Neoplasma payudara

7/31/2019 Neoplasma payudara

1/25

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Kejadian karsinoma payudara pada dekade terakhir ini

memperlihatkan kecenderungan meningkat. Peningkatan ini diperkirakan

disebabkan oleh semakin baiknya pendidikan dan teknologi yang dapat

memberikan dampak luas dalam penemuan penyakit. Semakin tingginya

keadaan status sosial ekonomi yang dapat merubah pola hidup masyarakat

(life style). Kanker payudara pada wanita sekarang menduduki tempat no. 2

setelah kanker servik uterus dari semua tipe kanker di Indonesia, baik

menurut penyelidikan bagian Patologi Anatomi Universitas Indonesia (Prof.

Soetomo Tjokronegoro), maupun registrasi yang terbaru dari Proyek

Penelitian Registrasi Kanker di Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo Juli 1975

sampai Maret 1978. Kurva insiden usia bergerak naik sejak usia 30 tahun.1,2

Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum

wanita di samping kanker mulut rahim, masalah usaha pencegahan yang

sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan

apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era

penderitaan nyeri dan ketidakmampuan yang menakutkan menjelang akhir

dari suatu kehidupannya.3

I.2. Tujuan Penulisan

1. Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir program pendidikan

profesi di bagian ilmu bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto.

2. Memahami dan mengetahui penanganan dan penatalaksanaan pada kanker

payudara.

3. Mencegah dan dapat mendeteksi dini kanker payudara.

1


2/25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal

terdiri dari sel epitelial yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh

infiltrasi, destruktif dan dapat metastasis.3

Gejala awal berupa benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari

jaringan payudara di sekitarnya, tidak nyeri dan biasanya memiliki pinggiran

yang tidak teratur.

Pada stadium dini, jika didorong jari tangan, benjolan bisa digerakkan

dengan mudah di bawah kulit, sedangkan stadium lanjut benjolan biasanya

melekat pada dinding dada/kulit di sekitarnya.

Kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak/

borok di kulit payudara, kadang kulit di atas benjolan mengkerut dan tampak

seperti kulit jeruk.

Kanker payudara bisa tumbuh di dalam kelenjar mamma, saluran air

susu maupun jaringan ikat pada payudara. 3,4

B. Epidemiologi

Sebelum umur 30 tahun kanker payudara jarang dijumpai. Sesudah

umur itu berangsur-angsur makin sering dijumpai kanker payudara sampai

umur 47 tahun, selanjutnya angka kejadian konstan, tetapi sesudah umur 55

tahun nampak adanya kenaikan frekuensi kejadian meningkat pesat.5,6

Kanker payudara merupakan neoplasma spesifik tempat yang terlazim

pada wanita dan merupakan sebab utama kematian akibat kanker pada wanita

berusia 40 tahun 44 tahun. Kanker payudara mewakili 26% dari semua

kanker pada wanita. Di Indonesia insiden kanker payudara ini belum ada

datanya namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa

kanker payudara menduduki tempat kedua (15,8%) dari 10 kanker terbanyak.

Diperkirakan pula insiden kanker payudara di Indonesia semakin meningkat

2


3/25

dimasa yang akan datang. Mortalitas akibat kanker payudara tetap stabil,

sedangkan insiden keseluruhan penyakit ini di AS telah meningkat. Penurunan

relatif angka mortalitas mencerminkan deteksi peningkatan presentase kanker

payudara dini. Peningkatan kewaspadaan masyarakat, mamografi dan

perbaikan terapi tambahan paling bertanggung jawab untuk peningkatan dalam

kelangsungan hidup keseluruhan ini.3,5,6

Saat ini sekitar 1 dari 14 wanita (7%) akan menderita kanker payudara.

Lima puluh persen wanita akan meninggal karena penyakit ini walaupun tetap

tinggi dan berhubungan langsung dengan stadium penyakit saat diagnosis.5,6

Wanita Mormon, Indian Alaska dan Eskimo, Indian Amerika, Jepang

dan Filipina yang hidup di Hawaii mempunyai insiden kanker payudara lebih

rendah. Sedang biarawati dan wanita Yahudi mempunyai insiden lebih tinggi

dari rata-rata. Variasi insiden ini bersifat multifaktor dan berhubungan dengan

faktor genetik, lingkungan diet, etnik dan hormon. 3,5

C. Predisposisi

1. Genetik

Wanita dari seorang wanita dengan kanker payudara bilateral

mempunyai resiko 5 1/2 kali lebih tinggi dibanding populasi umum dan

jika timbul sebelum menopause, maka resiko untuk keluarga meningkat 9

kali lipat. Juga pada wanita yang pernah ditangani kanker payudaranya,

memang mempunyai resiko tinggi mendapat kanker di payudara lain.

Seorang wanita kembar monozigot akan mendapat resiko lebih

tinggi dari saudara kembar yang menderita kanker payudara.2, 3, 5

2. Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormon. Wanita yang mengalami menarche lebih awal

mempunyai predisposisi menderita kanker payudara. Pada wanita nulipara

dan infertil mempunyai kemungkinan lebih tinggi (30 70%) timbul

kanker payudara dibanding wanita para. Sedangkan wanita yang hamil

primi pada usia 18 tahun atau kurang akan mendapat resiko kanker

3


4/25


5/25

Tumor Primer (T)

{] TX Tumor primer tak dapat ditemukan.

{] TO Tanpa bukti tumor primer.

{] Tis Paget Puting tumor tidak dapat diperlihatkan.

(Penyakit Paget dengan tumor yang dapat diperlihatkan

diklasifikasi menurut ukuran tumor)

T1* Tumor 2 cm atau kurang dalam dimensi terbesar.

{] T1a Tanpa fiksasi ke fascia atau m pectoralis dibawahnya.

{] i Tumor 0,5 cm

{] ii Tumor > 0,5 1,0 cm

{] iii Tumor > 1,0 2,0 cm

T2 * Tumor >12 cm, tetapi


6/25

{] NO Nodi Lymphatici axilares homolateral tidak dianggap mengandung

pertumbuhan.

{] N1 Nodi axillaris homolateral dianggap mengandung pertumbuhan.

{] N2 Nodi axillaris homolateral dianggap mengandung pertumbuhan dan

terfiksasi ke struktur lain.

{]N3 Nodi supraclaviculares atau infraculares homolateral dianggap

mengandung pertumbuhan atau edema lengan.

Nodi Lymphatici (N)

Definisi untuk stadium evaluasi bedah dan patologi pasca reseksi bedah.

{] NX Kelenjar regional tak dapat ditemui.

{] NO Nodi lymphatici axillares homolateral tidak dianggap mengandung

pertumbuhan.

{] N1 Metastasis ke nodi axillares homolateral yang digerakan tidak terfiksasi

ke struktur lain.

{] N1a Mikrometasis < 0,02 cm, dalam nodi lymphatici.

{] N1b Mikrometasis hebat dalam nodi lymphatici.

{] i Metastasis >0,02 cm, tetapi 0,02 cm, tetapi 4 nodi lymphatici.

{] iii Perluasan metastasis melewati kapsula kelenjar limfe (2,0 cm

{] N2 Metastasis ke nodi lymphatici axillares homolateral yang terfiksasi ke

struktur lain.{] N3 Metastasis ke nodi supraclaviculares/intraclaviculares.

Metastasis Jauh (M) Seluruh waktu

{] MX Tidak bisa ditentukan

{] MO Tidak (diketahui) metastasis jauh

{] M1 Ada metastasis jauh

Sistem TNM dikembangkan sebagai sistem penentuan standar seluruh

dunia.4,5,6

6


7/25

Penentuan stadium kanker (american joint committee on cancer) :

- Stadium 0 : kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya

didalam jaringan payudara yang normal

- Stadium i : tumor dengan diameter < 2 cm dan belum menyebar keluar

payudara

- Stadium iia : tumor dengan diameter 2-5 cm dan belum menyebar ke

kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah

kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah

bening ketiak

- Stadium iib : tumor dengan diameter lebih besar dari 5 cm dan belum

menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor

dengan diameter 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar

getah bening ketiak

- Stadium iiia : tumor dengan diameter kurang dari 5 cm dan sudah

menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai

perlengketan satu sama lain atau perlengketan getah bening

ketiak disertai perlengketan ke struktur lainnya; atau tumor

dengan diameter lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke

kelenjar getah bening ketiak

- Stadium iiib : tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit

payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke

kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang

- Stadium iv : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding

dada misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.4,5

E. Diagnosis

Didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang digunakan untuk menentukan rencana penatalaksanaan.

Pada anamnesis adanya massa tumor di payudara dengan atau tanpa

rasa sakit dan dari papila mamma mengeluarkan cairan juga pertumbuhan

progresif cepat besar.

7


8/25

Biasanya ditemukan pada :

1. Wanita > 30 tahun

2. Nulipara atau anak pertama lahir pada usia 35 tahun

3. Menarche < 12 tahun

4. Menopause terlambat > 55 tahun

5. Riwayat keluarga

6. Pernah operasi tumor jinak payudara

7. Terapi hormonal yang lama

8. Operasi ginekologi

9. Radiasi dadaPemeriksaan fisik didapatkan massa tumor melekat jaringan sekitarnya,

bila tumor besar perlekatan lebih jelas, konsistensi keras, pengeluaran cairan

dan retraksi puting, eksema aerola. Kulit payudara kemerahan, dimpling,

ulserasi/peau dorange. Pembesaran kelenjar getah aksila tanda metastasis

jauh.2,3,6

Selain 2 hal kita harus melakukan pemeriksaan penunjang terlebih

dahulu untuk menegakkan diagnosis pasti antara lain :

1. Biopsi

Biopsi merupakan pengambilan contoh jaringan payudara untuk

dilakukan pemeriksaan mikroskopis, terdiri dari 3 antara lain :

a. Eksisional biopsi dilakukan frozen section, dilanjutkan pemeriksaan

patologi anatomi, pemeriksaan ini untuk stadium dini (operabel).

Biopsi eksisi sebagai tindakan darurat diterima, tetapi ahli bedah yang

tidak berpengalaman dengan teknik ini di bawah anestesi lokal dapat

sulit dilakukan, lesi bisa dalam dari semula diantisipasi dan perdarahan

dapat menyusahkan. Lesi dicurigai ganas harus ditangani hati-hati,

sehingga semua bahan contoh diambil, khusus jika ada kelambatan

lebih dari 72 jam sebelum mastektomi definitif.

b. Insisional biopsi dilakukan untuk kasus inoperabel/stadium lanjut.

c. Fine Neadle Aspiration Biopsy (FNAB), merupakan pemeriksaan

sitopatologi namun memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan

dan ketepatan dalam mengambil aspiratnya. Ketepatan cara

pengambilan akan menentukan hasil FNAB yang cukup tinggi.3,4,5,6

8


9/25


10/25

stadium III untuk metastasis axilla yang ukurannya >2,5 cm serta terfiksasi,

maka tindakan bedah ke arah pembuangan kanker primer dan kelenjar limfe

yang tak mungkin disterilkan dengan terapi radiasi.

Stadium IIIb dan IV, pengobatannya untuk mengurangi penderitaan

penderita dan memperbaiki kualitas hidup (paliatif). Untuk stadium IIIb terapi

utama adalah radiasi dan diikuti sitostatika (khemoterapi), pasien dengan

metastase jauh (stadium IV) pengobatan yang primer adalah hormonal dan

khemoterapi. Radiasi kadang diperlukan pada daerah tulang weight bearing.

Pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbahaya pada jaringan

sekitarnya. Pilihan tindakan ini diindividualisasi untuk tiap pasien serta

penentuan waktu tindakan ini harus ditentukan oleh ahli onkologi, karena

masalah primer pasien adalah pengendalian metastasis jauh.3,5

1. Pembedahan

Pembedahan kuratif adalah mastektomi radikal merupakan eksisi

tumor luas dilakukan jika tumor terbatas payudara dan tidak ada infiltrat ke

dinding, kulit mamma atau kelenjar limfe ke struktur sekitarnya dilakukan

segera setelah diagnosis ditegakkan.2,6

Terdapat sejumlah pilihan pembedahan,

a. Pembedahan breast conserving

1). Lumpektomi : Pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan

normal di sekitarnya

2). Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan

jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak

3). Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya

memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker.

Keuntungan utama dari pembedahan breast conserving ditambah

terapi penyinaran adalah kosmetik.

b. Mastektomi

10


11/25

1). Mastektomi simplek : seluruh jaringan payudara diangkat tetapi

otot dibawah payudara dibiarkan dan disisakan kulit yang cukup

untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi lebih mudah

dilakukan jika otot dada dan jaringan di bawah payudara utuh.

Prosedur ini digunakan untuk mengobati kanker invasif yang

telah menyebar luas ke dalam saluran air susu, karena jika

pembedahan breast conserving, kanker sering kambuh.

2). Modifikasi mastektomi radikal, seluruh jaringan payudara dan

kelenjar getah bening ketiak diangkat hanya mensisakan otot dan

kulit.

3). Mastektomi radikal (Halster), seluruh jaringan payudara dan

sebagian besar kulitnya, m.pectoralis major, m.pectoralis minor,

dan semua kelenjar ketiak diangkat secara en bloc.

4). Mastektomi radikal dimodifikasi (patey) : mengangkat payudara

hanya bersama-sama fascia m. pectoralis major saja disertai

jaringan lemak ketiak. Sedang mm. Pectorales minor et major

tetap in situ, hal ini memberi efek kosmetik yang lebih baik dan

mungkin juga akan kurang memberikan komplikasi post operatif,

seperti edema lengan. Tindakan ini dilakukan jika tumor

payudara jelas bebas dari otot tersebut.2,4,6

2. Sistemik Adjuvant

Terapi sistemik adjuvant yang dianjurkan terdiri kemoterapi

(sitostatika) yang biasa segera setelah pembedahan dilanjutkan selama

beberapa bulan atau tahun. Terapi sistemik dini dengan sitostatika dan

preparat antihormonal dengan tujuan mengelimasi sel tumor dalam jumlah

yang tidak dapat ditunjukkan mikroskopik kecil. Pengobatan ini menunda

kambuhnya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.5

a. Khemoterapi

11


12/25

Penatalaksanaan dengan pemberian beberapa jenis

khemoterapi lebih efektif dibanding kemoterapi tunggal, tetapi tanpa

pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat

menyembuhkan. Juga pada pasien dengan metastasis jauh yang telah

ditetapkan, terapi dengan beberapa obat yang kurang efektif sebagai

agen tunggal telah menghasilkan >50 persen angka respon bila

digunakan dalam kombinasi. Kombinasi yang sering digunakan

adalah (1) Siklofosfamid (cytoxan), metotreksat dan 5-fluorourasil

(CMF) dan (2) 5-fluorourasil, dorsorubisin (Adriamycin) dan

siklofosfamid (FAD). Obat lain seperti vinkristin dan prednison telah

ditambahkan kepaduan ini, tetapi sering peningkatan ringan dalam

angka respon tidak membenarkan toksisitas tambahan. Beberapa

populasi sel mempunyai angka respon bervariasi terhadap obat yang

diberikan. Juga heterogenitas ini bisa menjelaskan kenapa kombinasi

beberapa obat dengan tempat kerja berbeda di dalam sel mempunyai

angka respon keseluruhan lebih baik daripada agen tunggal.2,3,4,5

Kombinasi kemoterapi ternyata yang paling efektif pada

wanita


13/25

lekopenia, alopesia dan peningkatan fatigabilitas yang bersifat

sementara dan reversibel bila obat dihentikan. Kardiomiopati suatu

efek samping kumulatif dibatasi dosis dari dorsorubisin. Saat ini

muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron, tanpa

ondansetron pasien mengalami muntah sebanyak 1-5 kali selama 1-3

hari setelah kemoterapi, berat dan lamanya muntah bervariasi

tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita.

Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap

infeksi dan perdarahan.5,6,7

b. Hormonal

Antiestrogen tamoksifen (Novaldex) pertama kali

dikembangkan sebagai suatu obat antifertilitas, tetapi ia terlihat

menginduksi ovulasi pada wanita infertil dan menyebabkan regresi

lesi payudara. Tamoksifen adalah obat penghambat hormon yang bisa

diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoksifen

memiliki beberapa manfaat positif, terdapat bukti statistik bahwa

wanita yang menggunakan tamoksifen memiliki penurunan insiden

kanker payudara kontralateral, dan belakangan diketahui juga dapat

menurunkan kadar kolesterol darah.4,5,7

Secara kimiawi tamoksifen berhubungan dengan estrogen dan

memiliki beberapa efek yang sama dengan terapi sulih hormon

(misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit

jantung serta resiko terjadinya kanker rahim, tetapi tidak merubah

kekeringan vagina akibat menapause).4,5,6

Tamoksifen dapat digunakan terapi tiap hari pada wanita

diatas 50 tahun selama paling tidak 2 tahun setelah operasi dapat

menurunkan kemungkinan kematian dengan 24%. Ini berarti bahwa

terjadi penurunan kematian absolut 10% pada wanita dengan

metastasis kelenjar ketiak, dan 4% pada wanita tanpa metastasis

kelenjar ketiak. Pusat kanker di Nederland kepada semua penderita 50

13


14/25

tahun keatas dengan kelenjar limfe aksilar positif disarankan

menggunakan tamoksifen min 20 mg sehari selama 2 tahun.3,6

Tamoksifen merupakan obat dengan efek samping yang kecil,

terdapat peningkatan resiko kanker rahim, dan pasien harus dipantau

dengan interval 6 bulan dengan pemeriksaan fisik dan apusan

papanicolau. Efek menguntungkan jangka panjang dari tamoksifen

adalah pengurangan insiden kanker primer kedua di payudara

kontralateral dengan 40%. Kenaikan insidensi kanker endometrium

pada penggunaan tamoksifen adalah terbatas, tetapi jika ada keluhan

(spotting) harus diwaspadai. 7

- Radiasi

Setelah terapi pembedahan dapat dilakukan penyinaran

sehingga sejumlah residif lokal maupun regional dapat dihindari

atau dikurangi. Sudah semenjak tahun 30-an Mc. Whirter

menganjurkan ablatio mammae yang sederhana, yang kemudian

disusul dengan penyinaran stasiun kelenjar limfe regional dada.

Terutama di Skotlandia metode ini masih banyak digunakan.

Demikian pula sesudah mastektomi radikal (yang dimodifikasi

masih sering dilakukan penyinaran terutama terindikasi bila ada

keraguan mengenai radikalitas operasi tumor besar (>5 cm,

terutama terhadap dinding toraks). Kecuali bila tumornya kecil

dan lokalisasinya dibagian lateral serta tidak ditemukan metastasis

pada kelenjar ketiak. Perkembangan baru yang menambah

perluasan indikasi untuk terapi mempertahankan payudara adalah

pemberian kemoterapi pra operasi, untuk memperkecil tumornya.

Juga hipotesis ini, bahwa tumor menjadi kecil konsentris dan

kemudian radioterapi dapat memusnahkan sisa-sisa tumor yang

mungkin masih ada, sedang diteliti dalam penelitian multi senter

(EORTC). Radiasi cukup untuk daerah parasternal, kecuali jika

telah terdapat metastasis aksiler. Jika telah terdapat metastasis

aksiler ataupun supraklavikuler, maka daerah-daerah tersebut

14


15/25

harus juga diradiasi. Jika terjadi metastasis berat kearah kelenjar

ketiak maka yang perlu disinari selain daerah aksila juga daerah

supraklavikula. Radiasi lapangan operasi dilakukan kalau ada

kemungkinan besar timbul residif lokal.5,8

Sesudah dilakukan terapi dalam mempertahankan

payudara harus diberikan radioterapi dalam dosis minimal 50 Gy.

Tingginya dosis masih dalam penelitian, demikian juga mengenai

tekniknya : dengan penyinaran dari luar atau dengan

brakhioterapi, dengan memasukkan benang-benang iridhium 129

radioaktif dengan menggunakan jarum-jarum yang

diimplantasikan. Implantasi iridium juga dapat langsung

digunakan mengikuti eksisi (di kamar operasi). Saat operasi (pada

wanita premenopause) dalam siklus menstruasi menurut beberapa

publikasi berperan untuk prognosis. Karena ada juga publikasi

yang bertentangan, pada waktu ini belum ada alasan pada rencana

operasi untuk mempertahankan siklus menstruasi.5

Terapi difokuskan pada pembuangan semua kanker

payudara primer, jika sel kanker viable masih dalam payudara

maka ia akan digabung ke dalam parut luka yang menyembuh dan

dioksigenasi sama jeleknya. Untuk terapi radiasi efektif

maksimum diperlukan jaringan yang oksigenasinya baik. Sel

kanker dengan oksigenasi buruk dan anoksia dalam jaringan parut

tidak mungkin dibasmi dengan terapi radiasi. Kekambuhan kanker

payudara dalam parut akan diantisipasi. Belakangan ini praktek

kami mengeksisi ulang parut luka dalam pasien demikian dan

melengkapi tindakan pengambilan contoh aksilaris. Sekitar 50

persen pasien yang telah mempunyai parut yang dieksisi

ditemukan mempunyai sel kanker viable yang ada dalam luka

setelah apa yang mula-mula dianggap biopsi eksisi adekuat.

Dalam pusat demikian yang tidak menganjurkan re-eksisi

15


16/25

parutnya, maka dosis radiasi sorotan luar biasanya ditambah

dengan implantasi jarum iridium 192 dalam area parut. 5,6

- Follow Up

Kontrol poliklinik yang pertama bisa membicarakan

dengan keluarga pasien dengan tujuan pertumbuhan somatik dan

juga pelayanan psikologik penderita serta mungkin penderita

mempunyai keluhan dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut,

follow up ini diperlukan untuk mendeteksi menifestasi baru

pertumbuhan tumor. Sebab pada residif atau tumor baru pada

deteksi dini masih dapat dicapai penyembuhan. Sesudah terapi

yang mempertahankan payudara sebelumnya, ini seringkali berupa

ablatio payudara, sesudah ditetapkan tidak ada metastasis jarak

jauh. 5,6

Mammografi dikerjakan tiap tahun, deteksi dini metastasis

jarak jauh tidak memperbaiki kemungkinan hidup penderita,

sehingga deteksi dalam hal ini harus didapat atas dasar gejala dan

kelainan pada pemeriksaan fisik. Terpenting dalam follow up

adalah mammografi tiap tahun, anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Pada follow up juga diperlukan pemeriksaan lain (x-Thorax, scan

tulang, pemeriksaan kimia darah dan hematologik) namun

dikerjakan jika terdapat keluhan, seperti nyeri tulang, batuk,

aneroksia atau gejala neurologik. Tahun pertama biasa dianjurkan

kontrol tiap 3 bulan, sampai tahun kelimatiap setengah tahun (6

bulan, kemudian kontrol tiap tahu. Kunjungan dokter harus

dibicarakan misalnya saran tidak menggunakan kontrasepsi oral

dan kemungkinan keinginan kehamilan, dalam hubungan dengan

prognosis.9

- Rekontruksi Payudara

Rekontriksi payudara mengembalikan konsep citra diri

pasien jauh lebih baik dibanding protesis eksternal, tetapi seperti

16


17/25

yang telah disebutkan sebelumnya hasil kosmetik dari rekontruksi

jarang sama dengan yang diperoleh pada sebagian besar pasien

yang telah diterapi dengan eksisi lokal tumor dan radiasi primer

pada payudara. Tiap pasien sebelum melakukan rekontruksi

payudara harus mendapat informasi mengenai rekonstruksi

payudara minimal satu kali. Sebagian besar penderita dapat

menerima ablatio dan sesudah operasi menggunakan protesis

ekstern. Penyesuaian ini dipermudah dengan bantuan pusat

informasi protesis payudara nasional (Landelijke Borstprothese

Informatiecentra) dan kelompok-kelompok pelayanan (Landelijk

Contact Orgaan begelei dingssgroepen Borstkanker Patienten).

Rekontruksi payudara di Nederland relatif sedikit diterapkan,

berlainan dengan di Amerika Serikat. Sepuluh tahun yang lalu

hanya 6% ahli bedah menunjukkan kepada penderitanya akan

kemungkinan rekontruksi payudara. Sekarang hampir semua

penderita mendapat folder dari Nederlandse kanker bestrijding

yang didalamnya ditunjukan kemungkinan untuk itu. 7,8

Rekonstruksi payudara dapat dilakukan pada waktu

bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan setelah

pembedahan, perlu pertimbangan klinis untuk menentukan

rekonstruksi payudara misalnya implan silikon subpektoralis dapat

diinsersikan secara mudah tanpa memperpanjang waktu operasi.

Konstruksi flap TRAM adalah prosedur yang lebih rumit yang

dapat disertai dengan peningkatan kehilangan darah dan waktuoperasi juga memanjang. Rekonstruksi dapat dimulai sesudah

rencana terapi ditentukan (radioterapi dan kemoterapi) biasa

dilakukan sekitar setelah 6 bulan atau dengan cara rekonstruksi

sekunder yaitu terapi ablatik dikombinasi dengan rekonstruksi.

Suatu rekonstruksi payudara pada waktu operai yang bersamaan

dengan ablatio ternyata dalam psikologis dan somatik lebih baik

dan hasilnya lebih memuaskan.4,6

17


18/25

Dua tipe umum prosedur rekonstruksi, implan silikon-

salin subpectoralis yang dapat dikembangkan memberikan hasil

kosmetik yang memuaskan pada sebagian besar pasien dan juga

mempunyai keuntungan jika terjadi residif lokal mudah diketahui.

Untuk menghindari kontraktur kapsul, makin banyak digunakan

ekspander berguna untuk meregangkan kulit semacam balon di

bawah kulit. Tipe yang kedua transverse rectus abdominis

myocutaneous flap yaitu jika lokal terdapat kualitatif atau

kuantitatif kekurangan jaringan kulit dan otot, harus diambil

jaringan dari tempat lain terdiri dari seluruh otot rectuskontralateral kemudian ditransposisikan bersama dengan kulit dan

jaringan subkutan diatasnya yang berbentuk elips horisontal dari

abdomen bawah. Flap ini memiliki massa yang cukup untuk

mengganti massa payudara dan penutupan kulitnya dilakukan

dengan melapisi jaringan kulit dan subkutan yang berbentuk elips

dari abdomen bagian bawah. 2,8,102,4,7

Rekonstruksi payudara ini tidak luput untuk membuat

payudara sesimetris mungkin dengan cara mereduksi payudara

kontralateral payudara dengan ukuran besar dengan mastektomi

kontralateral, namun pada payudara ukuran kecil dengan

rekonstruksi sederhana sudah mendapat hasil yang baik.7

Langkah terakhir rekonstruksi areola dan papila dapat

dilakukan sebagai prosedur sekunder setelah implan silikon atau

flap TRAM, hasil kosmetik yang terbaik didapatkan dengan

menggunakan kulit dari paha bagian dalam untuk areola dan

papila direkonstruksi dengan graf komposit dari sisi sebelahnya.

Kontur payudara dikembalikan dengan mengenakan pakaian

pasien, pasien lebih percaya diri tanpa harus menggunakan

protesis eksternal.7,8

Penggunaan silikon akhir-akhir ini keamanannya masih

dipertanyakan, silikon kadang merembes dari kantongnya

sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan

18


19/25

bentuknya berubah selain itu silikon kadang masuk kedalam aliran

darah.

- Paliatif

Karsinoma payudara dengan metastase jauh terapi operatif

tidak dapat menyembuhkan sebaiknya dilakukan pengobatan

paliatif agar trauma yang diderita tidak bertambah atau dapat

ditekan. Terapi paliatif ini bertujuan untuk mempertahankan

kualitas hidup penderita namun memperpanjang umur penderita

bukan merupakan tujuan. Meskipun ketahanan hidup rata-rata

sesudah penetapan metastase adalah kira-kira 3 tahun, 30% dari

penderita masih bisa bertahan 5 tahun dan 10% dari penderita bisa

bertahan lebih dari 10 tahun.6

Pengobatan paliatif meliputi kemoterapi, pembedahan,

radioterapi, terapi hormonal disamping penggunaan obat

analgetika secara optimal.

- Bedah Paliatif

Pembedahan jarang dilakukan pada kanker payudara

namun kadang dilakukan pada kanker payudara yang semula

tidak mampu angkat (non operable) kemudian dengan terapi

radioaktif ukuran tumor mengecil, kadang ada yang berhasil

dalam waktu yang relatif lama walaupun tujuan awal sebagai

terapi paliatif.2

- Kemoterapi

Kemoterapi digunakan pada kanker payudara dengan

metastase yang sistemik dan juga sebagai terapi adjuvan.

Kemoterapi adjuvan diberikan pada pasien dengan metastase

beberapa kelenjar dengan tujuan menghancurkan

mikrometastasis dalam tubuh yang biasa terdapat pada pasien

dengan metastasis kelenjar aksila. Kemoterapi yang digunakan

adalah kombinasi suklofosfamid, metofreksat, dan 5-

fluorourasil atau dapat diberikan vinkristin dan adriamisin

19


20/25

(VA) atas 5-fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan

siklufosfamid (FAC). Kemoterapi sering dihentikan setelah

pemakaian 6 bulan atau tampak progresi yang jelas dan

dievaluasi sesudah 6-12 minggu. Kemoterapi ini biasa

diberikan pada pasien usia pramenopause.2,5

- Terapi Hormonal

Terapi hormonal yang bersifat paliatif ini biasa

diberikan pada kanker payudara dengan metastase jauh dan

diberikan sebelum kemoterapi karena ringan atau kecilnya

efek samping dan mempunyai efektifitas yang lebih lama,

namun tidak semua pasien peka terhadap terapi hormon ini

dengan menggunakan uji reseptor estrogen dapat diketahui ada

tidaknya reaksi terhadap terapi hormonal. Pasien

pramenopause dapat dilakukan ovorektomi bilateral atau

pemberian antiestrogen (tamoksifen), sedang pascamenopause

diberikan antiestrogen yaitu tamoksifen.2,5

- Radioterapi

Kanker payudara dengan metastasis di saraf sentral

dapat dipertimbangkan untuk dilakukan radioterapi, juga

metastasis kulit/tulang dengan keluhan. Radioterapi paliatif

dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila

tumor inoperabel secara lokal. Biasanya seluruh payudara dan

kelenjar aksila dan supraklavikular diradiasi, tetapi di sini

sering terjadi penyakit yaitu pembengkakan lengan karena

limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula.2

Dalam segala fase penyakit yang paling penting adalah

terapi suportif dalam bentuk apapun untuk memperbaiki kualitas

hidup. Ini merupakan suatu pelayanan medik yang penting dan

paripurna.

20


21/25

G. Prognosis

Stadium klinis tingkat penyebaran dan potensi metastase dari kanker

payudara merupakan indikasi terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini.

Angka kelangsungan hidup 5-10 tahun pada penderita kanker payudara yang

telah menjalani pengobatan. Semakin dini semakin baik prognosisnya.

Stadium I .. 90-80 %

Stadium II .. 70-50 %

Stadium III .. 20-11 %

Stadium IV .. 0 %

Untuk stadium in-situ atau stadium 0 adalah 96,2%. 3,4

Tanpa terapi adjuvan, kira-kira 70 persen pasien dengan tumor primer

yang berdiameter kurang dari 5 cm dan tanpa bukti adanya metastasis kelenjar

getah bening aksila akan hidup selama 10 tahun tanpa adanya tanda-tanda

metastasis sistemik. Jika tumor primer berdiameter kurang dari 2 cm,

kemungkinan hidup 10 tahun mendekati 90 persen. Tumor yang lebih besar

disertai dengan kemungkinan hidup 10 tahun kira-kira 60 persen. Adanya

metastasis kelenjar mengandung tumor metastasis, kemungkinan hidup turun

sampai kira-kira 60 persen, tiga kelenjar getah bening yang positif akan

menurunkan kemungkinan hidup sampai 40 persen dan adanya empat atau

lebih kelenjar getah bening yang positif berhubungan dengan kemungkinan

hidup 10 tahun kira-kira 20 persen. 2,5,7

H. Pencegahan

Banyak faktor menyebabkan kanker payudara namun ada beberapa hal

dapat menghindarkan faktor penyebab termasuk mengendalikan diet.

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) oleh seorang wanita untuk

diagnosis dini kanker payudara sehingga lebih mudah diobati dari penelitian

30

tahun (Cancer Age) dibanyak dapat dijaring dan dalam stadium lebih dini.

21


22/25

Seorang wanita melakukan SADARI tiap bulan pada saat menstruasi

hari ke-8, atau diperiksa dokter jika dicurigai dan mempunyai resiko.4,7,10

Teknik SADARI

1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara dalam keadaan normal,

ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan

perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada

puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting

susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut.

2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di

belakang kepala kedua tangan ditarik ke belakang dengan posisi seperti ini

maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker,

perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara

bagian bawah.

3. Kedua tangan diletakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah

cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan ukuran dan kontur

payudara.

4. Angkat lengan kiri, dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan,

telusuri payudara kiri, gerakkan jari-jari tangan secara memutar

(membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar

payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ujung puting susu. Tekan

secara perlahan rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat

lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga

daerah antara kedua payudara dan ketiak.

5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan

dari puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kanan

dan kiri.

6. Berbaring dan terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri

dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan

menggunakan jari-jari tangan kanan, dengan posisi seperti ini, payudara

akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama

22


23/25

terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan

dan mengangkat lengan kanan dan penelusuran payudara dilakukan oleh

jari-jari tangan kiri.

23


24/25

BAB III

KESIMPULAN

1. Karsinoma payudara menempati urutan no. 2 setelah kanker mulut rahim dari

semua kanker pada wanita, angka insiden naik sejalan dengan peningkatan usia

wanita.

2. Karsinoma payudara merupakan suatu neoplasma ganas, suatu pertumbuhan

jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh

infiltrat dan destruksi dan dapat metastase.

3. Gejala awal pada kanker payudara dirasa adanya benjolan, tidak menimbulkan

nyeri dan biasanya mempunyai tepi tidak teratur. Stadium lanjut didapatkan

benjolan membengkak di kulit payudara terdapat luka, kulit mengkerut seperti

kulit jeruk.

4. Etiologi dari kanker payudara adalah genetik, hormonal, radiasi dan pengaruh

diet.

5. Klasifikasinya yang digunakan secara internasional adalah TNM (Tumor,

Nodul, Metastase).

6. Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi jaringan, namun juga dapat ditambah

pemeriksaan radiologi.

7. Penatalaksanaan kanker payudara adalah penegakkan diagnosis (diagnosis

pasti), Penentuan jenis terapi yang sesuai klasifikasi, Terapi yang digunakan

terdiri dari kemoterapi, pembedahan, radioaktif.

8. Pencegahan dapat dilakukan dengan SADARI, memmograf periodik untuk

mengetahui penyakit secara dini sehingga mendapatkan prognosis yang lebih

baik.

24


25/25

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo Sarwono, Saifudin Abdul Bari, Rochimhadmi Trijatmo

Wiknjosastro Hanifa, Kanker Payudara dari Ilmu Kandungan, Ed II,

Cetakan III, Jakarta, Yayasan Binarupa Aksara, 1995.

2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta,

Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998.

3. Ramli Muchlis, Kanker Payudara dari Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian

Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta. Binarupa Aksara, 1995.

4. Anonim, Kanker Payudara, Jakarta, Medikamentosa-com htm 1-10, 2003.

5. Bland Kirby I, Cope Land Edward M III, Payudara dari Kanker Payudara,

Sabiston David C. Buku Ajar Bedah, Bag I, Jakarta, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC, 1995.

6. Zwaveling, Tumor Payudara dari Onkologi Velde Van de, Bosman, Wagener,

Ed. Revisi, Jogja, 1996.

7. Baker R Robinson, Kanker Payudara : Terapi Bedah dari Terapi Bedah Mutahir

Cameron John L, Ed 4, Jilid II, Jakarta Barat, Binarupa Aksara, 1997.

8. Abner Anthony L. Harris Jay R, Kanker Payudara : Terapi Radiasi dari Terapi

Bedah Mutahir Cameron John L, Ed 4, jilid II, Jakarta Barat, Binarupa

Aksara, 1997.

9. Greene Frederick L, Payudara dari Terapi Bedah Mutahir Cameron John L, Ed

4, Jilid II, Jakarta Barat, Binarupa Aksara, 1997.

10. Bernstein Joel R, Winchestes David P, Pemeriksaan Saring untuk Kanker

Payudara dari Terapi Bedah Mutahir Cameron John, ED 4, Jilid II,Jakarta Barat, Binarupa Aksara, 1997.

Documents

Neoplasma payudara