Trình bày: BS.Nguyễn Phú Vân

Bệnh viện TMH TW

ĐÁNH GIÁ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LIÊN

QUAN ĐẾN CO THẮT PHẾ QUẢN NẶNG TRONG PHẪU THUẬT TAI MŨI HỌNG

Đặt vấn đề Co thắt phế quản gây nên bởi co thắt cơ trơn của phế quản.

Gặp khi khởi mê, trong mổ hoặc khi thoát mê

Tỷ lệ mắc:

1,7‰ ở bệnh nhân không có tiền sử hen

8 ‰ ở bệnh nhân có tiền sử hen

30% ở bệnh nhân có hen nặng

Tỷ lệ giảm theo tuổi

Pedersen,ActaAnaesthesiol Scand2001

Đặt vấn đề

Nguy cơ tăng cao gấp10 lần khi có nhiễm trùng đường hô hấp.

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn TMH: cúm, viêm mũi dị ứng…

- Hẹp đường thở, khó thở, ứ đọng đờm rãi gây viêm phổi…Olsson, ActaAnaesthesiol Scand 2007

Khi bị co thắt nặng có thể có nguy cơ thiếu oxy não gây tổn thương não hoặc chết não.

Các trường hợp co thắt nặng:

70% tử vong

18% thiếu Oxy nãoCheney, Anesthesiology 1991

Chính vì các lý do trên mà chúng tôi làm nghiên cứu này

nhằm mục đích:

1.Đánh giá các đặc điểm lâm sàng liên quan đến co thắt

phế quản nặng trong phẫu thuật Tai Mũi Họng.

2.Phương pháp vô cảm liên quan

3. Đánh giá kết quả điều trị co thắt phế quản nặng.

Cản trở khí thở ra

Bẫy khí

Giãn phế nang quá mức

Tăng áp lực phế nang

Tổng quan

Vỡ phế nangTràn khí

Cản trở khí thở ra

Bẫy khí

Giãn phế nang quá mức

Tăng áp lực phế nang

Giảm compliance phổi

Giảm tuần hoàn máu trở về

Rối loạn phân bố máu-khí

Tăng áp lực động mạch phổi

Tổng quan

Vỡ phế nangTràn khí

Cản trở khí thở ra

Bẫy khí

Giãn phế nang quá mức

Tăng áp lực phế nang

Giảm compliance phổi

Huy động cơ hô hấp phụ

Tăng hoạt động hô hấp

Tăng sản xuất CO2

Giảm tuần hoàn máu trở về

Rối loạn phân bố máu-khí

Tụt huyết áp

Thiếu Oxy

Suy tim cấp

Tăng áp lực động mạch phổi

Tăng gánh thất phải

Tăng tiêu thụ Oxy

Tổng quan

Vỡ phế nangTràn khí

Sonde, ốngGây mê

Hệ thần kinh trung ương

Cơ trơn

Gây tê tại chỗ

Các kích thích phẫu thuật

Các khí thở, dịch tiết, máu

Kích thích, co kéoChà sát Biểu mô khí quản

hoặc phế quản

Tăng phản ứng phế quản

CO THẮT PHẾ QUẢN

Dây thần kinh phế vị

Hạch phó giao cảm phế quản

Cơ chế gây co thắt phế quản

Sonde, ốngGây mê

Hệ thần kinh trung ương

Cơ trơn

Gây tê tại chỗ

Các kích thích phẫu thuật

Các khí thở, dịch tiết, máu

Kích thích, co kéoChà sát Biểu mô khí quản

hoặc phế quản

Tăng phản ứng phế quản

CO THẮT PHẾ QUẢN

Dây thần kinh phế vị

Hạch phó giao cảm phế quản

GÂY MÊ SÂU

Cơ chế gây co thắt phế quản

Sơ đồ xử trí co thắt phế quản

Dừng tất cả các kích thích trên BN

Thông khí cho BN với Oxy 100%

Đánh giá xem phản vệ không? Đúng Xử trí phản vệ

Không Gây mê sâu

Có tụt huyết áp dùng:Ketamine TM

Không tụt huyết áp dùng:Propofol TMSevofluran

Thông khí tối ưu

Bóp bóng với Oxy 100%

Kiểm soát đường thởbằng đặt NKQ

Thở máy kiểm soát áp lựcđặt thời gian thở ra kéo dài:

I/E= 1/3, 1/4

Dùng thuốc giãn phế quản

Solu-medrol TM

Salbutamol xịt NKQ

Thuốc tiêm TM:SalbutamolDiaphyline

Nếu sốc hoặc cácthuốc trên thất bại:

Adrenalin TM

Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang. Tại khoa Gây mê hồi

sức và khoa cấp cứu, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương,

trong vòng 15 năm, thời gian từ tháng 1 năm 1999 đến tháng

1 năm 2014

- Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân được chẩn đoán co thắt phế quản nặng

Kết quả nghiên cứuĐặc điểm lâm sàng và phương pháp vô cảm

Đặc điểm

Tuổi <18tuổi: 1 18-60 tuổi: 13 > 60 tuổi: 3

Giới Nam: 12 Nữ: 5

Thời điểm Đang mổ: 15 Đặt ống: 1 Rút ống: 1

Bệnh cần mổ Sẹo hẹp KQ: 13 Xoang: 1 Áp xe cổ: 1 Liệt cơ mở: 2

PP Vô cảm Tê tại chỗ: 15 Gây mê: 2

Nguyên nhân Kích thích PT:

14

Trào ngược: 2 P/Ư thuốc: 1

Triệu chứng Dấu hiệu Số lượng Tỷ lệ %

Cơ năng

Khó thở dữ dội 17 100%

Thở nhanh 3

Thở chậm 15 88,2%

Gồng cứng toàn thân 12 70,5%

Thực thể

Nghe phổi

Giảm rì rào phế nang nhiều 17 100%

Ral rít 2 bên phổi 13 76,4%

Phổi câm lặng 4

Ý thứcLơ mơ 12 41,2%

Rối loạn 5 29,4%

Nhịp timNhanh 10 58,8%

Chậm và rời rạc 7 41,2%

Huyết ápBình thường 2

Tụt 15 88,2%

SpO2

>90% 2 47%

50-90% 10

<50% 5 29,4%

Tràn khíMàng phổi 1 bên 3

Màng phổi 2 bên 12 70,5%

Kết quả điều trị

Xử lý cấp cứu

Gây mê, dùng thuốc giãn phế quản, hỗ trợ oxy 100% qua ống (17/17),

mở khí quản đặt canuyl 14/17 bệnh nhân, đặt NKQ 3/17 bệnh nhân.

Xử lý sau cấp cứu

Dẫn lưu màng phổi và hút liên tục, 15/17 bệnh nhân.

An thần, thở máy kiểm soát áp lực, kháng sinh, chống viêm.

Kết quả

•12/17 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và không để lại di chứng gì

•2/17 bệnh nhân được xử trí sớm và đúng nguyên tắc đã hồi phục ngay.

•3/17 bệnh nhân tử vong.

BÀN LUẬNĐặc điểm lâm sàng và phương pháp vô cảm

-13/17 (76,5%) bị sẹo hẹp khí quản phải mở khí quản để kiểm soát

đường thở dưới gây tê tại chỗ.

- Nathalie SCHÜTZ thì tỷ lệ tai biến co thắt phế quản gặp 80% trên các

bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở phải phẫu thuật mở khí quản mà

không gây mê

-Nghiên cứu trên 31 bệnh nhân mở khí quản gây tê của tác giả Ahmed

Rohail, Muhammad Faheem Malik, thì có 2 bệnh nhân tràn khí màng

phổi, 2 bệnh nhân ngừng tim do co thắt phế quản

Giai đoạn và nguyên nhân gây co thắtGiai đoạn R N Westhorpe Chúng tôi

Khởi mê, gây tê 48 1

Đang phẫu thuật 66 15

Hậu phẫu 11 1

Tổng 125 17

Nguyên nhân

Kích thích đường thở 23 15

Phản ứng thuốc 8 1

Rút ống sớm 6 1

Khác 5 0

Tổng 42 17

Kết quả điều trị

- 2/15 bệnh nhân được điều trị sớm đã ổn định

-70% (12/17 bệnh nhân) bị tràn khí màng phổi, được

điều trị dẫn lưu màng phổi hút liên tục với áp lực âm,

thở máy kiểm soát áp lực, an thần, giảm đau, kháng

sinh, chống viêm và đã hồi phục sau 5- 7 ngày

- 3/17 bệnh nhân tử vong

KẾT LUẬN

- Tai biến co thắt phế quản nặng trong phẫu thuật Tai mũi

họng gặp đa số trên bệnh nhân có sẹo hẹp đường thở phải

phẫu thuật mở khí quản dưới gây tê (chiếm 76,5%).

- 88,2% các bệnh nhân co thắt nặng bị tràn khí màng phổi và

3/17 bệnh nhân tử vong do chậm trễ và xử trí chưa đúng

nguyên tắc.

- 2/17 bệnh nhân được xử trí kịp thời và đúng nguyên tắc, đã

hồi phục hoàn toàn không có tai biến gì.

Xin trân trọng cảm ơn!