Nordisk alkohol- narkotikatidskriftsu.diva-portal.org/smash/get/diva2:415270/FULLTEXT02.pdf · 2011. 9. 23. · 88 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 2–3 ) NORDISK

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL . 20, 2003 ( 2–3 ) 87

vol. 20, nr 2 –3/ 2003

LEDAREAlkoholbrukets hejdlösa utbredning, narkotikaproblemens vardaglighet _ 89

ARTIKLARRobin Room & Jessica Palm & Anders Romelsjö & Kerstin Stenius& Jessica Storbjörk Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling– beskrivning av en studie i Stockholms län _______________________ 91Anders Romelsjö & Robin Room & Elisabeth EllströmÄr alkoholberoende en mellankommande faktor mellan alkohol-konsumtion och alkoholrelaterade problem? En studie aven klinisk population i Stockholms län __________________________ 101Jessica Storbjörk Orsaker till att inte söka vård. En studie i Stockholmsläns beroendevård __________________________________________ 113Jessica Palm Moraliskt, medicinskt och socialt problem. Syn på alkohol-och drogproblem bland personal inom Stockholms läns beroendevård ___ 129Kerstin Stenius Sverigefinländska och svenska patienter i Stockholmsläns beroendevård __________________________________________ 145Håkan Leifman Vilka dricker mer alkohol i Sverige? En studie avkonsumtionstrender bland män och kvinnor och i olika åldersgrupperunder perioden 1990 till 2002 _________________________________ 159Pekka Hakkarainen & Christoffer Tigerstedt Motsägelsernasnarkotikapolitik – normaliseringen av narkotikaproblemet i Finland ____ 181

KOLUMNBernt Bull Storpolitikk, alkoholpolitikk og forskning _______________ 198

RECENSIONERRobin Room (red.). The effects of Nordic Alcohol Policies(av Tómas Helgason) ________________________________________ 199Hildigunnur Ólafsdóttir (red.) Skyldig eller sjuk? Om valet av påföljdför narkotikabruk (av Jessica Palm) _____________________________ 200Pekka Tarkka Pentti Saarikoski. Åren 1937–1966 (av Ingalill Österberg) __ 204

MEDDELANDENØystein Bakke GATS påvirker rusmiddelpolitikken ________________ 206Pia Rosenqvist & Christoffer Tigerstedt Kriminal- och säkerhetsfrågorstärks i internationell narkotikapolitik ___________________________ 209Sari Rauhamäki Forskarmöte om könsperspektiv i drogforskningen ____ 212Pia Rosenqvist En järndos av alkoholforskning ____________________ 215

NAD-NYTT _____________________________________________ 217

Rättelse ______________________________________________ 220

I n n e h å l l

Nordisk alkohol-& narkotikatidskrift

88 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 2–3 )

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT

Vol. 20, 2003 (2–3), Helsingfors

Tidskriften utges av Stakes, Forsknings- och utvecklingscentralen försocial- och hälsovården (FIN) i samarbete med Nordiska nämnden föralkohol- och drogforskning (NAD), och med bidrag av SIRUS ochA/S Vinmonopolet (N), Socialdepartementet (S),Alkoholpolitisk Kontaktudvalg, Sundhedsministeriet (DK) ochAlko Ab (FIN).

Redaktionsrådforsker ASTRID SKRETTING (ordf.), SIRUS, Oslopol.dr HILDIGUNNUR ÓLAFSDÓTTIR, Reykjavík akademi, Reykjavíkpol.mag. THOMAS KARLSSON, Alkohol- och drogforskning, Stakesdocent LENNART JOHANSSON, Historiska institutionen, Växjö universitetpol.mag. PIA ROSENQVIST, NAD, Helsingforsforskningsprofessor MORTEN GRØNBÆK Center for Alkoholforskning,Statens Institut for Folkesundhed, København

ChefredaktörKERSTIN STENIUS

tel: +358 - (0)9 - 3967 2197

RedaktörMATILDA HELLMAN

tel: +358 - (0)9 - 3967 2198

Prenumerationer och adressförändringartel: +358 - (0)9 - 3967 2198

BesöksadressFågelviksgränden 4, 2 vån., 00530 Helsingfors

PostadressStakes, PB 220, FIN-00531 Helsingfors, Finland

Telefax e-post+358 - (0)9 - 3967 2191 [email protected]

www-sidorhttp://www.stakes.fi/nat/

Grafisk designANDERS CARPELAN

Prenumerationspriset för NAT är 26 EUR (ca 200–250 danska,norska el. svenska kronor) per årgång, 6 nr. Studerande endast13 EUR.

EKENÄS TRYCKERI AB, Ekenäs 2003

ISSN 1455-0725


LEDA

RE

De alkoholpolitiska förändringarna som skett under 1990-talet är de största under helaefterkrigstiden i Sverige, påstår Håkan Leifman i sin artikel om konsumtionsutvecklingenunder 1990-talet. Den svenska konsumtionen närmar sig med stormsteg den europeiskamedelnivån (Finland är redan där och Norge kommer raskt efter). Sedan Sveriges inträdei EU har ökningen totalt sett varit drygt 25 %.

Leifmans syfte är att med hjälp av surveyundersökningar analysera om det är svenskamän eller kvinnor eller särskilda åldersgrupper som står för den dramatiska konsumtions-ökningen. Efter 1996 tycks båda könen ha ökat sin konsumtion i alla åldersgrupper,utom kvinnor mellan 30–49 år. Det är fortfarande de unga, under 30 år, som drickermest. Totalt sett, menar Leifman, har skillnaderna mellan kvinnors och mäns totala kon-sumtion inte förändrats särskilt mycket sedan 1970-talet – kvinnorna står för en knapptredjedel.

Bland männen visar samtliga åldersgrupper signifikanta ökningar. Bland kvinnorna ärdet endast bland dem över 50 år som man kan se statistiskt säkerställda ökningar. Dettaär, säger Leifman, möjligen en kohorteffekt. 40- och 50-talisternas våta vanor slår ige-nom, ytterligare närda av det bedrägliga ”lådvinet”. Kvinnor mellan 30–49 år har däre-mot inte förändrat sina vanor särskilt mycket – möjligen är det småbarnsperioden somsätter gränser.

Det är kanske inte givet att de här medelålders (50+) kvinnornas ökade konsumtion ärdet allvarligaste folkhälsoproblem, fast den bilden har ett visst mediesug. Det är fråga omen generation ekonomiskt självständiga medelålders kvinnor, vars konsumtion ännu lig-ger på en ganska låg nivå. Kanske den alkoholpolitiska slutsatsen av Leifmans analys börvara att preventiva åtgärder fortfarande främst skall riktas mot männen?

Pekka Hakkarainen och Christoffer Tigerstedt analyserar i sin artikel förändringarna iuppfattningen av narkotikafrågan i Finland. Utgångspunkten är den brittiska kriminol-ogen David Garlands beskrivning av ”kriminologins nya predikament”. Predikamentetbestår i att brottsligheten kontinuerligt ökar, trots försök från den offentliga makten attstoppa den, och att vi därför vant oss att leva med liten tilltro till staten, med ökadotrygghet och att vi också anpassat oss till olika, mer eller mindre privatiserade, övervak-ningsinsatser och restriktioner i vår vardag. De politiska ambitionerna har minskat ochinsatserna mot problemen är motstridiga och ofta kraftlösa.

Författarna frågar sig om man i Finland kan se en parallell utveckling vad gäller narko-tikaproblemen? Deras slutsats är att narkotikabruk i Finland fortfarande är mycket ovan-ligt och att narkotikan absolut inte kan betraktas som socialt accepterad. Däremot ärkanske den utbredda oron för narkotikaproblemen, problemens synlighet och en nymotsägelsefullhet i narkotikapolitiken tecken på att narkotikaproblemen blivit ”norma-la” i bemärkelsen att det finska samhället vant sig vid att de existerar.

Alkoholbrukets hejdlösa utbredning,

narkotikaproblemens vardaglighet


*

I detta nummer presenteras de första artik-larna från det svenska projektet ”Kvinnor ochmän i svensk missbruksbehandling”. Projek-tet syftar till att ge baskunskap om behand-lingssystemet: en bild av vem som kommertill behandling och till systemets olika delar,hur de kommer dit, vilken vård de får och hursocialtjänstens och sjukvårdens olika enhetersamverkar.

Artiklarna i detta nummer bygger på en litendel av datamaterialet, nämligen intervjuer medpersonal samt knappt 1000 patienter inomsjukvårdens beroendevård några dagar efter attpatienterna påbörjat en ny vårdperiod.

Anders Romelsjö, Robin Room och Elisa-beth Ellström studerar hur alkoholkonsum-tion, alkoholberoende och alkoholrelateradeproblem sammanhänger med varandra. Omman betraktar beroendebegreppet och desssex kriterier som en sammanhängande enhet,tyder studien på att beroende är en mellan-kommande variabel som i hög utsträckningkan förklara sambandet mellan alkoholkon-sumtion och alkoholrelaterade skador. Omman däremot analyserar sambanden för varoch en av de sex beroendekriterierna separatblir bilden mera komplicerad. Författarna”dekonstruerar” och avmystifierar beroende-begreppet, och kan konstatera att det delvismäter – just alkoholrelaterade problem. Bero-endekriterierna har starkast betydelse för s.k.självuppfattade sociala problem (problem i fa-milj och vänkrets, arbete eller ekonomi). Det-ta kan enligt författarna förklaras med att sär-skilt ett av beroendekriteriet förutsätter attman medgivit just dessa problem. En liknan-de överlappning finns vad gäller beroendekri-terier och negativa alkoholrelaterade hälso-effekter. Beroendemåtten har svagast sam-band med negativa sociala problem definiera-de som konflikter med omgivningen: familje-gräl, konflikter på arbetsplatsen och poliskon-frontationer. Slutsatsen är kanske just det frå-

getecken som författarna satt i sin rubrik: Äralkoholberoende en mellankommande fak-tor?

I de övriga artiklarna skriver Jessica Stor-björk om vilka hinder för att söka vård somde nyinkomna patienterna rapporterade om,ett led i beskrivningen av vägar till vård. Cirkahälften angav att man tidigare inte ville slutadricka eller använda droger, lika många attman tyckte att man kunde sköta sina problemsjälv och hälften sade att de var oroliga för vadandra skulle säga. En tredjedel hindrades avatt de inte trodde att behandlingen skullehjälpa. Kvinnorna uppgav flera hinder änmännen, och särskilt barnrelaterade hinder.Jessica Palm analyserar landstingspersonalenssyn på alkohol- och drogproblem, viktiga förbehandlingsklimatet. En majoritet bland per-sonalen betraktar patienterna som delvis an-svariga för uppkomsten av sina problem ochfullt ansvariga för att bli av med dem. Samti-digt som de betraktar alkohol- och drogpro-blem som sociala problem snarare än medi-cinska, ser de ofta beroendet som en sjukdom,men främst som en förvärvad sjukdom. Mot-sättningarna är uppenbara, men inte unikaför svensk missbrukarvård. Kerstin Steniusanalyserar de finskfödda patienterna i jämfö-relse med infödda svenskar – ett exempel påanalyser av specialgrupper som materialet germöjlighet till. Hon konstaterar att finländar-na utgör en homogen grupp, dominerad avmedelålders män med alkoholproblem. Derasbostadssituation och sociala nätverk tyder påen särskild marginalisering, men de är likanöjda som svenskarna med vården, trots attde tycks få fler och kortare vårdinsatser.

Artiklarna ger en första bild av vilka slagsanalyser det stora materialet kan leda till. Pro-jektet kommer att generera en lång rad artik-lar och rapporter om behandlingen i Stock-holms län. Forskningsprojektet ger också un-derlag för komparativa studier, som kan geperspektiv på det svenska systemet.

Redaktionen


Kvinnor och män i svensk

missbruksbehandling

Beskrivning av en studie i Stockholms län

Svensk missbrukarvård – historiskbakgrund

De första svenska behandlingsenheterna föralkoholproblem etablerades i liten skala kring1885 och åren därefter. År 1916 trädde Alko-holistlagen i kraft. Med denna placerades hu-vudansvaret för missbrukarvården inom soci-alvårdens ram. Kärnan i vården var till en bör-jan tvångsvården. Lagen gav möjligheter förtvångsvård av personer vars drickande var enfara för hans/hennes eget liv eller för andraoch av personer, som inte kunde försörja sinfamilj eller som belastade fattigvården. Krite-rierna utvidgades 1922, 1931 och 1938. An-talet institutionsplatser var vid 30-talets slutoch fram till 1955 ca 1000 och det fannsmycket litet frivillig vård. Tvångvårdsplatser-nas antal växte därefter ytterligare fram tillmitten av 1960-talet, för att sedan minskakontinuerligt fram till idag. Den frivilliga in-stitutionsvårdens ökning var dramatisk frånmitten av femtiotalet fram till ungefär år

1990, varefter en viss minskning har skett(Blomqvist 1998). Öppenvården utveckladesfrån mitten av 1950-talet. Statistiken överdenna har fram till de allra senaste åren varitdålig. Öppenvårdens roll har dock betonats ipolicy-dokument framförallt under de senas-te 20 åren.

Narkotikabrukarna utgjorde ett mycket li-tet antal i behandlingssystemet fram till 1970,men ökade därefter kontinuerligt. Narko-manvården var ursprungligen skild från alko-holistvården som en del av sjukvårdssystemet,fram till år 1982 då ansvaret förflyttades tillsocialvården. I början av 1990-talet hade al-koholist- och narkomanvården i praktiken in-tegrerats (Bergmark 1998).

Idag är tvångsvården bara en liten del avhela behandlingssystemet (Palm & Stenius2002). Ansvaret för missbrukarvården delasmellan landstingens sjukvård, som ansvararför akuta avgiftningsinsatser och medicinskakomplikationer, och kommunernas social-vård. I internationell jämförelse är systemet

ROBIN ROOM & JESSICA PALM & ANDERS ROMELSJÖ &

KERSTIN STENIUS & JESSICA STORBJÖRK

An English version of this text, ”Women and men in alcohol and drug treatment: An overview of a Stockholm countystudy”, is available at NAT.s website: www.stakes.fi/nat.


omfattande. I en jämförelse mellan 16 länderpå 1980-talet placerade sig Sverige blandtoppländerna vad gäller vårdutbud per invå-nare (Takala & al 1992), och det är sannoliktatt landet behållit denna position.

Svenska läkare hade från början en ledanderoll i den offentliga diskussionen om alkohol-problemens natur och hur de skulle hanteras(Rosenqvist 1986). Icke desto mindre har al-kohol – och narkotikaproblem, alltid snararedefinierats som sociala problem än som medi-cinska (Abrahamson 1989; Rosenqvist & Ku-rube 1992; Bergmark 1998). De kommunalanykterhetsnämnderna hade fram till 1970-ta-let en central roll i initieringen av vårdinsat-serna. De efterträddes av de kommunalasocialnämnderna, fortfarande med valda lek-mannamedlemmar, men i ett system som grad-vis, fast långsamt, professionaliserats.

Landstingens sjukvård har under de senasteåren fått en aktivare roll i missbrukarvården.Rosenqvist och Kurube konstaterar vad gällerdet tidiga 1990-talet att ” i princip finns deten klar arbetsfördelning mellan den medicin-ska och den sociala vårdens roll vad gäller al-koholproblem. Sjukvården är ansvarig för av-giftning och psykiatrisk vård, den sociala sek-torn för rehabilitering”. Men i praktiken ärdenna arbetsfördelning långt ifrån klar, fort-sätter de; gränserna har inte blivit klarare se-dan dess, trots ansatser i motsatt riktning ivissa policy-dokument. En undersökning på1960-talet gav vid handen att ca en tredjedelav vården för alkohol- och narkotikaproblemgavs vid medicinska inrättningar, den störstadelen vid psykiatriska sjukhus. På 1980-taletfann en annan studie att ungefär en fjärdedelav poliklinikbehandlingen i ett samhälle ut-anför Stockholm gavs vid polikliniker inomsjukvårdssystemet (Rosenqvist & Kurube1992:82). Det ser idag ut som om ca 40 % avde personer som varje given dag i Sverige fårvård för alkohol och drogproblem befinnersig i sjukvårdssystemet, och ca 60 % i social-vårdssystemet (Insatser och klienter ... 2002).

Att studera behandlingssystemet

Vård för alkohol- och drogproblem1 kan stu-deras ur flera olika perspektiv. En viktig del avforskningslitteraturen består i dag av någotsom kan kallas för studier i ”behandlingsmo-dalitet”, dvs. undersökningar av bestämda be-handlingsmodeller och praxis. Studier av be-handlingsresultat – undersökningar av moda-litetens effektivitet, eller helst av dess relativaeffektivitet – är naturligtvis framträdandebland dessa. Hit måste man utan vidare räknaden svenska översikten på 900 sidor över litte-raturen om behandlingsresultat, författad aven auktoritativ, huvudsakligen medicinskkommitté (SBU, 2001).2 En annan, mindreutvecklad, gren av litteraturen studerar självabehandlingsprocessen: vilka är vårdgivarensavsikter, hur uppfattar mottagaren behand-lingen, vad sker i den terapeutiska interaktio-nen.

En tredje riktning som särskilt utvecklatsunder det senaste decenniet är den traditionav studier i vårdsystem som ofta kallas för”forskning i sjukvårdsservice”. En del av den-na tradition undersöker funktionerna hos ochinteraktionen mellan olika delar i behand-lingssystemet – t.ex. i ett amerikanskt sam-manhang hur ”managed care”-praxis, ungefärbeställar-utförar-modeller, inverkar på till-gången till missbrukarvård. En annan aspektsom mera utvecklats i Sverige, studerar hurklientpopulationen ser ut inom olika enheteroch inom olika delar av systemet, vanligen ge-nom att använda sjukvårds- och andra regis-terdata och ibland genom att sammanföra fle-ra statistikfiler för att undersöka interaktione-rna i ett större system.

Vårt primära intresse i den svenska under-sökning som beskrivs i denna artikel gälleremellertid en tredje aspekt inom behandlings-forskningens tradition, något som kan kallatsför missbrukarvårdens ”sociala ekologi”(Weisner 1986). Med Weisners ord:

”Med ̀ social ekologi` avses den sociala miljö och


de sociala processer som omger vården,…hur denän genomförs. Uttrycket fäster uppmärksamhetvid de allmänna mönstren för hur problem hante-ras och tjänster tillhandahålls i ett samhälle – hurvårdtagarna kommer in i systemen, och hur inter-aktionen och remitteringsprocesserna sker mellanolika system inom samhället…Uttrycket hänvisarockså till interaktionen mellan formell vård somrepresenteras av olika organ och de informella pro-cesser som äger rum i vardagslivet ute i samhället”(Weisner 1986: 204).

Denna undersökning utformades utifråndetta perspektiv. Den ursprungliga forsk-ningsansökan angav också:

”Avsikten med projektet är att undersöka hurden svenska missbrukarvården fungerar på vård-systemnivån, och undersökningsfältet utgörs av detjänster som erbjuds i Stockholms län….Projektethar ett dubbelt fokus, såväl på enhets- och system-nivån som på den individuella klientnivån. På en-hets- och systemnivån skall projektet studera hurmissbrukarvården organiseras och fungerar i soci-al- och sjukvårdssystemen och hur artikuleringensker mellan de två systemen. På klientnivån stude-rar projektet (kännetecknen för) de personer somvårdas i social- och sjukvården…och deras remitte-rings- och vårdhistoria. Missbrukarvårdens socialakontext skall undersökas genom att klientsamplenjämförs med personer som har en färsk historia avproblematiskt drickande eller narkotikabruk i etturval i den allmänna befolkningen.”

När det gällde vårdsystemens funktion varvi också intresserade av andra skillnader vidsidan av den viktigaste, dvs. den mellan detsystem som finns inom socialvården och detsystem som är förlagt inom sjukvården. Närundersökningen inleddes, var det sjukvårds-baserade systemet organiserat i två separataenheter, Beroendecentrum Nord och Beroen-decentrum Syd. Dessa hade ganska olika or-ganisationer och vårdfilosofier. Det nordligasystemet höll på att gå över till ett mera de-centraliserat och öppenvårdsorienterat sys-tem, man inrättade öppenvårdsenheter ute inärmiljöerna i anslutning till socialkontoren,medan det sydliga systemet förblev mera sjuk-husbaserat och -orienterat mot att stärka stör-re undervisningssjukhus med många funktio-ner, också i det polikliniska arbetet. Som vi

konstaterade i ansökan, så ”erbjuder skillna-derna i organisationsformerna en ovanligmöjlighet att studera effekterna av olika vård-organisationer på systemnivå.”

Vårdutbud i Stockholms län

Undersökningen genomförs i Stockholms län,det mest tätbefolkade länet i Sverige. Stock-holm stad är den största kommunen i länet,och det finns sammanlagt 26 kommuner ochen totalbefolkning på ca 1 833 000. Det loka-la behandlingssystemet varierar något mellanolika delar av Sverige, så att den karakteristiksom ges nedan kan endast sägas gälla för regi-onen Stockholms län.

Sjukvårdens missbrukarvård (beroendevår-den) blev en självständig del av psykiatrin år1997. Före detta hade tjänsterna främst varitsjukhusbaserade, oberoende av om de erbjödssom heldygns- eller öppenvårdsbasis. Föränd-ringen innebar att servicen i Stockholms länorganiserades i två delar, så att den ena (Bero-endecentrum Nord, BCN) betjänade länetsnorra hälft och den andra (BeroendecentrumSyd, BCS) den södra hälften. Uppdelningenvar emellertid inte fullständig: BCN svaradeexempelvis för metadonunderhållsbehand-lingen i hela länet.

Den 1 september 2001, när våra första in-tervjuer med klienterna i sjukvårdssystemetnästan var över, slogs de två systemen ihop tillett enda Beroendecentrum som styrs av ledar-na för den tidigare nordliga organisationenoch man har också övergått till dess vårdmo-dell. Det största sjukhuset för missbrukare isöder, Maria-enheten, valde dock att privati-seras och undvek därmed sammanslagningen(Stenius & Storbjörk 2003).

Som vi konstaterade ovan, är det kommu-nerna som svarar för socialtjänsten, medansjukvården organiseras och finansieras pålandstingsnivå. Medan servicen är centralise-rad i mindre kommuner, har några större


kommuner och också Stockholm stad decen-traliserat systemet, med separata socialtjänst-kontor och kommundelsnämnder. Stock-holm stad har totalt 18 geografiskt definieradesocialtjänstdistrikt, plus en byrå för hemlösa.

Socialtjänsten erbjuder en mängd olikatjänster för olika klienter. Den främsta avsik-ten med insatserna för klienter i arbetsför ål-der är att återställa och återanpassa kliententill full verksamhet i arbetet, familjen och detsociala livet. En av uppgifterna för socialarbe-tarna är därför att identifiera aspekter i klien-tens situation och sätt att fungera som kanvara potentiella hinder för dessa mål och attgöra upp en plan för hur hindren kan undan-röjas. ”Missbruk” av alkohol och droger in-tresserar sålunda socialtjänsten främst i såmåtto som det är ett potentiellt hinder fördenna funktionsförmåga, och avsikten medmissbrukarvården är, ur ett systemperspektiv,att undanröja hindren.

En socialarbetare kan själv besluta att en be-stämd klient behöver vård för missbruk av al-kohol eller droger. Socialarbetaren kan ocksåbegära en utredning av en specialiserad enhet,om situationen är oklar och i vissa fall behövssocialnämndens godkännande av ett förslagtill vård. En del av missbrukarvården ingår ide allmänna tjänster som erbjuds av social-tjänstens icke-specialiserade tjänster, men denstörsta delen av vården erbjuds i specialiseradeenheter. Beroende på kommunen och proble-mens natur, kan vården ges av socialtjänstensegna anställda på själva socialkontoret. Tjäns-terna kan också på kontraktsbasis utföras försocialtjänsten av privata vårdinrättningar, an-tingen som heldygns- eller öppenvårdstjäns-ter. Missbrukarvården i Sverige har alltid haftett stort inslag av andra huvudmän än statoch kommun, men beställar-utförarmodelleroch andra marknadsliknande kontraktssys-tem har medfört en ny slags privatisering avden offentliga servicen i Sverige sedan 1980-talet (Stenius 1999).

Urvalet i behandlingsysstemet påenhets- och klientnivå

Vår avsikt var att studera behandlingssystemetsåväl som ett system av olika vårdenheter sompå den nivå, där klienterna faktiskt kommerin i systemet (se figur 1 för en översikt av data-upsättningarna). Med hänsyn till antalet vård-enheter och tjänster i länet, var det uppenbartatt det var ogenomförbart att studera samtligaenheter, och särskilt omöjligt att intervjua etturval klienter från varje enhet. Vi var tvungnaatt göra ett urval av enheter som kunde repre-sentera systemet som helhet.

Information på enhetsnivån. Vi har samlatinformation om hela landstingets beroende-vård, men med särskild fokusering på de 18enheter där klienterna intervjuades. I det soci-altjänstbaserade systemet koncentrerade vi osspå att samla information om vården i fyraStockholmsdistrikt, vården för de hemlösa,samt vården i sex förortskommuner (Botkyr-ka, Huddinge, Järfälla, Solna, Sollentuna ochTäby) som valdes för att återspegla en demo-grafisk variation.

Informationen om vårdenheterna samladesin genom intervjuer med nyckelpersoner ochfrån publicerat material.

Enkäter till de anställda. Vi delade också utfrågeformulär till personalen vid Beroende-centrums behandlingsenheter och, när detgällde socialtjänsten, till anställda som specia-liserat sig på missbrukarvård i de kommunersom ingår i vår klientundersökning (inklusivealla distrikt i Stockholm stad). Vi fick 344svar av sjukvårdspersonalen, en svarsprocentpå ca 56 (Storbjörk 2003) och sammanlagt569 svar av socialtjänstpersonalen, en svars-procent på ca 58 (Palm 2003).

Tabell 1 sammanfattar de områden somtäcktes av personalenkäten. De anställda till-frågades om sina prioriteringar i klientgrup-perna och om sin egen inställning till arbets-platsen och dess behandlingsprogram. Vi frå-gade också de anställda om deras uppfatt-


ningar om vad som kännetecknar klienterna,om vad klienterna har för förväntningar, ochom vad klienterna väntade sig av vården. Deanställdas svar gav delvis information om vadderas dagliga arbete innebar. Men de delgavockså sina attityder till klienterna och till dendagliga interaktionen. Dessa attityder kan se-dan jämföras med klienternas attityder. Medsamma avsikt frågade vi också de anställdaom deras åsikter om hur alkohol- och drog-problem skall definieras och behandlas ochom olika mål och metoder för vården. Perso-nalens åsikter om dessa frågor är i sig självaintressanta att analysera. Det kommer ocksåatt vara intressant att jämföra dem med åsik-terna hos klienterna som de skall vårda ochmed de åsikter som är förhärskande bland all-

mänheten i länet.Första intervjuer med klienterna. Vårt syf-

te var att intervjua ett urval av klienter i sam-band med att de inledde en vårdperiod i nå-got av de två systemen, sjukvårdens och soci-altjänstens, för att få ett representativt sampelav den population som inleder vård för alko-hol- och drogproblem i Stockholms län. Ef-tersom vi fokuserade på vårdens sociala ekolo-gi var vi intresserade av att intervjua personer-na när de kom till vården, snarare än av etttvärsnitt av de personer som vårdades vid enbestämd tidpunkt. Intervjuer vid inledningenav en vårdperiod gav också forskningen en til-läggsdimension, eftersom uppföljningsinter-vjun därmed ger information om vårdresulta-tet av den ”registreringsvårdepisod” som defi-

Figur 1. Datamaterial inom projektet ”Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling”

��

��

�� !!"

#��$! "

��

� ��

��

��%&$"

��

#��' ("

��

)��'**"

+��&***"

��

,�� '!"


Tabell 1. Områden som täcks i de olika frågeformulären i ”Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling”

Personal Klienter Klienter Allmännavid 12-månaders befolkningen

intagning uppföljning

Demografi x x x

Status på olika levnadsområden (ASI-composite scores) x x x 1

Social support index x 2 x 2 x

AUDIT screen x

Alkoholkonsumtion, kort graderat frekvensmått x x x

Alkoholberoende(ICD-10) x x x

Alkoholrelaterade problem på olika levnadsområden x x x

Drogbruk (ASI-sammanfattning) x x x

Beroende av huvuddrog (ICD-10) x x x

Drogrelaterade problem på olika levnadsområden x x x

Aktuella alkohol/drogrelaterade händelser (arresteringar,familjekonflikter etc.) x x

Alkohol: åsikter om problemdefinitioner, behandlingsformer x x x 3

Alkohol. attityder till att söka vård x x x 3

Droger:åsikter om problemdefinitioner, behandlingsformer x x x 3

Droger: attityder till att söka vård x x x 3

Uppfattade hinder för att söka vård x x

Orsaker att söka vård x

Händelser som föregått vård x

Vem föreslog vård x x

(Klients) förväntningar på vården x x

Intryck av vården x x

(Klients) egna mål för vården x x

Tillfredsställelse med erhållen vård x

Vårdhistoria (särskilt senaste 12 månader) x x 4 x

Egenskaper hos kvinnliga resp. manliga klienter x

Vem förvägras vård x

Prioriteringar i klientgruppen x

Attityder till behandlingsprogram, till arbetsplatsen x

Sätt att minska/sluta dricka/använda droger x x

Hur behandlingen avslutades x

Vilken behandling erhållen (index eller senaste) x x

Var föreslå vård x

1 Förkortad2 Enbart socialtjänstens klienter3 Enbart i halva slumpmässiga urvalet4 Vårdhistoria enbart sedan första intervjun (ca 12 månader)


nierade de intervjuade i vårt sampel.Å andra sidan ville vi att vårt urval skulle

representera hela spektret av de personer somkommer till vården, alltså inte t.ex. enbartdem som påbörjar en behandling för allra för-sta gången. Som i alla dylika studier stod vidärför inför problemet hur vi skulle definiera”inledning av vård” för att svara mot våra syf-ten. Vi antog samma definition som användsav sjukvården för definitionen av en ny vård-episod: att personen i fråga inte uppsökt sam-ma vårdenhet under de närmast föregåendetre månaderna.

Från det sjukvårdsbaserade systemet uteslöt viakutmottagningar för alkohol- och drogpro-blem från de enheter där vi gjorde vårt urval.Klienterna vistas vanligen mindre än 24 tim-mar på dessa enheter innan de lämnar dem el-ler blir överförda till avgiftningsenheter. Med-an beslutet att utesluta dessa tjänster i och försig kan rättfärdigas med den korta vistelsendär, togs beslutet trots allt främst av logistiskaoch etiska skäl: de personer som återfinns iakutvården är ofta en synnerligen kort tid däroch är vanligen inte i ett sådant tillstånd att dekan intervjuas.

Antalet heldygnsvårdsenheter inom sjuk-vårdssystemet där vi gjorde klientintervjuervar totalt nio: avgiftningsavdelningar för al-kohol- och drogfall, och vårdavdelningar förläkemedelsberoende, metadon3 och infektio-ner4. Klienterna vistas vanligen på de flesta avdessa enheter under en tämligen kort tid – eneller två veckor.

Vi gjorde också intervjuer med klienter frånelva öppenvårdenheter, valda från en lista översamtliga öppenvårdstjänster i landstingets be-roendevård. Enheterna omfattade såväl speci-aliserade öppenvårdsjänster på sjukhus (för lä-kemedelsberoende, för kvinnor) och allmän-na öppenvårdstjänster för alkohol- och drog-missbrukare, såväl sjukhusbaserade (i söder)som utlokaliserade (i norr).

Personalen på de enheter där vi gjorde våraurval ombads registrera alla nya personer som

kom till enheten under den period vi gjordevåra intervjuer där. Detta gjorde det möjligtför oss att bestämma tillströmningen av nyaklienter och vilken andel av klienterna somtillfrågades för intervjuer och gick med på attbli intervjuade. På basis av detta är det möj-ligt att vikta det urval av klienter som faktisktintervjuas så att det blir representativt för kli-entflödet i hela behandlingssystemet. Det vi-sade sig i praktiken vara svårt att få fullständi-ga inskrivningsuppgifter från alla enheterinom systemet, och registreringsuppgifternamåste därför kompletteras med analyser av deklientregister som förs av själva vårdsystemet.

Sammanlagt 942 klienter intervjuades i detsjukvårdsbaserade systemet under en periodav tolv månader. I det socialtjänstbaserade sys-temet gjordes 837 första intervjuer under enperiod av tolv månaders fältarbete i sex för-ortskommuner och fyra distrikt (plus enhetenför hemlösa) i Stockholm, som ovan konsta-terades. Tillsammans med 103 ytterligare för-sta intervjuer som gjordes i fyra kommuner inordvästra Stockholms län i en undersökningsom leddes av Kajsa Billinger, består hela sam-plet av 936 socialtjänstklienter.

Inom socialtjänsten fick frågan om vad somutgjorde en ”ny insats” en något annorlundautformning. Vi övervägde ursprungligen attgöra ett urval av personer som kommer in isocialtjänstsystemet som helhet. Men den sto-ra majoriteten av dessa personer skulle inte havisat sig vara några ”alkoholeller drogären-den” överhuvudtaget, och vårt urval av sådanafall skulle ha blivit för litet för en fullständigjämförande analys. Medan frågan om hur enpersons klassas som ett ”alkoholeller drog-fall” inom socialtjänsten i sig är viktig att stu-dera, verkade det som om intervjuer gjorda ibörjan av en klients kontakt med socialtjänst-systemet inte var ett bra sätt att närma sig pro-blemet. Denna fråga kunde snarare utredasmed hjälp av intervjuer med nyckelpersonereller observationsstudier i systemet.

Kriteriet för att en person skulle inkluderas


i vårt intervjusampel var således att en ny in-sats mot alkoholeller drogproblem eller enutredning av alkoholeller drogproblem gjor-des inom socialtjänsten. De tjänster som in-gick i insatsen skulle bekostas av socialtjänsten(sålunda uteslöt vi de fall som remitterats tillsjukvårdssystemet). Insatsen kan vara en re-mittering till en intern enhet för utredning avalkohol- och drogproblem, den kan vara enremittering till någon utomstående kon-traktspartner för vård, eller den kan helt en-kelt registrera att socialarbetaren som fyller iformuläret har för avsikt att ge klienten rådom och stödinsatser för alkoholeller drog-bruk. Den person som får en ny insats kanvara ny i socialtjänstsystemet eller det kan gäl-la en klient som har fått andra tjänster tidiga-re. De personer som hade mottagit samma in-sats i enheten under föregående tre månaderuteslöts från urvalet. Vi bemödade oss ocksåhär om att få de socialtjänstenheter som in-gick i samplet att registrera alla de fall för vil-ka en ny alkoholeller drogrelaterad insatsgjorts.

De tematiska områden som ingick i initial-intervjuerna med klienterna är uppräknade itabell 1. En stor del av intervjuerna upptogs,som väntat, av frågor om respondentens sta-tus vad gäller alkohol- och drogbruk och -pro-blem, och frågor om funktion inom olika lev-nadsområden. De sistnämnda täcktes av defrågor som ingår i de sammansatta måtten(composite scores) i Addiction Severity Index(ASI) (McLellan et al. 1992). En förkortadversion av frågorna i UCLA Social SupportIndex (Dunkel-Schetter 1984) ställdes ocksåtill socialtjäntsklienterna. Pågående och aktu-ellt drogbruk täcks av en sammanfattning avASI-punkterna, och alkoholbruk av ett kortgraduerat frekvensmått (Greenfield 2001).Klienterna tillfrågas också om vilket som varitdet/de viktigaste rusmedel för vilken/vilka dekommit till vård. Problem som orsakats av al-koholbruk och drogbruk under de senastetolv månaderna registreras separat på flera oli-

ka sätt: med tiofrågorsinstrumentet i ICD-10för beroende av alkohol och för respondent-ens huvuddrog annat än alkohol (Janca et al.1994); med femfrågorsinstrumentet vad gäl-ler problem på olika levnadsområden orsaka-de av alkohol och alla övriga droger tillsam-mans; och med åtta frågor om negativa socia-la och hälsomässiga konsekvenser av alkohol-eller drogbruk.

Respondenterna ställs en serie frågor omhur de kom till vård: vilka hinder de upplevtför att söka vård, orsakerna till att de söktvård, vem som föreslog dem vård, och derasförväntningar på, behov av och första intryckav vården. Deras missbrukarvårdshistoria,särskilt under de senaste tolv månaderna,kartläggs. Och klienterna, liksom de anställ-da, blir tillfrågade om sina åsikter om hur al-kohol- och drogproblem borde definieras ochbehandlas, och om olika mål och metoder förvården.

Uppföljningsintervjuer med klienterna.Samtliga klienter som intervjuades i både detsjukvårdsbaserade systemet och det social-tjänstbaserade systemet kontaktas för en nyintervju ca tolv månader efter den inledandeintervjun. Uppföljningsintervjun skall ommöjligt göras per telefon, i annat fall vid per-sonligt möte. Såsom framgår av tabell 1, upp-repar uppföljningsintervjun mätningen av re-spondentens status vad gäller alkohol- ochdrogbruk och -problem, och med avseende påfunktion inom olika levnadsområden, inklu-sive punkterna i de sammansatta ASI-måtten,beroende och alkoholeller drogrelateradeproblem på olika områden av livet. I övrigtligger tyngdpunkten i den uppföljande inter-vjun på respondentens erfarenheter av ochåsikter om registreringsbehandlingsepisodenoch senare behandlingserfarenheter och för-sök att behärska eller avstå från alkohol- ellerdrogbruk.


Urval i den allmänna befolkningen

En avgörande fråga när man studerar vårdsys-temets sociala ekologi är vilka som kommersjälvmant till vården eller vilka som blir selek-terade att få vård, och under vilka omständig-heter det sker. Det går inte att närma sig den-na fråga enbart med uppgifter om de personersom redan är klienter i vårdsystemet, eller ensmed data från de anställda i systemet. Ett vik-tigt sätt att närma sig frågan är att utgå ifrånden allmänna vuxna befolkningen – med sär-skilt beaktande av relativa storkonsumenter avalkohol eller droger. När vi jämför ett sådanturval av allmänheten med de kliniska sam-plen, kan vi närma oss frågan om vad det ärsom skiljer storkonsumenter som inte vårdasfrån sådana som vårdas.

Statistiska Centralbyrån (SCB) gjorde hös-ten 2002 för SoRAD en telefonenkät i denallmänna vuxna befolkningen i Stockholmslän. Utgående från en slumpartad förteckningav 6000 personer från befolkningsregistretkunde man genom screeningsintervjuer iden-tifiera 384 respondenter med ett större alko-holbruk eller drogbruk. Dessa respondenterfick en rad ytterligare frågor som motsvaradede frågor som ställdes till dem som intervjuatsnär de kom till vården: frågorna för ASIs sam-manfattande mått (composite scores), om al-kohol- och drogberoende, problem på olikalevnadsområden som hänför sig till alkoholeller droger, och alkoholeller drogrelateradefärska negativa händelser (se den sista kolum-nen i tabell 1). Till dem som hade tidigarevårderfarenhet ställdes frågor om vilka vård-hinder de upplevt, om vem som föreslagit vår-den och om vilken vård som givits, alltså sam-ma frågor som ställdes till klientsamplen.

Vidare utvaldes 800 personer slumpmässigtbland dem som i screeningen inte hänfördestill storkonsumenterna eller drogbrukarna, ochtill både dem och högkonsument-/drogbruks-gruppen ställdes frågor som gällde deras åsikterom hur alkohol- och drogproblem skulle defi-

nieras och behandlas, om olika mål och meto-der för vården och en kort serie frågor om hu-rudan behandling de ansåg kunna hjälpa per-soner med problem. Med korrekt viktning kandessa svar ge ett representativt urval av allmän-hetens åsikter som kan analyseras i jämförelsemed klienternas och vårdpersonalens åsikter.

Vi hoppas kunna följa upp de 384 ”screena-de” personerna om tolv månader, eftersomdetta kommer att göra det möjligt att mätaomfattningen och naturen av ”den naturligaläkningen” i ett urval som inte vårdats, i sigett viktigt analysobjekt, och jämföra gruppenmed vårdresultaten i de kliniska samplen.

Framtidsperspektiv

En rad andra studier genomförs i anslutningtill studien ”Kvinnor och män i svensk miss-bruksbehandling” som därmed har blivit ut-gångspunkten för en expansiv forskning ommissbrukarvården i Stockholmsregionen. Iframtiden hoppas vi kunna utvidga datain-samlingen till andra lokala eller regionala be-handlingssystem. Med utgångspunkt i de datasom redan finns eller planeras att insamlas kandetta arbete utvecklas till en motsvarighet tillBerkeleymodellen, ”ett laboratorium för sam-hällsepidemiologi” (community epidemiolo-gy laboratory) (Weisner & Schmidt 1995).

Projektet erbjuder också ett utmärkt ut-gångspunkt för komparativa undersökningar,både mellan olika storstadsområden i Sverigeoch mellan olika länder. Behandlingssystemär komplicerade och historiskt förankrade fe-nomen som står i relation till och återspeglarflera specifika drag i kulturen och i institutio-nerna i det samhälle som de är en del av. De ärså starkt förankrade i sin särskilda samhälleli-ga och kulturella ram att det specifika sättetatt ordna dem ofta uppfattas som naturligtoch nödvändigt, eller åtminstone optimalt, avsamhällsmedlemmarna. I detta sammanhangkan ett komparativt perspektiv som kombine-


rar data från klientnivån med data från en-hetsnivån och som samtidigt förankras i jäm-förbara data som gäller befolkningen i all-mänhet vara särskilt fruktbart, eftersom detkan ge nya insikter om de avgörande faktorer-na och kännetecknen för hur alkohol- ochdrogproblemen hanteras i samhället.

Översättning: Carl-Erik Skarp

NOTER

1) I detta projekt används uttrycket droger föratt beteckna såväl illegal narkotika, lösningsmedelsom bruk av psykofarmaka som överskrider läkar-ordination.

2) Översikten ledde till kritiska kommentarerfrån tre samhällsvetare (Nordisk alkohol- & narko-tikatidskrift 18:501–513, 2001) med svar och re-pliker i det första numret av NAT år 2002.

3) Man tillämpar en inledande period av en el-ler två veckor av sjukhusvård på klienter som ordi-neras metadonbehandling i Stockholm.

4) Endast alkohol- och drogfall på infektionsav-delningen inkluderades i samplet.

LITTERATUR

Abrahamson, M. (1989): Synen på missbruk –80 år av diagnostisk rundgång. Nordisk Sosialt Ar-beid 9 (2): 38–49

Bergmark, A. (1998): Expansion and implosion:the story of drug treatment in Sweden. I: Klinge-mann, H. & Hunt, G.: Drug Treatment Systemsin an International Perspective: Drugs, Demonsand Delinquents. Thousand Oaks, CA: Sage

Blomqvist, J. (1998): The “Swedish model” ofdealing with alcohol problems: historical trendsand future challenges. Contemporary Drug Prob-lems 25: 253–320

Dunkel-Schetter, C. (1984): Social support andcancer: findings based on patient interviews and theirimplications. Journal of Social Issues 40:77–98

Greenfield, T.K. (2000): Ways of measuringdrinking patterns and the difference they make:Experience with graduated frequencies. Journal ofSubstance Abuse 12: 33–50

Insatser och klienter i behandlingsenheter inommissbrukarvården den 2 april 2001. (2002):Stockholm: Socialstyrelsen

Janca, A. & Ustun, T.B. & Sartorius, N. (1994):New versions of World Health Organization in-

struments for the assessment of mental disorders.Acta Psychiatria Scandinavica 90: 73–83

McLellan, A. & Kushner, H. & Metzger, D. &Peters, R. & Smith, I. & Grisson, G. & Pettinati,H. & Argeriou, M. (1992): The fifth edition of theAddiction Severity Index. Journal of SubstanceAbuse Treatment 9: 199–213

Palm, J. (2003): En beskrivning av personaleninom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholmslän och deras syn på missbrukvården år 2002.Stockholm: SoRAD, Forskningsrapport nr. 7

Palm, J. & Stenius, K. (2002): Sweden: integra-ted compulsory treatment. European AddictionResearch 8: 69–77

Rosenqvist, P. (1986): The physicians and theSwedish alcohol question in the early twentieth en-tury. Contemporary Drug Problems 13: 503–525

Rosenqvist, P. & Kurube, N. (1992): Dissolvingthe Swedish alcohol treatment system. I: Klingemann,H. & Takala, J.-P. & Hunt, G.: Cure, Care, or Control:Alcoholism Treatment in Sixteen Countries. Albany:State University of New York Press

SBU (2001): Behandling av alcohol- och narkotika-problem. En evidensbaserad kunskapssammanställn-ing (Treatment of alcohol and drug problems: an evi-dence-based compilation of knowledge). Stockholm:Statens beredning för medicinsk utvärdering

Stenius, K. (1999) Privat och offentligt i svenskalkoholistvård. Arbetsfördelning, samverkan ochstyrning under 1900-talet. Lund: Arkiv förlag

Stenius, K. & Storbjörk, J. (under tryckning):Dynamiken bakom en överrumplande privatise-ring: avknoppningen av Maria-enheten. Socialve-tenskaplig tidskrift

Storbjörk, J. (2003): En beskrivning av persona-len i Stockholms läns landstings beroendevård ochderas syn på missbrukvården år 2001. Stockholm:SoRAD, Forskningsrapport nr. 8

Takala, J.-P. & Klingemann, H. & Hunt, G.(1992): Afterword: common directions and re-maining divergences. I: Klingemann, H. & Takala,J.-P. & Hunt, G.: Cure, Care, or Control: Alcoho-lism Treatment in Sixteen Countries. Albany: Sta-te University of New York Press

Weisner, C. (1986): The social ecology of alco-hol treatment in the United States. I: M. Galanter(ed.): Recent Developments in Alcoholism, vol. 5.New York: Plenum

Weisner, C. & Schmidt, L. (1995): The Com-munity Epidemiology Laboratory: studying alco-hol problems in community and agency-based po-pulations. Addiction 90: 329–341.


ANDERS ROMELSJÖ &ROBIN ROOM & ELISABETH ELLSTRÖM

Inledning

Begreppet alkoholberoende ('alcohol addic-tion'), som i olika perioder under historiensgångs kallats ”dryckenskap”, ”alkoholism”,”hemfallenhet”,”alkoholberoende” eller ”al-koholberoendesyndromet”, kan anses histo-riskt ha uppstått som en förklaring till varfören del fortsätter dricka trots den skada somuppkommer och ofta trots de bästa avsikter imotsatt riktning (Levine 1978). Denna kon-struktion av missbruksbegreppet som en för-klaring till att någon dricker trots skadeverk-ningarna har fortsatt under den tid man be-traktat alkoholism som en sjukdom. Termen”alkoholism” introducerades av den svenskeläkaren Magnus Huss 1849, men termen fo-kuserade ursprungligen på de kroniska fysiskaföljderna av alkoholkonsumtion. Babor(1996) konstaterade att 39 klassifikationer av

alkoholister utvecklades mellan 1850 och1941, när Bowman och Jellinek publiceradeett utförligt klassifikationsschema för alkoho-lism. År 1960 föreslog Jellinek en indelning ifem kategorier av alkoholism i boken The Di-sease Concept of Alcoholism. Trots fortsatta an-strängningar att beskriva subtyper har före-ställningen om ett enhetligt alkolholberoen-debegrepp levt kvar.

Inom klinisk verksamhet, psykiatrisk termi-nologi och forskning har alkoholism ersattsav ”alkoholberoende” eller ”alkoholberoende-syndrom"” (ADS), en beteckning som intro-ducerades av Edwards och Gross år 1976 (Ed-wards & Gross 1976). De diskussioner somfördes i termer av detta begrepp markeradeäven en klarare åtskillnad mellan alkoholrela-terade problem i allmänhet och alkoholbero-endesyndrom i synnerhet. Alkoholberoende-syndromet kan också ses som ett bland många

Är alkoholberoende en mellankommande

faktor mellan alkoholkonsumtion och

alkoholrelaterade problem?

En studie av en klinisk population i Stockholms län


alkoholrelaterade problem (Edwards & Gross1976), som samtidigt ökar risken för andrasådana problem. Det här synsättet har på dethela taget kommit att ingå i följande versionerav den internationella sjukdomsklassifikatio-nen ICD (International Classification of Di-seases) och den amerikanska diagnosklassifi-kationen DSM (Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders). I de aktuellaversionerna av ICD-10 och DSM-IV beskrivssyndromet ganska likartat (Room 1998). En-ligt ICD-10 uppfyller den patient kraven pådiagnosen alkoholberoendesyndrom som un-der de senaste 12 månaderna uppfyller 3 av 6kriterier (Tabell 1).

Trots att definitionen i de två klassifika-tionssystemen delvis sammanfaller, råder det iviss mån delade meningar ännu ett kvarts se-kel efter introduktionen av alkoholberoende-syndromet om i vilken mån det kan tillämpasinterkulturellt (e.g., Room et al. 1996) ochom i vilken grad det är en sammanhängandeentitet. Faktoranalytiska undersökningar harskilt sig åt beträffande hur många faktorer defunnit (t.ex. Farrell et al. 2003). Eftersom cut-off för diagnosen alkoholberoende är satt som3 kriterier, vilka som helst, av 6 eller 7 olikautgör de patienter som uppfyller kraven förett ”alkoholberoendesyndrom” inte nödvän-digtvis en homogen grupp.

Ett möjligt sätt att studera i vilken utsträck-ning komponenterna i beroendesyndromethör samman i en enda enhet är att analysera ivilken utsträckning de har gemensamma kor-relat eller förutsäger gemensamma utfall, tillexempel i termer av alkoholrelaterad skada.Det finns förvånansvärt lite forskning somspecifikt behandlat den här frågan. Drum-mond (1990) tog dock upp frågan i vilken ut-sträckning indikatorerna på alkoholberoendeär mellankommande faktorer mellan alkohol-konsumtion och alkoholrelaterad skada. Hanstuderade 103 problemdrickare i London ochfann ett ”starkt postitivt samband mellan al-koholrelaterade problem (APQ) på 8 områ-

den och beroendepoäng (SADQ) som existe-rade oberoende av alkoholkonsumtionenskvantitet” och skriver att ”vissa problemom-råden hade ett närmare samband med en vissaspekt av beroendet än andra”. Författarenmenade att beroende fungerar som en mellan-kommande faktor mellan konsumtion och al-koholrelaterade problem genom att det inne-bär en förändrad inriktning. Han rapportera-de liknade resultat i en förnyad analys av datafrån ett urval ur den allmänna befolkningen iUSA (Drummond 1991).

Syfte

I denna artikel, som utgår från ett stort urvalpatienter som påbörjat behandling för alko-holproblem, undersöks förhållandet mellandryckesmönster, alkoholberoende och alko-holrelaterad skada från olika perspektiv:

1. Vilket är sambandet mellan dryckes-mönstren hos dem som kommer för behand-ling och tre olika mått på alkoholrelateradskada: (i) fysisk ohälsa relaterad till alkohol-konsumtion; (ii) självdefinierade sociala roll-problem på grund av alkoholkonsumtion och(iii) alkoholrelaterade sociala problem defi-nierade av andra?

2. I vilken utsträckning fungerar mått på al-koholberoendesyndromet som mellankom-mande variabler i förhållandet mellandryckesmönster och dessa tre olika mått på al-koholrelaterad skada?

3. Finns det skillnader mellan beroendesyn-dromets olika komponentkriterier i den månde utgör en mellankommande faktor mellandryckesmönster och alkoholrelaterad skada?

4. I vilken utsträckning förklaras samban-den mellan dryckesmönster, mått på beroen-de och olika mått på alkoholrelaterad skadaav variationer mellan olika demografiska ka-tegorier – kön, ålder, utbildning och syssel-sättning?


Material och metoder

Analyserna ”Kvinnor och män i svensk miss-bruksbehandling” utgår från data i den omfat-tande studien genomförd i Stockholms stad(Room et al., 2003; för en närmare beskriv-ning av studien se denna artikel i detta num-mer av NAT). Materialet består av intervjuergjorda av utbildade lekmannaintervjuare med943 patienter inom hälso- och sjukvårdensspecialiserade beroendevård. Av de 943 pa-tienterna som intervjuades när de kom in ihälso- och sjukvårdens behandlingssystemuppgav 409 att de endast hade problem med

alkohol, medan ytterligare 145 hade både al-kohol och drogrelaterade problem med alko-holen som det dominerande problemet. Dessa554 (409+145) patienter, 418 män och 136kvinnor, ingick i analyserna. Det fanns ytterli-gare 389 (943 - 554=389) patienter som hadeproblem med droger men inte med alkohol.De olika områden som togs upp i patientin-tervjuerna beskrivs i Room et al (2003).

Variabler

Kriterier för alkoholberoende: Beroendekri-terierna mättes med frågor från CIDI-instru-

Tabell 1. Sambandet mellan alkoholkonsumtion, alkoholberoende, socio-demografisk status samt hälsoproblemoch psykologiska problem till följd av alkoholkonsumtion i olika logistiska regressionsmodeller (uttryckt somoddskvot)

Modell 1 Modell 2 Modell 3 Modell 4

Alkoholkonsumtion, frekvensDaglig användning 1.18 1.12 1.02 1.08Konsumtion av 12+ drinkar, antal tillfällen 1.43 0.90 0.81 0.74

Alkoholberoende, poängPoäng 0–2 (inte beroende; ref.kategori) 1.00Poäng 3–5 6.29***Poäng 6 17.28***

Alkoholberoende, kriterierDricker trots hälsoproblem 2.60*** 2.51***Begär efter alkohol 1.601.63Försämrad kontroll 3.45** 3.62**Alkohol upptar mycket tid 1.14 1.11Abstinensbesvär 2.74*** 3.05***Tolerans 1.25 1.19

Sociodemografiska förutsättningarÅlder: 18–44 0.46*

45–54 0.54 55–64 0.51 65+ (referenskategori) 1.00

Kön: kvinna (vs man som ref.kat.) 0.97

Utbildning: < grundskola (ref.kategori) 1.00grundskola 0.75studier efter grundskola 0.95examen från univ. eller högskola 0.68

Arbetslös (vs yrkesarb. som ref.kat.) 1.01

*** p = 0.001; ** p = 0.01; * p = 0.05


mentet (WHO 1997) för att ställa diagnosenför alkoholberoende i ICD-10. Antalet pa-tienter som uppfyllde de kriterier i ICD-10,som täcktes av 10 CIDI-punkter under de se-naste 12 månaderna, var: fortsätter drickatrots psykiska eller fysiska hälsoproblem(n=371), sug (n=392), försämrad kontroll(n=469), alkohol upptar tiden (n=432), absti-nensbesvär (n=419) och ökad tolerans(n=268). Separata modeller kördes med log-istiska regressionsanalyser och använde sum-man av hur många beroendekriterier somuppfylldes, indelade i de tre grupperna 0–2kriterier (n=62) (referens), 3–5 kriterier(n=275) (uppfyllde kraven på en beroende-diagnos, men uppfyllde inte alla möjliga krite-rier) och 6 kriterier (n=180) (uppfyllda allamöjliga kriterier); och även med de sex separa-ta kriterierna.

Alkoholkonsumtion: Frågorna om alkohol-konsumtion rörde de senaste 12 månadernaoch kunde sammanfattas i en graderad frek-vensskala (Greenfield 2000), som hittills inteanvänts i Sverige. Två dikotoma mått använ-des, nämligen konsumtion av12 drinkar ellerfler vid ett tillfälle minst en gång i veckan(n=334) och ingen sådan konsumtion (refe-rens) samt daglig användning (n=248) motmindre än daglig användning (referens). Kon-sumtion av 12+ drinkar minst en gång i veck-an betraktades som ett grovt mått på regel-bunden hög alkoholkonsumtion, medan dag-ligt drickande betraktades som en indikatorpå om patientens drickande var kontinuerligteller sporadiskt. Korrelationskkoefficienten(Pearsons) var 0.214 mellan konsumtions-frekvens och beroendepoäng och 0.421 mel-lan konsumtion av 12 drinkar eller fler vid etttillfälle minst en gång i veckan och beroende-poäng, båda statistiskt signifikanta (p< .01).

Ålder: Respondenterna grupperades i fyraåldersgrupper: 18–44 år (n=141), 45–64 år(n=190), 55–64 år (n=121) och 65+ år(n=64) (referenskategori).

Sysselsättning: Kategorierna var här yrkes-

arbetande (n=166) (referens) och arbetslösa(n=388). Hemmafruar fanns inte med som enseparat variabel, eftersom få kvinnor i urvaletvar hemmafruar.

Utbildning: Kategorierna var följande:mindre än avslutad grundskola (n=162) (refe-renskategorin), grundskola (n=127), studierefter grundskola (n=132) och slutligen avslu-tad examen från högskola eller universitet(n=96). Den kategori som inte hade avslutatgrundskolan omfattade äldre patienter somgick i skolan när den obligatoriska skolunder-visningen var 6, 7 eller 8 år, men omfattadeäven patienter som hade ”hoppat av grund-skolan”.

Alkoholrelaterade problem (beroende vari-abler). Information om dessa problem hämta-des från frågor rörande de senaste 12 måna-derna.

Alkoholrelaterade hälsoproblem och psy-kologiska problem (AHP). Poäng (0–3) sattesmed utgångspunkt från svar på dessa tre frå-gor, med ett värde på 1 för ett jakande svar påen fråga. En fråga var om en läkare eller någonannan person i hälso- och sjukvården hadesagt att respondenten hade ett allvarligt pro-blem relaterat till alkoholkonsumtion. En an-nan fråga som ställdes var om respondentennågon gång hade blivit skrämd av en minnes-lucka, delirium tremens eller av extra stort in-tag av alkohol. Dessa frågor kom från studierav Weisner (1987). Den tredje frågan somställdes var om patienten hade upplevt atthans/hennes alkoholkonsumtion hade påver-kat ”den fysiska hälsan” negativt under de se-naste 12 månaderna (Cahalan & Room1974). Poängen dikotomiserades i 0–1 mot2–3 positiva svar, med 58 % av fallen i 2–3-kategorin.

Två uppsättningar frågor användes för attmäta alkoholrelaterade sociala problem.

Självuppfattade sociala problem (SSP).Detta utgick från frågor om självuppfattadeproblem relaterade till alkoholkonsumtioninom fyra olika livsområden (vänskapsrelatio-


ner eller socialt liv; familjeliv eller äktenskap/partnerskap; studier/arbete/karriär; ekono-mi). Dessa frågor kommer också från Berke-ley-traditionen (Cahalan & Room 1974). Po-äng (0–4) sattes och dikotomiserades i 0–1mot 2–4 i logistiska regressioner, med 78 %av respondenterna i den senare kategorin.

Sociala problem utgående från omgivning-ens reaktioner (ASP): Dessa frågor kommerfrån studier av Weisner (1987) och var följan-de:- ”allvarliga gräl med familjemedlem eller nå-

gon annan närstående som handlade omditt drickande eller ditt drogbruk eller de ef-fekter det har på personer i din omgivning”;

- ”blivit tagen för rattfylleri”;- ”blivit omhändertagen eller förd någonstans

för fylleri på allmän plats eller en överdos”;- ”allvarliga klagomål från chef, lärare eller nå-

gon motsvarande över ditt arbete eller dinarbetsnärvaro som var relaterat till dittdrickande eller drogbruk”.Poäng (0–4) sattes och dikotomiserades i

0–1 mot 2–4 i logistiska regressioner, med 9% av respondenterna i 2–4-kategorin.

Statistiska analyser

Vi gjorde logistiska regressionanalyser där detre olika utfallen (alkoholrelaterade hälso-problem och psykologiska problem (AHP)och självuppfattade sociala problem (SSP)och sociala problem utgående från omgiv-ningens reaktioner (ASP)) mättes som katego-riska variabler, dikotomiserade i 0–1 mot 2+ ide logistiska regressionsanalyserna. För varjeutfallsvariabel gjorde vi först en analys medendast de två måtten på alkoholkonsumtion,sedan inkluderade vi ett mått på alkoholbero-ende (indelade i de tre grupperna 0–2, 3–5och 6 positiva kriterier) i en andra modell. Ien tredje modell använde vi de två måtten påalkoholkonsumtion och sex separata kriterierför alkoholberoende, vilket innebar att vi in-kluderade beroendepoängens komponenter i

stället för beroendepoängen. Slutligen infördevi också de sociodemografiska variablerna iden här senaste modellen. Eftersom andelenpatienter med fler än ett positivt svar varmycket mindre för svåra sociala problem en-ligt omgivningens reaktioner än för de andratvå måtten på problem, genomförde vi ocksåseparata analyser där vi dikotomiserade po-ängen i 0 respektive 1–4 (30 %). Eftersomdetta är en första undersökande analys av sam-bandet mellan alkoholkonsumtion, alkohol-beroende och alkoholrelaterad skada kommervi ej att presentera interaktionsanalys i dettaarbete.

Resultat

Alkoholrelaterade hälsoproblem och psyko-logiska problemI detta kliniska urval av personer som påbörjarbehandling för alkoholproblem är andelen pa-tienter med kraftigt beroende (här 6 positivapunkter), med frekventa högkonsumtionstill-fällen, alkoholrelaterade problem och med so-cial marginalisering (arbetslös och utanför ar-betsmarknaden) stor. Av tabell 1 framgår attdet inte fanns ett statistiskt signifikant sam-band mellan vare sig daglig alkoholkonsum-tion eller regelbunden hög alkoholkonsum-tion och hälsoproblem på grund av alkohol-konsumtion. Sambandet med hög alkohol-konsumtion var starkare än sambandet meddaglig alkoholkonsumtion (Tabell 1, modell1). Sambandet med beroendepoängen hademycket hög, statistiskt signifikant (p< .0001)oddskvot, med markant högre oddskvot fördem som uppfyllde 6 beroendekriterier. I denmodell som omfattade 6 separata beroende-kriterier hade ”dricker trots hälsoproblem”,”abstinensbesvär” och ”försämrad kontroll”statistiskt signifikanta oddskvoter i att förut-säga hälsoproblem på grund av alkoholkon-sumtion. Yngre patienter (18–44 år) uppvisa-de en statistiskt signifikant minskning av ris-


ken att ha alkoholrelaterade hälsoproblem iden mest omfattande modellen. Oddskvotenvar inte statistiskt signifikant för kön, utbild-ning eller sysselsättning.

Självupplevda sociala problemDet fanns ett statistiskt signifikant sambandmellan att dricka 12+ drinkar minst en gång iveckan och en ökad risk att uppge 2–4 själv-definierade sociala problem (SSP) (Tabell 2,modell 1). Sambandet med beroendepoänghade mycket hög, markant statistiskt signifi-kant (p< .001) oddskvot och sträckte sig upptill 39 för dem med samtliga 6 beroendekrite-

rier. När vi införde poängen för alkoholbero-ende i modellen minskade prediktionskraftenhos hög alkoholkonsumtion.

Samtliga 6 separata beroendekriterier hadeett statistiskt signifikant positivt sambandmed 2–4 SSP-indikatorer. Oddskvoterna varstörst för ”dricker trots hälsoproblem” och för”försämrad kontroll”. Yngre patienter (18–44år) visade sig ha en statistiskt signifikantminskad risk att ha dessa problem. Oddskvo-terna var inte statistiskt signifikant för kön,utbildning eller sysselsättning.

Tabell 2. Sambandet mellan alkoholkonsumtion, alkoholberoende, socio-demografisk status och självdefinieradesociala problem i olika logistiska regressionsmodeller (uttryckt som oddskvot).


Alkoholkonsumtion, frekvensDaglig användning 1.02 0.74 0.82 0.94Konsumtion av 12+ drinkar, antal tillfällen 3.05*** 1.91* 1.44 1.12

Alkoholberoende, poängPoäng 0–2 (inte beroende; ref.kategori) 1.00Poäng 3–5 12.60***

Poäng 6 39.23***

Alkoholberoende, kriterierDricker trots hälsoproblem 2.77*** 2.69***

Begär efter alkohol 1.87* 2.24** Försämrad kontroll 2.79* 3.10* Alkohol upptar mycket tid 2.38* 2.32* Abstinensbesvär 2.01* 2.14* Tolerans 2.07** 1.84*

Sociodemografiska förutsättningarÅlder: 18–44 0.21**

45–54 0.4555–64 0.4565+ (referenskategori) 1.00

Kön: kvinna(vs man som ref.kat.) 0.61

Utbildning: < grundskola (ref.kategori) 1.00grundskola 1.02studier efter grundskola 0.88examen från univ. eller högskola 1.11

Arbetslös (vs yrkesarbetande som ref.kat.) 0.92

*** p = 0.001; ** p = 0.01; * p = 0.05


Svåra sociala problem utgående från omgiv-ningens reaktioner (ASP)Det fanns ett statistiskt signifikant samband(p< 0.01) mellan konsumtion av 12+ drinkarminst en gång i veckan och ASP-poängen (Ta-bell 3, modell 1), ett samband som förloradebetydelse när måttet på beroende infördes imodellen.

Oddskvoterna för att ha 3–5 eller 6 beroen-deindikatorer jämfört med 0–2 var betydligtstörre, liksom för det andra måttet på socialaproblem. Av de 6 separata beroendekriterier-na hade bara ”tolerans” ett statistiskt signifi-kant positivt samband med det dikotomisera-

de ASP-måttet i de slutliga modellerna (mo-dellerna 3 och 4). Risken visade en statistisktsignifikant minskning i ålderskategorierna18–44 och 45–54 och även bland dem medgrundskoleutbildning. Resultatmönstret varliknande när poängen dikotomiserades i 0mot 1–3 för att omfatta fler patienter i den”positiva” änden (en ökning från 9 % till 30%). Oddskvoten för den kategoriserade bero-endevariabeln var lägre, 2.55 jämfört med4.01. I den här modellen visade ”tolerans” ettstatistiskt signifikant samband med utfallet.

Tabell 3. Sambandet mellan alkoholkonsumtion, alkoholberoende, socio-demografisk status och sociala problemdefinierade av andra i olika logistiska regressionsmodeller (uttryckt som oddskvot).


Alkoholkonsumtion, frekvensDaglig användning 1.10 1.04 1.13 1.38

Konsumtion av 12+ drinkar, antal tillfällen 1.71* 1.10 1.32 1.01

Alkoholberoende, poängPoäng 0–2 (inte beroende; ref.kategori) 1.00Poäng 3–5 10.62***Poäng 6 13.30***

Alkoholberoende, kriterierDricker trots hälsoproblem 1.67 1.37

Begär efter alkohol 1.11 1.52Försämrad kontroll 0.76 0.68

Alkohol upptar mycket tid 1.29 1.27 Abstinensbesvär 1.66 1.74 Tolerans 1.75* 1.91*

Sociodemografiska förutsättningarÅlder: 18–44 0.24***

45–54 0.24**55–64 0.4765+ (referensategori) 1.00

Kön: kvinna (vs man som ref.kategori) 1.00

Utbildning: < grundskola (ref.kategori) 1.00grundskola 2.77*studier efter grundskola 1.41examen från univ. eller högskola 1.61

Arbetslös (vs yrkesarbetande som ref.kat.) 0.84

*** p = 0.001; ** p = 0.01; * p = 0.05


Diskussion

I modeller som endast omfattar de två kon-sumtionsmåtten – i detta urval med dem sompåbörjar behandling – fanns det ett positivtsamband mellan konsumtion av 12 eller flerdrinkar vid samma tillfälle minst en gång iveckan och de tre utfallen alkoholrelateradehälsoproblem (AHP) (inte statistiskt signifi-kant), självuppfattade sociala problem (SSP)och sociala problem, definierade som omgiv-ningens reaktioner (ASP). Sambandet varsvagt för daglig alkoholkonsumtion, om mankontrollerar för konsumtion av 12+ (Tabeller1–3, modell 1).

I modeller som även omfattar måttet på an-talet alkoholberoendepoäng (modell 2) ochsedan kontrollerar för de två måtten på alko-holkonsumtion (daglig användning och kon-sumtion av 12+ drinkar minst en gång i veck-an), finner vi ett markant statistiskt signifi-kant samband (p< .001) för antal beroende-poäng och en minskning av oddskvoten förmåttet konsumtion av 12+ drinkar minst engång i veckan. Oddskvoten är högst för kate-gorin med 6 beroendekriterier. Den starkamellankommande effekten hos alkoholbero-endesyndromet är förenligt med resultatenoch huvudtolkningarna i en studie av en kli-nisk population från sjukhus i London avDrummond (1990).

Det fanns ett positivt, ibland statistiskt sig-nifikant samband med problem i modellersom omfattar sex separata beroendekriterieroch konsumtion, med eller utan de sociode-mografiska faktorerna (modeller 3–4).

Självdefinitionen av att drickandet är ettproblem är också inbyggd i en del av beroen-dekriterierna. Prediktionskraften i måtten påalkoholberoende och dess olika kriterier ärstarkare för självdefinierade (och introspekti-va) sociala problem än för problem definiera-de av andra. Men om man i fallet med själv-definierade sociala problem för in beroende-poängen eller beroendekriterier får samban-

det delvis en tolkning. Det tycks finnas en be-greppsmässig överlappning mellan framförallt beroendeindikatorn ”alkohol upptarmycket tid” och självdefinierade sociala pro-blem. En av de två frågor som indikerade ”al-kohol upptar mycket tid” var ”har du någon-sin under de senaste 12 månaderna slutat ellerminskat kraftigt på viktiga aktiviteter för attfå tag på eller använda alkohol, t.ex, idrott,arbete eller umgänge med vänner eller släk-tingar?” Alltså tycks prediktionen delvis beropå sambandet mellan två självdefinierademått på sociala alkoholrelaterade problem.

Därför är det värt att undersöka vad inne-börden i beroendekriterierna och de självdefi-nierade sociala problemen är. De självdefinie-rade sociala problemen har alla en gemensamkärna i ett medgivande att ”drickandet fåttskadlig inverkan på ...” Alltså innefattar dessafrågor inte bara patientens uppskattning avproblemen på olika livsområden, utan ävenett medgivande att hans eller hennes drickan-de har negativ effekt. Den senare faktorn lig-ger nära andemeningen i beroendefrågorna,vilka också inbegriper en medgivandefaktorsom en förutsättning för ett positivt svar. För-hållandet mellan självdefinierade sociala pro-blem och beroende kan alltså delvis betraktassom en svarseffekt. Denna slutsats har stöd avde psykometriska analyserna av självdefiniera-de problem som Rehm et al. (1999) gjort. Dehävdar att det finns ett starkt subjektivt ele-ment i dessa problem som ger dem en relativnärhet till begrepp som förutsätts mäta bero-ende.

Drummond tog med både frågor om pro-blem som hade direkt samband med alkohol-konsumtion (alkoholrelaterade problem) ochfrågor om problem som inte direkt kunde till-skrivas alkohol. Dessa två slag av frågor blan-dades på frågeformuläret om alkoholrelatera-de problem.

När det gäller att förutsäga hälsoproblemrelaterade till alkoholkonsumtion, är det tvåav de tre kriterier som har starkast samband


med hälsoproblem – ”dricker trots hälsoprob-lem” och ”abstinensbesvär” – som uppvisardet starkaste sambandet, vilket kunde förvän-tas. Beläggen i tabell 1, modell 3 talar för atten stor del av den förklarande ”effekten” avantalet beroendepoäng i själva verket kan till-skrivas dessa två frågor, vilka skulle kunna be-traktas som artefaktiskt relaterade till utfallet.Men man kan också hävda att om man har debåda symtomen ”abstinensbesvär” och”dricker trots psykologiska problem och häl-soproblem” indikerar det ett allvarligt till-stånd av alkoholberoende.

Sociala problem definierade av omgivning-en beror på olika nivåer av social tolerans, ochavspeglar attityder bland personer i omgiv-ningen. Vad som definieras som ett alkoholre-laterat socialt problem av en person definierasinte som ett problem av någon annan. Det ärockså relaterat till hur olika patienter i be-handling uppfattar attityder från personer iomgivningen. Sociala problem som de defi-nieras av andra var minst vanliga.

För sociala problem definierade av andra vi-sar endast ”tolerans” bland de 6 beroendekri-terierna en statistiskt signifikant mellankom-mande effekt. Alltså är inte beroende en såstark prediktor av negativa reaktioner från an-dra på respondentens alkoholkonsumtionsom av de två andra problemkategorierna, en-ligt våra data. Att föra in information från desociodemografiska variablerna i modellernahar en begränsad inverkan på sambandenmellan beroende, alkoholkonsumtion och deolika alkoholrelaterade problemen. Det äremellertid tydligt att dessa problem, ochframför allt de sociala problemen, är vanligarehos äldre undersökningspersoner (65 år elleräldre).

Begränsningar i studien och metoderna

Studiens population är tämligen representativför patienter som går i behandling för alko-holberoende inom hälso- och sjukvårdens

missbrukarvård i Stockholms län, där en storandel har uttalat beroende, frekventa högkon-sumtionstillfällen, och där också alkoholrela-terade problem och social marginalisering ärvanlig. Resultaten kan varken bli extrapolera-de till t.ex. patienter som går i behandling föralkoholberoende någon annanstans – i Sverigeframför allt inom den sociala sektorn – ellertill dem med alkoholberoende i den vanligapopulationen. Vi har för avsikt att upprepaanalyserna på de populationerna (Room et al.2003).

De mått vi använt har sina begränsningar,vilket vi har påpekat i diskussionen. CIDI-måttet på beroende har validerats med hjälpav realibilitetsstudier i ett antal kulturer(Üstün et al. 1997), men det är uppenbart attsvar på 10 frågor som ställts av en utbildadlekmannaintervjuare inte kan jämföras meden klinikers bedömning i diagnostiska termer.Två av de tre alkoholrelaterade mått på pro-blem vi använt har alla ett inslag av medgi-vande från respondenten, vilket innebär attsvarseffekterna tenderar att driva upp sam-banden.

En begränsning kan vara att dessa data ut-gör ett tvärsnitt. Men det är troligen ett be-gränsat problem eftersom det är klart att alko-holbruk och även beroende leder till problem,även om vi bortser från problemet med över-lappning mellan beroendekriterier och -pro-blem.

Översättning: Evy Paulsson

REFERENSER:

Babor, T.F. (1996): The classification of alcoho-lics: typology theories from the nineteenth hund-red century to the present. Alcohol Health andResearch World 20: 6–14

Bowman, K.M. & Jellinek, E.M. (1941): Alco-hol addiction and its treatment: Quarterly Journal


of Studies on Alcohol 2: 98–176Cahalan, D. & Room, R. (1974): Problem drin-

king among American men. New Brunswick. NJ:Rutgers Center of Alcohol Studies

Drummond, C.(1990): The relationship bet-ween alcohol dependence and alcohol-related pro-blems in a clinical population. British Journal ofAddiction 85: 357–366

Drummond, C. (1991): Alcohol consumptionand public health, MD thesis. Glasgow: Universityof Glasgow

Edwards, G. & Gross, M.M. (1976): Alcoholdependence: provisional description of a clinicalsyndrome. British Medical Journal 281: 1058–1061

Farrell, S. & Manning, W.G. & Finch, M.D.(2003): Alcohol dependence and the price of alco-holic beverages. Journal of Health Economics 22:117–147

Greenfield, T. (2000): Ways of measuring drin-king patterns and the difference they make: Expe-rience with graduated frequencies. Journal of Sub-stance Abuse 12: 33–50

Huss, M. (1849): Alcoholismus chronicus ellerchronisk alkoholssjukdom. Stockholm

International Classifications of Diseases (ICD-10) (1989). Geneva: World Health Organisation

Jellinek, E.M. (1960): The disease concept ofalcoholism. New Haven,CT: Hillhouse

Levine, H.G (1978): The discovery of addiction:changing conceptions of habitual drunkenness inAmerican history. Journal of Studies on Alcohol39: 143–174

Rehm, J & Frick, U. & Bondy, S.J. (1999): Areliability and validity analysis of an alcohol-rela-

ted harm scale for surveys. Journal of Studdies onAlcohol 60: 203–208

Room, R. & Janca, A. & Bennett, L.A. &Schmidt, L. & Sartorius, N. (1996): WHO cross-cultural applicability research on diagnosis andassessment of substance use disorders: an overviewof methods and selected results. Addiction 91:199–230

Room, R. (1998): Alcohol and drug disorders inthe International Classification of Diseases: ashifting kaleidoscope. Drug and Alcohol Review17: 305–318

Room, R. & Palm, J. & Romelsjö, A. & Stenius,K. & Storbjörk J. (2003): Kvinnor och män isvensk missbruksbehandling. Nordisk alkohol &narkotikatidskrift (20) 2–3

Üstün, T.B. & Compton, W. & Mager, D &Babor, T. & Baiyewu, O. & Chatterji, S. & Cott-ler, L. & Gogus, A. & Mavreas, V. & Peters L. &Pull, C. & Saunders, J & Smeets, R. & Stipec, M-R. & Vrasti, R. & Hasin, D. & Room, R. & Vanden Brink, W. & Regier, D. & Blaine, J. & Grant,B.F. & Sartorius, N. (1997): WHO study on thereliability and validity of the alcohol and drug usedisorder instruments: overview of methods and re-sults. Drug and Alcohol Dependence 47: 161–169

Weisner, C. (1987): The alcohol treatment-see-king process from a problems perspective: Respon-se to events. British Journal of Addiction 85: 561–569

World Health Organization (1997). CompositeInternational Diagnostic Interview (CIDI), CoreVersion 2.1, 12-month Version. Geneva: WHO.http://www.who.int/msa/cidi/cidi12.pdf.


Summary

Anders Romelsjö, Robin Room & ElisabethEllström: Is alcohol dependence a mediator be-tween alcohol consumption and alcohol-relatedproblems? A study from a clinical population inStockholm County

Several studies have been done on the prevalenceof the alcohol dependence syndrome, while otherstudies have focused on whether the dependencesyndrome can be seen as a unity, or not. Few stud-ies have analysed the association between alcoholconsumption, the alcohol dependence syndrome(ADS) and alcohol-related problems. A main issueis to what extent an association between alcoholconsumption and problems is explained by the de-pendence syndrome or by its sub-components(drinking despite a health problem, craving, im-paired control, preoccupation with alcohol, with-drawal symptoms and increased tolerance). Thepurpose in this paper is to elucidate this issue inanalyses of data from the health care-based clinicalsample of the study “Women and Men in SwedishAddiction Treatment”, comprising comprehensiveinterviews of almost 1000 inpatients and out-patients in Stockholm County. These data covere.g. alcohol and drug use, alcohol dependence(ICD-10) measured by the Composite Interna-tional Diagnostic Interview (CIDI), the compos-ite-scores part of the Addiction Severity Index(ASI), sociodemographics and alcohol-relatedproblems. Three measures of alcohol-related prob-lems were constructed covering health and psycho-logical problems, self-defined social problems, andsocial problems defined by others. In these explor-atory analyses of patients with alcohol dependenceas a dominating problem, a series of logistic regres-sion analyses were done. A substantial part of theassociation between the consumption measuresand the three outcomes could be accounted for bymeasures of the ADS. The predictive power of thesix criteria composing the ADS varied considera-bly for the different outcomes. The interpretationis not straightforward, not least as the alcohol de-pendence syndrome also includes items of alcohol-related problems.

Key-words: Alcohol dependence syndrome, alcoholconsumption, alcohol-related problems,treatment

Yhteenveto

Anders Romelsjö, Robin Room ja ElisabethEllström: Toimiiko alkoholiriippuvuus välittä-jänä alkoholinkulutuksen ja alkoholiin liittyvi-en ongelmien välillä? Tutkimus Tukholman lää-nin terveydenhuollon päihdehoitojärjestelmänpotilaista

Alkoholiriippuvuus-syndrooman (ADS) preva-lenssista on tehty useita tutkimuksia, kun taasmuut tutkimukset ovat keskittyneet siihen, voi-daanko riippuvuussyndrooma ylipäätään nähdäyhtenäisenä ilmiönä. Harva tutkimus on analysoi-nut alkoholinkulutuksen, ADS-syndrooman ja al-koholiin liittyvien ongelmien yhteyttä. Keskeinenkysymys on, missä määrin alkoholinkulutuksen jasiihen liittyvien ongelmien suhdetta voidaan selit-tää riippuvuusyndroomalla tai sen osatekijöillä(juominen vaikka se on todettu terveysongelmak-si, himo, heikentynyt kontrolli, alkoholikeskeinenelämä, vieroitusoireet ja lisääntynyt sietokyky). Ar-tikkelin tarkoituksena on selventää tätä asiaa ana-lysoimalla tietoja terveydenhuollon päihdehoito-järjestelmän potilaista poimitusta otoksesta, jotakäytettiin ”Naisten ja miesten päihdehoito Ruot-sissa” -tutkimuksessa. Otos koostui miltei 1 000haastattelusta, jotka tehtiin sairaala- ja avohoito-potilaiden kanssa Tukholman läänin alueella. Tie-dot käsittävät seuraavat osa-alueet: alkoholin jahuumeiden käyttö, alkoholiriippuvuus (ICD-10-luokitus) Composite International Diagnostic In-terview (CIDI) -haastattelun avulla mitattuna,Addiction Severity Indexin (ASI) komposiittitulo-sosuus, sosiodemografiset tiedot sekä alkoholiinliittyvät ongelmat. Alkoholiin liittyviä ongelmiavarten kehitettiin kolme mittaria, jotka käsittivätterveydellisiä ja psykologisia ongelmia, itse määri-teltyjä sosiaalisia ongelmia sekä muiden määritte-lemiä sosiaalisia ongelmia. Näissä alustavissa ana-lyyseissä, jotka tehtiin potilaille, joiden pääasialli-sena ongelmana oli alkoholiriippuvuus, tehtiinsarja logistisia regressioanalyysejä. Huomattava osakulutusmittareiden ja kolmen ongelmamittarinvälisestä yhteydestä voitiin osoittaa ADS-mittarei-den avulla. ADS-syndrooman kuuden kriteerinennakointikyky vaihteli melkoisesti eri ongelma-mittareiden osalta. Tulkinta ei ole yksiselitteineneikä vähiten siksi, että myös alkoholiriippuvuus-syndroomaan sisältyy samoja elementtejä kuin al-koholiin liittyviin ongelmiin.



Inledning

Den svenska missbrukarvården är omfattandei ett internationellt perspektiv, inte minst närman ser till utgifterna (Bergmark 1998;Blomqvist 1999). I jämförelse med andravårdsektorer har missbrukarvården trots detinte prioriterats högt i Sverige (Bergmark1995; Blomqvist 1999). Missbrukarvårdennår endast en liten andel av dem som har pro-blem (Marlatt m.fl. 1997). Enligt en ameri-kansk beräkning uppgår kvoten mellan anta-let ”icke-vårdade” och vårdade individer medalkoholproblem till mellan 3:1 och 13:1 (So-bell m.fl. 1992). Humphreys & Tucker(2002) menar att andelen som vårdas av demsom har problem tros vara särskilt låg blandpersoner med problem som inte är alkoholbe-roende, vilket kan anses olyckligt, eftersom deutgör den största gruppen av problemkonsu-menter. Det finns inget etablerat estimat överhur kvoten ser ut i Sverige.

Behandling kan initiera, underlätta och på-skynda förändringsprocesser (Blomqvist2002; SBU 2001). Det är viktigt att förstå hur

och varför individer kommer till vård samtdröjer med att söka hjälp (Cunningham m.fl.,1994). Marlatt m.fl (1997) noterar att hjälp-sökandet inte varit lika uppmärksammatinom missbruksområdet som inom övrigsjukvård. Troligtvis skiljer sig också individersväg till missbrukarvården från vägen till andravårdsektorer (ibid.; Weisner m.fl. 2003).Humphreys och Tucker (2002) menar attman inom behandlingsforskningen borde fo-kusera mer på naturalistiska studier och påolika mönster för hjälpsökande.

Det finns olika faktorer som visat sig bidratill att individer dröjer med att söka hjälp föralkohol- eller drogproblem1 (Cunningham1993; Thom 1986; Österling 2001). Orsa-kerna kan indelade i interna och externa skäl(Beckman 1994). Interna orsaker inkluderarförnekelse av problemen, rädsla för att stig-matiseras, oro över att lämna eller förlora sinabarn, skam, stolthet, skuldkänslor samt miss-tro till behandlingssystemet och avsaknad avmotivation. Externa orsaker kan indelas i mel-lanmänskliga och strukturella skäl. De mel-lanmänskliga orsakerna refererar till ”den so-

En tidigare version av texten presenterades på ”the 28th Annual Alcolhol Epidemiology Symposium of the KettilBruun Society for Social and Epidemiological Research on Alcohol” (KBS) i Paris 3–7 juni 2002.

JESSICA STORBJÖRK

Orsaker till att inte söka vård

En studie i Stockholms läns beroendevård


ciala kostnaden” av att söka vård, motståndbland familjemedlemmar och vänner, ansvar ihemmet eller på arbetet. Strukturella hinderavser remitteringsvägar, avsaknad av vård somär anpassad för kvinnor, avsaknad av ekono-miska resurser eller barnomsorg (ibid.).

Det finns fortfarande fler negativa attitydertill kvinnors alkohol- och drogproblem än tillmäns problem (Blomqvist 1999; Helmers-son-Bergmark 2001; Weisner & Schmidt,1992; Österling 2001). Könet har visat sigsammanhänga med i vilken utsträckning vår-den utnyttjas och därför är en jämförelse mel-lan könen viktig (Thom 1986; Walitzer &Connors 1997). Enligt Beckman (1994) upp-lever kvinnor andra hinder för att söka vårdför alkoholeller drogproblem än män.

Narkotika anses i Sverige utgöra ett av desvåraste sociala problemen (Björkman 2002;Blomqvist 2002). Sverige har en restriktivnarkotikapolitik och narkotikabruk uppfattassom en omoralisk handling. Personer mednarkotikaproblem har i stor utsträckning ut-satts för repressiva åtgärder från samhälletssida (Kristiansen 1999) och man kan anta attde upplever andra orsaker till att inte sökahjälp än individer med alkoholproblem.

De uppgifter som hittills analyserats är van-ligtvis insamlade från individer i behandlingoch man vet inte mycket om dem som saknarvårdkontakt (Walitzer & Connors 1997). ISverige fann Blomqvist (1999) att personer ibehandling, i jämförelse med dem som intesökt vård, hade lägre utbildning och var min-dre socialt integrerade i samhället. Cunning-ham m.fl. (1993) fann att hindren för att sökavård skiljde sig mellan dem som intervjuades ioch utanför vårdsystemet. De som kommertill vård har oftast överkommit initiala orsa-ker till att inte söka hjälp. De kan också hasvårare problem eller vara mer nödställda ijämförelse med dem som inte sökt vård.Många av dem vi intervjuat i denna studiekan ha känt ett motstånd mot att söka hjälpinnan de kom och flera kom under någon

form av tvång. Denna artikel kan därför ge enförsta inblick i vad som hindrar individer frånatt söka hjälp för alkohol- och drogproblem.

Artikeln ingår i studien ”Kvinnor och män isvensk missbruksbehandling: en studie av kli-enter och behandlingsenheter i Stockholmslän”. Syftet är att beskriva och analysera i vil-ken mån olika faktorer som skamkänslor, fa-miljesituation och förväntningar på vårdenbidragit till att patienter i Stockholms länslandstings specialiserade beroendevård intesökt hjälp tidigare. De frågeställningar somartikeln avser att försöka besvara är: Vilka or-saker bidrog till att patienterna inte sökt hjälpför alkohol- och drogproblem tidigare? Finns detskillnader mellan kvinnor och män vad gällerorsaker till att de inte sökt hjälp tidigare? Finnsdet skillnader mellan individer med alkohol-respektive drogproblem vad gäller orsaker för attinte söka hjälp? I studien och artikeln definie-ras ”behandling” som ”alla medicinska, psy-kosociala och sociala insatser som inriktas påatt initiera eller vidmakthålla att enskilda in-divider kommer ifrån sitt missbruk och attförhindra återfall, inklusive avgiftning, samtinsatser av mera stödjande och vårdande ka-raktär som syftar till social integrering av denenskilda” (Holmberg 1999).

Tidigare forskning om orsaker till attinte söka vård för alkohol- ochdrogproblem

Studier har genomförts internationellt, fram-för allt i Nordamerika, om vilka faktorer sominverkar på om en individ med alkohol- ellerdrogproblem kommer till vård eller inte. ISverige har Blomqvist (1999 & 2002) berörtämnet i sitt arbete kring s.k. ”självläkning”. Iövrigt är den svenska forskningen på områdetsparsam, vilket är synd eftersom hjälpsökan-det troligen skiljer sig mellan olika länder be-roende på olika kulturella kontexter (Vogt1998).


En orsak som i olika studier lyfts fram tillatt man inte påbörjar behandling är det stig-ma som är kopplat till alkohol- och drogpro-blem. När Cunningham m.fl. (1993) studera-de orsaker till att inte söka vård bland indivi-der med alkohol- och drogproblem, i och ut-anför vårdsystemet, i Kanada fann de att deviktigaste orsakerna var skamkänslor, stolthetoch en negativ syn på behandlingen. Enschweizisk studie visar att heroinmissbrukareinte sökte vård för att de kände stolthet ochville klara av sina problem själva och för att devar kritiska till missbrukarvården (Klinge-mann 1991). Thom (1986) intervjuade indi-vider som påbörjade öppenvårdsbehandlingför alkoholproblem och fann att den vanligas-te orsaken till att dröja med att söka hjälp varatt man inte uppfattade problemet som så all-varligt att det behövde åtgärdas. Finney ochMoos (1995) studerade vilka faktorer som sti-mulerade respektive motverkade att individerkom till vård för alkoholproblem. Den vikti-gaste faktorn de fann, i linje med Thoms(1986) resultat, var huruvida individen upp-fattade sina problem som allvarliga eller inte.Liknande orsaker återfanns i en svensk studie:rädsla för stigmatisering, officiell registrering,samt oro över att vänner, släktingar och ar-betskamrater skulle få veta om problemen(Blomqvist 1999). Thom (1986) fann ocksåatt skamkänslor, motstånd mot att betecknassom ”alkoholist” samt svårigheter att förmåsig att be om hjälp bidrog till att individerinte sökt hjälp tidigare.

Meningarna går något isär vad gäller kvin-nors representation i missbrukarvården ochifall de dröjer längre än män innan de sökerhjälp. I Sverige fann Blomqvist (1999) attkvinnor med alkoholproblem var överrepre-senterade bland dem som inte sökte hjälp,och att de var mer oroade över att andra skullefå reda på deras problem. I två amerikanskaöversikter om kön och alkohol och kön ochvård för alkoholproblem menar författarna attkvinnor dröjer längre med att söka vård än

män (Walitzer & Connors 1997; Weisner &Schmidt 1992). De menar att en kvinnas be-teendeproblem ofta bemöts mer fördömandeän en mans, vilket resulterar i ett motståndbland kvinnor att betecknas som ”alkoholist”.I sin studie fann också Thom (1986) att den-na motvilja var särskilt vanligt bland kvinnor.Likaså har Beckman (1994) funnit att kvin-nor erfar mer negativa konsekvenser – som attförlora jobb och vänner eller upplösta famil-jerelationer – i samband med att de sökt vård.Andra forskare, bland dem svenskar, menaratt det finns tendenser till att kvinnor sökerhjälp tidigare än män och att deras representa-tion i missbrukarvården ökar (Helmersson-Bergmark 2001; Österling 2001). Finney ochMoos (1995) följde upp individer som tidiga-re sökt sig till avgiftning eller enheter för in-formation om vård för alkoholproblem. Defann att en högre andel av kvinnorna påbörja-de vård efter denna kontakt. Deras studie varemellertid inte representativ. I sina genom-gångar menar också Walitzer och Connors(1997) och Weisner och Schmidt (1992) attdet finns tendenser som tyder på att kvinnorsunderutnyttjande av missbrukarvård kom-penseras av en ökad användning av allmänsjukvård och psykiatri, samt att kvinnor oftasvarar mer positivt på behandling än män.

Den viktiga roll barn har nämns ofta i sam-band med kvinnors motiv både till att slutamissbruka och till att undvika vård (Vogt1998). Kvinnor kan undvika behandling ef-tersom de inte vill lämna sina barn, de intehar tillräckliga resurser för att arrangera barn-vakt eller för att de är rädda för att deras barnska tas ifrån dem på grund av deras missbruk(Beckman 1994). Detta är tydligt i en svenskstudie med kvalitativa intervjuer med miss-brukande kvinnor om bl.a. moderskap och al-kohol- och drogproblem (Trulsson 1999). Ettcentralt inslag i berättelserna var ”koreografinmed myndigheter”. Hotet att förlora vårdna-den om barnen fanns hela tiden – och varstarkare bland kvinnor – och kvinnorna ut-


vecklade därför strategier för att skydda sinfamilj och sina alkoholeller drogproblemfrån insyn (ibid.).

En anledning till att inte söka hjälp somofta nämns är att vårdsystemet i allmänhetinte motsvarar de problem och behandlings-mål som vårdsökarna har. I de flesta länder ärmissbrukarvården organiserad för att behand-la de tyngsta missbrukarna (Humphreys &Tucker 2002). Blomqvists studie (1999) gerstöd för att mer socialt integrerade individermed alkoholeller drogproblem inte sökerhjälp eftersom de anser att vården inte passardem. Denna fråga berör också kvinnor, efter-som missbrukarvården främst varit utformadför män (Vogt 1998; Walitzer & Connors1997; Österling 2001). I dag finns det fler al-ternativ till mansdominerad behandling(Vogt, 1998). Helmersson-Bergmark (2001)menar dock, baserat på den omfattande SBU-rapporten (2001), att behandlingssystemenfortfarande är uppbyggda i huvudsak förmäns behov.

Blomqvist (1996) påpekar att olika attity-der till socialt accepterade och illegala drogerkan influera vägen till ett tillfrisknande.Blomqvist (1999 & 2002) har studerat hurindivider med alkohol- och drogproblem blirfria från sina problem. I en jämförelse mellandessa två grupper fann han emellertid förvå-nansvärt få skillnader mellan individer medalkohol- och drogproblem. Drogkonsumen-terna var mer marginaliserade, mer involvera-de i subkulturer, och därmed innebar tillfrisk-nandet en större omvälvning (Blomqvist2002b). Klingemann (1992) jämförde indivi-der med alkohol- och heroinproblem på lik-nande sätt i en schweizisk studie och fann lik-nande tendenser. I Kanada fann Cunninghamoch hans kollegor (1993) inga skillnader mel-lan individer med alkohol- och drogproblem ivård vad gäller hinder för att söka vård.

Datamaterial och metod

Studien Kvinnor och män i svensk missbruksbe-handling påbörjades år 2000 och har en explo-rativ design. Syftet är att beskriva och analyse-ra behandlingssystemet och dess klienter ochpatienter, personal och organisation, samt denallmänna befolkningens syn på och erfarenhe-ter av missbrukarvården (se vidare om studieni Palm & Storbjörk 2003, samt i presentatio-nen av vårdprojektet i detta nummer).

Artikeln baseras på 942 face-to-face inter-vjuer med patienter i Stockholms läns lands-tings beroendevård. Från 1 januari 1997 till 1september 2001 var beroendevården indelad itvå organisationer; Beroendecentrum Nord(BCN) och Beroendecentrum Syd (BCS).Från och med september 2001 ingår de tvåcentren i Beroendecentrum Stockholm (seStenius & Storbjörk 2003). Patienterna rekry-terades från ett urval av BCN:s och BCS:s en-heter som tillsammans skulle representera oli-ka typer av vård i olika geografiska områden.Urvalet består av nio slutenvårdsenheter (treför alkoholavgiftning, tre för narkotikaavgift-ning, en inom metadonprogrammet, en förinfektionssjuka, och en för läkemedelsberoen-de patienter) och åtta öppenvårdsenheter (sexlokala enheter samlokaliserade med social-tjänsten, en centraliserad enhet på ett sjukhus,ett program för kvinnor och en enhet för läke-medelsberoende patienter). Patienterna kun-de själva vända sig till de olika enheterna. För-utsättningen för en planerad avgiftning äremellertid att man har en behandlingsplan.Är tillståndet akut kan man naturligtvis kom-ma till avgiftningsenheterna. För att påbörjavård inom metadonprogrammet krävs att pa-tienterna uppfyller särskilda kriterier.

Intervjuer gjordes med dem som: (1) påbör-jade vård på en av de utvalda enheterna; (2)inte hade vårdats på enheten under de senastetre månaderna; och (3) inte hade deltagit istudien tidigare. Urvalet innehåller därmedbåde individer som kom till vård för första


gången och sådana som vårdats tidigare. In-tervjuerna gjordes från november år 2000 tillnovember år 2001. Personal inom projekteteller behandlingspersonalen frågade patien-terna om de ville delta. Intervjuerna gjordesav projektets personal och tog omkring entimme. Intervjun innehöll frågor om sociode-mografisk bakgrund, konsumtion av och pro-blem med samt beroende av alkohol och dro-ger, attityder till alkohol- och drogproblemoch behandling av sådana problem, väg tillbehandling och tidigare vårderfarenheter (frå-geformuläret finns i Palm & Storbjörk 2003).

Vi har ännu inte kontrollerat hur väl inter-vjupersonerna representerar samtliga ”nya”patienter som kom till BCN och BCS understudieperioden. Här finns två typer av bort-fall: patienter som inte ville delta och patien-ter som av olika anledningar inte tillfrågadesom att delta. Troligtvis är patienter i sluten-vård överrepresenterade i materialet (se vidarei Palm & Storbjörk 2003).

Patienternas motstånd mot att söka vårdstuderades med nio påståenden: ”Olika sakerkan hindra människor som söker hjälp för al-kohol- eller drogproblem. Jag vill att du talarom hur väl följande påståenden stämde fördig innan du beslutade dig för att söka hjälpeller innan du kom hit”. Patienterna ombadsdärmed att ange om de olika faktorerna bidra-git till att de inte sökt vård tidigare genom attinstämma ”helt och hållet”, ”delvis”, ”intesärskilt” eller ”inte alls” i påståendena (se ta-bell 2). För de påståenden som handlar ombarn presenteras också svaren från dem somhade barn under 18 år separat. Detsammagäller de som hade fått lön under den senastemånaden vad gäller påståendet om arbetet.Skillnader mellan kvinnor och män och mel-lan personer med alkohol- och drogproblemhar analyserats med tvåsidiga chi2-test. De niopåståendena som analyseras är något svårtol-kade. Avsikten var att få grepp om de hindersom patienterna upplevt innan de kom tillvård denna gång, men det är de facto oklart

vilken tidsperiod patienterna avsett och vadde exakt hänvisar till.

Resultat

En beskrivning av respondenterna

I tabell 1 beskrivs respondenterna med avse-ende på vissa bakgrundsfaktorer samt skillna-der mellan kvinnor och män och mellan demsom huvudsakligen kommit till vård för alko-hol- respektive drogproblem. En högre andelbland dem som kom till vård för drogproblemvar kvinnor. En högre andel av männen komtill vård för alkoholproblem. De som kom tillvård för drogproblem var avsevärt yngre än desom kom för alkoholproblem. En högre andelav kvinnorna var gifta eller sammanboende,medan en högre andel bland männen var en-samstående. Vad gäller respondenternas boen-desituation och utbildning så hade kvinnoroch de som kom till vård för alkoholproblem istörre utsträckning egen bostad och hög ut-bildning, medan män och de som kom fördrogproblem i högre grad var hemlösa ochhade låg utbildning. Majoriteten var födda iSverige. En ganska hög andel av de personersom kom för drogproblem var emellertid föd-da i ett icke-nordiskt land. En fjärdedel avdem som kom för alkoholproblem har en an-ställning, medan drygt en tredjedel av demsom kom för drogproblem var arbetslösa. Detvar också vanligare att män var arbetslösa. Detfinns inga stora skillnader mellan gruppernavad gäller vårderfarenheter för alkohol- ellerdrogproblem under det senaste året. Däremotser man att en högre andel av männen och avdem som kom till vård för drogproblem hadeomfattande vårderfarenheter tidigare i livet.En högre andel av kvinnorna, jämfört medmännen, saknade tidigare vårderfarenheter.Det framgår tydligt i tabellen att män och demed drogproblem skiljde sig från övriga imånga avseenden.


Kön Orsak kom till vård

Totalt Kvinnor Män Alkohol Droger

Kön Kvinnor 30 100 0 26 36

Ålder Medelvärde (år) 44 43 45 50 37

Civilstånd Gift/Sammanboende 27 35 24 27 27Ensamstående 73 66 76 73 73

Har barn under 18 Ja 30 30 30 24 39

Boende Egen bostad 65 78 59 75 52Hos släktingar/vänner m.m. 17 11 19 9 25Ordnat av myndigheter 5 4 6 4 7Hemlös 11 5 14 10 13Annat 2 3 2 2 3

Utbildning Låg (grundskola) 35 30 37 31 40Medel (gymnasiet) 42 38 44 41 43Hög (eftergymnasial utb.) 23 32 19 28 17

Född Sverige 82 88 80 84 80Annat nordiskt land 82 8 10 14 4Icke-nordiskt land 108 4 10 2 16

Sysselsättning Anställd 21 19 22 25 17Pensionerad 21 19 22 29 12Arbetslös 26 20 29 19 36Sjukskriven/föräldraledig/institution 22 30 19 20 24Annat 9 11 9 7 11

Huvudsakligt Alkohol 56 48 59 100 0problem Droger (inkl. läkemedel) 44 52 41 0 100

Beroende enl. Alkohol 58 51 60 88 19ICD-10 Droger (inkl. läkemedel) 46 52 48 10 91

Typ av enhet Alkoholavgiftning, slutenvård (slv) 39 28 45 67 5rekryterades från Drogavgiftning, slv 25 17 25 1 49

Öppenvård, öv 22 26 20 30 12Läkemedelsenhet, slv/öv 10 24 5 1 22Metadonprogram, slv 3 3 4 1 7Infektionsklinik, slv 3 3 3 1 5

Vård senaste år Ja 74 74 77 76 76

Tidigare vård- Medelvärde (n) 4,9 4,2 5,2 4,8 5,1erfarenheter Inga (%) 9 13 7 7 10(antal typer av 1–4 55 41 75 38 36vård av totalt 20) 5–6 24 23 24 28 19

7+ 27 24 35 27 35

n=942 284 658 517 409

Tabell 1. Bakgrundsfaktorer uppdelat på patienternas kön och alkoholeller drogproblem, procent


Orsaker till att inte söka hjälp och skillnadermellan kvinnor och män

Tabell 2 visar att cirka hälften av respondente-rna menade att de inte sökt vård tidigare efter-som de inte ville sluta dricka eller använda dro-ger, för att de bekymrade sig över vad andramänniskor skulle tycka om dem eller trodde dekunde hantera sina problem själva.

En något högre andel av kvinnorna svaradeatt de dröjt med att söka vård eftersom de inteville sluta dricka eller använda droger (p<.01).Viljan att sluta kan vara relaterad till proble-mens svårighetsgrad och typ av drog. Blandpersoner som har lindrigare problem och al-koholproblem finner man fler som vill mins-ka sin konsumtion snarare än sluta helt. Skill-nad i svårighetsgraden vad gäller alkohol- ochnarkotikaproblem skiljer sig också mellankvinnor och män i materialet (som framgår itabell 1). Män hade något svårare alkoholpro-blem medan kvinnor hade något allvarligaredrogproblem. Männen i urvalet drack alko-hol betydligt oftare än kvinnorna (mätt hurofta individen under de senaste tolv månader-na druckit fem respektive tolv drinkar på 4 clalkohol, p<.001). De var också i större ut-sträckning beroende av alkohol enligt ICD-10 (p<.01). Förhållandet för droger var detmotsatta. En högre andel av kvinnorna varberoende av droger (p< .05).

Hälften av respondenterna bekymrade sig förvad andra skulle tycka om dem, vilket stöderantagandet att rädslan för att stigmatiserasoch fördömas upplevdes som ett hinder föratt söka hjälp. Skillnaden mellan kvinnor ochmän är också här liten men signifikant. Detta ärinte i linje med tidigare forskning som indikeraratt det är mer skamligt för en kvinna att ha alko-hol- eller drogproblem, vilket antas medföra ettstarkare motstånd mot att söka hjälp.

Det tredje orsakspåstående som cirka hälf-ten av patienterna instämde i var att de troddeatt de kunde hantera sina problem själva. Detär svårt att tolka detta. En del individer kan-

ske förnekade allvarliga problem, medan an-dra inte hade särskilt allvarliga problem ellerkunde hantera problemen själv. Det finns ettallt starkare stöd för att s.k. ”självläkning” ex-isterar. Färre än hälften svarade att de intesökt vård för att de inte tyckte att deras problemvar så allvarliga. Man kan också se att kvinnori högre grad än män svarade så (p<.05). Ävendetta innebär tolkningssvårigheter. Är det så attkvinnor förnekar sina problem i större utsträck-ning än män eller tror kvinnorna i större ut-sträckning att de kan lösa sina problem själva?

Behandlingsskepticism utgjorde ett hinderför en tredjedel (36 %) av patienterna sominte trodde att behandlingen skulle hjälpa dem,vilket överensstämmer med forskning som in-dikerar att en negativ syn på vården kan utgö-ra ett hinder för att söka vård. I denna studiefick patienterna också svara på huruvida detror att ”det finns behandlingar som ofta lyck-as för människor som vill minska eller slutadricka/använda droger” (samma svarsalterna-tiv som i tabell 2). Korrelationen (Gamma)mellan att instämma i dessa attitydpåståendenoch att uppge att man hindrats från att sökavård tidigare eftersom man inte trodde vårdenskulle hjälpa är signifikant men inte stark. Fördrogkonsumenterna är korrelationen mellantron på lyckade behandlingsresultat och attman inte sökt vård på grund av att man intetrodde att behandlingen skulle hjälpa -0,25(p<.05). Motsvarande korrelation för alko-holkonsumenter är -0,19 (p<.01). En annanmöjlighet är att patienternas tidigare vårderfa-renheter kan förklara inställningen. De somtidigare ”misslyckats” i behandling kan haförlorat sin tro på lyckade resultat, medan desom kommer till vård för första gången kanvara hoppfulla. Det finns också en icke-sig-nifikant tendens (-0,07, p=0,08), i dennariktning i materialet. En annan möjlighet äratt de som har omfattande erfarenheter avvård också har svårare och mer svårbehandla-de problem, vilket kan inverka på tron påvårdsystemet.


Orsaker som hindrat patienter från Helt och Delvis Inte Inte Ja n patt söka hjälp innan de bestämde sig hållet särskilt alls (totalt)för att söka hjälp/kom till enheten.

Jag ville inte sluta dricka/sluta använda droger 24 26 6 44 50 886K : 22 31 3 44 53 267 ,008M: 25 24 37 44 49 619

Jag bekymrade mig över vad andra människorskulle tycka om mig 27 23 6 44 50 897

K : 31 23 6 40 54 269 ,391

M: 26 23 6 46 48 628

Jag kände att jag kunde hantera mitt problem själv 31 18 8 44 48 885K : 31 19 9 41 50 267 ,554

M: 31 17 7 45 48 618

Jag tyckte inte att mitt problem var så allvarligt 29 15 6 49 44 896K : 34 17 4 45 51 268 ,041M: 27 15 7 51 42 628

Jag trodde inte att behandlingen skulle hjälpa mig 15 22 12 52 36 862K : 13 21 13 53 34 256 ,731

M: 15 22 11 52 37 606

Jag kände att jag hade för mycket ansvar hemma 18 13 9 60 31 896K : 26 15 11 48 41 269 ,000M: 14 12 9 65 26 627

Jag kände att jag hade för mycket ansvar på jobbet 14 9 4 74 22 894K : 15 9 4 72 24 266 ,812M: 13 8 4 75 22 628

Fått lön: Totalt: 27 18 8 47 45 264K : 34 18 10 38 52 71 ,300

M: 24 18 8 50 42 193

Jag var rädd att förlora vårdnaden om mina barn 8 2 1 90 9 897K : 11 3 0 86 14 268 ,002a

M: 6 1 1 92 7 629

Hade barn < 18: Totalt: 23 5 2 70 29 266

K : 34 9 - 57 43 76 ,004a

M: 19 4 3 75 23 190

Det fanns ingen som kunde ta hand om mina barn 2 0 0 9 2 895

K : 5 0 1 94 5 267 ,001a

M: 1 0 - 99 1 628

Hade barn < 18: Totalt: 6 1 1 93 7 265K : 13 1 3 83 15 76 ,001a

M: 3 1 - 96 4 189

a Chi2 test baserat på dikotomiserade variabler (instämmer helt och hållet eller delvis vs. instämmer inte särskilt eller inte alls) för att undvika att detförväntade värdet i någon cell understiger fem, två-sidig signifikansnivå.

Tabell 2. Andel av patienterna som instämde helt och hållet, delvis, inte särskilt eller inte alls i olika påståenden omorsaker till att de inte sökte vård tidigare, samt skillnader mellan kvinnor (K) och män (M), procent.


Endast en femtedel instämde i att ansvar påarbetet bidragit till att de inte hade sökt vård ti-digare. Bland dem som hade fått lön instämdeemellertid nästan 45 procent i påståendet. Ingakönsskillnader syntes för detta påstående.

De tydligaste könsskillnaderna avser påstå-endena om ansvar i hemmet och om barn. Entredjedel (31 %) av patienterna svarade att deinte påbörjat vård eftersom de kände att dehade för stort ansvar hemma, 41 procent avkvinnorna och 26 procent av männen (p<.001). Avsaknad av barnomsorg upplevdesinte som ett hinder för att söka vård. Bland depatienter som hade barn under 18 år, indike-rade endast sju procent att avsaknad av barn-omsorg hade bidragit till att de dröjt med attsöka vård. Skillnaden mellan könen är docktydlig. Fyra procent av männen och 15 pro-cent av kvinnorna svarade så. Nästan 30 pro-cent av personerna bedömde att det fanns enrisk att förlora vårdnaden om sina barn ifallde sökte hjälp. Hotet upplevdes som påtagligtbland de kvinnor som hade barn, 43 procentav dem uppgav att detta hindrat dem från attsöka hjälp.

Få skillnader mellan individer med alkohol- ochdrogproblem

Liknande analyser som de i tabell 2 gjordes föratt se om det fanns skillnader mellan dem somuppgav att de kom till vård på grund av alko-hol- respektive drogproblem (presenteras intei tabellform eftersom mycket få skillnaderåterfanns). Den enda signifikanta skillnadenvar att en högre andel av alkoholkonsumen-terna uppgav att de inte sökt vård för att deinte ville sluta dricka (52 %), i jämförelse meddrogkonsumenterna (48 %) (p<.001). Skill-naden är emellertid mycket liten. I studientillfrågades patienterna också om sina be-handlingsmål. Fler än hälften (55 %) av demsom använt droger under det senaste året sva-rade att de ville sluta helt med droger, jämfört

med 38 procent av dem som hade druckit al-kohol under det senaste året vad gäller derasalkoholkonsumtion. Alkoholkonsumenternavar också mer benägna att säga att de villeminska sin konsumtion (27 %) eller elimineraolika negativa konsekvenser som följde av de-ras konsumtion (4 %) jämfört med drogkon-sumenterna. Problemens svårighetsgrad ochtyp av preparat ger ingen enkel förklaring tillden lilla skillnaden mellan könen då det gälleroviljan att sluta dricka eller använda droger.

När samtliga patienter ingår i analysen, fin-ner man skillnader vad gäller ansvar på job-bet, barnomsorg och rädsla att förlora sinabarn. Dessa skillnader försvinner dock näranalysen begränsas till dem som fått pengarfrån anställning och dem som har barn under18 år. Exempelvis är patienter med drogpro-blem mindre benägna att rapportera att deinte påbörjat vård på grund av sitt ansvar påjobbet (p<.05), vilket reflekterar det faktumatt färre av dem har arbete i jämförelse medpatienter med alkoholproblem. En högre an-del av drogkonsumenterna rapporterade attde var rädda för att förlora sina barn (13 %)jämfört med alkoholkonsumenterna (7 %)(p< .05). Resultaten är rimliga och tendensenkvarstår (30 % jämfört med 27 %) men skill-naden är inte längre signifikant när bara desom hade barn ingår i analysen (antagandenavid chi2-testning uppfylls inte här: två cellerhar förväntade värden under fem).

”Socialt utslagna” individer uppgav i mindre ut-sträckning hinder för att söka hjälp

De 85 (ca 10 %) personer som inte instämde inågot av de nio påståendena jämfördes slutli-gen med hela urvalet (se tabell 1) för att be-skriva dem som inte rapporterade några hin-der för att söka vård.

Resultaten (som inte redovisas i tabellform)visar att en lägre andel av dem som inte in-stämde i något av påståendena var kvinnorjämfört med hela urvalet (24 % vs. 30 %). Ål-


dersmässigt skiljde sig inte de två grupperna(medelålder 43 vs. 44 år). En avsevärt lägreandel av dem som inte instämde i påstående-na hade egen bostad (48 % vs. 65 %) och enhögre andel var bostadslösa (27 % vs. 11 %).Färre hade ett arbete (10 % vs. 21 %) och flervar arbetslösa (47 % vs. 26 %). En lägre andelvar sjukskrivna (22 % vs. 30 %), medan likahöga andelar var pensionerade. Det var vanli-gare att de som inte rapporterade några hin-der för att söka hjälp hade drogproblem (56%), jämfört med de som uppgav att de kom-mit till vård p.g.a. sitt alkoholbruk (44 %).En lägre andel hade ett alkoholberoende (45% vs. 58 %). En högre andel av dem som interapporterade några hinder för att söka hjälppåbörjade vid intervjun en behandling i öp-penvård (80 vs. 71 %). Bland de som inte rap-porterade några hinder saknade en lägre andeltidigare vårderfarenheter (5 % vs. 9 %) och enhögre andel hade vårdats inom minst 7 av 20olika vårdkategorier (44 % vs. 27 %). I snitthade de som inte uppgav några hinder för attsöka hjälp tidigare vårdats inom sex olikavårdtyper/kategorier, jämfört med fem i helaurvalet (av 20 möjliga). De hade också i störreutsträckning vårdats tidigare under de senastetolv månaderna (87 % vs. 74 %).

Det är möjligt att dessa individer upplevdeandra hinder för att söka vård, hinder sominte ingick i denna intervju. Resultaten indi-kerar emellertid att denna grupp, dvs. de sominte instämde i att olika faktorer hindrat demfrån att söka hjälp, var mer socialt utslagen(arbetslösa och hemlösa) och hade mer om-fattande vårderfarenheter jämfört med helaurvalet. Vidare var det bland dem vanligaremed drogproblem. Det ät möjligt att de harmindre att förlora på att söka vård. Deras pro-blem var troligen redan kända hos myndighe-terna, eftersom de hade mer omfattande vård-erfarenheter. Flera påståenden i denna analysberör arbete, hem och barn, något som ju inteutgör ett hinder för att söka vård om man sak-nar familj och arbete.

Orsaker till att inte söka vård bland dem sominte kommit till behandling på eget bevåg

För att delvis kringgå problemet i materialetatt patienterna faktiskt kommit till vård val-des de 116 individer ut som inte alls instämdei att ”det var min egen idé att påbörja behand-ling” för en separat analys. Av dem var det en-dast tre procent som inte instämde i något avde nio påståendena. I tabell 3 redovisas hurdessa individer besvarade frågorna samt skill-nader mellan kvinnor och män och mellandem som kommit till vård för alkohol- res-pektive drogproblem.

Jämfört med samtliga respondenter instäm-de en högre andel av dem som inte kommitsjälvmant i att de dröjt med att söka hjälp ef-tersom de inte ville sluta dricka eller användadroger (67 % vs. 50 % i tabell 2), inte tycktederas problem var så allvarligt (61% vs. 44 %),inte trodde behandlingen skulle hjälpa dem (49% vs. 36 %), samt kände att de kunde hanterasina problem själva (60 % vs. 48 %). Tenden-sen känns rimlig och det är noterbart att detär så höga andelar av dem som instämmer ipåståendena. Däremot uppgav en lägre andelatt de bekymrade sig över vad andra skulle tyckaom dem (39 % vs. 50 %). Den enda signifik-anta skillnaden mellan könen är att kvinnor-na var rädda för att förlora vårdnaden om sinabarn. Här skiljer sig också de med drogpro-blem signifikant från dem med alkoholpro-blem. Samtidigt visar det sig att män i störreutsträckning än kvinnor inte kom till vård föratt de kände de hade för mycket ansvar på job-bet. Antalet respondenter i varje grupp är härbetydligt lägre, vilket inverkar på signifikans-nivåerna.

Diskussion

Resultaten visar att en majoritet av patienter-na instämde i åtminstone ett av de nio påstå-endena om olika orsaker till att de inte sökt


vård tidigare. Andelen som instämde var sär-skilt hög bland dem som inte självmant hadekommit till vård. Ganska stora andelar av pa-tienterna instämde i olika påståenden. Om-kring hälften instämde i vart och ett av följan-de påståenden om varför de dröjt: de ville intesluta dricka eller använda droger, de kände attde kunde hantera sina problem själv och debekymrade sig över vad andra skulle tycka.

Flera av de påståenden som analyserats ärproblematiska. Påståendet om oviljan att slu-ta behöver inte betyda att respondenterna intevill få vård. Det kan snarare handla om att demotsätter sig att målet är avhållsamhet.Sverige har en stark tradition av abstinens-orienterad vård för alkohol- och drogpro-blem, vilket innebär att vården inte attraherardem som vill minska sin konsumtion. Blom-qvist (2002) menar att man inom vårdenmåste utgå från individens önskningar ochförutsättningar. Det finns studier som indike-rar att tidigare problemkonsumenter, av fram-för allt alkohol, kan övergå till ett kontrollerat

drickande (se bl.a. Klingemann 1991; San-chez-Craig & Lei 1986). Blomqvist (1999)fann också i sin studie att det var vanligarebland individer med alkoholproblem att devill minska sin konsumtion snarare än slutahelt. En annan förklaring till patienternassvar, som troligen får starkare stöd i Sverige, äratt patienterna inte ännu nått ”botten” (seKlingemann 1991; Kristiansen 1999) ellerinte befinner sig i rätt motivations- eller för-ändringsfas (se Proschaska m.fl. 1994).

Vad gäller påståendet om att patienternakände att de kunde hantera sina problem själ-va så är inte heller behandlingens roll vid ”till-frisknande” från alkohol- och drogproblemklarlagd, och s.k. ”självläkning” förekommer.Det är emellertid oklart vem som kan bli avmed problemen själv och vem som behöverformell hjälp (Blomqvist 1999 & 2002; Klin-gemann 1991; Sobell m.fl. 1993). Påståendet”jag tyckte inte att mitt problem var så allvar-ligt”, som 44 procent instämde i, medför lik-nande tolkningssvårigheter. En del kanske

Orsaker som hindrat patienter från att söka hjälp Totalt Kvinnor Män p Alkohol Drog pinnan de bestämde sig för att söka hjälp/komtill enheten.

Jag ville inte sluta dricka/sluta använda droger 67 66 68 0,834 62 75 0,116

Jag bekymrade mig över vad andra människorskulle tycka om mig 39 38 40 0,490 46 31 0,087

Jag kände att jag kunde hantera mitt problem själv 60 63 59 0,432 61 59 0,469

Jag tyckte inte att mitt problem var så allvarligt 61 71 55 0,071 55 68 0,120

Jag trodde inte att behandlingen skulle hjälpa mig 49 47 49 0,510 46 51 0,393

Jag kände att jag hade för mycket ansvar hemma 26 24 27 0,823 25 27 0,489

Jag kände att jag hade för mycket ansvar på jobbet 16 7 21 0,045 20 10 0,145

Fått pengar från anställning a 39 25 44 0,312 54 23 0,113

Jag var rädd att förlora vårdnaden om mina barn 9 17 5 0,034 3 17 0,020

Hade barn < 18 b 32 50 19 0,090 25 35 0,484

Det fanns ingen som kunde ta hand om mina barn 4 2 3 0,673 2 4 0,416

Hade barn < 18 b 11 8 13 0,611 13 10 0,652

n=116 43 73 64 52

a Antal personer som fått lön: 8 kvinnor, 18 män, 13 med alkoholproblem, 13 med drogproblem.b Antal personer med barn under 18: 13 kvinnor, 18 män, 9 med alkoholproblem, 22 med drogproblem.

Tabell 3. Andel av dem som inte kom till vård självmant som instämde helt och hållet eller delvis (vs. inte särskilteller inte alls) i påståenden om orsaker till att de inte sökt hjälp, uppdelat på kvinnor och män och på individermed alkohol- och drogproblem, procent.


skulle säga att individen förnekar sina pro-blem. Resultaten visade emellertid att proble-mets svårighetsgrad (alkoholeller drogbero-ende) inte självklart korrelerade med upple-velsen av problem. Anhängare av s.k. ”själv-läkning” skulle å andra sidan kanske hävda attdetta stöder att individer själva faktiskt kanhantera problemen. Cunningham m.fl.(1993) fann också att det bland ”självläkare”var vanligare att de rapporterade att de intesökt vård eftersom de inte tyckte att derasproblem var så allvarligt och eftersom de kän-de de kunde hantera problemet själva, jämförtmed individer med alkoholproblem i behand-ling. Detta leder in på begreppet ”barriers totreatment” som används ganska frekvent mensaknar en klar definition. Begreppet förefallerinkludera det problematiska antagandet attalla med problem vill få vård men att det finnsolika hinder för detta. Resultaten i denna ana-lys, och i andra studier, indikerar att alla intevill ha behandling och att individer kanske kanbli av med alkohol- och drogproblem själva.

Oron över vad andra ska tycka ansågs utgöraen orsak för att inte söka vård bland hälften avpatienterna. Liknande attityder har rapporte-rats tidigare, även i Sverige (Blomqvist 1999& 2002). De patienter som inte kommit tillvård självmant instämde i mindre utsträck-ning i detta påstående.

Fler än en tredjedel av patienterna troddeinte att behandlingen skulle hjälpa dem ochdärför hade de inte sökt hjälp tidigare. Dettakunde inte förklaras helt av deras allmännauppfattning om hur väl vården kan handskasmed alkohol- och drogproblem och inte hel-ler av deras vårderfarenheter. Den tidigareforskningen går här isär. Cunningham m.fl.(1993) fann att synen på missbrukarvårdeninverkade på vårdsökandet, medan Finneyoch Moos (1995) upptäckte att detta inte in-verkade på hjälpsökandet när man kontrolle-rade andra faktorer. Det var i Cunninghams(aa) studie emellertid vanligast bland ”självlä-kare” med tidigare alkoholproblem att man sa

så, jämfört med de individer med alkohol- ellerdrogproblem som intervjuades i vårdsystemet.

Ansvar på arbetet betraktades som ett hinderför att söka vård av nästan hälften av dem somhade fått lön under den senaste månaden,medan ansvar i hemmet upplevts som ett skälatt inte söka vård bland en tredjedel av re-spondenterna. Av de patienter som hade barnunder 18 år indikerade nästan 30 procent attde inte sökt vård eftersom de var rädda för attförlora vårdnaden om barnen. Barnomsorgutgjorde ett problem för 15 procent av dekvinnor som hade barn och för fyra procentav männen. Den slutsats som kan dras äremellertid att barnomsorg inte utgör någotstort hinder för vårdsökande. Endast sju pro-cent av de som hade barn uppfattade dettasom ett skäl för att inte påbörja behandling.

Vad gäller risken att förlora vårdnaden ombarnen så är det fortfarande ganska vanligt iSverige att tvångsvård motiveras med olikasociala skäl (Palm & Stenius 2002). Missbruki hemmet är också den vanligaste orsaken tillatt barn placeras på barn- eller i familjehem(Trulsson 1999). Samhället kan behöva skyd-da barn till missbrukande föräldrar, men detär inte heller bra, varken för barn eller föräld-rar, att en person med alkoholeller drogpro-blem undviker att söka hjälp p.g.a. rädslan attförlora sina barn.

Den tydligaste skillnaden mellan kvinnoroch män gäller hotet om att förlora vårdna-den om barnen. I linje med det instämdekvinnor också i högre grad än män i att deinte sökt vård p.g.a. det ansvar de hade hem-ma. Kvinnor var också underrepresenteradebland dem som inte instämde i något av denio påståendena. Kvinnor var mer benägnaatt svara att de inte uppfattade sitt problemsom så allvarligt. Skillnaden är liten men i lin-je med Thoms (1986) studie. Thom (aa) fannatt kvinnor i större utsträckning än män inteuppfattade sitt problem som tillräckligt all-varligt för att kräva någon åtgärd.

Forskningen indikerar att kvinnor känner


en starkare rädsla för att bli ”stämplad” när depåbörjar behandling. Resultaten i denna arti-kel visar emellertid inga skillnader mellan kö-nen på denna punkt. De flesta könsskillnaderförsvinner när analysen begränsas till demsom inte kom till vård självmant (tabell 3).Sammantaget indikerar resultaten att kvinnori större utsträckning upplever olika hinder föratt söka hjälp än män.

Individer med alkohol- respektive drogpro-blem skiljer sig inte avsevärt vad beträffar up-givna hinder för att söka hjälp, vilket går i lin-je med de studier som presenterades tidigare(ovan). Den enda skillnaden var att individermed alkoholproblem i något högre grad sva-rade att de inte sökt hjälp eftersom de inte vil-le sluta dricka. En möjlig förklaring är skillna-den i legal status mellan alkohol och drogersom nämnts. Det är möjligt att de med alko-holproblem enbart vill minska sin konsum-tion, istället för att sluta helt. Skillnaden varemellertid liten.

Forskare har kritiserat de analyser av hinderför att söka vård som inte använder sig av enkontrollgrupp utanför vårdsystemet. Det häreftersom det har visat sig att personer med al-kohol- eller drogproblem i och utanför vårdenskiljer sig från varandra i flera avseenden (se bl.a.Cunningham m.fl. 1994). Resultaten i dennaartikel kan troligtvis inte generaliseras till andragrupper. Detta är den första analysen om vägentill vård från projektets material och resultatenväcker många frågor för senare analyser.

Vård inom socialtjänsten kan uppfattassom mer stigmatiserande. Därför föreslårHumphreys och Tucker (2002) att missbru-karvården skjuts över från socialtjänsten ochkriminalvården till sjukvården för att minskadet stigma som är kopplat till vården och föratt attrahera nya klienter. Senare analyserkommer att inkludera såväl klienter inom so-cialtjänstens missbrukarvård som individer urden allmänna befolkningen som upplever al-kohol- eller drogproblem och möjliggörajämförelser mellan dessa tre grupper.

NOT

1. I detta projekt används ordet droger för attbeteckna såväl illegal narkotika, lösningsmedelsom bruk av psykofarmaka som överskrider läkar-ordination.

REFERENSER

Beckman, L. (1994): Barriers to alcoholismtreatment for women. Alcohol Health & ResearchWorld (18): 208

Bergmark, A. (1998): Expansion and Implo-sion: The Story of Drug Treatment in Sweden. I:Klingemann, H. & Hunt, G., (red.): Drug Treat-ment Systems in International Perspective: Drugs,Demons and Delinquents, s. 33–47. ThousandOaks, CA: Sage

Bergmark, Å. (1995): Prioriteringar i social-tjänsten: rättvisa och ekonomi. Stockholm: Stock-holms universitet, Socialhögskolan (rapport i soci-alt arbete nr 73)

Björkman, J. (2002): Knarkarens förvandlingar:bilden av knarkaren varierar som en följd av sta-tens narkotikapolitik. Tvärsnitt, 3: 42–51

Blomqvist, J. (1996): Paths to Recovery fromSubstance Abuse: Change of Lifestyle and the Roleof Treatment. Substance Use & Abuse 31(13):1807–1852

Blomqvist, J. (1999): Inte bara behandling – vä-gar ut ur alkoholmissbruk. Vaxholm: Bjurner ochBruno

Blomqvist, J. (2002): Att sluta med narkotika –med och utan behandling. Stockholm: Social-tjänstförvaltningen, Forsknings- och utvecklings-enheten (FoU-rapport 2002:2)

Blomqvist, J. (2002b): Recovery With andWithout Treatment: A Comparison of Resolutionsof Alcohol and Drug Problems. Addiction Re-search & Theory 10(2): 119-158

Cunningham, J. & Sobell, L. & Sobell, M. &Agrawal, S. & Toneatto, T. (1993): Barriers to Tre-atment: Why Alcohol and Drug Abusers Delay orNever Seek Treatment. Addictive Behaviours 18:347–353

Cunningham, J. & Sobell, L. & Sobell, M. &Gaskin, J. (1994): Alcohol and Drug Abusers’ Re-asons for Seeking Treatment. Addictive Behaviours19: 691–696

Finney, J. & Moos, R. (1995): Entering treat-ment for alcohol abuse: a stress and coping model.


Addiction 90: 1223–1240Helmersson-Bergmark, K. (2001): Alkohol-

forskning om kvinnor – från marginalitet till möj-lighet, Alkohol & Narkotika 6 (Jubileumsutgåva,CAN 100 år, 1901–2001): 106–111

Holmberg, R. (1999): Insatser och klienter i be-handlingsenheter inom missbrukarvården den 31mars 1999 (IKB 1999). Stockholm: Socialstyrelsen

Humphreys, K. & Tucker, J. (2002): Toward moreresponsive and effective intervention systems for alco-hol-related problems. Addiction 97: 126–132

Klingemann, H. (1991): The Motivation forChange from Problem Alcohol and Heroine Use.British Journal of Addiction 86: 727–744

Klingemann, H. (1992): Coping and Mainte-nance Strategies of Spontaneous Remitters fromProblem Use of Alcohol and Heroin in Switzer-land. The International Journal of the Addictions27 (12): 1359–1388

Kristiansen, A. (1999): Fri från narkotika. Omkvinnor och män som varit narkotikamissbrukare.Umeå universitet: Institutionen för socialt arbete

Marlatt, A. & Tucker., J. & Donovan, D. &Vuchinich, R. (1997): Help-Seeking by substanceabusers: the role of harm reduction and behavio-ral-economic approaches to facilitate treatmententry and retention. I: Onken, L. et al. (red.): Bey-ond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment, s. 44–84.NIDA Research Monograph # 165. Rockville,MD: US Department of Health and Human Ser-vices

Palm, J. & Stenius, K. (2002): Sweden: Integra-ted Compulsory Treatment. European AddictionResearch 8: 69–77

Palm, J. & Storbjörk, J. (2003): Kvinnor ochmän i svensk missbruksbehandling: En beskriv-ning av patientgruppen i Stockholms läns lands-tings beroendevård. Stockholms universitet: So-RAD, Forskningsrapport nr 9

Proschaska, J. & Velicier, W. & Rossi, J. &Goldstein, M. & Marcus, B. & Rakowski, W. &Fiore, C. & Harlow, L. & Redding, C. & Rosen-bloom, D. & Rossi, S. (1994): Stages of changeand decisional balance for 12 problem behaviours.Health Psychology 13: 39–46

Room, R. & Palm, J. & Romelsjö, A. & Stenius,K. & Storbjörk, J. (2003): Kvinnor och män isvensk missbruksbehandling: en översikt över enstudie i Stockholms län. Nordisk Alkohol- & nar-kotikatidskrift, 20 (2/3)

Sanchez-Craig, M. & Lei, H. (1986): Disadvan-

tages to Imposing the Goal of Abstinence on Pro-blem Drinkers: an empirical study. British Journalof Addiction 81: 505–512

SBU (2001): Behandling av alkohol- och narko-tikaproblem. En evidensbaserad kunskapssam-manställning. Stockholm: Statens beredning förmedicinsk utvärdering

Sobell, L. & Sobell, M. & Toneatto, T. (1992):Recovery from alcohol problems without treat-ment. I: N. Heather, W. R. Miller, & J. Greeley(red.): Self-control and the addictive behaviours, s.198-242. New York: Maxwell Macmillian

Sobell, L. & Sobell, M. & Toneatto, T. & Leo, G.(1993): What Triggers the Resolution of AlcoholProblems Without Treatment. Alcoholism: Clinicaland Experimental Research 17 (2): 217–224

Stenius, K. & Storbjörk, J. (2003): Dynamikenbakom en överrumplande privatisering: avknopp-ningen av Maria-enheten. Socialvetenskaplig tid-skrift (accept. för publ. i dec 2002)

Thom, B. (1986): Sex Differences in Help-see-king for Alcohol Problems – 1. The Barriers toHelp-seeking. British Journal of Addiction 81(6):777–788

Trulsson, K. (1999): Moderskap och missbruk.Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 16(6),335–351

Vogt, I. (1998): Gender and Drug TreatmentSystems. I: Klingemann, H. & Hunt, G., (red.):Drug Treatment Systems in International Perspec-tive: Drugs, Demons and Delinquents, s. 281–297. Thousand Oaks, CA: Sage

Walitzer, K. & Connors, G. (1997): Gender andTreatment of Alcohol-Related problems. I:Wilsnack, R.W. & Wilsnack S.C. (red.): Genderand Alcohol: Individual and social perspectives, s.445–461. New Brunswick, N.J.: Rutgers Centerof Alcohol Studies

Weisner, C. & Matzger, H. & Tam, T. &Schmidt, L. (2003): Who Goes to Alcohol andDrug Treatment? Understanding Utilization wit-hin the Context of Insurance. Journal of Studieson Alcohol 63: 673–682

Weisner, C. & Schmidt, L. (1992): Gender Dis-parities in Treatment for Alcohol Problems. TheJournal of the American Medical Association 26:1872–1876

Österling, A. (2001): Missbruksbehandling an-passad efter kvinnors behov. Alkohol & Narkotika6 (Jubileumsutgåva, CAN 100 år, 1901–2001):128–137.


SummaryJessica Storbjörk: Reasons for not seeking treatment.A study of the health-based addiction treatment sys-tem in Stockholm.

This article is part of a larger treatment system study entitledWomen and Men in Swedish Alcohol and Drug Treatmentcarried out in Stockholm County. The goal is to analyse anddescribe the reasons people have for not entering the health-based addiction treatment system in Stockholm County.The following questions were raised: What reasons for notseeking treatment did the patients have prior to treatmententry? What are the differences between females and malesand alcohol and drug abusers with regard to reasons for notseeking help? The material analysed consists of 942 face-to-face interviews with patients entering alcohol and drugtreatment units. The analysis is based on nine items aboutvarious things that might get in the way of people gettinghelp for an alcohol or drug problem.

The majority of the patients (90 %) endorsed at least oneof the statements. The three most prevalent reasons for notentering treatment among the patients were that they didnot want to stop drinking or using drugs; they were concernedabout what others would think; and thought they could handletheir problem themselves. Approximately half of the re-spondents agreed with each of these items. Forty-four percent did not think their problem was that serious, and there-fore had not sought treatment earlier. Treatment scepticismconstituted a barrier for 36 per cent of the respondents thatdid not think treatment would help them. Responsibilities atwork are not considered an important barrier to enteringtreatment as only 22 per cent agreed with this statement.However, when focusing on those who had a job nearly 45per cent of the respondents agreed with the statement.Thirty-one per cent of the respondents did not enter treat-ment since they felt they had too many responsibilities athome. Only 7 per cent indicated the reason for not seekingtreatment as there was nobody to take care of their children(among those who had children). A present threat to abus-ers with children seems to be fear of losing custody of theirchildren. Nearly 30 per cent considered this a reason for notentering treatment.

The females support five out of nine statements to a sig-nificantly greater extent than the men do and also supportthree of the four remaining statements to a greater extentthan the males, although not to a significant degree. Thereis no doubt that women experience more home- and child-related barriers to entering treatment. The only differencebetween alcohol and drug abusers was that alcohol abusersreported unwillingness to stop usage more frequently as areason for not entering treatment than the drug abusers.

Key words: Alcohol and drug treatment, paths totreatment, barriers to treatment, gender, Sweden

YhteenvetoJessica Storbjörk: Hoitoon hakeutumatta jättämi-seen johtavia syitä. Terveydenhuoltoon perustuvan päih-dehoitojärjestelmän tutkimus Tukholman läänissä

Tämä artikkeli on osa Tukholman läänissä tehtävää isom-paa tutkimusta nimeltään ”Kvinnor och män i svensk miss-brukarbehandling”. Tavoitteena on analysoida ja kuvaillasyitä, jotka johtavat terveydenhuoltoon perustuvaan päih-deriippuvuushoitoon hakeutumatta jättämiseen Tukhol-man alueella. Tutkimuksessa keskitytään potilaitten omiinnäkemyksiin, ja siten keskeisiksi kysymyksiksi nousevat nesyyt, jotka olivat estäneet potilaita hankkiutumasta hoitoonaikaisemmin. Samalla etsittiin naisten ja miesten sekä huu-meiden ja alkoholin käyttäjien välisiä eroja hoitoon hakeu-tumatta jättämiseen johtaneissa syissä. Analysoitu materi-aali koostuu 942:n alkoholi- ja huumevieroitusyksikköihinhankkiutuneen potilaan henkilökohtaisista haastatteluista.Analyysi perustuu yhdeksään eri seikkaan, jotka voisivat es-tää ihmisiä hakeutumasta hoitoon alkoholitai huumeon-gelman takia.

Enemmistö potilaista (90 %) puolsi ainakin yhtä väit-teistä. Kolme yleisintä syytä siihen, etteivät haastateltavatolleet aikaisemmin hakeutuneet hoitoon olivat, että he eiväthalunneet lopettaa juomista tai huumeiden käyttöä; he olivathuolissaan siitä, mitä muut ajattelisivat heistä; he uskoivatpystyvänsä hoitamaan ongelmansa itse. Liki puolet haastatel-tavista puolsi kaikkia näistä väitteistä. Heistä 44 % ei usko-nut ongelmansa olevan vakavanlaatuinen ja ei siksi olluthakeutunut hoitoon aikaisemmin. Hoitoon liittyvät ennak-koluulot muodostivat esteen ainakin 36 %:lle haastatelluis-ta, sillä he eivät uskoneet hoidon auttavan heitä. Työhön lii-tyviä velvollisuuksia ei pidetä merkittävänä esteenä hoitoonhakeutumiselle, sillä vain 22 % haastatelluista vastasimyöntävästi tähän väitteeseen. Töissä käyvistä haastatel-luista kuitenkin melkein 45 % puolsi kyseistä väitettä. Vas-taajista 31 % ei ollut hakeutunut hoitoon, siitä syystä, ettäheillä oli omasta mielestään liikaa velvollisuuksia kotona.Vain seitsemän prosenttia vastaajista (joilla oli lapsia) mai-nitsi syyksi siihen, etteivät he olleet hakeutuneet hoitoon,sen, ettei ollut ketään, joka olisi voinut pitää huolta heidänlapsistaan. Ajankohtainen uhka väärinkäyttäjille, joilla on lap-sia, näyttää olevan pelko huostaanotosta. Lähes 30 % vastaajis-ta piti tätä mahdollisena syynä siihen, että he eivät hakeutuisihoitoon.

Naiset kannattivat yhdeksästä väitteestä viittä merkittä-vässä määrin enemmän kuin miehet ja lisäksi kolmea nel-jästä jäljellä olevasta väitteestä enemmän kuin miehet, vaik-kakaan eivät merkittävästi enemmän. Toisaalta erot eivätaina ole suuria, ja koska osaa niistä on vaikea ymmärtää, nevaativat lisäselvitystä. Naiset kokivat enemmän kotiin jalastenhoitoon liittyviä esteitä hoitoon hakeutumiselle. Ai-noa ero alkoholin ja huumeiden väärinkäyttajien välillä olise, että alkoholin väärinkäyttäjät olivat vastahakoisempialopettamaan päihteiden käytön kuin huumeiden väärin-käyttäjät.



Introduktion

Hur ett socialt problem betraktas har betydel-se för hur vi vill behandla problemet och förhur målen med behandlingen bedöms. Dethar också relevans för relationen mellan klientoch behandlare. Attityderna hos personal somarbetar med alkohol- och drogproblem1 kantänkas vara viktiga för den behandling somges (Nunes-Dinis 1996). Enligt Brickmanoch hans kolleger (1982) är antaganden omindividens ansvar för uppkomsten och lös-ningen av sina problem – antaganden som deantar att vi gör oavsett om vi är medvetna omdem – betydelsefulla för de strategier somanammas. Blackwell (1988) skriver också omsynen på alkohol- och drogproblem och dessbetydelse för behandling. Hon tar upp viktenav att ta in flera möjliga förklaringsmodeller tillalkohol- och drogproblem för att behandlingenska kunna anpassas och bli framgångsrik.

Även sättet att se på patienten, vilket kanhänga samman med hur man ser på dennes

problem, kan ha betydelse för vilken behand-ling som erbjuds. Synen på patienten inverkarpå hur denne tas emot och på hur relationenmellan patient och behandlare utvecklas.(Cartwright & Hyams & Spratley 1996; Mood-ley 1988; Soverow & Rosenberg & Ferneau1972.)

Lite är känt om attityder till alkohol- ochdrogproblem bland behandlingspersonal iSverige och hur attityderna påverkar behand-lingen. Denna artikel kommer att presenteraresultat från en studie om personal som arbe-tar inom landstingets (hälso- och sjukvårdens)specialiserade beroendevård i Stockholms län.Huvudsyftet är att försöka besvara frågor omhur personalen ser på individens ansvar, attundersöka vilken av Brickman och hans kolle-gers (1982) modeller den bäst passar in på ochom personalen främst har ett moraliskt, medi-cinskt eller socialt synsätt. Vidare presenterasskillnader i hur personalen ser på alkohol- res-pektive drogproblem.

JESSICA PALM

Moraliskt, medicinskt och

socialt problem

Syn på alkohol- och drogproblem bland

personal inom Stockholmsläns beroendevård


Metod och material

All personal som arbetade inom landstingetshälsovård för alkohol- och drogproblem, Be-roendecentrum Nord och BeroendecentrumSyd2 i Stockholms län, ombads fylla i ett frå-geformulär om behandling, vårdens organisa-tion, sin arbetsplats och sin syn på alkohol-och drogproblem under våren 2001. Totaltingår 32 öppenvårdsenheter och 12 sluten-vårdsenheter, vilket innebär flera avgiftnings-enheter och lokala öppenvårdsmottagningar,men även specialiserade enheter som meta-donprogrammet och TUB-mottagningen förläkemedelsproblem. Tillsammans represente-rar de hela Stockholms läns beroendevård.

Svarsfrekvensen var 56 procent, vilket inne-bär att 344 personer besvarade formuläret.3

Svarsfrekvensen var relativt låg, vilket kan be-tyda att urvalet är skevt. För att kontrolleraför det här har en bortfallsanalys genomförts,i vilken populationens fördelning av olika yr-ken, åldrar och kön jämförts med urvaletsfördelning av samma frågor. Bortfallsanalysenindikerar att de som deltog i undersökningeninte skiljer sig avsevärt från dem som inte be-svarade den (Storbjörk 2003). Likväl återstårmöjligheten att de som inte besvarade enkä-ten inte har samma attityder som de som be-svarade den.

Ett stort problem med enkätmetoden är idetta fall svårigheterna att förstå vad en per-son menar när denne instämmer i ett påståen-de. De centrala begreppen är tvetydiga. Omen person instämmer i att alkoholism är ensjukdom vet vi inget om vilken typ av sjuk-dom personen i fråga avser. Detsamma gällersociala problem. Eventuellt kan det som tycksvara motstridiga attityder enkelt förklaras uti-från respondentens tolkning av frågan. Denstörsta bristen anser jag dock vara att vi somforskare definierat vad respondenterna ska taställning till. Respondenterna har ingen möj-lighet att uttrycka attityder utöver de ställdafrågorna. Frågorna om attityder ställdes uti-

från tidigare forskning om syn på alkohol-och drogproblem, vilken huvudsakligen intevar svensk, även om tillägg gjordes för attfånga attityder som förväntas förekomma i ensvensk kontext. Valet av enkät som metodtycktes ändå motiverat då avsikten var attfånga en större grupps syn på ett fenomen.

Beskrivning av respondenterna

På samma sätt som män är överrepresenteradei patientpopulationen är kvinnor överrepre-senterade bland personalen. Av 344 respon-denter var 22 procent män och 78 procentkvinnor. Majoriteten (59 %) av respondenter-na arbetade i slutenvård, huvudsakligen inomavgiftningsenheter, och 34 procent i öppen-vård.4 Närmare hälften (45 %) av urvalet ar-betade på enheter som behandlade både alko-hol- och drogproblem, 29 procent arbetade påenheter som huvudsakligen behandlar drog-problem, 15 procent på enheter för alkohol-problem, fyra procent på enheter som be-handlar läkemedelsberoende (huvudsakligenkodein och benzodiazepiner) och i sju procentav fallen är enheten okänd.

Den genomsnittliga åldern bland respon-denterna är relativt hög, 41–50 år. Sju pro-cent var i åldrarna 21–30, 22 procent var 31–40 år gamla, 35 procent var 41–50 år, 30 pro-cent var 51–60 år och sex procent var över 61år gamla. Majoriteten hade arbetat med alko-hol- och drogproblem relativt länge (68 pro-cent i sex år eller längre). Respondenterna varhyfsat välutbildade, 57 procent hade examenfrån universitet eller högskola, 18 procenthade annan eftergymnasial utbildning och 25procent hade högst gymnasieutbildning. Denhöga utbildningsnivån återspeglas även i re-spondenternas yrken. Nio procent var läkare,38 procent var sjuksköterskor, 34 procent un-dersköterskor, 10 procent psykologer, tera-peuter eller socialarbetare och fem procenthade administrativa yrken, som receptionist


eller sekreterare. Större delen av respondente-rna (85%) arbetade huvudsakligen med be-handling, åtta procent fungerade som arbets-ledare och åtta procent svarade att de huvud-sakligen hade administrativa arbetsuppgifter.

I denna artikel kommer resultat främst frånfrågor som handlar om synen på individensansvar, alkohol- och drogproblemens natursamt synen på behandling att presenteras.

Resultat

Individens ansvar

Brickman med flera5 (1982) menar att hurman ser på en individs ansvar för sina pro-blem är avgörande för om och vad man kom-mer att göra för att hjälpa personen med pro-blemen. De identifierar fyra olika synsätt påindividens ansvar. Tillsammans bildar synsät-ten ett fyrfält som ligger till grund för frågor-na i tabell 1. Enligt den moraliska modellenses individen som ansvarig för uppkomsten avproblemen och ansvarig för lösningen pådem, enligt upplysningsmodellen är indivi-den ansvarig för uppkomsten, men inte förlösningen, enligt den kompensatoriska mo-dellen är individen inte ansvarig för uppkom-sten men däremot för lösningen och enligtden medicinska modellen är individen varkenansvarig för uppkomsten eller för lösningen.De fyra modellerna utgör olika idealtyper somdet förekommer olika variationer på. I förelig-gande studie ställdes frågor till personalen omindividens ansvar med tre svarsalternativ för

att tillåta mer variation i svaren.Som synes i tabell 1 ansåg en stor majoritet

av respondenterna att alkoholberoende ochdrogberoende personer är ansvariga både föratt de blivit beroende och för att bli av medsitt beroende. Ytterst få svarade att de inte äransvariga alls. Flertalet svarade att alkoholbe-roende personer delvis är ansvariga för att hablivit alkoholberoende, men fullt ansvarigaför att bli av med sitt problem. Det innebäratt landstingspersonalen hamnade mellanBrickman och hans kollegers (1982) moralis-ka modell, i vilken individen ses som ansvarigbåde för uppkomsten av och lösningen påproblemet, och deras kompensatoriska mo-dell, i vilken individen är ansvarig för att lösaproblemen, men inte för uppkomsten av dem(den hjälpsökande ses dock inte som sjuk ellerskyldig utan mer som socialt eller biologisktdrabbad). I den moraliska modellen bestårhjälpen främst av straff och belöningar, med-an hjälparen i den kompensatoriska modellenska erbjuda hjälp och stödja individens egnaansträngningar även om det är upp till indivi-den att göra något av hjälpen.

Det kan tilläggas att det enligt Brickmanm.fl. (1982) finns olika sätt att se på denmänskliga naturen inbakat i de fyra modeller-na. Inom den moraliska modellen ses männis-kan som stark, i den kompensatoriska ärmänniskan i grunden god, i den medicinskaär människan svag och inom upplysningsmo-dellen ses människan som i grunden dålig.Inom den moraliska modellen ska vi klara osssjälva och är i bästa fall varandras påhejare,vilket kan leda till ensamhet. Den negativa si-

Ansvarig för att… n Fullt Delvis Inte Totaltansvarig ansvarig ansvarig

… de blivit alkoholberoende? 337 30 63 7 100

… bli av med sitt alkoholberoende? 339 75 25 0,3 100… de blivit drogberoende? 335 35 60 5 100

… bli av med sitt drogberoende? 338 73 27 0,3 100

Tabell 1. Andel som ansåg att alkoholberoende respektive drogberoende personer är fullt ansvariga, delvis ansva-riga eller inte alls ansvariga för att de blivit beroende och för att bli av med sitt beroende, i procent.


dan av den kompensatoriska modellen är attpersoner som ständigt tvingas lösa problemsom de inte själva skapat kan komma att kän-na stor press på sig och få en negativ, på grän-sen till paranoid, syn på världen. En negativkonsekvens kan därmed bli alienation (Brick-man m.fl. 1982).

Moraliskt, medicinskt eller socialt problem?

I Sverige dominerade en starkt moraliserandesyn på alkohol före och under nykterhetsrörel-sen, som tog fart på allvar under senare delenav 1800-talet (Abrahamson 1989; Blomqvist1998). Det ansågs vara en synd att berusa sigoch ansvaret för alkoholens skadeverkningarlades på individen. Därefter påbörjades sö-kandet efter orsakerna till problemen bortomdrickandet i sig. Till en början söktes orsaker-na inom individen, genetiskt och fysiologiskt,och bilden av alkoholproblem som en sjuk-dom dominerade. Den medicinska expertisenhade i Sverige stort inflytande, vilket är tydligtinte minst i utredningen som ledde fram till1954 års nykterhetsvårdslag (Rosenqvist1986; Abrahamson 1989). AA-rörelsen nåddeSverige mycket sent, men ”Länkarna” ensvensk tillämpning av AA, etablerades straxefter andra värlsdkriget (Kurube 1997). Ävende hade en sjukdomssyn, men en egen syn påbotemedlet. Så här långt påminner utveck-lingen i Sverige i stor utsträckning om utveck-lingen i många andra västerländer (Levine1978). I Sverige finns dock en stark traditionav att betrakta alkohol- och drogproblem somsociala problem (Rosenqvist & Kurube 1992;Bergmark 1998; Blomqvist 1998), vilket lyf-tes fram särskilt under 1960- och 1970-talet(Abrahamson 1989; Sutton 1998).

Dessa tre synsätt på alkohol- och drogpro-blem förekommer också i litteraturen vid be-skrivningar av diskurser i olika samhällen ochtider samt i studier av attityder. Enligt det mo-raliska synsättet fördöms individens beteendesom syndigt och därmed definieras även indi-

viden som svag och dålig. Det överensstäm-mer med Brickmans och hans kollegers mora-liska modell där individen ses som ansvarigför framförallt uppkomsten av problemet.Inom det medicinska synsättet ses individensom sjuk antingen genom att hon eller hanfötts med en brist eller svaghet eller att han el-ler hon smittats eller ådragit sig en sjukdom.Enligt Brickmans medicinska modell är indi-viden inte ansvarig vare sig för uppkomsteneller lösningen, men man kan även tänka sigett medicinskt synsätt där individen ses somansvarig för att ha ådragit sig en sjukdomoch/eller där individen förväntas ta aktiv del ibehandlingen av sjukdomen. Det tredje syn-sättet som vi valt att uppmärksamma är detsociala synsättet, vilket inte förekommer påsamma sätt i den internationella litteraturen,men som haft en framträdande roll i detsvenska välfärdssamhället. Det sociala synsät-tet ser alkohol- och drogproblem som sam-hällsproblem som manifesteras hos individersom genom viss klasstillhörighet eller andrayttre omständigheter är de som drabbats. Föratt koppla till Brickman m.fl. läggs ansvaretför uppkomst och kanske även lösning i störreutsträckning på samhället än på individen,som mer är ett offer för omständigheterna.Det är inte heller huvudsakligen individensom ska reformeras, utan snarare omständig-heterna omkring denne.

Personalen inom landstingets beroendevårdfick ta ställning till en rad påståenden om al-kohol- och drogproblem och dess behandling.Generellt sett kan sägas att respondenterna varsamstämmiga i de flesta frågor och svarsför-delningen är skev. För de flesta påståenden vardet över 70 procent som antingen instämdeeller tog avstånd. Det kan antingen reflekteraatt påståendena är så allmänt hållna att det ärlätt att antingen ta avstånd eller instämma. Enannan förklaring är att det råder konsensusom hur alkohol- och drogproblem ska betrak-tas och hanteras. Fördelningen för de tre på-ståendena som är tänkta att reflektera de tre


ovan beskrivna synsätten redovisas i tabell 2för alkohol respektive droger. Det första på-ståendet ”Alkoholberoende personer/Drog-missbrukare är viljesvaga” har använts tidigareför att reflektera ett moraliskt synsätt (se Mul-ford & Miller 1964 eller Roizen 1977). Detandra påståendet ”Alkoholism/Drogberoendeär en sjukdom” som även det använts avmånga (se Roizen 1977; Caetano 1987) ärtänkt att reflektera ett medicinskt synsätt. På-ståendet ”Alkoholproblem/Drogproblem ärett socialt problem snarare än ett medicinsktproblem” används för att studera stödet förett socialt synsätt.

De flesta respondenterna motsatte sig påstå-endet om att alkoholberoende/drogmissbru-kare är viljesvaga, vilket skulle kunna tyda påatt det inte finns mycket stöd för ett moralis-tiskt synsätt bland personalen inom lands-tingets beroendevård. Däremot tycks sjuk-domsbegreppet vara ett populärt synsätt, trotsatt en majoritet också instämde i att alkohol-och drogproblem är sociala problem snarareän medicinska. Det innebär i viss mån enmotsättning. Hur kan man samtidigt somman menar att det rör sig om sjukdom anseatt det är socialt snarare än medicinskt? Enmöjlig förklaring är att personalen, liksomanonyma alkoholisters ideologi, ser på alko-hol- och drogproblem som sjukdomar som

inte kräver medicinska insatser. Förklaringenstöds också av svar på andra frågor i sammaundersökning, där personal motsatte sig attläkare skulle vara bäst lämpade att ta hand omproblemen (Storbjörk 2003; Palm 2003). Enanledning till att så många instämmer i att”alkoholism är en sjukdom” kan vara att detpåståendet har upprepats så många gånger avså många att det blivit en sanning oavsett vaddet faktiskt innebär (se också Room 1983).Det återstår att förklara på vilket sätt respon-denterna ser på problemen som sociala.

Flera synsätt på samma gång

För att underlätta den fortsatta presentatio-nen kommer påståendena “alkoholism är ensjukdom” och “drogberoende är en sjukdom”att benämnas sjukdomspåståenden och ett in-stämmande i dessa kommer att kallas för ettmedicinskt synsätt. Likaså kommer påståen-dena ”alkoholberoende personer är viljesvaga”och ”drogmissbrukare är viljesvaga” att be-nämnas moraliska påståenden och ett instäm-mande i dessa kommer att kallas för ett mora-liskt synsätt. Påståendena ”alkoholproblem ärett socialt problem snarare än ett medicinsktproblem” och ”drogproblem är ett socialt pro-blem snarare än ett medicinskt problem”kommer att kallas för sociala påståenden och

ALKOHOL DROGERHelt och Delvis Inte Inte Totalt Helt och Delvis Inte Inte Totalthållet särskilt alls hållet särskilt alls

Alkoholberoende personer/Drogmissbrukare ärviljesvaga 3 30 32 35 100 2 30 36 32 100

Alkoholism/Drogberoendeär en sjukdom. *** 41 47 7 5 100 24 46 19 11 100

Alkoholproblem/Drogproblem är ettsocialt problem snarareän ett medicinskt problem. 6 65 22 7 100 8 66 20 6 100

T-test användes för att studera signifikanta skillnader mellan de fyrgradiga alkoholpåståendena och motsvarandedrogpåståenden. *** p<0.001

Tabell 2. Andel som instämde ”helt och hållet”, ”delvis”, ”inte särskilt” och ”inte alls” i tre påståenden om syn påalkoholproblem och motsvarande påståenden om drogproblem, i procent. (Antalet respondenter varierar mellan331 och 342)


ett instämmande i dessa påståenden kommeratt kallas för ett socialt synsätt.

En korrelationsmatris (Pearsons) visade attde sociala och moraliska påståendena korrele-rar signifikant positivt, om än inte särskiltstarkt (0.20–0,24), med varandra. Sjukdoms-påståendena och de sociala påståendena haren signifikant negativ korrelation (även dennasvag, <0,20), men inga korrelationer varsignifikanta mellan sjukdomspåståendenaoch de moraliska påståendena.6

En fjärdedel (25 %) av respondenterna in-stämde i sjukdomspåståendet samt i både detmoraliska och i det sociala påståendet i frågaom alkohol. Motsvarande andel avseendedroger var 19 procent. Sextiotvå procent avrespondenterna instämde både i att alkoho-lism är en sjukdom och att det är ett socialtproblem snarare än ett medicinskt (för drogervar andelen 52 %). Tjugonio procent av re-spondenterna instämde både i sjukdomspå-ståendet och i det moraliska påståendet (22 %avseende droger), vilket kan jämföras med ettresultat av en studie i den allmänna befolk-ningen i USA, där 41 procent hade ett sådant”dubbelt” synsätt (Mulford & Miller 1961ref. i Room 1983).

En bredare bild

För att få en något mer nyanserad bild avlandstingspersonalens syn på alkohol- ochdrogproblemens natur ställdes ytterligare tvåfrågor, en gällande alkoholproblem och engällande drogproblem. Respondenterna om-bads markera det eller de påståenden av femsom bäst beskrev deras syn på alkohol- respek-tive drogberoende.7 I tabell 3 nedan redovisasrespondenternas svar.

Som framgår av tabell 3 utnyttjade en stordel av respondenterna möjligheten att ge merän ett svar på frågan om vad som bäst beskri-ver deras syn på alkohol- respektive drogpro-blem8. Påståendet att alkoholism/alkoholbe-roende/drogberoende ”blir en sjukdom när

människor förlorar kontrollen över sitt bete-ende” var det mest populära bland respon-denterna, men även påståendena om att det är”en vana som utvecklas till ett problem” och, iviss mån, att det är ett ”psykologiskt problem”appellerade till en stor andel respondenter.När påståendena ställdes på detta vis emotvarandra förefaller synen att alkoholproblemfrämst är sociala problem förlora terräng.Bland dem som såg på problemet som ensjukdom valde de flesta att se det som en sjuk-dom som uppstått när människor tappat kon-trollen över sitt drickande snarare än som enmedfödd sjukdom.

Skillnader i synen på alkoholproblem och synenpå drogproblem

Synen på alkoholproblem bland personaleninom landstingets beroendevård tycks inteskilja sig markant från dess syn på drogpro-blem. Den största skillnaden som kan noterasi tabell 2 och tabell 3 är att sjukdomskoncep-tet inte tycks vara lika etablerat när det gällerdroger som när det gäller alkohol. Även om enmajoritet av personalen såg både alkohol- och

Alkohol Drogern=343 n=338

Det är en sjukdom sommänniskor föds med ellerhar med sig från barndomen. 34 19

Det blir till en sjukdom närmänniskor förlorar kontrollenöver sitt beteende. 81 73

Det är ett sätt att tala om vadsom egentligen utgör socialaproblem i samhället. 24 33

Det är ett sätt att tala om vadsom egentligen är ett psykologisktproblem. 35 45

Det är en vana som utvecklastill ett problem. 60 59

Tabell 3. Andel av respondenterna som svarade att deolika påståendena bäst (av de tillgängliga) beskriverderas syn på alkohol- och drogproblem, i procent.


drogberoende som sjukdomar som utvecklasnär människor förlorar kontrollen över sittbeteende, är det tydligt att det är vanligare attdrogberoende uppfattas som sociala och/ellerpsykologiska problem och att fler såg på alko-holproblem som en sjukdom man föds medeller har med sig från barndomen.

Det bör dock nämnas att korrelationernamellan alkoholpåståendena och motsvarandedrogpåstående var signifikanta och höga.Korrelationerna (Pearsons’ R) mellan påståen-dena i tabell 2 varierar mellan 0,52 (socialtproblem snarare än medicinskt) till 0,81 (vil-jesvaga). Korrelationerna (Phi) mellan påstå-endena i tabell 3 varierar mellan 0,54 (sjuk-dom vid förlorad kontroll) och 0,70 (psyko-logiskt problem).

Samband mellan Brickman-modellen och de tresynsätten

Det bör – ifall Brickman m.fl. har rätt – finnasett samband mellan hur respondenterna ser påindividens ansvar och hur de ser på proble-mens art (socialt, medicinskt och moraliskt).Därför jämfördes de som såg personer med al-koholproblem som fullt ansvariga med demsom uppfattade dem som delvis ansvariga ochmed dem som inte tyckte att de var ansvarigaalls. Ju mer respondenterna instämmer i detmoraliska påståendet desto mer ansvariga föruppkomsten av problemen förväntas de upp-fatta personer med alkoholproblem respektivedrogproblem. Ju mer respondenterna instäm-mer i det medicinska påståendet desto mindreansvariga för uppkomsten av problemen för-väntas de uppfatta personer med alkoholpro-blem respektive drogproblem. Även ett socialtsynsätt borde innebära att mindre ansvar läggspå individen.

Enligt tabellerna 4 och 5 går resultaten vadgäller det medicinska synsättet i förväntadriktning. De som inte ansåg att individen varansvarig för uppkomsten av alkoholproble-

men i större utsträckning instämde i påståen-det att alkoholism är en sjukdom. För alkoholstämde även förväntningarna i fråga om detmoraliska synsättet. De som ansåg att indivi-den är fullt ansvarig för uppkomsten av alko-holproblem instämde i större utsträckning ände som inte alls ansåg individen ansvarig i på-ståendet att alkoholberoende personer är vil-jesvaga.

Det hade givetvis varit intressant att ge-nomföra motsvarande analys gällande fråganom ansvaret för att bli av med sitt beroende.Detta verkade dock inte meningsfullt när en-bart en person svarat att individen inte var an-svarig alls och cirka tre fjärdedelar ansåg indi-viden vara fullt ansvarig. I sammanhanget ärdet trots de noterade skillnaderna i tabell 4och 5 viktigt att påminna om att en stor ma-

Totalt Fullt Delvis Inte allsansvarig ansvarig ansvarig

n 337 102 213 22

Moral** 1,01 1,19 0,98 0,55

Sjukdom** 2,24 2,21 2,20 2,77

Social* 1,69 1,75 1,70 1,27

* p<0.05, ** p<0,01, *** p<0.001 Signifikansberäkningarnagenomfördes med envägs ANOVA.

Tabell 4. Grad av instämmande i de moraliska och so-ciala påståendena samt i sjukdomspåståendena blanddem som ansåg att alkoholberoende personer är fullt,delvis respektive inte alls ansvariga för uppkomsten avproblemen (siffrorna avser medelvärden, min.=0max.=3).

Totalt Fullt Delvis Inte allsansvarig ansvarig ansvarig

n 337 118 200 17

Moral 1,03 1,11 1,01 0,76

Sjukdom** 1,82 1,68 1,86 2,44

Social 1,76 1,75 1,80 1,47

* p<0.05, ** p<0,01, *** p<0.001 Signifikansberäkningarna ge-nomfördes med envägs ANOVA.

Tabell 5. Grad av instämmande i de moraliska och so-ciala påståendena samt sjukdomspåståendena blanddem som ansåg att drogberoende personer är fullt,delvis respektive inte alls ansvariga för uppkomsten avproblemen (siffrorna avser medelvärden, min.=0max.=3).


joritet instämde både i påståendena att det rörsig om sjukdom och påståendena att det ärsociala problem snarare än medicinska och attmycket få svarade att individen inte alls är an-svarig för problemets uppkomst. Det sist-nämnda utgör en trolig förklaring till varförskillnaderna i fråga om det moraliska påståen-det i tabell 5 inte är signifikanta.

Även då det gäller de mer förfinade frågor-na om alkohol- och drogproblemens natursyns tendensen att ju mindre ansvarig mananser individen vara för uppkomsten av pro-blemen desto vanligare är det att man instäm-mer i att det rör sig om en sjukdom man födsmed eller har med sig från barndomen (tabell6 och 7). Då det gäller påståendet att det är envana som utvecklas till ett problem, liksom dådet kommer till psykologiska problem i alko-holfrågan, råder det motsatta förhållandet.

Skillnader mellan grupper av personal

Eftersom det moraliska påståendet är detminst skeva av de tre påståendena om alko-hol- och drogproblemens natur, begränsasanalyserna av skillnader mellan grupper avpersonal till det påståendet9. Nedan redovisashur olika grupper av personal skiljer sig frånvarandra i synen på det moraliska påståendet.

Personal med olika kön, ålder, arbetsplats,arbetsuppgifter, yrke och utbildning har jäm-förts vad gäller deras medelvärde för gradenav instämmande i påståendena ”Alkoholbero-ende personer är viljesvaga” och ”Drogmiss-brukare är viljesvaga”, med t-test eller envägsANOVA, beroende på antalet grupper. Resul-taten visar att män och kvinnor, liksom perso-ner i tre olika åldersgrupper inte skiljer sig sig-nifikant från varandra. Däremot instämmerpersonal i slutenvård i större utsträckning änpersonal i öppenvård i att såväl alkohol- som

Totalt Fullt ansvarig Delvis ansvarig Inte alls ansvarig

n 337 102 213 22

Sjukdom man föds med** 34 26 34 68

Blir sjukdom vid förlorad kontroll 80 87 77 82

Sociala problem 23 26 24 5

Psykologiska problem* 35 43 33 18

Vana som blir problem** 60 66 61 27

* p<0.05, ** p<0,01, *** p<0.001 Signifikansberäkningarna baseras på Chi2-test

Tabell 6. Andel som svarade att följande sätt att se på alkoholberoende bäst passar deras uppfattning bland demsom ansåg att alkoholberoende personer är fullt, delvis respektive inte alls ansvariga för uppkomsten av proble-men, i procent.

Totalt Fullt ansvarig Delvis ansvarig Inte alls ansvarig

n 335 118 200 17

Sjukdom man föds med*** 18 9 21 47

Blir sjukdom vid förlorad kontroll 74 78 71 82

Sociala problem 33 30 36 18

Psykologiska problem 45 24 46 47

Vana som blir problem* 59 60 61 24

* p<0.05, ** p<0,01, *** p<0.001 Signifikansberäkningarna baseras på Chi2-test

Tabell 7. Andel som svarade att följande sätt att se på drogberoende bäst passar deras uppfattning, bland dem somansåg att drogberoende personer är fullt, delvis respektive inte alls ansvariga för uppkomsten av problemen, iprocent.


drogproglem är förknippat med viljesvaghet.Personal som främst arbetade med adminis-tration instämde i större utsträckning än desom i huvudsak arbetade med behandling ochledarskap (alkohol och droger). Vidare skiljdepersoner med olika yrken sig signifikant ifrånvarandra. Terapeuter tycktes mindre moralise-rande och läkare och undersjuksköterskormer moraliserande, åtminstone att döma avreaktionerna på påståendena att alkoholbero-ende och drogmissbrukare är viljesvaga. Slut-ligen menade lågutbildade i större utsträck-ning än sina mer utbildade kolleger att såvälalkoholberoende som drogmissbrukare är vil-jesvaga.

Diskussion

Resultaten som presenterats i denna artikelkan ses som en början på en serie analyser sombehandlar attityder till alkohol- och drogpro-blem och vad de står för bland personer inomvårdsystemet (vårdgivare och vårdtagare) samtpersoner utanför vårdsystemet.

Till att börja med är det på sin plats att dis-kutera validiteten och reliabiliteten i under-sökningen. Syftet med denna undersökninghar varit att beskriva synen på alkohol- ochdrogproblem bland den personal inom hälso-och sjukvården som arbetar med alkohol-och/eller drogproblem i Stockholms län. Närdet gäller validiteten är som nämnts det störs-ta problemet att respondenterna enbart gavsmöjlighet att ta ställning till attityder som de-finierats av oss som konstruerat frågorna. Detinnebär att studien inte ger någon heltäckan-de bild av personalens syn på alkohol- ochdrogproblem, utan enbart en bild av syneninom de ramar som satts upp inom studien.Ett problem som tas upp av Österman (ref. iHübner 2001) gäller huruvida uttryckta atti-tyder är individens egna eller en följd av isamhället rådande uppfattningar. Omvärldenstyr därmed respondenternas svar.

En annan del av validiteten gäller i vilkenutsträckning man kan göra generaliseringarutgående från materialet. Svarsfrekvensen varrelativt låg (60 %). De som inte besvarat en-käten kan tänkas skilja sig från dem som be-svarat den. Som nämndes inledningsvis skiljersig inte respondentgruppen nämnvärt frånhela populationen vad gäller köns-, yrkes- ochåldersfördelningar, vilket ökar chansen attinte heller attityderna skiljer sig mellan re-spondenter och population. Attityder är dockinte nödvändigtvis kopplade till kön, ålderoch yrke. Det enda som enligt resultaten tycksha viss betydelse är yrke. Efter att även ha stu-derat synen på alkohol- och drogproblembland personalen inom socialtjänsten (Palm2003) tycks dock resultaten något mer valida.Samma mönster som förekommer bland per-sonal i föreliggande studie förekommer blandpersonal inom socialtjänsten, även om vissaförväntade skillnader framträder.

Då det gäller reliabiliteten, eller tillförlitlig-heten, finns det inget som tyder på att respon-denterna inte skulle ha förstått frågorna, ellersvarsalternativen. Formuläret testades på mål-gruppen i förhand och frågor som var proble-matiska anpassades till respondenterna. Däre-mot kan olika tolkningar av påståendenasinnebörd förekomma. Olika respondenterkan exempelvis ha olika definitioner av vad en”sjukdom” är, vilket bör hållas i minnet vidtolkningen av resultaten. Wärneryd (1993)identifierar tre frågeegenskaper av vikt försvarsstabiliteten; hårdheten i frågan (ju merfaktabetonad fråga desto högre stabilitet),specificering av tidsperspektiv (ju mer obe-stämt och längre bak i tiden desto större osä-kerhet) och avståndet till objektet som efter-frågas (att fråga om respondenten själv gerstörsta säkerheten). När det gäller hårdhetenkan vi konstatera att attitydfrågor, vilket alltidrör sig om bedömningar, innebär en högregrad av osäkerhet jämfört med faktafrågor.Däremot utgör tidsperspektivet nutid och ob-jektet respondenten själv, vilket ökar reliabili-


teten. Givetvis påverkar även andra mindrekontrollerbara faktorer reliabiliteten. Exem-pelvis kan en nyligen inträffad speciell hän-delse (exempelvis insmuggling av droger påen avdelning) på någon av arbetsplatsernastarkt ha inverkat på personalens svar på frå-gorna. Hübner (2001) tar upp en viktig as-pekt som gäller opinionsundersökningar i all-mänhet, nämligen att respondenten inte be-höver ta ansvar för eller försvara sin åsikt i endylik undersökning. Därmed kan responden-ten vara djärv och behöver inte tänka efternärmare om svaren är inbördes samstämmiga.

Med undersökningens brister i åtanke dis-kuteras nedan resultaten som redovisats i arti-keln. Resultaten visar att majoriteten av per-sonalen inom landstingets beroendevård iStockholms län ser på individen som delvisansvarig för uppkomsten av sina alkohol- ellerdrogproblem och fullt ansvarig för att bli avmed problemen. Få respondenter svarade attindividen inte var ansvarig när det gäller upp-komsten av problemen och enbart en svaradeså avseende lösningen på problemen. Somnämnts innebär detta förhållningssätt ett mel-lanting mellan Brickman och hans kollegers(1982) moraliska modell (individen är ansva-rig för både uppkomst och lösning) och deraskompensatoriska modell (ej ansvar för upp-komst, men ansvar för lösning).

Även Blomqvist (1998) och Järvinen(1998, 2002) har använt sig av Brickmansmodell för att förstå den svenska respektiveden danska hanteringen av alkohol- och drog-problem. Blomqvist (1998) gör en historiskgenomgång av Sveriges reaktioner på alkohol-problem med hjälp av Brickmanmodellen.Han menar att den medicinska modellen allt-mer tog över efter den moraliska modellenunder 1900-talet (Blomqvist 1998), men attupplysningsmodellen och den moraliska mo-dellen på nytt vunnit terräng under de senastetio åren (Blomqvist 2002). Järvinen (2002)identifierar också ett återinträde av det mora-liska perspektivet i den danska behandling-

skulturen. Vid intervjuer med behandlings-personal påpekades gång på gång att indivi-derna själva var ansvariga för sina problemoch att ingen annan kan lösa dem åt dem. Be-handlingshemmen ställde höga krav på de kli-enter som skulle tas emot, särskilt tydligt varkravet på motivation. Järvinen (1998) menarockså att den danska sjukdomsmodellengrundar sig på ett moraliskt perspektiv. BådeBlomqvists och Järvinens forskning tyder påatt den moraliska modellen stärkts, men inteden kompensatoriska, vilken framträderbland landstingspersonalen. Varken upplys-ningsmodellen (individen ses som ansvarigför uppkomsten, men inte lösningen) ellerden medicinska modellen (individen inte allsansvarig) framträder hos landstingspersona-len.

Trots bristen på stöd för den medicinskamodellen är det just synsättet att alkohol- ochdrogproblem är sjukdomar som får mest stödi jämförelsen med ett moraliskt synsätt (alko-holberoende personer/drogmissbrukare är vil-jesvaga) och ett socialt synsätt. Resultaten kantyckas motstridiga, men samtidigt visar sig desom inte ser individen som ansvarig för upp-komsten av problemen i större utsträckning taavstånd från ett moraliskt synsätt. Ju mer an-svarig man såg personen desto mindre benä-gen var man också att instämma i att alkoho-lism/drogberoende är en sjukdom. Personalentenderar vidare att se på problemen som ensjukdom som utvecklas när man förlorar kon-trollen över sitt beteende snarare än en sjuk-dom man föds med eller har från barndomen.Det är också vanligt att de ser på problemensom en vana som utvecklas till ett problem.Kanske är det så man ska förstå synen att indi-viden är delvis ansvarig för uppkomsten; de äransvariga så till vida att de försatt sig i en situ-ation där de tappat kontrollen.

Även ett socialt synsätt får stöd av stora de-lar av personalen (ca 70 %) som instämmer iatt alkohol- och drogproblem främst är socia-la problem snarare än medicinska. Det sociala


synsättet tycktes dock inte få stöd i samma ut-sträckning när det ställdes mot sjukdomsför-klaringar och andra förklaringar mer koppla-de till individen (se tabell 3). Vi finner alltså iviss mån stöd för ett moraliskt synsätt, försjukdomsförklaringar och för sociala orsaks-förklaringar bland personalen.

Stödet för en sjukdomssyn är inte förvånan-de då liknande resultat återfinns från flera de-lar av världen (Se t.ex. Crawford & Heather1987; Jurd & Lee 1989 och Rivers & Sarata& Anagnostopulos 1986). Foucault beskriver(1961) hur ”de vansinniga” i slutet av 1700-talet släpptes ut från de inhumana asylerna.Istället för frihet möttes de dock av nya sor-ters bojor i form av normativa klassificeringarsom väntades leda till självförebråelse. Utansådan självdisciplinering förblev man inlåst.Den psykiatriska expertisen beskrivs av Fou-cault som nära kopplad till makten som villnormalisera. Förnuftet blir förnuft i förhål-lande till vansinnet. Kopplingar kan göras tillhanteringen av alkohol- och drogproblem.Alkoholisten förväntas erkänna att han/honär alkoholist eller sjuk och genom att klassaalkoholisten som sjuk och den som behöverkorrigeras kan vi andra anse oss friska. Vi blirfriska i förhållande till den sjuke. Analysenstämmer med den Christie & Bruun (1968)gör av våra definitioner av alkoholberoende.

Varför är det viktigt att se individen somansvarig? I ”Övervakning och straff ” beskri-ver Foucault (1975) hur fängelseväsendetsframväxt är en del av den individualiseringsom krävs i ett kapitalistiskt samhälle. Därproduktivitet är viktigt krävs disciplineringoch kontroll av de individer som ska produce-ra. Målet med disciplineringen är att skapafogliga individer som kan användas, utvecklasoch styras. Disciplinering kräver att individersärskiljs från kollektivet och utsätts för sank-tioner. Vidare krävs för att kunna straffa indi-viden att denne uppfattas som ansvarig försina handlingar. Foucault påpekar att discipli-nering inte enbart är av ondo utan även repre-

senterar en produktiv kraft. Även Brickmanm.fl. (1982) identifierar vissa fördelar med enmoralisk modell, såsom upplevelse av möjlig-het att påverka sin egen situation.

Trots att etablerandet av sjukdomskoncep-tet innebar att ansvar och skuld lyftes bortfrån problembäraren krävdes ändå att denneskulle inse att han/hon var sjuk och försökagöra något åt det. Om den sjuke däremot integick med på klassificeringen kan denne hållasansvarig för problemets upkomst. Eller somen svensk AA-förespråkare uttryckte det ”Somnykter alkoholist behöver man inte skämmaslängre.” (Dagens Nyheter 2002). Sjukdoms-synen kom enligt Levine (1978) och Black-well (1988) att innebära ett nytt sätt att kon-trollera människor på, med rötter i nykter-hetsrörelsen. Enligt Blackwell (1988) var denamerikanska befolkningens sjukdomssyn på60-talet (65% instämde i att alkoholism är ensjukdom) enbart en läpparnas bekännelse.När det kom till kritan och den ombads be-döma fall där alkoholproblematiker exempel-vis förlorat arbetet eller försummat familjenansågs de likväl ”dåliga” eller ”viljesvaga”.Bruun (1971) redogör för olika sätt som bero-ende kan uppfattas på. En ”ny medicinsk mo-dell” hämtad från Siegler m.fl. anses till skill-nad från den gamla modellen inte moralisera.Likväl, menar Bruun, är det oklart vad somhänder om ”alkoholisten”, som förväntasgodta att han/hon är sjuk och delta i behand-ling, inte samarbetar. Det finns med andraord, vilket också tagits upp av Järvinen(1998), möjliga kopplingar mellan ett sjuk-domsperspektiv och ett moraliskt perspektivtrots att de i teorin förefaller motsätta varandra.

De motsägelsefulla attityderna är svåra attförklara, men de är långtifrån en ny företeelse.Roizen (1977) refererar till Linsky (1972)som skrev ”… beliefs about alcoholism arenot tightly integrated into a consistant ideo-logy among the public.” Roizen skriver ävensjälv om den irrationella allmänna opinionensom varandes: ”…fully capable of adopting a


percept here and rejecting an associated per-cept there.”. Det har också sagts om introduk-tionen av sjukdomskonceptet, som snabbtspreds till gemene man, att konceptet inte er-satte det äldre moraliserande synsättet utansnarare lade sig ovanpå detta (Room 2001).Room skriver ”take what you can use and lea-ve the rest” som ett sätt att summera hur vianvänder olika koncept och uppfattningar. Påmånga sätt tycks detta som en rimlig tolkningäven i denna studie där 62 procent instämdebåde i sjukdomspåståendet och det sociala på-ståendet, 29 procent instämde i sjukdomspå-ståendet och det moraliska påståendet samt25 procent instämde i samtliga av de tre på-ståendena.

Synen på alkohol skilde sig inte markantfrån synen på droger i denna studie. Främstaskillnaden var att drogproblem inte i sammautsträckning som alkoholproblem uppfatta-des som en sjukdom, och att drogproblem istörre utsträckning än alkoholproblem upp-fattades som ett socialt problem. Christie &Bruun (1968) har försökt förklara skillnadenmellan vårt sätt att hantera alkohol och vårtsätt att hantera droger. De menar, somnämnts, att behovet av att skilja ut problema-tiska användare från icke-problematiska an-vändare gäller alkohol eftersom vi på det visetkan legitimera alkoholanvändning. Det beho-vet finns inte när det gäller droger, där all an-vändning är att betrakta som problematisk10.Det här kan utgöra en förklaring till att perso-nalen i större utsträckning tenderar att betrak-ta alkoholproblem som en sjukdom jämförtmed drogproblem.

En annan möjlig förklaring till skillnadernaär att i ett land som Sverige, där drogbruk ärovanligt, förknippas drogbruk mer än alkoholmed marginalisering och lägre sociala klasser.Därmed ligger sociala förklaringsmodellernärmare till hands. Ytterligare en möjlig för-klaring är, som nämnts tidigare, att påståen-det ”alkoholism är en sjukdom” har upprepatsså många gånger av så många, på ett sätt som

inte skett med påståendet ”drogberoende ären sjukdom”, vilket gör det lättare att instäm-ma i det förra. Om och i så fall hur dennaskillnad i synen på alkohol och droger påver-kar behandlingen är oklart, men kommer iviss mån att kunna studeras inom projektetsramar genom de intervjuer som gjorts medpersoner som erhåller vård.

Det moraliska påståendet ”Alkoholberoen-de personer/Drogmissbrukare är viljesvaga”användes för att studera eventuella skillnadermellan grupper av personal i synen på alko-hol- och drogproblem. De skillnader som no-terades mellan grupperna indikerar att sluten-vårdspersonal, administrativ personal, mindreutbildad personal, läkare och undersköterskori större utsträckning än övriga instämmer idet moraliska påståendet (både alkohol ochdroger). Trots att dessa skillnader var signifik-anta var de dock inte särskilt stora.

Vad betyder dessa resultat? Kan personalensattityder säga oss något om hur människorbehandlas? Det material som presenterats idenna artikel kan inte besvara denna fråga. Visaknar ännu information om hur personalenbehandlar sina patienter, liksom om patien-ternas erfarenheter av denna behandling.

De trots allt små skillnaderna i attitydermellan personal kan dock indikera att attityd-skillnader inte kan förklara eventuella olikhe-ter i hur individer behandlas. Om det finnskonsensus om åsikter är eventuella olikheter ibehandling kanske inte ett resultat av olika at-tityder. Eventuellt kommer de fortsatta analy-serna att kunna ge en bättre förståelse av hurattityderna till alkohol- och drogproblem på-verkar behandlingen och dess utfall. I de fort-satta analyserna kommer såväl attityder blandsocialtjänstens personal (se Palm 2003),landstingets och socialtjänstens patienter/kli-enter som den allmänna befolkningen att stu-deras. Kvalitativa intervjuer skulle också kun-na vara till hjälp i att förstå hur personalen re-sonerar kring alkohol- och drogproblem ochreda ut de noterade motsägelserna.


Konklusioner

Trots de metodproblem som undersökningenav landstingspersonalens syn på alkohol- ochdrogproblem har, tyder resultaten på en sam-stämmig bild personalen emellan och på attbåde moraliserande, sociala och medicinskainslag finns i personalens syn. Moraliserandegenom att de i stor utsträckning ser individensom ansvarig både för uppkomst, men främstför lösningen av problemen. Socialt genom atten majoritet instämde i att det rör sig om soci-ala problem snarare än medicinska, även omdetta inslag inte fick lika mycket stöd som detmedicinska inslaget. En stor majoritet ansågatt alkohol- och drogproblem är sjukdomarsom uppstått när människor förlorat kontrol-len över sitt beteende. Enligt tidigare forsk-ning tycks dock starka kopplingar förekommamellan ett moraliskt och ett medicinskt syn-sätt trots att de vid en första anblick tycksmotsäga varandra. Motsägelsefulla attitydernär det gäller alkohol- och droger är helleringen ny företeelse i forskningen.

NOTER

1. I detta projekt används uttrycket droger föratt beteckna såväl illegal narkotika, lösningsmedelsom bruk av psykofarmaka som överskrider läkar-ordination.

2. Numera har de två organisationerna slagitsihop till ett Beroendecentrum Stockholm.

3. För en fullständig beskrivning av urval, fråge-formulär och insamling se Storbjörk (2003).

4. I åtta procent av svaren saknades uppgifterom var personen arbetade.

5. Inspirationen att använda Brickman med fle-ras modell hämtades från Blomqvists (1998).

6. Enbart korrelationer inom samma substans-grupp (alkohol eller drog) när det gäller olika typerav påståenden avses ovan.

7. Eftersom endast en person när det gäller alko-hol och elva personer när det gäller droger avstodfrån att kryssa för samtliga alternativ har en tomruta tolkats som att respondenten inte tycker attpåståendet beskriver hennes/hans syn på proble-men.

8. I genomsnitt gav respondenterna 2,3 svar påbåde alkohol- och drogfrågan (aritmetiskt medel-värde).

9. Försök gjordes att använda kombinationer avde tre påståendena, men huruvida man instämde idet moraliska påståendet blev ensamt avgörandeför resultaten. Även frågorna om ansvar testadessom oberoende variabler, men analysen visade ing-en större skillnad mellan grupperna.

10. Målet för den svenska narkotikapolitiken äralltjämt ”ett narkotikafritt samhälle” (SOU2000:126).

REFERENSER

Abrahamson, M. (1989): Synen på missbruk –80 år av diagnostisk rundgång. Nordisk Sosialt Ar-beid 9 (2): 38–49

Bergmark, A. (1998): Expansion and implosion:the story of drug treatment in Sweden, s. 33–47. I:Klingemann, H. & Hunt, G.: Drug Treatment Sys-tems in an International Perspective: Drugs, De-mons and Delinquents. Thousand Oaks, CA: Sage

Beroendecentrum Nord (2001). Verksamhets-berättelse år 2000

Blackwell, J. (1988): Sin, Sickness, or SocialProblem? The Concept of Drug Dependence. I:Blackwell, J. & Erickson, P.: Illicit Drugs in Cana-da. Toronto: Nelson

Blomqvist, J. (1998): The “Swedish model” ofdealing with alcohol problems: historical trendsand future challenges. Contemporary Drug Pro-blems 25:253–320

Blomqvist, J (2002): Att sluta med narkotika –med och utan behandling. (FoU-rapport 2002:2)Stockholm: Socialtjänstförvaltningen

Brickman, P. & Rabinowitz, V. C. & Karuza, J.J. & Coates, D. & Cohn, E. & Kidder, L. (1982):Models of helping and coping. American Psycho-logist 37: 368–384

Bruun, K. (1971): Finland: The non-medicalapproach. I: Kiloh, L. G. & Bell, D. S. (Red.):29th International congress on alcoholism anddrug dependence. Sydney, Australia: Butterworths

Caetano, R. (1987): Public opinions about alco-holism and its treatment. Journal of Studies onAlcohol 48 (2)

Cartwright, A. & Hyams, G. & Spratley, T.(1996): Is the interviewer’s therapeutic commit-ment an important factor in determining whetheralcoholic clients engage in treatment? AddictionResearch 4 (3): 215–230


Christie, N. & Bruun, K. (1968): Alcohol pro-blems: The conceptual framework. 28th interna-tional congress on alcohol and alcoholism. Vol.2:Lectures in plenary sessions

Crawford, J. & Heather, N. (1987): Public attitu-des to the disease concept of alcoholism. Internatio-nal Journal of the Addictions 22 (11): 1129–1138

Dagens Nyheter (2002). Alkoholist fick kärle-ken tillbaka. Dagens nyheter 15.4.02

Foucault, M. (1961, övers. 1973): Vansinnetshistoria under den klassiska epoken. Stockholm:Bonnier

Foucault, M. (1975, övers. 1987): Övervakningoch straff. Fängelsets födelse. Lund: Arkiv moder-na klassiker

Hübner, L. (2001): Narkotika och alkohol i denallmänna opinionen. Stockholms universitet: In-stitutionen för socialt arbete, Socialhögskolan

Jurd, S. & Lee, M. (1989): Attitudes to alcoho-lism in a Sidney teaching hospital. Medical Journalof Australia 151 (3): 153–154, 157

Järvinen, M. (1998): Det dårlige selskab. Miss-bruk – behandling – omsorg. Holte, Danmark:SOCPOL

Järvinen, M. (2002): Institutionalized resigna-tion – on the development of the Danish treat-ment system. Nordic Studies on Alcohol andDrugs 19: English Supplement 5–15

Kurube, N. (1997): Självhjälp och överlevnad.En studie av Länkarna. Rapport i socialt arbete nr.85. Stockholms universitet: Institutionen för soci-alt arbete, Socialhögskolan

Levine, H. G. (1978): The discovery of addic-tion. Journal of Studies on Alcohol, s. 143–174

Linsky, A. S. (1972): Theories of behaviour andthe social control of alcoholism. Social Psychiatry7: 47–52

Moodley Kunnie T. (1988): Attitudes and per-ceptions of health professionals toward substanceuse disorders and substance-dependent individu-als. International Journal of the Addictions 23 (5):469–475

Mulford, H. A. & Miller, D. E. (1964): Measur-ing public acceptance of the alcoholic as a sick per-son. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 25:314–323

Nune-Dinis, M. (1996): An analysis of ModelChoice of Service Providers Using Scott’s andLipsky’s Theoretical frameworks: Women (Preg-nant and Non-pregnant) and Men Drinkers. Ber-keley: University of California

Palm, J. (2003): Kvinnor och män i svensk miss-

bruksbehandling: En beskrivning av personaleninom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholmslän och deras syn på missbrukarvården år 2002.Stockholms universitet: SoRAD – Forskningsrap-port nr 7

Rivers, P. B. Sarata, B. P. V. & Anagnostopulos,M. (1986): Perceptions of deviant stereotypes byalcoholism, mental health, and school personnelin New Zealand and the United States. Internatio-nal Journal of the Addictions 21 (1):123–129

Roizen, R. (1977): Barriers to alcoholism treat-ment. Berkeley, CA: Alcohol Research Group

Room, R. (1983): Sociological Aspects of the di-sease concept of alcoholism. I: Smart, R. G. & Gla-ser, F.B. & Israel, Y. & Kalant, H. & Popham, R.E.& Schmidt, W. (red.): Research Advances in Alco-hol and Drug Problems. Vol. 7. New York: Plenum

Room, R. (2001): Governing images in publicdiscourse about problematic drinking. I: Heather,N & Peters, TJ & Stockwell, T: Alcohol dependen-ce and problems. John Wiley & Sons

Room, R. & Palm, J. & Romelsjö, A. & Stenius,K. & Storbjörk, J. (2003): Kvinnor och män isvensk missbruksbehandling Beskrivning av enstudie i Stockholmslän. Nordisk alkohol- & nar-kotikatidskrift 20 (2–3)

Rosenqvist, P. (1986): The physicians and theSwedish alcohol question in the early twentieth cen-tury. Contemporary Drug Problems 13: 503–525

Rosenqvist, P. & Kurube, N. (1992): Dissolvingthe Swedish alcohol treatment system, s. 65–86. I:Klingemann, H. & Takala, J.-P., & Hunt, G.:Cure, Care, or Control: Alcoholism Treatment inSixteen Countries. Albany: State University ofNew York Press

SOU 2000:126 (2000). Vägvalet. Stockholm:Fritzes

Soverow, G. & Rosenberg, C. M. & Ferneau, E.(1972): Attitudes toward drug and alcohol addic-tion: Patients and staff. British Journal of Addic-tion 67 (3):195–198

Storbjörk, J. (2003): Kvinnor och män i svenskmissbruksbehandling: En beskrivning av persona-len i Stockholms läns landstings beroendevård ochderas syn på missbrukarvården år 2001. Stockholmsuniversitet: SoRAD – Forskningsrapport nr 8

Sutton, C. (1998): Swedish Alcohol Discourse.Constructions of a Social Problem. Uppsala: ActaUniversitatis Upsaliensis

Wärneryd, B, m.fl. (1993): Att fråga? Om fråge-konstruktion vid intervjuundersökningar ochpostenkäter. Örebro: SCB.


Summary

Jessica Palm: A problem of moral, medical andsocial nature. The views on alcohol and drugproblems among staff in the addiction treatmentin Stockholm

One of the aims of the study ”Men and Wom-en in Swedish Alcohol and Drug Treatment”is to find out how both the staff and clients inthe system, as well as with the general popula-tion view alcohol and drug problems. Theaim of the paper is to analyse with the help ofa questionnaire how the staff in the Stock-holm County Addiction Treatment System,within the health sector, view alcohol anddrug problems and treatments of these prob-lems.

The results show that staff comply with thedisease concept, although more so for alcoholthan for drugs, as well as with the idea of alco-hol and drug problems as mainly a socialproblem. At the same time, they tend to viewthe patients as partially responsible for be-coming alcohol or drug addicts, and fully re-sponsible for resolving their problems, whichin itself implies a somewhat moralistic view.All the respondents seem to hold much thesame views, which in turn skews answer dis-tributions and produces negligible differencesbetween the various groups. Nonethelessthese attitudes can be of some importance tothe relationship between the patients and staffand for treatment in general.

Keywords: treatment, alcohol and drugproblems, attitudes, staff

Yhteenveto

Jessica Palm: Moraalinen, lääketieteellinen jasosiaalinen ongelma. Tukholman läänin tervey-denhuollon päihdehoitohenkilöstön asennoitu-minen alkoholi- ja huumeongelmiin

”Kvinnor och män i svensk missbrukarbehan-dling” -tutkimuksen yhtenä päämääränä onselvittää, miten päihdehoitojärjestelmän hen-kilökunta ja potilaat sekä muu väestö kokevatalkoholi- ja huumeongelmat. Artikkelin tar-koituksena on analysoida kyselylomakkeenavulla saatujen tietojen pohjalta Tukholmanläänin terveydenhuollon päihdehoitojärjestel-män henkilökunnan asenteita alkoholi- jahuumeongelmia ja näiden ongelmien hoitoakohtaan. Tulokset osoittavat, että henkilö-kunta yhtyy sairausmääritelmään, joskinenemmän huumeiden kuin alkoholin osalta,sekä myös ajatukseen siitä, että alkoholi- jahuumeongelmat ovat pääosin sosiaalinen on-gelma. Samalla se on myös taipuvainen näke-mään, että potilaat itse ovat ainakin osittainvastuussa siitä, että heistä on tullut alkoholinja huumeiden väärinkäyttajiä, ja täysin vas-tuussa ongelmiensa ratkaisemisesta, mikä si-nänsä voidaan nähdä moralistisena tulkinta-na. Vastaajilla on miltei samanlaiset näkemyk-set, mikä osiltaan johtaa vääristyneeseen vas-tausjakaumaan ja vähäisiin ryhmien välisiineroihin. Näillä asenteilla voi silti olla jonkin-lainen merkitys potilaan ja henkilökunnansuhteen kannalta, sekä hoidon kannalta yleen-sä.



Sverigefinländska och svenska patienter

i Stockholms läns beroendevård

Sverige har under efterkrigstiden förändrats,från ett kulturellt och språkligt ovanligt ho-mogent land, till ett multikulturellt samhälle,som ett resultat av en omfattande invandring.Idag är knappt 1/5 av landets ca 9 miljonerinvånare första eller andra generationens in-vandrare (SCB, befolkningsstatistik).

Under 1960- och 1970-talet domineradearbetskraftsinvandringen och den största in-vandrargruppen kom från Finland. Den fin-ska invandringen nådde sin kulmen åren1969 och 1970, när 50 000 personer per årflyttade från Finland till Sverige för att sökaarbete eller bättre utkomst (Majava 1979). År1999 fanns det 450 000 personer i Sverigesom var första eller andra generationens fin-ländare. En tredjedel av dem var bosatta iStockholms län (Korkiasaari 2000). 67 000personer, 3,1 % av befolkningen i länet, varfödda i Finland (Befolkning och befolknings-förändringar 2002, tabell 2.9).

Under de sista 10–20 åren har den finskaimmigrationen planats ut och under 1990-ta-let flyttade lika många från Finland tillSverige som i motsatt riktning. Korkiasaari

(ibid) karakteriserar 1980-talet som sverige-finländarnas blomstringsperiod, när de varspeciellt socialt aktiva och mobila (och detforskades mycket om finländare i Sverige).Under 1990-talet fick de finskspråkiga iSverige en viss formell minoritetsstatus ochett visst språkskydd, och erkändes som en per-manent grupp med särskilda rättigheter ochbehov. Stabiliteten i den sverigefinländska be-folkningen märks idag i det faktum att över90 % av de finlandsfödda år1999 hade bott iSverige längre än 10 år, och 2/3 mer än 20 år.

Det har framhållits att det svenska välfärds-systemet inte bara bygger på en universalitets-princip utan också på en konformitets- ellerlikhetsidé (Stenius 1997). Den kulturella di-versifieringen under de senaste decenniernahar inneburit utmaningar för olika delar avvälfärdssystemet. Problemen har inte bara rörtsig om svårigheter att kommunicera rent tek-niskt, utan framförallt om att svara på nyakulturella och sociala utmaningar, med bibe-hållande av de universalistiska värderingarna -lika stöd och service för alla. Missbrukarvår-den har naturligtivs mött samma utmaning.

KERSTIN STENIUS


Blomqvist (1998, Tabell 1, s. 8) visar att år1964 endast ungefär 3 procent av klienterna iden socialtjänstfinansierade institutionsvår-den var födda utanför Sverige. Mellan åren1983 och 1993 var motsvarande siffror iStockholms stad, som givetvis inte är repre-sentativ för landet, 18–21 procent.

Den kulturella utmaning som de finländskainvandrarna inneburit har i jämförelse varitrelativt beskedlig. Det finns visserligen en ut-bredd, populär föreställning i Norden, delvisbekräftad av forskningen, om att finländaredricker mera och mer berusningsinriktat änsvenskar. Men de finska och svenska dryckes-kulturerna är mycket lika varandra, med entraditionell betoning på veckosluts- och be-rusningsdrickande. Det finska berusnings-drickandet kan dock ha fått en speciell bety-delse, både i Sverige och i Finland, som enkulturell markör för det (manliga) finska.

”Den halvsakrala innebörd fyllan ofta ges iden finska allmogekulturen överflyttas tillden nya invandrarkulturen och blir där sna-rast förstärkt” skrev Rosenberg och Sulkuneni en studie av finländare i Eskilstuna på 1980-talet (Rosenberg & Sulkunen 1987). Förfat-tarna såg en del av orsakerna till alkoholpro-blemen särskilt bland de sverigefinska män-nen i att de sociala relationerna bland invand-rarna ofta inskränkte sig till kärnfamiljen. Fördem som saknade kärnfamilj eller önskadeandra nätverk fanns mycket få alternativa fin-ska gemenskaper eller svenska gemenskapersom var öppna för invandrare. Arbetsplatsengav sällan en sådan möjlighet på grund avspråkbarriärer och arbetets karaktär. Framfö-rallt för männen kunde livet i Sverige innebä-ra social isolering. En av de få identitetsska-pande gemenskaperna utanför den moder-scentrerade familjen var det finska, manligadryckeslaget.

Kuosmanen (2001) är inne på liknande tan-kegångar, i sin analys av finska män ”på park-bänken” i Göteborg och deras överlevnads-strategier. De män i hans studie som hade

orienterat sig mot manliga gemenskaper, ochalltså inte så mycket mot familjegemenska-pen, löpte större risk att bli missbrukare.

Relationen mellan sverigefinländarnas kon-sumtion av alkohol och konsumtion av miss-brukarvård i Sverige har varit omdiskuterad(se bl.a. Haavio-Mannila & Stenius 1977;Stenius 1983). Den relativa betydelsen av åena sidan de invandrade finländarnas socialaställning och sociala nätverk i det svenskasamhället och å andra sidan av det faktum attde avviker och märks på grund av sitt språkhar försvårat slutsatserna. Utan tvekan hördede finskspråkiga finländarna i varje fall till deförsta invandrargrupper som identifieradessom problematiska för den svenska psykiatrinoch missbrukarvården.

Tidigare forskning omsvergefinländarnas ohälsa ochdiagnosticerade alkoholproblem

De svenska levnadsnivåundersökningarna år1968 och 1974 noterade att de finländska in-vandrarna hade mera hälsoproblem, inklusivepsykiatriska problem, än svenskarna (Haavio-Mannila & Johansson 1974). Finska invand-rare hade mera ångestsymptom än socialt jäm-förbara svenskar och finländare i Finland.Trots detta var finländarna på 1970-talet un-derrepresenterade bland landets patientermed psykiatrisk diagnos (Lindegård 1971).Undantaget var Stockholm där finländarnahade en 20%-ig överrepresentation bland pa-tienter mellan 20 och 44 år (Invandrares psy-kiska problem 1979).

Under 1980-talet kom flera rapporter omdålig hälsa bland finländska invandrare (seLeiniö 1995 för en sammanfattning). En stu-die av dödsorsaker i hela Sverige visade attfinländska invandrare hade högre alkoholrela-terad mortalitet än svenskarna, andra invand-rare och finländare i Finland under 1970-talet(Ågren & Romelsjö 1992). Leiniö (ibid) ana-


lyserade hälsodata från Statistiska centralby-råns Undersökningar av svenska folkets lev-nadsförhållanden (ULF) 1986-1991. Fin-ländska invandrare (med båda föräldrar föddai Finland) jämfört med svenskar av sammakön, ålder och socio-ekonomisk grupp, hadesignifikant mera sömnproblem, trots att debehövde vård sökte de signifikant mera sällanläkarvård än svenskar och det fanns en signifi-kant högre andel långtidssjuka och arbetso-förmögna bland dem.

Inom psykiatrin noterades finländarnas al-koholproblem. I två studier, i Västerås 1971(Haavio-Mannila & Stenius 1977) och Hud-dinge 1979 (Invandrarprojektet i Huddinge1979), hade 25–33 % av de finländska pa-tienterna alkoholproblem. Utgående från enenkät till de psykiatriska klinikerna i Sverigeår 1980 noterades att antalet finländska pa-tienter med alkoholproblem hade ökat i fleradelar av landet. Bristen på finsktalande perso-nal betraktades som en anledning att i värstafall skicka några av patienterna till Finland förbehandling (Stenius 1983).

Sammanfattningsvis kan man säga att alko-holproblemens omfattning bland de finländ-ska invandrarna noterades inom den svenskapsykiatrin, men att det fanns tecken på attsjuka finländare inte sökte hälsovård i sammaomfattning som svenskarna och att de inte, pågrund av språksvårigheter, kunde beredassamma vård.

Syfte och frågeställningar

Under 1990-talet har det inte bedrivits myck-et forskning om sverigefinländare i svenskpsykiatri i allmänhet eller om sverigefinlända-re i beroendevård specifikt. Denna artikel ärett försök att fylla denna kunskapslucka ge-nom att ge en aktuell bild av sverigefinländar-na i den svenska berondevården i början av2000-talet, i det invandrartäta Stockholmslän. Är sverigefinländarna under- eller överre-

presenterade bland beroendevårdens patien-ter? Hur ser deras sociala situation och alko-hol- och drogbruk (såväl bruk av illegala dro-ger som bruk av psykofarmaka utöver läkaror-dinerat sådant) ut jämfört med de svenska pa-tienternas? Kan man urskilja en särskild ”in-vandrareffekt” i vårdens tillgänglighet, i vård-insatserna eller i patienternas attityder till vår-den?

Data och metoder

I studien ”Kvinnor och män i svensk miss-bruksbehandling” intervjuades 942 vuxna(över 18 år) som var patienter i Stockholmslandstings beroendevård (BeoendecentrumNord och Beroendecentrum Syd) mellan no-vember 2000 och november 2001. Landsting-ets beroendevård har huvudansvar för avgift-ning och avhjälpande av medicinska kompli-kationer som en följd av missbruk. Intervjuer-na genomfördes på nio slutenvårdsenheter(tre avdelningar för alkoholavgiftning, tre fördrogavgiftning, en avdelning i metadonpro-grammet, en för infektionssjuka och en för lä-kemedelsberoende patienter) och nio öppen-vårdsenheter (sex lokala enheter som var sam-lokaliserade med socialtjänsten, en centralise-rad enhet på ett sjukhus, ett program för kvin-nor och en enhet för läkemedelsberoende pa-tienter) som valts ut för att representera helavårdsystemet (för en närmare berskivning avprojektet och datainsamlingen se Room m. fl.2003).

De strukturerade intervjuerna med patien-terna tog ca en timme och genomfördes avprojektets skolade intervjuare, face-to-face.Patienterna i urvalet skulle uppfylla följandekriterier, de skulle: påbörja vård på en av deutvalda enheterna, inte ha vårdats där underde tre senaste månaderna och inte ha deltagit ivår studie tidigare. Intervjun täckte bak-grundsdata, alkohol- och drogbruksmönster,alkohol- och drogrelaterade problem, orsaker


till att man sökt vård eller väntat med att sökavård, förväntningar på vården, attityder till al-kohol- och drogproblem och tidigare behand-lingserfarenheter.

I våra data från BCN och BCS var nästan18 % (167 personer) av respondenterna föddautanför Sverige1. Dessa kan indelas i följandegrupper:Finland 9 % (n= 82)Andra västeuropeiska länder 3 % (n=24)Östeuropeiska länder 1 % (n=10)USA, Australien 0,2 % (n=2)Afrika 1 % (n=10)Mellanöstern 2 % (n=22)Sydamerika 1 % (n=6)

De utomlands födda är med största sanno-likhet något underrepresenterade i vår studie,eftersom intervjun krävde att respondentenförstod det svenska intervjuformuläret.2 Un-dersökningen i landstinget kunde dock underen lång tid dra fördel av att en av intervjuarnahade finska som modersmål, vilket kan haminskat det här problemet just bland definskspråkiga. Det är ändå viktigt att noteraatt intervjuarna bedömde att 19 % av de in-tervjuade finskfödda patienterna hade svårig-heter med att förstå frågorna, jämfört med 5% av de svenskfödda. (Skillnaden är signifi-kant, p= 0.000, Chi2).

Det bör också konstateras att det bland de 9% som var födda i Finland också kan finnasfinlandssvenskar, dvs personer som hör tillden minoritet i Finland som har svenska sommodersmål, och som därför inte har språk-problem. Tyvärr har vi ingen möjlighet attsäga hur många de är i vårt urval. 3

Sjuttio procent av intervjuerna i hela stu-dien genomfördes i slutenvård. Detta innebäratt patienter med relativt sett allvarligare pro-blem hade större sannolikhet att inkluderasän de som bedöms klara sig med öppenvårds-insatser. Bland de finlandsfödda intervjuadegenomfördes något fler av intervjuerna, 33 %,i öppenvård.

Artikeln kommer att presentera ett antaldistributioner och enkla jämförelser. Jag görförst vissa jämförelser mellan samtliga inter-vjuade patienter som var födda i Sverige ochdem som var födda i Finland för att beskrivadessa två patientkategorier inom beroende-vården. För att utröna den relativa betydelsenav social status respektive invandrarpositionoch av alkohol- respektive drogproblem (hu-vuddrog) bland patienterna vägdes det svens-ka urvalet. Två variabler valdes ut för vikt-ningen: patienternas vanligaste eller senastearbete, som mått på social position, samt an-delen patienter som kommit till behandlingmed alkohol- respektive drogbruk som hu-vudorsak. Vanligaste eller senaste arbete sommått på social position grupperades i tre grovakategorier. Den första kategorin innehålleroskolade arbetare, samt det fåtal som aldrighaft något arbete (se nedan, tabell 3), den an-dra facklärda arbetare och den tredje tjänste-män samt företagare. En gruppering enligt al-kohol- respektive drogproblem tycktes natur-lig av två orsaker: dels organiseras behand-lingen fortfarande i stor utsträckning kring al-kohol å ena sidan och narkotika å den andra,och dels kan det finnas viktiga skillnader i in-ställningar eller attityder till de två missbruks-problemen. Vi kunde snabbt också konstateraatt relativt få av de finlandsfödda huvudsakli-gen behandlades för drogproblem.

Ålder kunde ha varit en ytterligare grundför viktning. Det visade sig dock att en kom-binerad viktning ålder- och huvuddrog skulleha gett mycket grova kategorier, eftersom an-talet narkotikabrukare bland finländare över40 år var mycket litet. När vi kontrolleradeför huvuddrog minskade också åldersskill-naderna mellan det finländska och det svens-ka urvalet, även om det kvarstod en signifkantskillnad (p=0.013, chi2): 85 % av finländarnavar över 40 år, jämfört med 71 % i det viktadesvenska urvalet.

Signifikanstest utfördes med Pearsons Chi2-test.


Vad karakteriserade de finlandsföddarepektive de svenskfödda patienterna?

Ett första viktigt fynd var att de finlandsföddapatienterna i vårt urval var betydligt flera, 9%, än de finlandsföddas andel av befolkning-en över 20 år i Stockholms län, som är cirka 4% (30.12.2000: Befolkning och befolknings-förändringar 2002). Vi har dessutom, somovan konstaterats, skäl att tro att de finlands-födda kan vara något underrepresenterade ivårt urval, på grund av de krav på kunskaper isvenska som intervjun ställde. Vi kan därmedkonstatera att de finlandsfödda är överrepre-senterade i ett stort urval patienter i Stock-holms läns landsting, ett urval där det för-modligen finns en viss överrepresentation avpersoner med tyngre problem som kräver slu-ten vård.

Andelen män var högre bland de finlands-födda i studien än bland de patienter som varfödda i Sverige, 77 % jämfört med 68 %.Skillnaden var signifikant (p= 0.004, Chi2).

Det fanns också en signifikant ålderskillnadmellan de finlandsfödda och de svenska pa-tienterna (tabell 1). De svenska patienternavar oftare yngre än 40 år, medan hela två tred-jedelar av de finländska patienterna var mel-lan 40 och 54 år.

Det fanns inga stora skillnader mellan detvå grupperna vad gäller civilstånd. Majorite-ten var frånskilda (56 % i båda grupperna), ca15 % hade alltid varit ensamstående och deövriga var antingen gifta eller sammanboen-de. Med tanke på åldersskillnaden kunde manha tänkt sig att flera finländare än svenskarskulle ha hunnit varit sammanboende/giftaeller frånskilda. Knappt 10 % i båda grupper-na levde tillsammans med alkoholeller drog-missbrukare – således en ganska stor andel avdem som levde med en partner. Bland de fin-landsfödda patienterna var det något fler, 68% jämfört med 59 % bland svenskarna, somhade barn. Skillnaden är inte signifikant, ochkan möjligen sammanhänga med åldersskill-

naden.Medan immigrationen från Finland till

Sverige under 1960- och 1970-talen främströrde arbetare, har senare immigranter enmera blandad bakgrund (Korkiasaari 2000).Tyvärr har vi inga uppgifter om när våra inter-vjuade kom till Sverige. De finlandsföddahade alla avslutad grundskolegång och oftareavslutad gymnasieutbildning eller folkhög-skola, medan det bland de svenska patienter-na fanns flera (5 %) utan avslutad grundut-bildning liksom flera med universitetsexamen(16 % jämfört med finländarnas 10 %). Skill-naderna kan delvis förklaras av den större an-delen yngre patienter bland svenskarna, menindikerar också en större social heterogenitet iden svenska patientgruppen.

De finlandsfödda patienterna var till stordel icke-facklärda arbetare eller fack lärda ar-betare, medan de svenska patienterna var nå-got mera spridda över de olika yrkeskategorie-rna, även om icke-facklärda och facklärda ar-betare klart dominerade också i den gruppen(tabell 2).

Vi kan också notera att en något större an-del bland de finländska patienterna var pensi-onerade medan svenskarna oftare var arbets-lösa. En förklaring till denna skillnad kan lig-ga i åldersfördelningen.

Två tredjedelar i båda grupperna hade etteget hyreskontrakt eller en egen bostad.Svenska patienter bor oftare än finländarnainneboende hos släktingar eller i kollektiva,privata bostäder, medan finländarna oftarehar tillfälliga, myndighetsordnade bostäder(försöks- eller träningslägenheter). Det varflera bland de finlandsfödda som var bostads-

Tabell 1. Åldersfördelning bland intervjuade patienterfödda i Sverige och Finland i Stockholms landstings be-roendevård 2000–2001

Födelse- Ålderland –29 år 30–39 år 40–54 år 55år – Summa

Sverige 17 21 43 19 100 %

Finland 5 10 67 18 100 %


lösa, hela 16 % jämfört med 10 % av svensk-arna. Dessa siffror är anmärkningsvärt höga.Sammanlagt tyder uppgifterna på att de fin-landsfödda patienterna hade en något otrygg-are bostadssituation.

Avslutningsvis noterar vi att 83 % av de fin-landsfödda patienterna uppgav att alkohol varhuvudorsaken till att de var i behandling. An-delen bland svenskarna var endast 60 %.

Sammanfattningvis kan man säga att enstor del av de finlandsfödda patienterna ut-gjorde en socialt ganska homogen grupp, do-minerad av medelålders eller äldre män, medalkohol som dominerande drog. De hade enavslutad grundutbildning och oftast en yrke-sidentitet som arbetare, facklärd eller icke-facklärd. Familjesituationen liknade svenskar-nas, medan bostadssituationen däremot varsämre för en betydande grupp av sverigefin-ländarna.

Jämförelse med viktat svenskt urval

I följande steg jämförde jag de finlandsföddapatienterna med det viktade svenska urvalet,och beaktade alltså huvuddrog och ett mått påsocial position. Syftet var att se om de fin-landsfödda patienterna särskiljde sig från jäm-förbara svenskar vad gäller arbete som mått påsocial status och med samma huvuddrog, dvsalkohol respektive narkotikabruk.

Finska män mera marginaliserade

Trots att yrkespositionen kontrollerats i dennajämförelse, fanns det vissa tecken på att de fin-landsfödda (främst manliga) patienterna varmera socialt marginaliserade än svenskarna idet viktade urvalet. En genomgång av svarenvisade att bostadssituationen och det socialakontaktnätet skiljde sig något åt i de två grup-perna. En större andel av finländarna levde påinstitution eller saknade ett ordnat boende(20 % jämfört med 9 %), medan svenskar of-tare bodde med en partner eller en släkting.Vidare tillbringade en signifikant större andelav de finlandsfödda patienterna sin fritid ihuvudsak med andra missbrukare (38 % avfinländarna jämfört med 22 % i det viktadesvenska urvalet) (p=0.017, chi2). I detta avse-ende var könsskillnaderna signifikanta(p=0.16, chi2). Bland de finska männen um-gicks över 40 % huvudsakligen med andramissbrukare och 14 % uppgav att de knappasthade något umgänge alls. Motsvarande siffrorbland svenska män var 25 % och 10 %. Blandfinlandsfödda kvinnor umgicks en dryg fjär-dedel huvudsakligen med andra missbrukaremedan endast 5 % uppgav att de egentligensaknade umgänge. De svenska kvinnornasmotsvarande siffror var 14 % och hela 22 %av dem uppgav att de knappast hade någotumgänge alls.

Tabell 2. Vanligast eller senaste yrke/arbete bland intervjuade patienter födda i Sverige och Finland i Stockholmslandstings beroendevård 2000–2001

Yrke

Har Ej facklärd Facklärd Lägre Tjänste- Högre FöretagareFödelse- aldrig arbetare arbetare tjänstemän män på tjänstemänland arbetat mellannivå Summa

Sverige 2 35 29 14 8 8 4 100 %

Finland 1 40 35 12 2 6 2 100 %


Något tyngre dagligt alkoholbruk men mindrenarkotika

Det var ungefär lika stora andelar av de här tvåurvalen som intervjuades i sluten vård, 67 %av finländarna och 72 % av svenskarna i detviktade urvalet, vilket skulle tyda på att detrelativt sett var lika många finlandsfödda somjämförbara svenskar som bedömdes ha inten-sivt vårdbehov.

Tabell 3 visar, inte oväntat, att alkoholkon-sumtionen bland patienterna var hög. Antaletpatienter som uppgav att de druckit dagligenunder det senaste året var något högre blandde finlandsfödda patienterna, men skillnadeni dryckesfrekvenser var inte signifikant. Flerasvenskar uppgav i sin tur att de drack 3–6gånger per vecka. Ett sammanfattande måttöver det senaste årets konsumtion visar att ibåda grupperna hade två tredjedelar druckit1100 drinkar4 eller mera.

Det fanns en något högre andel bland definlandsfödda patienterna än i det viktadesvenska urvalet som rapporterade att dedruckit 12 drinkar eller mera dagligen underde senaste 12 månaderna (36 % jämfört med25 %) – en mycket hög konsumtion, med an-dra ord. Inte heller här är dock skillnaden sig-nifikant.

Femtiofem procent i det viktade svenska ur-valet och 68 % av de finlandsfödda patienter-na hade inte använt någon narkotika ellerpsykofarmaka utöver receptbelagd sådan un-der det senaste året, och 63 % respektive 74% hade inte använt några droger de senaste30 dagarna. Också i det viktade svenska urva-let var således narkotikabruket vanligare änbland de finlandsfödda, vilket tyder på ettmera utbrett blandmissbruk bland svenskapatienter. I båda grupperna var opiater ochbenzodiazepiner, följda av cannabis, de vanli-gaste narkotiska preparaten (mellan 9 % och14 % av patienterna i de två grupperna rap-porterade att de använt dessa droger; för can-nabis bland finländarna var dock siffran en-

dast 5 %).Sammanfattningsvis tycks de finlandsfödda

jämfört med svenskarna också i denna studienågot oftare ha en högre daglig alkoholkon-sumtion och i mindre utsträckning användasåväl alkohol som droger, men skillnaderna ärinte signifikanta.

Något mera hälsorelaterade alkoholproblembland finlandsfödda

I intervjun ställdes de frågor som enligt dets.k. CIDI instrumentet (WHO 1997) mäteralkoholberoende enligt sjukdomsklassicifice-ringen ICD-10. De sex kriterierna i ICD-10,som täcks av tio CIDI frågor, berör drickandeefter det man upplevt psykologiska eller fysis-ka problem, begär eller ”sug”, kontrollförlust,tidsåtgång för drickande/återhämtning, bak-rus och ökad tolerans. I denna analys har entudelning av respondenterna gjorts, så att desom fyller minst tre av de sex beroendekriteri-erna anses beroende.

Analysen visade att 75 % i det viktadesvenska urvalet och 83 % bland sverigefinlän-darna var alkoholberoende enligt denna defi-nition. Skillnaden var dock inte signifikant.

Om vi separat betraktar svaren på de tiofrågor, som ingår i CIDI instrumentet (tabell4), visar det sig att finländarna något oftareinstämmer med nästan samtliga påståenden(observera att svarsborfallet är stort på tre avfrågorna).

En stor majoritet i båda grupperna dricker

Tabell 3. Dryckesfrekvens bland patienter födda i Fin-land och i ett viktat urval patienter födda i Sverige iStockholms landstings beroendevård 2000–2001,procentandelar i olika dryckesfrekvenskategorier

Dryckesfrekvens senaste 12 mån.

Aldrig En gång Min. två ggr 3–6 ggr Dagligenper mån. per månad, per

Födelse- el. mera max två ggr veckaland sällan per vecka

Sverige 3 14 13 26 41

Finland 3 10 20 16 52


trots psykiska och fysiska negativa konskek-venser, de känner ett starkt sug och har upp-levt kontrollförlust samt haft kraftiga bakrus.Omkring hälften uppger att de upplevt ökadtolerans. Den enda signifikanta skillnadenmellan de två grupperna finns dock i svaret påfrågan ”Under de senaste 12 månaderna, hardu haft någon period då du tillbringat myckettid med att dricka eller med att återhämta digfrån effekterna av alkohol?”

Vi frågade också om alkoholkonsumtionenunder det senaste året vid något tillfälle inver-kat negativt på vänskapsrelationer eller socialtliv, familjeliv eller äktenskap/samboförhållan-den, studier eller möjligheter i arbetet ellerekonomin. Ingen skillnad fanns mellan de tvågrupperna i detta avseende. 17 % av de fin-landsfödda och 19 % av dem som var födda iSverige hade inte upplevt några av de här al-koholrelaterade problemen, 56 % respektive51 % uppgav tre eller fyra sådana problem.

Om vi gjorde ett sammanfattande mått somockså inbegrep en femte fråga, negativa kon-sekvenser av drickandet på hälsan, blev skill-naden däremot signifikant (p=0.03, Chi2). 78% av de finlandsfödda upplevde tre eller fleraav dessa problem, mot 61 % av svenskarna.

De finlandsfödda patienterna uppgav i in-tervjuerna signifikant oftare än de jämförbarasvenskarna att de under det senaste året blivitskrämda efter att ha haft delirium eller black-out (58 % versus 42 % i det viktade svenskaurvalet, p=0.006, Chi2). De finländska pa-tienterna uttryckte också mera oro över sinfysiska hälsa i allmänhet under de senaste 30dagarna: 62 % i det viktade svenska urvaletuppgav att deras fysiska hälsa inte oroade demalls eller endast litet, medan motsvarande siff-ror för finländarna var 53 % (p=0.05, Chi2).En närmare analys visade att skillnaden varstörst och signifikant (p=0.008, chi2) i ålders-gruppen 40–54 år.

Tabell 4. Andel (%) bland patienter födda i Finland och svenska patienter i ett viktat urval i Stockholms landstingsberoendevård år 2000–2001 som instämde med följande påståenden som tecken på alkoholberoende (enligtICD-10) (N=853)

Födelseland

Andel (%) som instämmer i att de under de senaste 12 månaderna… Finland Sverige

..druckit/fortsatt dricka trots/ känslomässiga eller psykiska problem(ointresserad, deprimerad, misstänksam, paranoid, konstiga idéer) 88 (1 91 (1

.. druckit/fortsatt dricka trots/ hälsoproblem såsom leversjukdom, hepatit, mag-sjukdom, domningar, minnesproblem när nykter, bukspottskörtelinflammation etc. 94 (2 89 (2

.. haft så stark önskan eller begär att dricka att du inte kunde låta bli 75 65

.. ofta druckit mycket mera än du tänkt eller under längre period än du tänkt 73 72

.. velat sluta dricka eller minska drickandet utan att kunna 75 68

.. haft period när du tillbringat mycket tid med att dricka eller med attåterhämta dig från effekterna av alkohol 78 67 *

.. slutat eller minskat viktiga aktiviteter för att dricka, t.ex. idrott, arbete, umgänge 56 53

.. någonsin fått problem när du slutat dricka, såsom skakningar, rastlöshet,illamående, hallucinationer 79 71

.. tagit en drink för att undvika dessa problem 89 (3 91 (3

.. haft period då du måste dricka mycket mer för samma effekt 54 46

1) Stort bortfall, 512 personer svarade2) Stort bortfall, 319 personer svarade3) Stort bortfall, 604 personer svarade* Signifikant på 5%-nivå, Chi2


Inga skillnader mellan de två gruppernafanns vad gäller de narkotikarelaterade pro-blemen. 24 % av finländarna och 26 % blandde viktade svenskarna rapporterade minst trekriterier på drogberoende enligt ICD-10. 70% respektive 73 % av de svenska respektivesverigefinländska patienterna hade inte upp-levt att deras narkotikakonsumtion inverkatnegativt på deras sociala liv, familjeliv, arbeteeller ekonomi.

Sammanfattningsvis tycks de finländska pa-tienterna något oftare, även om sällan signifi-kant mer, uppleva alkoholrelaterade problem.Det faktum att de tillbringar mera tid med attdricka och oftare har blivit rädda efter black-out eller delirium kan ses som indikationer påett hårdare drickande. Däremot fanns ingaskillnader i deras upplevelser av drogrelatera-de problem.

Flera men kortare behandlingserfarenheter

I det följande granskade vi hur mycket erfa-renhet av vård för alkohol eller drogproblemoch av vilket slag de två patientgruppernauppgav att de fått. De intervjuade fick ta ställ-ning till en lista med tjugo kategorier av vård,som täckte såväl den vård som landstinget ger,privat sjuk- och annan missbrukarvård, vårdvia frivillig- eller självhjälpsorganisationersamt den vård som ges inom eller finansieradav socialtjänsten. Svarsalternativen var ”ald-rig”, ”ja, för mer än tolv månader sedan” och”ja, under de senaste tolv månaderna” (sePalm & Storbjörk 2003).

I båda grupperna var det endast 6–7 %som aldrig tidigare fått missbrukarvård ochknappt 60 % hade fem eller fler vårderfaren-heter. De båda grupperna såg närmast identis-ka ut i detta avseende.

Tabell 5 visar att finländarna däremot oftarehaft fem eller flera behandlingserfarenheterunder det senaste året, medan svenskarna of-tare haft bara en tidigare vårdkontakt. Skill-naden mellan de två grupperna är liten men

signifikant (p=0.04, Chi2).Tabell 8 ger en mera detaljerad bild av vilka

slags behandlingskontakter patienterna haft.Tre slags kontakter är klart vanligast i bådagrupperna: tidigare vård på samma enhet ilandstingets beroendevård, vård på behand-lingshem i socialtjänstens regi och kontaktmed självhjälpsgrupp. Den stora andelen somvarit i behandlingshem är kanske det mestförvånande och visar att en stor del av lands-tingets patienter har haft kontakt också medsocialtjänsten med anledning av sitt miss-bruk.

De finlandsfödda skiljer sig från det vikta-de svenska urvalet i så måtto att de signifikant

Antal vård- och behandlingserfarenheter

Födelseland 0 1 2–4 5–

Sverige 23 28 41 8

Finland 25 20 42 13

Tabell 5. Andel (%) finlandsfödda patienter och patien-ter i ett viktat svenskt urval i Stockholms läns lands-tings beroendevård år 2000–2001 med antal miss-bruksbehandlingserfarenheter inom hälso- och social-vården under de senaste 12 månaderna

Tidigare Födelselandvårderfarenhet Finland Sverige

Tidigare på samma enhet 64 49 *Någonsin, psykiatrisk slutenvård 10 10Någonsin, psykiatrisk öppenvård 14 16Någonsin, socialtjänstens intensivaöppenvård 17 13Någonsin, behandlingsinstitutionvia socialtjänsten 46 51Någonsin, stödboende 19 13Senaste år, stödboende 14 5**Någonsin, tvångsvård 11 15Någonsin, fängelse 5 6Någonsin, AA, länkarna 54 55

* Signifikant på 5 %-nivå, Chi2

** Signifikant på 1 %-nivå, Chi2

Tabell 6. Andel (%) finlandsfödda patienter och patien-ter i ett viktat svenskt urval i Stockholms landstingsberoendevård 2000–2001 enligt olika slags tidigaremissbrukarvård


oftare tidigare behandlats på samma enhetoch fått boendestöd. Det sistnämnda är för-stås kopplat till deras sämre bostadsssituation.Skillnaden vad gäller tidigare behandling påsamma enhet kan inte förklaras av att inter-vjuerna med svenskar och finländare gjorts påolika slags enheter – lika stora andelar av in-tervjuerna gjordes exempelvis på alkoholav-giftningsenheterna, dit man kan tänka sig atten stor del av patienterna återvänder.

Underligt nog visade det sig, å andra sidan,att det inte fanns någon skillnad mellan de tvågrupperna vad gäller antalet dagar i vård ochbehandling under de senaste 12 månadernaföre intervjun. 31 % av svenskarna i det vikta-de urvalet och 33 % av finländarna hade varit60 dagar eller mera i behandling, 42 % i bådaurvalen 4 dagar eller mindre.

Det tycks alltså som om finländarna haftflera men kortare vård- och behandlingskont-akter under det senaste året. Att de oftare varitpå samma enhet tyder också på att de oftarekommer tillbaka till samma enheter.

På frågan om de tyckte det varit lätt att fåkontakt med och komma in på den behand-lingsenhet där de intervjuades svarade å andrasidan 2/3 i båda grupperna jakande. Patien-terna uttryckte alltså inte att de skulle ha upp-levt någon skillnad i tillgängligheten till denvård där de befann sig beroende på om de varfödda i Finland eller i Sverige.

Minimala skillnader i attityder till alkohol- ochdrogproblem och behandling

Vi bad också patienterna ta ställning till ettantal påståenden om behandling och om al-kohol- och drogproblem. Ett syfte var här attutröna om det fanns skillnader i attityder mel-lan grupperna som kunde förklara i vilkenmån man söker sig till vård och vilka behand-lingserfarenheter man hade.

Tabell 7 visar att de finlandsfödda patien-terna jämfört med svenskar med liknandeställning i arbetslivet och med motsvarande

huvuddrog har närmast identiska attityder.Patienterna har en stor tilltro till att det finnsverkningsfull vård, både för alkohol- ochdrogproblem. De understöder tvångsvård ivissa situationer. En minoritet anser att enpersons drickande inte angår samhället. Deflesta betecknar alkoholism som en sjukdommen mer än hälften menar också att alkoho-lister är viljesvaga.

Det fanns inga skillnader mellan de tvågrupperna i hur viktigt de bedömde det varatt de fick behandling för sina alkoholpro-blem. 54–59 % i båda grupperna tyckte att dehade ett påtagligt eller mycket stort behov avhjälp. Två tredjedelar uppgav att de var påtag-ligt eller mycket oroade över sitt drickande ibåda grupperna. Här fanns alltså inte någonskillnad, trots att finländarna, vilket vi sågovan, hade upplevt mera negativa effekter påsin hälsa av sitt drickande.

Det två patientgrupperna har mycket lik-nande förväntningar på behandlingen. Realis-

Instämmer helt och hållet eller Födelselanddelvis med följande påstående Finland Sverige

Det finns behandlingar som ärframgångsrika för människor somvill minska sitt drickande ellersluta dricka 87 89

Alkoholberoende personer ärviljesvaga 63 56

Alkoholism är en sjukdom 94 91

En persons drickande är dennesensak och angår inte samhället 34 38

Det är ibland nödvändigt att tvinganågon till behandling av alkoholproblem för personens eget bästa 81 83

Det finns behandlingar som ärframgångsrika för människor somvill sluta använda droger 91 91

Tabell 7. Andel (%) finlandsfödda patienter ochsvenskar i ett viktat urval patienter i Stockholmslandstings beroendevård 2000–2001 som instämdehelt eller delvis med några påstånden om behandlingoch alkohol- och drogproblem


tiskt nog tycktes ganska få vänta sig att bli heltbra efter avgiftningen. Ungefär hälften tror påpersonalens möjlighet att förändra deras livs-situation. Nästan ¾ trodde att behandlingenskulle påverka dem. De svenska patienternatrodde, intressant nog, i större utsträckningatt behandlingen skulle kräva mycket arbeteav dem, medan de finlandsfödda var merasäkra på att få den behandling de önskade påenheten. Vi har redan konstaterat att de fin-landsfödda patienterna oftare vårdats tidigarepå samma enhet och därmed förmodligenhade en klarare uppfattning av vad som vän-tade dem. I hela patientmaterialet var också”gamla” patienter signifikant mera säkra påatt få vad de ville, medan det inte där fannsnågon korreleation mellan tidigare erfarenhetav samma vård och uppfattning om att vår-den skulle bli ansträngande.

Diskussion

Jämfört med de patienter i denna studie somvar födda i Sverige, utgör de finlandsfödda enmer homogen grupp. Gruppen domineras avmän som är över 40 år, arbetare, facklärda el-ler icke-facklärda, med avslutad grundutbild-ning och som vårdas för sitt alkoholmissbruk.Den dominerande gruppen svarar i många av-seenden mot de traditionella föreställningarnaom den stordrickande finnen. Behandlings-systemets erfarenheter kommer alltså lätt attreproducera denna föreställning om det speci-ella finska, även om det givetvis finns mångasvenska patienter som passar in på sammabild.

Den åldersmässiga snedvridningen i denfinlandsfödda befolkningen i Stockholms länär en viktig förklaring till homogeniteten. En-dast en dryg procent av de finlandsfödda i lä-net var år 2000 under 20 år (30.12.2000: Be-folkning och befolkningsförändringar 2002).

En mera noggrann belysning av patienter-nas representativitet för sverigefinländarna i

länet kommer vi att få när vi kan jämföra denhär patientpopulationen med socialtjänstensmissbrukarvårds klienter och med de inter-vjuer i den allmänna befolkningen som ocksågjorts inom projektet. Om inget dramatisktsker i flyttrörelsen mellan Finland och Sverigekan man dock spå att gruppen finlandsföddapatienter med företrädesvis alkoholproblemom något eller ett par decennier kommer attvara ett mycket litet inslag i länets beroende-vård.

Vår studie tyder på att sverigefinländarnaidag är överrepresenterade inom Stockholmslandstings beroendevård. Överrepresentatio-nen kan till stor del förklaras av de finlands-föddas åldersstruktur och sociala position.Beroendevårdens patienter är till övervägandedel icke-facklärda eller facklärda arbetare ellerlägre tjänstemän, vilket ju innebär att detfinns en relativt sett större rekryteringsbas

Tabell 8. Andel (%) finlandsfödda patienter ochsvenskar i ett viktat urval patienter i Stockholmslandstings beroendevård 2000–2001som instämdehelt eller delvis med några påståenden om förvänt-ningar på den aktuella vårdinsatsen mot alkohol- ochdrogproblem

Födelseland

Tror eller tycker… Finland Sverige

helt och hållet eller delvis attbehandlingen kommer att krävamycket jobb från min sida 71 82 *

helt och hållet eller delvis att jagbli bra så snart kroppen är fri frånalkohol eller droger 25 22

helt och hållet eller delvis attbehandlingspersonalen här ska kunnahjälpa mig att förändra minlivssituation 57 56

helt och hållet eller delvis inteatt behandlingen här kommer attpåverka mig 23 30

att jag är mycket eller ganska säkerpå att få den behandling jag önskarpå eller av den här enheten 80 69 *

* Signifikant på 5%-nivå, Chi2


bland de sverigefinländare som är medelåldersoch äldre. Men det är sannolikt att en vissöverrepesentation kvarstår efter dessa korrige-ringar. Resultaten här kan tyda på att detbland de finlandsfödda finns en grupp sompå grund av sitt mycket tunga alkohol- ochdrogbruk och dess hälsokonsekvenser är i sär-skilt stort behov av vård. Jämfört med svensk-födda patienter i samma yrkesposition ochmed samma huvuddrog (alkohol eller narko-tika) tycks det som om fler av de finlandsföd-da patienterna har en kraftigare daglig kon-sumtion av alkohol, fler än 12 drinkar dagli-gen under det senaste året. Flera av dem svararjakande på de frågor som mäter alkoholbero-ende, signifikant flera hade skrämts av black-out eller delirium och signifikant flera var all-mänt oroade över sin hälsa. Allt detta kantyda på problem förorsakade av kraftigt alko-holmissbruk. Det verkar också finnas engrupp finskfödda män som kan behöva mervård för att deras sociala miljö är särskilt sår-bar och erbjuder mindre stöd, som kundemotiverka alkohol- och drogproblemen ochminska behoven av vårdinsatser. I hela stu-dien fanns ett signifikant samband så att desom bodde med släktingar eller i privata kol-lektiva boendeformer (vilket var vanligarebland svenskarna) hade upplevt mindre nega-tiva effekter av sitt drickande, medan de sombodde i försöks- och träningslägenheter, vil-ket var vanligare bland sverigefinländarna,hade upplevt särskilt mycket negativa konse-kvenser av sin alkoholkonsumtion. Bostadssi-tuation för de finlandsfödda, där flera var bo-stadslösa och flera bodde i försöks- eller trä-ningslägenhet, visar att det bland dem kanfinnas en relativt stor grupp som saknar stöd isin omgivning för en alternativ, mindre alko-holtung levnadsstil, eller som lever i en miljömed mindre tolerans för kraftig alkoholkon-sumtion. Insatser för att komma åt bostads-problemen borde därför prioriteras för atteventuellt lindra problemen för de finlands-födda patienterna.

De finlandsfödda patienternas attityder tilloch förväntningar på vården är mycket lika dejämförbara svenska patienternas och finns detskillnader är de snarare mer positivt inställda.Det tyder på att de finlandsfödda patienternainte känner sig negativt särbehandlade av vår-den.

De finlandsfödda uppger att de genom-snittligt varit med om flera olika slags vårdin-satser under det senaste året och också oftaretidigare vårdats på samma enhet i landstingetsberoendevård än svenskarna i det viktade ur-valet. Antalet dagar i behandling är dock det-samma i båda grupperna. Vårdsystemet börordentligt utreda om det faktiskt är så att definlandsfödda patienterna har flera och kor-tare vårdinsatser och vad det i så fall beror på.Det högre antalet vårdinsatser kan eventuelltförklaras med att deras alkoholkonsumtion ärså pass hög och konsekvenserna av drickandetdärmed så allvarliga att de oftare kräver inten-siva insatser, men insatserna borde då eventu-ellt också vara av mera långvarigt slag. Resul-taten av den här studien lämnar en misstankeom att vården inte på ett adekvat sätt lyckas gede sverigefinländska patienterna den vård debehöver.

Resultaten från den här studien kommer attkunna belysas nogrannare när vi analyseratintervjuerna från socialtjänstens klienter i lä-net, resultaten från intervjustudien i den all-männa befolkningen och framförallt uppfölj-ningsintervjuerna ett år efter de första inter-vjuerna. Till dess bör de här framlagda slutsat-serna betraktas som preliminära.

NOTER

1) Jag valde att göra analysen enligt födelselandsnarare än enligt nationalitet, med tanken attfånga in dem som säkert själva levt i såväl Finlandsom i Sverige.

2) Tyvärr finns det inte någon statistik inomLandstinget över patienternas födelseland som kananvändas för att se i vilken mån vårt urval var re-


presentativt i detta avseende.3) Notera också att det inte tycks finnas några

tillförlitliga uppgifter om finlandssvenskarnas an-tal i Stockholms län.

4) Med drink avses här ett glas sprit à 12 cl, 1burk folköl eller 2/3 burk folköl.

LITTERATUR

Befolkning och befolkningsförändringar 2002.Stockholm: Regionplane- och trafikkontoret.www.rtk.sll.se/publikationer/index

Blomqvist, Jan (1998): Beyond treatment. Wi-dening the approach to alcohol problems and so-lutions. Stockholms universitet, Institutionen försocialt arbete: Stockholm Studies in Social Work13

Haavio-Mannila, Elina & Johansson, Sten(1974): Finska invandrares levnadsnivå i Sverige.Sosiologia 4: 192–204

Haavio-Mannila, Elina & Stenius, Kerstin(1977): Mental health of immigrants in Sweden.Research Report No 211, Institute of Sociology,University of Helsinki

Invandrares psykiska problem (1979). Rappportfrån en arbetsgrupp. Stockholm: Socialstyrelsenoch Statens invandrarverk

Invandrarprojektet i Huddinge (1979). Rapportöver erfarenheter från en psykiatrisk mottagningför finska, jugoslaviska och grekiska invandrare.Stockholm: Delegationen för social forskning.Rapport 1979: 2

Korkiasaari, Jouni & Tarkiainen, Kari (2000):Suomalaiset Ruotsissa (Finländare i Sverige). Suo-malaisen siirtolaisuuden histora 3. Turku: Siirto-laisinstituutti

Kuosmanen, Jari (2001): Finnkampen: en stu-die av finska mäns liv och sociala karriärer iSverige. Göteborgs universitet, Institutionen för

socialt abete. Hedemora: GidlundLeiniö, Tarja-Liisa: Invandrarnas hälsa. I: In-

vandrarnas hälsa och sociala förhållanden. SoS-Rapport 1995:5. Stockholm: Socialstyrelsen

Lindegård, Bengt (1971): Invandrarnas sjuk-vårdsmönster. Socialmedicinsk tidskrift 7

Majava; Antti (1979): Migrations from and toFinland in 1978. Helsinki: Ministry of Labour

Palm, Jessica & Storbjörk, Jessica (2003): Kvin-nor & män i svensk missbruksbehandling. En be-skrivning av patientgruppen i Stockholms länslandstings beroendevård 2000–2001. Stockholm:SoRAD – Forskningsrapport nr. 9

Room, Robin & Palm, Jessica & Romelsjö, An-ders & Stenius, Kerstin & Storbjörk, Jessica.(2003): Kvinnnor och män i svensk missbruksbe-handling: En översikt över en studie i Stockholmsläns. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 20 (2–3)

Rosenberg, Thomas & Sulkunen, Pekka (1987):Den moderscentrerade familjekulturen, alkoholenoch sverigefinnarnas skolproblem. Alkoholpolitik– Tidskrift för nordisk alkoholforskning 4: 3, 156–166

SCB, Statistiska Centralbyrån 2002. Befolk-ningsstatistik. www.scb.se

Stenius, Henrik (1997): The good life is a life ofconformity: The impact of the Lutheran traditionon Nordic political culture. I: Sørensen, Ø. &Stråth, B. (red.): The cultural construction of Nor-den. Oslo, Copenhagen, Oxford, Boston: Scandi-navian University Press

Stenius, Kerstin (1983): Invandrarna och denpsykiatriska vården. Socialstyrelsen redovisar1983:3. Stockholm: Socialstyrelsen

Ågren, Gunnar & Romelsjö, Anders: (1992):Mortality in alcoholrelated diseases in Swedenduring 1971–80 in relation to occupation, maritalstatus and citizenship in 1970. Scandinavian Jour-nal of Social Medicine 20: 134–142.


SummaryKerstin Stenius: Finnish-born and Swedish-born patientsin the Stockholm county health-based addiction treatmentsystem

Even though the Finnish and Swedish alcohol culturesand societies are very similar, Finns have a reputation fordrinking more heavily than Swedes. Earlier research inSweden has shown that Finnish immigrants in Swedenexperience more health problems and more alcohol re-lated deaths than Swedes. Research results concerningtheir treatment consumption have been contradictory.

Based on interviews with 942 persons entering thehealth-based addiction treatment system in Stockholmcounty between November 2000 and November 2001,this article sets out to study to what extent the patientsthat were born in Finland (N = 82) differ from thoseborn in Sweden (N = 771). It also examines to what ex-tent the Finnish-born differ from Swedes if you controlfor work position as a sign of social status, and maindrug use (alcohol or illegal drugs).

The data consists of structured interviews, conductedby trained interviewers in the research project. The re-sults are presented as distributions and correlations test-ed with Pearson Chi2. In order to be able to say to whatextent the problems of the Finnish born were related totheir particular immigrant position compared to socialstatus, a weighted sample of Swedes was constructed,using the variables ”most common or last work position”and ”main drug as reason for coming to treatment (alco-hol or illicit drugs)”.

The results showed that the Finnish born patientswere overrepresented in treatment. This could largely,but not fully, be explained by their social position andage structure.

The Finnish-born were a much more homogeneousgroup than the Swedes as they were mostly male andworkers, and predominantly treated for their alcoholproblems. They had a more problematic housing situa-tion than comparable Swedes. Their alcohol consump-tion was somewhat higher than among comparableSwedish patients, and they had experienced some moresymptoms of dependency and negative consequences ofdrinking, particularly those associated with health issues.They had more treatment experiences during the year be-fore this treatment round, but not more days in treatment.Their attitudes to drinking and drug problems, and totreatment in general, as far as attitudes and expectationswere concerned, seemed rather positive and very similar tothe Swedish patients, however.

The fact that they received a lot of treatment butshorter treatment contacts than comparable Swedesmight indicate that the Swedish system has not beenable to meet their needs particularly well.

Key words: alcohol and drug treatment, Finnish immi-grants, Sweden

YhteenvetoKerstin Stenius: Suomalaissyntyiset ja ruotsalaissyn-tyiset potilaat Tukholman läänin sairaanhoidonpäihdehoitojärjestelmässä

Vaikka suomalaiset ja ruotsalaiset alkoholikulttuuritsekä yhteiskunnat ovat hyvin samankaltaiset, niin suo-malaisilla on maine vielä suurempina alkoholinkulutta-jina kuin ruotsalaisilla. Aikaisemmin tehdyt tutkimuk-set Ruotsissa osoittavat, että suomalaisten maahanmuut-tajien keskuudessa esiintyy enemmän terveysongelmia jaalkoholiin littyviä kuolemia. Tutkimustulokset, jotkaliittyivät heidän hoidonsaantiinsa ovat tosin olleet riisti-riistaisia.

Tämän artikkelin tarkoitus on tutkia, missä määrinSuomessa syntyneet potilaat (N = 82) eroavat Ruotsissasyntyneistä potilaista (N = 771) Tukholman läänin sai-raanhoidon päihdehoitojärjestelmässä. Tutkimuksessapyrittiin myös selvittämään, missä määrin suomalaissyn-tyiset potilaat eroavat ruotsalaispotilaista, jos heitä tar-kastellaan ammattiaseman ja päihdeongelman (alkoholitai laittomat huumausaineet) mukaan.

Aineisto koostuu strukturoiduista haastatteluista, jot-ka tehtiin koulutettujen haastattelijoiden toimesta. Tu-loksissa esitettyjä jakaumia ja korrelaatioita on testattuChi2lla. Jotta voitaisiin sanoa missä määrin suomalais-syntyisten potilaiden ongelmat johtuvat heidän erityi-sestä maahanmuuttaja-asemastaan ja sosiaalisesta statuk-sestaan, käytettiin vertailukohteena ruotsalaispotilaistapainotettua otosta, joka perustui seuraaviin muuttujiin:”yleisin tai viimeinen ammatti” ja ”Päällimmäinen syyhoitoon hakeutumiseen (alkoholi tai laittomat huu-mausaineet)”.

Tulokset osoittivat, että suomalaissyntyiset potilaatolivat yliedustettuna hoidossa. Tämä voitiin selittää suu-relta osin, muttei täysin, heidän sosiaalisella asemallaanja ikärakenteellaan. Suomalaissyntyiset potilaat olivatpaljon homogeenisempi ryhmä kuin ruotsalaispotilaat,he olivat suuremmaksi osaksi miehiä ja työläisiä ja pää-osin hoidossa akoholiongelmiensa takia. Heidän alko-holinkulutuksensa oli jonkin verran suurempi kuin vas-taavien ruotsalaispotilaiden, ja he olivat kokeneet vähänenemmän riippuvuuteen liittyviä oireita ja negatiivisiaseurauksia juomisesta, etenkin terveyteen liittyviä seura-uksia. Heille oli niin ikään vuoden aikana kertynytenemmän hoitokertoja ennen tätä hoitosuhdetta, muttaei kuitenkaan enempää hoitopäiviä. Yleensä heidänasenteensa alkoholi- ja huumeongelmiin sekä odotuk-sensa hoidon suhteen olivat positiiviset ja hyvin saman-kaltaiset kuin vastaavien ruotsalaispotilaiden.

Se tosiasia, että he saivat usein hoitoa, mutta että hoi-tokontaktit ovat lyhyet, saattaa viitata siihen, että ruotsa-lainen järjestelmä ei ole pystynyt vastaamaan heidän tar-peisiinsa kovin hyvin.


Inledning

Denna studie handlar om hur svenska folketsalkoholkonsumtion har förändrats under pe-rioden 1990 till 2002 och speciellt efter detatt Sverige blev medlem i EU år 1995. Underde inledande åtta åren Sverige varit medlem iEU har totalkonsumtionen av alkohol ökatmarkant, från 7,7–7,8 liter i mitten (och bör-jan) av 1990-talet till ca 9,9 liter 2002 (i ren[100 %] alkohol per invånare 15 år och äld-re). Vilka grupper som står bakom denna ök-ning är oklart. Denna studie syftar till att be-skriva konsumtionstrenderna för de två socio-demografiska variabler som i Sverige uppvisatstarkast samband med uppgiven alkoholkon-sumtion: kön och ålder.

Svensk alkoholpolitik har under flera de-cennier arbetat med att via allmänna (generel-la) restriktiva åtgärder – med hög alkoholbe-skattning, låg tillgänglighet samt begräns-ningar av utrymmet för privat vinstintresse ialkoholhanteringen som främsta kännetecken– hålla nere totalkonsumtionen och därmed

alkoholens skadeverkningar. Detta är en alko-holpolitik som i ett europeiskt perspektivmåste bedömas som framgångsrik (se t.ex.Norström 2002). Men efter EU-medlemska-pet har denna politik utsatts för stora påfrest-ningar. År 1995 avskaffades de nationellamonopolen på produktion, import, exportoch partihandel och samma år höjdes de til-låtna införselkvoterna av vin och öl vid inre-sor från andra EU-länder. Därefter har inför-selkvoterna höjts stegvis, även för sprit, ochkommer att fortsätta att höjas fram till ochmed år 2004, då Sverige kommer att ha upp-nått samma indikativa nivåer som övriga EU-länder (10 liter sprit, 20 liter starkvin, 90 litervin, 110 liter öl).

Den 1 januari 1997 sänktes skatten påstarköl och den 1 december 2001 skatten påvin. Spritskatten har ännu inte sänkts, men deredan genomförda och de kommande ökadeinförselkvoterna – den 1 januari 2003 fem li-ter och den 1 januari 2004 tio liter – liksomen kommande spritskattesänkning i Dan-mark på 45 procent i oktober 2003 kommer

HÅKAN LEIFMAN

Vilka dricker mer alkohol i Sverige?

En studie av konsumtionstrender bland

män och kvinnor och i olika åldersgrupper

under perioden 1990 till 2002


att öka trycket på regeringen att sänka ävendenna skatt. Vidare har realpriserna på alko-holdrycker sjunkit under senare år eftersomalkoholskatterna inte längre justeras uppåt itakt med inflationen.

Även tillgängligheten till den i Sverige be-skattade alkoholen har ökat sedan mitten av1990-talet vilket bland annat beror på flerSystembutiker, inte minst självbetjäningsbu-tiker, och förlängt öppethållande, inklusivelördagsöppet. Vidare har antalet restaurangermed serveringstillstånd ökat (1995–2001:+ 19 procent), likaså det antal butiker somsäljer folköl (1989–1998: + 43 procent).Dessutom har nya alkoholdrycker introduce-rats. De nya cidersorterna, med en alkohol-styrka på minst 3,5 volymprocent, som sedan1996 säljs på Systembolaget och i restaurang-er, är de mest betydelsefulla, åtminstone räk-nat i försäljningskvantiteter. Det är ocksåhögst sannolikt att introducerandet av en nyförpackningsform för försäljning av vin, såkallade ”bag-in-box” viner (lådvin) i sig bidra-git till en ökad vinförsäljning. Lådvin har fun-nits på Systembolaget sedan november 1996och svarade år 2002 för ca 40 procent av Sys-tembolagets totala vinförsäljning.

Det är ingen överdrift att påstå att de alko-holpolitiska förändringar som skett, och somhåller på att ske, är de största under hela efter-krigstiden, till och med större än motbokensavskaffande. Många av dessa har genomförtsunder en tidsperiod med, relativt sett, kraftigtökade disponibla realinkomster. Sammanta-get har de med all sannolikhet varit den do-minerande orsaken till den kraftiga konsum-tionsökningen under senare år.

Det är inte givet att förändringar i totalkon-sumtionen av alkohol innefattar samtliga, el-ler ens de flesta, grupper av befolkningen. Av-görande för vilka grupper som förändrar sinkonsumtion under en given tidsperiod är gi-vetvis vilken eller vilka konsumtionspåver-kande faktorer som förändras över tid – omde är mer generella, omfattande de flesta

grupper i befolkningen, eller mer specifika, iförsta hand riktade mot vissa grupper, exem-pelvis ungdomar. Den drygt 20-procentigakonsumtionsminskningen (mätt i försälj-ning) mellan 1976 och 1984, som till stor delvar resultatet av förbudet att sälja mellanöl ilivsmedelsbutiker från och med den 1 juli1977 (Nilsson 1984), skedde först och främsti de yngre åldrarna. Sannolikt förändradeskonsumtionen allra mest bland ungdomarunder 20 år som inte hade tillgång till alkoholpå Systembolaget (Hibell 1984a). Olika alko-holrelaterade problem uppvisade generellt settmindre förändringar och de som framkomåterfanns framför allt, i vissa fall enbart, blandde yngre (se Hibell 1984b; Ramstedt 2002;Romelsjö 1987).

Konsumtions- och skadeutvecklingen harockså visats skilja sig mellan olika socialklas-ser. Enligt Romelsjö och Lundberg (1996),som studerade utvecklingen från 1971 till1994 i Stockholms län, visade sig andelenmåttlighets- och/eller storkonsumenter varalägre bland arbetarna än bland tjänstemännenår 1971. I mitten av 1980-talet var andelenungefär densamma i båda grupperna och1994 var den högst bland arbetarna, alltså detomvända förhållandet mot år 1971.

Det mest tydliga exemplet på att olika grup-per uppvisar olikartade konsumtionstrenderär ändå de minskade könsskillnaderna i alko-holkonsumtion under efterkrigstiden. Underdenna period har kvinnornas alkoholkon-sumtion ökat mer än männens och det mestatyder på att en stor del av denna utjämnings-process inträffade under de första årtiondenaefter motbokens avskaffande 1955, nämligenunder 1960- och 1970-talen (Kühlhorn1998a). Den konsumtionsökning som ägderum bland kvinnorna under dessa årtiondenvar, enligt Kühlhorn (1998a), åtminstone del-vis resultatet av motbokens avskaffande. Giftakvinnor kunde i regel inte få egen motbok ef-tersom motboken skrevs ut för männen i res-pektive hushåll. Ogifta kvinnor kunde inneha


motbok, men ransonen var oftast mindre änför ogifta män. Den stora skillnaden i alko-holvanor mellan könen under motbokstidenvar alltså resultatet av en starkt genusdifferen-tierad dryckeskultur och en alkoholpolitiksom var anpassad till denna.

Tidigare forskning visar att en ökning av al-koholkonsumtionen i ett samhälle även inne-fattar storkonsumenter och att andelen stor-konsumenter ökar när konsumtionen ökar(t.ex. Edwards m.fl. 1994; Skog 1985; föranalyser på nordiska och svenska data, seRoom 2002; Kühlhorn 1994). Vidare visarforskning om samband mellan totalkonsum-tion av alkohol och olika medicinska och so-ciala alkoholrelaterade skador överlag på posi-tiva samband. Detta gäller inte minst de tids-seriestudier som under senare år genomförts iflera länder, däribland Sverige (se t.ex. Nor-ström 1993, 1995; Norström m.fl. 2002;Norström & Andersson 1996; Leifman &Romelsjö 1997; Ramstedt 2001ab).

Sett ur ett folkhälso- och socialpolitiskt per-spektiv är således storleken på alkoholkon-sumtionen och förändringar av denna av storbetydelse. Det är därför också viktigt att få enbättre bild av hur ökningen ser ut; vilka alko-holdrycker (vin, sprit, folköl, starköl, cider)som ökar och, inte minst, om ökningen gällerbåde män och kvinnor samt olika åldersgrup-per. Bättre kunskap om vilka grupper som stårbakom konsumtionsökningen under senareår bör också kunna öka förståelsen då det gäl-ler de olika samhällsprocesser som bidragit tilldenna utveckling.

Studien börjar med att ge en närmare be-skrivning av hur totalkonsumtionen av alko-hol och konsumtionen av de olika dryckessla-gen har förändrats över tid, med betoning påperioden 1990 till 2002. Det är enbart meddata från frågeundersökningar (surveydata)som vi kan studera hur konsumtionen ochkonsumtionsutvecklingen ser ut för olikagrupper av befolkningen. Denna typ av dataanvänds därför därefter i syfte att närmare

analysera konsumtionstrenderna för båda kö-nen och för olika åldersgrupper (16–29, 30–49, 50–75 år) för män och kvinnor separat.En central fråga är om konsumtionsökningenunder senare år gäller både män och kvinnoroch de tre åldersgrupperna, en annan om ävenandelen storkonsumenter i dessa grupper för-ändrats i takt med konsumtionen.

Material och metod

Analyserna i denna studie baseras på självrap-porterade konsumtionsuppgifter som samlatsin i riksrepresentativa frågeundersökningar.Det bör understrykas att konsumtionsmäng-der som beräknats utifrån sådana data intekan användas som mått på den faktiska kon-sumtionen. Detta förhållande är sedan långtid känt inom alkoholforskningen och berorbland annat på ett bortfall som i större ut-sträckning än bland de svarande består av al-koholmissbrukare och, framför allt, på att desom svarar i stor utsträckning underrapporte-rar sin alkoholkonsumtion (se t.ex. Kühl-horn m.fl. 2000).

I vissa analyser, särskilt en del av dem somär genomförda för olika åldersgrupper, är an-talet respondenter relativt litet vilket ger stör-re utrymme åt slumpmässiga variationer.Dessutom är det delvis olika frågeinstitut somgenomfört undersökningarna, vilket i sig kanha bidragit till att ytterligare förstärka skillna-derna dem emellan. Det finns därför godaskäl till att tolka data med försiktighet, speci-ellt den exakta storleken på förändringarna.

Presentation av och jämförelse mellanundersökningarna

I tabell 1 beskrivs de fem olika undersökning-arna närmare. Samtliga fem har använt sig avsamma metod för att ställa frågor om hurmycket alkohol man dricker under en periodav 12 månader, den så kallade KF-skalan


Tabell 1. Beskrivning av de fem frågeundersökningarna genomförda under perioden 1990 till 2002

Institut Ålders- Nettourval Urvalsmetod Datainsamlings- Frekvensskala Svars-intervall metod och frekvens(i denna när på åretstudie)

1990 Del av en omnibussurvey.SIFO 16–75 1 051; Två steg: Besöksintervju/ 1. Flera gånger i veckan Ca

(16–75) i denna geografiskt våren 2. En gång i veckan 70 %studie: 1 007 kluster i första, 3. 2–3 ggr i månaden

slumpmässigt 4. En gång i månadenurval av 5. Någon gång per kvartalindivider 6. Någon gång per halvåri andra 7. Någon gång per år

8. Aldrig

1996 KALK-studien: Konsumtion igår och i förrgår till alla. KF-frågor, normalveckofrågor ochsenaste 7 dagarna till vardera 1/5 av stickprovet.

GfK 16–80 10 073, RDD Telefonintervju. 2. I stort sett varje dag Drygt(16–75) i denna 365 oberoende 3. 4–5 gånger i veckan 50 %

studie: 1 958 dagliga stickprov 4. 2–3 gånger i veckanintervjuades varje 5. Ungefär en gång i vedag från mars 6. Ett par gånger i mån1996 till februari 7. Ungefär en gång i mån1997 8. Några få ggr om året

9. En gång om året e. mer sällan10. Har aldrig druckit ellerbara smakat på det

1998 Del av en undersökning om oregistrerad alkoholkonsumtion med betoning på svartsprit.16–24-åringar överrepresenterade.

TEMO 16–80 5 504, Slumpmässigt Telefonintervju/ 1. Dagligen eller nästan dagligen Ca(16–75) i denna urval av våren 2. Någon eller några ggr i ve 60 %

studie: 5 042 telefon- 3. Ett par ggr i månadennummer 4. En gång i månaden

5. Ungefär en gång per kvartal6. Någon eller några ggr om året7. Mer sällan än så8. Aldrig

2000 Del av en undersökning om oregistrerad alkoholkonsumtion med betoning på svartsprit.16–24-åringar överrepresenterade.

IB 16–80 6 020, Slumpmässigt Telefonintervju/ Se 1996-års undersökning Ca(16–75) i denna urval av våren 60 %

studie: 3 591 telefon-nummer

2002 Specialundersökning inom ramen för Monitorprojektet men med 12-månadersfrågor ochfrågor om alkoholproblem.

TEMO 16–80 2 034, Slumpmässigt Telefonintervju/ Se 1996-års undersökning Ca(16–75) i denna urval av hösten 60 %

studie 1948 telefon-nummer


(kvantitet*frekvensskalan), vilket är en förut-sättning för att kunna jämföra konsumtions-nivåer mellan olika undersökningar (se exem-pelvis Kühlhorn 1998b). En individs totalaalkoholkonsumtion under en given tidsperi-od är resultatet av hur ofta han/hon dricker(frekvens) och hur mycket han/hon i genom-snitt dricker per dryckestillfälle (kvantitet).KF-skalan, som har använts i många svenskaoch utländska frågeundersökningar, är enkombination av frågor om frekvens och kvan-titet. Eftersom frågorna är dryckesspecifikahar frågan om frekvens (hur ofta) och kvanti-tet (hur mycket under ett vanligt dryckestill-fälle) ställts separat för respektive alkoholsort:folköl, starköl, vin, sprit och i vissa fall ävenför starkvin och cider.

I många avseenden är undersökningarnaganska lika, men det finns några skillnadersom bör poängteras. SIFO-1990 genomför-des som besöksintervjuer, de övriga som tele-fonintervjuer. Andelen av det totala antalet inettourvalen som av olika skäl inte deltog,bortfallet, uppgick till ca 30 procent 1990, 50procent 1996 och har i de resterande legat påca 40 procent.

Urvalsproceduren i SIFO-1990 avviker frånde senare genomförda undersökningarna ge-nom att i ett första steg välja geografiska klus-ter och i ett andra dra ett slumpmässigt urvalav individer. I samtliga övriga undersökning-ar består urvalen av slumpmässigt utvalda te-lefonnummer.

KALK-undersökningen (se Kühlhorn m.fl.2000) genomförde intervjuer varje dag underett års tid – fr.o.m. mars 1996 t.o.m. februari1997. KF-frågor ställdes till ungefär en femte-del av urvalet. Datainsamlingen för frågeun-dersökningarna 1990, 1998 och 2000 ägderum under våren, medan 2002-års undersök-ning genomfördes under hösten.

Tre av undersökningarna – 1996, 2000 och2002 – använde sig av exakt samma frekvens-skala för respektive alkoholdryck. De skalorsom användes 1990 och 1998 var inte lika

detaljerade och hade färre svarsalternativ vidhöga frekvenser.

Den andra dimensionen i KF-skalan –kvantiteterna – skiljer sig något mellan under-sökningarna med avseende på antalet möjligasvarsalternativ. Volymstorleken på glas, flas-kor och burkar har standardiserats mellan un-dersökningarna (ex 15 cl för ett vinglas, 33 clför en flaska öl, 50 cl för en burk öl). Sammavolymprocent alkohol har använts i samtligaundersökningar med undantag av folköl. År1995 infördes en svagare typ av denna dryck(2,8 %) vilket innebar att den genomsnittligaprocentstyrkan sjönk från 3,3 till 3,1 volym-procent.

En jämförelse av andelen nykterister mellande fem undersökningarna visade på en högreandel i undersökningar från år 2002 jämförtmed övriga, vilka sinsemellan uppvisade småskillnader. Det är troligt att denna olikhet, åt-minstone delvis, beror på att endast under-sökningar från år 2002 inkluderade en inle-dande fråga om man druckit någon alkohol(förutom lättöl) under de senaste 12 måna-derna. Som nykterister definierades således desom svarade nekande. I de övriga undersök-ningarna ställdes inte någon inledande frågaom man druckit alkohol. Istället definieradesnykterister som de som för varje alkoholdrycksvarat att de inte druckit någon sådan underde senaste 12 månaderna.

Konsumtionsmått och analysmetoder

I samtliga undersökningar avser de dryckes-specifika kvantitetsfrågorna typiska dryckes-kvantiteter, dvs. de konsumtionsmängdersom man vanligtvis dricker vid ett dryckestill-fälle. Ett högsta tak har vid våra analyser sattsför den uppgivna kvantiteten per dryckestill-fälle. Det fåtal personer som för respektivedryck uppgav en konsumtion per tillfällemotsvarande minst 0,5 liter ren alkohol ellermer gavs detta konsumtionsvärde. Extrem-värden, där det är uppenbart att det rör sig om


felkodning eller överrapportering, har exklu-derats. För att beräkna årskonsumtionen (12månader) för respektive dryck och undersök-ning har antalet dryckestillfällen, omräknattill antal dagar under 12 månader, multiplice-rats med den typiska konsumtionsmängdenper dryckestillfälle, dvs. K*F för respektive al-koholdryck.

I beskrivningarna av konsumtionsutveck-lingen används två olika centralmått. Det enaär (det aritmetiska) medelvärdet, vilket är detabsolut vanligast förekommande centralmåt-tet och beskriver tyngdpunkten i en fördel-ning. Eftersom medelvärdet, speciellt vid småurval, är känsligt för enskilda observationersvärden när dessa avviker mycket från de övriga,har vi kompletterat medelvärdet med median-värdet. Medianen är det variabelvärde som de-lar en frekvensfördelning mitt itu, dvs. denfemtionde procenten och påverkas inte av en-staka extremvärden. När ordet konsumtion an-vänds i texten nedan i resultat- och diskussion-savsnitten avses medelvärdet, inte medianen.

Ett annat mått på utvecklingen av konsum-tions- eller dryckesvanorna är andelen stor-konsumenter (eller riskkonsumenter). Förmännen definieras de respondenter som i ge-nomsnitt konsumerar minst 30 gram alkoholper dag (ca 27 cl ren alkohol i veckan) somstorkonsumenter. För kvinnorna är gränsensatt till en genomsnittlig alkoholkonsumtionmotsvarande 20 gram alkohol per dag (ca 18cl ren alkohol i veckan). Dessa gränsvärdenför hög alkoholkonsumtion har rekommen-derats både i Sverige (SPF/Spri, 1997) och iandra länder (t.ex. Ashley m.fl. 1994). Grän-serna ligger också nära ”Testarens” gräns förriskkonsumtion (Testaren 4-5, för männen: >75 cl 40 % alkohol i veckan, för kvinnor-na:> 55 cl 40 % alkohol i veckan) som an-vänts flitigt i Sverige (se Rydberg 1983; Ryd-berg m.fl. 1993).

Samtliga analyser bygger på viktade värden.Åldersfördelningen i samtliga undersökningarär viktad mot folkmängden i Sverige den 31

december 2001 för åldrarna 16–75. För attberäkna om skillnaderna i andelen storkonsu-menter över tid är statistiskt säkerställda ge-nomfördes Chi-två tester och för att testasamma sak för förändringar i medelvärdet(konsumtionsvolymerna) och medianvärdetanvändes t-test (dubbelsidig) respektive me-diantest.

Undersökningarnas jämförbarhet

Täckningsgrad

En förutsättning för att studier av självrappor-terade konsumtionstrender enligt de nämndafrågeundersökningarna skall kunna anses ve-tenskapligt relevanta är att de överensstämmermed trenderna i den faktiska eller totala alko-holkonsumtionen, dvs. summan av den re-gistrerade och oregistrerade alkoholkonsum-tionen. Detta kan inte testas för olika befolk-ningsgrupper eftersom alkoholförsäljningen,som svarar för ca 70 procent av den totala al-koholkonsumtionen i Sverige, inte kan brytasner i olika grupper av befolkningen. Däremotär det möjligt att studera om konsumtions-trenderna för hela den vuxna befolkningenenligt frågeundersökningarna stämmer medtrenderna i den totala alkoholkonsumtionen.

Att så är fallet framgår av tabell 2. Som vän-tat ligger de självrapporterade konsumtions-nivåerna betydligt lägre än de faktiska (totalaalkoholkonsumtionen), men båda uppvisarkonsumtionsökningar som, relativt sett, lig-ger nära varandra. Åren 1990 och 1996 upp-gick den självskattade konsumtionen för 16-75-åringarna till ca 3,0–3,1 liter ren alkoholper respondent, 2002 till ca 4,1 liter. Dettainnebär en ökning med 36 procent sedan1990 och drygt 30 sedan 1996, att jämförasmed ökningen av den totala alkoholkonsum-tionen under samma perioder med 27 respek-tive 24 procent (från 7,8 liter 1990, 8,0 liter1996 och 9,9 liter 2002 [per invånare 15 år


och äldre]).Täckningsgraden i förhållande till den re-

gistrerade konsumtionen låg på drygt 40 pro-cent i början av 1990-talet (och även 1978enligt en frågeundersökning med KF-frågor,se Kühlhorn 1998a), men ökade till ca 60procent i slutet av 1990-talet och år 2002.Däremot har inte täckningsgraden i förhål-lande till totalkonsumtionen förändratsnämnvärt utan uppgår till ca 40 procent vidsamtliga mätningar. Den ökade täckningsgra-den i förhållande till den registrerade kon-sumtionen förklaras av att den sistnämndasandel av den totala konsumtionen har sjunkitunder de senaste åren: 84 procent 1990, 72procent 1998 och 70 procent 2002.

Frågeundersökningen från år 2000 uppvisarden största avvikelsen i fråga om täcknings-grad med en självrapporterad konsumtionmotsvarande 46 procent av den totala alko-holkonsumtionen samma år (ca 8,4 liter renalkohol per invånare som är 15 år och äldre).Om detta beror på att de självrapporteradeuppgifterna är förhållandevis höga och/ellerom skattningen av den totala konsumtionen år2000 är för lågt räknad är omöjligt att besvara.

Bortfallet

Bortfallet var lägst 1990 och högst 1996. Detär emellertid inte alls säkert att detta nämn-värt försvårar jämförbarheten i denna studie.Genom att flera tidigare svenska studier base-rats på registerurval, inte telefonnummerur-val, har man fått tillgång till olika registerupp-gifter, även tidigare känd alkoholproblematik,för alla personer i urvalet. Dessa studier harvisat att andelen som uppvisat olika former avalkoholproblem är större i bortfallet, såsom enstörre andel som vårdats på sjukhus för olikaalkoholdiagnoser (Romelsjö 1989) eller blivitregistrerade för fylleri (Nilsson & Svensson1971) för att nämna två exempel.

Vid traditionella alkoholfrågeundersök-ningar är gruppen tunga alkoholmissbrukaresåledes klart underrepresenterad. Men det ärtroligt att denna grupp är ungefär lika svår attnå, och att därmed graden av underrepresen-tation är ungefär lika stor, i de flesta under-sökningar, exempelvis i de fem som analyserasi denna studie. Sannolikt förklaras skillnader-na i bortfallet mellan de fem undersökningar-na i denna studie med hur väl man lyckats nå

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Totalregistreradkonsumtion 6,4 6,3 6,3 6,2 6,3 6,2 6,0 5,9 5,8 6,1 6,2 6,5 6,9

Total alkohol-konsumtion 7,8 – – 7,7 7,8 7,8 8,0 – 8,1 – 8,4 9,1 9,9

Självrapporteradalkohol-konsumtion 3,0 – – – – – 3,1 – 3,4 – 3,8 – 4,1

I procent avden registreradekons.1 46 – – – – – 52 – 59 – 62 – 60

I procent avden totalakonsumtionen1 38 – – – – – 39 – 42 – 46 – 41

Källor: Kühlhorn m.fl. 2000; Kühlhorn 2001; Leifman & Gustafsson 2002; Leifman 2003; Norström 19971Täckningsgraderna (två nedersta raderna) är beräknade utifrån två decimaler på konsumtionsuppgifterna, ex 2002: totalkonsum-tion = 9,87 och självrapporterad konsumtion = 4,07 vilket ger täckningsgraden 41 %.

Tabell 2. Alkoholkonsumtionen i Sverige under olika år: total och registrerad alkoholkonsumtion (i antal liter ren([100 %] alkohol per invånare 15 år och äldre), samt självrapporterad alkoholkonsumtion enligt frågeundersök-ningar (åldrarna 16–75 år).


och intervjua personer som är svåra att nåmen som ändå kan tänkas delta i undersök-ningar. Mycket talar för att konsumtionen idessa grupper inte avviker i nämnvärd ut-sträckning från personer som är lättare att nåoch som deltar. Detta visar bland annat upp-följningsstudier av bortfallet, dvs. av en gruppav bortfallet som man ändå så småningom harlyckats nå och som till slut har gått med på attbesvara frågor om egen alkoholkonsumtion.Flera sådana studier har visat att de bortfalls-uppföljda inte uppvisar högre alkoholkon-sumtion än de svarande (t.ex. Gmel 2000;Kühlhorn m.fl. 2000). Liknande resultat harockså framkommit vid konsumtionsjämförel-ser dels mellan respondenter som var svåra attnå men som slutligen deltog (många kontakt-försök) och de som var lätta att nå och deltogefter få kontaktförsök (Kühlhorn m.fl. 2000),dels mellan undersökningar genomförda medsamma datainsamlingsmetod, av samma po-pulation, under samma tidsperiod, men medstora skillnader i bortfall (Plant m.fl. 1980;Kühlhorn m.fl. 1999, 2000). Kühlhorn m.fl.(2000) jämförde två svenska studier genom-förda under ungefär samma tidsperiod (1996-97 och 1997) genom telefonintervjuer medsamma alkoholfrågor, men med stora skillna-der i bortfall (50 % respektive 25 %). Denberäknade alkoholkonsumtionen uppvisadedock små skillnader mellan undersökningar-na.

Sammanfattningsvis är det sannolikt attskillnaderna i bortfall mellan undersökning-arna är av liten betydelse för jämförbarhetenmellan konsumtionstrenderna. Den eventuel-la effekt, som ändå kan finnas, skulle i så fallinnebära att konsumtionsnivåerna ligger nå-got för lågt i 1996-års undersökning med dethögsta bortfallet och något för högt i 1990-års undersökning med det lägsta bortfalletjämfört med de tre senaste undersökningarna.Detta skulle innebära att konsumtionsök-ningen mellan exempelvis 1996 och 2002överskattas något.

Frekvensfrågorna

Frekvensfrågorna i 1990- och 1998-års un-dersökningar innehöll färre svarsalternativ ände övriga, speciellt vid de höga alternativen.De resterande tre hade identiska och flersvarsalternativ vid höga frekvenser. Dennaskillnad kan ha lett till att frekvenserna, rela-tivt sett, blir något lägre 1990 och 1998 jäm-fört med de tre övriga åren.

För samtliga fem undersökningar kan mandock för respektive alkoholdryck dela in ma-terialet i dem som dricker minst en gång iveckan och dem som dricker mer sällan.Trenderna i andelen veckokonsumenter för deolika alkoholdryckerna 1990 till 2002 har vi-sat sig stämma väl med trenderna i konsum-tionen av respektive alkoholdryck under sam-ma period: stor ökning av andelen veckokon-sumenter för starköl och vin, nedgång i ande-len veckokonsumenter av folköl och nedgångav andelen veckokonsumenter av sprit från1990 till 1996 men därefter en relativt stabilandel (se Leifman & Gustafsson 2003).

Nykteristerna

Det är möjligt att andelen nykterister blir nå-got lägre när det krävs att respondenterna påfem eller sex dryckesspecifika frågor svarar attde inte druckit (1990–2000) istället för attsvara på en enda fråga (2002). Det finns ingetsom skulle tyda på att den faktiska andelennykterister ökat i Sverige under de senasteåren (se t.ex. Bergman & Källmén 2003).Skillnaden i andelen nykterister gör emeller-tid att analyserna i denna studie genomförtsdels på samtliga respondenter, dels enbart påkonsumenterna. De konsumtionsvärden somredovisas avser dock samtliga. Om resultatenav testerna för statistisk signifikans blir annor-lunda när enbart konsumenterna studeras ärdetta markerat i tabellerna.


Resultat

Konsumtionsutvecklingen totalt och för olikadryckesslag

År 1976 uppnåddes den högsta alkoholför-säljningen under hela 1900-talet med 7,7 literren (100 %) alkohol per invånare 15 år ochäldre. Indirekta uppskattningar av den ore-gistrerade konsumtionen tyder på att dennauppgick till drygt 1 liter under slutet av 1970-talet och början av 1980-talet (Kühlhorn2001; Kühlhorn m.fl. 2000; se också Nor-ström 1997). På basis av dessa uppgifter hartotalkonsumtionen för år 1976 skattats till ca8,8 liter ren alkohol per invånare som är 15 åroch äldre (Kühlhorn 2001) och 1978-års to-talkonsumtion till ca 8,1 liter. Detta framgårav tabell 3, som visar utvecklingen av alkohol-konsumtionen i Sverige under vissa år av peri-oden mellan 1976 och 2002. I början av1990-talet uppskattades totalkonsumtionentill 7,7–7,8 liter, år 1996 till ca 8,0 och år2002 till ca 9,9 liter ren alkohol per invånaresom är 15 år och äldre.

Konsumtionsökningen har varit specielltkraftig sedan år 2000 och är till stor del resul-tatet av en ökad vin- och starkölskonsumtion(se Leifman & Gustafsson 2003). Den totalaalkoholkonsumtionen har ökat med ca 24procent sedan 1996 och ligger nu (2002) påen nivå som är högre än under mellanölspe-

riodens sista år i mitten av 1970-talet. Kon-sumtionen är därmed, med stor sannolikhet,den högsta på över etthundra år.

Konsumtionsutvecklingen bland män och blandkvinnor

Den självrapporterade konsumtionen av alko-hol bland män och bland kvinnor, enligt defem frågeundersökningarna genomförda un-der perioden 1990 till 2002, framgår av tabell4. Sett till hela perioden är konsumtionsök-ningen, mätt i liter ren alkohol per respon-dent, sannolikt något större för männen (från4,4 till 5,6 liter) än för kvinnorna (från 1,5 till2,5 liter). Eftersom kvinnorna uppvisar klartlägre konsumtion blir däremot den relativaökningen större bland dem (67 %) än blandmännen (27 %). Även mediankonsumtionenhar ökat för båda könen. Också här är ökning-en i procent större bland kvinnorna, men ök-ningen i antal liter ren alkohol större blandmännen.

För männen uppvisade varken konsumtio-nen eller andelen storkonsumenter några sta-tistiska säkerställda förändringar mellan de treförsta mätperioderna (1990, 1996, 1998).För kvinnorna däremot ökade konsumtionensignifikant både mellan 1990 och 1996 ochmellan 1996 och 1998 (så också mediankon-sumtion mellan 1990 och 1996/1998). Ävenandelen storkonsumenter bland kvinnorna

Dryckesslag 1976 1978 1989 1990 1993 1995 1996 1998 2000 2001 2002

Sprit – – 3,0 2,9 2,9 2,7 2,7 2,5 2,3 2,5 2,6

Vin1 – – 2,3 2,4 2,2 2,2 2,3 2,6 3,0 3,4 3,8

Starköl – – 1,3 1,3 1,3 1,6 1,7 1,8 2,1 2,4 2,7

Folköl – – 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3 1,2 1,0 0,9 0,8

Total alkohol-konsumtion 8,8 8,1 7,7 7,8 7,7 7,8 8,0 8,1 8,4 9,1 9,9

Källor: Kühlhorn m.fl. 2000; Kühlhorn 2001; Leifman & Gustafsson, 2003; Leifman 2003; Norström 19971Inkl, cider och blanddrycker.P.g.a. avrundning är summan av delmängderna inte alltid densamma som totalsumman.

Tabell 3. Alkoholkonsumtionen i Sverige under olika år: totalt och per dryckesslag (i antal liter ren ([100 %] alko-hol per invånare 15 år och äldre) (registrerad plus skattningar av oregistrerad alkoholkonsumtion).


ökade från 1990 till 1998 men ökningen visa-de sig inte vara statistiskt säkerställd.

Under perioden efter EU-inträdet – från1996 till 2002 – har konsumtionen ökat förbåda könen med drygt 30 procent vardera. Iabsoluta tal (i liter ren alkohol) är därmed ök-ningen större bland männen. För männentycks denna ha varit som kraftigast mellan1998 och 2000, för kvinnorna mellan 2000och 2002. Även mediankonsumtionen uppvi-sar för männen statistiskt säkerställda ökning-ar under denna period och så även för kvin-norna om jämförelserna baseras på enbartkonsumenterna (de som druckit alkohol un-der de senaste 12 månaderna). Andelen stor-konsumenter har också ökat under senare åroch även detta gäller för båda könen. Dennaökning är i procent större än ökningen av densjälvrapporterade alkoholkonsumtionen. Se-dan år 1996 har andelen storkonsumenterbland kvinnor ökat från ca 2,1 procent dettaår till 4,7 procent 2002 och bland männen

från 4,7 till 8,3 procent.Enligt den s.k. RUS-undersökningen, som

genomfördes 1968 på uppdrag av Alkoholpo-litiska utredningen (se Nilsson & Svensson1971), svarade kvinnorna för 20 procent ochmännen därmed för 80 procent av alkohol-konsumtionen i Sverige. Enligt den svenskadelen av en samnordisk undersökning hadekvinnornas andel av totalkonsumtionen ökattill 27 procent år 1978 (Kühlhorn 1998a).Hur utvecklingen sett ut sedan 1990 framgårav tabell 3. Enligt 1990-års undersökning sva-rade kvinnorna för ca 25 procent av totalkon-sumtionen, alltså något lägre andel än 1978,men i samtliga därefter följande undersök-ningar (sedan 1996) för ca 30 procent.

Tabell 5 visar den självrapporterade kon-sumtionsutvecklingen 1990–2002 för olikaalkoholdrycker bland män och bland kvin-nor. Av denna framgår att kvinnornas ökadekonsumtion under studieperioden främst ärresultatet av en ökad vinkonsumtion. År

1990 1996 1998 2000 2002

SIFO KALK OAS/TEMO IB TEMO

Män

Andel storkonsumenter (>30g/dag) 5,6* 4,7* 5,2*# 6,9 8,3

Medelvärde (liter ren alkohol) 4,4* 4,3* 4,7*# 5,3 5,6

Andel av totalkonsumtionen 75 % 70 % 69 % 71 % 70 %

Median (liter ren alkohol) 2,6*# 3,0* 3,2(*) 3,5 3,5

n 562 901 2339 1616 898

Kvinnor

Andel storkonsumenter (>20g/dag) 1,9* 2,1* 2,9* 3,4 4,7

Medelvärde (liter ren alkohol) 1,5*# 1,9*# 2,1* 2,2* 2,5

Andel av totalkonsumtionen 25 % 30 % 31 % 29 % 30 %

Median (liter ren alkohol) 0,7*# 1,1(*) 1,1(*) 1,2 1,2

n 548 1023 2685 2056 1050

Angående cider/alkoläsk, se tabell 5.* statistiskt säkerställd skillnad jfrt med 2002 (P< 0,05) enligt t-test (medelvärden), mediantest och Chi-två test (ande-len storkonsumenter), (*) enbart statistiskt säkerställd skillnad för konsumenterna.# statistiskt säkerställd skillnad jfrt med nästkommande undersökning enligt t-test (medelvärden), mediantest ochChi-två test (andelen storkonsumenter); (#)enbart statistiskt säkerställd skillnad för konsumenterna.

Tabell 4. Självrapporterad alkoholkonsumtion (medelvärde och median i liter ren alkohol), andelen storkonsu-menter bland män och kvinnor i åldrarna 16-75 år och deras andelar av totalkonsumtionen enligt frågeundersök-ningar 1990–2002.


1990 skattades den till 0,9 liter ren alkoholoch 2002 till 1,3 liter, vilket är en statistisktsäkerställd ökning. Även starkölskonsumtio-nen har ökat, men detta tycks främst ha ägtrum under första hälften av 1990-talet. Underde senaste fyra åren har även ciderkonsumtio-nen bidragit till kvinnornas ökade alkohol-konsumtion. I 1990- och 1996-års undersök-ningar ställdes inga frågor om konsumtion avcider (och alkoläsk). Före 1996 var emellertidförsäljningen av cider/alkoläsk obetydlig och1996 uppgick den endast till ca 30 procent av2002-års ciderförsäljning. Att ingen frågaställdes om konsumtion av cider/alkoläsk1990 och 1996, men i samtliga efterföljandeundersökningar, kan således inte mer än mar-

ginellt förklara konsumtionsökningen sedan1990 eller 1996, vare sig för män eller förkvinnor.

Som framgår av tabell 5 dominerar starkölbland männen och svarar också för den störs-ta delen av konsumtionsökningen. År 1990uppgick männens självrapporterade starköls-konsumtion till ca 1,2 liter ren alkohol, år2002 till 2,1 liter, alltså en ökning med ca 75procent. Även vinkonsumtionen har ökat,från 1,1 liter både 1990 och 1996 till 1,4 literår 2002. Spritkonsumtionen bland männenminskade däremot mellan 1990 och 1996och har sedan dess legat tämligen stilla. Folk-ölskonsumtionen har också minskat, mendenna minskning har ägt rum efter år 1996.

1990 1996 1998 2000 2002


Män

Sprit 1,5*# 1,1 1,1 1,2 1,1

Vin 1,1 1,1* 1,2* 1,3 1,4

Starköl 1,2* 1,2*# 1,4*# 1,7* 2,1

Folköl 0,7# 1,0# 0,8 0,9 0,8

Cider1 .. .. 0,1 0,2 0,1

Totalt 4,4* 4,3* 4,7*# 5,3 5,6

n 562 901 2339 1616 898

Kvinnor

Sprit 0,3 0,3* 0,2* 0,3 0,4

Vin 0,9* 1,0* 1,2 1,2 1,3

Starköl 0,2*# 0,4 0,3* 0,3* 0,4

Folköl 0,2# 0,3*# 0,2 0,2 0,2

Cider1 .. .. 0,1 0,2 0,2

Totalt 1,5*# 1,9*# 2,1* 2,2* 2,5

n 548 1023 2686 2056 1050

* Statistiskt säkerställd skillnad jfr med 2002 (P< 0,05) enligt t-test av medelvärden# Statistiskt säkerställd skillnad jfr med nästkommande undersökning enligt t-test av medelvärden.Totalsumman är beräknad på basis av två decimaler. P.g.a. avrundning är summorna av de olika delmängderna intealltid densamma som totalsumman.1 1998 och 2000 avser cider och alkoläsk, 2002 enbart cider, detta eftersom bruket av alkoläsk minskat på senare åroch 2002 var obetydligt – ca 6 % av ciderförsäljningen. Före 1996 var försäljningssiffrorna för såväl cider som alko-läsk mycket små och för totalsumman obetydliga. 1996 ställdes ingen fråga om cider/alkoläsk. Konsumtionen (för-säljningen) av cider/alkoläsk var dock fortfarande låg – ca 30 procent av ciderkonsumtionen år 2002.

Tabell 5. Självrapporterad alkoholkonsumtion totalt och för de olika dryckesslagen (medelvärde) i liter ren(100 %) alkohol bland män och kvinnor i åldrarna 16–75 år enligt frågeundersökningar 1990–2002.


Konsumtionsutvecklingen i olika åldersgrupper

Konsumtionsutvecklingen och förändringar iandelen storkonsumenter från 1990 till 2002för de tre åldersgrupperna (16–29, 30–49,50–75 år) framgår av tabell 6 (män) och ta-bell 7 (kvinnor). Samtliga grupper, med un-dantag av 30–49-åriga män, uppvisade storaökningar av konsumtionen (medelvärdet ochmedianen) och av andelen storkonsumenter2002 jämfört med 1990.

Enbart bland 30–49-åriga män var kon-sumtionen signifikant lägre år 1996 än år

1990. De två yngsta kvinnogrupperna uppvi-sade däremot statistiskt säkerställda ökningarav alkoholkonsumtionen, men inte av ande-len storkonsumenter, medan övriga tre grup-per uppvisade icke signifikanta ökningar år1996 jämfört med år 1990.

Med undantag av 16–29- och 30–49 årigakvinnor uppvisade övriga grupper större ök-ningar 1996–2002 än 1990–1996 och församtliga grupper, undantaget 30–49-årigakvinnor, var ökningarna i konsumtionen och/eller andelen storkonsumenter 1996–2002och/eller 1998–2002 statistiskt säkerställda.

1990 1996 1998 2000 2002


16–29 år

Andel storkons. (> 30 g/dag) 7,4 7,8* 9,8 12,0 13,7

Medelvärde 5,2* 6,0 6,2*# 7,5 7,3

Median 2,7*# 4,1 4,0(*)# 5,0 4,6

n 123 271 1106 389 225

30–49 år

Andel storkons. (> 30 g/dag) 6,8 3,8 3,6*# 5,8 6,4

Medelvärde 5,2# 3,9*# 4,6* 5,0 5,6

Median 3,3 2,8*# 3,5 3,5 3,7

n 240 349 639 642 329

50–75 år

Andel storkons. (> 30 g/dag) 3,2 3,6* 4,1* 4,7 6,9

Medelvärde 3,1* 3,7(*) 3,8(*) 4,5 4,5

Median 1,8* 2,1 1,9# 2,7 2,4

n 199 281 594 585 344

Totalt (16–75 år)

Andel storkons. (> 30 g/dag) 5,6* 4,7* 5,2*# 6,9 8,0

Medelvärde 4,4* 4,3* 4,7*# 5,3 5,6

Median 2,6* 3,0* 3,2(*) 3,4 3,5

n 562 901 2339 1616 898

Angående cider/alkoläsk, se tabell 5.* statistisk säkerställd skillnad jfrt med 2002 (P< 0,05) enligt t-test (medelvärden), mediantest och Chi-två test (ande-len storkonsumenter); (*)enbart statistiskt säkerställd skillnad för konsumenterna.# statistiskt säkerställd skillnad jfrt med nästkommande undersökning enligt t-test (medelvärden), mediantest ochChi-två test (andelen storkonsumenter); (#)enbart statistiskt säkerställd skillnad för konsumenterna.

Tabell 6. Självrapporterad alkoholkonsumtion (medelvärde och median i liter ren alkohol) och andelen storkonsu-menter bland män i olika åldersgrupper enligt frågeundersökningar 1990–2002.


Även mediankonsumtionen uppvisade säker-ställda ökningar 2002 jämfört med 1996 föralla grupper utom 50–75-åriga män och 30–49-åriga kvinnor.

Ökningarna är även här större i vissa grup-per än andra. Ökningen av såväl konsum-tionsnivån (medelvärdet) som andelen stor-konsumenter 1996–2002 och 1998–2002,såväl i absoluta som i relativa tal, var för kvin-norna störst bland 50–75-åringarna ochminst bland 30–49-åringarna. Noterbart äratt de äldsta kvinnornas alkoholkonsumtion

gradvis närmat sig 30–49-åringarnas, för att ide senaste två undersökningarna ligga på un-gefär samma nivå. Bland männen är skillna-derna mellan åldersgrupperna inte lika tydli-ga. De yngsta uppvisade dock den största ök-ningen av andelen storkonsumenter från1996 till 2002 medan 30–49-åringarna upp-visade den största konsumtionsnivåökningen,båda i absoluta tal.

Också värt att notera är att under de senastefyra åren (1998–2002) är det bland kvinnor-na enbart de äldsta som uppvisar statistiskt sä-

1990 1996 1998 2000 2002


16–29 år

Andel storkons. (> 20 g/dag) 2,5 4,6 6,1 5,5 6,3

Medelvärde 1,6*# 2,5*# 3,0 2,9 3,2

Median 0,7*# 1,5(*) 1,9 1,8 1,9

n 128 282 1268 427 240

30–49 år

Andel storkons. (> 20 g/dag) 1,7 1,3 1,6 2,2 2,9

Medelvärde 1,6*# 2,1 2,0 2,1 2,3

Median 0,9(*)# 1,3 1,2 1,2 1,2

n 237 376 743 795 376

50–75 år

Andel storkons. (> 20 g/dag) 1,7* 1,3* 2,2* 3,3 5,5

Medelvärde 1,2* 1,4*# 1,8* 2,0 2,2

Median 0,4* 0,5*(#) 0,7(*) 1,0 0,7

n 183 365 674 834 434


Andel storkons. (> 20 g/dag) 1,9* 2,1* 2,9* 3,4 4,7

Medelvärde 1,5*# 1,9*# 2,1* 2,2* 2,5

Median 0,7*# 1,1(*) 1,1(*) 1,2 1,2

n 548 1023 2686 2056 1050

Angående cider/alkoläsk, se tabell 5.* statistisk säkerställd skillnad jfrt med 2002 (P< 0,05) enligt t-test (medelvärden) och Chi-två test (andelen storkon-sumenter); (*) enbart statistiskt säkerställd skillnad för konsumenterna.# statistiskt säkerställd skillnad jfrt med nästkommande undersökning enligt t-test (medelvärden) och Chi-två test (an-delen storkonsumenter); (#)enbart statistiskt säkerställd skillnad för konsumenterna.

Tabell 7. Självrapporterad alkoholkonsumtion (medelvärde och median i liter ren alkohol) och andelen storkonsu-menter bland kvinnor i olika åldersgrupper enligt frågeundersökningar 1990–2002.


kerställda ökningar, medan samtliga tre grup-per bland männen uppvisar signifikanta ök-ningar av andelen storkonsumenter och/ellerav konsumtionen.

I tabellerna 8–9 redovisas köns- och ålders-specifika konsumtionstrender för respektivealkoholdryck. Den ökade konsumtionenbland de unga männen (16–29 år) sedan1990 är främst resultatet av en ökad starköls-konsumtion; en ökning som uppgår till drygt40 procent från år 1998 fram till år 2002 (ta-bell 8). Noterbart är att deras starkölskon-sumtion inte ökade mellan 1990 och 1998.Ökningen under denna period var iställetfrämst resultatet av en ökad folkölskonsum-tion men till viss del också en ökad vinkon-sumtion (dock ej statistiskt säkerställd). Se-dan 1996 är konsumtionsökningen också or-sakad av en ökad ciderkonsumtion. Däremothar varken folköls- eller vinkonsumtionenökat sedan detta år, snarare tvärtom. Sprit-konsumtionen har sjunkit mellan 1990 och2002, men denna minskning inträffade en-dast mellan 1990 och 1996, varefter konsum-tionen sannolikt har ökat något.

Bland de yngsta kvinnorna ser bilden an-norlunda ut (tabell 9). Ökningen under peri-oden 1990 till 2002 är resultatet dels av engradvis ökad vinkonsumtion (+ ca 80 pro-cent), dels av bruket av cider som, utgåendefrån försäljningssiffrorna, var knappt mätbartföre 1996.

Som framgår av tabell 8 var konsumtions-nedgången under perioden 1990 till 1996bland män i åldrarna 30–49 främst resultatetav en kraftigt minskad spritkonsumtion. Där-efter (sedan 1996) har starkölskonsumtionenbland 30–49-åriga män ökat kraftigt och sva-rar för ca tre fjärdedelar av den totala kon-sumtionsökningen från 1996 till 2002. Reste-rande ökning svarar vinet för, från 1,2 liter al-kohol 1996 till 1,6 liter 2002 (i ren alkohol).

Kvinnorna i samma åldersgrupp uppvisade,i motsats till männen, en konsumtionsökning1990–1996 som bestod av en något ökad vin-

konsumtion (dock ej statistiskt signifikantökning) och något större, statistiskt signifik-anta, ökningar av både folköls- och starköls-konsumtionen. Förändringarna i totalkon-sumtionen och av de olika alkoholdryckernaefter år 1996 är små. Bruket av såväl folkölsom sprit tycks dock ha minskat mellan 1996och 1998, en minskning som för folkölet tro-ligen fortsatte fram till år 2000. Vinkonsum-tionen har gradvis ökat något, från 1,0 liter år1990 till 1,1 liter år 1996 och 1,3 liter år2002 (i ren alkohol). Inte heller i denna ål-dersgrupp är ciderkonsumtionen negligerbarutan var år 2002, omräknat i ren alkohol, un-gefär lika omfattande som konsumtionen så-väl av folköl som av sprit.

Den äldsta åldersgruppen, 50–75-åringar,uppvisade för båda könen en större konsum-tionsökning mellan åren 1990 och 2002 än30–49-åringarna. Bland de äldsta männen ärökningen resultatet av en ungefär lika stor ök-ning av starkölskonsumtionen (+ 0,7 liter)som av vinkonsumtionen (+ 0,6 liter). Blandde äldsta kvinnorna består ökningen främstav en ökning av vinkonsumtionen (+ 0,5 li-ter), men även av en mindre konsumtionsök-ning av starköl och, sedan år 1998, av sprit.

Diskussion

Som tidigare nämnts bör jämförelserna mel-lan de olika undersökningarna tolkas med för-siktighet. Men som framgått ovan visade sigkonsumtionstrenderna för respektive alkohol-dryck enligt frågeundersökningarna stämmaöverens med respektive alkoholdrycks faktiskakonsumtionstrend (enligt försäljningen plusden oregistrerade konsumtionen). Dessutomhar den beräknade genomsnittskonsumtio-nen (i liter ren alkohol per respondent) i samt-liga undersökningarna, med visst undantag av2000-års undersökning, uppvisat ungefärsamma täckningsgrad i förhållande till denfaktiska totala alkoholkonsumtionen. Vidare


1990 1996 1998 2000 2002


16–29 år

Sprit 1,8 1,3* 1,4 1,7 1,5

Vin 0,5 0,8 0,8 0,9 0,7

Starköl 2,5 2,5* 2,5*# 3,4 3,6

Folköl 0,5*# 1,4# 1,0 0,9 1,2

Cider1 .. .. 0,5 0,6 0,4

Totalt 5,2* 6,0 6,2*# 7,5 7,3

n 123 271 1106 389 225

30–49 år

Sprit 1,5*# 0,8 1,0 1,0 0,9

Vin 1,5 1,2 1,1* 1,2 1,6

Starköl 1,3* 1,0*# 1,6* 1,7* 2,3

Folköl 1,0 0,9 0,9 0,9 0,7

Cider1 .. .. 0,1 0,1 0,1

Totalt 5,2# 3,9*# 4,6* 5,0 5,6

n 240 349 639 642 329

50–75 år

Sprit 1,2 1,2 1,1 1,2 1,0

Vin 1,1 1,2* 1,5 1,7 1,7

Starköl 0,3*# 0,5* 0,6* 0,7* 1,0

Folköl 0,5 0,8 0,7 0,8 0,7

Cider1 .. .. 0,01 0,04 0,01

Totalt 3,1* 3,7 3,8 4,5 4,5

n 199 281 594 585 344


Sprit 1,5*# 1,1 1,1 1,2 1,1

Vin 1,1 1,1* 1,2* 1,3 1,4

Starköl 1,2* 1,2*# 1,4*# 1,7* 2,1

Folköl 0,7# 1,0# 0,8 0,9 0,8

Cider1 .. .. 0,1 0,2 0,1

Totalt 4,4* 4,3* 4,7*# 5,3 5,6

n 562 901 2339 1616 898

* Statistiskt säkerställd skillnad jfrt med 2002 (P< 0,05) enligt t-test av medelvärdena.# Statistisk säkerställd skillnad jfrt med nästkommande undersökning enligt t-test av medelvärdena.Totalsumman är beräknad på basis av två decimaler. P.g.a. avrundning är summorna av de olika delmängderna intealltid densamma som totalsumman.1 1990 och 1996 ställdes ingen fråga om cider/alkoläsk. Konsumtionen totalt (försäljningen) av cider/alkoläsk var docklåg 1996 – mindre än hälften av 1998-års och knappt 30 procent av 2002-års ciderkonsumtion

Tabell 8. Självrapporterad alkoholkonsumtion totalt och för de olika dryckesslagen (medelvärde) i liter ren alko-hol bland män i olika åldersgrupper enligt frågeundersökningar 1990–2002.


Tabell 9. Självrapporterad alkoholkonsumtion totalt och för de olika dryckesslagen (medelvärde) i liter ren alko-hol bland kvinnor i olika åldersgrupper enligt frågeundersökningar 1990–2002.

1990 1996 1998 2000 2002


16–29 år

Sprit 0,3* 0,4* 0,4 0,5 0,6

Vin 0,6* 0,9 1,0 1,1 1,1

Starköl 0,6 0,9 0,8# 0,6* 0,9

Folköl 0,1# 0,3# 0,3 0,2 0,2

Cider1 .. .. 0,5 0,5 0,5

Totalt 1,6*# 2,5*# 3,0 2,9 3,2

n 128 282 1268 427 240

30–49 år

Sprit 0,3 0,3# 0,2 0,2 0,2

Vin 1,0* 1,1 1,2 1,2 1,3

Starköl 0,1*# 0,3 0,3 0,4 0,4

Folköl 0,2# 0,4*# 0,3 0,2 0,2

Cider4 .. .. 0,1*# 0,1 0,2

Totalt 1,6*# 2,1 2,0 2,1 2,3

n 237 376 743 795 376

50–75 år

Sprit 0,3 0,2* 0,2* 0,3 0,4

Vin 0,9* 0,9*# 1,3 1,4 1,4

Starköl 0,02*# 0,1* 0,1*# 0,1 0,2

Folköl 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2

Cider4 .. .. 0,01 0,03 0,03

Totalt 1,2* 1,4*# 1,8* 2,0 2,2

n 183 365 674 834 434


Sprit 0,3 0,3* 0,2* 0,3 0,4

Vin 0,9* 1,0* 1,2 1,2 1,3

Starköl 0,2*# 0,4 0,3* 0,3* 0,4

Folköl 0,2# 0,3*# 0,2 0,2 0,2

Cider4 .. .. 0,1 0,2 0,2

Totalt 1,5*# 1,9*# 2,1* 2,2* 2,5

n 548 1023 2686 2056 1050

* Statistisk säkerställd skillnad jfrt med 2002 (P< 0,05) enligt t-test av medelvärdena.# Statistisk säkerställd skillnad jfrt med nästkommande undersökning enligt t-test av medelvärdena.Totalsumman är beräknad på basis av två decimaler. P.g.a. avrundning är summorna av de olika delmängderna intealltid densamma som totalsumman.1 1990 och 1996 ställdes ingen fråga om cider/alkoläsk. Konsumtionen totalt (försäljningen) av cider/alkoläsk var docklåg 1996 – mindre än hälften av 1998-års och knappt 30 procent av 2002-års ciderkonsumtion.


framkom överlag för både män och kvinnoroch olika åldersgrupper ökningar över tid församtliga tre mått – konsumtionsnivån (med-elvärdet), mediankonsumtionen och andelenstorkonsumenter. Detta styrker ytterligare bil-den av att svenska folkets alkoholvanor för-ändrats under senare år.

Den dominerande teoretiska modelleninom den svenska, folkhälsoinriktade alko-holpolitiken har under de senaste årtiondenavarit den s.k. totalkonsumtionsmodellen.Modellen sätter befolkningens totala (per ca-pita) alkoholkonsumtion i blickpunkten. Ge-nom att totalkonsumtionen av alkohol hållspå en låg nivå, något som främst sker genombegränsningar av tillgängligheten och högapriser, påverkas alkoholkonsumtionen för istort sett hela befolkningen, inklusive grup-pen av storkonsumenter och missbrukare. Iden nationella handlingsplanen för att före-bygga alkoholskador (prop. 2001/01:20),som riksdagen antog år 2001, står det följakt-ligen att målet för den svenska alkoholpoliti-ken – att minska de medicinska och socialaskadeverkningarna av alkohol – skall uppnåsgenom att den totala alkoholkonsumtionensänks och åtgärder mot skadliga dryckesbete-enden vidtas. Under de första åtta år somSverige varit EU-medlem har emellertid alko-holkonsumtionen ökat med ca 27 procent.

Modellens grundläggande utgångspunkter,att man genom allmänna befolkningsinrikta-de åtgärder kan påverka konsumtionens stor-lek och att en ökad totalkonsumtion av alko-hol leder till en ännu större ökning av andelenstorkonsumenter och därmed till en stegringav olika alkoholrelaterade problem, har starktvetenskapligt belägg (se t.ex. Skog 1985; Ed-wards m.fl. 1994; Kühlhorn 1994; Room2002). Föreliggande studie ger ytterligare em-piriskt belägg för dessa utgångspunkter. En-ligt de riksrepresentativa frågeundersökningarsom studerats har svenska folkets självrappor-terade alkoholkonsumtion ökat med mer än30 procent och andelen storkonsumenter

mycket mer än så sedan 1996. Det är knappastheller någon tillfällighet att dessa konsum-tionsökningar inträffat samtidigt som de vikti-gaste nationella alkoholpolitiska styrmedlenförsvagats, vilket inneburit sänkta realpriserpå alkoholdrycker och ökad tillgänglighet tillsåväl den i Sverige beskattade alkoholen somden privatinförda och insmugglade alkoho-len.

En alltför ensidig fokusering på svenska fol-kets per capita konsumtion av alkohol medfördock risken att sikten skyms för andra viktigaaspekter av svenskarnas dryckesvanor, inteminst dryckesmönster och konsumtionstren-der i olika grupper av befolkningen. Dennastudie har visat att konsumtionsförändringar-na mellan olika år under perioden 1990 till2002 sett olika ut för män och kvinnor och iolika åldersgrupper. Det finns många exem-pel, från alla nordiska länder, på att olika al-koholpolitiska åtgärder resulterat i större för-ändringar för vissa, eller enbart ändringar ivissa grupper men inte i andra. Ibland hardessa resulterat i mätbara förändringar av dentotala alkoholkonsumtionen, ibland inte.Detta har nyligen redovisats i ett samnordisktprojekt, som studerat effekterna av olika alko-holpolitiska åtgärder i detalj; dels på konsum-tionen totalt, men framför allt på alkoholva-norna i olika grupper av befolkningen, inklu-sive effekterna på olika alkoholskador (seRoom 2002).

I takt med att konsumtionsförändringar iSverige studeras är det därför viktigt att fort-löpande också följa konsumtionsutvecklingeni olika befolkningsgrupper. Kön och ålder ärtvå viktiga variabler, men studier bör ocksågenomföras exempelvis för olika regioner(t.ex. södra Sverige), för olika familjeförhål-landen och samhällsklasser och inte minst förolika alkoholvanegrupper, däribland storkon-sumenter.

I sökandet efter svar på frågor om varförkonsumtionsutvecklingen skiljer sig mellanolika grupper är det möjligt att andra förkla-


ringsfaktorer än de gängse hamnar i förgrun-den. Åtminstone bör förståelsen för hur olikasamhälleliga faktorer inverkar på konsum-tionsutvecklingen kunna förbättras. Ett ex-empel är den kraftiga konsumtionsökningenmellan 1996 och 2002. Ökningen tycks vis-serligen ha ägt rum både för män och kvinnoroch i alla åldersgrupper, med undantag avkvinnor i åldrarna 30–49 år. Ökningarna i deövriga grupperna inträffade inte under sam-ma perioder. Bland unga män ökade konsum-tionen som allra mest mellan 1998 och 2000för att därefter vara relativt oförändrad, för30–49-åriga män under perioden 1996–1998. Unga kvinnor uppvisade en blygsamökning mellan 1998 och 2002 men en störreökning mellan 1996 och 1998.

Även de drogvaneundersökningar gjordabland skolelever i årskurs 9 (15–16-åringar),som årligen genomförs av Centralförbundetför alkohol- och narkotikaupplysning (CAN)visar på en konsumtionsökning under 1990-talet, men en stabilisering eller t.o.m. en vissnedgång i flera alkoholmått under de senasteåren (CAN 2002a). Det bör i detta samman-hang också nämnas att försäljningen av folk-öl, en dryck som, åtminstone tidigare, varitvanlig bland de yngre, speciellt bland tonår-ingar (se t.ex. CAN 2002b), har minskat mednästant 40 procent från 1996 till 2002.

En intressant iakttagelse i detta samman-hang är att konsumtionsökningen blandkvinnorna sedan 1996 varit störst och sedan1998 enbart statistiskt säkerställd bland 50–75-åringarna. En stor del av konsumtionsök-ningen sedan 1996 svarar vinet för, specielltbland kvinnor, och i synnerhet de äldre avdem (50–75 år). Lådvinet introducerades,som nämndes, i november 1996 och svaradeår 2002 för ca 40 procent av Systembolagetstotala vinförsäljning. Under samma periodökade Systembolagets totala vinförsäljningmed ungefär 35 procent. Det har tidigare vi-sats att konsumtionsökningen i Sverige undersenare år främst är resultatet av ett ökat antal

dryckestillfällen (se Leifman & Gustafsson2003). Detta gäller inte minst för vin. Det ärhögst sannolikt att lådvinet bidragit till dennautveckling för båda könen, men specielltbland de äldre kvinnorna.

Ytterligare en förklaring avseende de äldstakvinnorna har med kohorteffekter att göra.En stor andel av alla 50–75-åringar utgörs år2002 av 40-talisterna vilket inte var fallet ibörjan och mitten av 1990-talet. Även deäldsta 50-talisterna återfinns i denna ålders-grupp 2002 men inte 1998 eller tidigare. Deflesta 20-talister faller utanför åldersinterval-let år 2002 men de flesta innanför intervallet1996. Sannolikt uppvisar 40- och 50-taliste-rna, som har benämnts den ”våta” generatio-nen (Sulkunen 1981), andra, mer avanceradedryckesvanor än kvinnor födda på 1930- och,speciellt, 1920-talen. En liknande, men san-nolikt inte lika stark, kohorteffekt kan möjli-gen också förklara en del av ökningen bland50–75-åriga män och 30–49-åriga män. Förde sistnämnda rör det sig i så fall om de mänsom år 1996 var 24–29 år (och som svaradeför en del av konsumtionsökningen i ålders-gruppen 16–29 år mellan 1990 och 1996)och som år 2002 (i 30–35-årsåldern) fortfa-rande dricker relativt mycket. En sådan gene-rationseffekt kan dock knappast förklara merän en liten del av den kraftiga konsumtions-ökningen av starköl som ägde rum mellan1996 och 1998.

Kvinnor i åldern mellan 30 och 49 år upp-visar minst förändringar av samtliga grupperoch ingen signifikant ökning under perioden1996 till 2002. Det är svårt att finna någonförklaring till detta. Men sannolikt har det attgöra med rollen som småbarnsförälder som imånga fall innebär ett större arbete, och kan-ske mer ansvar, för kvinnor än män och ettmer begränsat ekonomiskt utrymme. Det ärockså möjligt att alkoholvanorna bland gravi-da och ammande kvinnor, som för de allraflesta innebär avhållsamhet från alkohol ellermycket låg konsumtion (se FHI 2003), inte


förändrats nämnvärt under senare år. (Ge-nomsnittsåldern för förstföderskor i Sverigeär idag ca 28 år.)

Bergman & Källmén (2003) har nyligenpublicerat en studie om svenskarnas enkätsvarpå den s.k. AUDIT-skalan 2001 och hur dehar förändrats jämfört med år 1997. AUDITbestår av 10 frågor varav de tre första avserkonsumtionsmönster (hur ofta man dricker,hur många ”glas” man dricker en typisk dagoch hur ofta man dricker sex ”glas” eller mervid samma tillfälle: frågorna är alltså intedryckesspecifika). De tre efterföljande frågor-na handlar om alkoholberoende och de sistafyra om alkoholrelaterade problem eller ska-dor.

För kvinnorna ökade andelen med riskablaalkoholvanor (minst 6 poäng på skalan) med41 procent från 1997 till 2001. Ökningenvar, liksom ökningen av totalpoängen på ska-lan från 2,7 till 3,2 poäng, statistiskt säker-ställd. Svaren på de tre första frågorna är mestintressanta i detta sammanhang eftersom dekan ge en viss, dock mycket grov, bild av för-ändringar i konsumtionsmönster. För kvin-norna sammantaget framkom en signifikantökning av poängsumman (medelvärdet) pådessa tre frågor, så även för åldersgrupperna28–38 år och 50–60 år. De yngsta kvinnorna(17–27-åringarna), 39–49-åringarna och deäldsta (61–70-åringarna) uppvisade i stortsett oförändrade poäng år 2001 jämfört medår 1997.

Den i stort sett oförändrade nivån för deyngsta kvinnorna stämmer överens med resul-taten i denna studie. Även ökningen bland50–60-åringar ligger i linje med den konsum-tionsökning som ovan redovisats i den breda-re åldersgruppen 50–75 år. Ökningen bland28–38-åringarna, men en oförändrad nivåbland 39–49-åringarna, stämmer mindre välmed resultaten från denna studie, som visadepå en svag, icke signifikant, ökning av kon-sumtionen och andelen storkonsumenterbland 30–49-åriga kvinnor. Vidare framkom

i nämnda undersökning att kvinnor i åldrarna28–38 och 61–71 år uppvisade signifikantaökningar av poängsumman på frågorna omalkoholberoende och alkoholproblem (frå-gorna 4–10).

Även männen uppvisade en ökning av an-delen med riskabla alkoholvanor (minst 8 po-äng) från 17,9 procent 1997 till 21,1 procent2001. Vare sig denna ökning med 18 procent,eller ökningen av totalpoängen 1997–2001var dock statistiskt säkerställd. Författarnamenar att detta kan bero på ett större bortfallbland yngre män (17–27 år) 2001 jämförtmed 1997 (1997: 24 %, 2001: 41 %). Någraåldersspecifika analyser av förändringar1997–2001 bland männen redovisades inte.

Att kvinnorna dricker mer alkohol och när-mar sig männens konsumtion är ett ofta åter-kommande påstående i medier. Denna iaktta-gelse framkom också i Bergman & Källménsstudie (2003) av de tre konsumtionsfrågorna iAUDIT 1997 och 2001. Föreliggande stu-die, som i motsats till Bergmans och Käll-méns, innehåller dryckesspecifika frågor och ifyra av de fem ingående undersökningarnafler respondenter, visar att kvinnornas kon-sumtion närmade sig männens under förstahälften av 1990-talet, men att skillnadernadärefter varit i stort sett oförändrade ellert.o.m. ökat något.

Kühlhorn (1998a) har visat att kvinnornasalkoholkonsumtion inte mer än marginelltnärmade sig männens under perioden frånslutet av 1970-talet eller början av 1980-taletfram till början av 1990-talet. I slutet av1970-talet svarade kvinnornas självrapporte-rade alkoholkonsumtion för 27 procent avden totala alkoholkonsumtionen. I samtligaundersökningar sedan 1996, vilka redovisats idenna studie, har kvinnorna svarat för ca 30procent av totalkonsumtionen. Det tycks så-ledes som om kvinnornas konsumtion när-mat sig männens, men att det rör sig om rela-tivt små förändringar från slutet av 1970-talettill början av 2000-talet. I en studie av


Bloomfield m.fl. (2001) fann man inte hellernågra tydliga tecken på minskade könsskillna-der i alkoholkonsumtion under 1980- ochbörjan av 1990-talet i tre av de fyra europeis-ka länder som studerades, nämligen Neder-länderna, Schweiz och Tyskland. Undantagetvar Finland. Betraktar man trenden underhela efterkrigstiden har alkoholkonsumtioneni Sverige ökat mer bland kvinnor än blandmän, men det mesta tyder på att detta främstinträffade under 1960- och 1970-talen (seKühlhorn 1998a).

REFERENSER

Ashley, M.J. & Ferrence, R. & Room, R. &Rankin, J. & Single, E. (1994): Moderate drin-king and health: Report of an international sym-posium. Toronto, Ontario, 1993. Canadian Medi-cal Association 152 (6). Special Supplement

Bergman, H. & Källmén, H. (2003): Svenskakvinnor har fått mer riskfyllda och skadligare alko-holvanor. Undersökning av förändringar i svensk-arnas alkoholvanor 1997–2001. Läkartidningen100: 1028–1035

Bloomfield, K. & Gmel, G. & Neve, R. & Mus-tonen, H. (2001): Investigating gender convergen-ce in alcohol consumption in Finland, Germany,the Netherlands, and Switzerland: A repeated sur-vey analysis. Substance Abuse 22: 39–54

CAN (2002a): Skolelevers drogvanor 2002.Pressmeddelande. Stockholm: CAN (Centralför-bundet för alkohol- och narkotikaupplysning,www.can.se)

CAN (2002b): Drogutvecklingen i Sverige Rap-port 2002 – rapport nr 68. Stockholm: CAN(Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupp-lysning)

Edwards, G. & Anderson, P. & Babor, T.F. &Casswell, S. & Ferrence, R. & Giesbrecht, N. &Godfrey, C. & Holder, H.D. & Lemmens, P. &Mäkelä, K. & Midanik, L.T. & Norström, T. &Österberg, E. & Romelsjö, A. & Room, R. & Sim-pura, J. & Skog, O.-J. (1994): Alcohol Policy andthe Public Good. Oxford: Oxford University Press

FHI (2003): Underlag till fortbildning för per-sonal inom mödrahälsovården inriktad på att höjakunskapen om sambandet mellan alkoholkon-sumtion under graviditet och fosterskador. Redo-

visning av regeringsuppdrag. Stockholm: Folkhäl-soinstitutet

Gmel, G. (2000): The effect of mode of datacollection and of non-response on reported alco-hol consumption: a split sample study in Switzer-land. Addiction 95: 123–134

Hibell, B. (1984a): Ölets betydelse för alkohol-konsumtionen bland unga och vuxna. I: Nilsson,T. (red.): När mellanölet försvann, s. 94–107. Lin-köpings universitet: Samhällsvetenskapliga insti-tutionen

Hibell, B. (1984b): Mellanölets borttagandeoch indikatorer på alkoholskadeutvecklingen. I:Nilsson, T. (red.): När mellanölet försvann, s.121–172. Linköpings universitet: Samhällsveten-skapliga institutionen

Kühlhorn, E. ( 1994): Totalkonsumtionen i per-spektivet av 17 svenska undersökningar på alko-holområdet. I: Svensk alkoholpolitik – bakgrundoch nuläge. Delbetänkande av Alkoholpolitiskakommissionen. Statens offentliga utredningar1994: 25. Stockholm: Socialdepartementet

Kühlhorn, E. (1998a): Svenska alkoholvanor iett förändringsperspektiv. I: Kühlhorn, E. & Björ,J.: Svenska alkoholvanor i förändring, s. 49–80.Stockholm: Sober Förlag

Kühlhorn, E. (1998b): Problem och nya grepp ikartläggningar av alkoholkonsumtionen och alko-holskadorna. I: Kühlhorn, E & Björ, J.: Svenskaalkoholvanor i förändring, s. 304–348. Stock-holm: Sober Förlag

Kühlhorn, E. (2001): Sveriges alkoholpolitiskastyrmedel försvagas. Apropå 2:16–17

Kühlhorn, E. & Hibell, B. & Larsson, S. &Ramstedt, M. & Zetterberg, H.L. (1999): Cansurveys measure alcohol consumption? Advancesin survey methodology in the KALK project, Inn-ovation 12: 647–663

Kühlhorn, E. & Ramstedt, M. & Hibell, B. &Larsson, S. & Zetterberg, H. (2000): Alkoholkon-sumtionen i Sverige under 1990-talet. Stockholm:Socialdepartementet

Leifman, H. & Gustafsson, N.-K. (2003): Enskål för det nya millenniet. En studie av svenskafolkets alkoholkonsumtion i början av 2000-talet.Forskningsrapport nr 11. Stockholm: SoRAD

Leifman, H. & Romelsjö, A. ( 1997): The effectof changes in alcohol consumption on mortalityand admissions with alcohol-related diagnoses inStockholm County – a time series analysis, Addic-tion 92: 1523–1536

Nilsson, T. (1984): När mellanölet försvann.


Linköpings universitet: Samhällsvetenskapliga in-stitutionen

Nilsson, T. & Svensson, P.-G. (1971): Svenskafolkets alkoholvanor – RUS (Riksundersökning-en). I: Svenska folkets alkoholvanor. Rapport frånden Alkoholpolitiska utredningen, s. 1–102. SOU1971:77. Stockholm: Finansdepartementet

Norström, T. (1993): Familjevåld och totalkon-sumtion av alkohol. Nordisk Alkoholtidskrift 10:311–318

Norström, T., (1995): Alcohol and suicide: acomparative analysis of France and Sweden. Ad-diction 90: 1463–1469

Norström, T. (1997): Alkoholkonsumtionensmörkertal i Sverige 1960–94. Nordisk alkohol &narkotikatidskrift 14: 65–73

Norström, T. (red.) (2002): Alcohol in postwarEurope. Consumption, drinking patterns, conse-quences and policy responses in 15 Europeancountries. Stockholm: Folkhälsoinstitutet

Norström, T. & Andersson, J. (1996): Utvärde-ring av 1990 års reform av trafikbrottslagen.Stockholm: Brottsförbyggande rådet

Norström, T. & Hemström, Ö. & Ramstedt, M.& Rossow, I. & Skog, O.-J. (2002): Mortality andpopulation drinking. I: Norström (red.): Alcoholin Postwar Europe: Consumption, drinking pat-terns, consequences and policy responses in 15European countries, s. 149–168. Stockholm: Na-tional Institute of Public Health

Plant, M. & Chick, J. & Kreitman, N. (1980):The effects of response rates on levels of self-repor-ted alcohol consumption and alcohol-related pro-blems: conclusions from a Scottish study, BritishJournal of Addiction 15: 158–163

Prop. 2001/01:20 (2001): Nationell handlings-plan för att förebygga alkoholskador. Stockholm:Socialdepartementet

Ramstedt, M. (2001a): Per capita alcohol con-sumption and liver cirrhosis mortality in 14 Europe-an countries, Addiction Supplement 96 (1): 19–34

Ramstedt, M. (2001b): Alcohol and suicide in14 European countries, Addiction Supplement 96(1): 59–76

Ramstedt, M. (2002): The repeal of medium-

strength beer in grocery stores in Sweden – theimpact on alcohol-related hospitalisations in diffe-rent age groups. I: Room, R (red.): The effects ofNordic alcohol policies. NAD publication 42.Helsinki: Nordic Council for Alcohol and DrugResearch

Romelsjö, A. (1987): The decline in alcohol-re-lated problems in Sweden was greatest amongyoung people, British Journal of Addiction 82:1111–1124

Romelsjö, A. (1989) The relationship betweenalcohol consumption and social status in Stock-holm. Has the social pattern of alcohol consump-tion changed? International Journal of Epidemio-logy 18: 842–851

Romelsjö, A. & Lundberg, M. (1996): Changesin the social class distribution of moderate andhigh alcohol consumption and of alcohol-relateddisabilities over time in Stockholm County and inSweden. Addiction 91: 1307–1323

Room, R. ( 2002) (red.): The effects of Nordicalcohol policies. NAD-publication 42. Helsinki:Nordic Council for Alcohol and Drug Research

Rydberg, U. (1983): Normalkonsumtionens ris-ker. I: Arvidsson, O. (red.): Risken att bli alkoho-list. Rapport från ett symposium om uppkomst avalkoholmissbruk, s. 163–183. Stockholm: Riks-bankens Jubileumsfond

Rydberg, U. & Damström-Thakker, K. &Skerfving, S. (1993): Risk Evaluation of Alcohol.I: Costa E Silva, J.A. & Nadelson, C.C. (red.): In-ternational Review of Psychiatry, s. 563–600, Vol.I. Washington: American Psychiatric Press

Skog, O.-J. (1985): The collectivity of drinkingcultures: A theory of the distribution of alcoholconsumption. British Journal of Addiction 80:83–99

(SPF/Spri) Svenska Psykiatriska Föreningen/Spri (1997) Alkoholproblem – kliniska riktlinjerför utredning och behandling. Stockholm

Sulkunen, P. (1981): Wet generation: Livingconditions and drinking patterns in Finland. Con-tinuities in a reanalysis of Finnish drinking surveydata. Helsinki: Social Research Institute of Alco-hol Studies.


SummaryHåkan Leifman: Who drinks more in Sweden?A study on consumption trends among men andwomen and in various age groups during 1990–2002

This study examines trends in alcohol consumptionin Sweden from 1990 to 2002, with the emphasis onthe period after 1995 with Sweden as a member ofthe European Union (EU). The specific aim of thestudy is to study gender-specific and age-specifictrends in self-reported consumption by means of fivegeneral population surveys conducted between 1990and 2002. Trends in the proportion of high consum-ers were also studied.

Alcohol sales and estimates of unrecorded con-sumption indicate that Swedish per capita alcoholconsumption (per person aged 15 or older) rose byapproximately 27 per cent, from 7.8 litres of pure al-cohol in 1990 to 9.9 litres in 2002. Approximately90 per cent of this increase has occurred since 1996.Analyses of self-reported consumption from surveydata confirm this trend with more than a 30 per centincrease for both genders (aged 16–75 years) since1996. Among women, this is mainly due to increasedwine consumption, and among men to augmentedconsumption of wine as well as beer. Furthermore,the proportion of high consumers has increased – andmore so than the per capita consumption. The studyalso shows that changes in consumption during theperiod of 1990 to 2002 differ for the various gender-and age-specific groups. Among women, for in-stance, the increase since 1996 has been strongest forthe oldest women (50–75 years of age), and since1998 statistically significant only among this group.The weakest, and thus not statistically significant, in-crease has occurred among women between the agesof 30 and 49.

It is important to track the changes not onlyamong men and women and various age groups, butalso in the different sub-groups of the population,since changes in per capita consumption are stronglyrelated to changes in different alcohol-related prob-lems. Other groups of importance are e.g. various so-cial classes (including the long-term unemployed andpeople on long-term disability benefits), regions,family units and, not least, different drinking groups,including high consumers. Improved knowledge ofhow consumption changes in different socio-demo-graphic groups will also improve our understandingof the causes and mechanisms behind changes in al-cohol consumption in society.

Keywords: consumption trends, recordedconsumption, unrecorded consumption, highconsumers, Sweden, EU, alcohol policy

YhteenvetoHåkan Leifman:Ketkä juovat enemmän alkoholiaRuotsissa? Kulutustrendejä naisten ja miesten, sekäeri ikäryhmien keskuudessa vuodesta 1990 vuoteen2002

Tutkimus tarkastelee alkoholinkulutustrendejä Ru-otsissa vuodesta 1990 vuoteen 2002, ja erityisestivuoden 1995 jälkeistä aikaa, jona Ruotsi on ollutEuroopan unionin jäsenmaana. Tutkimuksen erityi-senä päämääränä on tutkia ikä- ja sukupuolilähtöisiätrendejä viiden väestötutkimuksen avulla, jotka ontehty vuosien 1990 ja 2002 välisenä aikana. Samallakartoitettiin myös trendejä liittyen suurkuluttajienosuuteen väestöstä.

Alkoholin myynti ja arvio tilastoimattoman kulu-tuksen määrästä osoittavat alkoholinkulutuksennousseen Ruotsissa 27 prosenttia jokaista yli 15-vuo-tiasta asukasta kohti, eli 7,8 litrasta vuonna 1990 yli9,9 litraan vuonna 2002. Liki 90 prosenttia kasvustaon tapahtunut vuoden 1996 jälkeen. Raportoidunkulutuksen analyysi vahvistaa tämän trendin, kulu-tuksen noustua 30 prosenttia 16–75-vuotiaiden kes-kuudessa molempien sukupuolten osalta vuoden1996 jälkeen. Naisten keskuudessa tämä johtuu pää-osin lisääntyneestä viinin kulutuksesta, kun taasmiesten osalta sekä viinin, että oluen lisääntyneestäkulutuksesta. Suurkuluttajien osuus on niinikäännoussut, jopa enemmän kuin kulutus asukastakohti.Tutkimus osoittaa myös että kulutus vaihteleeeri ikä- ja sukupuoliryhmien osalta vuosina 1990-2002. Esimerkiksi naisten osalta vuoden 1996 jälkei-nen kasvu on ollut erityisen merkittävää vanhempiennaisten keskuudessa (50–75 v.), ja vuoden 1998 jäl-keen tilastollisesti merkittävää ainoastaan tässä ryh-mässä, kun taas 30–49-vuotiaiden naisten kulutuk-sen kasvu on ollut heikointa ja tilastollisesti merki-tyksetöntä.

Koska väestön kulutuksessa tapahtuneiden muu-tosten on osoitettu olevan vahvasti sidoksissa alkoho-liin liittyvien ongelmien muuttumiseen, on tärkeääseurata näitä muutoksia myös eri väestöryhmissä,eikä ainoastaan naisten ja miesten, sekä eri ikäryhmi-en osalta. Muita tärkeitä ryhmiä ovat eri sosiaaliluo-kat (kuten pitkäaikaistyöttömät ja pitkäaikaiseläk-keellä olevat ihmiset), eri alueet, eri perheolot, sekäennen kaikkea eri kuluttajaryhmät mukaan lukiensuurkuluttajat. Parantunut tieto kulutusmuutoksistaeri sosiodemograafisissa ryhmissä tulee lisäämäänmeidän ymmärrystämme syistä ja mekanismeista jot-ka ovat yhteiskunnan alkoholinkulutuksen muutos-ten taustalla.


Inledning

Narkotikafrågans politiska status i 1970- och1980-talens Finland var relativt anspråkslös.På den tiden utgick man från att myndighe-terna på det hela taget hade narkotikasituatio-nen under kontroll. På 1990-talet skedde se-dan en snabb och dramatisk förändring, i varskölvatten hela narkotikafältet har tagit ny ge-stalt: narkotikans utbredning och bruks-mönstren, hälsoriskerna och brottsligheten,medborgaropinionen och den offentliga nar-kotikadebatten samt narkotikapolitikens stra-tegier och metoder.

Narkotikamissbruket och narkotikaproble-men i Finland är visserligen alltjämt långtmindre än i de europeiska länder där situatio-nen är svårast. Likväl kan man hävda att dennarkotikapolitiska situationen hos oss underen mycket kort period har blivit avsevärt mermotsägelsefull än förr. En företeelse som tidi-gare upplevdes som högst främmande inomden finländska kulturen är numera ett vardag-ligt bekymmer och ett återkommande tema iden offentliga debatten. Under de knappt tiosenaste åren har drogerna erkänts som ett so-

cialt faktum: ett problem som måste bekäm-pas men som knappast går att utrota.

I den föreliggande artikeln analyserar vi denomläggning av den finländska narkotikapoli-tiken som skett i dessa förändringens virvlar.Inspiration till vår studie har vi hämtat fram-för allt av den engelske kriminologen DavidGarland, som publicerat intressanta analyserav de senaste årens nya trender inom brotts-lighetskontrollen och de statliga kontrollstra-tegierna (Garland 1996, 2000, 2001). Ocksåden brittiska narkotikadebatten har varit enviktig källa, i synnerhet till den del den gälltnormaliseringen av narkotikabruket (Parkeret al. 1998; Shiner och Newburn 1999; South1999).

Kriminologins nya predikament och te-sen om narkotikabrukets normalisering

David Garland talar om ett ”kriminologinsnya predikament”. Det har sitt ursprung i tvåparallella processer som tycks vara gemensam-ma för västländerna. Å ena sidan har det fak-tum att antalet brott trots motsatta ansträng-

PEKKA HAKKARAINEN &CHRISTOFFER TIGERSTEDT

Motsägelsernas narkotikapolitik –

normaliseringen av

narkotikaproblemet i Finland


ningar ökat allt sedan 1960-talet småningomlett till att vi börjat se detta sakernas tillståndsom någonting naturligt, någonting som virutinmässigt anpassar oss till på otaliga var-dagliga sätt (från lås till kamerabevakning,från väktare till försäkringar). Å andra sidanhar statens straffrättsliga maskineri småning-om börjat erkänna sina egna begränsningar ibrottsbekämpningen. Det har resulterat i attsåväl brottskontrollens objekt som dess meto-der har genomgått betydande metamorfoserallt sedan 1970-talet.

Garland tycks förespråka ett slags mättnads-tes: då brotten nått en viss nivå förvandlas detill en del av vår normala vardag, dvs. till ettsocialt faktum. Samtidigt har de tidigare stra-tegierna för brottsbekämpning förlorat sindominerande position. Mer än någonsin tidi-gare präglas kontrollpolitiken av osäkerhet,motstridighet och splittring.

Det statliga straffrättssystemet har blivitblygsammare och liksom mer tvehågset. Sam-hället och dess institutioner litar inte längrelika starkt på sina egna lösningar, utan man ärbenägen att dela ansvaret för upprätthållandetav den samhälleliga ordningen med privataföretag, frivilligorganisationer, lokala aktörerosv. Ett betecknande exempel är att program-met för brottsbekämpningen i Finland kallatsför ”säkerhetstalko” (talko = ung. frivilligtgratisarbete – ö. a.). Samtidigt har tyngd-punkten förskjutits från ett moraliskt fördö-mande av individen till en attitydmässigtneutralare kollektiv riskhantering. Numerabetonas vikten av att reda ut inte bara orsaker-na till, utan också konsekvenserna av brotten.

Mot den bakgrunden är det lättare att förståatt pragmatiska kontrollstrategier som inne-bär en anpassning till detta fundamentala kri-minologiska trångmål – t.ex. skadelindring –vunnit spridning. Men Garland tillägger attdet parallellt med denna anpassning löper entidvis återkommande benägenhet till ett ”hys-teriskt förnekande av den sociala verkligheteni kombination med ett starkt vädjande till

den gamla myten om den allsmäktiga staten”(Garland 1996, 450; se också Garland2001,110).

Garland gör åtskillnad mellan den adaptivarespektive icke-adaptiva respons på brottsligverksamhet som samhället idag framkallar.De adaptiva reaktionerna innebär i allmänheten sänkning av samhällets politiska ambitio-ner, eftersom målen ter sig orealistiska. Omdet bästa är utom räckhåll kan man eftersträvadet goda. Icke-adaptiva eller repressiva reak-tioner behövs för att legitimera bilden av sta-ten som en effektiv och handlingskraftig ak-tör. Ett paradexempel på en sådan reaktion ärdet krig mot droger (War on Drugs) somUSA förklarat och som visserligen fyllt lan-dets fängelser med färgade ynglingar från uslasociala förhållanden, men vars faktiska effek-ter på narkotikabrottsligheten kan ifrågasät-tas. Den här typen av reaktioner kan iblandframträda i form av en mycket expressiv poli-tik, där man försöker ge uttryck åt den vredesom brotten framkallat. Enligt Garland ärdrastiska åtgärdsförslag som förnekar den rå-dande verkligheten typiska i synnerhet för po-litiker, medan åter tjänstemännen snarare sö-ker adaptiva lösningar. Han sluter sig därförtill att den senmoderna brottskontrollens ochstraffrättens utformning har dikterats snarareav förvaltningsapparatens motsägelsefulla ochtvehågsna reaktioner på kriminologins nyapredikament än av något konsekvent programeller någon viss strategi (Garland 2001, 110).

I vår skissering av de senaste årens föränd-ringar inom narkotikapolitiken i Finland an-ser vi att dessa Garlands kriminologiska tan-kar åtminstone i vissa stycken är träffande.Narkotikan är ju inte bara formellt illegal ivårt land, utan överlag har narkotikaproble-matikens olika aspekter primärt hanteratssom straffrättsliga fenomen allt sedan det mo-derna narkotikaproblemet uppstod i skiftetmellan sextio- och sjuttiotalen (Hakkarainen1992). Nu har detta sätt att gestalta proble-matiken börjat krackelera.


Sporrade av Garlands tankar konfronterasvi med den kvistiga diskussionen om huruvi-da narkotikan normaliseras. Den mest kändanormaliseringstesen framförs i Howard Par-kers, Judith Aldridges och Fiona Meashamsverk Illegal Leisure – The normalization ofadolescent recreational drug use (1998). Enligtdem har det ”rekreationella” narkotikabruketi Storbritannien vuxit till sådana proportioneratt man redan kan tala om att narkotikabrukethar normaliserats. Författarna anger sex kriteri-er som skall uppfyllas för normalisering:- tillgången på narkotika förbättras,- drogexperiment blir vanligare,- regelbundet narkotikabruk blir vanligare,- narkotikan blir ett vardagligt fenomen som

är accepterat bland ungdomen,- också vuxna prövar på och använder narkotika,- legala och illegala berusningsmedel används

om varandra (Parker et al. 1998, 152–157).Kärnan i dessa sex aspekter kan såvitt vi kan

se komprimeras i två faktorer: dels den växan-de tillgången och efterfrågan, dels narkotika-brukets växande sociala och kulturella accept-abilitet. Som det framgår av vår studie av kri-minologins nya predikament handlar nor-maliseringen emellertid inte bara om att ut-budet och användningen av narkotika når enviss nivå i samhället (normal i betydelsen all-mänt förekommande), liksom inte heller omett moraliskt eller ideologiskt godkännandeav narkotika och narkotikabruk (normal i be-tydelsen accepterat). Utöver dessa aspektermåste normaliseringen dryftas som en situa-tion där narkotikapolitikens samhälleliga ak-törer för det första erkänner narkotikafeno-menets existens som ett samhälleligt faktumsom inte ens i en idealisk situation kan elimi-neras och för det andra utformar sina mål,sina arbetsmetoder och sina samarbetsrelatio-ner utgående från detta faktum. Så uppfattadinnebär en normalisering väsentligen också endefinition av narkotikafrågan och ett val avnarkotikapolitiska strategier (normal i betydel-sen socialt faktum).

Narkotikafrågan i 2000-talets Finland

Efter en lång period av relativ stabilitet för-ändrades narkotikaproblemens proportioneroch karaktär i Finland avsevärt i 1990-taletsFinland. Cannabisbruket växte till det dubb-la, och det till partykulturen hörande rekrea-tionella narkotikabruket (ecstasy, GHB, LSDoch amfetaminer) blev populärt inom de yng-re generationernas natt- och nöjesliv. Den vik-tigaste förändringen är emellertid heroinetsklart starkare fotfäste. En bidragande orsak tilldetta var Sovjetunionens kollaps; efter det stegnarkotikautbudet i Finland till en helt nynivå, varvid också priserna sjönk kännbart.

Till följd av dessa förändringar har antaletsocialt utslagna narkomaner med multipro-blem vuxit kraftigt. Samtidigt har de samhäl-leliga skadeverkningarna av narkotikabruket– brottslighet, sjukfrekvens, dödsfall p.g.a.förgiftning – ökat. Narkotikaproblemet harblivit allvarligare än tidigare.

Figur 1 jämför 1990-talets olika utveck-lingstrender vad gäller de narkotikarelateradeskadeverkningarnas och drogexperimentensutbredning (livstidsprevalens). Figuren visaratt narkotikabruket och skadeverkningarnaökade under hela decenniet: drogexperimen-ten blev dubbelt fler, narkotikadödsfallen näs-tan tredubblades, den narkotikarelateradeprevalensen och antalet narkotikarelateradebrott fyrdubblades mellan åren 1992 och2000. Tillväxten var särskilt stark mot slutetav årtiondet.

Då man granskar trenderna i figuren är detskäl att notera att kurvornas branthet delvisberor på den låga utgångsnivån 1990. I be-folkningsenkäterna steg narkotikabruketslivstidsprevalens från fem procent 1992 tilltio procent 2000 (Hakkarainen & Metso2000). Under samma tid steg antalet narkoti-karelaterade vårdperioder från 464 till 2 209,antalet brott från 2 399 till 10 771 och anta-let narkotikafynd i rättskemiska obduktionerfrån 57 till 160. Bland narkotikadödsfallen


steg heroinets andel från praktiskt taget nolltill en dryg tredjedel: år 1995 gjordes ett hero-infynd i obduktionerna, följande år nio, där-på följande femton, år 1998 27, år 1999 36och år 2000 hela 60.

Trots att utgångsnivån i början av nittiota-let var relativt låg anser vi att förändringen inarkotikasituationen har varit inte bara up-penbar, utan också ytterst betydelsefull: nar-kotikabruket och narkotikaproblemen haruppnått en kvalitativt sett ny nivå och stor-leksklass. Men antyder dessa högre utslagsamtidigt också att narkotikafrågan på någotvis har normaliserats i Finland?

Utbud och efterfrågan

Figur 2 presenterar resultaten från befolk-ningsenkäterna åren 1992, 1998 och 2000(Hakkarainen och Metso 2001). Av siffrornakan man utläsa att användningen av illegaladroger i Finland visserligen har ökat, men attfenomenet fortfarande är långt ifrån allmänt.I den senaste undersökningen meddelade en-dast tolv procent av männen och sju procentav kvinnorna att de någon gång i sitt liv hadeanvänt eller prövat cannabis. Ännu ovanligare

var det att de skulle ha gjort det nyligen: baratre procent av männen och en procent avkvinnorna uppgav att de hade använt canna-bis under det senaste året. Under den senastemånaden var andelen mindre än en procent(männen en procent, kvinnorna 0,4 pro-cent).

I de yngre åldersklasserna var prevalensernaförvisso högre. Vanligast var narkotikabruketi åldersklassen 20–24 år, där en femtedeluppgav att de någon gång i sitt liv hade prö-vat eller använt cannabis. Också här uppgavdock bara sex procent att de använt ämnetunder det senaste året och bara två procentatt de gjort det under den senaste månaden.(Hakkarainen & Metso 2001.)

Det intravenösa bruket av amfetamin ochheroin ökade märkbart under nittiotalet. Påbasis av registeruppgifterna för år 1999 upp-skattades amfetamin- och heroinmissbrukar-nas antal till mellan 11 000 och 14 000 (Par-tanen et al. 2001). Siffran är likafullt relativtlåg i jämförelse med allmäneuropeisk nivåoch motsvarar högst 0,5 procent av Finlandsbefolkning i åldern 15–55 år. Dessutom ärdet intravenösa bruket av amfetamin och he-roin starkt koncentrerat till Helsingforsregio-

Narkotikafall vid sjukhusen = narkotikasjukdomar enligt huvud- och bidiagnos i Stakes statistik överhälsovårdsanmälningar

Narkotikabrott = narkotikabrott som kommit till polisens kännedomNarkotikadödsfall = narkotikafynd vid dödsfall enligt rättsmedicinska institutionen vid Helsingfors

universitetDrogexperiment = personer som enligt befolkningsenkäter en gång i sitt liv prövat cannabis

Figur 1. Drogexperiment och narkotikaskador: trender 1990–2000 (1992 = 100)

Källa: Virtanen 2000

$$* �$ �$� �$ �$! �$% �$& �$( �$' �$$ �***

*

**

�**

**

!**

%**��#-��$��.�#-�� *"��/��

��

��0�� $$�1� $$&1� $$'1��***"


nen (0,7–0,9 procent) och övriga delar avsödra Finland (0,6–0,7 procent).

Också utbudet i Finland ligger långt undernormal europeisk nivå, trots att narkotika-mängderna på den illegala marknaden harvuxit och utbudet stabiliserats. T.ex. de ungaupplever att det blivit lättare att få tag på nar-kotika. Andelen skolelever som tyckte att detvar lätt att skaffa cannabis växte mellan åren1995 och 1999 från fjorton till tjugo procent(Ahlström et al. 2001). I Folkhälsoinstitutetsenkät våren 2001 uppgav å andra sidan 93procent av finländarna att de inte hade erbju-dits droger under det senaste året. Bland deunga i Helsingforsregionen var situationendock klart en annan: en tredjedel av dem hadeerbjudits droger under det senaste året. (Jalli-noja et al. 2002.)

Acceptabilitet

Narkotikabrukets acceptabilitet i Finland ärlåg. Ett klart flertal av finländarna förhåller sigmycket avvisande till droger (Partanen &

Metso 1999). I en undersökning av drogatti-tyderna bland den vuxna befolkningen år1992 ansåg bara tio procent av de tillfrågadeatt man bör ha rätt att använda marijuana el-ler hasch. För heroinets del var andelen undertvå procent. (Narkotikaenkäten 1998, Stakes,opublicerad uppgift). Om stränga narkotika-attityder vittnar också det faktum att 72 pro-cent av männen och 79 procent av kvinnornaansåg att det inte går att använda narkotikautan att det orsakar problem. Oron för narko-tikabruket växte något mellan åren 1996 och1998, vilket också antyder en föga accepteran-de inställning. År 1998 såg 85 procent avmännen och 92 procent av kvinnorna narko-tikan som ett ganska stort eller stort problem ivårt land. (Partanen & Metso 1999, 147.)

Också bland de unga är attityderna starktnegativa. I en europeisk undersökning somgällde skolelever i åldern 15–16 år uppgav 73procent av de finländska pojkarna och 68procent av flickorna att de inte accepterar ma-rijuana- eller haschexperiment. Regelbundetbruk av dessa droger fördömdes praktiskt ta-get unisont (pojkarna 89 procent, flickorna91 procent). (Ahlström et al. 2001.)

En del av vardagen

Men fastän drogbruket i Finland fortfarandeär ett minoritetsfenomen, fastän droger sällanbjuds ut och fastän drogbrukets acceptabilitetär låg kan man också hävda att narkotikan harnormaliserats.

För det första uppgav enligt figur 3 inemothälften av alla finländare i åldern 15–30 år ien enkätundersökning år 2000 att de person-ligen känner en eller flera personer som an-vänder narkotika (Hakkarainen & Metso2001). Således tycks det vara mycket vanligtatt unga finländare har personliga kontaktermed narkotikabrukare. Dessutom har sanno-likheten vuxit för att man möter utslagna narko-maner i städernas centrum, i de egna hemkvar-teren eller i andra vardagliga sammanhang.

Figur 2. Narkotikabrukets utbredning bland män ochkvinnor 1992, 1998 och 2000, procent

2��

2��

2��

$$� $$' �*** $$� $$' �****

�

!

&

'

*

�

!3

45� 67#��89

��


För det andra har missbruket av narkotikavuxit snabbt och spridit sig till olika delar avlandet. Det har stabiliserats på en nivå frånvilken åtminstone en snabb återgång inte ärmöjlig. För första gången har också Finlanden stor skara narkomaner som har det sämreställt och som i åratal kommer att vara såvälstorkonsumenter inom social- och hälso-vårdssystemet som ett bekymmer för ord-ningsmakten. Den växande smugglingen ochhandeln har i sin tur tvingat tullen och poli-sen att medge att narkotikainförseln inte gåratt strypa helt och hållet: gripna langare er-sätts strax av nya.

För det tredje har narkotikafrågan efter-hand som skadeverkningarna vuxit kännbartfått en ny status som ett socialt problem. Denbetraktas inte längre som enbart ett moralisktproblem bland otaliga andra ungdomspro-blem, utan också som både ett folkhälsoprob-lem och ett problem med kopplingar till orga-niserad och annan brottslighet.

För det fjärde har narkotikan och den oroden framkallar kommit att bli ett ständigtåterkommande diskussionsämne i offentlig-heten. Dagstidningarna och andra medierrapporterar så gott som dagligen om narkoti-kaproblem och narkotikamissbruk. T.ex. isamband med våldsamma trafikolyckor, bru-

talt våld och andra exceptionella olyckor ochbrott har det numera blivit rutin att ställa frå-gan om narkotikan var en bidragande faktor(Piispa 2001).

Sammantaget kan man säga att narkotikanoch narkotikaproblemen också i Finland harvuxit till ett viktigt vardagligt bekymmer. Si-tuationen liknar Garlands (1996, 446) skild-ring av hur ”brottshotet har blivit en rutin-mässig del av det moderna medvetandet, envardaglig risk som man i många avseendenbedömer och hanterar på samma sätt som ris-ken för trafikolyckor”. Utvecklingen har ska-pat ett slags narkotikapolitiskt predikament. Ioch med att narkotikaproblemen erkänts somett socialt faktum har myndigheter, politikeroch andra aktörer tvingats att bedöma narko-tikapolitiken och narkotikastrategierna frånnya utgångspunkter.

Politiska anpassningsförsök

Nedan granskar vi statsmaktens och andra ak-törers reaktioner på narkotikapolitikens pre-dikament ur tre perspektiv. Det första utgårfrån det strategiska programarbetet, dvs. stat-liga kommittéers och arbetsgruppers betän-kanden och promemorior. Det andra belyserde administrativa omställningarna och de nyaarbetsfördelningsarrangemangen inom det fö-rebyggande narkotikaarbetet. Till sist ger visju exempel på nya narkotikapolitiska åtgär-der. Tillsammans indikerar dessa tre perspek-tiv en pågående skyndsam mobilisering avhela det narkotikapolitiska maskineriet.

För att åskådliggöra förändringarnas om-fattning inom narkotikapolitiken har vi i ta-bell 1 sammanställt de viktigaste betänkand-ena, dokumenten och åtgärderna från de se-naste tio åren. Vår studie är gjord ur riksper-spektiv och beaktar således inte olika kom-munala narkotikastrategier och -projekt.

%: $ �*:�! �%:�$ *: ! %: $ !*:!$ %*:%$ &*:&$*

*

�*

*

!*

%*

&*

3

;��

��

Figur 3. Förekomsten av minst en narkotikabrukareinom bekantskapskretsen i olika åldersklasser, pro-cent


ligheter att befria samhället från narkotikaoch narkotikaproblem. I stället erbjöds ettsynsätt som satte närmiljön i centrum ochsom omformulerade statens ansvar. De cen-trala myndigheternas roll tonades ner samti-digt som lokala, tvärsektoriella och multipro-fessionella nätverk gjordes till en nödvändigdel av narkotikapolitiken. (Huumausainestra-tegia 1997.)

I betänkandet av kommissionen för förhin-drande av narkotikamissbruk bland unga(Nuorten huumeiden... 2000) ersattes den ti-digare kommitténs (1997) försiktighet medklara besked. Nu skulle narkotikapolitikenallt tydligare differentieras och fokuseras. Tillskillnad från Narkotikastrategin 1997, som ienlighet med sitt namn eftersträvade en all-män och enhetlig strategi, förkastade det nyabetänkandet idén om ”en enda, heltäckandestrategi”. I stället skulle man eftersträva en”flexibel och pragmatisk” approach utgåendefrån en ”så bred konception som möjligt avungdomskulturen” (Nuorten huumeiden...2000).

Uppspjälkningen av narkotikafrågan i dessbeståndsdelar löpte som en röd tråd genombetänkandet. Man konstaterade helt sonikaatt olika droger används på olika sätt inomolika användargrupper och -kulturer. Dennadekonstruktion av efterfrågesidan följdes avett krav på mångsidigare politiska åtgärder.Principen om skadelindring spelade en viktigroll, och kommissionen ville utsträcka den tillatt gälla också det primära förebyggande arbe-tet. Med andra ord skulle man av narkotika-informationen kräva att den förmår framhållaspecifika risker i samband med drogexperi-ment (”hur du inte bör använda heroin omdu alls gör det”).

Den tredje arbetsgruppens uppgift var attföreslå förbättringar i narkomanvården (Huu-mausaineiden... 2001). På det hela taget harnarkomanvården varit en svag och dåligt sam-ordnad sektor inom den finländska hälso-vårdspolitiken. Inställningen till substitu-

Betänkanden och promemorior

Förteckningen över färska strategiska doku-ment är imponerande. För att hitta någontingmotsvarande får man gå trettio år tillbaka i ti-den, till skiftet mellan 1960- och 1970-talen:då svepte den s.k. första narkotikavågen överFinland, och narkotikan lyftes för första gång-en fram som ett allvarligt hot mot nationensvälstånd (Kaukonen & Hakkarainen 2002).

Vi skall kommentera tre nyckeldokument.Det första är ett epokgörande verk från ”denandra narkotikavågen”, ett kommittébetän-kande med titeln Narkotikastrategin 1997.”Epokgörande” kan förefalla som en pompösetikett på ett betänkande som präglas av poli-tisk kompromiss, konsensus och försiktighet(Hakkarainen 1997). Kommittén lät bli attdiskutera förbudet mot personligt bruk avnarkotika och förbigick frågan om att göra åt-skillnad mellan tunga och lätta droger. Detsom emellertid är viktigt är att detta doku-ment tillsammans med sina efterföljare (Stats-rådets principbeslut 1998 och 2000) lyckadesbredda uppfattningen av dels själva föremåletför narkotikapolitiken, dels de åtgärder medvilka narkotikaproblemet kan bekämpas.

Betänkandets kreativa bidrag kan samman-fattas så här: i jämförelse med de rådande dis-kurserna i offentligheten skildrade Narkotika-strategin 1997 narkotikaproblematiken somett mer komplext och motsägelsefullt feno-men; narkotikabruket granskades inte barasom ett kriminellt beteende, utan med emfasockså som ett socialt problem och en folkhäl-sorisk. De kriminalpolitiska medlen, som tra-ditionellt har haft en dominerande position,kompletterades med en stark betoning av fö-rebyggande åtgärder, vård och behandling,pragmatiska hälsovårdspolitiska åtgärder iskadelindrande syfte (t.ex. nålutbyte, somkom i gång strax innan betänkandet publice-rades våren 1997) samt social stödverksamhetoch rådgivningstjänster. För det andra pekadebetänkandet på statsmaktens begränsade möj-


tions- och underhållsbehandling har varitavog, till och med i jämförelse med Norgeoch Sverige, som bägge företräder en stramvårdpolitik. Mot den bakgrunden represente-rade betänkandet ett nytt tänkesätt, sombyggde på optimistiska, ”medikalliberala”åsikter. Betänkandet återspeglade också merallmänt förekommande, strängt kritiska upp-fattningar om den finländska missbrukarvår-den.

Betänkandet dryftade uttryckligen läkeme-delsbaserade metoder, med särskild fokus påden för heroinister avsedda metadon- ellerbuprenorfinbehandlingen. I betänkandet fö-reslogs bland annat- att denna behandlingsform skall utbyggas

kännbart (från ca 200 till ca 1 200 patienterinom ett år)

- att den centraliserade läkemedelsbehand-lingen avvecklas och ersätts med normal re-ceptpraxis

- att narkomanerna på ett så tidigt stadiumsom möjligt hänvisas till lättillgänglig un-derhållsbehandling, s.k. lågtröskelvård.En ny omständighet som var gemensam för

alla tre betänkanden var att de i hög grad ut-gick från vikten av skadelindring och förebyg-gande av risker på befolkningsnivå.

Aktörsfältet omorganiseras

Reaktionerna på det narkotikapolitiska predi-kamentet framträder också som förskjutning-ar i arbets- och ansvarsfördelningen mellanaktörerna på det narkotikapolitiska fältet.Förändringar sker både internt inom statliga

Tabell 1. Betänkanden och dokument om narkotika samt nya bestämmelser och åtgärder 1993–2002

1993 1994 1995 1996 1997

Dokument och Promemoria av Betänkande avbetänkanden arbetsgruppen för narkotikapolitiska

vård av opioid- kommitténnarkomaner

Författningar och Gynnande av penning- 3–5 personer i läke- Substitutions- ochnya åtgärder tvätt och narkotika- medelsbaserad underhållsbehandling

brottslighet substitutions- och med läkemedel inledskriminaliseras underhållsbehandling (social- och hälso-(ändring av vårdsministerietsstrafflagen) Polisen ges rätt till föreskrift om

teleavlyssning, teleöver- behandling avÅtalseftergift vid vakning och teknisk opioidberoende)frivillig vård observation(ändring av (L 402/1995) Första rådgivnings-strafflagen) enheten som byter ut

sprutor och nålar


myndigheter och i deras relationer till icke-statliga aktörer.

Den massiva statliga narkotikapolitiskamobilisering som påbörjades under senarehälften av 1990-talet är ett talande exempel pådetta. Under trycket från den andra narkoti-kavågen skulle den kriminalpolitiska håll-ningen i narkotikafrågan – den som hade va-rit dominerande i ett par decenniers tid ochvidmakthållits av polisen – visa sig vara otill-räcklig. Följden blev att social- och hälso-vårdsministeriet började spela en aktivare rolloch fick en starkare narkotikapolitisk ställ-ning. Dels har ministeriet med större pondusförsvarat narkotikapolitikens social- och häl-sovårdspolitiska dimension, framför allt ge-nom att utveckla behandlingsmetoderna ochförsvara en skadelindrande linje. Dels har so-

cial- och hälsovårdsministeriet också stärktsina egna insatser i samordningen av de olikaministeriernas narkotikapolitiska samarbete.

Genom ett statsrådsbeslut år 1999 anfört-roddes social- och hälsovårdsministeriet led-ningen av den narkotikapolitiska koordine-ringsgrupp som består av representanter förfem centrala ministerier (handels- och indu-stri-, justitie-, undervisnings-, social- och häl-sovårds- samt utrikesministeriet) och ämbets-verk och inrättningar som är underställdadem. Gruppen svarar för programmet för ef-fektivering av narkotikapolitiken på längresikt. Förutom i denna koordineringsgrupp,som arbetar i konsensusanda, har ministerier-na börjat ta upp narkotikafrågorna också isina egna målprogram och verksamhetspla-ner. Inrikesministeriets polisavdelning har

1998 1999 2000 2001 2002

Statsrådets princip- Finska Läkarföreningen Betänkande av Promemoria av arbets- Promemoria av arbets-beslut om Duodecims och kommissionen gruppen för utveckling gruppen för drogtesternarkotikapolitiken Finlands Akademis för förhindrande av av narkomanvården

konsensusutlåtande narkotikamissbruk Finlands nationellaom behandling av bland unga Promemoria av arbets- hiv/aids-strateginarkotikaberoende gruppen för utveckling

Statsrådets princip- av läkemedelsbehandling Polisens strategi motStatsrådets narkoitka- beslut om effektivering av opioidberoende narkotikapolitiska koordinerings- av narkotikapolitikengrupp

Polisensnarkotikastrategi

Substitutions- och Polisen får rätt till Substitutions- ochunderhållsbehandling- bevisprovokation genom underhållsbehandlingenen med läkemedel köp, täckoperationer och med läkemedelutvidgas (F 607/2000) effektiverad teknisk utvidgas (F 289/2002)

observation (L21/2001)Ca 400 personer får

Ny brottsklass för läkemedelsbehandlingnarkotikabruk(”snabböter”, Ca 20 rådgivnings-L 654/2001) enheter byter ut nålar

och sprutorCa 200 personer fårläkemedelsbehandling

Riksomfattandenarkotikakampanj2001–2003


profilerat sig med helt egna program (det ny-aste: Poliisin huumausaineiden... 2002).

Dessa exempel antyder dels en fördjupad ar-betsfördelning i statsmaskineriet och en störresjälvständighet för de enskilda förvaltnings-områdena (Mäkelä 2000, 465), dels en poli-tik som med riksdagens välsignelse kan byggalika väl på hårda och oförsonliga tag som påmjukare, anpassande metoder.

Ett annat uttryck för den nya ansvarsfördel-ningen är att de statliga myndigheterna underde fem senaste åren formligen har uppeggatmedborgare och organisationer till att disku-tera narkotikan, skrida till åtgärder för att be-kämpa den och organisera sig i lokala nätverkav föräldrar, ungdomar, lärare, närpoliser ochanställda inom ungdoms-, social- och hälso-vårdsväsendena. Utan stöd från dessa mer el-ler mindre löst sammansatta hjälptrupper trorsig myndigheterna inte kunna klara av detväxande problemet. Detta har lett till att Fin-land i dagens läge är till brädden fyllt av olikanarkotikaprojekt. Vissa av dem är lokalt orga-niserade, medan andra bildar led i landsom-fattande storsatsningar.

Nya åtgärder

De senaste åren erbjuder åtskilliga exempel pånya typer av åtgärder som återspeglar å ena si-dan pragmatiska, å andra sidan rigida attity-der till de narkotikapolitiska problemen. Dy-lika åtgärder finner man inom såväl vårdenoch behandlingen, kontrollen som informa-tionsverksamheten.

1. I takt med det växande narkotikamiss-bruket på nittiotalet växte också behovet avförebyggande åtgärder mot smittsamma sjuk-domar. Åren 1994–1996 utbröt först en he-patit A- och sedan en hepatit B-epidemibland narkomanerna. På hösten 1998 börjadeockså hiv-infektioner att sprida sig kraftigtbland sprutnarkomanerna. (Virtanen 2001.)Uppfattningarna om hur situationen bordehanteras gick emellertid kraftigt isär. Frustre-

rade över den växande skaran narkomankun-der vägrade allt fler apotekare i början av nit-tiotalet att sälja nålar och sprutor till dem. Dåen grupp tjänstemän vid social- och hälso-vårdsministeriet hösten 1996 i en tidningsin-sändare öppet tog ställning för utbyte av nålar(Mäki et al. 1996) var den allmänna inställ-ningen fortfarande avvisande. Insikten omrisken för infektionssjukdomar ledde likvälstrax till att utbyte av nålar och sprutor gjordesmöjlig i Helsingfors våren 1997. Det är denenskilda åtgärd som kanske allra klarast mani-festerar skadelindringens landstigning i Fin-land. Senare har ett tjugotal utbytesenheterinrättats runtom i landet. Enbart på rådgiv-ningsenheten ”Vinkki” i Helsingfors utbyttesår 2001 drygt en halv miljon injiceringsverk-tyg (dvs. spruta plus nål; Kullat et al. 2002,14). Likafullt blir frågan tidvis föremål fördispyter. T.ex. våren 2002 fördes en hätskriksdagsdebatt i ämnet. Den ena sidan hävda-de att utbyte av sprutor är liktydigt med ”attdela ut brottsattiraljer”, den andra talade om”att skydda hälsan” (Helsingin Sanomat9.3.2002).

2. En annan tvistefråga i anslutning till ska-delindringen är läkemedelsbehandlingen, somman nyligen börjat omvärdera i grunden.Ännu i mitten av nittiotalet fanns det enligtofficiella uppgifter bara några enstaka (3–5)personer som fick långvarig underhållsbe-handling med metadon. Nya patienter hadeinte tagits med i programmet på flera år, ochsåväl de allmänna attityderna som den offici-ella linjen i fråga om substitutionsbehandlingmed läkemedel var starkt avvisande. En pri-vatläkare i Helsingfors väckte stor uppstån-delse 1990 genom att börja ge substitutions-behandling med buprenorfinpreparatet Tem-gesic, vilket strax gav honom många nya nar-kotikaberoende patienter (Hakkarainen &Hoikkala 1992). I efterdyningarna från deninvecklade affären intog två arbetsgrupper(Narkomaanien hoidon järjestäminen...1991; Opioidiriippuvaisten... 1993) en för-


siktigt positiv ståndpunkt till substitutionsbe-handling med läkemedel. Dock hände detingenting förrän i slutet av årtiondet. Då för-ändringen väl kommit i gång har villkoren försubstitutionsbehandling med läkemedel upp-luckrats raskt. På förordningsnivå har avvänj-ning samt substitutions- och underhållsbe-handling med opioidbaserade läkemedel(främst metadon och buprenorfin) gjortsmöjlig, och i de färskaste promemoriorna ta-lar man redan om lågtröskelvård med under-hållsbehandling (Huumausaineiden ongel-makäyttäjien... 2001; Opioidiriippuvaisten...2001; se också Suomen kansallinen... 2002).

Sommaren 2001 deltog omkring 200 fin-ländska heroinister i särskilda program för lä-kemedelsbehandling (Nuorvala & Turunen2001). Senare har möjligheterna att ge sådanvård ytterligare underlättats genom en förord-ning som innebär att det inte bara är central-sjukhusen och socialsjukhuset i Järvenpääsom kan erbjuda sådan behandling, utan ock-så hälsocentralerna, kretssjukhusen, missbru-karvårdens enheter och fångvårdsväsendetshälsovårdsenheter. Kritik har riktats mot bl.a.förändringarnas strama tidtabell, den rätlinji-ga tron på läkemedelsbehandling och de dif-fusa kriterierna för när sådan behandling fårges (Mäkelä & Poikolainen 2001).

3. Också inom det straffrättsliga kontroll-maskineriet har vårdaspekten vunnit terräng.Bland annat har strafflagen kompletteratsmed nya möjligheter till vårdbetonade åtgärder.Enligt de nyaste stadgandena kan en narko-man undgå åtal eller straff om han eller hon ärvillig att söka vård (Kainulainen 2000,2002). Justitieministeriet bereder också ettförslag som skall göra det möjligt att ersättastraff med vård.

4. Likväl är det skäl att minnas att övervak-ningen och poliskontrollen har utökats i flerarepriser under de senaste tio åren. År 1994 re-viderades strafflagens bestämmelser om nar-kotikakontroll så att gynnande av penning-tvätt och narkotikabrottslighet kriminalisera-

des. Likaså har polisens rätt att använda såkallade okonventionella undersökningsmeto-der steg för steg utökats märkbart. Telefonav-lyssning och användning av identifierings-uppgifter om telemeddelanden har redan fåtten etablerad ställning i det polisiära arbetet,och i mars 2001 utvidgades polisens rätt tillteleavlyssning, teknisk observation och säker-hetskontroller ytterligare. Samtidigt fick poli-sen sin länge efterlängtade rätt till bevisprovo-kation genom köp samt täckoperationer. Frå-gan har visserligen väckt en kritisk diskussionom hur de medborgerliga rättigheterna ochskyddet av privatlivet skall kunna tryggas,men åtminstone pressen har, hänvisande tillhotet från narkotikan, snabbt anpassat sig tillsituationen (Hakkarainen & Törrönen 2002).

5. I en lagrevision som trädde i kraft i sep-tember 2001 definierades bruk av narkotikasom en egen brottsklass, straffbart bruk avnarkotika. Straffet är böter eller fängelse ihögst sex månader. Samtidigt blev det möjligtatt tillämpa strafforderförfarande (motsvaras iSverige av strafföreläggande – ö. a.) på dessabrott. Som motivering till lagrevisionen harman anfört att den sparar både tid och peng-ar, vilket har blivit desto viktigare ju mer nar-kotikabruket har vuxit. Tillämpningen av denya stadgandena är ännu en öppen fråga, menden ursprungliga tanken var att de skall möj-liggöra större flexibilitet inte bara i de fall därmissbrukaren själv söker vård, utan också ifråga om minderåriga missbrukare. Vad justminderåriga beträffar håller man också på attutveckla en särskild samtalsmodell. Den gårut på att åklagaren ordnar ett möte där förut-om den unga missbrukaren också socialmyn-digheter och familjen deltar. Det har också fö-rekommit farhågor om att lagrevisionen ledertill ett allt mer omfattande och rutinmässigtbestraffande av narkotikabruk (Kainulainen2002). Summa summarum tycks lagrevisio-nen och den fortfarande öppna frågan omdess tillämpning liksom i ett nötskal sam-manfatta narkotikapolitikens olika tendenser.


6. Narkotikakontrollen har skärpts i formav drogtester. Enligt en enkät som Institutetför arbetshygien gjort växte antalet företagsom drogtestade sin personal från 103 år1997 till 464 år 2000. Vissa uppgifter gör gäl-lande att det årligen görs omkring 10 000drogtester på arbetsplatserna i Finland (Hel-singin Sanomat 10.7.2001; se Bothas 2002).Tillförlitliga uppgifter om vilken testpraxissom tillämpas vid läroanstalterna saknas. Po-lemiken i frågan har dock väckt uppmärk-samhet. I en grundskola och en yrkesskolaledde drogtesterna år 2000 till ett klagomålhos både riksdagens justitieombudsman ochjustitiekanslern.

Den stränga narkotikapolitikens företrädarehar sett drogtesterna som ett mycket lovandefenomen. Riktade tester och till och medmasscreeningar har föreslagits både som enallmänpreventiv varning och som en teknisk-klinisk metod att få fast unga som prövar dro-ger. Kravet på drogtester i skolor och på ar-betsplatser har för vissa politiker, bl.a. sam-lingspartiets ordförande Ville Itälä, kommitatt bli ett narkotikapolitiskt emblem.

Testerna har också starkt folkligt stöd. En-ligt Finska notisbyråns opinionsundersök-ning år 2002 stödde rentav 60 procent av fin-ländarna tanken på obligatoriska drogtesterpå arbetsplatserna och i skolorna (TurunSanomat 30.6.2002). Testerna har dock ocksåväckt högljudd kritik. Tvivlarna påpekar attde är tekniskt otillförlitliga och socialt stämp-lande och att de kränker privatlivet (se t.ex.utbildningsstyrelsens PM till skolor och läro-anstalter 18.10.2000 angående drogtester).

Frågan om drogtester har nyligen dryftats ocksåav en arbetsgrupp vid social- och hälsovårdsmi-nisteriet (Huumausainetestien... 2002). Ar-betsgruppen förhöll sig försiktigt positiv tillriktade drogtester på arbetsplatserna och mo-tiverade sin ståndpunkt med hänvisningar tillarbetarskyddet, personalens hälsa och trivselnpå arbetsplatserna. Drogtester vid läroanstal-ter var däremot en fråga som arbetsgruppen

inte ännu ville ta ställning till.7. Och till sist genomgår också narkotika-

upplysningen för närvarande en grundlig revi-dering (t.ex. Piispa 1999; Soikkeli 2002). År2002 påbörjade Centralen för hälsofrämjandeett offentligt finansierat, för finländska för-hållanden exceptionellt omfattande treårigtprojekt som försöker befrämja en mångsidignarkotikadebatt. Det är fråga om en kampanjsom på många sätt representerar ett nytt slagav narkotikainformation och narkotikapoli-tik. Här tar man avstånd från katederunder-visning, förmanande pekfingrar och skräm-selpropaganda. Kampanjen utgår från tvåkrav: dels erkännandet av att det förekommerolika användningssätt och drogkulturer, delsinsikten om att varje försök att hantera narko-tikaproblematiken är en komplex process.

Enligt detta nya synsätt skall narkotikanoch dess följdverkningar förklaras i synnerhetför unga med hjälp av diskussioner och upp-levelseorienterad pedagogik. Vad man efter-strävar är en situation där medborgarna behärs-kar vissa basfakta om de olika narkotiska pre-paraten och deras skillnader, de olika drogkul-turernas särdrag, utbudet av social- och hälso-vårdstjänster åt narkomaner, (bi)effekterna avolika narkotikapolitiska lösningar, narkotika-marknadens globala karaktär osv. Narkotika ären fråga som man både får och bör diskutera;med små barn lika väl som med gamla gubbaroch gummor, om det kan göra det lättare attkomma ifrån de djupt rotade, schablonmässi-ga åsikterna om knarkande knäppskallar. Detär just dessa svartvita, narkofobiska attitydertill narkotikan som kampanjen främst villråda bot på.

Parallella spår

Slutsatsen blir således att det är svårt att talaom en normalisering av narkotikan i så måttoatt den vore allmän eller accepterad. Däremotser man drag av normalisering i den växande


oron för narkotikaproblemet, i narkotikafrå-gans trivialisering till ett vardagligt fenomenoch framför allt i den nya definitionen av nar-kotikaproblemet och de strategiska förskjut-ningarna i narkotikapolitiken.

Efter de senaste decenniernas förhållandevisstabila konstellationer har narkotikapolitikeni Finland slungats mitt in i en mer genomgri-pande omvälvning. Olika krafter drar åt olikahåll, och det är svårt att förutsäga vilken kursnarkotikapolitiken kommer att slå in på un-der den närmaste framtiden (se Tammi2002). Åtminstone tre olika linjer har åtnjutitstarkt stöd, såväl professionellt som politiskt:- kontrollen och den kriminalpolitiska tradi-

tionen har förstärkts under de senaste åren,- inom medicinen och även på annat håll kan

man skönja en stark tilltro till de möjlighe-ter läkemedelsbehandlingen erbjuder,

- skadelindringens företrädare har med hän-visning till både de mänskliga rättigheternaoch folkhälsan kraftigt argumenterat för so-cialt stöd, vård och utbyggande av tjänsterför narkomaner.Dessa parallella infallsvinklar är i sina detal-

jer sinsemellan motstridiga. Inom det omfat-tande statliga narkotikapolitiska programar-betet har man eftersträvat konsensus och ock-så lyckats i det. Därför har också omställ-ningarna inom den narkotikapolitiska för-valtningen skett i gott samförstånd. Det före-faller således som om narkotikapolitiken ärunder kontroll.

Likafullt blir vår slutsats en annan: bådeinnehållsligt och administrativt befinner signarkotikapolitiken i Finland i ett rörligt ochinstabilt läge. De senaste årtiondenas straff-rättsligt baserade homogenitet har börjat gevika för en mer mångfasetterad och motsägel-sefull politik.

Översättning: Markus Sandberg

LITTERATUR

Ahlström, S. & Metso, L. & Tuovinen, E. L.(2001): ESPAD 1995 and 1999. Country report,Finland. Themes from Finland 1. Helsinki: Stakes

Bothas, H. (2002): Huumetestit suomalaisissayrityksissä. Lääke todelliseen vai kuviteltuun uhka-an? Yhteiskuntapolitiikka 67 (1): 44–53

Garland, D. (1996): The limits of the sovereignstate: Strategies of crime control in contemporarysociety. British Journal of Criminology 36, 445–471

Garland, D. (2000): The culture of high crimesocieties. Some preconditions of recent ’law andorder’ policies. British Journal of Criminology 40:347–375

Garland, D. (2001): The Culture of Control.Crime and social order in contemporary society.Oxford: Oxford university press

Hackman, J. (2001): Drogtester i skolorna. Pa-nikåtgärd eller preventionsredskap? Nordisk alko-hol- och narkotikatidskrift 18 (1): 79–91

Hakkarainen, P. (1992): Suomalainen huume-kysymys. Alkoholitutkimussäätiön julkaisuja 42

Hakkarainen, P. (1997): Förändras linjedrag-ningen i Finlands narkotikapolitik? Narkotikastra-tegin för åren 1997–2001. Nordisk alkohol- &narkotikatidskrift 14 (3): 187–191

Hakkarainen, P. & Hoikkala, T. (1992): Temge-sic: lättlurade läkare, narrande narkomaner. Nord-isk alkohol & narkotikatidskrift 9 (5): 261–274

Hakkarainen, P. & Metso, L. (2001): Onkohuumeiden käytön yleistyminen taittumassa?Vuoden 2000 huumekyselyn tulokset. Yhteiskun-tapolitiikka 66 (3): 277–283

Hakkarainen, P. & Törrönen, J. (2002): Huu-meet ja hyvinvointivaltiollisen kehyksen muutoslehtien pääkirjoituksissa. Stakes. Yhteiskuntapo-litiikka 67 (6): 539–551

Huumausaineiden ongelmakäyttäjien hoitoakehittäneen työryhmän muistio. (2001) Työr-yhmämuistioita 8. Helsinki: Sosiaali- ja terveysmi-nisteriö

Huumausainestrategia 1997. (1997) Huumau-sainepoliittisen toimikunnan mietintö. Komitean-mietintö 10. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministe-riö

Huumausainetestien käyttöä selvittäneen työr-yhmän muistio. (2002) Työryhmämuistioita 2.Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö

Jallinoja, P & Helakorpi, S. & Uutela, A.(2002): Suomalaisen aikuisväestön kontaktit huu-


meisiin ja mielipiteet huumeista vuonna 2001.Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 2

Kainulainen, H. (2000): Huumeiden käytönrangaistavuus Suomessa. Lisensiaatintutkimus.Oikeustieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopisto

Kainulainen, H. (2002): Pitääkö huumeidenkäyttäjää rangaista? I: Kaukonen, O. & Hakkarai-nen, P. (red.): Huumeiden käyttäjä hyvinvointival-tiossa, 229–251. Helsinki: Gaudeamus

Kaukonen, O. & Hakkarainen, P. (red.) (2002):Huumeiden käyttäjä hyvinvointivaltiossa. Helsin-ki: Gaudeamus

Kullat, M. & Laisi, R. & Viljanen, M. & Ovas-ka, A. (2002): Toimintakertomus Helsingin ter-veysneuvontapiste Vinkin toiminnasta vuonna2001

Mäkelä, K. (2000): Om alkoholpolitik, hövlig-het och blicken för det konkreta. (Intervju avChristoffer Tigerstedt.) Nordisk alkohol- & nar-kotikatidskrift 17 (3): 213–219

Mäkelä, K. & Poikolainen, K. (2001): Näkö-kohtia huumausaineiden ongelmakäyttäjien hoi-toa kehittäneen työryhmän muistiosta. Yhteiskun-tapolitiikka 66 (4): 360–365

Mäki, J. & Rosenqvist, P. & Saarinen, M.(1996): Huumetaudit yritetään taltuttaa: Puhtaatruiskut ja neulat vähentävät huumeiden käyttäjientarttuvia sairauksia. Helsingin Sanomat 25.10.1996

Narkomaanien hoidon järjestäminen Helsingis-sä. (1991) Työryhmän raportti. Helsinki: Helsin-gin kaupunki

Nuorten huumeiden käytön ehkäisytoimikun-nan mietintö. (2000) Komiteanmietintö 3. Hel-sinki: Sosiaali- ja terveysministeriö

Nuorvala, Y. & Tourunen, J. (2001): A study oflegal aspects of substitution treatment program-mes in the EU Member States: Finland. (Manus-kript.)

Opioidiriippuvaisten narkomaanien lääkehoito-työryhmän muistio. (1993) Aiheita 13 Helsinki:Stakes

Opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä hoitoja kehit-

täneen työryhmän muistio. (2001) Työryhmä-muistio 21. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö

Parker, H. & Aldridge, J. & Measham, F.(1998): Illegal leisure. The normalization of adol-escent recreational drug use. London: Routledge

Partanen, J. & Metso, L. (1999) Suomen toinenhuumeaalto. Yhteiskuntapolitiikka 64, 2:143–149

Partanen, P. & Hakkarainen, R. & Holmström,P. & Kinnunen, A. & Lammi, R. & Leinikki, P. &Partanen, A. & Seppälä, T. & Simpura, J. & Virta-nen, A. (2001): Amfetamiinien ja opiaattienkäytön yleisyys Suomessa 1999. Suomen lääkäri-lehti (56) 43: 4417–4420

Piispa, M. (1999): Alkoholi, huumeet ja media.Viisi tapaustutkimusta päihdevalistuksen mahdol-lisuuksista. Helsinki: Terveyden edistämisenkeskuksen julkaisuja 9

Piispa, M. (2001): Sanomalehtien tarjoamat hu-umeviestit. Yhteiskuntapolitiikka 66: 5 463–470

Poliisin huumausaineiden vastainen strategiavuosille 2003–2006. (2002) Helsinki: Sisäasiain-ministeriö, Poliisiosasto

Shiner, M. & Newburn, T. (1999): Taking teawith Noel: the place and meaning of drug use ineveryday life. I: South, N. (red): Drugs. Cultures,controls and everyday life, 139–159. London:Sage

Soikkeli, M. (2002): Miten puhua huumeista.Helsinki: Stakes

South, N. (red) (1999): Drugs. Cultures, con-trols and everyday life. London: Sage

Suomen kansallinen HIV/AIDS-strategia.(2002) HIV-asiantuntijaryhmän ehdotus Suomenkansalliseksi HIV/AIDS-strategiaksi. Työryhmä-muistioita 1. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministe-riö

Tammi, T. (2002): Onko suomen huumepoliti-ikka muuttunut? I: Kaukonen, O. & Hakkarai-nen, P. (red.) Huumeiden käyttäjä hyvinvointi-valtiossa, 252–271. Helsinki: Gaudeamus

Virtanen, A. (2001): Huumausainetilanne Suo-messa 2000. Tilastoraportti 1/2001. Helsinki: Sta-kes.


Summary

Pekka Hakkarainen & Christoffer Tigerstedt:A conflicted drug policy – the normalisation ofthe drug problem in Finland

Drug use and its attendant problems in Fin-land are still far removed from the top levels inEurope. Nonetheless, a considerably moreconflicted drug political situation than theearlier prevailing consensus around a restric-tive policy has quickly emerged. In less than adecade, drugs have become a recognised socialfact and problem that must be addressed,though probably never entirely eradicated.

The article tests the thesis of the normalisa-tion of drug use that is often brought up inthe international debate. The British debatecan be summarized in two main points: thesignificant increase of supply and demand(’normal’ as ”widespread”) as well as the in-creased social and cultural acceptance of druguse (’normal’ as ”accepted”). The articleshows that there can be no talk of normalisa-tion in Finland in terms of these two issues.However, in many ways drug problems havebecome a commonplace in the country andhave thus forced the authorities, political de-cision-makers and other actors to re-evaluatethoroughly the drug issue. In this sense thereare grounds for the normalisation of drugs(’normal’ as ”a social fact”).

The article reviews the reports, official doc-uments and new statutes drawn up on drugsduring the past decade. In addition, drug po-litical reforms that have caused controversyare also covered. It is thus concluded thatdrug policy has retreated from a unified poli-cy based on a penal conception towards amore varied and conflicted policy model.

Yhteenveto

Pekka Hakkarainen & Christoffer Tigerstedt:Ristiriitojen hummepolitiikka – huumeongel-man normalisaatio Suomessa

Huumeiden käyttö ja sen aiheuttamat ongel-mat Suomessa ovat vielä kaukana eurooppa-laisesta huipputasosta. Meillä on kuitenkinnopeasti kehittynyt entiseen verrattuna huo-mattavasti ristiriitaisempi huumepoliittinentilanne. Vajaan kymmenen viime vuoden ai-kana huumeet on tunnustettu sosiaaliseksi to-siasiaksi, ongelmaksi jota vastaan täytyy tais-tella, mutta jota tuskin pystytään kitkemääntyystin pois.

Artikkelissa testataan kansainvälisessä kes-kustelussa esillä ollutta teesiä huumeiden käy-tön normalisaatiosta. Brittiläinen keskusteluon tiivistettävissä kahteen seikkaan: kysynnänja tarjonnan oleelliseen kasvuun (normaalimerkityksessä yleistä) sekä huumeiden käytönsosiaalisen ja kulttuurisen hyväksymisen li-sääntymiseen (normaali merkityksessä hyväk-syttyä). Artikkelissa osoitetaan, että näiltäosin normalisaatiosta ei Suomen kohdallavoida puhua. Monessa mielessä huumeongel-mat ovat kuitenkin arkipäiväistyneet maas-samme ja pakottaneet viranomaiset, poliitti-set päättäjät ja muut toimijat arvioimaanhuumekysymystä perinpohjaisesti uudelleen.Tässä mielessä on perusteltua huumeidennormalisaatiosta (normaali merkityksessä so-siaalinen tosiasia).

Artikkelissa käydään läpi viimeisen kymme-nen vuoden aikana laaditut huumeita koske-vat mietinnöt, viranomaisdokumentit ja uu-det säädökset. Lisäksi käsitellään keskeisetkiistoja aiheuttaneet huumepoliittiset toi-menpideuudistukset. Johtopäätöksenä esite-tään, että huumepolitiikka on vetäytynyt ri-kosoikeudelliseen näkemykseen perustuvasta,yhtenäisestä huumepolitiikasta kohti moni-puolisempaa ja ristiriitaisempaa politiikkaa.



På 80-tallet arbeidet jeg i noen år med uten-riks-, forsvars- og u-hjelpspolitikk som poli-tisk funksjonær og dessuten som styrefor-mann i en forskningsinstitusjon (PRIO).

Det var slående hvor lite kontakt det varover de formelle faglige grensene, hva entendet gjaldt akademia, forvaltning eller admi-nistrasjon. De sikkerhetspolitiske ekspertenekunne lite om markedsøkonomiske spørsmål,og søkte sjelden etter en økonomisk agenda ide sikkerhetspolitiske motiver. Og økonome-ne var kanskje enda mindre orientert om tra-disjonell sikkerhetspolitikk. De skarpe fag-skillene gjør at beslutningstakere får liten fag-kompetanse å støtte seg til på helhetsnivå,derimot tung faglig styrke på sektorfeltet.Forhold som kan ha stor betydning for poli-tikken blir ikke adressert fordi forholdet lig-ger utenfor fagfeltet. Jeg har sett mange ek-sempler på hvorledes et faglig ”kikkertsyn”kunne føre til helt feilaktige konklusjoner.

Det er slående hvorledes man også på rus-feltet har svak faglig kontakt mellom de ulikesektorer fra alkoholpolitikk og allmennfore-bygging til behandling og ettervern.

Å få til tverrfaglighet for å sikre helhetsper-spektivet er vanskelig. Jeg kjenner det fra alle

Storpolitikk, alkoholpolitikk

og forskning

områdene jeg har arbeidet med. Og det er be-slutningstakeren som savner det mest.

Forvaltning og forskning skal gi politikerenet godt grunnlag for de valg hun må gjøre.Mange forskere på alkoholområdet kvier segfor å komme i en posisjon der de skal gi rådom politikken. De vil peke på at en politiskbeslutning bygger på mange valg som ikke erstrengt vitenskapelige, og at de ikke ønsker åbli trukket inn i den. En høy politisk profil fraforskningens side er ikke uten negative virk-ninger, spesielt på lengre sikt. Allmennhetenstillit til det faglige votum kan bli svekket, slikman kanskje ser tendenser til på miljøsiden.Men det må ikke forhindre dem som arbeidermed systematisert viten i å utvikle kunnskappå det helhetlige nivå. (Jeg vil komme mer til-bake til dette på et senere tidspunkt i dennespalten.)

Diskusjonene rundt endringene i EUs kon-stitusjon ved det kommende konventet kunnelett ha blitt oversett alkoholpolitisk. De somfølger ”the grand design” har sjelden noen opp-merksomhet rettet mot hvilke virkninger dettevil få for, for eksempel, rusfeltet. De som følgerrusfeltet vil på sin side sjelden ha interesse avkonstitusjonelle spørsmål i EU.

KOLU

MN


Det er en rekke spørsmål som står på kon-ventets dagsorden og det er lett å bli forvirret.Den offentlige oppmerksomhet er rettet motlandenes styrkeforhold i de ulike EU-organeri fremtiden.

Vel så viktig på lang sikt er hvor skillet i an-svar mellom EU og medlemslandene skal gå.Skal EU få flere politiske oppgaver og på denmåten bli noe mer enn et fellesmarked?

Det økonomisk baserte paradigme utfor-dres av dem som peker på at dersom EU skalkunne beholde folkelig oppslutning må denogså kunne drive politikk, ikke bare væremarkedspoliti. Endringene i EU- traktaten på90-tallet (Maastricht og Amsterdam) innebaren forsiktig oppgradering av en slik brederepolitisk ambisjon. Men den viktigste mot-stand mot en slik utvikling var og er knyttettil frykten for å overlate mer politikk til EU-byråkratiet.

European Public Health Organisation(EPHA), med den ledende anti-tobakkbeve-gelsen European Cancer League som en sen-tral medlemsorganisasjon, er en pådriver forå styrke EUs kompetanse, og redusere med-lemslandenes rett til å bestemme for eksempelreklamereglene. En grunn er at Tyskland rei-ste sak mot EU i EF-domstolen om reklame-forbudet og vant. Eurocare er engasjert av desamme grunnene. Også på miljøområdet erdet mange NGO-er som vil ha økt makt tilEU på bekostning av nasjonalstaten.

Antakelig kommer ikke konventet til å leg-ge seg på en radikal endring i EUs politiskekompetanse i denne omgang. De har mer ennnok å slite med når det gjelder styringsreglerfor beslutningene med ti nye medlemsland.Men problemstillingen om økt EU-kompe-tanse på folkehelse og miljø er reist. Den kre-ver en diskusjon også i en nordisk kontekst:Er vi tjent med å styrke EUs kompetanse påfolkehelseområdet eller ikke. Forskningenskal selvsagt ikke produsere argumenter forden ene eller andre politikken, men den skalsammen med forvaltning og organisasjoner få

fram hva det kan få av konsekvenser på vårt lil-le område av politikken dersom ansvarsdelingmellom EU og medlemslandene endres. Den-ne siden av prosessen rundt konventet har litenoppmerksomhet. Feltets aktører må selv forståbetydningen av å følge med i ”storpolitikken”for å fange opp forhold som kan få betydningfor politikken på det spesialiserte nivå.

Statsviteren Trygve Ugland har gjennom sittdoktorgradsarbeid fra 2002 ”Policy Re-cate-gorization and Integration. Europeanizationof Nordic Alcohol Control Policies.” (SirusReport No 1/2002) lagt et meget verdifulltgrunnlag for å forstå hvilken påvirkning deneuropeiske integreringspolitikk har på alko-holpolitikken i Norden og i Europa. EU be-finner seg hele tiden i forandring, rent geogra-fisk, men også strukturelt. Ugland har påvisten gjensidig påvirkning.

Nå blir utfordringen å følge endringene i EUvidere vurdert i forhold til alkoholpolitikken.

Endringer i kompetansen når det gjelderfolkehelsespørsmål kombinert med økendeambisjoner om å trekke folkehelseparameteresom tobak- og alkoholbruk inn i EU- planenfor styrket konkurranseevne (Lisboaprosessen),kan gi muligheter for en betydelig styrking avden ”europeiserte” alkoholkontrollpolitikken.Men dette må avveies mot hva man taper i na-sjonal kontroll på folkehelseområdet. Forsk-ning, forvaltning og organisasjonene må allevære med og få fram et faglig grunnlag for åforeta disse politiske vurderingene.

Men globaliseringen betyr at man også påandre politiske arenaer vil kunne få beslutnin-ger som påvirker alkoholpolitikken. En kom-mende arena for diskusjon er Verdens han-delsorganisasjons arbeid med felles regler forhandel med tjenester (GATS).

Det er viktig at alle er seg bevisst at ”storpo-litikken” kan ha direkte betydning for småpolitikkområder. Følger man ikke med kanreaksjonene komme for seint. Her har alle ak-tører et ansvar.

Bernt Bull

NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 2–3 ) 199

RECEN

SION

ER

Alkoholpolitiken har som ett led ifolkhälsopolitiken varit ett viktigtinslag i de nordiska välfärdsstater-na med dess betoning på preven-tion eller, med modern terminolo-gi, hälsofrämjande. Det har dockblivit allt svårare att försvara den-na viktiga del av välfärdspolitikenpå grund av den allt starkaremarknadsekonomin och globali-seringen. Det tog många århund-raden innan man lärde sig någotom alkoholens skadliga verkning-ar. Det var först 1849 en svenskpsykiater vid namn Magnus Hussinförde sjukdomsbegreppet ”kro-nisk alkoholism”, och under densenare hälften av 1800-talet ficknykterhetsrörelsen fotfäste i denordiska länderna. Som ett resul-tat av denna utveckling infördessystem för strikt alkoholkontrollunder den första fjärdedelen avdet tjugonde århundradet. Straxdärefter inledde flera intresse-grupper kampanjer för att mildrakontrollen och i dag har manlyckats minska den avsevärt.

Det går mycket snabbare attglömma bort något än att lära sig.Därför kommer denna boksgranskning och nya analyser avundersökningar som under de se-naste ca femtio åren genomförts ide nordiska länderna om alkohol-politikens inverkan på alkohol-konsumtionen och drickandetsskadeverkningar högst lägligt.Många av dessa viktiga studier

har dessutom tidigare endastpublicerats på ett nordiskt språk.

I det inledande kapitlet ingåren kortfattad granskning av alko-holkontrollens bakgrund och ut-veckling samt en översikt avnordisk socialvetenskaplig alko-holforskning sedan 1950. Läsa-ren påminns om att alkoholpoli-tiken sågs som en del av välfärds-staten och att evidensbaseradkunskap uppfattades som ettnödvändigt inslag i den socialaplaneringen. Det är anmärk-ningsvärt att författarna använ-der imperfektum när de skriverdetta. Därmed förmedlar de ettbudskap till läsaren om att dennaaspekt kanske ibland förbises idag. Konsumtionen per capitaförblir alltjämt en viktig indikatorpå den allmänna alkoholpoliti-ken, men det är viktigt att förståatt olika åtgärder har särskilda ef-fekter på olika segment av befolk-ningen.

Beläggen från 50 år av nordis-ka studier i hur förändringar i al-koholkonsumtionen är koppladetill förändringar i politiken, vanli-gen en minskning av kontrollen,granskas i kapitel två. Bortsettfrån upphävandet av förbuds-lagarna i Finland, Island ochNorge som ägde rum före denperiod som granskningen täcker,gav avskaffandet av motboken iSverige år 1955 och införandetav mellanöl i livsmedelsaffärerna i

Finland år 1969 de mest drastis-ka effekterna tillsammans medden stora ökningen av försälj-ningsställen för alkoholdrycker.Alla dessa omständigheter leddetill en markant ökning av bådekonsumtionen per capita och dealkoholrelaterade skadorna. Envanlig common sense-observa-tion bekräftas av denna översikt,dvs. att liberaliseringen av alko-holpolitiken har den största in-verkan på de individer som ärmest restriktiva i sitt beteende,men även på storkonsumenterna,som börjar dricka ännu mera.Denna utvärdering av erfarenhe-terna från det förflutna bordekunna hjälpa såväl beslutsfattaresom den stora allmänheten attförstå vilka effekter som kan vän-tas av alkoholpolitiska beslut iframtiden.

De följande sju kapitlen, somgrundar sig på en analys av datafrån samtliga nordiska länder be-lyser ytterligare denna sistnämn-da effekt och gör det lättare attförstå de särskilda effekterna avolika alkoholpolitiska linjedrag-ningar på olika segment av be-folkningen.

Två kapitel grundar sig på enny analys av data från finländskaenkäter från år 1968 och 1969,för att undersöka vem som börja-de dricka mera och hur konsum-tionstillfällenas kännetecken för-ändrades. Dessa undersökningarvisade att förändringar i konsum-tionen tycks i stora drag vara pro-portionella mot den ursprungligakonsumtionsnivån i en bestämdgrupp (kapitel 3) och att ökadtillgänglighet till alkoholdryckerinte bara leder till kvantitativautan också kvalitativa förändring-ar (kapitel 4).

I kapitel 5 används data frånupprepade enkätundersökningaroch tidsserieanalyser av alkohol-försäljning för att undersöka kon-

Robin Room (red.): The Effects of Nordic Alcohol Policies – Whathappens to drinking and harm when alcohol controls change?NAD publication 42, 2002. 180 s.

Nya analyser av alkohol-politiska erfarenheter


sekvenserna av legaliseringen avmellanölet på Island år 1989. Destörsta förändringarna i konsum-tionsmönstret skedde under detförsta året efter att ölet införts ochkvarstod till stor del tre år senare.Försäljningen per capita ökadesom väntat det första året, menminskade åter temporärt i sam-band med en allvarlig ekonomiskrecession för att år 1999 på nyttnå 1989 års nivå.

Hur avskaffandet av mellanöleti livsmedelsaffärerna i Sverige år1977 (kapitel 6) och hur vin- ochspritförsäljarstrejken i Norge år1982 (kapitel 7) inverkade på al-koholrelaterade sjukhusvistelserundersöks genom tidsserieanalys.Resultaten visar en klar nedgång ikonsumtionen per capita iSverige och en minskning av al-koholrelaterade intagningar påsjukhus i båda länderna.

Effekterna av ett experiment

med förlängda tider för alkohol-servering i Reykjavik undersöks ikapitel 8. Erfarenheterna var i all-mänhet negativa, utom att natt-skiftet blev lättare för polisen ef-tersom folksamlingarna på gator-na efter stängningsdags fördela-des mer jämnt över hela natten!

I kapitel 9 visas det med sur-veydata att politiska åtgärder kanvara användbara för att minskaalkoholkonsumtionen blandunga. En 15-års åldersgräns förinköp av alkoholdrycker infördesi Danmark år 1998. Avsikten varatt ge föräldrarna ett budskap omatt barn och alkohol inte hörihop.

I det avslutande kapitlet riktasuppmärksamheten på den nord-iska erfarenheten att omfattandeförändringar i den fysiska ellerekonomiska tillgängligheten (bl.a.alkoholpriserna) kan ha storakonsekvenser. Effektstorleken på-

verkas emellertid också av andrasamtidiga omständigheter, somt.ex. den allmänna ekonomiska si-tuationen. Förändringar i politi-ken har dessutom olika effekterpå demografiska och andra grup-per, även om missbrukare tende-rar att påverkas i proportion tillsin tidigare konsumtionsnivå.

Under det ökande trycket frånalkoholindustrin är det nödvän-digt att hålla bokens viktiga av-slutande budskap i minnet:”Från ett politiskt perspektiv ärdet verkningarna på omfattning-en av missbruksproblemen somspelar den avgörande rollen.” Denordiska undersökningarna av ef-fekter av politiska beslut stödjeren generell alkoholpolitik snarareän mer snävt inriktade åtgärder.

Tómas HelgasonÖversättning: Carl-Erik Skarp

I pendelrörelsen mellan

behandling och straffHildigunnur Ólafsdóttir (red.): Skyldig eller sjuk? Om valet av påföljdför narkotikabruk. NAD-publikation Nr 40. Helsingfors,Hakapaino Oy 2001. 246 s.

Själva titeln på denna publikati-on implicerar att samhället kanvälja mellan att betrakta narkoti-kabrukaren som sjuk eller skyldigoch att betraktelsesättet har bety-delse för vilken påföljd som anseslämplig, troligen ett straff omman anses skyldig (till att ha be-gått en ogärning) och någon formav vård om man anses sjuk. Nukunde denna antologi ha varit

just så enkel och beskrivit hurman i olika nordiska länder reso-nerat kring detta dilemma, menförfattarna behandlar ärendet påett mer komplext sätt. I själva ver-ket får läsaren klart för sig att ennarkotikabrukare varken behövervara sjuk eller skyldig och att kon-troll och behandling kan varasvåra att skilja åt och att de kantjäna samma eller skilda syften.

En nordisk översikt

I den första delen ”Straff og be-handling – oversikt over lovgiv-ning og praksis” ger Annette Stor-gaard (DK), Heini Kainulainen,Aarne Kinnunen & Petra Kouvo-nen (FIN), Hildigunnur Ólafs-dóttir & Erlandur S. Baldursson(I), Ragnar Hauge (N) och PerOle Träskman (S) en genomgångav hur man valt att hantera nar-kotikabruk i de olika nordiskaländerna. I den andra delen,”Strategi og ideologi bak kontrollog behandling” resonerar BrittaKyvsgaard, Ingrid Sahlin, AstridSkretting, Torbjörn Tännsjö ochHedda Giertsen kring hur mankan förstå vårt sätt att hanteranarkotikabruk utifrån vår historiaoch ideologi. I den sista delen”Erfaringer fra igangvaerande


prosjekt” redogör Anette Storga-ard, Kerstin Svensson, HeiniKainulainen, Patrik Johansson &Monica Skrinjar och Mika Ikkalaför resultat av sina pågående stu-dier av olika myndigheters sätt atthantera narkotikabrukare. Delar-na är inte alltid så väl samman-hållna och några av författarnasbidrag kunde lika väl ha passat ini någon annan del än den dehamnat i. Exempelvis skulle Ker-stin Svenssons kapitel ha kunnatingå i delen ”Strategi og ideologibak kontroll og behandling”. Dethär problemet ligger kanske in-byggt i ”antologin” som form, ivilken olika forskare självständigtoch utan exakta instruktionerskriver om sin forskning och desskoppling till ett visst ämne somsedan ska fogas samman till enhelhet med en klar struktur.

I detta fall är ämnet av sådankaraktär att det kan innehålla enmängd olika infallsvinklar; prak-tik, ideologi, filosofi, psykologi,juridik, epidemiologi och sociolo-gi är bara några exempel på äm-nen utifrån vilka man kan studerahanteringen av narkotikabruk. Idenna antologi utgör sociologimed inslag av juridik utgångs-punkten. Det handlar om en kri-tisk sociologi där man försöker gåbakom praktiken och förstå samtkritiskt granska dess utformning.Jag ska i det fortsatta genom attbeskriva innehållet och lyfta framdet jag ser som särskilt intressantförsöka besvara frågan om hurförfattarna lyckas med dennauppgift.

Pendlingsrörelseri Norden

Hildigunnur Ólafsdóttir beskri-ver i introduktionen till bokenutvecklingen av den gamla, ochfortfarande aktuella, konfliktenmellan kontroll och behandling

gång av hur drogbrukare kontrol-leras i Sverige, men jag saknarmotsvarande genomgång när detgäller vården. Trots att han självpåpekar att missbrukarvårdendomineras av frivillig vård domi-neras Träskmans del om behand-ling av en beskrivning av tvångs-vården. Man får inte heller någonförståelse för hur svårskiljaktigade två begreppen kontroll ochbehandling är. När framställning-en koncentreras på rättsligaaspekter, vilket är förståeligt eme-dan flera av författarna är juristereller kriminologer, innebär det attbilden av drogbruk som ettbrottslighetsproblem förstärks.Det finns dock flera likheter mel-lan hur ett problematiskt alkohol-bruk och drogbruk hanteras trotsatt det ena är kriminaliserat ochdet andra inte. Förutom skillna-derna mellan länderna avseendebehandlingstanke kontra klassiskstraffrätt märks skillnader i narko-tikapolitiken på skalan mellan”harm reduction” och nolltole-rans, där Danmark har den mestskadelindringsinriktade politikenoch Sverige hårdast håller fast vid”det narkotikafria samhället” sommål. I Sverige har också tvångs-vården haft ett starkare fäste än iövriga länder.

Rättssäkerhet kontrabehandlingsoptimism

I den andra delen vill jag särskiltlyfta fram Britta Kyvsgaards kapi-tel ”Straffretlig ideologi og praksisi det 20. århundrede” och IngridSahlins kapitel ”Gränskontrolloch disciplin – strategier för kon-troll och förändring”. Kyvsgaardskapitel kan ses som en fördjup-ning av de beskrivningar somgavs i den första delen av bokenav de olika ländernas sätt att han-tera drogbrukare. Hon visar hurvi har pendlat mellan två ytter-

samt den nya behandlingsvågensom på olika sätt berört de nordi-ska länderna. Detta är själva upp-rinnelsen till boken som byggerpå föredrag från en konferens omkontroll och behandling.

I den första delen av antologinframkommer att vi i Norden haften likartad utveckling av straffsy-stemen även om vissa element sla-git igenom mer i vissa länder. PåIsland och i Finland fick behand-lingstanken inte samma genom-slag som i övriga länder. Kanske ärden annars generella utvecklin-gen från strafftänkande till be-handlingstanke och åter tillstrafftänkande tydligast i Träsk-mans beskrivning av det svenskasystemet. Under 1800-talet do-minerade den klassiska skolan,där brottets allvarlighetsgradbedömdes och straff sattes däref-ter. Senare (när varierar lite mellanländerna) uppstod behandlings-ideologin med tanken att brotts-lingen i grunden var sjuk och där-med skulle botas. Behandlings-tanken fick till följd att proportio-naliteten mellan brott och straffåsidosattes till förmån för ettbeaktande av individens situati-on och behov vid valet av påföljd.Under 1900-talets andra hälftkritiserades dock behandlings-tanken bl.a. för bristande rätts-säkerhet och bristande rättvisamed följden att ett nyklassicistisktsynsätt tog vid. Återigen betona-des rättvisa och proportionalitet.Samtliga författare i den förstadelen av boken ger en allmänbeskrivning av straffsystemetsutveckling i sitt land och går se-dan in på de möjligheter att han-tera drogbrukare på som existeraridag. Det framgår att det finns enstor flora av åtgärder och jag frå-gar mig om det är möjligt att an-vända sig av dessa med någonkonsekvens?

Träskman ger en bra genom-


ligheter, en strikt behandlings-tanke kontra en strikt klassiskstraffrätt, samt hur båda extrem-punkterna haft negativa inhuma-na konsekvenser: behandlings-tanken med sina långa vårdtideroch sin rättsosäkerhet samt denklassiska straffrätten med sitt ri-gorösa, pessimistiska och hårdasystem. Enligt Kyvsgaard pågåren behandlingsrenässans och honpåpekar vikten av historiekän-nedom för att inte pendeln ska slåöver för hårt igen: ”Ikke mindstmed nutidens jagt efter noget nyter der tillbøjelighed til at glemme,at det nye allerede er gammalt.”Frågan jag ställer mig är om detbara existerar dessa två möjlighe-ter eller en kombination av dem,eller om det kan finnas andra sättsom vi ännu inte prövat?

Även om jag sympatiserar medKyvsgaards beskrivning av pend-landet mellan de två ytterlig-heterna anser jag att det måstefinnas en mängd andra förkla-ringar till svängningarna utöverden bristfälliga historiekännedo-men. Exempelvis skulle jag viljaföra in mediernas, domstolarnasoch eventuellt läkares eller andravårdande yrkesgruppers maktsamt politikers vilja att visa styrkagenom att reagera på brott. Vadgäller behandlingstankens återtågin i rättssystemet, som för övrigtbelyses mer på djupet av AnetteStorgaard i kapitlet ”Behand-lingsideologiens come-back i småportioner” i bokens sista del, finnsdet paralleller till den svenskautvecklingen, även om den be-straffande aspekten fortfarandetycks råda där. I Sverige har vi tillexempel en relativt stor fångpo-pulation trots att fängelse kom-mit att ersättas med andra ver-kställighetsformer för stora grup-per dömda. Sluten ungdomsvårdär en nyare tidsbestämd påföljdsom ersatt fängelse för ungdomar

och påföljden utdöms på längretider än de tidigare fängelsestraf-fen (Kühlhorn 2002), trots attstrafftiderna enligt lagstiftningensnarast borde ha blivit kortare. Enförklaring är att domstolarna villge de vårdande institutionernasom tar emot de dömda en rimligvårdtid, vilket är i linje med detKyvsgaard troligen skulle kalla enalltför långtgående behandling-stanke.

Ingrid Sahlins kapitel skiljer sigavsevärt från de tidigare beskriv-na kapitlen. Hennes framställ-ning kan snarare ses som ett sättatt analysera det som tidigare iantologin beskrivits av andra,nämligen hur man på olika sätt,vare sig det är med behandlings-tanke eller klassisk straffrätt, för-söker kontrollera dem som störordningen, i detta fall drogbruka-re. Hon söker komma åt den merosynliga (i förhållande till straffoch tvångsvård) maktutövnin-gen och hur denna kan motive-ras/överleva trots att den inteuppfyller de krav som annarsställs på maktutövning. Sahlin tarsig an denna svåra och viktiga up-pgift med hjälp av Foucaultsmaktteorier. Hon identifierar tvåmaktstrategier och kallar demgränskontroll och disciplin.Gränskontroll handlar om attutestänga individer från territori-um antingen genom att aldrigsläppa in dem eller genom attslänga ut dem. Ett exempel är ettbehandlingshem där vissa grup-per inte tas emot eller utvisas.Strategin förutsätter att de oön-skade grupperna/individerna be-skrivs som ’fienden’ eller ’hotet’.Disciplinen som strategi syftarenligt Sahlin till ett ordnat sam-hälle där individerna inom ett ter-ritorium kontrolleras med hjälpav övervakning, stöd, sanktionereller karriärer. Åtgärderna legiti-meras med att de är till för indi-

videns bästa och individerna be-skrivs antingen som offer, svagastackare med behov av hjälp ellersom omotiverade, oförbätterligaskurkar som förtjänar att straffasäven om åtgärderna fortfarandeinte får strida mot individens”egentliga” behov. Sahlin visarockså hur de båda strategiernasamexisterar och hur deras bland-ning leder till vad som enligt minmening kan kallas maktmissbruk.Kanske är det vad som sker närpendeln slagit för hårt över åt be-handlingshållet. Det som för migär tilltalande med Sahlins presen-tation är att den är applicerbar påalla typer av oönskade beteendenoch individer, samt att den klär iord den osynliga typen av mak-tutövning.

Disciplineringensjanusansikte

Från den sista delen av antologinväljer jag att närmare kommente-ra Kerstin Svenssons kapitel”Straff och behandling, två delarav samma helhet”. Kerstin Svens-son utgår ifrån Ian Hackings teoriom att handlingar är relationella.Straff och behandling är ingen-ting i sig, men blir just till straffeller behandling i ett samman-hang. Även Svensson användersig av Foucaults maktteorier ochmenar att både straff och be-handling kan förklaras som dendressyr av själen som discipline-ringen innebär. Med hjälp av tvåfallbeskrivningar illustrerar Svens-son att straff och behandling integår att skilja ifrån varandra. Detsom av en definieras som straffupplevs av en annan som be-handling och tvärtom. Svenssonmenar att avgörandet av vad enhandling är inte ligger i handlin-gen i sig. Hur den uppfattas beroristället på intentionerna och för-väntningarna hos den som berörs


av handlingen samt hos den sombeskriver den. Svensson använderolika definitioner av såväl straffsom behandling för att resonerakring huruvida olika handlingarska ses som straff eller behandling.I fråga om straff innehåller defini-tionerna subjektiva upplevelsersom till exempel ”lidande” eller”obehag”. Därför blir individer-nas upplevelse av handlingarnadet som till sist avgör hur de skabetraktas. Därmed behövs andra,tydligare begrepp för att beskrivahandlingar. Svensson är i slutet avsitt kapitel inne på samma spårsom Sahlin, nämligen att den”vårdande makten … möjliggören flexibilitet som döljer intentio-ner och sammanhang” och honmenar att den individualiseradevariationen försvårar motståndetoch att makten därmed kanfortsätta att verka diffust.

För att bena lite i det som Kers-tin Svensson skriver om tänker jagmig att det finns tre aspekter uti-från vilka handlingar blir straffoch/eller behandling, nämligen(1) utförarens (kan vara behandl-aren/bestraffaren och/eller lag-stiftaren) intentioner, vilka kanuttryckas på ett sätt som döljer deverkliga intentionerna, (2) motta-garens upplevelse och (3) denutomstående beskrivarens synsätt.Det Svensson gör är att genommottagarens upplevelse visa attoavsett om utförarens intentionerär att straffa eller behandla kanhandlingen vara densamma ochatt oavsett om handlingen har enviss avsikt kommer den att upple-vas olika av olika mottagare och

därmed beskrivas på olika sätt avden utomstående beskrivaren.Utförarens intentioner tycks in-tressanta för Svensson främst påså vis att hon kan visa att utföra-rens retorik blir en form av makt-medel som verkar disciplineran-de. Disciplineringen av själen in-nebär också att vi kontrollerar/straffar oss själva eller, liksom enav personerna i Svenssons fallbe-skrivningar, utför integritets-kränkande handlingar mot osssjälva. Frågan är hur vi ska kunnabedöma om en disciplinering ärnegativ? När kan en handlinganses ha gett upphov till attexempelvis vårdtagaren ser på sittbehov av kontroll precis som denvårdande makten ser på kontroll-behovet? För att ta ett exempel:Utgör urinprover inom meta-donprogrammet ett stöd för pa-tienten, vilket det ofta beskrivssom av utföraren, eller i huvud-sak tänkt som en kontroll avvårdtagarna? Hur ska vi se på demetadonpatienter som vill haurinprov och de som inte vill det,men ändå tvingas lämna urinp-rov för att få metadon? Det äringa enkla frågor, men KerstinSvensson ger oss en utgångs-punkt som kan vara användbar.

Inom olika forskningsprojekthar jag stött på skillnader just ihur klienter/patienter/intagna/vårdtagare å ena sidan och be-handlare/bestraffare/vårdgivare åandra sidan talar om och beskri-ver vad behandling är. Det verkarsom om vårdkonsumenternatycks vara i linje med KerstinSvenssons diskussion.

Slutligen

Antologins författare tycks befin-na sig en liten bit från mittpunk-ten, där pendeln slagit över frånbehandlingstanke till strafftän-kande. Det förefaller som omnordiska forskare i dag i huvudsakbekymrar sig över den rättsosäker-het som smyger sig in i systemetvid allt för mycket behandlings-tänkande. Kanske är det inte såförvånande i en tid då vi alltmertalar om ”evidence-based” och”what works?”. Det är också påbehandlingssidan, enligt minmening, som disciplinering ochgränskontroll möts och den dif-fusa maktutövningen får utrym-me.

Även om det märks att förfat-tarna kommer från olika discipli-ner och har olika utgångspunkterbildar antologin en spännandeblandning där olika avsnitt kom-pletterar varandra. Det man intefår i ett kapitel får man i ett annat.Jag vill därför rekommenderadenna antologi till alla som är in-tresserade av våra samhällens han-tering av drogproblem.

Jessica Palm

Referens

Kühlhorn, E. (2002): Slutenungdomsvård. Rättsliga reaktio-ner på de ungas brott före och ef-ter införandet. Forskningsrap-port nr. 5, 2002. Statens institu-tionsstyrelse.


Svenskarna har redan tidigarekunnat läsa om Pentti Saarikoskisstränga religiositet och ensammasexualitet i hans ungdomsdag-bok. Nu får de veta mer om en avsina märkligaste invandrare, detbrådmogna geniet diktaren Pent-ti Saarikoski. Sina åtta sista år till-bringade han på ön Tjörn medsin fjärde hustru Mia Berner. Till-sammans med henne översattehan till svenska sin stora Tiarnia-trilogi som anses vara en lyriskhöjdpunkt. Finska språket för-blev hans Ithaka och hem – däri-från emigrerade han inte. PekkaTarkka publicerade den första de-len av den finska biografin år1996. I höst kommer den avslu-tande delen som förhoppningsvisäven översätts till svenska. Redanår 1967 lekte Pentti Saarikoskimed tanken att ungdomsvännenskulle bli hans biograf och över-lämnade till honom en kappsäckfull med papper som förvarats påvinden hos den första hustrun.

Oretuscherat ochrabulistiskt

Ingen kunde ha varit mer kompe-tent än Pekka Tarkka, som bevararbåde en kritisk distans och sensi-bilitet när han skildrar ljuset ochde hotande skuggorna i den ungerabulistens liv. Han belyser demörkaste skrymslen och censure-rar varken sexorgier eller förlop-

pen i de offentliga skandaler somhuvudaktören framprovoceradeoch länge njöt av tills clownmas-ken tyngde.

Risk föreligger att läsaren stan-nar vid en – i och för sig ofta rätt-mätig – moralisk indignation in-för diktarens ansvarslöshet ochvåghalsiga övermod som förorsa-kade mycket lidande. Men i så fallundgår man att upptäcka allva-ret, desperationen och ångestenoch det som fick människor attfascineras och förföras. Älskandekvinnor hade han verkligen bak-om sig. Språket tackar han sinmor för. Vem kan låta bli att upp-leva denna levnadsteckning somdeprimerande och djupt tragisk –som en epikris över en människasom aldrig fick hjälp. Måste prisetför det konstnärliga skapandet blisåhär orimligt högt?

Konst föds urmotsättningar

Pentti Saarikoski gick inte attringa in i gängse psykiatriska ter-mer och mötte aldrig en psykiatersom skulle ha varit lyhörd införhans rop på hjälp. Det var föreAlice Millers teser om det överbe-gåvade barnets tragik. De hårtspända renhetskraven i ungdo-men kontrasterar mot den amora-litet och trolöshet som blev kokar-den i hans credo. För denna livsfi-losofi fanns litterära förebilder

hos Henry Miller, William Bur-roughs, Allen Ginsberg, DylanThomas. I Egon Friedells Kultur-historia läste han om genialitetenssamband med sinnessjukdomoch fick näring för sin övertygelseatt vara en utvald övermänniska.Han var nästäldst av fyra barn ifamiljen som tillhörde en lägremedelklass med idealiserade röt-ter i det förlorade Karelen. Med-an fadern var frontsoldat hade fa-miljen likt många andra tagit sintillflykt till släktingar i Sverige. Iskolan blev hans begåvning tidigtuppenbar. Som konfirmand bril-jerade han med att studera NyaTestamentet på grekiska. Läraren iansedda Finska Normallyceumförutspådde honom en lysandeakademisk karriär. Till tornet i an-gränsande Johanneskyrkan, somlänge var hans andliga hem, fördehan sina förtrogna klasskamraterMatti Klinge och Anto Leikola –senare berömda män i staten. Jagpåminner mig att svenskspråkigaBrobergska samskolan låg i närhe-ten. I en klass gick åtta blivandefinlandssvenska författare – enhette Claes Andersson, född sam-ma år som Pentti. På den tiden varspråkmuren hög!

Faderns alkoholism, av typ dip-somani, kastade sin slagskuggaöver familjen.

Pentti väntade han sig mycketav och hade honom att forceraskolan – modern drömde om atthan skulle bli präst som den äldrebrodern – han inledde faktisktteologiska studier.

Enfant terrible somförebild

Det går knappast att förstå PenttiSaarikoski utan att se honom moten fond av det radikala 1960-ta-let med studentrevolt, uppbrottfrån småborgerliga normer ochsitt försvar av avvikare. Sociologer

Pentti Saarikoski

i gudarnas gungaPekka Tarkka: Pentti Saarikoski. Åren 1937–1966,Söderström & Co. Atlantis 2003. 415 s.Översättning: Mårten Westö


kan analysera författarrollen ochkopplingarna till självdestruktivi-tet. Generationen har kallats våt.Det räckte länge innan konstnä-rer, som blivit förebilder med sinavilda alkoholvanor, besinnade sigoch nyktrade till. Endel hann gåunder. Saarikoski tog avstånd frånen nykterhet i den tappning somAA-rörelsen bjöd ut. Han inspire-rades i sitt förakt av Pertti Lind-fors, en ”filosofimedarbetare, enman vars intelligens, sociala lägg-ning och alkoholism redan varnågot av en akademisk legend”.Denne hävdade att det för en in-tellektuell fanns fyra botemedelfrån alkoholism. Hör på: ”livså-skådningsmetoden (till exempelreligion, AA eller politik); livs-uppgiftsmetoden (arbete eller fri-tidsintressen); de stora kärlekar-nas metod samt sist men inteminst att bli en bättre människa(med hjälp av psykoanalys,gruppterapi eller andra själsligametoder). När det gällde den in-tellektuelle kunde AA och religio-nen omedelbart strykas från lis-tan; den som lyckades lösa sittspritproblem den vägen var intetillräckligt intelligent”. Att bli enbättre människa skulle ha inne-burit att pruta på de ideal som varen förutsättning bl.a. för konstnär-lig verksamhet. För Saarikoski pas-sade inget – endast politiken åter-stod.

Han försökte förgäves kommain i riksdagen som kommunist. Endotter döptes efter Hertta Kuusi-nen. Än de stora kärlekarna? Åt-minstone ville han själv bli älskad.

Alkohol som själv-medicinering

På beryktade krogen Hansa för-drev ett kotteri sina dagar ochkvällar som överträffade tidigareberömda symposium på hotellKämp med Jean Sibelius somdryckesbroder. Kapitlet alkoholär i viss mening av sekundärt in-tresse när det gäller att bedömaförfattaren Saarikoski men ändåöverskuggar det hela hans liv. Iboken återges repliker som chock-erade offentligheten. Kanske ärdet bättre att de dokumenterashär istället för att förvanskas iokontrollerbara anekdoter. Mensamtidigt – vem skulle orka fåsina blamager i det förflutna do-kumenterade? Saarikoski var stän-digt maniskt produktiv oberoen-de av om han drack eller hade ennykter period. När han togs in påmentalsjukhus för avgiftningdröjde det inte länge förrän hansatt vid skrivmaskinen och över-satte.

Behöver dikt bakgrundsfaktaom diktaren för att få djup och bliförstådd? Glöm hans privatliv sä-ger endel som läst biografin. Ettsällsynt förfelat råd – dikt och livär inflätade i varandra hos dennediktare.

Vad skulle Pentti Saarikoski –liksom Narkissos förälskad i sinspegelbild – ha tyckt om de speg-lar som hålls upp över hans 29första år? Han blev tidigt en le-gend. Vilken roll alkoholen hadesom en trots allt sammanhållandekraft och medicin får vi aldrig

veta. Att han förstörde sig självoch mycket i sitt liv på grund avsprit är uppenbart. Men hurskulle det ha gått om han hadefortsatt med den ungdomliganykterheten? Tanken svindlar!

Redan i tonåren fanns flerapsykiatriska diagnoser att fästa påhonom. Clownmasken valde hansom sköld. Ärligheten imponerar– skenhelig som fadern ville haninte vara. I sin öppenhet kastadehan ändå bort nycklarna ellerbytte ständigt lås och demaskera-de sig.

Inte är det skäl att kalla PenttiSaarikoski en psykologisk gåta.Biografin ger flera ingångsportartill förståelse. Pekka Tarkka har in-tervjuat över tvåhundra ögon-vittnen. Endel läsare av biografinhar sannolikt beskäftiga recept påhur diktaren borde ha levat sitt livför att bli en annan. De frågar:varför satte ingen gränser ochvarifrån kom alla ”möjliggörare”?

Med klappande hjärta lyssnarjag på Pentti Saarikoskis suggesti-va röst när han läser ungdomsdik-ter på en litterär skiva. Det låtersom i en mässa med hotfull steg-ring. Bilderna skapades i land-skap omgivna av Johanneskyr-kans två torn, Fabriksgatan ochStora Robertsgatan. Det skandal-omsusade livet skymde länge atthan är en av våra stora diktare igudarnas gunga liksom förebil-den Eino Leino.

Ingalill Österberg


Handelsavtalen om internasjonalhandel med tjenester, GATS-av-talen, kan presse fram en mer libe-ral og skadelig rusgiftpolitikk.Spørsmål om monopoler, antallutsalgssteder, reklameforbud ogprispolitikken for alkohol er noeav det som kan bli berørt. For åkunne øve innflytelse på politikksom angår rusmidler, må en arbei-de med WTO-spørsmål, hevdetAksel Nærstad på et åpent semi-nar i Oslo i april.

De to norske organisasjonene,AlkoKutt og FORUT, Solidari-tetsaksjon for utvikling, gikk islutten av april sammen om semi-naret ”Noe må gjøres med rus-brusen” for å sette søkelyset påden grenseløse markedsføringenav alkohol nasjonalt og interna-sjonalt.

AlkoKutt er en kampanje somsier at noen ganger passer det ikkemed alkohol. Et bredt utvalg avnorske organisasjoner står bak Al-koKutt. FORUT er en norsk bi-standsorganisasjon med bak-grunn fra rusfeltet. Nærmerehundre deltakere kom til semina-ret som tok opp spørsmål omWTO og GATS, alkohol og fat-tigdom, alkoholindustriens orga-nisasjoner for sosialt ansvar, mar-kedsføring av rusbrus i Norge ogspørsmålet ”hva gjør vi med rus-brusen?”.

Handel eller forebygging

Med spørsmålet ”Grenseløs libe-ralisering, WTO og GATS – han-del eller forebygging?” innledet

Aksel Nærstad fra den norske bi-standsorganisasjonen Utviklings-fondet. Han viste hvordanGATS (General Agreement onTrade in Services) er en grense-sprengende avtale som i følge Re-nato Ruggiero, tidligere General-direktør i Verdens handelsorgani-sasjon (WTO), griper inn i områ-der som tidligere aldri har værtansett som handelspolitikk.Noen aktører i dette området harklare mål om at det meste skal pri-vatiseres – den offentlige sektorskal gradvis bygges ned og opp-gavene overføres til markedet.Vannforsyning er en slik sektorsom det har stått stor strid om.

Verdens handelsorganisasjon(WTO) ble stiftet i 1994, medbakgrunn i generalavtalen omhandel og tariffer (General Agre-ement on Trade and Tariffs,GATT) fra 1948. Fra begynnel-sen var 140 land med i organisa-sjonen. WTO består av et setthandelsavtaler (28) der avtalenom handel med tjenester (GATS)er en av dem. Handel med pa-tentrettigheter (TRIPS-avtalen)er et annet slikt felt som har fåttmye omtale. I tillegg er WTO enforhandlingsarena, og organisa-sjonen har et tvisteløsningspanelbestående av tre handelsjuristersom fungerer som en slags dom-stol. I WTO arbeider man etterkonsensusprinsippet.

Målene for WTO er å byggened alle grensehinder for interna-sjonal handel, bidra til økendegrad av liberalisering og økt han-del mellom landene generelt.

Men WTO er mer enn en frihan-delsorganisasjon. Den beskytterogså patentrettigheter og griper imange tilfelle direkte inn i politis-ke valg som noen av medlemslan-dene står overfor. WTO er basertpå tre sentrale prinsipper:• Likebehandling mellom nasjo-

nale og utenlandske selskaper(National treatment)

• Beste lands vilkår (Most favou-red nation)

• Ikke flere reguleringer enn detsom er nødvendigNærstad gikk videre i dybden

på GATS-avtalen. Han illustrertehva avtalen omfatter med at tje-nester er ”alt du ikke kan slippe påfoten din slik at det gjør vondt”.Det er en svært omfattende sek-tor. I industriland utgjør tjeneste-sektoren 61 % av BNP og i utvi-klingsland 46 %. Den utgjør påverdensbasis rundt 60 % av alleutenlandske direkte investeringerog 90 % av de fra industriland-ene. Det har vært en femdobling ieksport av tjenester fra utviklings-landene fra 1983–1997.

GATS omfatter i prinsippetalle tjenester. I Article I, 3 står det:(b) ’services’ includes any servicein any sector except services sup-plied in exercise of governmentalauthority;(c) ’a service supplied in exerciseof governmental authority’ me-ans any service which is suppliedneither on a commercial basis, norin competition with one or moreservice suppliers.”

Stadig økende grad av liberali-sering er innebygd i avtalen somet formål, og når først et område erinnlemmet i avtalen er det mini-male muligheter til å reversere li-beraliseringen. Avtalen har fire ni-våer:• Grenseoverskridende tjeneste-

tilbud (for eksempel e-utdan-ning)

• Forbruk av tjenester i utlandet

GATS påvirker

rusmiddelpolitikken

MED

DELA

ND

EN


(for eksempel turisme)• Tilbud gjennom etablering

(investeringsavtale)• Bruk av utenlandsk personale

(arbeidsmigrasjon)Punkt 4 i avtalen fastslår at lo-

ver og reguleringer ikke skal ut-gjøre ’unødvendige handels-hindringer’. Det kreves derfor atreguleringer for eksempel av hen-syn til sosiale forhold eller miljøskal være; ”not more burdensomethan necessary to ensure the qua-lity of the service”. Disse kraveneom ”nødvendighetstest” reduse-rer hvert enkelt lands muligheterfor politisk styring.

Nye forhandlingsrunder, dernærmest ingenting er offentligstartet i 2000 og foregår fortsatt. Idisse forhandlingene fremsettesdet krav på en rekke sektorer, og iutgangspunktet er ingen sektorerunntatt fra forhandlingene.

Nærstad pekte på at WTO ogGATS-avtalen er et viktig tema utfra både nasjonale og internasjo-nale alkoholpolitiske konsekven-ser. GATS-avtalen kan godt tenkeseg å få innvirkning på spørsmåletom oppheving av monopoler (jf.Article VIII) og begrensning avantall utsalgssteder (jf. ArticleXVI og XVII). Videre er avtalenaktuell i forbindelse med spørs-målet om reklameforbud (jf.blant annet Article VI) og laverepriser. For slike virkemiddel måmyndighetene bevise at tiltak ernødvendige for å oppnå det øn-skede resultatet. Markedsbasertrusmiddelomsorg, med påfølgen-de privatisering og konkurranse-utsetting er en annen mulig kon-sekvens av GATS-avtalen. Avta-len vil også redusere u-landenesmulighet til å utforme og iverk-sette en egen restriktiv alkoholpo-litikk, noe som igjen kan føre tilstørre alkoholforbruk og alkohol-relaterte problemer i disse lande-ne. Han pekte på at det foreligger

noe litteratur på feltet, blant an-net en god analyse i artikkelen”The GATS: Impacts of the in-ternational ’services’ treaty onhealth-based alcohol regulation”,skrevet av Jim Grieshaber-Ottoand Noel Schacter (i NAT:s sup-plement år 2002, www.stakes.fi).Likevel mener han det trengs stu-dier og diskusjon om dette.

Avslutningsvis kom Nærstadmed tre konklusjoner:1. Det er en underliggende mot-setning mellom WTO-systemetmed friere flyt av varer, tjenesterog investeringer på den ene sidenog arbeidet for å redusere skadeneav alkohol gjennom reguleringerav tilgang, priser, reklame mm påden andre siden.2. WTO-avtalene, ikke minstGATS, presser fram en mer liberalog skadelig rusgiftpolitikk3. For å kunne øve innflytelse påpolitikk som angår rusmidler, måen arbeide med WTO-spørsmål.

Nærstad trakk fram følgendeinternett-lenker for den som øn-sker å lese mer.http://www.ourworldisnotforsale.org/http://www.wto.org/http://www.citizen.org/trade/http://www.ias.org.uk/theglobe/2001gapa2/trade.htmhttp://www.stakes.fi/nat/nat01/nr.3/english/gats.htm

Alkohol og fattigdom

Som rusfeltets bistandsorganisa-sjon i Norge er FORUT opptattav å følge trendene i det interna-sjonale alkoholmarkedet. ØysteinBakke, som arbeider med rusgif-ter og utvikling i FORUT, la i sininnledning vekt på at rusproble-mer er et tilleggsproblem for fatti-ge mennesker og samfunn. Fatti-ge mennesker i u-landene har storsårbarhet og alkohol bidrar til åøke sårbarheten ytterligere. Pro-

blembildet er ikke ulikt det vikjenner fra vesten: økonomiskeproblemer, sykdom, skader, redu-sert arbeidsevne, vold, husbråk,kvinne- og barnemishandling.Alkohol kan ofte bidra til å holdemennesker fast i en vanskeligsituasjon og fattige samfunn ogmennesker rammes enda sterkereav disse problemene.

I dag har mange land i tredjeverden basert inntekten på skat-ter og avgifter på alkoholsalg,men utgiftssiden er ikke så lettsynlig.

Trenden i alkoholindustrieninternasjonalt går bort fra lokalproduksjon i liten skala rettet motlokalt marked mot kapitalintensivindustriproduksjon av globalemerkevarer understøttet av inten-siv markedsføring. Økt eierskaps-konsentrasjon gjennom nye alli-anser, oppkjøp, sammenslåinger,lisensproduksjon o.l. betyr størrefortjeneste og økt innflytelse overeventuell alkohollovgivning. Li-beraliseringen som ligger i WTO-systemet drar i samme retning

Alkoholreklame i fattige land isør står ikke tilbake for det manser i vesten. Ofte utnytter selska-pene religiøse og kulturelle sym-boler og bruker helsepåstander ogseksuelle overtoner.

Reklamen retter seg mot nyebrukergrupper og segmenter imarkedet, for eksempel kvinner,etniske grupper eller mot stor-drikkere med fokus på alkohol-styrke og kvantumsrabatt. Spon-sorvirksomhet er en utbredt formfor markedsføring som skal bidratil å gi selskapene et skinn av sam-funnsansvar. Mange selskaper tari bruk taktikker som ikke villevære akseptable i deres egnehjemland selv der alkoholreklameer tillatt.


Organisasjoner for sosialtansvar

Anders Ulstein fra Actis, Rusfel-tets samarbeidsorgan sitt Brüssel-kontor, gikk videre inn på hvilkestrategier den internasjonale alko-holindustrien bruker, særlig i Eu-ropa. Industrien har bestemt segfor at den ikke vil lide tobakksin-dustriens skjebne i møte med økthelsebevissthet, EUs helseregula-tiv og stevninger i rettsapparatet.Alkoholindustriens oppfatningble blant annet uttrykt av TimAmbler fra Grand Metropolitan i1984: ”Det er generell enighetom at tobakksindustrien reagertepå ikke altfor ulike trusler på enpassiv, utilstrekkelig måte, ogførst og fremst altfor sent”. Svaretble å danne såkalte organisasjonerfor sosialt ansvar (Social AspectOrganisations) som skulle bidratil å gi bransjen et ansvarlig ansiktutad.

Markedsanalytiker i Just-Drinks, Ben Cooper, mener alko-holindustrien har lykkes i sin stra-tegi: “That alcohol has not suffe-red in the same way owes muchto the intervention of social as-pects organisations (SAOs) suchas the UK’s Portman Group andthe Century Council in the US.These have done much to foster areasoned debate about alcoholand alcohol abuse, working inareas such as drink-driving andthe prevention of under-agedrinking”

Organisasjoner for sosialt an-svar ble opprettet fra 1980-tallet.STIVA i Nederland i1982, Port-man Group i UK i 1989 og TheAmsterdam Group med ned-slagsfelt i hele EU-området fra1990 er de mest kjente. På inter-nasjonal basis ble InternationalCentre for Alcohol Policies

(ICAP) etablert i 1996. Selv omdisse organisasjonene først ogfremst finnes i vestlige land er deogså i ferd med å se dagens lys iutviklingslandene, blant annet iIndia og Taiwan.

Organisasjoner som arbeiderfor socialt ansvar hevder at drik-kemønster er det beste grunnla-get for alkoholpolitikken – ikketotalforbruket. De hevder at an-svarlig drikking kan læres og atselvregulering av markedsføringer å foretrekke framfor restriksjo-ner. Alkohol er totalt sett et godefor samfunnet og alkoholindus-trien skal være en “folkehelsepart-ner” i følge disse organisasjonene.I alkoholpolitiske spørsmål mar-kerer de seg oftest mot lavere pro-millegrenser, mot tilfeldige pro-millekontroller, mot miljømessigetiltak, mot reklameforbud, motheving av aldersgrenser, mot å re-dusere tilgjengelighet, mot alko-holavgifter som instrument. Desverger heller til forbygging, somindustrien også driver sjøl.

Ulstein kunne imidlertid viseen rekke eksempel på at industri-ens vilje til selvregulering av mar-kedsføring ikke blir fulgt opp ipraktisk handling.

Dr. Peter Anderson har utarbei-det en rapport om organisasjonerfor sosialt ansvar for EuroCare:The beverage alcohol industry’ssocial aspects organizations: A pu-blic health warning, som Actis,Rusfeltets samarbeidsorgan iNorge har fått oversatt til norsk.

Rusbrusen – en drikk formindreårige

På seminaret offentliggjorde Al-koKutt en undersøkelse om ung-dom og rusbrus. Undersøkelsener gjennomført av Norsk Gallup

på oppdrag fra AlkoKutt med etutvalg på 280 personer. Den viserat det er de yngste som drikkerrusbrus oftest. Totalt oppgir 58%at de drakk rusbrus en gang i må-neden eller mer. Ser vi på alders-fordelingen svarer 70% av demellom 15 og 17 år at de drakkrusbrus minst en gang i måne-den. I aldersgruppen 18 – 23svarer 58% det samme, mensblant de eldste (24–29 år) var det48% som drakk like ofte.

Undersøkelsen tyder på atungdom drikker mye hver gangde drikker rusbrus. Nesten halv-parten av de som har drukket rus-brus drakk tre flasker eller mer sistde drakk den populære drikken.Nesten 60% av ungdommenesier dessuten at de drikker likemye som før av andre typer alko-hol.

På spørsmålet ”Sist du drakkrusbrus hvor mange flasker drakkdu da?” oppgir 24% at de drakken flaske, mens 22% oppgir at dedrakk to. 47% sier at de drakk treflasker eller mer.

Dersom vi ser nærmere på deenkelte aldersgruppene, fordelerdet seg som følger:• 50% i aldersgruppen 15–17

år drakk mer enn tre flasker sistde drakk rusbrus.

• 61% i aldersgruppen 18–23år drakk mer enn tre flasker sistde drakk rusbrus.

• 43% i aldersgruppen 24–29år drakk mer enn tre flasker sistde drakk rusbrus.Vi vet fremdeles lite om alko-

holforbruket til de under 15 år,men meldinger fra politiet ogNatteravnene tyder på at rusbru-sen også er blitt en populær drikki denne aldersgruppen.

Øystein Bakke


Kriminal- och säkerhetsfrågor

stärks i internationell

narkotikapolitik

Tensions in Drug Policy in Wes-tern Europe var temat för NAD:sforskarmöte som ordnades i mit-ten av maj 2003 på nyetableradeCampus Helsingborg, en filial tillinstitutionen för socialt arbete vidLunds universitet. Detta var inteförsta gången NAD intresseradesig för internationell narkotikapo-litik. År 1992 ordnades ett likar-tat forskarmöte, som jämfört meddet nu arrangerade var synnerli-gen polemiskt och stormaktspoli-tiskt inriktat (se NAD-publika-tion nr 24). Inlägg hölls då ominfiltration av amerikanska intres-sen genom ”kopiering” och över-föring av narkotikabekämpnings-modeller från USA till andra län-der, om amerikansk nit och effek-tivitet vid behandlingen av 1988års Wienkonvention, om upp-byggnaden av ”fortress Europe”med narkotikans hjälp och ombörjan till en europeisk narkotika-politik. Krigsretoriken och krigetmot narkotikan präglade tidsan-dan.

Konfliktperspektivet var när-varande även i Helsingborg, mennu skulle det handla mera omnedtrappning av kriget, om dehumanitära insatserna för krigetsoffer och om att få fram teoretiskaoch empirisk belägg för att ökaförståelsen av drivkrafterna bak-om narkotikapolitiken. En ut-gångspunkt var att flera västeuro-peiska länder under de senaste 5–10 åren med sina satsningar på

olika slag av s.k. skadereduceran-de åtgärder de facto har avvikitfrån den förhärskande internatio-nella drogpolitiken. Dessa länderhar fått motta kritik av andra län-der men också av FN:s internatio-nella övervakningsorgan (INCB).Tanken med forskarmötet var attmot bakgrund av pågåendeforskning diskutera dessa spän-ningar och konflikter mellan na-tionella och globala intressen,men också utvecklingsdrag ochkonflikter inom Europa och na-tionellt.

I det följande upprätthåller vioss enbart vid de inlägg somhandlade om FN-systemet ocheuropeisk narkotikapolitik.

Historien

I sin analys av FN-systemets do-kument och regler under 1900-talet tog den kanadensiska histo-rikern Catherine Carstairs fasta påatt den internationella narkotika-kontrollen de facto uppvisar enförbluffande internationell enig-het, något som är sällsynt på an-dra politikområden. Enighetenhar gällt vad de internationella re-gelverken gått in för att kontrolle-ra under olika tidsperioder.

Carstairs menade att den inter-nationella drogkontrollens histo-ria kan indelas i tre epoker. Dessaskiljer sig ifrån varandra med av-seende på vilket slag av gissel(Carstairs använde visserligen be-

greppet risk) narkotikan ansesvara. Under den första epokenriktades kontrollen mot utbudetav narkotika. Denna epok följde ikölvattnet av försöken att regleramängden av införsel av opium tillKina i början av 1900-talet. På1920-talet spred sig i västländer-na uppfattningen att droger kun-de vara ett hot inte bara mot ”an-dra” utan också mot dem själva.Därmed utvecklades ett systemför att kontrollera produktionoch användning av narkotikaöver hela världen.

Det andra skedet inleddes på1930-talet men fick vind i seglenförst på 1950-talet, då narkotika-problemet allt mera började defi-nieras i termer av beroende ochsjukdom. Detta gissel skulle hante-ras med hjälp av (individinrikta-de) åtgärder såsom upplysning,behandling och kriminaliseringav (miss)brukaren. Det var nusom kontrollen av efterfrågan pånarkotika sattes på dagordning-en.

Den tredje epoken bevittnar viidag: narkotikans gissel består avdess komplicerade och mångfal-diga relationer till global och lokalbrottslighet i allmänhet. I dettaskede blir narkotikakontrollen etttillhygge i den globala kampenmot internationell brottslighetoch terrorism och för staters säker-het.

Modellen skall inte förstås så attde tre epokerna utesluter varan-dra. Snarare är epokerna additiva,dvs. den tidsmässigt senare epo-ken tillför de(n) tidigare någotnytt och eventuellt också ett nyttövergripande perspektiv på kon-trollen.

Carstairs hävdade att de olikaländerna i den internationellanarkotikakontrollen med fram-gång lyckats förena sig mot varoch en av dessa fiender. Detta tol-kade hon som ett tecken på starka


humanitära syften. Carstairs me-nade att röster mot denna enighetbörjade höras först på 1980-talet.Bland kritikerna nämnde honThe Transnational Institute(www.tni.org), The EuropeanNGO Council on Drugs andDevelopment (www.encod.org),The Lindesmith Center (www.lindesmith.org) och The Geopo-litical Drug Watch.

På denna punkt fick Carstairsmothugg. Kritik och konflikterhar alltid förekommit och de ärväldokumenterade i litteraturen.Carstairs har dock rätt i att med-borgarorganisationerna är aktiva-re än någonsin och har stor ge-nomslagskraft. Vidare sattes detfrågetecken vid att Carstairs såemfatiskt hävdade den interna-tionella narkotikakontrollens hu-manitära syften. Var hon i färdmed att skriva en historia, där per-spektivet bestämdes av de huma-nitära aktörerna inom drogkon-trollen, snarare än av aktörs-spektret i sin helhet där humani-tära kontrollintressen konkurrerarmed handels-, närings-, militär-och stormaktspolitiska intressen?I det sammanhanget påpekadesdet också att USA:s ställning i deninternationella narkotikakontrol-len varit dominerande alltsedankontrollsystemet etablerades –något som Carstairs inte endastförbisåg utan rentav förnekade.

Men oberoende av denna kri-tik föreföll diskussionen vid mö-tet att ytterligare styrka Carstairsresultat: den internationella drog-kontrollen kan gestaltas som treepoker, som betonat olika huvud-fiender – först utbud, sedan ef-terfrågan och nu kriminalitets-och terrorismbekämpning. An-norlunda uttryckt: Först uppfat-tades narkotikafenomenet somett onormalt plågoris, som ett hotfrån ett främmande territorium.Kontrollen handlade då om att

stöta ifrån sig själva substansen,narkotikan. Därefter började nar-kotikafenomenet ses som någotsom finns runt omkring oss, i vär-sta fall i oss. Narkotikan måste be-kämpas på eget territorium ochsärskild uppmärksamhet fästesvid riskgrupper och missbrukare.Kontrollen inriktades på efterfrå-gan och (potentiellt) beroende(addiction). Slutligen har narko-tikafenomenet i den internatio-nella politiken tenderat att sam-manflätas med allmänna globalahotbilder såsom vapensmugg-ling, människohandel och terro-rism. Territoriala gränser upphävsoch narkotikan finns överallt ochingenstans – dvs. kontrollpoli-tiskt: överallt. När så är falletdrabbar narkotikakontrollen iprincip alla misstänkta, med an-dra ord vem som helst.

Alla tre synsätt är aktuella, menman kan som en av seminariedel-tagarna, Toivo Hurme från Fin-land, fråga sig om den internatio-nella kontrollen i ökande ut-sträckning kommer att ägna sig åtdet sistnämnda, dvs. terrorismbe-kämpning och brottsförebyggan-de. Hurme skisserade en tudel-ning av narkotikafrågan på euro-peisk och nationell nivå: på över-statlig nivå griper man till hårdaretag mot handel och narkotikakri-minalitet, medan man på natio-nell nivå öppnar för lindrigaresanktioner för drogbruk och-innehav. Dessa utvecklingsdraghar varit kännetecknande för deflesta EU-länder sedan mitten av1990-talet. Hurme menade attden internationella betoningenav narkotikans koppling med ter-rorism och övernationell brotts-lighet också kan komma att inne-bära att efterfrågebekämpningenlämnas över till den nationella ni-vån, med större lokala och natio-nella variationer som följd.

Världen

Robin Room från Sverige analy-serade diskussionerna och hän-delserna vid FN:s narkotikakom-missions (Commission on Narco-tic Drugs, CND) senaste möteoch ministermötet i Wien i april2003. Hans konklusion var attnågon radikal förändring av deninternationella narkotikakontrol-len inte är att vänta under de när-maste åren. Visserligen hadetoppmötet i april förberetts väl avsåväl hela den offentliga appara-ten (FN-organ, EU-organ, en-skilda nationer) som av forskareoch andra aktörer för det civilasamhället. Bland dessa ingickbåde anhängare av och motstån-dare till de internationella narko-tikakonventionerna. Forskarnaser ut att vara mer aktiva blandmotståndarna till narkotikakon-ventionerna, bl.a. inom ramen förThe Transnational Institute ochThe International Journal ofDrug Policy, som nyligen utkommed ett särskilt temanummer omnarkotikakonventionerna (www.elsevier.nl/locate/drugpo). Fors-kare fanns dock även företrädda idet internationella seminariumom cannabis som det svenskaMobilisering mot narkotika(MOB) ordnade och som krävdefortsatt strikt cannabiskontroll.Mötena i Wien i april bevittnadeockså andra uttryck för mobilise-ring: The International Antipro-hibitionist League hade samlat inöver 200 riksdagsledamöters un-derskrifter från 27 länder till för-mån för en, som man säger, re-form av FN:s narkotikakonven-tioner. Samtidigt kunde HasselaNordic Network stoltsera med attbland annat via ungdomsorgani-sationer ha samlat in 1,3 miljonerunderskrifter av enskilda med-borgare i olika länder till förmånför status quo.


Enligt Room visade emellertidbåde diskussionerna och besluteni FN-systemet på en återvänds-gränd. Å ena sidan är uppfatt-ningarna om narkotikasituatio-nens utveckling likartade obero-ende av narkotikapolitiskt syn-sätt: med förbehåll för vissa lokalavariationer har produktionen ochbruket av opiater och kokain glo-balt förblivit oförändrade sedanår 1998, men vad gäller cannabis,amfetaminpreparat och ecstasy ärtrenden uppåtgående praktiskttaget överallt. Å andra sidan ärslutsatserna av detta diametraltmotsatta: etablissemanget menaratt även om framgångarna varitojämna är några radikala föränd-ringar i tillvägagångssätten inteaktuella och målsättningen ”ettsamhälle fritt från illegal narkoti-ka” står fast. Oppositionen, som iWien representerades av en sär-skild kongress (the Senlis Council),konkluderade däremot att den in-ternationella narkotikapolitikenmisslyckats och att själva kontroll-systemet är en del av narkotikapro-blemet, eftersom det blockerar nyaeffektivare alternativ.

I diskussionerna kunde Roomspåra nya politiska konstellatio-ner. Visserligen har ”harm reduc-tion” blivit en gängse term ochvisserligen går den nya chefen förkontrollsystemet Antonio Costain för att neutralisera termen ge-nom att påpeka att all drogpolitikde facto är skadereduktion. Ändåfinns det stora skillnader mellanvad som anses vara lämpligt i ettland och vad som är det i ett an-nat. Generellt taget omfattas ska-delindring inte som term ochpraktik av USA, som under de se-naste åren sett ut att få medhåll avmajoriteten av de asiatiska ochafrikanska länderna. Också imånga andra frågor, såsom t.ex.cannabisfrågan där speciellt afri-kanska länder har kritiserat en del

europeiska länders avkriminalise-ring av cannabisbruk, har USAfått stöd av Tredje världen. Denglobala linjedragningen ser förnärvarande ut att gå mellan Euro-pa, Kanada och Australien å enasidan och USA och resten av värl-den å andra sidan.

I ett konkret fall, som gällde enresolution om minimikrav sombör gälla läkemedelsbehandlingav opiatmissbrukare, såg USAoch Europa för en gångs skull utatt dra jämnt, dvs. också USA ac-cepterade formuleringar om sub-stitutionsbehandling. Represen-tanter för länder såsom Japan,Ryssland, Sydkorea och Ukrainamenade dock att substitutionsbe-handling överhuvudtaget inte äracceptabel. Resolutionsförslagetbordlades till år 2004. En del län-ders representanter menade ocksåatt resolutioner om substitutions-behandling överhuvudtaget inteborde tas upp i Wien, där det ärmeningen att diskutera och be-sluta om internationell narkotika-politik, utan i Genève, därVärldshälsoorganisationen harsitt huvudsäte. Åsikten avspeglarden tendens vi nämnde ovan –den internationella narkotika-kontrollen är upptagen av brotts-bekämpning och anti-terroristak-tioner. På tal om detta pekadeRoom på att delegationerna vidmötet ofta leddes av representan-ter för justitie-, inrikes- eller polis-ministerier (speciellt Mellanös-tern och Afrika, även Östeuropa,Asien och Latinamerika), utrikes-departement eller andra motsva-rande generella ministerier (USA,Latinamerika, även Östeuropa)mot en minoritet av social-, hälso-och ungdomsministerier (Cana-da, Nya Zeeland och Västeuro-pa). Även detta talar för att narko-tikakontrollens kriminal- och sä-kerhetspolitiska sidor håller på attstärkas.

Europeiska Unionen

Att den narkotikapolitiska ut-vecklingen i Europa är svår att fågrepp om visade Svanaug Fjær(Norge) och Tim Boekhout vanSolinge (Holland) i sina inlägg.van Solinge har nyligen utgett enbok om beslutsfattandet i drog-frågor inom EU (boken finns i sinhelhet på nätet: www.cedro-uva.org/lib/boekhout.eu.pdf) ochserverade deltagarna en solid dosallmän EU-kunskap. Han redo-gjorde för EU:s tre pelare, hurdrogfrågorna placerar sig inomdessa, hur harmoniseringssträ-vandena för närvarande är ”slut”och vilka de aktuella drogpolitis-ka instrumenten är. Bland dessainstrument nämnde han särskiltde två så kallade ”joint actions” avvilka den ena aktivt används ochgår ut på gemensam riskbedöm-ning av nya syntetiska droger,medan den andra (”approxima-tion of drug legislation”) inteöverhuvudtaget använts.

Ett begrepp som återkom var”acquis communautaire”, dvs.den gemensamma legala grundsom EU förvärvat och som intekan ifrågasättas. I acquis ingårbland annat FN:s tre internatio-nella narkotikakonventioner, vil-ket kan förefalla paradoxalt. Sam-tidigt som en del av EU:s med-lemsländer lägger stor vikt vidskadereducerande åtgärder i sinnarkotikapolitik, står EU som ga-rant för att det strikta FN-syste-met lever vidare i bästa välmåga.Som exempel kan nämnas attEU:s tio kandidatländer undermedlemsförhandlingarna varittvungna att visa att de följer kon-ventionernas bokstav. I tillägg börkandidatländerna leva upp tillkravet att föra en kamp mot dro-ger. Detta har bland annat inne-burit att EU i förhandlingarnamed de nya länderna krävt hårda-


re tag mot narkotika än vad deflesta gamla EU-länderna självatillämpar.

Att följa hur beslut fattas idrogfrågor i EU är komplicerat,eftersom beslutsprocedurerna ärolika i de olika pelarna. I den för-sta pelaren (bl.a. hälsofrågor) gäl-ler majoritetsbeslut men i den an-dra och tredje pelaren (utrikes-och säkerhetsfrågor respektivejustitie- och polisfrågor) måstebesluten fattas enhälligt. Ibland

kan en och samma sak stötas ochblötas i alla pelare, vilket är orsa-ken till att den inflytelserika koor-dinerande HDG-gruppen (Hori-zontal Drugs Group) grundadesår 1997.

van Solinges inlägg och analysbyggde mestadels på EU:s for-mella beslutsprocedurer ochmandat. I diskussionen påpeka-des att t.ex. Europeiska monitore-ringscentret EMCDDA besittermakt som vida överskrider det

tekniska insamlandet och bearbe-tandet av data. Att studeraEMCDDA:s betydelse i genere-randet av gemensam kunskapoch en gemensam syn i narkotika-frågan är något forskare ocksåborde ägna sig åt.

Pia Rosenqvist &Christoffer Tigerstedt

Forskarmöte om köns-

perspektiv i drogforskningen

Inledning

Kvinnoforskningsperspektivetblev populärt inom alkohol- ochdrogforskningen på åttiotalet, dåkvinnors bruk av rusmedel ökadeoch gender (köns)-forskningenblev allmännare vid de nordiskauniversiteten. I några länder, så-som Sverige och Norge, etablera-des könsperspektivet som en delav den samhällsvetenskapliga rus-medelsforskningen; i andra län-der förblev i synnerhet drogforsk-ningen mer traditionell.

På forskarmötet Könsperspekti-vet i drogforskning, som arrange-rades av Nordiska nämnden föralkohol- och drogforskning(NAD) i Stockholm den 7–9 maj2003, gjordes ett försök till enöversikt av nyare forskning inomdetta specialområde i Norden.

Normerna för både alkohol- ochdrogbruk är strängare för kvinnor

än för män. Språkbruket vad gällerspeciellt kvinnliga missbrukare är imotsvarande grad mera stigmati-serande och fördomsfullt. Narko-manernas subkulturer har sina sär-egenheter beroende på rusmedletsillegalitet: sociala nätverk och fy-sisk styrka är det som ger trygghet,inte myndigheterna. De här om-ständigheterna främjar traditio-nella könsroller, vilket innebär sär-skilda problem för såväl manligasom kvinnliga missbrukare, också ibehandlingen.

Femininitet, maskulinitet, sex-ualitet och jämställdhet mellankönen är begrepp som omdefi-nieras ideligen. En idé med fors-karmötet var att diskutera dessabegrepp, vid sidan om drogpro-blematiken. Utöver detta gran-skades rusmedelsbruk, särskiltdrogbruk, samt frågor om miss-brukarvård ur könsperspektiv.

Mäns bruk av rusmedeloch förändradelivssituationer

En ny mansforskning har upp-stått under nittiotalet i kvinno-forskningens kölvatten. De tradi-tionella manliga stereotypiernaoch deras betydelse samt en de-konstruering av machoismen harstått i fokus i forskningen. En in-tressant forskningsfråga idag äratt tolka vad män säger och att fåfram det centrala i en intervjusi-tuation med en man. Att inter-vjua en man kan jämföras med attskala en frukt med tunt skal: be-rättelsen bryts lätt efter de all-mänt hållna inledande fraserna,om intervjuaren inte är tillräckligtfinkänslig. Barn, flickvänner ochandra aspekter av privatlivet läm-nas ofta åt sidan som ovidkom-mande. Ändå finns själva berät-telsen och det egentliga budska-pet gömda bakom kommentarersåsom ”jag dricker inte så ofta”och ”jag dricker på julen och i-bland på några fester”.

Manliga finska immigranter iSverige är ett bra exempel på enhomosocial manlig subkultur.Unga [finska] män som flyttadetill Sverige under medlet av sex-


tio- och sjuttiotalet kom till störs-ta delen från små byar på landet,där det sociala trycket var starkt,och arbetsfördelningen mellankönen strikt. I sitt nya hemlandfick männen oftast de minst res-pektabla, tyngsta och smutsigastejobben. Många hade språksvårig-heter och höll sig därför till andrafinska immigranter, vilket ytterli-gare förstärkte deras utanförskap.Jari Kuosmanen från institutionenför socialt arbete vid Göteborgsuniversitet, som har forskat i dessamäns sociala karriärer, påpekar attde flesta immigranter trots alltbyggde upp en normal småbor-gerlig livsmiljö, men marginella,ofta mycket synliga grupper såsom ”finnjävlarna” och ”Slussensgerilla” har upprätthållit mytenom det finska dryckesmönstret.

Tom Leissner, även han verk-sam vid institutionen för socialtarbete vid Göteborgs universitet,har i sin tur talat med svenskamän speciellt om deras drickande.Det gemensamma för mäns be-skrivning av sin alkoholkonsum-tion verkar vara att då det sups ärdet alltid av någon speciell anled-ning, och finns inte en sådanuppstår den i själva drickandet.Typiskt för alkoholbruket är attman inte vill understryka dess up-penbara funktion. En av männenkonstaterade exempelvis att en”fuktig” utekväll män emellanrensar luften. ”Ni dricker alltså al-kohol tillsammans för att rensa luf-ten?” frågade intervjuaren. Ochmannen rättade genast: ”Nej, menluften blir liksom rensad!”.

Jarna Soilevuo-Grønnerød frånInstitutionen för psykologi vidJoensuu universitet (i Finland)har intervjuat unga manliga ama-tör-rockmusiker. Hon konstateraratt situationer då man dricker al-kohol tillsammans är ytterst vikti-ga för dessa män, de förstärkergruppandan. Unga män har be-

rättat om situationer då de gåttmed i en haschring fastän deegentligen inte velat det. Men devill inte heller vara annorlunda el-ler bråka. När de unga männentalar om sitt band, jämförs detmed en familj eller ett äktenskap -för att hålla ihop behövs vissaritualer. Man gör också olika hu-vudlösa upptåg tillsammans, all-tid alkoholrelaterade, förstås. I ef-terhand kan man skratta åt dem,men också vara stolta över vad detegna gänget förmår.

Kön och könsskillnader irusmedelbruk

Könet bestämmer individens al-kohol- eller drogbruk på olikasätt. Skillnaderna ligger inte en-bart i könsrollerna, utan också idet sätt på vilket individen inter-naliserar rollen. Identiteten på-verkas också i hög grad då indivi-den erkänner sitt missbruk ocharbetar för att bekämpa missbru-ket. Under och efter en lyckad re-habilitering måste man byggaupp en helt ny jagbild, säger LeiliLaanemets från Socialhögskolan iLund. Samtidigt måste man ock-så kunna leva med sitt förflutna.

Karin Trulsson från StiftelsenKvinnoforum i Stockholm ochRitva Nätkin från Institutionenför kvinnoforskning vid Tam-merfors universitet framhäverbåda att den traditionella arbets-fördelningen mellan könen syns idet sätt på vilket man använderrusmedel: speciellt arbetarklass-kvinnan är tvungen att hitta påen icke-berusningsrelaterad orsakför att exempelvis kunna gå tillden närliggande puben. Kvin-nor, och speciellt mödrar, får lätta-re skuldkänslor. Kvinnor ochmän som inte anpassat sig till detraditionella rollerna har å sin sidaofta dåliga erfarenheter av be-handling och får dåliga behand-

lingsresultat. De skulle behöva så-dan behandling som stöder derasegen identitet för att kunna soci-aliseras på nytt. Långa, förtroen-defulla relationer med en ochsamma vårdare är ofta en förut-sättning för att behandlingenskall lyckas då det gäller dessa”missanpassade” missbrukare.

Man kan betrakta könsskillna-der och könsfrågor ur många oli-ka synvinklar. Två litet ovanligaresätt att närma sig forskningsob-jektet presenterades vid mötet.Anne Line Bretteville-Jensen frånStatens institutt for rusmiddel-forskning (SIRUS) i Oslo har i sindoktorsavhandling studerat skill-naderna i hur tunga missbrukare(i Oslo) sköter sin ekonomi. Honhar konstaterat att kvinnorna rea-gerar snabbare än männen på för-ändringar i heroinpriset eller för-ändringar i de egna inkomsterna.Kvinnorna använder faktisktockså, överraskande nog, någotstörre mängder heroin än män-nen. Däremot är dödlighetenbland kvinnorna lägre än blandmännen. Leili Laanemets har till-lämpat Ulrich Becks teorier omrisksamhället då hon undersöktehur kvinnor som lyckats ”kommapå det torra” format sin kvinno-identitet. Blandmissbrukarnasvardagsliv är allt annat än rationelltoch riskminimerande med riskersom överdosering, våld, sjukdo-mar, anorexi eller undernäring,mentala problem, självmord ochmissfall. Mot denna bakgrund äråterskapandet av den egna identi-teten och femininiteten en centraldel av rehabiliteringsprocessen.

Även om man tycker att kvin-nor som dricker berusningsinrik-tat eller som använder droger äransvarslösa och okvinnliga, ansesinte heller helnyktra kvinnor ellerflickor bete sig i enlighet medsamhällets normer. De kanske tilloch med ses som hot, eftersom de


ger ett intryck av så sträng själv-kontroll? De stockholmska gym-nasieflickor som intervjuats avAlexandra Bogren från institutio-nen för sociologi vid Stockholmsuniversitet, framhäver upprepadegånger hur bra de är på att kopplaav, ha roligt, flirta och bekanta sigmed killar, utan alkohol. Just den-na oro för att andra skall tro att deär ”söndagsskoleflickor”, visar huralkoholbruk och sexuell aktiviteteller promiskuitet kopplas ihop dådet gäller kvinnor. Som exempelpå detta kan nämnas den bild Rit-va Nätkin visade i samband medsin presentation. Bilden föreställdeen halvnaken kvinna på en krog,omringad av män. Någon av män-nen kommenterar: ”Just one glassand she is anybody’s”.

Könsperspektiv i be-handling

Behandling och rehabilitering avrusmedelsmissbrukare är ständigtkontroversiella frågor. Det finnst.ex. olika uppfattningar omtvångsbehandling och om be-handlingen skall ha inslag avstraff. Att anpassa sig till ett fri-hetsberövande och till en förned-rande behandling på en slutenvårdanstalt är utmaningar redan isig. Det mest renodlade av slutnasamhällen är givetvis fängelset.Ingen har sökt sig dit på eget initi-ativ, i motsats till vad som är falletdå det gäller många slutna be-handlingsenheter. Även om enstor andel av dem som sitter i fäng-else är dömda för narkotikabrott,eller stiftar bekantskap med drogersenast under fängelsevistelsen, ärdet ibland svårt att ordna plats tillett avvänjningsprogram eller till endrogfri avdelning. Odd Lindbergvid universitetet i Örebro har in-tervjuat interner i kvinnofängelsetHinseberg. Han konstaterade attäven om internerna numera får

använda civila kläder, måste deändå avklä sig en stor del av sinkönsidentitet då de kommer tillfängelset. De är inte längre mödrar,hustrur, döttrar eller flickvänner.

Både på vetenskaplig och prak-tisk nivå har det diskuteratsmycket vilka krav man borde stäl-la på behandlingsprogram förmän respektive kvinnor. KarinTrulsson påpekade ju att alla intekan förutsättas följa de traditio-nella könsmönstren. Däremot de-las uppfattningarna om könsskill-nader bland både klienter ochbehandlare ganska långt av mänoch kvinnor. Detta framgår av detpågående projektet vid centrumför samhällsvetenskaplig alkohol-och drogforskning (SoRAD).Både manliga och kvinnliga be-handlare menar att kvinnornaskäms över sitt missbruk i högregrad än männen, att kvinnornahar en högre tröskel för att uppsö-ka behandling och att de ocksåhar ett sämre socialt nätverk. Kli-enterna ansåg oftare än behand-lingspersonalen att kvinnor ochmän inte borde behandlas sepa-rat. Forskaren Jessica Palm påpe-kade emellertid att de färdigasvarsalternativen kanske jämnarut skillnaderna.

Jessica Palms undersökningsre-sultat visade att män och kvinnori någon mån söker olika saker ibehandlingen. Samma sak komfram i den uppföljningsstudie avmanliga och kvinnliga klientersom genomförts på den psykiatris-ka kliniken vid universitetssjuk-huset i Reykjavík. Enligt Ása Guð-mundsdóttir lider kvinnor av ab-stinenssymptom i högre grad änmän, och behöver en längre tid förrehabilitering. Det mest överras-kande är kanske det faktum attkvinnorna inte oftare än männennämner barnen som motiv för attsöka vård. Båda könen uppgav attinre orsaker, kopplade till själv-

kontroll var viktigare motiv.I öppenvård och terapi är dis-

kussion det primära arbetsredska-pet. Det är svårt att prata om sitteget missbruk, och när man er-känt problemet för sig själv kandet ännu dröja länge innan manförmår formulera det för en an-nan människa. Katarina Fager-ström, som arbetat som gruppte-rapeut vid Helsingfors ungdoms-station, berättade om hur delta-garna i gruppterapisessionenkunde undvika att prata om sinaegna problem genom att koncen-trera sig på alkoholeller drog-missbruket hos sina närstående.Fagerström underströk vikten avatt, för klientens skull, inte nöjasig med det första svaret man fårav klienten då hon tillfrågas omsina egna problem.

Även om samtalet är en viktigarbetsform i den tillitsfulla vård-relationen, är den inte alltid opro-blematisk. Utöver könsidentite-ten har klienten också en kulturellidentitet, och klienterna är ingenhomogen grupp, ens i de nordis-ka länderna. Elin Berg från Sta-tens institutt for rusmiddelforsk-ning (SIRUS) i Oslo som under-sökt invandrarmäns inställningtill rusmedelsbehandling harupptäckt att terapisamtalen motdessa mäns kulturella bakgrundvar mycket förbryllande. För enmuslimsk man kan det ansesskamligt att prata om sina egnaproblem på tu man hand med enkvinna (de flesta behandlare varkvinnor). Mannen skall vara ettstöd för kvinnan, inte tvärtom,och terapisituationer kändes där-för hotande för den egna köns-identiteten. Det är därför intekonstigt att många terapeuteregentligen ansåg att dessa mänborde erbjudas arbetsplatser istäl-let för samtalsterapi, så att de återkunde börja försörja sin familjoch hävda sin mansroll.


Alkoholkommittén, Socialdepar-tementet, Statens folkhälsoinsti-tut och SoRAD – Centrum försocialvetenskaplig alkohol- ochdrogforskning – ordnade i Stock-holm den 14 maj en heldag omaktuell alkoholforskning. Syftetvar att informera om pågåendeforskning, dess resultat, hur resul-taten kunde användas och vadman vill veta mera om.

Av de ca 250 åhörarna arbetademajoriteten som alkohol- ochdrogsamordnare ute i kommu-nerna, vid socialtjänsten, en delvid länsstyrelser, landsting ochhälsovård och särskilda mottag-ningar, samt i organisationer. Detvar en imponerande samlingforskning, en fullsatt sal och ennära nog perfekt mötesupplägg-ning, där takten anslogs av Jens

Orback med intelligens, humoroch stil. Orback hade valt att istället för att bara lyssna och ställafrågor också intervjua en del före-dragshållare och diskutera meddem, något som höll intresset vidliv dagen ut.

Robin Room hade turen att bliden första talaren. Med sitt bud-skap kom han att ange tonen.Robin Room försökte sig omedel-bart på att avliva två myter – fördet första att det inom överskåd-lig framtid finns en manipulerbargen eller ett magiskt piller som engång för alla kan lösa alla alkohol-problem. Detta har enligt hansuppfattning att göra med intebara att alkoholproblemen är avså olika slag och så mångfacettera-de men också med att människoruppskattar just de effekter av al-

kohol som har med berusning attgöra. Berusningen är eftersträ-vansvärd, men dessvärre är de ne-gativa effekterna starkt koppladetill de positiva, och detta gällernaturligtvis både stor- och nor-malkonsumenter. SociologenRooms inlägg föll visserligen inteKarolinska institutets professorLars Terenius i smaken. Tereniustalade om arv och alkohol. Ändåkunde de enas om att kunskapenom ärftliga anlag, att en individhar en större risk än mången an-nan att få alkoholproblem medtiden, inte automatiskt innebäratt personen låter bli att dricka.Vad man skall göra med en sådankunskap utgör ett både etiskt ochpraktiskt problem vilket bordediskuteras mera. Och även omdet är tänkbart att vissa individerkan få mera hjälp av piller mot al-koholberoende, betyder det inteatt all annan behandling skalllämnas åt sidan, snarare tvärtom:rådgivning, socialt stöd, träningoch återanpassning är grundläg-gande beståndsdelar i behandlingav alkoholproblem, och det kankompletteras med medicinering.

En järndos av

alkoholforskning

Diskussion

På basen av denna ”könsperspek-tivträff ” märker man att diskus-sionen om rusmedel är väldigtkänslig och personlig och själv-klarheterna få.

”Det är ingen tillfällighet attden traditionella könsrollsteorinoch föreställningarna om en an-passning av den kvinnliga köns-rollen till den manliga (…) blev enav de viktigaste utmaningarna för1980-talets kvinnoforskning, somi mycket hög grad kom att handlaom de könsspecifika dragen i kvin-nors dryckesmönster och rusme-delsproblem”, skrev Margaretha

Järvinen och Pia Rosenqvist i enantologi år 1991 (Järvinen &Rosenqvist (red.): Kön, rus ochdisciplin. NAD-publikation nr20). Man kan påstå att under dedrygt tio åren sedan det skrevs hargender-rusmedelsforskningen lyftfram kvinnan ur mannens skugga.Inte heller det manliga rusmedels-bruket ses som en norm, utan forsk-ningen har hittat nya detaljnyanserockså i det.

Forskarmötet gav många in-tressanta öppningar till diskussio-ner som det kunde vara värt attfortsätta. Bland annat framfördesönskemål om att ungdomarnasuppfattningar om drogbruk och

sexualitet skulle lyftas fram i dis-kussionerna. Även metodologiskafrågor betonades.

NAD:s sekretariat skall underdetta år överväga hur man kundegå vidare utgående från seminari-et. I första hand planeras ett ar-betsmöte (år 2004), och vi hop-pas också på att kunna initiera ettgemensamt nordiskt projekt. Desom deltog i mötet den 7–9 majkontaktas automatiskt, övriga in-tresserade ombeds vänligen kon-takta NAD:s sekretariat ([email protected]).

Sari Rauhamäki


Det andra som Robin Roomframhävde var vikten av att i pre-ventionen satsa på något annat ändet uppenbara. I klartext betyd-de detta att det gäller att satsa påannat än skolupplysning, upp-lysningsprogram har vanligeninte några mätbara effekter. Ävenom man av andra skäl skall se tillatt sådan ges i skolor och finns till-gänglig i allmänhet kan upplys-ning inte ersätta andra slag av pre-ventiva åtgärder. Torbjörn Sjö-lunds (STAD-projektet) inläggblev en konkretisering av Roomspåstående. Sjölund hade utvär-derat programmet Prime for lifeoch visade utan omsvep att pro-grammet inte hade någon somhelst effekt på ungdomars dryck-esvanor. I övrigt skissade Roomupp en mängd andra saker vi bor-de veta mera om, såsom högrisksi-tuationer och -grupper, kulturelltförankrat supande och informellkontroll.

Håkan Leifman (SoRAD) in-tervjuades om konsumtions-trenderna, om de ökningar mansett och de ytterligare ökningarsom var att vänta mot bakgrundav danska skattesänkningar ochupphävningen av de särskildakvoterna för privatimport av al-kohol från andra EU-länder.

Sven Andreasson (Statens folk-hälsoinstitut) gav en överblick avakuta och kroniska alkoholskador,som visade att de kroniska i varjefall inte ännu ökat, men att deakuta hade gjort det. Klara Hradi-lova Selins (SoRAD) inlägg gaven bild av andra typer av skador,dvs. mindre förtret man råkat utför på grund av sitt eget drickan-de och upplevelser av andras stö-rande drickande. Att forskningenockså försöker närma sig orsakertill alkoholbruk och brukets bety-delser visade inläggen av SoRAD-forskarna Hanako Sato och MariaAbrahamson. Sato hade intervju-at 16-19 åringar, Abrahamsson19-25 åringar. Sato underströkde vuxnas betydelse, deras åsikteroch beteende som måttstock förde unga, medan Abrahamson vi-sade på alkoholens positiva ochnegativa betydelse i unga vuxnasumgänge. Helhetsintrycket varatt könsrollerna var rätt traditio-nella och berusningsinriktningenuppenbar. Mats Berglund m.fl.från Lunds universitet redogjor-de för ett omfattande projekt därunga studerande skolades i stress-hantering och i måttliga dryckes-vanor: i ett senare skede kommerinsatsernas effekter att evalueras.Jessicorna (Palm och Storbjörk)

talade om kvinnor och män i be-handling utgående från det mas-siva forskningsprojektet som So-RAD bedriver i Stockholm. An-dra mer behandlingsinriktade in-lägg handlade om alkoholvanorhos gravida kvinnor (Mona Gö-ransson, Åsa Magnusson vid Ka-rolinska institutet), om behovetav stöd för särskilda (hyperaktiva)skolbarn (Britt af KlintebergStockholms universitet, psykolo-gi, Per-Anders Rydelius, Karolin-ska sjukhuset) och om möjlighe-terna att implementera screeningoch intervention i hälso- ochsjukvården (Anna Karlsson, Lin-köpings universitet).

Alla presentationer kunde ock-så beställas i efterhand vilket un-derströk dagens karaktär av attutgöra en liten smakbit av detforskningen kan erbjuda – litestörre munsbitar kan man få ge-nom vidare läsning. Under dagenhann också den ansvariga minis-tern Morgan Johansson vara meden stund och ”praktikerna” Gun-nar Ågren från Statens folkhälso-institut och Anders Häregårdfrån Precens diskuterade förhål-landet mellan forskningen ochpraktiken, något som kunde blitemat för ett annat seminarium.

Pia Rosenqvist


Nordiska Ministerrådet genomförinstitutionsanalys

Nordiska Ministerrådet (NMR) skall genomföra enekonomisk, administrativ och organisatorisk analysav institutionsstrukturen på välfärdsområdet. NMRsöker verktyg som skall möjliggöra att institutionernakan koncentrera sig på sina fackliga uppgifter utan attdet administrativa och ekonomiska arbetet tar förmycket tid. NAD hör till de åtta institutioner somskall analyseras.

I analysens mandat sägs att målet med konsekvens-analysen är att skapa nya lösningar, möjligheter ochredskap som skall gagna samarbetet inom sektorn ochmöjliggöra att institutionerna inom sektorn är bättreutrustade för att möta framtidens mångartade krav.Mera konkret skall analysen bl.a. innehålla:

”a. mulige gevinster ved omorganisering, sammen-slåing, hel- eller delvis samlokalisering af institutio-nernes virksomhedsområder på med andre nasjonaleinstitusjoner og systemer eller andre tiltak som kanstyrke sektorens institusjoner som helhet i forhold tilsektorens samarbeidsprogram, Nordisk Ministerrådsvirksomhetsplaner og andre relevante bakgrunnsdo-kumenter;

b. forslag til eventuelle ændringer i institutions-strukturen som følge av rapporten”

Uppdraget har givits åt en svensk konsultfirma,vars konsulent Bengt Holmblad genomför analysenunder perioden maj-september 2003. Bengt Holm-blad besökte NAD den 17 juni 2003 och diskutera-de NAD:s situation med institutionschef Pia Rosen-qvist och styrelseordförande Inger Gran från detnorska Sosialdepartementet.

Analysen med förslag skall vara klar i augusti/bör-jan av september, och skall därefter diskuteras medinstitutionerna, kontaktpersoner och ministerrådsse-kretariatet. Den slutliga behandlingen sker på äm-betsmannakommittéernas möte den 12–13 novem-ber 2003. Tidsplanen är alltså extremt stram.

NMR genomförde år 2002 en motsvarande analyspå området för utbildning, forskning och IKT. Nioinstitutioner ingick i analysen. De föreslagna åtgär-derna är rätt drastiska. Den danska evalueraren PederOlesen Larsen föreslår bl.a. att NMR i framtiden intei väsentlig grad skall påta sig ansvaret för grundfinan-siering av institutioner som bedriver forskning. I stäl-let föreslås att ett nordiskt ”Centre of Excellence”-program skall upprättas. Fyra av de nio institutio-nerna föreslås på kortare eller längre sikt överföras tillnationella institutioner, med fortsatt finansiering frånNMR. Man föreslår vidare att två institutioner skallläggas ner helt som självständiga institutioner, menNMR kan besluta om startanslag för att upprätta ellervidareföra samarbetet till ansvariga nationella institu-tioner på området. De slutliga besluten om dessa nioinstitutioners framtid fattas den 31 oktober 2003.

NMR lägger stor vikt vid att synliggöra det nordis-ka samarbetet, och verkar försöka hitta alternativ tillinstitutionsbaserad verksamhet. NMR gjorde redanpå 1990-talet en innehållslig evaluering av sina insti-tutioner. Ett av syftena med denna evaluering var attomorganisera i alla fall en del av de permanenta insti-tutionerna, vilka ansågs dyra och tungrodda. NMR:sinstitutioner är emellertid heterogena både då det gäl-ler verksamhet och storlek. Många av dem är också rättetablerade vid det här laget, d.v.s. kända av sina ”använ-dare” runtom i Norden. Det är således inte lätt att hittafungerande, icke-institutionsbaserade lösningar.

NA

D

NAD-NYTT


Nytt treårskontrakt under arbete

NAD:s verksamhet styrs av Nordiska ministerrådetgenom treåriga mål- och resultatkontrakt. Förebere-delserna för ett nytt kontrakt 2004–2006 har inlettsunder våren 2003 och skall slutbehandlas underhösten.

När NAD för tre år sedan diskuterade grunden försitt nu gällande kontrakt konstaterades att alkohol-konsumtionen de facto låg på samma nivå som på1980-talet med undantag av Finland, men att detsnarast var de förändrade villkoren för de samhälleligaåtgärderna som krävde forskningsinsatser. Nu serNorden ut att vara inne i en lång trend av konsum-tionsökning. Forskare har hävdat att det kanske intetar alltför lång tid innan Sverige och Norge uppnårgenomsnitten för EU-konsumtionen, dvs. 12 literren alkohol/år för personer över 15 år. Danmark ärredan där, och Finland väldigt nära. Man har försöktförklara varför dryckestrenderna i Norden har gåttuppåt, men i det vindrickande sydliga Europa neråt,men några entydiga förklaringar har inte kunnatidentifieras. Man har inte heller entydigt kunnat visaatt konsumtionsökningar eller minskningar beror påförekomsten eller avsaknaden av samhälleliga åtgär-der. Att inga enkla förklaringar duger understrykeralkoholbrukets och -vanornas starka kulturella för-ankring. Alkoholen är idag klart kulturellt bejakad iNorden – den finns med vid festliga tillfällen och iökande grad också i vardagen. Att följa med och skaf-fa information om dryckesvanor och dryckesmäng-der är därför fortfarande viktiga forskningsteman, lik-som jämförelser mellan länderna. För att förstå dryck-esvanornas determinanter och förändringar behövsdock mångfacetterad samhällsvetenskaplig forskningsom går utöver dryckesvaneundersökningar och sombetraktar dryckesvanorna ur ett samhälleligt och teo-retiskt perspektiv. NAD vill stimulera den typen avkulturanalytisk, kvalitativ forskning. Detsamma gäl-ler drogbruk och drogvanor. Också här kan man seen konsumtionsökning och en spridning till olikasamhällsgrupperingar, samtidigt som det är svårt attpåvisa att olika slag av narkotikapolitiska åtgärderskulle ha haft effekter.

Då det gäller prevention, politik och behandling ärefterfrågan på kunskap också mångfacetterad. Deflesta önskar prevention av missbruk men helst intesådan som ingriper i det normala (alkohol)bruket.Var gränsen går för normalt bruk eller brukssituatio-ner diskuteras föga. Kampen om alkohol som en trivialeller speciell vara pågår. I konsumenternas intresse för-svaras låga skatter och därmed billiga varor, och kon-

sumenternas rätt till självbestämmande. Alkoholin-dustrin och –handeln är inte sena att dra en lans försunda, goda, vardagliga och festliga vanor. De ”nya”brukarorganisationerna på narkotikasidan är konsu-mentrörelser – de försvarar ett större och rikare utbudav sådan behandling som drogkonsumenterna öns-kar, och snabbt.

Forskningen om de lokala aktionsprogrammen ärett fortsatt viktigt tema: förankring av (statliga) an-tagna program i kommuner och i lokala miljöer efter-strävas. Åtgärder av annat slag än pris- och tillgänglig-hetsbegränsning vidtas i alla länder: Sverige har sinalkoholkommitté och stora satsningar på lokal nivå, iFinland har man låtit skriva handlingsprogram ochförsöker också där utveckla det lokala ansvarstagan-det; i Danmark stimuleras kommunerna att göra uppalkoholpolitiska handlingsplaner. I alla nordiska län-der framhävs betydelsen av att förebygga narkotika-bruk och narkotikamissbruk, särskilt bland unga.Det behövs kunskap om (alternativa) tillvägagångs-sätt: hur bedriva upplysning och kampanjer, hur en-gagera på lokal nivå, hur behålla åtminstone vissa de-lar av vardagen (som trafik) och vissa skeden i livet(som ungdom eller graviditet) fria från alkohol ochdroger och sist men inte minst: hur kan man bästmotverka narkotikamissbruk och alkohol- och narko-tikaskador när utbudet ökar? Alla dessa är teman somNAD kan ta upp, belysa på nordisk nivå, initiera pro-jekt och ordna seminarier om.

Systematiska litteraturöversikter och kunskaps-sammanställningar kan bli aktuella.

Det är påfallande att alkoholbehandling generelltsett diskuteras oerhört lite, medan skadereducerandeinsatser och läkemedelsbehandling av narkomaner ärofta förekommande debattämnen. Behandlingen avandra typer av drogproblem än heroinberoende är etttema som kunde tas upp på nordisk nivå bland fors-kare och praktiker.

Diskussionen om framtida satsningar och verk-samhetsformer fortsätter – kommentarer är välkomna([email protected]).

Forskarmöten våren 2003

NAD ordnade två forskarmöten i maj: ”Könsper-spektivet i drogforskningen” ordnades den 7–9 maj iStockholm. ”Tensions in drug policy in Western Eu-rope” ordnades den 12–13 maj i Helsingborg. Bådaforskarmötena presenteras på annat håll i detta num-mer av NAT.


Kommande möten och pågående pro-jekt i korthet

* Alcohol & Stress

Forskarmötet ”Alcohol & Stress” ordnas den 9–11oktober 2003 på Nordiska Hälsovårdshögskolan iGöteborg. De lokala arrangörerna är Göteborgs uni-versitet och Nordiska hälsovårdshögskolan, medNAD som medarrangör och en av seminariets hu-vudfinansiärer. Bland föredragshållare finns Rolf Ek-man, Morten Grønbaek, John Laberg och Matti Pel-tonen. Anmälningstiden utgick den 20 maj, men in-tresserade kan ännu försöka komma med. För ytterli-gare information: www.nhv.se/nar

* Alkoholpolitiskt temamöte i början av november2003 (vecka 45)

Ett temamöte om innebörden och konsekvenser avglobaliseringen samt alternativ till en på pris och till-gänglighet baserad alkoholpolitik planeras. Mötet ärtänkt att hållas i Stockholm och vänder sig till bådeadministratörer, forskare och andra som arbetar medalkoholprevention.

Intresserade kan vända sig till NAD:s sekretariat,och i väntan på den särskilda utlysningen beställaden av NAD finansierade rapporten av Lise Hellebø:

Lise Hellebø: Nordic Alcohol Policy and Globali-zation as a Changing Force. Working Paper 5 –2003, Stein Rokkan Centre for Social Studies.

Rapporten kan beställas från Rokkansenteret (adress:Nygårdsgaten 5, N-5015 Bergen, e-post: [email protected], www.rokkansenteret.uib.no) och frånNAD:s sekretariat (www.kaapeli.fi/nad).

* Jämförelser av alkoholvanor och attityder, fyra del-studier

NAD tog år 2001 initiativ till jämförelser av de senas-te nationella alkoholundersökningarna med tanke påatt belysa befolkningens alkoholkonsumtion, dryck-esvanor och attityder. Vid ett arbetsmöte i maj 2002beslöt den sammankallade forskargruppen att arbetavidare under fyra separata teman:- dryckestrender i Norden från 1979 framöver, med-verkande: Hildigunnur Ólafsdóttir (IS), Håkan Leif-man (S) och Kim Bloomfield (DK),- betydelsen av ålder och generationer för dryckesva-nor (kohortstudie), medverkande: Ellen Amundsen(N), Einar Ødegård (N), Heli Mustonen (FIN) och

Håkan Leifman (S),- konsekvenser av alkoholbruk (”Alcohol Related Ex-periences, ARE”), medverkande: Karin HelmerssonBergmark (S) och Pia Mäkelä (FIN), samt- åsikter och attityder till alkoholbruk och -politik(“Public Opinion on Alcohol and on Alcohol Poli-cies, PAP”), medverkande: Lau Laursen Storgaard(DK), Lena Hübner (S), och Karin Helmersson Berg-mark (S).

Ett gemensamt arbetsmöte hölls den 6 februari2003 i Stockholm. Gruppen diskuterade och enadesom hur den skulle gå tillväga för att få tillgång till datafrån olika surveyundersökningar i de olika länderna.Vidare beskrevs syftet för arbetet i de enskilda grup-perna kort. Grupperna siktar i första hand på att pro-ducera enskilda artiklar, men möjligheten att produ-cera en gemensam rapport/sammanfattande artikelutesluts inte. Tidsplanen för arbetet är att underinnevarande år producera artiklarna, så att de kan dis-kuteras vid ett gemensamt möte i februari 2004.

* Skattesänkningarnas inverkan på alkoholvanor

Robin Rooms projektgrupp vid Centrum för social-vetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD)vid Stockholms universitet har tillsammans med KimBloomfield (numera Danmark) ansökt om finansie-ring av en panelundersökning om konsekvenserna avskattesänkningar för alkoholvanorna av de nordiskaforskningsrådens samarbetsorgan NOS-S. Projektethar en design som innebär att samma personer inter-vjuas ett flertal gånger om sina alkoholvanor underåret 2003 före de aktuella förändringarna. Ett plane-rings- och koordineringsmöte hölls på SoRAD iStockholm den 19–20 maj 2003 i vilket RobinRoom, Kim Bloomfield, Hanna Rasmussen (DK),Gerhard Gmel (CH), Håkan Leifman (S), Pia Mäkelä(FIN), Ole-Jørgen Skog (N) och Esa Österberg (FIN)deltog. Planeringsmötet finansierades av NAD.

Kommande NAD-publikationer

NAD-publikation nr 43: Houborg Pedersen, Esben& Tigerstedt, Christoffer (red.): “Regulating drugs –between users, the police and social workers” utkom-mer i augusti/september 2003.

Ytterligare två NAD-publikationer är under arbete:Publikationen ”Sport and substance use in the

Nordic countries” (arbetstitel) tar upp historiska per-spektiv, uppkomsten av den “modärna” sporten, frå-


gor om doping och sponsorering, sportens eventuellaroll i förebyggande arbete m.m. Boken redigeras un-der sommaren och hösten, och beräknas utkommasenhösten 2003.

Den andra planerade NAD-publikationen baserarsig på ett internationellt forskarmöte som NAD ord-nade i oktober 2002 om hur beroende ser ut och kanutforskas i livsloppsperspektiv. Detta möte kunde sessom en fortsättning på några tidigare internationellaforskarmöten om “natural recovery”, det vill sägaspontant tillfrisknande. För ytterligare informationom själva mötet, se NAT nr 5–6/2002, s. 422–423.

Boken kommer att innehålla fem huvudkapitel: 1)teoretiska modeller för beroende och tillfrisknande,2) lekmanna- och förhärskande uppfattningar omberoende, 3) sociala och psykologiska processer, 4)berättelser om beroende och tillfrisknande samt 5)bruks- och missbruksförlopp. Boken redigeras underhöstens lopp av en redaktörsgrupp som består avAnja Koski-Jännes (FIN), Jan Blomqvist (S), Leif

Öjesjö (S) och Pia Rosenqvist (NAD), och den beräk-nas utkomma i början av år 2004.

NAD:s personal

Vid sekretariatet arbetar för närvarande institutions-chef Pia Rosenqvist, projektledare Sari Rauhamäki(t.o.m. 31 augusti 2003), administrationssekreterareMaaria Lindblad och NAD:s civilpliktiga John Åh-man. NAD:s projektledare Petra Kouvonen återvän-der till sekretariatet den 1 september 2003.

Kontaktuppgifter till sekretariatet: Nordiskanämnden för alkohol- och drogforskning (NAD),Annegatan 29 A 23, FIN-00100 Helsingfors, Fin-land; telefon: +358-(0)9-694 8082 (Pia Rosenqvist,Maaria Lindblad), 694 9572 (Sari Rauhamäki, PetraKouvonen); fax: +358-(0)9-694 9081; E-post-adress: [email protected]. Aktuell information omNAD: http://www.kaapeli.fi/nad.

RÄTTELSEI NAT 5–6/2002 i Mikko Lagerspetz´ artikel om utvecklingen av drogpolitikeni Estland citeras den estniske psykiatern Anti Liiv på s. 404. På grund av etttekniskt misstag blev citatet förkortat. Det skall ännu fortsätta ett stycke medmeningarna ”Eftersom rehabiliteringen är ovanligt dyr och samtidigt har en lågeffektivitet, är det tvivelaktigt om några storskaliga rehabiliteringsförsök kan varaekonomiskt meningsfulla i Estland. Frågan borde diskuteras i offentligheten påett uppriktigt sätt.” De här åsikterna är med andra ord dr. Liivs och inte artikel-författarens.


UNIVERSITETSFORLAGETr

& a

er

et

natu

rlig

møt

este

d fo

r al

le i

ru

sfel

tet.

Her

er

utfo

rdre

nde

deba

t-te

r, r

epor

tasj

er,

inte

rvju

er o

g fy

ldig

e te

mad

eler

i h

ver

utga

ve.

Sjek

k ti

dlig

ere

utga

ver

og a

bonn

e-m

ents

pris

er p

å w

ww

.ru

s.n

o

Seks

utg

aver

i å

ret.

abon

nem

ent@

univ

ersi

tets

forl

aget

.no


Bidrag i detta nummer av

Bakke, Øystein, Cand. polit., prosjektleder for ”Rusgifter og utvikling”, FORUT, Torggt. 1,N-0181 Osloe-post: [email protected]

Bull, Bernt, Internasjonal rådgiver, Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan, Torggt. 1, N-0180 Osloe-post: [email protected]

Ellström, Elisabeth, fil.kand., för kontakt hänvisas till Anders Romelsjö (se nedan)Hakkarainen, Pekka, pol.dr, Alkohol- och drogforskning, STAKES, Forsknings- och ut-

vecklingscentralen för social- och hälsovården, PB 220, FIN-00531 Helsingforse-post: [email protected]

Helgason, Tómas, professor emer., Miðleiti 4, IS-103 ReykjavíkLeifman, Håkan, fil.dr, SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforsk-

ning), Sveaplan, Stockholms universitet, S-106 91 Stockholme-post: [email protected]

Palm, Jessica, fil.mag., SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforsk-ning), Sveaplan, Stockholms universitet, S-106 91 Stockholme-post: [email protected]

Rauhamäki, Sari, projektledare, Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning(NAD), Annegatan 29 A 23, FIN-00100 Helsingforse-post; [email protected]

Romelsjö, Anders, professor, SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drog-forskning), Sveaplan, Stockholms universitet, S-106 91 Stockholme-post: [email protected]

Room, Robin, professsor, SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforsk-ning), Sveaplan, Stockholms universitet, S-106 91 Stockholme-post: [email protected]

Rosenqvist, Pia, forskningssekreterare, Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning(NAD), Annegatan 29 A 23, FIN-00100 Helsingforse-post: [email protected]

Stenius, Kerstin, docent, SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforsk-ning), Sveaplan, Stockholms universitet, S-106 91 Stockholme-post: [email protected]

Storbjörk, Jessica, fil.kand., SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforsk-ning), Sveaplan, Stockholms universitet, S-106 91 Stockholme-post: [email protected]

Tigerstedt, Christoffer, pol.dr, Alkohol- och drogforskning, STAKES, Forsknings- och ut-vecklingscentralen för social- och hälsovården, PB 220, FIN-00531 Helsingforse-post: [email protected]

Österberg, Ingalill, fil.kand. Petergatan 6 D 99, FIN-00140 Helsingfors

Documents

Nordisk alkohol- narkotikatidskriftsu.diva-portal.org/smash/get/diva2:415270/FULLTEXT02.pdf · 2011. 9. 23. · 88 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 20, 2003 ( 2–3 ) NORDISK