• Misforstår ord, og har andre auditive

diskriminationsproblemer.• Misforstår den lingvistiske kontekst

i kommunikationen, fordi den audi-tive clousure funktion er svag, dvs. at barnet har svært ved at fylde de manglende stumper på, så det giver mening.

• Opfører sig, som der var tale om et egentligt høretab.

• Har svært ved at forstå hurtig tale eller mumlen.

• Har svært ved at skelne talesprog fra baggrundsstøj.

En dårlig venstrehemisfære-funktion betyder, at disse børn almindeligvis har et fattigt ordforråd og en dårlig syntaks. Der kan være artikulationsfejl og deres ekspressive sprog er i reglen bedre end det receptive.

Case 1: PerI begyndelsen af december 2003 fi k jeg en mail fra en mor, der beskriver sin seksårige søn således:

”Per fi k lavet høreprøve på hørekli-nikken, der fandt normal hørelse. Han skal have fjernsyn og lignende skruet meget højt op, han kan ikke høre, når han står med ryggen til, man skal tale til ham ansigt til ansigt, han kan ikke høre, hvis der er støj omkring ham, han hører ordene forkert, hvis man taler hurtigt, han har svært ved rim og remser, han har svært ved at forstå en mundtlig besked, og hvis han skal genfortælle en historie, siger han: ”Det kan jeg ikke huske” – og i børnehaven forsvinder han ind i sin egen verden.”

”Per har store problemer med selv-værdet og har fået tilknyttet en støt-tepædagog. Han er en meget følsom dreng, der ofte bryder ud i gråd. Han har gået til talepædagog siden han var fi re år.”

”Det er utroligt svært at have et barn som Per, da omgivelserne mange gange opfatter det som noget pjat, fordi han ikke går glip af alt, og de forstår ikke, at det også afhænger af talehastigheden, støj og andre faktorer …”. − ”Hvilke tiltag kan jeg forlange af skolen, når den tid kommer, for at Per kan blive hjulpet bedst muligt?”

Prosodic Defi citDen anden type hedder Prosodic Defi cit. Denne type relateres til højrehemisfære-problemer.

Børn med denne type har nemt ved det, der er svært for type 1-børnene. Derimod har de en række andre mere komplekse problemer. Det er antagelsen, at denne form optræder hyppigt sam-men med NLD.

I mange tilfælde vil der ikke fore-komme auditive ”klager”, men snarere

❞❞❝❝

I løbet af godt et halvt år skete der ikke den forventede udvikling,

situationen var stort set uændret.

5Nr. 6 . 2004 PSYKOLOG NYT

6 Nr. 6 . 2004PSYKOLOG NYT

emotionelle klager og en svigtende social dømmekraft.

Denne type er relativt nybeskrevet. Barnet:• Misforstår hensigten – intentionen

– i kommunikationen snarere end indholdet af denne. Hvilket ofte kan give sårede følelser.

• Har vanskeligheder med at forstå intonationens betydning. Du kan komme med mig – Du kan komme med mig – Du kan komme med mig – vil typisk være et og samme udsagn i forbindelse med Prosodisk Defi cit.

• Har vanskeligheder ved at identifi cere nøgleord i et udsagn – det er meget vanskeligt for disse børn at tage no-tater fra undervisningen.

• Har følelsen af, at kommunikationen er hørt godt, men ikke helt forstået – eller klager over, at der er blevet talt i en vred eller grov tone.

Der vil hyppigt være en skæv form for humor eller slet ingen, og ofte vil der være socialt upassende sprogbrug. Der ses en dårlig abstrakt tænkning og en meget udpræget konkret tænkning. Nogle af de hårdest ramte børn er be-skrevet inden for autismespektret – der ses en høj forekomst af NLD.

Case 2: DanielDaniel er 11 år. Han er henvist her til Vejle Amts Center for Børnerådgivning og Adoption fra Børnepsykiatrisk Afd. på Kolding Sygehus med henblik på behandling af encoprese. Behandlingen bestod i individuel behandling (Sand-play) og familiebehandling.

I løbet af godt et halvt år skete der ikke den forventede udvikling, situationen var stort set uændret. Jeg gennemførte derefter en undersøgelse af Daniel med: WISC III, Leiter-R (både den generelle evnedel og den neuropsykologiske del, del 3 fra Nepsy (på trods af hans alder), ”Reading the Mind in the Eyes”, Stroop-Color and Word og Rorschach.

Undersøgelser viste kort fortalt, at han havde meget svært ved syntesedannelse (dvs. fra del til helhed), men en relativt god analyse (dvs. fra helhed til del). En forholdsvis bedre scoring i verbaldelen,

men ikke overbevisende, i WISC III.Han har meget svært ved at afl æse

andre mennesker, hans scoring i ”Mind Reading” var betænkeligt lav (i nærheden af grænseværdierne for Asperger). Hans Rorschacch var meget præget af detaljer. Desuden viste det sig, at der formentlig kunne være tale om NLD.

Generelt svarede han ofte i almindeligt samvær i et verdenshjørne, der ikke var kendt af os andre. Han var tavs i grupper og noget indesluttet.

I det videre forløb arbejdede jeg ud fra, at der var tale om Prosodic Defi cit.

Integration Defi citIntegration Defi cit er den type APD, hvor det er den interhæmisfæriske integration, der er ramt. Denne forstyr-relse ses ofte som en del af en overordnet forstyrrelse.

Interhemsifærisk integration er en for-udsætning for ganske mange funktioner og berører alle modaliteter.

Fejlfunktionerne ytrer sig meget for-skelligt fra individ til individ. For nogle vil forstyrrelsen vise sig mest omfattende på det auditive område, for andre kan det være andre modaliteter, der vækker be-kymring. Ved Integration Defi cit ses:• Vanskelighed ved at knytte det ling-

vistiske indhold med prosodien – at knytte det sprogbaserede indhold sammen med tonefald – det vil sige hensigten. Der kan betydningen af et udsagn misforstås: ”Går vi i biografen i aften??”, hvor tonefaldet markerer, at det er et ja/nej-spørgsmål.

• Signifi kante problemer i støjfyldte omgivelser – de to ører (og hjernehalv-dele) skal samarbejde om at trække talesprogssignalet ud af støjen.

• Det er signifi kant vanskeligt at tage notater i undervisningen fx, idet dette kræver delt opmærksomhed mellem det visuelle og det auditive.

• Der ses som regel dårlig krydskoor-dination.

• Disse børn har hyppigt opmærksom-hedsforstyrrelser, fordi det er vanske-ligt at regulere opmærksomhedsres-sourcerne, især de funktioner der er relateret til Corpus Collosum.

Case 3: TorbenTorben er henvist til Børnerådgivningen med henblik på en neuropsykologisk ud-redning. Han er i store træk undersøgt på samme måde som Case 2.

Hans resultater giver bogstaverne ADHD, men med mistanke om en kom-plikation i form af Integration Defi cit. Han reagerer ofte aggressivt, når mange mennesker er sammen og snakker. Det har været meget vanskeligt at have ham med til familiefester, og i klassen klarer han sig dårligt. Han fungerer fi nt på to mandshånd, men har dog problemer med at forstå, hvad man mener.

Han kan ofte fejltolke situationen: ”Du lyder, som om du er sur!” og lignende udsagn giver anledning til hyppige skænderier a la ”Nej, jeg er ikke sur” - - ”Nej!!! Jeg er ikke sur!!!!!!!” – hvor Torben ender med at få ret.

I gråzonenDe to sekundære undertyper af ADP skal blot nævnes. De ligger i gråzonen mellem APD og impressiv og ekspres-siv dysfasi, nemlig Associative Defi cit og Organization Defi cit.

Det er ikke ualmindeligt, at børn med APD har fået andre diagnoser un-dervejs. Det er blandt andet vigtigt, at være klar over, at APD kan ”mime” andre forstyrrelser – ADHD, NLD – og også gennemgribende udviklingsforstyrrelser kan være kompliceret af APD.

Ifølge Chermak og Musiek (1998) kan forekomsten beregnes til at være så høj som 3-5 % (fl est drenge). Der er således mange fl ere med dette ”hørehandicap” end almindelige hørenedsættelser blandt børn.

Andre undersøgelser viser, at APD også er udbredt i forbindelse med andre sprog- og indlæringsforstyrrelser såsom ADD (med eller uden H).

Nyere neurovidenskabelige resultater indikerer, at visse sprogforstyrrelser og dysleksi kan være sekundære i forhold til en defekt i de centrale auditive processer (Stark, R.E. & Tallal, 1981; Musiek, F.E., Gollegy, K. & Ross, M., 1985).

7Nr. 6 . 2004 PSYKOLOG NYT

Forskellen mellem ...Gail Chermark, Jay Hall og Frank Musiek (1998, 1999) har foretaget en undersø-gelse, hvori de fremkommer med en model, som forsøger at skelne mellem de to betegnelser ADHD og APD.

ADHD-adfærdsmønstre omfatter i reglen:Uopmærksomhed. Distraktion. Hy-peraktivitet. Rastløshed. Impulsivitet. For styrrende/påtrængende opførsel.

APD-adfærdsmønstre:Vanskeligt ved at høre i baggrunds-støj. Vanskeligt ved at følge mundtlige instruktioner. Ringe lyttefærdighed. Boglige vanskeligheder. Ringe auditive associeringsfærdigheder. Distraktion. Uopmærksomhed.

Man har rangeret de forskellige for-styrrelser hos begge kategorier af børn, sådan at det, der er mest karakteristisk, er nr. 1 osv.

Hvad kan vi gøre?Der er i materialet, fx ”When the Brain can’t hear”, hyppige understregninger af det vigtige i, at støjen bringes ned i klasselokaler, børnehaver osv. Lærerens eller pædagogens stemme kan spænde fra mellem 20dB højere end baggrunds-støjen til at være lavere end denne.

Det anbefales, at:• Lærere uddannes i undervisnings-

strategier, tilpasning af lokaler og genkendelse af børn i risikogrup-pen.

• Barnet placeres således, at det kan se læreren, når denne taler, har let adgang til at læse på tavlen samt er placeret på afstand af distraherende larm.

• Støjniveau og efterklangstid i lokaler-ne måles og om muligt reduceres.

• Barnet tilbydes tekniske hjælpemidler som fx FM-udstyr.

Per (Case 1) blev udstyret med en FM-modtager skjult i en ørehænger og mo-deren udstyret med en sender. Moderen skriver en mail:

”Det er en helt fantastisk oplevelse

med Per. Nu er det muligt for os at føre en samtale, når jeg er i køkkenet og han ser fjernsyn. Dette gælder også, hvis vi kører i bilen og radioen spiller. Vi testede også, hvordan det gik, hvis radioen i køk-kenet spillede, når vi spiste. Det gik bare over al forventning. Faktisk tror jeg, det er den bedste julegave, vi får i år. Før hen syntes jeg altid, at jeg skældte ud på Per, men nu kan jeg tale i normalt toneleje, hvilket er en klar forbedring. Desuden skal jeg til at passe på, hvad jeg siger, for Per kan høre det hele. Han reagerer, når han står med ryggen til, hvilket jeg bestemt ikke er vant til.”

Per skal også til at anvende sit FM-anlæg i børnehaven, så han bliver den eneste dreng i børnehaven med sin egen private radiostation. Det er dog en nær-liggende tanke, at både støttepædagog og talepædagog i ret nær fremtid kan bruge deres kræfter på andre børn end Per.

Daniel (Case 2) blev ligeledes udsty-ret med et FM-anlæg, samtidig med, at støjmiljøet blev undersøgt på skolen og i hjemmet. Begge steder var der ikke brug for nogen større ændring.

Ved et netværksmøde i december kunne skolen fortælle, at de ikke synes der var den store forskel, idet de stort set lever op til de krav, som er nævnt af Dr. Jay Hall. Dvs. en lille gruppe, gode akustiske forhold og en god placering, så han let kan se læreren. Desuden er der stort set ikke nogen baggrundsstøj. Da-niel er som nævnt i en lille klassegruppe i en privatskole.

Forældrene fortalte, at de havde fået en glad dreng nu, som nu snakker og snakker.

FM-udstyret anvendes både i hjemmet og i skolen.

Ved den seneste sandplay session fortalte Daniel mig, at ”efter at du har givet mig min FM, har jeg ikke skidt i bukserne.” Antagelsen kunne være, at han netop i forbindelse med sin Prosodic Defi cit har haft så stort et angstpres, at det har medført encoprese. En mulighed at overveje synes jeg. I Daniels verden, er det FM’en, der har ”ordnet” hans problem – virkeligheden er nu nok mere kompleks.

Også for Torben (Case 3) ses en markant forbedring. Hans aggressivitet er dalet betragteligt, når han har FM’ en på. Fa-miliejulen blev næsten det sædvanlige mareridt – mest fordi forældrene fandt det svært at få brugt hans FM i disse noget kaotiske julesammenhænge, fortæller de. Hans FM-udstyr anvendes både hjemme og i skolen, men det er ikke uproblema-tisk for dem at få det ført ud i livet, selv om drengen gerne vil bruge det.

Bør bredes udJeg har igangsat forsøget med at supplere andre tiltag i forhold til ”mistænkte” APD-børn med FM-anlæg. Forsøget vil komme til at omfatte 8-10 børn. Lige nu er otte børn i gang.

Jeg har ”udstationeret” fi re sæt FM-anlæg til den kliniske psykolog ved Vejle Amts Sproggruppe – her udredes normalthørende, normaltbegavede småbørn, hvis sprogudvikling ikke er aldersvarende. Jeg har endnu ingen de-taljerede oplysninger om det projekt, men ved dog, at resultaterne i det store hele ligner de ovenfor beskrevne.

Opmærksomhed om betydningen af baggrundsstøj synes at være væsentlig i sammenhæng med APD-børn, der ikke på samme måde som andre børn kan

❝❝❞❞APD-børn kan ikke på samme måde som andre børn trække fx pædagogens

eller lærerens stemme ud af lydtæppet.

8 Nr. 6 . 2004PSYKOLOG NYT

9Nr. 6 . 2004 PSYKOLOG NYT

Litteratur: Bellis, Terri James: ”When the Brain can’t hear”, Atria Books 2002.

Chermark, G., Somers, E., and Seikel, J.A.: ”Behavioral Signs of

Central Auditory Processing Disorder and Attention Defi cit

Hyperactivity Disorder. I Am Acad Audiol, 9, 78-84, 1998. *

Chermark, G., Hall, J., and Musiek, F.: ”Differential Diagnosis and

Management of Central Auditory Processing Disorder and

Attention Defi cit Hyperactivity Disorder.” I Am Acad Audiol, 10,

289-303. 1999. *

Musiek, F.E., Gollegy, K., and Ross, M.: ”Profi les of types of central

auditory processing disorder in children with learning disabilities”.

Journal of Childhood Communication Disorders, 9, 43-63, 1985. *

Stark, R.E. and Tallal, P.: ”Selection of children with specifi c lan-

guage defi cits”. Journal of Speech and Hearing Disorders. 1981. *

* Fra en artikel af Maxine L. Young: ”Recognising and Treat-

ing Children with Central Auditory Processing Disorders”.

www.scilearn.com/alldocs/mktg/10035-952MYoungCAPD.pdf

Dele af artiklen er oversat af Hanne Langeland, Videnscen-

ter for døvblevne, døve og hørehæmmede, og kan læses på

www.vcddh.dk

trække fx pædagogens eller lærerens stemme ud af lydtæppet.

Det danske materiale er spinkelt, og forholdene med at identifi cere disse børn og skelne dem fra andre ”bogstavbørn” lader mange spørgsmål tilbage. Derfor bør der også tages fat på emnet i et langt større forum end det beskedne forum i Vejle Amt.

Under alle omstændigheder vækker de første resultater til eftertanke om, hvilke perspektiver emnet kunne indeholde for hele specialundervisningen – og især i forhold til de mange menneskelige omkostninger, der er, når man ikke kan forstå og forklare sin virkelighed, som ens jævnaldrende kan!

Christian Worsøe, klinisk psykolog,Vejle Amts Center for

Børnerådgivning og Adoption