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Nursing Care for Stroke Patients

腦神經內科系腦血管科

專科護理師吳美芳

“Time is brain”

“腦中風是緊急的，時間就是腦”

「時間」 上的耗費，讓產生疑似腦中風症狀

的病患無法及時接受正確的評估與照顧。

腦中風就醫現況

- 急性腦梗塞病患需要當機確認臨床症狀、緊急

送醫、完成正確的診斷並及時的治療，並希望

在黃金時間內，讓腦梗塞患者獲得最大改善，

防止嚴重後遺症並降低死亡率。

- 腦中風病患及旁觀者對腦中風症狀的判斷與

儘速將病患移送至緊急醫療系統就診的能力

均不足是治療急性腦中風的最大障礙。

台灣腦中風學會 —

教導民眾如何判斷腦中風的先兆，並緊急

送醫(最好於發病2小時內就醫)是當務之急

，但也需使民眾瞭解血栓溶解劑並非萬靈丹，

治療過程亦可能伴隨潛在危險。

腦中風的定義

世界衛生組織的定義為急性發生局部(或

在整體的時間)神經性損傷，及至少超過24小時

(或導致死亡)，及推測由血管所引起。

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腦中風的徵候與症狀

- 無力 / 偏癱(臉部、手或腳)

- 感覺喪失(臉部、手或腳)

- 失語症(語言障礙)

- 忽視(neglect)(半側疏忽)

- 嚴重步態不穩，常伴有噁心或嘔吐

- 注視的傾向方向

- 視野喪失

- 減低意識程度(極少是腦中風的徵候而無其他症狀)

- 說話含糊不清

到院前腦中風評量表辛辛那提到院前腦中風評量表

(Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS)

- 手臂下垂(arm drift)：要求病人雙手手掌向上平舉

10秒鐘，評估是否有單側無力或手臂下垂的情形。

- 臉下垂(facial droop)：請病患露齒微笑，評估臉部

嘴唇是否對稱。

- 說話：請病人重複你說的句子（如：今天天氣晴時

多雲偶陣雨），評估是否有口齒不清答非所問或無

法表達的情形。

病人若有其中一個異常且此異常為新發生者，則

有72%的可能性為腦中風。3個皆為異常則有大於

85%的可能性為腦中風。

腦中風的警訊徵候stroke warning signs

- Suddens

sudden weakness.

sudden speech difficulty.

sudden visual loss.

sudden dizziness.

sudden, severe headache.

- FAST ( face, arm, speech, time): 其中之一或更多,

88%發生於腦中風與短暫性腦缺血發作 ( transient

ischemic attack) 病患。

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緊急腦中風照護

Stroke Chain of Survival -8D美國心臟學會與美國腦中風學會指引(American Heart Association, AHA; American Stroke Association, ASA), March/2013.

- Detection (察探)

Patient or bystander recognition of stroke signs and

symptoms

- Dispatch (迅速處理)

Immediate activation of 9-1-1 and priority EMS dispatch

- Delivery (送達)

Prompt triage and transport to most appropriate stroke

hospital and prehospital notification

- Door (門路)

Immediate ED triage to high-acuity area

- Data (資料)

Prompt ED evaluation, stroke team activation, laboratory

studies, and brain imaging

- Decision (決定)

Diagnosis and determination of most appropriate therapy;

discussion with patient and family

- Drug (藥物)

Administration of appropriate drugs or other interventions

- Disposition (配置)

Timely admission to stroke unit, intensive care unit, or transfer

ED indicates emergency department; and EMS, emergency

medical services.

急診基本照護處置

Door to physician ≤10 minutes

Door to stroke team ≤15 minutes

Door to CT initiation ≤25 minutes

Door to CT interpretation ≤45 minutes

Door to drug (≥80% compliance) ≤60 minutes

Door to stroke unit admission ≤3 hours

CT indicates computed tomography; and ED,

emergency department.

急診護理評估與護理

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護理人員的照護要素:

熟悉緊急的腦中風治療。

接受過適當的神經學評估訓練。

能夠提供腦中風病患血壓的處置。

能夠熟悉顱內壓增高的徵候 (IICP sign,

increased intracranial pressure) 。

評估病患的ABCs及Vital signs(因腦中風會影

響吞嚥功能、咳嗽與嘔吐反射，所以維持禁食

直到病患有進一步的評估)。是否有呼吸？呼吸

速率如何？是否運用輔助肌肉呼吸？有無脈搏？

給予氧氣(nasal cannula) ，維持O2 飽和度>94%。

給予IV line及0.9% N/S注射液，避免給予過多水分

或給予含葡萄糖注射液，其會造成腦部水腫。

抽血送檢體，包括：CBC/DC、sugar、electrolyte

levels、renal and liver function、PT and APTT and

cardiac biomarkers。視情況治療不正常的血糖值。

執行12導程心電圖及安裝心率監視器。

執行神經學篩檢，包括運動功能肌肉力量及對稱性。

清楚腦中風團隊之聯絡流程－神經科醫師、放射科

醫師及電腦斷層技術人員－病患到達時間及相關人員

的到達時間。

到達後25分鐘之內：

詢問病患的疾病史。

確立病患腦中風的發作時間。

執行身體評估。

運用Glasgow Coma Scale判斷病患的意識程度與

腦中風的嚴重度。

確立其正準備接受非顯影劑電腦斷層攝影檢查及

其到達後45分鐘內判讀。

rt-PA治療後之加護處置

- 血栓溶解劑治療之前及之後嚴密的血壓處置是單一

最重要的預防測量方法。

- NINDS(National Institutes of Neurologic Disorders

and Stroke) trial提出血壓≧185/105 mmHg需給予

降血壓治療。

治療前降血壓可用Labetalol(5-10mg) IV push，視情況

可每10分鐘重複給予。若血壓未能降下至85/105mmHg

，則無法注射rt-PA。

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- 治療後前24小時病患－護理人員的比率為2:1。

- 護理人員照護病患時其神經功能惡化，必須首先考慮

是腦出血。

- 生理學的知識；ICH的預防與認知及危急處置的能力

是基本的。

- rt-PA治療後最主要監測為顱內出血(intracranial

hemorrhage, ICH)，可由電腦斷層確立診斷。

- 最危險且致死的ICH發生在治療中及快速發生於治療

後24小時。

心臟監測(cardiac monitoring)- 持續ECG監測及持續至少24小時。

- 心率不整常發生於急性腦中風的病患。

- 心律不整的發生會關係到其可能降低心搏容量

及代償腦血液灌流。

- Atrial fibrillation可增加病患二度中風的危險。

最初24小時的避免用藥

- 抗凝血劑(warfarin, heparin)或抗血小板凝集劑

(aspirin) 。- 鎮定劑(sedatives)及安眠藥(narcotics) ，其可降低

病患的反應及混淆神經學評估。

- 周邊的出血 (peripheral bleeding) 、在靜脈穿刺處

、近期擦傷、刮痕及牙齦滲血在病患接受血栓溶解劑

治療是常見的。

- 在接受治療之前、治療時及治療之後評估皮膚、口腔

是必須的，以查探周邊出血的部位。治療後最初24小時

的口腔照護用清洗口腔或質軟的海棉較牙刷更能預防不

必要的口腔外傷。

腦中風之評估與護理

-基本的危急照護是不應忽視，維持適當的心輸出量；

給氧；血糖控制及電解質的平衡以預防二度神經學併

發症。

-護理人員的評估必須著重於意識程度、比較肌肉力量、

vital sign的變化及頭痛的程度。

-血壓極度不定是有害的，過高會出血、過低會造成次發

梗塞。

-常見腦出血的併發症為再出血、水腦症、腦水腫、敗血症

及死亡。

-腦出血後採外科或內科的處置，須視病患的病情、家屬的

期望及腦中風團隊的照護計劃而定。

- 腦中風障礙量表National Institues of Health Stroke

Scale (NIHSS) 的設計是能由醫師或護理人員在急性期

及其後之追蹤評估腦中風之障礙。其能在五分鐘或不

到五分鐘之內完成。

- NIHSS量表（腦中風量表）及Barthel (功能量表) 量表

必須常規併用於急性腦中風病患的評估。此兩項量表

測量病患的病情進展及提供預後的結果作為同儕參閱。

- 從病患的經驗累積，醫護人員必須用文字陳述病患的

反應到治療及確立徵候與症狀。

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早期惡化的評估

儘速確立腦中風病患的惡化最佳是熟練的正確

評估，常見的導因及惡化的機轉。

- 謹慎監測Vital sign，神經學狀態與一般內科狀態。

症狀發作後最初48小時需密切監測。而大血管的

腦中風，包括中大腦動脈、腦幹或腦出血，則

監測時間延長為72-96小時。

- 腦中風病房的準則為每1至2小時評估神經學症候，

包括意識程度的改變、新的神經功能發現(尤其是

瞳孔大小、瞳孔對光反射及眼外肌的運動)及運動

功能的改變。

進行性腦中風(Progressive of Stroke)：急性腦中風病患常會血壓升高，若降低其血壓

會導致神經學症狀的惡化。

在電腦斷層檢查發現腦出血擴大其有30%-40%

的病患與神經學功能惡化有關。其不明為何會

如此或如何去預防。控制血壓或許是有幫助的。

早期腦中風的數小時或天內腦梗塞擴大、二度

中風或兩者皆可能發生。

蜘蛛膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage) ，再次出血有1/3可能發生及其是主要導致罹病

率與死亡率的原因。

二度損傷：

出血至一梗塞的區域(出血性的改變)常見於接受血

栓溶解劑 (thrombolytic) 、抗凝血劑 (antocoagulant)

或抗血小板凝集劑(antiplatelet agent)等治療所引起。

病患正進行出血性變換，那麼抗凝血劑

(anticoagulant)將會有大範圍的出血性變換。

腦梗塞性中風病患接受t-PA治療後24小時內表現

神經功能惡化或生命徵象的改變，應該要重複做

電腦斷層以確立是否已有腦出血。

-中大腦動脈(middle cerebral artery)大梗塞的病患有

1/3會引起大腦脫疝(cerebral herniation)或水腫，

尤其是發病後48-72小時。過度換氣可能減緩升高的

腦壓，但其效果是短暫的。

-蜘蛛膜下腔出血其可引起血管攣縮及二度梗塞性

腦中風。儘快給予鈣離子阻斷劑及水份補充能減少

血管攣縮的效應。

腦中風相關的併發症

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阻塞性水腦症。

癲癇症(seizure)－尤其是蜘蛛膜下腔出血及栓塞型

腦中風。10%會發生於腦中風病患。

心肌梗塞－5%腦中風病患會發生，另外蜘蛛膜下腔

出血。早期的36小時須每12小時常規檢驗CPK

(creatinine phosphokinase) level及每心電圖監測數日。

深部靜脈栓塞(deep venous thrombosis) 及二度肺栓塞

－增加肢體腫脹及疼痛；呼吸及心跳加速。

褥瘡。

感染－常見肺炎，常因吸入性引起，尤其病患發燒

或敗血症時，會使神經功能的狀況惡化。吞嚥障礙

(dysphagia)會發生50%的腦中風病患，15-20%能

導致吸入性肺炎 (aspiration pneumonia)。直到病患

有適當的吞嚥功能及咳嗽反射才可由口進食，否則採

取鼻胃管進食。

泌尿道感染(urinary tract infection) －40%發生於

腦中風後重度殘障者。常與導尿管有關，尤其是內置

導尿管。40%會有尿失禁現象。其亦會使神經功能的

狀況惡化。

- 病患有異常的水份攝取及電解質常會呈現神經功能異

常的症候其中最常見為意識損傷及癲癇症。

-高血糖症(hyperglycemia) －其會增加梗塞性腦中風的

損傷。血糖質與梗塞範圍大小及死亡率有關。雖然高

血糖與更差的預後有關，但無相關的資料建議治療血

糖較不會有神經功能的障礙。

- 脫水(dehydration) －常見於30%急性腦中風住院病患。

與心臟病及神經功能損傷的嚴重度有關。心臟衰竭病患

對於靜脈輸液較無法負荷。其會增加血液的黏稠度及中

風惡化或腦中風復發。

-低鈉血症(hyponatremia) －常見電解質異常的問題，常

因腎臟功能損傷病患水份的過度攝取；利尿劑；SIADH

(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) ；鈉

離子的耗用，可因SAH引起。若急性發生，其可導致神

經症候範圍從輕微混亂至昏迷。低於120mEq/L會增加

癲癇症的危險性。

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