RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Nn Iin Rohayati NO RM 1 4 0 0 6 3 5 6Umur : 19 tahun JK P Ruang Fresia 2 IPD

Tanggal : 20 -6-2014 Jam : 14.50 DOKTER PEMERIKSA :Widi Palupi Ayu PDari : Penderita (autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Sesak nafasANAMNESA KHUSUS

Sejak bayi SMRS merasakan sesak nafas yang tidak disertai bunyi mengi yang semakin lama semakin bertambah 2 tahun terakhir. Sesak nafas disertai dengan kebiruan pada ujung jari tangan dan kaki. Terdapat riwayat dada berdebar dan pingsan. Tidak terdapat riwayat sering terbangun tengah malam karena sesak. Tidak terdapat bengkak pada kedua tungkai. Tidak terdapat batuk, panas badan ataupun penurunan berat badan drastis. Tidak terdapat nyeri dada. Tidak terdapat mual tanpa muntah. Tidak terdapat riwayat sering BAK di malam hari. BAK tidak ada keluhan, BAK berwarna kuning jernih, tidak disertai dengan nyeri pinggang maupun BAK berpasir/batu. BAB tidak ada keluhan, berwarna kuning kecoklatan, tidak cair. Oleh karena keluhannya pada waktu umur 3 tahun penderita berobat ke dokter dikatakan terdapat kelainan jantung disarankan untuk operasi, tetapi karena masalah biaya pemderita menolak, kemudian karena keluhan sesak dan kebiruan terasa semakin berat 2 tahun terakhir penderita berobat ke RS Cibadak kemudian penderita dirujuk ke RSHS. 2 tahun terakhir penderita control ke poli jantung RSHS tetapi tidak control teratur, penderita mendapatkan obat furosemide 1x1/2 tab dan captopril 1x12,5mg tab. Pada bulan Mei 2014 penderita melakukan kateterisasi dan direncanakan untuk operasi total koreksi pada hari Selasa

Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada. Riwayat TB paru 1 tahun yang lalu, sudah berobat tuntas selama 1 tahun. Tidak terdapat riwayat sering BAK, mudah lapar dan mudah haus. Tidak ada riwayat keluarga yang meninggal mendadak di usia muda.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM : Sakit sedang STATUS GIZI

KESADARAN:: Compos Mentis

TEK. DARAH : 100/70 mmHg PERNAFASAN : 20 x/menit, (dangkal)

HR : 80 x/menit Reg.ic

SUHU : 36.7 OC

Kepala : Konjungtiva tanemis, sklera tidak ikterik, PCH (-), SPO (+)Leher : JVP 5+2 cm H2O, HJR (+), KGB tidak teraba membesar, retraksi

sternokleidomastoideus dan supraklavikuler (-)Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Batas sonor-dull Inter Costal Space V kanan, peranjakan 2 cmRV heaves (+)

Cor : Ictus cordis : tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V 1 cm lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra, kuat angkat, thrill (-)

Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III, Batas kiri Inter Costal Space V 1 cm lateral Linea Mid Clavicularis SinistraBunyi jantung S1 normal, S2 (P2 melemah) reguler, S3 (-), S4(-), murmur

(+) Harsk systolic ejection di ULSB dan sepanjang LSB gr 3/6, pansistolik murmur di LLSB gr 2/6, Carvallo’s sign (+)

Pulmo : Hemithorax dextra: VF normal, sonor, VBS normal, VR normal,ronki -/-, wheezing -/-Hemithorax sinistra: VF normal, sonor, VBS normal, VR normal,ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Cembung, lembut, hepar lien tidak teraba membesar, R. Traube kosong. BU (+) normal, PS (-) PP (-).

Ekstremita : Akral hangat +/+, edema pitting -/-, clubbing finger (+), sianosis (+)

sHASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin : Hitung Jenis Urin rutinHemoglobin Basofil WarnaHematokrit Eosinofil KejernihanLekosit Batang BloodEritrosit Segmen BJTrombosit Limfosit pHMCV Monosit NitritMCH ProteinMCHC Glukosa

KetonKimia Darah Analisa Gas Darah urobilinogenUreum pH BilirubinKreatinin PCO2 EritrositGDS PO2 LeukositNatrium HCO3

- EpitelKalium TCO2 Kristal

BE BakteriSat O2 Warna

EchoCardioGrafi

: Sinus solitus, AV VA concordance, semua PV ke LARA, RV dilatasi, hipertrofi, LA, LV dimensi normalFungsi sistolik dan diastolic LV baik (EF 66%, E/A >1)Kontraktilitas RV baik (TAPSE 1,9 cm)ASD (-), PDA (-)VSD perimembranous besar (R-L shunt)Ao overriding kurang lebih 50%, AR trivial mildPS valvar infundibuler severe gradient 70 mmHGKatup lain baik, TR mild, TVG 80 mmHgPA konfluens, RPA = LPA 9mmArkus Ao normal

FOTOTHORAX

: Kardiomegali

DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN :

- Tetralogy of Fallot- Pro operasi total correction

Bedrest Diet biasa 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB, KH:Lemak = 60%:40% Hepcap Furosemide 1x1/2 tab po Captopril 1x12,5mg po Rencana operasi total correction (Selasa 24 Juni 2014) Monitoring TNRS IO