Nguyen hong thuy tv

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ THẬNSO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ THẬN -- NIỆU NIỆU QUẢNQUẢN CỦA CỦA GÂY GÂY TÊ CẠNH CỘT SỐNG NGỰC BẰNG TÊ CẠNH CỘT SỐNG NGỰC BẰNG BUPIVACAINBUPIVACAIN -- SUFENTANIL VỚI MOCPHIN ĐƯỜNG SUFENTANIL VỚI MOCPHIN ĐƯỜNG

TĨNH MẠCH DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁTTĨNH MẠCH DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT

PGS. TS. NGUYỄN QUỐC ANHGS. TS. NGUYỄN QUỐC KÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG THUỶ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau s.mổ là vấn đề quan tâm của BS gây mê Đau s.mổ là vấn đề quan tâm của BS gây mê

Có nhiều pp để giảm đau sau mổ: Dùng thuốc Có nhiều pp để giảm đau sau mổ: Dùng thuốc

(đường toàn thân, gây tê vùng), không dùng thuốc.(đường toàn thân, gây tê vùng), không dùng thuốc.

Thuốc giảm đau chủ yếu sử dụng là họ mocphin, Thuốc giảm đau chủ yếu sử dụng là họ mocphin,

giảm đau tốt nhưng có tác dụng phụ.giảm đau tốt nhưng có tác dụng phụ.

Gây tê vùng có nhiều lợi ích: giảm đau tốt, ít tác Gây tê vùng có nhiều lợi ích: giảm đau tốt, ít tác

phụ, độ hài lòng cao, giảm thời giain nằm viện.phụ, độ hài lòng cao, giảm thời giain nằm viện.

HQ giảm đau của tê CCSN:HQ giảm đau của tê CCSN: Tốt Tốt ~~ với giảm đau với giảm đau

NMC, có nhiều ưu điểm về kỹ thuật và lâm sàngNMC, có nhiều ưu điểm về kỹ thuật và lâm sàng

MỤC TIÊU

1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ 1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ thận- niệu quản của gây tê CCSN thận- niệu quản của gây tê CCSN liên tục liên tục bằng hỗn hợp bupivacain - sufentanil bằng hỗn hợp bupivacain - sufentanil vớivới mocphin đường tĩnh mạch do bệnh nhân mocphin đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soátự kiểm soát.t.t

2. So sánh tác dụng phụ của hai phương 2. So sánh tác dụng phụ của hai phương pháp này.pháp này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩu lựa chọn bệnh nhân BN mổ phiên thận và niệu quản một bên với đường mổ sườn lưng hoặc đường trắng bên. Tuổi trên 18, không phân biệt giới tính, đồng ý hợp tác nghiên cứu. Thể trạng ASA I – II và suy thận ≤ 2. Gây mê NKQ và dự kiến rút NKQ tại p.hồi tỉnh Không có CCĐ của gây tê CCSN Không có CCĐ thuốc tê bupivacaine, sufentanil và mocphin.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: BN không đồng ý BN mổ thận, niệu quản hai bên BN có tiền sử và hiện tại có mắc các bệnh thần kinh hay tâm thần. BN có bệnh tim phổi nặng, suy gan nặng, suy thận độ 3-4. Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid Có chống chỉ định của tê CCSNCó tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây mê; cần thở máy trên 4 giờ) tại phòng hồi tỉnh hoặc hồi sức.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

:: Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàngThử nghiệm lâm sàng, ngẫu , ngẫu

nhiên, đối chứng và có sánhnhiên, đối chứng và có sánh Cỡ mẫuCỡ mẫu:: 58 BN chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 29 58 BN chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 29

Chọn mẫu: Chọn mẫu:

• • Nhóm 1: Nhóm 1: Gây tê CCSN bằng kỹ thuật mất sức Gây tê CCSN bằng kỹ thuật mất sức cảncản

• • Nhóm 2:Nhóm 2: PCA với mocphin. PCA với mocphin.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu:Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: Từ 09/2013 → 06/2014.- Thời gian nghiên cứu: Từ 09/2013 → 06/2014.

- Thời gian giảm đau: 48h sau mổ- Thời gian giảm đau: 48h sau mổ

- Địa điểm: Phòng hậu phẫu khoa GM BV Bạch - Địa điểm: Phòng hậu phẫu khoa GM BV Bạch MaiMai

1. Chuẩn bị Bệnh nhân gây tê2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc* Chuẩn bị thuốc + Thuốc tê: - Lidocain 2% ống 10 ml (Hungari), sufentanil

ống 50g/1 ml, bupivacain 0,5% ống 20ml, Adrenaline.+ Thuốc mocphin ống 10mg = 1ml+ Thuốc mê và Thuốc hồi sức * Dụng cụ vô khuẩn để gây tê: kim gây tê NMC (Braun);

bơm tiêm, khay và toan áo vô khuẩn, gạc con, dung lịch Betadin sát trùng, găng vô khuẩn.


* TIẾN HÀNH


Máy PCA: Máy PCA: Perfusor hãng B/Braun của ĐứcPerfusor hãng B/Braun của Đức Máy theo dõi và phương tiện hồi sứcMáy theo dõi và phương tiện hồi sức


Điểm chọc

Mỏm gai

Khoang CCSN

2,5 cm

Mỏm ngang

M.Phổi

Điểm chọc T9-10

Kỹ thuật tê CCSN bằng KT mất sức cản


P. pháp gây mê: P. pháp gây mê: NKQ theo 1 phác đồ chungNKQ theo 1 phác đồ chung

* * Tiền mêTiền mê: midazolam: midazolam

* * Khởi mêKhởi mê: propofol, fentanyl, giãn cơ: propofol, fentanyl, giãn cơ

* * Duy trì mê:Duy trì mê: propofol, fentanyl, giãn cơ propofol, fentanyl, giãn cơ

* * Thoát mê và rút ống NKQ:Thoát mê và rút ống NKQ: tại phòng hồi tỉnh tại phòng hồi tỉnh


Thiết kế giảm đau sau mổ: Thiết kế giảm đau sau mổ: BN tỉnh, đã rút BN tỉnh, đã rút ống NKQ và VAS >4ống NKQ và VAS >4

Nhóm 1:Nhóm 1: - Tiêm liều đầu 0,3ml/kg hỗn hợp (bupivacain - Tiêm liều đầu 0,3ml/kg hỗn hợp (bupivacain

0,125%-sufentanil 0,5μg/ml + adrenalin 0,125%-sufentanil 0,5μg/ml + adrenalin 1/400.000) qua catheter CCSN1/400.000) qua catheter CCSN

- Truyền liên tục với tốc độ 5 - 10 ml/h.- Truyền liên tục với tốc độ 5 - 10 ml/h. Nhóm 2: Nhóm 2: Lắp máy PCA với mocphine TM. Lắp máy PCA với mocphine TM.

LLiều đầu 1mg, mỗi lần bấm: 1mg, thời gian iều đầu 1mg, mỗi lần bấm: 1mg, thời gian khóa: 8 phút, liều tối đa: 15 mkhóa: 8 phút, liều tối đa: 15 mgg/4giờ, không /4giờ, không duy trì bơm tiêm điện. duy trì bơm tiêm điện.


Các tiêu chí đánh giá chủ yếuCác tiêu chí đánh giá chủ yếu** Cho mục tiêu mộtCho mục tiêu một- - Thang điểm đau VAS Thang điểm đau VAS tĩnh và động - - Lượng thuốc tê và sufentanilLượng thuốc tê và sufentanil dùng dùng trong 24 trong 24hh đầu, đầu,

2424hh t tiếpiếp theo và trong 48 theo và trong 48hh sau mổ sau mổ ở nhóm ở nhóm CCSNCCSN..

- Lượng moLượng moccphin tiêu thụ trong 24phin tiêu thụ trong 24hh đầu, 24 đầu, 24hh tiếp tiếp theo và trong 48theo và trong 48hh sau mổ sau mổ ởở nhóm nhóm PCA.PCA.

- Số lượng BN và lượng thuốc mocphin yêu cầu Số lượng BN và lượng thuốc mocphin yêu cầu thêm ở nhóm 1thêm ở nhóm 1

- Mức độ hài long của BN- Mức độ hài long của BN


* * Cho mục Cho mục tiêu haitiêu hai+ Nhịp tim, HAĐM, nhịp thở, SpO2 trong 48h SM.+ Nhịp tim, HAĐM, nhịp thở, SpO2 trong 48h SM.+ Các tai biến liên quan tới gây tê CCSN+ Các tai biến liên quan tới gây tê CCSN+ Các tác dụng phụ khác: buồn nôn, nôn, ngứa, độ + Các tác dụng phụ khác: buồn nôn, nôn, ngứa, độ

an thần. an thần.

** Các tiêu Các tiêu chí chí đánh giá đánh giá kháckhác Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, ASA.Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, ASA. Lượng thuốc mê, thuốc giảm đau.Lượng thuốc mê, thuốc giảm đau. Thời gian mổ, gây mê, tỉnh và rút NKQThời gian mổ, gây mê, tỉnh và rút NKQ Cách thức mổ, đường mổ, số lượng dẫn lưuCách thức mổ, đường mổ, số lượng dẫn lưu Thời gian trung tiệnThời gian trung tiện


Xử lý số liệuXử lý số liệu:: Phần mềm Phần mềm SPSS 19.0SPSS 19.0

CCác biến định lượng được mô tả dưới dạng ác biến định lượng được mô tả dưới dạng

trung bìnhtrung bình và độ lệch chuẩn (SD)và độ lệch chuẩn (SD). . So sánh 2 So sánh 2

nhóm: Test T - Studentnhóm: Test T - Student

CCác biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ ác biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ

(%)(%) Test khi bình phương Test khi bình phương. .

p<0.05 p<0.05 S Sự khác biệt có ý nghĩa thống kêự khác biệt có ý nghĩa thống kê..

XX

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNĐẶC ĐIỂM TUỔI, CHIỀU CAO, CÂN NẶNG, BMI

NhómNhómpp

CCSNCCSN PCAPCA

Tuổi Tuổi (năm)(năm)

XX SD SD 48,68±48,68±11,5811,58 47,06±47,06±14,0814,08 >0,05>0,05

Min – MaxMin – Max 28-6828-68 22-7222-72

Chiều caoChiều cao (cm)(cm)

XX SD SD 160,6 ± 8,05160,6 ± 8,05 159,93±7,03159,93±7,03>0,05>0,05

Min – MaxMin – Max 145-175145-175 143-175143-175

Cân nặngCân nặng (kg)(kg)

XX SD SD 54,5 ± 54,5 ± 8,898,89 55,1±55,1±11,2511,25>0,05>0,05

Min – MaxMin – Max 40-7340-73 35-8435-84

BMIBMIXX SD SD 21,02 ± 21,02 ± 2,332,33 21,41±21,41±3,313,31 >0,05>0,05

Min – MaxMin – Max 16-2716-27 15-2715-27

PHÂN BỐ CHUNG

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM VỀ GIỚI TÍNH VÀ ASAĐẶC ĐIỂM VỀ GIỚI TÍNH VÀ ASA

GiớiGiới ASAASA

NamNam

n (%)n (%)

NữNữ

n (%)n (%)

ASA 1ASA 1

n (%)n (%)

ASA2ASA2

n (%)n (%)

CCSNCCSN 16 (55,1)16 (55,1) 13 (49,1)13 (49,1) 14 (48,2)14 (48,2) 12 (41,3)12 (41,3)

PCAPCA 13 (49,1)13 (49,1) 16 (55,1)16 (55,1) 15 (51,8)15 (51,8) 17 (58,7)17 (58,7)

pp > 0,05> 0,05 > 0,05> 0,05

PHÂN BỐ CHUNG

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM VỀ CÁCH THỨC MỔĐẶC ĐIỂM VỀ CÁCH THỨC MỔ

CCSNCCSN PCAPCA pp

nn %% nn %%

Lấy sỏi thậnLấy sỏi thận 1010 34,534,5 1111 3838

>0,05>0,05Lấy sỏi NQLấy sỏi NQ 44 13,813,8 55 17,217,2

Lấy sỏi Lấy sỏi thận+NQthận+NQ

55 17,217,2 22 6,96,9

Cắt thậnCắt thận 99 3131 99 3131

Tạo hình NQBTTạo hình NQBT 11 3,53,5 22 6,96,9

PHÂN BỐ CHUNG

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNPHÂN BỐ CHUNG

Bên mổBên mổ Đường mổĐường mổ

PhảiPhải

n (%)n (%)

TráiTrái

n (%)n (%)

S.LưngS.Lưng

n (%)n (%)

T.BênT.Bên

n (%)n (%)

CCSNCCSN 13 (44,8)13 (44,8) 16 (55,2)16 (55,2) 15 (51,8)15 (51,8) 14 (48,2)14 (48,2)

PCAPCA 14 (48,2)14 (48,2) 15 (51,8)15 (51,8) 10 (34,5)10 (34,5) 19 (65,5)19 (65,5)

pp > 0,05> 0,05 > 0,05> 0,05

ĐẶC ĐIỂM VỀ BÊN MỔ, ĐƯỜNG MỔĐẶC ĐIỂM VỀ BÊN MỔ, ĐƯỜNG MỔ


THỜI GIAN MỔ, MÊ, RÚT NKQ

CCSNCCSN PCAPCA pp

Thời gian mổ Thời gian mổ (phút)(phút)

XX SD SD 84,89±23,69 98,62±33,98>0,05>0,05

Min - MaxMin - Max 45-150 50-200

Thời gian gây Thời gian gây mê (phút)mê (phút)

XX SD SD100,66±24,9

9115,0±34,33 >0,05>0,05

Min - MaxMin - Max 60-170 65-215

Thời gian rút Thời gian rút NKQ (phút)NKQ (phút)

XX SD SD 27,0±7,25 30,06±4,68 >0,05>0,05

Min - MaxMin - Max 15-45 20-44

PHÂN BỐ CHUNG


ThuốcThuốcNhómNhóm

Propofol Propofol (mg)(mg)

Sufentanil Sufentanil (µg)(µg)

CCSNCCSNXX SD SD 367,93367,93 103,35 103,35 339,65339,65 52,4 52,4

Min - MaxMin - Max 200-700200-700 200-450200-450

PCAPCAXX SD SD 420 420 106,87106,87

363,79 363,79 66,6766,67

Min - MaxMin - Max 200-800200-800 300-500300-500

pp >0,05>0,05 >0,05>0,05

Liều lượng thuốc mê, giảm đau PHÂN BỐ CHUNG

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNPhân bố chiều dài vết mổ, ống đẫn lưu

CCSNCCSN PCAPCA pp

Chiều dài Chiều dài vết mổ vết mổ (cm)(cm)

X X SD SD 22,6522,653,783,78 22,4822,483,993,99>0,05>0,05

Min - MaxMin - Max 16-3516-35 18-3518-35

Số lượng Số lượng ống dẫn ống dẫn lưulưu

X X SD SD 1,171,170,380,38 1,211,210,490,49>0,05>0,05

Min - MaxMin - Max 1-21-2 1-31-3


CCSNCCSN PCAPCA pp

Thời gian Thời gian yêu cầu yêu cầu

giảm đau giảm đau đầu tiên đầu tiên (phút)(phút)

X X SD SD 29,7229,727,17,1 32,7532,756,376,37

>0,05>0,05

Min - MaxMin - Max 18-4618-46 20-5020-50

Các tiêu chí liên quan đến giảm đau

THANG ĐIỂM ĐAU TĨNH (KHI NGHỈ)


Biểu đồ điểm VAS tĩnh

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Thời điểm nghiên cứu

Điể

m đ

au

VA

S t

ĩnh

Nhóm TêCCSNNhóm PCA

p<0,05

p>0,05

Karger 2013, lấy sỏi thận, tiêm 1 liều, VASt CCSN 2,3 vs <PCA 4,3 trong 24h, p<0,05. Ji SB 2014: cắt thận, tiêm 1 liều, VASt CCSN<PCA 24h, p<0,05; Emmanuel 2005, mổ ngực, truyền LT, VASđ CCSN<PCA trong 36h SM, p<0,05.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN THANG ĐIỂM ĐAU ĐỘNG (HO, HÍT SÂU, VẬN ĐỘNG)

Biểu đồ điểm VAS động

01

23

456

78

910


Điể

m đ

au

VA

S đ

ộn

g

Nhóm TêCCSN Nhóm PCA

p<0,05

p>0,05

Subileau A 2011, cắt thận, truyền LT: VASđ CCSN (5) sv PCA (8), p<0,05; Ji SB 2014: cắt thận, tiêm 1 liều, VASđ CCSN<PCA 24h, p<0,05. Denal 2004, mổ vú, truyền LT, VASđ CCSN<PCA các điểm 24h; Emmanuel 2005, mổ ngực, VASđ CCSN<PCA 48h.


CCSNCCSN PCAPCA

24h24h24h24h tiếptiếp

Trong Trong 48h48h

24h 24h đầuđầu

24h 24h tiếptiếp

Trong Trong 48h48h

Bupivacain Bupivacain (mg)(mg)

XX SD SD246,07 ± 18,03

217,24±25,24

463,31 ± 41,26

Min - MaxMin - Max 212-290 163-250 390-540

SufentanilSufentanil(µg)(µg)

XX SD SD98,43 ±

7,2186,89 ± 10,09

185,32 ± 16,5

Min - MaxMin - Max 85-116 65-100 156-216

MocphinMocphin(mg)(mg)

XX SD SD 0,340,3437,37±

7,2821,13±3

,4658,17 ±

9,60

Min - MaxMin - Max 0-10 25-50 15-30 41-57

Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ

Subileau 2011, cắt thận, truyền LT: CCSN 9mg sv PCA 39,5mg mocph 24h, p<0,05; Karger 2013, lấy sỏi thận, tiêm 1 liều, CCSN 22,3±6,1 sv PCA 43,2±9,5mg moc24h,p<0,05Salah 2011: mổ ngực, tiêm ngắt quãng, CCSN 9mg sv PCA 36mg mocph 24h, p<0,05.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNSự hài lòng của bệnh nhân

KQ chúng tôi: CCSN 3,24 ± 0,43 sv PCA 2,97 ± 0,18, thang điểm 4, p<0,05; Karger 2013, lấy sỏi thận, tiêm 1 liều, điểm 5, CCSN (4,2 ± 0,6) sv PCA (2,4 ± 0,5), p<0,05; Samy 2014, lấy sỏi thân, tiêm 1 liều, 8,8 ± 1,1 theo t.điểm 10

0

5

10

15

20

25

30Số lượng bệnh nhân

Hàilòng

Rấthài

lòng

Chấpnhậnđược

Mức độ hài lòng

Sự hài lòng của Bệnh nhân

Nhóm Tê CCSNNhóm PCA

p<0,05


b

Phân bố nhịp timBiểu đồ nhịp tim

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Nh

ịp t

im (

lần

/ph

út)

Nhóm TêCCSN Nhóm PCAp>0,05


Phân bố huyết áp trung bình Biểu đồ huyết áp trung bình

0

20

40

60

80

100

120


Giá

trị

hu

yết

áp

(m

mH

g)


p>0,05


Phân bố tần số thở

Biểu đồ nhịp thở

0

5

10

15

20

25


Nh

ịp t

hở

(l

ần

/ph

út)


p>0,05


Phân bố bão hòa oxy mao mạch

p>0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tác dụng phụ: nôn, ngứa

012

345678

Số lượng bệnh nhân

Buồnnôn

Nôn Mẩnngứa

Tác dụng phụ

Biểu đồ tác dụng phụ

Nhóm Tê CCSN Nhóm PCA

p<0,05

KQ chúng tôi: CCSN 17,2% sv PCA 41,3%, p<0,05.Karger 2013, lấy sỏi thận, tiêm 1 liều, buồn nôn-nôn: CCSN 8% sv PCA 42,8%, p<0,05; Emmanuel 2005, mổ ngực, buồn nôn-nôn: CCSN 5% sv PCA 45%, p<0,05; Ashraf 2007, cắt túi mật NS, CCSN 14,2% sv PCA 57,1%, p<0,05.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tác dụng phụ: an thần, thời gian trung tiện và khác

CCSNCCSN PCAPCA pp

An thần An thần (Ramsay)(Ramsay)

X X SD SD 2,05±2,05±0,140,14 2,9 ±2,9 ±0,180,18<0,05<0,05

Min - MaxMin - Max 1-31-3 1- 41- 4

Thời gian Thời gian trung tiện trung tiện (giờ)(giờ)

X X SD SD 48,34 ±8,5348,34 ±8,53 59,03 ±5,7559,03 ±5,75<0,05<0,05

Min - MaxMin - Max 28-6628-66 46-7246-72

KẾT LUẬNKẾT LUẬN

Hiệu quả giảm đau của gây tê CCSN tốt hơn PCA

mocphin đường TM sau mổ thận, niệu quản:

Điểm VAS thấp hơn ở trạng thái tĩnh và động

Tỷ lệ hài lòng cao hơn

TD phụ: nôn, buồn nôn, ngứa, độ an thần thấp

hơn.

Thời gian trung tiện ngắn hơn

Các tai biến: chọc m.máu 3,4%, các biến chứng

khác không gặp (ngộ độc thuốc tê, thủng màng

phổi, tràn khí màng phổi…).

Xin tr©n träng c¶m ¬n !

Documents

Nguyen hong thuy tv