Những điểm mới trong điều trị nhịp timvnha.org.vn/upload/hoinghi/B7_UpdateHaLong2012.pdf · 2018-11-04 · T.s. Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 18 Máy

T.s. Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012

1

Những điểm mới trong

điều trị nhịp tim

2008-2012 Trần Thống, PhD, Fellow IEEE

Oregon Health & Science University

USA

Hội Nghị Tim Mạch Toàn Quốc lần thứ 13

Hạ Long

10/2012


2

Lời mở đầu

• Lần trước chúng tôi được hân hạnh trình bài

tổng quan như thế này là tại hội nghị Asean

năm 2008 tại Hà Nội.

• Trong 4 năm qua đã có nhiều thay đổi

• Chúng tôi xin tóm tắt thay đổi 4 năm qua

trong lĩnh vực điều trị nhịp tim gồm có thiết bị

– tạo nhịp (PM)

– Phá rung (ICD)

– Điều trị suy tim (CRT)

Và các kết quả nghiên cứu lâm sàng mới


3

Máy tạo nhịp

• Thiết bị tạo nhịp MRc


4

Thiết bị tạo nhịp - MRc

• Sự thay đổi lớn nhất trong 4 năm qua là sự xuất hiện các bộ máy tạo nhịp MR conditional (MRc, tương ứng cộng hưởng từ với điều kiện), tạm dịch là tương thích MRI.

• Dẫn đầu là Medtronic với máy SureScan EnRhythm MRI (2008), tiếp đến SureScan Advisa (2009), và SureScan Ensura DR (2010) với dây – SureScan CapsureFix 5086MRI (2008), 8F, vít

xoắn,

– Và mới đây SureScan CapsureSense 4074/4574 (2002/ 2012), 7F, mỏ neo.


5

Thiết bị tạo nhịp – MRc

• Kế đến là Biotronik với các dòng máy – Evia SR/SR-T/DR/DR-T ProMRI (2009/2010),

– Estella SR/SR-T/DR/DR-T ProMRI (2010)

– Effecta S/SR/D/DR (2010),

với dây

– Safio S ProMRI (2010), 7F, vít xoắn … từ Setrox S (2006)

– Solia S ProMRI (2010), 6F, vít xoắn … từ Siello S(2010)

– Solia T ProMRI (2010), 6F, mỏ neo ,,, từ Siello T (2010)


6

Thiết bị tạo nhịp – MRc

• Kế đến là St Jude với dòng máy Accent

MRI SR/RF SR/DR/RF DR (2011), với

dây vít xoắn Tendril MRI 8F.

• Năm 2012 thì Boston Scientific mới giới

thiệu dòng máy Ingenio và Advantio

(2012) với bộ dây 7F Fineline II

(2000/2012) với vít xoắn và với mỏ neo


7

Thiết bị tạo nhịp – MRc • Ở VN, vào thời điểm này bệnh nhân có thể cấy

– 1 buồng: • Biotronik: Effecta S, Estella SR, với dây 7F Safio S, 6F Solia S, 6F

Solia T mỏ neo

• St Jude: Accent MRI SR, với dây 8F Tendril MRI

– 2 buồng • Biotronik: Effecta D, Estella DR, với các dây trên

• Medtronic: Ensura DR, với dây 8F 5086 MRI, dây 7F 4074/ 4574 mỏ neo.

• St Jude: Accent MRI DR, với dây trên

– 2 buồng cao cấp • Biotronik: Evia DR/DR-T – có nhịp thích ứng sinh lý CLS giảm

rung nhĩ, điều trị ngất do thay đổi tư thế. DR-T có thêm Home Monitoring được cài sẵn trong máy.

• Medtronic Advisa DR – dùng ATP điều trị rung nhĩ … theo nghiên cứu với AT500: hiệu quả 54%, nhưng làm tăng thời gian rung nhĩ!


8

Máy phá rung

• Máy phá rung MRc

• DF-4

• ICD 2 buồng 1 dây diện cực

• S-ICD

• Recall


9

Máy phá rung MRc

• Năm 2011, Cty Biotronik đã đạt chứng nhận

CE MRc, và từ tháng 4, 2012 đã cung cấp

– Máy phá rung Lumax 740 VR-T/ VR-T DX, DR-T

ProMRI

– Dây sốc: Linox smart ProMRI S/SD/S DX 8F.

– Các máy này đã được cung cấp ở VN từ tháng 8,

2012.


10

DF-4

• Một sự thay đổi lớn với ICD là các

Bs Âu-Mỹ bây giờ có thể chọn giữa

bộ phích (IS-1 + DF-1+ (DF-1)) và

phích DF-4

• Lý đo được đưa ra để chuyển qua DF-4 là

– Giảm khối lượng ICD … không đáng kể

– Tránh BS cắm lầm các phích sốc SVC và RV … OK

– Đơn giản hóa thao tác với cuộn dây dư … OK

Nói chung tiện lợi cho BS nhiều hơn cho BN


11

DF-4

• Bên cạnh các cải tiến kỹ thuật, cũng có các mối quan tâm về DF-4 – Độ bền của ổ cắm DF-4

• Trước đây ổ cắm IS-1 trong đầu ICD chỉ cần 1 vít, mà gần đây đã phải trở lại 2 vít! Kẹp ở nhẫn trong ổ cắm không bền? Với DF-4 dùng đến 3 kẹp!

– Chi phí khi có sự cố. Với IS-1+DF-1, nếu có sự cố sensing, chỉ cần thêm dây tạo nhịp thất (như trước đây với dây Medtronic Sprint Fidelis). Với DF-4 cần thay cả dây DF-4!

• Ở Âu-Mỹ, bảo hiểm chi trả nên chi phí không phải là vấn đề. Ở VN BN chi trả, không biết bảo hành dây DF-4 như thế nào?

• Ngoài ra nghẽn tính mạch cũng là một quan tâm với dây to và cứng (mạ sát làm mòn vỏ dây kế bên)

– Sau này thay máy, sẽ bị giới hạn trong chọn lựa. Vì nhu cầu thay máy IS-1+DF-1 có dài hạn, tất cả các dòng ICD sẽ tiếp tục được cung cấp với loại phích này. Nếu lỡ mà DF-4 có mức sự cố cao và bị đình chỉ, BN sẽ phải cấy dây mới khi thay máy!


12

DF-4

• St Jude đã dẫn đầu chương trình DF-4, và

Medtronic gần đây đã hưởng ứng. Biotronik

thì vẫn chờ xem mức bền của DF-4.

• Ở VN, vì BN chi trả (bộ máy DF-4 được kể là

cao cấp) và phương tiện xử lý sự cố với dây

giới hạn, nên chúng tôi chưa thật sự tán

thành việc dùng dây DF-4.

– Hiện nay, theo chúng tôi biết, chỉ có dây Durata

DF-4 đang được cung cấp ở VN.


13

ICD 2 buồng 1 dây

• Biotronik có máy ICD 2 buồng Lumax 540

VR-T DX (2010), và máy tương thích MRI

Lumax 740 VR-T DX (2012) ProMRI

với tạo nhịp VDDR, chỉ cần dùng 1

dây điện cực sốc.

– Dễ cấy

• Lý tưởng cho BN với nút xoang tốt

và blốc hoặc có loạn nhịp trên

thất (SVT).

• Nhận cảm nhĩ rất tốt!

Afl

Với ICD 1 buồng

sẽ bị điểu trị!


14

S-ICD – Subcutaneous ICD


15

S-ICD

• Subcutaneous lead ICD là một loại máy phá rung mới không cần cấy dây điện cực vào tim, chỉ dùng dây dưới da.

• 5x sốc 80J, tổng số: 21 sốc. Tạo nhịp VVI 50 n/p trong 30 s sau sốc. Thời gian hoạt động 5,4 năm… những thông số không hấp dẫn cho BN VN!

• Quan tâm khác: – 80 J quá nhiều? -- chỉ điều trị > 170n/p

– Không có tạo nhịp: nhịp chậm, ATP, CRT

• Máy này ra trễ 4 năm? … vì quan tâm bây giờ là cố gắng không dùng sốc mà dùng ATP tối đa.

• Cty Boston Scientific đã mua công ty sản xuất máy này. Tháng 10, 2012 được giấy phép lưu hành FDA.


16

Recall

• Từ cuối năm 2010 đên bây giờ, đề tài được bàn

nhiều nhất trong các báo tim mạch Mỹ và các

nước trên thế giới là dây Riata, Riata ST … đã bị

Cty St Jude ngưng cung cấp

năm 2010, bị cơ quan FDA

ra lệnh thu hồi cấp I cuối

năm 2011

– Sự cố dây đồng lòi ra ở mức >20% là một quan tâm

lớn cho các BS tim mạch

– Ngoài ra cho tới nay vẫn chưa có hướng giải quyết

được thống nhất.

– Cơ quan FDA đã đề nghị BS kiểm tra dây với x-quang!

– Các BS quan tâm là dây Durata cũng sẽ có sự cố này!


17

Máy điều trị suy tim

• Máy điều trị suy tim MRc

• Quartet

• Cố định CRT

• Inner catheter

• Điều chỉnh biên độ xung

• Recall


18

Máy điều trị suy tim MRc

• Tháng 4, 2012, Cty Biotronik đã đạt chứng nhận CE MRc cho – Máy tạo nhịp điều trị suy tim Evia HF-T ProMRI

– Máy phá rung điều trị suy tim Lumax 740 HF-T ProMRI

– Với dây thất trái Corox ProMRI OTW/ OTW-S/ OTW-L 5,8F. Thân dây 5,4F.


19

Máy điều trị suy tim MRc

• Các máy CRT-P MRc đã được cung cấp ở

VN từ tháng 10, 2012.


20

Quartet • Với phích IS-4 (tương tự DF-4), Cty St Jude

đã thiết kế dây thất trái Quartet với 4 điện

cực.

• Nhờ vậy BS không cần

quan tâm vị trí cấy đầu dây,

vì sau đó có thể chọn từ 10

véc-tơ tạo nhịp thất trái với

máy CRT-D Promote Quadra


21

Quartet – Tuy nhiên, đầu dây thường được cố định trong một

tĩnh mạch gần mỏm thất (với đường kính <4F) một vị trí không thích hợp cho CRT!

• Đây không phải vấn đề ngưỡng mà là vấn đề hiệu quả CRT!

– Dây chỉ có 1 nhẫn steroid ở đầu dây. Do đó khi dùng các điện cực nhẫn là ca-tốt sẽ không có chất steroid giảm viêm => ngưỡng mạn tính sẽ cao!

– Các nhẫn có diện tích 7,4 mm2. Thông thường ca-tốt chỉ khoảng 4.9 – 5.8 mm2. => ngưỡng tương đối cao!

– Khi tạo nhịp dùng 2 nhẫn với diện tích băng nhau, ngưỡng cao

– Vậy trên lý thuyết có 10 véc-tơ, trên thực tế chỉ có 3 véc-tơ từ nhẫn đến cuộn sốc thất phải, với ngưỡng tương đối cao (diện tích nhẫn) và sẽ tăng sau khi mạn tính (do không có nhẫn steroid).

St Jude Medtronic


22

Quartet

– Thiết kế dây Quartet là coil & wire với cuộn dây nối

điện cực đầu và những sợi dây đồng nối các nhẫn. Tất

cả dùng hợp kim MP35N LT.

– So với dây Medtronic Attain 4196 và dây Biotronik

Corox BP đã dùng thiết kế coradial với dây DFT

(Drawn Filled Tubing) với lỏi bạc (Ag), trở kháng dây

Quartet sẽ cao hơn => ngưỡng cao hơn.

– Ngoài ra thiết kế dây Quartet giống dây Durata. Các

quan tâm độ bền dây Durata áp dụng với dây Quartet.

– Và có quan tâm độ bền phích IS-4 trong một máy phá

rung, tương tự vấn đề với phích DF-4.


23

Cố định CRT

• Lý do dùng dây Quartet với 4 điện cực, và dây Attain 4196 với 2 điện cực (thiết kế không phải để tạo nhịp bipolar, mà để cho chọn 2 ca-tốt) là tại muốn cố định dây tốt có thể phải chấp nhận ngưỡng thấp ở điện cực đầu, nên cần thêm điện cực ở vị trí khác.

• Thật ra, các vấn đề chính trong cấy dây thất trái là – cố định dây tốt với điện cực ca-tốt không phải ở vùng

mỏm thất trái (LV apex)

– đạt ngưỡng tạo nhịp thất trái thấp

– với ngưỡng tạo nhịp cơ hoành cao


24

Cố định CRT

• Hiện nay có 2 dây unipolar có thể đạt cùng lúc cố định tốt và ngưỡng LV thấp ở vị trí tốt – Dây Medtronic Attain Starfix 4195

(2008) với cố định chủ động. • Cố định trong tĩnh mạch từ <5,3F đến 24F

• Bất lợi là không thể điều chỉnh được sau khi cố định, và khó rút ra vì bị xơ hóa.

– Dây Biotronik Sentus OTW UP H (2011) với cố định hình xoắn 3 chiều đã được cải tiến (so với dây Corox)

• Cố định trong tĩnh mạch từ <4,8F đến >15F

• Có thể điều chỉnh được sau khi cố định. Isodiametric nên ít bị xơ hóa.


25

Inner Catheter

• Các dây điện cực thất trái thế hệ mới của các

công ty đều có thể được đưa đến vị trí gần nơi

cấy với hệ thống ống thông gồm có ống ngoài

(outer catheter) và ống trong (inner catheter).

• Với 2 ống thông, BS sẽ đẩy

được dây điện cực dễ dàng

hơn mà không bị dây điện cực

và ống thông tuột ra khỏi xoang vành.

Thân cứng,

khó bị đẩy ngược

Nhờ có thể

tựa vào IC,

đẩy dây

dễ dàng


26

Máy điều trị suy tim

• Tất cả các máy CRT-P cao cấp đều có điều

chỉnh biên độ xung ở 3 buồng (RA, RV, LV)

tự động.

– Ở VN: Biotronik Evia HF-T, Medtronic Consulta, St

Jude Anthem


27

Recall

• Tháng 4, 2012, thông tin làm các BS cấy CRT

quan tâm là khi Cty St Jude ra lệnh ngưng cung

cấp dây thất trái QuickSite (2005) và QuickFlex

(2007). Đến tháng 5, cơ quan FDA đã ra lệnh

recall class II.

– Lý do là dây đồng lòi ra …

như dây Riata

• Cty St Jude đã chuyển qua

dây QuickFlex µ (2010). Các

BS cũng quan tâm là thiết kế này giống dây

Durata!


28

Các nghiên cưu lâm sàng CRT

• Hiệu quả CRT

• Tối ưu hóa CRT

• DOT-HF


29

Hiệu quả CRT

• Đã có 3 nghiên cứu lớn về hiệu quả CRT – REVERSE (2008): tại Mỹ, châu Âu – 610 BN NYHA I và II, QRS

≥120 ms, LVEF ≤ 40%

– MADIT-CRT (2009): Mỹ chính – 1820 BN NYHA I và II, QRS ≥ 130 ms, LVEF ≤ 30%

– RAFT (2010): Canada – 1798 BN NYHA II và III, QRS ≥ 120 ms, LVEF ≤ 30%

• Kết luận là can thiệp sớm, NYHA II, sẽ giúp ngưng suy tim, giảm nhập viện do suy tim. Chưa có nghiên cứu thuốc nào hiệu quả bằng!

• Ngoài ra với tái tạo thất, sẽ giảm loạn nhịp thất và loạn nhịp nhĩ. Giảm kích cở thất trái, thất phải và nhĩ trái. – Kết quả rất tốt với BN có LBBB.


30

Tối ưu hóa CRT • Chương trình Smart AV (2010), dùng máy của Cty

Guidant, có kết quả dưới đây – Sự khác biệt không đáng kể!

– Vậy không cần tối ưu hóa AV delay!

• Khi CRT không thành công, có nhiều cách tối ưu hóa.

120 ms


31

Tối ưu hóa CRT • Freedom (2010) dùng St Jude QuickOpt tối ưu hóa AV

và VV

– Không khác biệt với tối ưu hóa từ kinh nghiệm BS (empiric).

– Từ kết quả SmartAV, không hơn thông số mặc định?


32

Hiệu quả CRT

• Trong một phỏng vấn Michael Gold (the

heart, 2012)

– Trong một số nghiên cứu mới, dùng AVD

<120 ms có kết quả tốt hơn >120 ms.

– Với BN LBBB, LV-only có dấu hiệu tốt hơn

BiV. Ngược lại, với RBBB, nên dùng biV

– Trong MADIT-CRT, BN với LVEF trong

khoảng 30-42% (theo Core Lab), cũng đạt cải

thiện như nhóm <30%.


33

DOT-HF • Các máy cao cấp CRT Medtronic có chương

trình OptiVol đo trở kháng lồng ngực để ước đoán nguy cơ tràn dịch màn phổi. OptiVol có chức năng báo động.

• DOT-HF là nghiên cứu lâm sàng về OptiVol.

• Đã bị ngưng sớm năm 2011 vì không tuyển được đủ BN: chỉ 335. Dự định là 2300 BN. – Lý do vì quá nhiều báo động giả (false positive).

• Chúng tôi nghĩ trở kháng lồng ngực là một số liệu có thể giúp ước đoán suy tim cấp, tuy nhiên không thể tự dộng hóa báo động mà cần BS/KTV kinh nghiệm quyết định. Do đó phải đi chung với Remote Monitoring để có số liệu theo dõi hàng ngày.


34

Trở kháng lồng ngực

• Ở VN chức năng này có trong các máy

– Biotronik: Evia HF-T, Lumax 740 VR-T/VR-

T DX/DR-T với 192 số liệu tripolar mỗi ngày

– Medtronic: Consulta CRT-P với 64 số liệu

bipolarr mỗi ngày đo từ 12:00 đến 17:00.

– St Jude: Unify, Fortify VR/DR với 12 số liệu

tripolar mỗi ngày, đo cách 2 giờ

– Muốn hữu dụng phải có chương trình

remote monitoring. Ở VN chỉ có Home

Monitoring từ Biotronik!


35

Nghiên cứu lâm sàng – Suy tim

• Giảm tạo nhịp thất phải

• Cấy điện cực vào vách liên thất


36

Giảm tạo nhịp thất phải

• Chương trình giảm tạo nhịp thất được các

công ty đưa ra sau nghiên cứu DAVID (2002)

với kết quả là tạo nhịp 2 buồng gây suy tim!

• Kế tiếp là INTRINSIC RV (2007) với kết quả

là tạo nhịp 2 buồng với chương trình giảm tạo

nhịp thất dùng AV Search Hysteresis sẽ giảm

suy tim so với BN không được tạo nhịp (VVI-

40).

– Cần tránh tạo nhịp thất không cần thiết


37


• Từ đó các công ty máy tạo nhịp đã đưa ra các chương trình giảm tạo nhịp thất – Biotronik: IRS+, Vp Suppression

– Medtronic: SAVH, MVP

– St Jude: AICS, VIP

• Với các dòng máy mới, sự chọn lựa các chương trình đã được rõ ràng khi một số các chương trình không còn được dùng … đã lỗi thời!

• Ngay cả Medtronic cho dòng máy rẻ tiền, NayaMed, đã chọn dòng máy Adapta với MVP!

Lỗi thời

Lỗi thời


38


• Kế tiếp là nghiên cứu lâm sàng DAVID II (2009) so sánh tạo nhịp AAIR và VVI-40 – Tương đương với nhau về phương diện suy tim

… thua DDDR + AVSH trong INTRINSIC RV

• Rồi đến nghiên cứu MVP (2010) so sánh MVP với VVI-40 – Nghiên cứu MVP bị ngưng sớm khi BN với tạo

nhịp MVP có mức suy tim cao hơn VVI-40

– Trong nhóm BN với PR>230 ms, MVP gây suy tim

– Trong nhóm BN còn lại, kết quả 2 nhóm tương tự nhau


39


• Trong nghiên cứu RAPTURE được báo cáo tại HRS2012, MVP bị tình nghi gây loạn nhịp thất … với đề nghị cần phải nghiên cứu thêm!

• MVP là chương trình giảm tạo nhịp thất của Medtronic bằng cách thay đổi phương cách tạo nhịp: – AAIR <-> DDDR

• Vấn đề không phải là sự thay đổi phương thức tạo nhịp ở trên mà là cách thay đổi sao mà có thể đáp ứng nhu cầu tạo nhịp thất mà không proarrhythmic. – Đã có nhiều công ty dùng phương thức tạo nhịp tương tự

nhưng dùng chương trình chuyển giữa các phương thức tạo nhịp khác MVP: Sorin AAISafeR, Biotronik Vp Suppression.


40

Cấy dây vào vách liên thất

• Có nhiều BS cho là cấy dây thất vào vách

liên thất gần đường ra thất phải (RVOT) là

tốt cho BN vì kích thích dẫn truyền gần bó

His, đưa đến QRS hẹp

• Cho đến nay các chương trình nghiên cứu

lâm sàng không có kết quả rõ rệt về hữu

ích của cấy dây vào vách liên thất.


41

Cấy dây vào vách liên thất • Nếu không cẩn thận, dây được cấy

vào vách tự do, dễ thủng. – Theo báo cáo Bs Mond trình tại HRS2012,

39% ở anterior/ freewall.

– Cần kiểm tra vị trí với LAO 40°

• Không cần thiết khi BN có dẫn truyền nhĩ thất tốt và cấy máy 2 buồng Biotronik với IRS+, Medtronic với MVP, St Jude với VIP, vì tạo nhịp thất <10%.

• Có nên cấy vào vách liên thất với BN suy tim nặng có thể cần nâng cấp CRT trong tương lai? Chưa có kết quả dứt khoát!


42

Nghiên cứu lâm sàng – Rung nhĩ

• Phòng rung nhĩ

• Phát hiện rung nhĩ

• DANPace

• Tạo nhịp thất phải và rung nhĩ


43

Phòng rung nhĩ

• Tất cả các công ty đều có chương trình tạo

nhịp có thể giảm rung nhĩ, khi BN chưa có

rung nhĩ dai dẳng (các cơn <24 giờ).

– Biotronik: atrial overdrive, CLS

– Medtronic: atrial preference pacing

– St Jude: AF Suppression

• Tại HRS 2012, báo cáo sơ khởi của nghiên

cứu ASSERT, khuyên không nên dùng AF

Suppression vì không giảm mà lại tăng rung

nhĩ và làm BN mệt.

Tạo

Rung

Nhĩ


44

Raatikainen, ESC 2012

Các loạn nhịp với triệu chứng

Loạn nhịp ngầm có thể phát hiện với điện tim của máy tạo nhịp

Chỉ số CHA2DS càng cao, thời gian để

rung nhĩ đạt sự cố lâm sàng càng ngắn

Rung nhĩ

Núi băng trôi


45

Phát hiện rung nhĩ • Kết quả nghiên cứu ASSERT

(HRS 2012) là máy điều trị nhịp tim với chức năng ghi lại 2 kênh điện tim có thể được dùng để phát hiện rung nhĩ ngầm (không có triệu chứng) để bắt đầu chương trình thuốc chống đông tùy theo chỉ số CHA2DS2-VASc.

• Ghi lại 2 kênh điện tim có trong các máy 2 buồng của Biotronik, Medtronic Ensura, St Jude từ dòng Victory trở đi


46

DanPace

• Kết quả nghiên cứu DANPACE (2011) với

1415 BN được theo dõi 5,4±2,6 năm so

sánh tạo nhịp AAIR và DDDR có kết quả

chỉ khác nhau ở điểm là các BN tạo nhip

DDDR ít bị rung nhĩ hơn tạo nhịp AAIR.

• Cần phải tận dụng các

chương trình giảm tạo

nhịp thất. Đây là sự khác

biệt chính với nghiên cưu

2003.


47

Tạo nhịp thất và rung nhĩ

• Giảm tạo nhịp thất trong máy 2 buồng, ngoài

giảm suy tim, cũng giảm rung nhĩ, và giảm

đột quỵ. (Sweeney, 2007)


48

Nghiên cứu lầm sàng

• Sốc và tử vong

• ADVANCE II

• Leadeless pacemaker

• Hội chứng Brugada

• Remote Monitoring

• ST segment monitoring


49

Sốc và tử vong • Đã có một số chương trình nghiên cứu lâm sang đã

có kết quả là sốc giúp cứu BN đang bị cơn loạn nhịp,

nhưng lâu dài sẽ tăng tử vong.

• Nên cố gắng điều trị không dùng sốc.

Altitude Boston

Scientific

So sánh BN

bị cùng loại

loạn nhịp điều

trị với/không

sốc

Tất cả loạn nhịp

điều trị với sốc

đều có tăng

từ vong!


50

ADVANCE II • Nghiên cứu ADVANCE III (1904 BN, theo dõi

12 tháng) được báo cáo tại HRS2012.

• Để tránh sốc trong BN ICD

– Dùng chỉ số phát hiện lớn: tránh các cơn thoáng

tự dứt, tránh phát hiện lầm.

• Các cơn thoáng thường dứt trong vòng 30 chu kỳ, do đó

có thể dùng 30/40 trong VF.

• Không có khác biệt đáng kể về acceleration, syncope.

Nên điều chỉnh thông số mặc định.

– Dùng ATP ngay cả với các cơn “rung thất”, vì đa

số loạn nhịp trong vùng “VF” thật ra là VT đơn

dạng rất nhanh.


51

ATP trong vùng VF

• Tất cả các ICD thế hệ mới, trừ dòng máy low

cost Egida (2010), đều có chức năng điều trị

loạn nhịp trong vùng VF với ATP

– Biotronik: ATP One Shot

– Medtronic: ATP during charging, ATP before

charging

– St Jude: ATP while charging, ATP prior to

charging

– Biotronik chỉ có một chương trình vì trước khi phát

ATP sẽ kiểm tra độ vững để ước tính xác suất

thành công (nhịp nhanh thất đơn dạng rất nhanh).

Không vững, sẽ nạp điện để phát sốc, không ATP.


52

Leadless Pacemaker • Medtronic đã cấy trong súc vật. Các công ty

khác không xa sau. Còn nhiều năm trước khi được cấy vào cơ thể.


53

Hội chứng Brugada

• 2 nghiên cứu FINGER (2010) và PRELUDE

(2011) đã đi đến các kết luận sau đây

– Nguy cơ loạn nhịp thấp: HC Brugada (týp 1) do kích

thích bằng thuốc

– Nguy cơ trung: Týp 1 tự nhiên

– Nguy cơ cao: đã có đột tử, Týp 1 tự nhiên + ngất

– Không hiệu quả phân biệt: thử nghiệm điện sinh lý

dùng xung để tạo loạn nhịp

– Tiêu chuẩn mới

• Trung: Thời gian trơ thất < 100 ms (thử nghiệm điện sinh lý)

• Cao: phân đoạn QRS (QRS fragmentation)


54

Remote Monitoring

• Remote Monitoring đã được nhiều nghiên cứu xác

nhận là giúp BN đạt một mức theo dõi tốt, giảm thời

gian từ sự kiện đến khi được BS khám.

• Tất cả các công ty đều có chương trình remote

monitoring.

• Ơ Âu-Mỹ với số BN đông, hệ thống dùng điện thoại

cố định hoạt động tốt. Chỉ mới bắt đầu chuyển sang

hệ thống điện thoại di động … để tiện cho BN.

• Chỉ có Cty Biotronik, với hệ thống Home Monitoring

dùng mạng SMS lúc đầu, và GPRS hiện nay, đã có

thể phát triển ngoài Âu-Mỹ.


55

Remote Monitoring

KCE 2010

2006

2005

2008

2001


56

Home Monitoring • Với một trung tâm theo dõi ở CHLB Đức, hệ thống

toàn cầu Home Monitoring đã đến VN từ năm 2011. Hiện nay có một số BN VN được theo dõi mỗi ngày với báo cáo sự kiện trong vòng 24 giờ.

VN

TQ có

>3.000

BN với

HM

Ở ĐN Á

HM chỉ được

cung cấp ở

VN và

Singapore!

Với HM, BN

sẽ được theo

dõi ở bất cứ

nơi nào trên

thế giới có

mạng GPRS


57

ST segment Monitoring

• Theo dõi sự thay

đổi đường ST

để ước đoán

nguy cơ thiếu

máu cục bộ (cardiac ischemia)

• Không có remote monitoring, chức năng

này cũng vô dụng vì theo kinh nghiệm

với DOT-HF không nên dùng báo động

mà cần phải được theo dõi?


58

Kết luận

• Trong 4 năm qua đã có nhiều thay đổi trong lĩnh vực điều trị nhịp tim vừa máy lẫn hiểu biết về các bệnh và điều trị.

• Khác với 4 năm trước đây, hiện nay BN VN có thể tiếp nhận được các máy điều trị nhịp tim thế hệ mới nhất trên thế giới, có lẽ chi sau châu Âu khoảng 4-8 tháng (cần giấy phép BYT), nhiều khi trước một số nước láng giềng. – Đây là một điều các BS Tim Mạch VN có thể tự hào. Trong

lĩnh vực điều trị nhịp tim, chúng ta không thua các xứ láng giềng như Mã Lai, Thái Lan, Philippines!

– Ca ICD MRc đầu tiên ớ VN là ngày 27/8/2012. Máy chỉ bắt đầu lưu hành ở châu Âu ngày 12/4/2012! Ca ICD MRc đầu tiên ở Ấn Độ là ngày 22/9/2012.

• BN VN không cần phải rời VN để được hưởng kỹ thuật điều trị nhịp tim mới nhất!


59

• Xin cám ơn quý vị đã quan tâm theo dõi.

BS không nghĩ là

tôi sẽ qua khỏi

được phẩu thuật

cấy máy tạo nhịp

vĩnh viễn thông

thường.

Close to Home

John McPherson

Documents

Những điểm mới trong điều trị nhịp timvnha.org.vn/upload/hoinghi/B7_UpdateHaLong2012.pdf · 2018-11-04 · T.s. Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 18 Máy