NUGAROS APATINĖS DALIES SKAUSMAS

IR

ATRAMOS-JUDAMOJO APARATO DISFUNKCIJA

Dovilė Naruševičiūtė

Reabilitacijos klinika

Įvadas ■ Nugaros apatinės dalies skausmas ir kaklo skausmas yra vieni iš dažniausių

judamojo-atramos aparato pažeidimų.

■ Nugaros apatinės dalies skausmas (NADS) apibūdinamas, kaip skausmas arba raumenų įtampa nuo šonkaulių apačios iki apatinės sėdmenų raukšlės su ar be plitimo į koją.

• <1%

• Nemechaninis stuburo pažeidimas/organinė liga tokia kaip onkologija, lūžis, infekcinis pažeidimas

Specifinis NADS

•~95%

•Skausmas be identifikuojamos rimtos patologijos.

Nespecifinis NADS

The Field of Competence of Physical and Rehabilitation Medicine Physicians. PART ONE European Union of

Medical Specialists (UEMS) Section of Physical and Rehabilitation Medicine - Professional Practice

Committee. 2014

~4-5% radikulopatija dėl nervo šaknelės suspaudimo

susijusio su išvarža, stenoze, nestabilumu

Įrodyta, kad

greitesnis raumenų

nuovargis yra susijęs

su NADS atsiradimu.

NADS rizikos veiksniai

Individualūs rizikos veiksniai:

■ Ūgis

■ Svoris

■ Lankstumas

■ Jėga

■ Nuvargstamumas

■ Bendra fizinė būklė

Įrodyta, kad mažas stuburo juosmeninės

dalies paslankumas ir aukštas ūgis yra

susiję su NADS atsiradimu.“The Biomechanics of Back Pain” M.A. Adams,

N. Bogduk, K. Burton, P. Dolan

NADS rizikos veiksniai■ Fiziniai rizikos veiksniai:

■ Laikysena

■ Fizinis aktyvumas

Raumenų jėga ir geras

bendras fizinis parengtumas

neturi reikšmės NADS

atsiradimui.

FIZINIS AKTYVUMAS ↑

Įrodyta, kad rentgeno nuotraukų ir

magnetinio rezonanso tyrimų duomenys

neturi prognostinės reikšmės NADS ar

negalios nustatymui.

“The Biomechanics of Back Pain” M.A. Adams,

N. Bogduk, K. Burton, P. Dolan

NADS rizikos veiksniai■ Psichosocialiniai rizikos veiksniai

■ NADS ir negalios etiologija susijusi su biologiniu pažeidimu, tačiau lėtinio NADS

vystymasis ir negebėjimas atlikti įprastos veiklos yra susijęs su

psichosocialinėmis problemomis.

„Bio“

•Fizinė sveikata

•Protinė sveikata

„Psicho“

•Asmeniniai / psichologiniai veiksniai įtakojantys funkcionavimą

•Asmens gebėjimas prisiimti atsakomybę už savo veiksmus

„Socio“

•Socialinis kontekstas

•Su pareigomis ir atsakomybėmis susijęs elgesys ir funcionavimas

Biopsichosocialinio modelio pritaikymas

■ Būtina įvertinti asmeninius veiksnius (įsitikinimai, nusistatymai, su skausmu

susijęs elgesys) ir aplinkos veiksnius (šeima, darbas).

■ Psichosocialiniai ir su darbu susiję veiksniai, vadinami „geltonomis vėliavomis“,

gali paskatinti ūmų NADS pereiti į lėtinį NADS.

■ Įrodyta, kad funkciniai trūkumai, psichologinės problemos / sutrikimai (depresija,

judesių vengimas dėl baimės, somatizacija) ir su darbu susijęs

nepasitenkinimas, ginčai bei problemos darbe turi priežastinį ryšį su

nepalankesnėmis baigtimis esant NADS.

Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines group. Evidence-based management of acute

musculoskeletal pain. Australian Academic Press Pty. Ltd., 2003.

Chou R, Huffman LH; American Pain Society. APS Clinical Guideline for the Evaluation and Management of

Low Back Pain. American Pain Society (Publisher) Glenview, IL.

NADS reabilitacijos tikslai

■ Ankstyva intervencija siekiant nustatyti ir įveikti

kliūtis atlikti įprastą veiklą, mažinti

nedarbingumo trukmę.

■ Reabilitacijos tikslas neturėtų būti kompensuoti

ar padėti prisitaikyti.

■ Reabilitacijos tikslas turėtų būtų identifikuoti

rizikos veiksnius ir kliūtis pasveikti.

Kodėl kai kuriems

žmonėms reikia ilgo

nedarbingumo?

Kodėl kai kurie žmonės

nesveiksta kaip tikėtasi?

Kuo ilgiau žmonės serga, tuo

sunkiau grįžti į įprastinę veiklą

• Skausmo mažinimas;

• Judesių amplitudės

išlaikymas ir atstatymas;

• Raumenų tonuso

korekcija;

• Funkcijos atkūrimas.

Bio – psicho – socialinis

modelis

NADS reabilitacija pakopomis

- Patarimai;

- Mitų suardymas;

- Simptomų

kontrolė.

<2sav. - Darbo vietos

pritaikymas;

- Psichosocialinių

kliūčių

identifikavimas;

- Ankstyvo

grįžimo į darbą

planavimas.

2-6 sav. - Pasitikslinti dėl

kliūčių pasveikti;

- Plėtoti

profesinės

reabilitacijos

metodą;

- Nebeteikti

neefektyvaus

gydymo.

6-12 sav.- Pergalvoti

reabilitacijos

planą ir tikslus;

- Apsvarstyti

pažintinės

elgesio terapijos

galimybę;

- Maksimaliai

skatinti grįžti į

darbą.

>12 sav. - Teisingai

nukreipti

sveikatos

stiprinimui ir

palaikyti;

- Suaktyvinti

bendradarbiavim

ą su komandos

nariais;

- Vengti

nereikalingų

medicininių

intervencijų.

>26 sav.

Diferencinė

diagnostika

!!!

Paciento mokymas

■ Manoma, kad pacientų mokymas, naudojant įvairias mokymo formas (žodinė

informacija apie nugaros priežiūrą, patarimai, brošiūros, bukletai, vaizdo medžiaga)

ir ypač biopsichosocialiniu modeliu pagrįstas mokymas veiksmingas keičiant

pacientų įsitikinimus apie NADS, mažinant judesių vengimą dėl baimės ir

užtikrinant efektyvesnį bendradarbiavimą gydant pacientus patiriančius NADS.

■ Vidutinio lygio įrodymai teigia, kad esant lėtiniam NADS nugaros mokyklos

efektyviai prisideda mažinant NADS, gerinant funkcinį aktyvumą ir skatinant

anksčiau grįžti į darbą, ypač naudingos koreguojant darbo aplinką.

Dupeyron A, Ribinik P, Gelis A, Genty M, Claus D, Herisson C et al. Education in the management of low back

pain. Literature review and recall of key recommendations for practice. Ann Phys Rehabil Med 2011;54:319-35.

Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low-back

pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000261.

Paciento mokymas – patarimai?

■ NADS profilaktikai (gydymui?) nerekomenduojami nugarą prilaikantys diržai, įtvarai,

specialūs batai ar įdėklai.

■ Rekomenduoti lovos čiužinį duomenų nepakanka, tačiau stebima tendencija, kad

išliekančią simptomatiką efektyviau gali sumažinti vidutinio kietumo ir kietesni

čiužiniai lyginant su visiškai kietais paviršiais miegui.

Low back pain and sciatica: management of non-specific low back pain and sciatica

Assessment and non-invasive treatments. NICE guideline Methods, evidence and recommendations. February 2016

A lygio rekomendacija

C lygio rekomendacija

Paciento mokymas – Lovos režimas?

■ Ūmaus NADS atveju rekomenduojamas kasdienis fizinis aktyvumas, nes padeda sumažinti nedarbingumo trukmę.

■ NErekomenduojama skirti lovos režimą pacientams sergantiems ūmiu NADS.

– Lovos režimas gali būti skiriamas tik esant stuburo traumoms ar nestabilumui, kitais atvejais yra nerekomenduojamas.

■ Ypatingai stipraus skausmo atveju lovos režimas neturėtų būti leidžiamas ilgiau nei 2 dienas.

■ Lovos režimas neskatina sveikimo, sukelia nepageidaujamus poveikius:

– bendrą silpnumą, sąnarių sustingimą, raumenų silpnumą, kaulų mineralinio tankio mažėjimą, giliųjų venų trombozę.

■ Lovos režimo skyrimas skatina negalią, lėtinio NADS vystymąsi, mažina reabilitacijos efektyvumą.

van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A;

European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care.

Mankšta. Ką rinktis?■ Kasdienis fizinis aktyvumas

■ Sveikatą stiprinantis fizinis aktyvumas

■ Mankšta salėje

■ Mankšta vandenyje

■ Motorinės kontrolės pratimai

■ Stuburo stabilizavimo pratimai

■ Joga

■ Pilates

■ Tai chi

■ Dviratis

■ Plaukimas

■ ...

Išvengti 2 val. ir

ilgiau trunkančių

pasyvumo periodų

dienos metu.

Mankšta reabilitacijos metuDinaminiam stuburo stabilumui svarbiausi raumenys:

– M. Transversus abdominis

– Multifidiniai raumenys

NADS gydymui taikomi mankštos pratimai:

• Motorinės kontrolės pratimai;

• Stuburo raumenų stabilizavimo pratimai;

• McKenzie pratimai.

Kineziterapija vandenyje ūmaus NADS atveju.

The Field of Competence of Physical and Rehabilitation Medicine Physicians. PART ONE European Union of

Medical Specialists (UEMS) Section of Physical and Rehabilitation Medicine - Professional Practice

Committee. 2014

NADS ir masažas■ Masažas sumažina NADS ir pagerina funkcines paciento galimybes geriau nei kai

kurios kitos intervencijos (mobilizacija, atsipalaidavimo technikos, akupunktūra,

savipagalbos švietimas).

■ Rekomenduojama taikyti gydymą masažu ūmiu ir poūmiu NADS atveju. (Žemo

lygio įrodymai)

■ Gydymas efektyvesnis taikant masažą kartu su mankšta ir paciento mokymu.

Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Oct;49(5):715-25.

Spinal pain management. The role of physical and rehabilitation medicine physicians. The European perspective

based on the best evidence. A paper by the UEMS-PRM Section Professional Practice Committee.

Valero R1, Varela E, Küçükdeveci AA, Oral A, Ilieva E, Berteanu M, Christodoulou N; UEMS-PRM Section Professional

Practice Committee.

Noninvasive Treatments for Low Back Pain Research Review - Final – Feb. 29, 2016

Furlan AD1, Imamura M, Dryden T, Irvin E Massage for low back pain: an updated systematic review within the

framework of the Cochrane Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jul 15;34(16):1669-84. doi:

10.1097/BRS.0b013e3181ad7bd6..

NADS ir akupunktūra

Klinikiniais tyrimai įrodytas akupunktūros teigiamas

poveikis 28 ligos/būklės/simptomai sąraše:

■ Nugaros apatinės dalies skausmas;

■ Kaklo skausmas;

■ Galvos skausmas;

■ Pooperacinis skausmas;

■ ..... .

Vidutinio lygio įrodymai: akupunktūra turi geresnį

trumpalaikį poveikį skausmo mažinimui nei jokio

gydymo netaikymas. Siūloma taikyti kaip papildomą

priemonę skausmui mažinti.

PSO oficiali pozicijaBartosz Chmielnicki MD

(vertimas: Elżbieta Torbus)

Santrauka

2003 m. Pasaulio sveikatos

organizacija paskelbė ataskaitą

apie klinikiniuose tyrimuose

nustatytą akupunktūros

veiksmingumą. Aptarta daugiau nei

šimtas indikacijų, kurios buvo

suskirstytos į keturias grupes

atsižvelgiant į turimų įrodymų

lygmenis.

The Field of Competence of Physical and Rehabilitation Medicine Physicians. PART ONE European Union of Medical

Specialists (UEMS) Section of Physical and Rehabilitation Medicine - Professional Practice Committee. 2014

NADS ir fizikiniai veiksniai

■ Rekomenduojama taikyti paviršinę šilumą ūmaus ir poūmio NADS atveju.

(Vidutinio lygio įrodymai)

■ Rekomenduojama taikyti gydymą tempimu NADS atveju. (Žemo lygio įrodymai)

■ Įrodymų taikyti paviršinį šaltį, TENS, interferentines sroves, mažos galios lazerį,

diatermiją, ultragarsą NADS gydymui nepakanka.

■ Nauja galimybė gydyti NADS didelės galios lazeriu (HILT), kurio skvarba ir

perduodamos energijos kiekis yra žymiai didesnis lyginant su mažos galios

lazeriu (LLLT).

■ Kitos galimybės gydyti NADS: stiprūs magnetiniai laukai, krioterapija

(kriokabinos, kriokameros, vietinės krioprocedūros).

Noninvasive Treatments for Low Back Pain Research Review - Final – Feb. 29, 2016

Effectice health care program. Comparative Effectiveness Review Number 169. Noninvasive Treatments for Low

Back Pain. 2016

Fizikiniai veiksniai skausmui mažinti

■ Krioterapija

■ Termoterapija

■ Hidroterapija

■ Trumposios bangos

■ TENS

■ Elektroforezė

Veikimo mechanizmai:

• Endorfinų teorija

• Vartų kontrolės teorija

• Sudirginimo mažinimas

Kitos skausmo malšinimo

galimybės

Medikamentai

Chirurgija,

intervencijos

Kognityvinė

elgesio terapija

Placebo

Cochrane literatūros apžvalga teigia,

kad LLLT gali sumažinti skausmą

efektyviau nei placebo NADS atveju,

tačiau skirtumas nėra kliniškai

reikšmingas.

Gydymas lazeriu

LLLT HILT

Fotobiomoduliacija

Fotomechaninis

Fototerminis

Fotobiomoduliacija

Skausmas susijęs su kvadratiniu juosmens raumeniu

■ Nugaros apatinės dalies skausmas;

■ Plitimas į klubą bei lateralinę šlaunies dalį;

■ Sėdmenų srities ir ileosakralinės srities skausmas;

■ Pilvo pūtimas, spazmai, pykinimas

■ Pilvo skausmas

■ Priekinės šlaunies dalies skausmas

■ Apatinės pilvo dalies skausmas

Quadratus Lumborum Trigger Point

Diagram

Multifidi Trigger Point Diagram

TIKSLINIS REABILITACIJOS METODŲ TAIKYMAS !

Efektyvesnės reabilitacijos ?

„Trigger Point Therapy for Myofascial Pain“ D.

Finando, S. Finando

Fizininiai veiksniai raumens spazmuiatpalaiduoti

■ Krioterapija

■ Termoterapija

■ Trumpųjų bangų diatermija

■ Tempimas

■ TENS

Ydingas ratas

Skausmas

Spazmas

Išemija

Disfunkcija

Masažas Akustinės bangos:

• Ultragarsas

• Smūginė banga

Kriaušinio raumens sindromas

Ankstyva reabilitacija

■ Efektyviausias ankstyvas konservatyvus gydymas (Fishman et al):

– NVU,

– Piriformis raumens tempimas,

– Šaldymas,

– Poilsis.

■ Teigiamas atsakas 79% pacientų sumažėja simptomai.

Reabilitacija poūmiu/lėtiniu periodu

■ Kineziterapija (m.piriformis tempimas; pritraukėju ir atitraukėjų stiprinimas);

■ Manualinė medicina (manualiniai tempimai minkštiesiems audiniams, miofascijiniaiatpalaidavimai, ‚thrust‘ technikos);

■ Akupunktūra;

■ Poveikis trigeriniams taškams (smūginė banga, injekcijo lidokaino/hidrokortizono, botulino toxino A)

Multidisciplininis gydymas

■ Šio gydymo modelio esmė yra biopsichosocialinio modelio, apimančio fizinius,

psichologinius ir socialinius ar darbo komponentus, taikymas.

– Pvz.: fizinio parengtumo programos, funkcinių galimybių atgavimo programos

■ Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas ir

komanda (kineziterapeutai, ergoterapeutai,

slaugytojos, psichologai, socaliniai

darbuotojai, ....)

■ Interdisciplininė komanda (Šeimos gydytojai,

neurologai, neurochirurgai, psichiatrai, ....)

■ Kombinuojant kartu su mankštos pratimais

efektyvumas panašus kaip ir chirurginio gydymo.

■ Teigiamas poveikis skausmo mažinimui lyginant

su įprasta priežiūra.

Hall A, Richmond H, Copsey B, Hansen Z, Williamson E, Jones G,

Fordham B, Cooper Z, Lamb S. Physiotherapist-delivered cognitive-

behavioural interventions are effective for low back pain, but can they

be replicated in clinical practice? A systematic review.

Disabil Rehabil. 2016 Nov 21:1-9.

Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S,

Assendelft WJ et al. Behavioural treatment for chronic lowback pain.

Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD002014

Brox JI, Sųrensen R, Friis A, Nygaard Ų, Indahl A, Keller A et al.

Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive

intervention and exercises in patients with chronic low back pain and

disc degeneration. 2003;28:1913-21.

Kognityvinė elgesio terapija

Apibendrinimas

■ Sutrikimai susiję su nugaros skausmu yra didžiulė našta:

– Pacientui – sumažinamos funkcinės galimybės bei sukeliama negalia,

– Visuomenei – nedarbingumas, išlaidos gydymui.

■ Labai svarbu paskirti gydymą, kuris ne tik sumažintų skausmą, bet ir pagerintų

funkcines galimybes, sumažintų veiklos apribojimus, padidintų dalyvumą bei

sumažintų pritaikytos aplinkos poreikį.

■ NADS gydyti turėtų būti taikomas biopsichosocialinis modelis.

■ Atlikta gausybė tyrimų, vertinančių įvairių reabilitacijos metodų efektyvumą,

tačiau aukštos kokybės tyrimų vis dar trūksta.

■ Klinikinėje praktikoje pastebėta, kad reabilitacija žymiai efektyvesnė taikant

pasirinktus metodus specifiškai.

AČIŪ