Nutrición en el paciente quirúrgico

El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico es prevenir o revertir los efectos catabólicos de la enfermedad o lesión. Aunque se han usado varios parámetros biológicos importantes para medir la eficacia de los regímenes nutricionales, la validación final del apoyo nutricional debe ser la mejoría en el pronóstico clínico y la restauración funcional.

Estimación de requerimientos energéticos

La valoración nutricional determina la gravedad de las deficiencias o exceso nutricionales y ayuda a predecir los requerimientos nutricionales. Los elementos de la valoración nutricional incluyen pérdida de peso, enfermedades crónicas o hábitos dietéticos que influyen en la cantidad y calidad de ingesta alimentaria. También deben investigarse los hábitos sociales que predisponen a la desnutrición y el uso de medicamentos que pueden influir en la ingesta de alimentos o micción. En la exploración física se busca valorar la pérdida muscular y los tejidos adiposos, la disfunción orgánica y los cambios sutiles en la piel, pelo o función neuromuscular que refleje una deficiencia nutricional franca o inminente. Pueden usarse los datos antropométricos, incluidos el cambio de peso, ngrosor de pliegues cutáneos, perímetro del área musculosa del brazo y parámetros bioquímicos (p. ej., excreción de creatinina, albúmina, prealbúmina, recuento total de linfocitos y transferrina) para apoyar los datos del interrogatorio y la exploración física del paciente. La valoración nutricional se mantiene como método impreciso para la detección de la desnutrición y la predicción del pronóstico del paciente. La apreciación de los factores de estrés y la historia natural del proceso patológico, combinados con la valoración nutricional, se mantienen como la base para identificar a los pacientes con necesidad aguda o futura de apoyo nutricional.

Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es cubrir los requerimientos energéticos para los procesos metabólicos, el mantenimiento de la temperatura central y la reparación hística. El requerimiento energético puede medirse mediante calorimetría indirecta o puede estimarse a partir de la excreción urinaria de nitrógeno, que es proporcional al gasto energético en reposo. Sin embargo, el uso de la calorimetría indirecta, sobre todo en el paciente en estado crítico, es muy laboriosa y a menudo conduce a la sobreestimación de los requerimientos calóricos.

El gasto energético basal (BEE) también puede estimarse con las ecuaciones de Harris-Benedict:

BEE (varones)=66.47+13.75(P)+5.0(T)-6.76(E)kcal/día

BEE (mujeres)=655.1+9.56(P)+1.85(T)-4.68(E)kcal/día

Donde P es el peso e Kilogramos, T es la Talla en centímetros y E es la Edad en años.

Estas ecuaciones, ajustadas para el tipo de estrés quirúrgico, son adecuadas para estimar los requerimientos energéticos en más del 80% de los pacientes hospitalizados. Ya que demostró que la provisión de 30 kcal al día cubre de manera adecuada los requerimientos de la mayoría de los pacientes operados, con bajo riesgo de sobrealimentación. Después de un traumatismo o sepsis, aumentaran las demandas de sustratos energéticos, por lo que se requieren más calorías de origen no proteínico aparte del gasto energético calculado. Estas calorías no proteínicas adicionales que se proporcionan después de la lesión casi siempre son 1.2 a 2.0 veces mayores al gasto energético en reposo (REE), según el tipo de lesión. Pocas veces es apropiado rebasar este nivel de ingesta energética no calórica durante el periodo más intenso de la fase catabólica.

El segundo objetivo del apoyo nutricional es cubrir los requerimientos de sustrato para la síntesis proteínica. Debe mantenerse una proporción adecuada de 150:1 entre las calorías no proteínicas y el nitrógeno (p. ej., 1 g N = 6.25g de proteína), que es el requerimiento calórico basal que se cubre para prevenir el uso de proteínas como fuente energética. Ahora ya hay más evidencia que sugiere que el aumento de la ingesta de proteínas y un menor índice calorías-nitrógeno de 80:1 a 100:1 podría beneficiar la curación de algunos pacientes en estado hipermetabolico o en estado crítico. Si no hay disfunción renal o hepática graves que impiden el uso de regímenes nutricionales estándar, deben aportarse cerca de 0.25 a 0.35b de nitrógeno por kilogramo de peso corporal al día.

Nutrición enteral

La nutrición enteral es una técnica especial de alimentación, que junto con la nutrición parenteral también se denomina nutrición artificial. Consiste en administrar los diferentes elementos nutritivos a través de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo como el estómago, duodeno o yeyuno, suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión.

Este tipo de soporte nutricional está indicado cuando no es posible una adecuada alimentación oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato digestivo permita absorber los nutrientes. Por tanto, el requisito imprescindible para que el paciente reciba dicha alimentación, es que éste tenga un aparato digestivo con una mínima capacidad motora y funcional. Dentro de un concepto más amplio, la nutrición enteral también incluye la vía oral si se emplean suplementos alimenticios o fórmulas químicamente definidas.

La sonda nasoduodenal y nasoyeyunal se utilizan preferentemente en aquellas enfermedades que originan reflujo gástrico importante, para prevenir y evitar complicaciones. Usadas más frecuentes por pacientes pediátricas

En determinados traumatismos craneoencefálicos con fractura de la base y en fase aguda, se utilizan sondas orogástricas para evitar la colocación de la sonda por la nariz y así evitar mayores lesiones al existir una pérdida de continuidad en la base craneal.

Por lo general se prefiere la nutrición enteral sobre la parental por el costo más bajo y por los riesgos relacionados con la vía endovenosa. Desde hace tiempo, los modelos de laboratorios demostraron que el contacto luminal e los nutrimientos disminuye la atrofia de la mucosa intestinal en comparación con el apoyo parenteral o la ausencia de apoyo. Los estudios que comparan la nutrición posoperatoria enteral y parental en pacientes que se someten a procedimientos gastrointestinales demostraron menos complicaciones infecciosas y producción de proteínas de fase aguda cuando se alimentan por vía enteral. Aún así, los estudios prospectivos aleatorios en pacientes con estado nutricional adecuado (albúmina ≥ 4g /100ml) que se someten a operaciones gastrointestinales no muestran diferencias en el resultado y complicaciones cuando se emplea nutrición enteral comparada con los líquidos intravenosos de mantenimiento solos en los primeros días después de la operación. En el otro extremo, el meta análisis reciente de pacientes en un estado crítico demostró una reducción del 44% en las complicaciones infecciosas en los pacientes que recibieron apoyo nutricional enteral con respecto a los que recibieron nutrición parenteral. La mayoría de los estudios aleatorios para traumatismo abdominal y torácico graves demuestran reducciones significativas en las complicaciones infecciosas en pacientes que reciben nutrición enteral temprana comparada con los que no se alimentaron o recibieron nutrición parenteral.

Las recomendaciones para instruir nutrición enteral temprana en pacientes quirúrgicos con destrucción moderada (albúmina = 2.9 a 3.5 g /100ml) solo pueden hacerse por inferencias por la falta de datos directos de esta población. Es prudente ofrecer nutrición enteral con base en el gasto energético medido del paciente en recuperación o si surgen complicaciones que alteren la evolución anticipada de la recuperación (p ej., fugas en anastomosis, nueva intervención quirúrgica sepsis o imposibilidad para separarlo del ventilador). Otras situaciones clínicas con beneficios aprobados para el apoyo nutricional enteral incluyen daño neurológico permanente, disfunción bucofaríngea, síndrome de intestino corto y pacientes con trasplanté de médula ósea.

Los datos respaldan el uso de la nutrición enteral después de un traumatismo mayor, así como en pacientes en los que se espera una recuperación prolongada después de una intervención quirúrgica. Los pacientes sanos sin desnutrición que se someten a operaciones no complicadas pueden tolerar 10 días de inanición parcial (solo con líquidos intravenosos de mantenimiento) antes de que haya catabolismo proteínico significativo. Es probable que esté indicada la intervención más temprana de pacientes con estado nutricional preoperatorio más eficiente.

El inicio de la nutrición enteral debe ocurrir justo después de la reanimación adecuada, la cual es más fácil de identificar mediante el gasto urinario adecuado. La presencia de ruidos intestinales y la evacuación de flatos o heces no son requisitos absolutos para iniciar la nutrición enteral, pero en caso de gastroparesia la alimentación debe administrarse distal al píloro. La nutrición enteral también debe ofrecerse a pacientes con síndrome de intestino corto o malabsorción clínica, pero deben complementarse las necesidades calóricas, los minerales y vitaminas esenciales con preparaciones parentales.

Modalidades de nutrición enteral

Existen 2 modalidades de nutrición enteral:

Nutrición enteral a débito discontinuo. La característica de esta modalidad es la

infusión a través de la sonda de los diferentes nutrientes, en intervalos libres de tiempo. No es necesario ningún elemento mecánico propulsor, y puede llevarse a cabo mediante jeringa o por la acción de la gravedad.

Nutrición enteral a débito continuo. Es la infusión gástrica o duodeno-yeyunal de los

diferentes elementos nutritivos de forma ininterrumpida y mediante un proceso mecánico. Se caracteriza porque se en lentece considerablemente la velocidad del tránsito, mejora la absorción, se disminuyen y estabilizan las secreciones digestivas, y no se sobrecarga el aparato digestivo y que continua así hasta que la nutricio.

Complicaciones enteral

La nutrición enteral (NE) como soporte nutricional es un procedimiento relativamente seguro cuyas complicaciones generalmente se pueden evitar o tratar. La aparición de alguna de ellas interfiere con la técnica nutricional, pero no supone graves riesgos para el paciente ni la suspensión definitiva de la dieta. Un adecuado manejo de dichas complicaciones permite el mantenimiento de la NE en la mayoría de los casos.

Las complicaciones pueden ser:

> Complicaciones gastrointestinales.

> Complicaciones mecánicas.

> Complicaciones infecciosas.

> Complicaciones metabólicas.

Cualquiera de ellas puede darse tanto en nutrición enteral hospitalaria como en nutrición enteral domiciliaria (NED).

Nutrición parenteral

La nutrición parenteral implica la infusión continua de una solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanentemente insertado en la vena cava superior. Para obtener el máximo beneficio, el índice entre calorías y nitrógeno debe ser adecuado (por lo menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno), y tanto los carbohidratos como las proteínas deben infundirse al mismo tiempo. Cuando las fuentes de calorías y nitrógeno se administran en momentos distintos, existe un aumento significativo en la utilización del nitrógeno. Estos nutrimentos pueden administrarse en cantidades muchos mayores a los requerimientos básicos de calorías y nitrógeno. Los estudios clínicos y el metaanalisis de la alimentación parenteral en el periodo perioperatorio sugirieron que el apoyo nutricional perioperatorio puede beneficiar a algunos pacientes quirúrgicos, sobre todo aquellos con desnutrición importante. El uso de la nutrición parenteral en los pacientes graves por periodos cortos (menos de siete días), cuando podría haberse establecido la nutrición enteral, se acompaña de mayores índices de complicaciones infecciosas. Después de una lesión grave, la nutrición parenteral conlleva riesgos más altos de infección comparada con la alimentación enteral. Sin embargo, la nutrición parenteral aún tiene menos complicaciones infecciosas que la ausencia de alimentación.

Las principales indicaciones para la nutrición parenteral se encuentran en los pacientes graves con desnutrición, sepsis o traumatismos, quirúrgicos o accidentales, siempre que sea posible el uso del tubo digestivo para la alimentación. En algunos casos, la nutrición intravenosa puede usarse para complementar la ingesta oral insuficiente. Para el uso seguro y exitoso de nutrición parenteral es necesario seleccionar bien a los pacientes con necesidades nutricionales específicas, se requiere experiencia con la técnica y conocimientos de las complicaciones relacionadas. Como ocurre con la nutrición enteral, los objetivos fundamentales son proporcionar calorías y sustratos de nitrógeno suficientes para promover la reparación hística, y mantener la integridad o crecimiento de la masa de tejido magro. A continuación se listan las situaciones en las que se ha usado la nutrición parenteral como un esfuerzo para alcanzar estos objetivos.

1. Recién nacidos con anomalías gastrointestinales catastróficas, como fistula traqueoesofatica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva.

2. Lactantes que no progresan por insuficiencia gastrointestinal relacionada con síndrome de intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimática, ileo por meconio o diarrea idiopática.

3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto segundario a resección masiva del intestino delgado (<100 cm sin colon o válvula ileocecal, o <50 cm con válvula y colon ileocecal intactos).

4. Fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutaneas de gasto alto (>500ml/día)

5. Pacientes quirúrgicos con íleo paralítico prolongado después de operaciones mayores (más de siete días a 10 días); lesiones múltiples; traumatismo abdominal contuso o abierto, o pacientes con íleo reflejo que complique diversas enfermedades.

6. Pacientes con longitud intestinal normal, pero con mala absorción secundaria a esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimática o pancreática, enteritis regional o colitis ulcerativa.

7. Pacientes adultos con trastornos gastrointestinales como discinesia esofágica después de un evento vascular cerebral, diarrea idiopática, vómito psicógeno o anorexia nerviosa.

8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerativa y enteritis tuberculosa en las que estén afectadas grandes partes de la mucosa absorbente.

9. Pacientes con tumores malignos, con o sin caquexia, en los que la desnutrición podría poner en riesgo la aplicación exitosa de alguna opción terapéutica.

10. Intentos fallidos para aportar las calorías necesarias por sonda enteral o con altos volúmenes residuales.

11. Pacientes graves en estado hipermetabólico por más de cinco días o cuando la nutrición enteral no es factible.

Nutrición parenteral total

La nutrición parental total (TPN), también se conoce como la nutrición parenteral central, requiere acceso a una vena de gran calibre para cubrir los requerimientos nutricionales completos del individuo. El contenido de dextrosa es alto (15 a 25 %) y todos los demás macronutrimientos y micronutrimientos pueden administrarse por esta vía.

Nutrición parenteral periférica

La menos osmolaridad de la solución que se usa para la nutrición parenteral periférica (PPN) se explica por la menor cantidad de dextrosa (5 a 10 %) y proteína (3%), lo que permite su administración por venas periféricas. Algunos nutrimentos no pueden completarse por la incapacidad para concentrarlos en pequeños volúmenes. Por lo tanto, la PPN no es apropiada para la reposición de pacientes con desnutrición grave. Puede considerarse si no hay accesos centrales disponibles o si se requiere un apoyo nutricional complementario. Por lo general, la PPN se emplea por períodos cortos (menos de dos semanas).

Métodos de acceso intravenosoSe puede lograr un acceso temporal o para un plazo corto con carácter

percutáneo calibre 16 insertado a través de la vena subclavia o yugular para

introducirlo hasta la vena cava superior. El acceso más permanente, con intención de proporcionar nutrición parenteral a largo plazo o en casa, puede establecerse con un catéter en un túnel subcutáneo de longitud considerable, o se ensarta un catéter largo por la vena basílica o la cefálica hacia la vena cava superior.

Complicaciones de la nutrición parenteral

Complicaciones técnicas

Una de las complicaciones más frecuentes y graves de la alimentación parenteral a largo plazo es la sepsis secundaria a la contaminación del catéter venoso central. También se han descrito complicaciones relacionadas con la inserción del catéter, como neumotórax, lesión de la arteria subclavia, lesión del conducto torácico, arritmia cardíaca, embolia gaseosa, embolia del catéter y perforación cardíaca con taponamiento. Debe considerarse la contaminación de las soluciones, pero es rara cuando se siguen los protocolos de farmacia apropiados. Este problema ocurre con mayor frecuencia en pacientes con sepsis sistémica y en muchos casos se debe a la siembra hematógena del catéter con bacterias. Es prudente retrasar la reinserción del catéter por 12 a 24 h, sobre todo si hay bacteriemia.

Complicaciones metabólicas

Puede haber hiperglucemia con infusión a velocidad normal en pacientes con anomalías en la tolerancia a la glucosa o en cualquier paciente si se administras soluciones hipertónicas con demasiada rapidez. Esta es una complicación muy frecuente en personas con diabetes latente y en pacientes sometidos a estrés quirúrgico o traumatismos graves. El tratamiento de este problema consiste en la reposición con corrección de los trastornos electrolíticos y administración de insulina. Esta complicación puede evitarse con la atención cuidadosa al equilibrio diario de líquidos y con vigilancia frecuente de los niveles de glucosa sanguínea y electrólitos séricos.

Atrofia intestinal

La falta de estimulación intestinal se acompaña de atrofia de la mucosa intestinal, disminución de la altura de vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo, disminución en el tamaño del tejido linfoide, descenso de la producción de IgA y anormalidades en la inmunidad intestinal. Las implicaciones clínicas completas de estos cambios no se conocen bien todavía, aunque ya se demostró la translocación bacteriana en modelos animales. El método más eficaz para prevenir estos cambios es proporcionar nutrimentos por vía enteral. En pacientes que requieren nutrición parenteral total, tal vez sea factible infundir cantidades pequeñas de alimentos tróficos por el tubo digestivo.

Tratamiento del déficit de agua y electrolitos.

En el cuidado del paciente quirúrgico es muy importante el aspecto de los líquidos y electrólitos. Se observan cambios en el volumen de los líquidos y en la composición electrolítica en el periodo preoperatorio, durante la intervención y después de ésta, y también como respuesta a traumatismo y septicemia.

Tratamiento con líquidos y electrólitos

Soluciones parenterales

En el comercio se encuentran varias soluciones electrolíticas para administración parenteral. El tipo de líquido que se administra depende del estado de volumen del paciente y del tipo de anormalidad de la concentración o composición existente.

Tanto el Ringer con lactato como la solución salina normal se consideran isotónicas y son útiles para restituir pérdidas gastrointestinales y los déficit del volumen extracelular. El Ringer con lactato es ligeramente hipotónico porque contiene 130 meq de lactato. Se utiliza lactato en lugar de bicarbonato porque es más estable en líquidos intravenosos durante el almacenamiento.

Se convierte en bicarbonato en el hígado, después de la administración, incluso cuando existe choque hemorrágico. Pruebas recientes hacen pensar que puede ser perjudicial la reanimación utilizando Ringer con lactato porque ésta activa la respuesta inflamatoria e induce apoptosis. El componente causal es el isómero d del lactato, que a diferencia del isómero no es un intermediario normal en el metabolismo de los mamíferos. Sin embargo, los estudios in vivo subsiguientes mostraron niveles muchos menores de apoptosis en el tejido pulmonar y hepático después de la reanimación con cuales quiera de las formulaciones de Ringer. El cloruro de sodio es ligeramente hipertónico, y contiene 154 meq de sodio equilibrado con 154 meq de cloruro. La concentración alta de cloruro impone una carga importante de este ion a los riñones y podría provocar acidosis metabólica hiperclorémica. Sin embargo, es una solución ideal para corregir el déficit de volumen acompañados de hiponatriemia, hipocloremia y alcalosis metabólica.

Las soluciones de sodio menos concentradas, como el cloruro de sodio al 0.45%, son útiles para restituir pérdidas gastrointestinales en curso y conservar el tratamiento con líquidos en el posoperatorio. Esta solución proporciona suficiente agua libre para las pérdidas insensibles y suficiente sodio para ayudar a los riñones a ajustar las concentraciones séricas del mismo. La adición de glucosa al 5% (50 g de glucosa por litro) proporciona 200 kcal/L, y la glucosa siempre se añade a soluciones que contienen menos de 0.45% de cloruro de sodio a fin de conservar la osmolalidad y, por lo tanto, evitar la lisis de glóbulos rojos que podría ocurrir con la administración rápida de líquidos hipotónicos. Es útil añadir potasio una vez que se establecen la función renal y la diuresis adecuadas.

Tratamiento preoperatorio con líquidos

Es posible que en una persona sana sólo se requiera administrar líquidos para sostén antes de la intervención quirúrgica, si es que está indicado el ayuno. Sin embargo, esto no abarca la restitución de un déficit preexistente o de las pérdidas constantes de líquido. Una fórmula que se utiliza con frecuencia para calcular los líquidos de sostén es la siguiente:

Para los primeros 0 a 10 kg Administrar 100 ml/kg/día

Para los siguientes 10 a 20 kg Administrar 50 ml/kg/día adicionales

Para un peso >20 kg Administrar 20 ml/kg/día

Una vez que se diagnostica un déficit de volumen, se inicia la restitución rápida de líquidos, por lo general con una solución cristaloide isotónica, según el perfil particular de electrólitos. Los pacientes con signos cardiovasculares de déficit de volumen deben recibir un bolo de 1 a 2 L de líquido isotónico seguido de una infusión continua. Es imprescindible la vigilancia cercana en este periodo. La reanimación debe guiarse por la atenuación de los signos de déficit de volumen, como el restablecimiento de los signos vitales, la conservación de una diuresis adecuada (½ a 1 ml/kg/h en un adulto) y la corrección del déficit de base. Los pacientes en quienes no se corrige el déficit de volumen, los que padecen deterioro de la función renal y los enfermos de edad avanzada deben quedar sometidos a una vigilancia más intensa en la unidad de cuidados intensivos. En estos pacientes es necesario vigilar la presión venosa central o el gasto cardiaco con un método de penetración corporal desde el principio.

Si el déficit de volumen cursa con anomalías electrolíticas sintomáticas, es necesario corregirlas a tal grado que se alivien los síntomas agudos antes de la intervención quirúrgica. En el caso de corregir la hipernatriemia grave relacionada con un déficit de volumen, se evita una disminución rápida peligrosa de la osmolaridad extracelular por la infusión den solución glucosada al 5%, por lo que es más seguro corregir el trastorno con lentitud mediante solución salina al 0.45% o incluso Ringer con lactato en lugar de glucosa

al 5% sola. De esta manera se corrige con seguridad y lentitud la hipernatriemia y también el déficit de volumen concurrente

Tratamiento intraoperatorio con líquidos

Con la inducción de la anestesia se pierden los mecanismos compensadores y se presenta hipotensión si no se atienden de modo apropiado los déficit de volumen antes de la intervención quirúrgica. Es posible evitar la inestabilidad hemodinámica si se corrigen las pérdidas de líquidos conocidas, se restituyen las pérdidas en curso y se proporciona el tratamiento adecuado con líquidos de sostén en el periodo preoperatorio. Las operaciones abdominales abiertas, además de la pérdida de sangre medida durante el procedimiento, se acompañan de pérdidas extracelulares constantes en forma de edema de la pared intestinal, líquido peritoneal, y edema de la herida durante el procedimiento. Las heridas grandes del tejido blando, las fracturas complejas con lesión concurrente del tejido blando y las quemaduras se relacionan con otras pérdidas al tercer espacio, las cuales deben considerarse en el quirófano. Estas situaciones representan cambios en la distribución, ya que el volumen funcional del líquido extracelular se reduce, pero el cuerpo no pierde líquidos. Estas pérdidas funcionales se denominan pérdidas parasitarias, secuestro o edema en tercer espacio, ya que el volumen perdido no participa en las funciones normales del líquido extracelular.

Tratamiento posoperatorio con líquidos

El tratamiento posoperatorio con líquidos se basa en el estado del volumen estimado del paciente en el momento y las pérdidas constantes de líquido proyectadas. Es necesario corregir cualquier déficit por pérdidas preoperatorias o intraoperatorias, e incluir las cantidades necesarias constantes aunadas a los líquidos de sostén. Aunque es difícil cuantificar las pérdidas al tercer espacio, deben incluirse en las estrategias de restitución de líquidos. En el periodo inicial del posoperatorio se administra una solución isotónica. La reanimación se valora según el restablecimiento de valores aceptables de los signos vitales y la diuresis y, en casos más complicados, según la corrección de los déficit de base o lactato. Si hay incertidumbre se inserta un catéter venoso central o catéter de Swan-Ganz a fin de ayudar a guiar la terapia con líquido. Después de las 24 a 48 h iniciales se cambian los líquidos a una solución glucosada al 5% en solución salina al 0.45% a la que se añade dextrosa en pacientes que no toleran la nutrición entérica. Si la función renal es normal y la diuresis es adecuada, entonces se añade potasio a los líquidos intravenosos. Las prescripciones diarias de líquidos deben iniciar con la valoración del estado de volumen del paciente y la estimación de anomalías electrolíticas. En general, no es necesario revisar las concentraciones de electrólitos en los primeros días de un curso posoperatorio no complicado. No obstante, la diuresis posoperatoria requiere atención para reponer las pérdidas urinarias de potasio.

Todas las pérdidas conocidas, incluidas las pérdidas por vómito, succión nasogástrica, drenajes y gasto urinario, así como las pérdidas insensibles, se restituyen con la solución parenteral apropiada.

Post- operatorio

Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.

El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:

Inmediato: Desde que termina la intervención hasta 72 horas.

En este tiempo hay que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado. La antibioticoterapia debe administrarse dependiendo de la infección previa así como de los hábitos de higiene del paciente. Debemos recomendar evitar esfuerzos físicos 72 horas, aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas.

Mediato: Es el tiempo que transcurre después de las 72 horas. En este tiempo hay que controlar la aparición de la infección. Debemos realizar un control clínico y radiografía de control post quirúrgico, retirar suturas, lavado con suero fisiológico. Observar los signos y síntomas después de un mes.

El tejido extirpado se coloca en frasco con formol y se le dará al paciente para que lo lleve a analizar a un laboratorio de anatomía patológica o bien se hará en la clínica si existe la posiblidad. Después de que el paciente recoja el resultado acudirá a revisión con su cirujano donde se revisará la cicatrización y se comentará el resultado del análisis.

Tratamiento del dolor

En el tratamiento del dolor postoperatorio se debe tener en cuenta el siguiente decálogo:

1. El dolor se puede evitar totalmente con fármacos analgésicos. Con frecuencia los pacientes padecen dolor porque reciben un tratamiento insuficiente.

2. Cada paciente puede tener un dintel doloroso diferente y también una respuesta más o menos favorable a los analgésicos. Por esto se debe individualizar el tratamiento.

3. Los sedantes (depresores del sistema nervioso central como las benzodiacepinas o los neurolépticos) nunca son sustitutos de los analgésicos. Con su administración el paciente puede estar más sedado o adormecido, pero no deja de tener dolor.

4. Siempre que sea posible se debe dar los analgésicos por vía oral. Si esto no es posible, se deben emplear las vías i.m o i.v.

5. La eficacia de un analgésico es mayor cuando se administra para prevenir la aparición de un dolor esperable, y menor cuando se administra para tratar un dolor ya establecido.

6. En consecuencia, el mejor efecto analgésico se obtiene utilizando los fármacos en dosis e intervalos adecuados, con una pauta prefijada. La pauta de < < analgésicos si dolor>> (a demanda), aumenta la angustia del enfermo y las necesidades de analgésicos.

7. Generalmente se suele sobreestimar la duración de los efectos de los analgésicos.

Fármaco Duración de la analgesiaMorfina 0,1-15mg/Kg 4-6 horasPetidina 1,5mg/kg 4-6horasMetamizol 2000mg 6-8horasAc acetilsalicílico 1000mg 4-6horasParacetamol 1000mg 4-6horasDiclofenaco 50mg 4-6horasCodeína 30-60mg 4-6horas

8. Excepto cuando el dolor tenga un origen multiple en este caso las asociaciones pueden resultar beneficiosasa los analgésicos se utilizaran aislados, no asociados entre ellos.

9. Los opiáceos se deben emplear en función del origen y la intensidad del dolor, no de la gravedad de la enfermedad. El uso de opiáceos suele necesitar la administración simultanea de laxantes y a veces de antieméticos. Los pacientes que reciben analgésicos opiáceos deben tener una via de administración i.v.

10. La adicción a opiáceos no es tan frecuente como se supone. En general, es inversamente proporcional a la intensidad del dolor y en ningún caso aparece con tratamientos de menos de una semana de duración.

1. Pauta analgésica inicial (primeras 72 horas)

Se debe distinguir entre los casos de dolor leve o moderado y los de dolor intenso.

Dolor moderado

El fármaco de elección es el metamizol (dipirona). Diclofenaco, acido acetilsalicílico (o acetilsalicilato de lisina), paracetamol y codeina son fármacos alternativos. Si la respuesta es insuficiente se puede administrar un opiáceo mayor por ejemplo petidina.

Dolor intenso

En caso de dolor intenso los fármacos de elección son los opiáceos agonistas puros.

Morfina: 0,1-0,15mg/kg cada 4-6 horas por vía endovenosa, sus efectos indeseables son frecuentes, pero generalmente no son graves. Los más comunes son náuseas, vómitos, sedación y constipación.

Petidina: 1,5 mg/Kg cada 4-6 horas por vía endovenosa. Efectos indeseables igual que los de la morfina pero tiene menor tendencia a producir dolor cólico.

2. Analgesia a partir de las 72 horas del postoperatorio

Pasadas 72 horas desde la intervención, las necesidades del analgésicos son más bajas para la mayoría de los pacientes basta con analgésicos administrados a intervalos cada vez más largos, hasta la finalización del tratamiento.

Generalmente este se puede retirar apartir del 5°dia. A partir de este momento, en general solamamente se deben administrar los analgésicos de manera ocasional, <<a demanda>>, pero esto depende en gran parte del tipo de intervención y de la evolución del paciente.

Complicaciones postoperatorias diagnóstico y tratamiento

1. Complicaciones de las heridas

No hay cirujano que no tenga que afrontar el problema de las complicaciones que pueden presentarse en los pacientes que ha sometido a intervención quirúrgica. Estas posibles complicaciones están referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida, acumulación de suero, hemorragia, senos de las líneas de sutura, infección de la herida, cicatrices hipertróficas, queloides, eventraciones.

Hemorragia de Herida Operatoria

Ocurre más frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulación. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios quirúrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida.

Acumulación de suero

Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las mastectomías o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiración, o si es voluminosa, mediante una herida por transfixión en el punto más declive aplicando luego un dren con un apósito de compresión. La evacuación debe hacerse lo más precozmente, ya que con frecuencia son asiento de infección.

Dehiscencia de la Herida

Se denomina dehiscencia en el ámbito sanitario a la abertura espontánea de una zona suturada (o zona con "puntos") de una herida quirúrgica, quedando de nuevo los bordes de dicha herida separados sin cumplirse el propósito de la sutura. Puede ser debido a una formación deficiente de la cicatriz (falta de colágeno), y al haber un aumento de presión puede provocar dicha abertura.

La dehiscencia de heridas es un problema secundario a una deficiente formación de cicatriz, en el que la herida se separa o se abre repentinamente. Por lo regular sobre una línea de sutura. Como en las ulceras, la separación de la herida expone el área a la invasión de microorganismos. Esta es una posible complicación poco después de una intervención quirúrgica por el estrés mecánico que se aplica sobre la herida durante el movimiento o tos. Por lo general el desarrollo deficiente de matriz extracelular y la cantidad inadecuada de colágeno o los defectos del mismo son las causas de dehiscencia de heridas en el periodo de recuperación.

En la mayoría de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido. Posiblemente el error más frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulación en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia.

Senos de las líneas de sutura

Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado granuloma a cuerpo extraño, que se abre camino hacia la superficie y después de formar una pequeña tumoración fluctuante, drena material mucopurulento, estableciéndose de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido, que a veces es expulsado espontáneamente pero que la mayor parte de veces, requiere la introducción de una pinza de punta fina para explorar y extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir la porción de herida comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda intención.

2. Infección

Las manifestaciones de infección de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y décimo días del postoperatorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o después. El tejido celular subcutáneo es el más frecuentemente comprometido. La manifestación más frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida así como edema y eritema.

Prevenir la infección de la herida operatoria es uno de los aspectos más importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminación, con técnica quirúrgica limpia y suave, sostén de las defensas del paciente y a veces antibióticos.

Infecciones en Cirugía

Se denomina infecciones quirúrgicas a todas aquellas que se originan por gérmenes bacterianos y/o por los hongos como consecuencia de un acto quirúrgico, presentándose la patología infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la intervención.

Clasificación de las Infecciones Quirúrgicas

a) Endógenas (sepsis focal o general)

Infecciones Bacterianas por:

Pseudomona aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Streptococcus viridans

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Infecciones Micóticas por:

Candidiasis

Aspergilosis

Mucormicosis

B) Exógenas

Del lecho quirúrgico:

Infecciones estreptocócicas

Infecciones estafilocócicas

Sepsis general

Estafilococia pulmonar

Bronconeumonía

Neumonía

La infección Endógena parte de tres focos principales, que por orden de frecuencia e importancia son:

Vía Digestiva: muy especialmente en el sector colosigmoideo;

Vía urinaria baja,

Vía respiratoria Alta,

Se produce por protopatogenicidad adquirida, es decir, por prioridad o superioridad patogénica de los gérmenes consignados y para ello se necesitan estados favorables.

Estos son:

Stress quirúrgico Íleo paralítico Antibioticoterapia Hormonoterapia Citostáticos o inmunodepresores Antiexudativos no hormonales Irradiaciones Estado de coma Transplante de órganos Reemplazo o prótesis Catéteres Intoxicación neoplásica Sondas en cavidades

La infección quirúrgica puede originarse en una cirugía séptica o en una cirugía aséptica. Puede ser endoinfección o exoinfección, monobacteriana o polibacteriana, toxígena, micótica o mixta.

Se denomina endoinfección quirúrgica a la sepsis focal o general producida a raíz de una cirugía séptica o aséptica, por invasión de los agentes correspondientes a las cepas indígenas que pueblan la encrucijada aerodigestiva, enterocolónica o vía geni-tourinaria baja, y que adquieren protopatogenicidad por el acto quirúrgico o ciertas terapéuticas o modificaciones del terreno o estados clínicos especiales, llegando a producir cuadros sépticos mono o polibacterianos o micopatías localizadas o generalizadas.

Se denomina exoinfección quirúrgica a la sepsis focal y/o general producida a raíz de un acto quirúrgico en un medio quirúrgico, por invasión del o de los gérmenes que rodean al enfermo en su hábitat y que alcanzan al huésped por diferentes vías, sean aerógenas, digestivas, por inoculación o por contacto íntimo.

3. Cicatrices Hipertróficas y queloides

Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirúrgicas o traumáticas, con más frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del tórax.

El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides, algunos recomiendan la radiación temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se puede resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltración temprana de corticoides.

4. Eventración

La Eventración puede deberse a un punto flojo o a uno que está demasiado apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infección o a una dehiscencia.

La reparación de estas eventraciones debe llevarse a cabo después de los seis meses por lo menos, la reparación temprana lleva a la reaparición del problema. Debe evitarse suturar los tejidos sometiéndolos a mucha tensión teniendo entonces que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de marlex.

5. Complicaciones Hemorrágicas

Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrófica llevando al shock hipovolémico lo que lleva a una reintervención inmediata. Otras veces es menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales, administración de fluidos, etc. antes de reintervenir.

Las anomalías de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio.

La causa más común de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con historia clínica y examen físico negativos, además de pruebas de laboratorio normales, es la falla en la ligadura de vasos sanguíneos seccionados.

6. Problemas Anestésicos

Las complicaciones de la Anestesia se manifiestan de distintas formas durante el periodo perioperatorio y pueden variar desde relativamente menores hasta poner en peligro la vida del paciente.

Embolia Gaseosa Venosa: cuando sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se tienen efectos generalizados en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen:

1. Aumento de la presión arterial pulmonar,

2. Disminución del gasto cardiaco,

3. Aumento del espacio muerto,

4. Edema Pulmonar,

5. Cortocircuito con Hipoxemia,

6. Embolias generalizadas.

Un suceso temprano es el aumento de la presión de la arteria pulmonar, causado por dos factores: la oclusión de arteriolas por burbujas pequeñas y la vasoconstricción pulmonar. En la interfase de las burbujas y las proteínas de la sangre se produce desnaturalización y hay agregados de neutrófilos que causan daños del endotelio. La combinación de hipertensión pulmonar y daño endotelial provoca edema pulmonar.

Heridas y traumatismo

Traumatismo

Se define al traumatismo o lesión como la alteración celular causada por un intercambio de energía con el entorno que es superior a la resistencia corporal. Los traumatismos son la primera causa de muerte para todos los individuos entre uno y 44 años de edad y es la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.

Heridas

Una herida es una lesión que se produce en el cuerpo. Puede ser producida por múltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. Dependiendo de su gravedad, es necesaria asistencia médica.

Es toda pérdida de continuidad en la piel (lo que se denomina "solución de continuidad"), secundaria a un traumatismo. Como consecuencia de la agresión de este tejido existe riesgo de infección y posibilidad de lesiones en órganos o tejidos adyacentes: músculos, nervios, vasos sanguíneos.

Tipos de heridas

Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos. Este tipo de herida tiende a infectarse fácilmente.

Heridas cerradas: Son aquellas en las que aparentemente no hay lesión, sin embargo, la hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o viceras. Aunque, aparentemente no ha sucedido nada, las lesiones internas pueden ser de gravedad.

Este tipo de lesiones deben ser tratadas por un médico inmediatamente.

Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar daño en órganos importantes como: rasguños, heridas pequeñas, arañazos.

Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y puede o no existir perforación visceral.

Heridas por el tipo de objeto:

Es importante determinar el objeto o la acción que causo la herida, de esta forma será mucho más fácil saber el tipo de atención que requiere el herido.

Heridas cortantes: Producidas por objetos con extremos filosos como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la cantidad del sangrado depende del lugar y la cantidad de los vasos sanguíneos lesionados.

Heridas punzantes. Son producidas por objetos puntiagudos, como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de serpientes. La lesión es dolorosa, el sangrado puede ser escaso y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas. Son heridas de fácil infección, ya que la limpieza de la herida se dificulta o no es atendida como debe ser. Una complicación común es el tétanos.

Heridas cortopunzantes: Producidas por objetos agudos y afilados, como tijeras, puñales, cuchillos, o un hueso fracturado.

Heridas laceradas: Producidas por objetos que tienen bordes filosos e irregulares como el de un serrucho o el borde de latas. El tejido se desgarra.

Heridas por armas de fuego: Producidas por pistola; por lo general el orificio de entrada es pequeño, redondeado, limpio y el de salida es de mayor tamaño, la hemorragia depende del vaso sanguíneo lesionado; puede haber fractura o perforación visceral, según la localización de la lesión.

Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Es la producida por un roce de la piel sobre superficies duras. Son los clásicos raspones, producidas en caídas. Este tipo de herida es dolorosa, hay sensación de ardor, el sangrado es escaso. Sin la limpieza y atención adecuada se puede infectar con facilidad.

Heridas contusas: Producidas por piedras, palos, golpes de puño o con objetos duros. Hay dolor e inflamación

Amputación:Es la pérdida parcial o completa de una extremidad como: un dedo, una mano, un brazo, pie, etc.

Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes

Moratón (Contusión): Es el daño a los tejidos blandos y vasos sanguíneos por debajo de la piel. El tejido pierde su color y se inflama. Inicialmente la piel sólo se ve roja ; pero con el tiempo se vuelve de color morado ó rojo oscuro. Un moretón grande o muy doloroso es señal de un daño severo a los tejidos.

Clasificación de heridas quirúrgicas

Especial mención debe hacerse a una clasificación universalmente aceptada de las heridas quirúrgicas, según su grado de contaminación:

Heridas limpias

Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. La frecuencia de infección no debe pasar del 2% .Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceñido a la técnica aséptica, no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La reparación electiva de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento operatorio limpio.

Heridas limpias-contaminadas

Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice y la orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica quirúrgica. La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5- 10% Por ejemplo, las heridas de colectomías generalmente contienen gérmenes gram negativos y anaerobios.

Heridas contaminadas

Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. Extirpacion de fragmentos metalicos relacionados con explosion) o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en esta categoría. La infección puede oscilar entre 10 y 20%

Heridas sucias

Heridas traumáticas de más de 12 horas de evolución, con retención de tejido desvitalizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada. Esta definición

sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía. La infección puede ocurrir en más del 20%

Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una infección en el sitio quirúrgico, son consideradas heridas sucias. La exploración abdominal por peritonitis bacteriana y los abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase de heridas.

Factores que afectan la cicatrización de heridas

Edad avanzada

Casi todos los cirujanos piensan que el envejecimiento produce cambios fisiológicos intrínsecos cuyo resultado es retraso o deterioro de la cicatrización de heridas. La experiencia clínica con pacientes de edad avanzada tiende a apoyar este concepto. Estudios de pacientes quirúrgicos hospitalizados muestran una correlación directa entre edad avanzada y deficientes resultados finales de la cicatrización de heridas, como dehiscencia y hernia incisional, Sin embargo, tales estadísticas no toman en cuenta las alteraciones o enfermedades subyacentes como posible causa del deterioro de la cicatrización de heridas en la edad avanzada. La mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, metabólicas (diabetes mellitus, desnutrición y carencias vitamínicas) y cáncer, y la prevalencia del uso de fármacos que deterioran la cicatrización de la herida pueden contribuir a la incidencia más alta de problemas de heridas en la edad avanzada. No obstante, la experiencia clínica más reciente sugiere que es posible realizar con seguridad intervenciones quirúrgicas mayores en la edad avanzada.

Hipoxia, anemia e hipoperfusión

La tensión baja de oxígeno tiene un intenso efecto perjudicial en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque al principio es estimulada por el ambiente hipóxico de la herida, se deteriora de manera significativa por hipoxia local. La síntesis óptima de colágeno requiere oxígeno como un cofactor, en particular para las etapas de hidroxilación.

Los principales factores que afectan el aporte local de oxígeno incluyen hipoperfusión por razones sistémicas (volumen bajo o insuficiencia cardiaca) o por causas locales (insuficiencia arterial, vasoconstricción local o tensión excesiva en los tejidos). El grado de vasoconstricción del lecho capilar subcutáneo muestra una respuesta exquisita al estado de los líquidos, la temperatura y el tono simpático hiperactivo como el que a menudo induce el dolor posoperatorio. La corrección de estos factores puede tener una influencia notable en el resultado final de la herida, sobre todo en la disminución de las tasas de infección de heridas. Al parecer la anemia normovolémica leve a moderada no afecta en forma adversa la tensión de oxígeno y la síntesis de colágeno en la herida, a menos que el hematocrito sea menor de 15%.

Esteroides y quimioterapéuticos

Las dosis altas o el uso prolongado de glucocorticoides reducen la síntesis de colágeno y la fuerza de la herida. El principal efecto de los esteroides consiste en inhibir la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas (angiogénesis, migración de neutrófilos y macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la liberación de enzimas lisosómicas. Cuanto más potente es el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado, mayor es el efecto inhibidor en la cicatrización de heridas. Los esteroides que se emplean después de los primeros tres a cuatro días de la lesión no afectan la cicatrización de la herida de modo tan grave como los que se administran en el posoperatorio inmediato. Por tanto, si es posible, debe posponerse su uso o emplearse formas con menos efectos antiinflamatorios.

Además de su efecto en la síntesis de colágeno, los esteroides también inhiben la epitelización y la contracción, y contribuyen a incrementar las tasas de infección de la herida, sin considerar el tiempo en que se administren. La epitelización de heridas cutáneas con retraso de la cicatrización por esteroides puede estimularse mediante la aplicación tópica de vitamina A. También la síntesis de colágeno en heridas tratadas con esteroides puede estimularse con vitamina A.

Todos los quimioterapéuticos antimetabolitos afectan de manera adversa la cicatrización de heridas al inhibir la proliferación celular temprana y la síntesis de DNA y proteínas de la herida, que son fundamentales para el éxito en la reparación. El retraso del uso de estos medicamentos durante cerca de dos semanas después de la lesión parece disminuir el deterioro de la cicatrización. La extravasación de casi todos los fármacos quimioterapéuticos se acompaña de necrosis de tejidos, ulceración notable y prolongación de la cicatrización en el sitio afectado.

Trastornos metabólicos

La diabetes mellitus es uno de los trastornos metabólicos mejor conocidos que contribuyen a incrementar las tasas de infección y fracaso de heridas. La diabetes no controlada causa disminución de la inflamación, la angiogénesis y la síntesis de colágeno. Además la enfermedad de vasos grandes y pequeños que es característica de la diabetes avanzada contribuye a hipoxemia local. Suelen describirse defectos en la función de los granulocitos, el crecimiento interno de capilares y la proliferación de fibroblastos en la diabetes. La obesidad, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la insuficiencia renal diabética contribuyen de manera significativa e independiente al deterioro de la cicatrización de heridas que se observa en diabéticos.

En heridas experimentales limpias, no infectadas y con buena perfusión en voluntarios diabéticos se observó que la diabetes mellitus tipo 1 disminuye la acumulación de colágeno en la herida, independientemente del grado de control de la glucemia. Los pacientes con diabetes tipo 2 no mostraron algún efecto en la acreción de colágeno cuando

se compararon con testigos sanos de edad similar. Más aún, al parecer la herida diabética carece de concentraciones suficientes del factor de crecimiento, que indica una cicatrización normal. Aún no se aclara si ello depende de una disminución de la síntesis de colágeno o de un incremento de su catabolismo secundario a un ambiente proteolítico anormalmente alto en la herida.

Nutrición

El consumo nutricional deficiente o la falta de nutrimentos individuales alteran de modo notable muchos aspectos de la cicatrización de heridas. El clínico debe vigilar muy de cerca el estado nutricional de los pacientes con heridas porque el fracaso o la infección de las mismas tal vez sólo indique nutrición deficiente. Aunque la interacción completa de la nutrición y la cicatrización de heridas aún no se comprende a plenitud, se realizan esfuerzos para desarrollar intervenciones nutricionales específicas para heridas y el uso farmacológico de nutrimentos individuales como moduladores de los resultados finales de la herida.

Infecciones

Las infecciones de heridas aún representan un problema médico mayor tanto en términos de la forma en que afectan el resultado final de procedimientos quirúrgicos como por su impacto en el tiempo de hospitalización y los costos médicos. Muchas intervenciones quirúrgicas por otra parte exitosas fracasan a causa del desarrollo de infecciones de la herida. La ocurrencia de infecciones es una preocupación mayor cuando se usan implantes y puede dar lugar a la extracción del material de prótesis y por tanto a someter al paciente a operaciones adicionales y al riesgo grave de morbilidad y mortalidad. Las infecciones pueden debilitar un cierre abdominal o la reparación de la hernia y producir dehiscencia de la herida o recurrencia de la hernia. Desde el punto de vista estético, las infecciones pueden originar cierres deformantes, desagradables o tardíos.

Se realizan estudios exhaustivos para examinar el tratamiento profiláctico apropiado de heridas quirúrgicas. El epitelio intacto previene la entrada de los contaminantes bacterianos que suelen encontrarse en la piel a los tejidos profundos. La intervención quirúrgica altera el epitelio intacto y permite el acceso de bacterias a estos tejidos y al torrente sanguíneo. La profilaxis con antibióticos es más eficaz cuando se encuentran concentraciones adecuadas del antibiótico en los tejidos al momento de la incisión y el aseguramiento de la dosificación y programación preoperatorias adecuadas de antibiótico se ha convertido en una medida significativa del desempeño hospitalario. La adición de antibióticos tras la ocurrencia de una contaminación quirúrgica resulta ineficaz para prevenir infecciones posoperatorias de la herida.

La selección de antibióticos para la profilaxis debe ajustarse al tipo de operación a practicar, los contaminantes quirúrgicos que podrían encontrarse durante el procedimiento

y el perfil de microorganismos resistentes presente en la institución donde se efectúa el procedimiento quirúrgico. El surgimiento de la diseminación continua de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina restringió mucho la selección de estos fármacos para uso rutinario.

Cicatrización

Es el proceso por el cual se logra la reparación de la disrupción de los tejidos, y su resultado final depende de múltiples factores; por ejemplo, en el feto esta reparación no deja huella, se produce una “regeneración del tejido”. Por otro lado, en casos extremos, se producen grandes queloides y cicatrices retractiles que alteran la anatomía y la funcionalidad.

Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cuál es la evolución natural de éstas.

Etapas de la cicatrización

Fase inflamatoria.

Se inicia en el momento de la injuria, se inicia con los mecanismos de la hemostasia, vasocontricción, cascada de la coagulación, formación del coágulo que va a constituir la matriz de regeneración de la herida. Posteriormente se produce un proceso de vasodilatación y migración de polimorfonucleares y macrófagos en un ambiente inflamatorio, para “limpiar” la herida de bacterias, detritus, etc. En esta fase se producen sustancias que estimulan la aparición de tejido granulatorio y la angiogénesis. Su duración puede extenderse hasta 5 días en una herida con cierre primario.

Fase proliferativa (o de migración).

Se inicia ya al segundo día y puede extenderse 3 semanas en una herida no complicada. En este período aparecen los fibroblastos (células germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos. Se presenta además el proceso de epitelización, la humedad de la herida favorece los procesos de migración celular. Por último, acontece la contracción de la herida, la transformación de fibroblastos en miofibroblastos que originan la aproximación de los bordes de las heridas.

Fase de maduración.

Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original).Esto ocurre por la

remodelación del colágeno. Las alteraciones del colágeno producen cicatrices hipertróficas y queloides.

Materiales de sutura

La palabra “sutura” describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (“coser”) los tejidos. El propósito de una sutura es sostener en aposición (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario y redundante.

El mejor tratamiento para una herida traumática o quirúrgica es el cierre primario, siempre y cuando no haya contraindicación para su práctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias adhesivas para las heridas. Cada método tiene indicaciones específicas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraños actúan acercando los bordes, aumentando con ello la fuerza de tensión de la herida hasta un grado suficiente para que el cierre sea espontáneo y resista la tensión sin apoyo mecánico. Sin embargo, no hay que olvidar que el material de sutura es un cuerpo extraño implantado en el tejido humano; como tal, provocará una reacción tisular de rechazo a cuerpo extraño en mayor o menor grado dependiendo del tipo de material y cantidad del material dejado en el tejido.

Características de las suturas

En la tabla 1 se han resumido las diferentes características de los materiales de sutura. A continuación se definen las principales características y sus implicaciones.

CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURASCalibreFuerza tensilCapilaridadMemoriaPropiedades de AbsorciónCoeficiente de fricciónExtensibilidadReacción tisularNúmero de hebras

Tabla 1. Características de los materiales de sutura

Calibre

Denota el diámetro del material de sutura. Se mide numéricamente y esta numeración ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P).

Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida que las técnicas mejoraron se empezaron a fabricar diámetros más pequeños que fueron denominados como 0 y para identificar los más delgados se aumentó el número de ceros. Entonces, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro. Se debe emplear el material de sutura de menor diámetro que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido, menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros.

Los tejidos que soportan gran tensión como la aponeurosis del abdomen deben ser afrontados con suturas gruesas, calibre un cero o uno. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura y mayor número de ceros.

Fuerza tensil

La fuerza tensil o de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas adhesivas.

Fuerza tensil de algunos materiales de sutura en kgf/mm2

Acero monofilamento 162.6 ± 0.4Acero multifilamento 113.8 ± 1.4Poliéster no recubierto 86.4 ± 0.7Poliéster recubierto 90.1 ± 0.6Ácido Poliglicólico 75.5 ± 0.4Polipropileno 67.9 ± 2.2Poliamida monofilamento 76.6 ± 1.7Poliamida multifilamento 70.9 ± 0.5Seda 45.6 ± 0.3Algodón 46.0 ± 1.1Cat gut 49.5 ± 0.5

Propiedades de absorción

De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Se fabrican de colágena de mamíferos sanos o de polímetros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (proteólisis). Las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis) (Hsiao et al., 2000). En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se coloca una sutura en una cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o humedecen durante su manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.

Número de hebras

De acuerdo al número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, según estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente.

Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la cirugía vascular. Deben manejarse con sumo cuidado, ya que si se comprimen o aprietan, puede crearse una muesca o un punto débil en la sutura que resulta en la ruptura de la misma.

Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos, proporcionan mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden venir recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales.

Capilaridad

Característica que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias (Bucknall, 1983). Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en presencia de contaminación severa o infección (esta propiedad favorece la infección).

Memoria y plasticidad

Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma después de ser sometida a tensión en el caso de la plasticidad. Las suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crítica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de ligar una estructura vascular.

Reacción tisular

Todo material de sutura representa un cuerpo extraño para el organismo; sin embargo el grado de reacción tisular varía grandemente dependiendo del material de sutura. La reacción puede ir desde irritación hasta rechazo de la sutura, obligando al cirujano tratante en algunas ocasiones a reintervenir al paciente para retirar el material de suturas Las suturas sintéticas absorbibles tienen un menor grado de reacción tisular que las naturales absorbibles. La inflamación causada por la proteína extraña en algunas suturas absorbibles puede ampliar la cicatriz, por lo que es importante tener en cuenta que, otras suturas menos antigénicas que no provoquen tal respuesta inmune, generan menos cicatriz.

Coeficiente de fricción

Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de fricción. Entre los multifilamentos, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de fricción que las naturales. El coeficiente de fricción afecta la tendencia del nudo a aflojarse después que se ha anudado; una mayor fricción tiene como resultado un nudo más seguro. Las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han mostrado ser más suaves.

Manipuleo o flexibilidad

Se relaciona con la forma en que se maneja la sutura o lo manejable o no que ella sea.

Extensibilidad o elasticidad

Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo. También denota si se puede ejercer algún grado de tensión sobre el hilo antes de romperse. Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya que el edema tisular o un seroma (acúmulo de linfa en la herida quirúrgica) pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de sutura. La conveniencia de emplear una

sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura en una situación clínica específica depende enteramente de sus características.

Elección del material de sutura

La elección del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorción, las características en cuanto a manipulación y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura (Hsiao et al., 2000) y por supuesto las características del tejido en el que será colocado el material de sutura.

Clasificación de las suturas:

Las suturas se clasifican en absorbibles y no absorbibles de acuerdo a su absorción; en naturales o sintéticas de acuerdo a su origen, y en monofilamento o multifilamento de acuerdo al número de hebras

CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE SUTURADE ACUERDO CON SUABSORCIÓN

DE ACUERDO CON SUORÍGEN

DE ACUERDO CON ELNÚMERO DE HEBRAS

AbsorbiblesNo absorbibles

NaturalesSintéticas

MonofilamentoMultifilamento

Las absorbibles se degradarán en el organismo sin intervención externa mientras que las no absorbibles deben ser removidas manualmente a menos que sea la intención dejarlas indefinidamente en el organismo.

Materiales de sutura más usados en nuestro medio:

Suturas absorbibles naturales:

Catgut quirúrgico

Puede ser simple o crómico. Ambos son hilos procesados de colágena altamente purificada. Se obtienen de la capa submucosa del intestino de oveja o de la serosa del intestino de bovino.

Las suturas absorbibles basadas en proteínas como ésta, tienen tendencia a deshilacharse cuando se anudan. Al crómico o cromado se le ha tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo prolongándose su absorción. El proceso cambia la coloración de amarillento cobrizo a café y minimiza la reacción tisular. El fast gut en cambio ha sido tratado al calor para que sea absorbida más rápidamente.

Suturas absorbibles sintéticas:

Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reacción tisular y tasas impredecibles de absorción del catgut.

Poliglactina 910

Combina partes iguales de copolímetro de láctido, glicólido y estearato de calcio en su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible. Poseen paso fácil por el tejido, colocación precisa del nudo, suavidad al bajar el nudo y menor tendencia a encarcelar tejidos

A los 14 días posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensión y a los 21 días, 40% en las calibre 6-0 y mayores y 10% a los 35 días.

La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70 por hidrólisis. Provocan solamente una leve reacción tisular durante su absorción. Se encuentra disponible en hilos trenzados teñidos de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido o sin teñir. Nombre comercial: Vycril

Ácido poliglicólico

Es obtenida por polimerización del aminoácido glicólico extraído y estirado para formar fibras que después se entrelazan y producen la sutura. Es más fuerte que el catgut, no causa reacción mística o sólo muy ligera. Se desintegra a los 14 a 34 días por degradación enzimática a diferencia del catgut que lo hace por fagocitosis. Se absorbe totalmente a los 120 días. A las dos semanas ha perdido el 55% de su fuerza tensil y a las tres semanas un 20%. Se consigue sin teñir o teñida de verde. Nombre comercial: Dexon® o Safil®.

Polidioxanona

Se prepara a partir del poliéster poli p-dioxanona. Combina un hilo sencillo, blando, flexible, con la absorción y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas. Induce solamente una ligera reacción tisular. Adicionalmente tiene baja afinidad por los microorganismos.

Se absorbe mediante hidrólisis, en forma mínima al día 90 pos implante y se completa a los seis meses. El 70% de la fuerza de tensión permanece 14 días pos implante, 50% a los 28 días, el 25% a los 42 días y el 14% a los 56 días. La absorción se completa a los 180 días. Están disponibles incoloras o color violeta para aumentar su visibilidad. Nombre comercial: PDS®, MonoPlus®

Poliglecaprone 25

Altamente flexible para un fácil manejo y anudado.Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe impredeciblemente.

A los 7 días se retiene el 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20 a 30% a los 14 días. Toda la fuerza inicial se pierde a los 21 días. La absorción es esencialmente completa entre 91 y 119 días. Nombre comercial: Monocryl® y Caprofyl®.

Poligliconato

Es una sutura monofilamento absorbible sintética con bajo coeficiente de fricción para minimizar el trauma a su paso por los tejidos. Esta compuesta de glicólido y carbonato de trimetileno, en calibres disponibles desde 1 hasta 7-0. Le da soporte a la herida por seis semanas (mantenimiento de su fuerza tensil) y se absorbe a los 180 días aproximadamente. 80% de su fuerza tensil es retenida a la semana, 75% a las dos semanas, 65% a las tres semanas, 50% a las cuatro semanas y 25% a las seis semanas pos implante. Su nombre comercial es Maxon® Monosyn®

Monoderm

Monoderm es una novedosa sutura absorbible sintética preparada de copolímero de glicólido y e-caprolactona Se indica en aproximación y/o ligadura de tejidos blandos pero no en tejidos cardiovasculares o neurológicos, microcirugía o cirugía oftálmica. El Monoderm es una sutura con mínima reacción inflamatoria en los tejidos. Su absorción y pérdida de la fuerza tensil ocurre por hidrólisis. La absorción se produce como una pérdida inicial de fuerza tensil seguida por una pérdida de masa y se completa a los 90 días. La fuerza tensil se mantiene en un 64 a 76% a los 7 días y un 40% a los 14 días.

Por ser una sutura absorbible no debe ser usada en tejidos en donde se requiere mantener una fuerza tensil por tiempo prolongado debido al estrés constante a que está sometido el tejido; tal es el caso de la fascia. Se usa frecuentemente en blefaroplastias, rinoplastias, procedimientos mamarios y cierre subcuticular. Una de sus presentaciones comerciales viene con aguja incorporada con una novedosa punta en forma de diamante que penetra suavemente los tejidos.Su nombre comercial es Sharpoint®.

Suturas no absorbibles naturales:

Están representadas por la seda y las fibras de algodón o lino.

Seda quirúrgica

La seda cruda es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda para hacer su capullo. En su estado natural tiene color crema o naranja, y cada filamento de seda es procesado para remover las ceras naturales y la goma exudada por el gusano al hacer el capullo. Los filamentos de seda pueden tocarse o trenzarse y esto proporciona la mejor calidad de manejo. Después del trenzado, los hilos se tiñen, limpian y estiran, y enseguida se impregnan y recubren con una mezcla de ceras o silicón. La seda quirúrgica generalmente se tiñe de negro, es fuerte y se deja manipular bien pero induce una fuerte

reacción tisular. Por su alta capilaridad favorece la infección ya que pueden presentarse abscesos en los senos entre los hilos de la sutura (multifilamento). Pierde su fuerza de tensión cuando es expuesta a la humedad y debe usarse seca. Pierde su fuerza tensil en un año y pese a que se considera no absorbible no puede detectarse en el tejido a los dos años por lo que en mrealidad se absorbe muy lentamente. Nombre comercial: Silk® y Seda Perma-hand®, Silkam®

Algodón

Fibra de celulosa natural. Gana fuerza tensil al ser humedecido. Pierde el 50% de su fuerza tensil a los 6 meses y conserva un 30 a 40% a los dos años. Viene de color blanco.Nombre comercial: Polycot®.

Suturas no absorbibles sintéticas:

Acero inoxidable quirúrgico

Dentro de sus propiedades se cuentan la ausencia de elementos tóxicos, la flexibilidad y el calibre fino. Tanto el monofilamento como el multifilamento torcido tienen una fuerza de tensión elevada, baja reactividad tisular y mantienen bien el nudo Entre sus desventajas se cuentan posible corte, tracción y desgarro del tejido del paciente; fragmentación y torceduras.

Son compatibles con los implantes y prótesis de acero inoxidable, pero no debe usarse con prótesis de otra aleación porque pueden ocurrir reacciones electrolíticas desfavorables. Además, rompen fácilmente los guantes quirúrgicos y pueden puncionar la piel del cirujano. El alambre se usa comúnmente en cirugía ortopédica y para cerrar el esternón en cirugía cardíaca. Nombre comercial: Aciflex®, Steelex®

Nylon (poliamida)

Es un polímetro de poliamida derivado de síntesis química. Por su elasticidad, es particularmente útil para retención y cierre de la piel. Puede ser incolora o teñida en color verde o negro para mayor visibilidad. Es extraída en hilos de monofilamento no capilar, y se caracteriza por su alta fuerza de tensión y su extremadamente baja reactividad tisular.

Se degradada in vivo a una tasa aproximada de 15 a 20% por año, mediante hidrólisis. Tiene tendencia a regresar a su estado natural recto (memoria), pero si se moja se vuelve más flexible. Nombre comercial: Ethilon®, Nurolon®, Dafilon

Poliester

Las suturas de fibras de poliéster están formadas por fibras de poliéster no tratadas o tereftalato de polietileno, estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento, aunque también se emplea el poliéster para fabricar una fibra monofilamento. Son más fuertes que

las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas de verde las multifilamento. La monofilamento viene teñida de azul y se emplea para el cierre de la piel. El Mersilene® fue el primer material de sutura sintético trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Proporciona tensión precisa y consistente.

Debido a que no está recubierta tiene un alto coeficiente de fricción al pasar por el tejido El Ethibond® en cambio, se encuentra recubierto uniformemente con polibutilato, un compuesto biológicamente inerte, no absorbible que se adhiere a la hebra de la fibra de poliéster trenzado; este recubrimiento facilita su paso por los tejidos y proporciona excelente flexibilidad, manejo y anudado uniforme en cada lazada. Provoca mínima reacción tisular y retiene su fuerza in vivo por tiempo prolongado lo que la hace conveniente para el cierre de aponeurosis. Nombres comerciales: Ethibond®(recubierta 25con polibutilato), Mersilene®(no recubierta), PremiCron®(recubierta con silicona), Synthofil®(recubierta con vinil polietileno), Dagrofil® (no recubierta)(multifilamentos); el poliéster monofilamento es fabricad por Braun y se conoce como Miralene.

Polipropileno

El polipropileno es un estereoisómetro isostático cristalino de un polímero de hidrocarburo lineal que no se encuentra sujeto a degradación por enzimas tisulares. Es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado que retiene la fuerza de tensión por períodos hasta de dos años in vivo.

Se utiliza ampliamente en cirugía general, cardiovascular, vascular periférica, plástica y ortopédica. No se adhiere al tejido lo que la hace ideal en sitios en donde debe ser retirada posteriormente (piel). Se encuentra disponibles incolora o teñida en azul Nombres comerciales: Prolene® , Surgilene®, Corpalene®, Premilene.

Adhesivos tisulares

El 2-octilcianoacrilato (Histoacryl®, Dermabond®) es un adhesivo con el que se obtienen resultados estéticos comparables a la suturas, como también son comparables las tasas de dehiscencia y el riesgo de infección. Su tiempo de aplicación es muy inferior, no requiere anestesia y elimina la necesidad de un seguimiento debido a que desaparece espontáneamente a los 5-10 días.

Los adhesivos tisulares forman una barrera que favorece el cierre de la herida y pueden tener efectos antimicrobianos. Son más costosos que las suturas pero tiene mejor relación costo efectividad. Sin embargo, no son apropiados para zonas de alta tensión, como las de las articulaciones, a menos que éstas sean inmovilizadas. Son ideales para heridas simples que quedan debajo de un yeso o férula. Están contraindicados en pacientes con riesgo de mala cicatrización (diabéticos, inmunosuprimidos) o heridas contaminadas, complejas o anfractuosas. No se usan en las mucosas o zonas húmedas (ingle, axila).

Otras técnicas

Para las heridas de las extremidades, tronco y cuero cabelludo, aunque no dé la cara, cuello, manos y pies, se puede usar una engrapadora automática. Si se planea hacer una tomografía computarizada o una resonancia magnética no están indicadas las grapas de acero inoxidable. Son una buena elección para politraumatismos.

Las tiras de cierre (Steri-strip®) para piel pueden ser efectivas para heridas pequeñas, simples, en zonas de baja tensión, con bordes bien aproximados, pero pueden resultar en dehiscencia en heridas profundas, con riesgo de sangrado o que cierran con tensión.

RETIRO DE PUNTOSSitio de la herida DíasCara Tres a 5Cuero cabelludo Siete a 10Brazos Siete a 10Tronco 10-14Piernas 10-14Manos o pies 10-14Palmas o plantas 14-21

Complicaciones de las suturas

Hemorragias.

Es el problema más frecuente. Suele ceder con un vendaje compresivo. Tienen mayor riesgo de sufrir hemorragias los pacientes anticoagulados, malnutridos ó alcohólicos

Seromas y hematomas.

Consisten en una acumulación de exudados o sangre que producen una tumefacción blanda en la herida. Se trata retirando un punto de sutura y presionando para evacuar el líquido, colocando luego un vendaje compresivo

Infección.

Se produce a veces por ser heridas sucias y contaminadas y/o por fallo en la técnica antiséptica previa a la sutura. | suele ser localizada, en forma de secreción purulenta a través de los agujeros de sutura o como enrojecimiento con induración dolorosa. Se trata retirando los puntos, drenando el pus y con curas tópicas diarias y antibióticos por vía oral. Suelen evolucionar favorablemente.

Daño neural.

Puede suceder al infiltrar los anestésicos; puede ser temporal (a veces puede tardarse en recuperar la sensibilidad hasta más de 1 año) o puede ser permanente.

Dermatitis de contacto.

Puede aparecer por la aplicación de cremas antibacterianas, por reacciones de contacto a los apósitos, especialmente a los esparadrapos ó a las soluciones usadas en el preoperatorio.

Los síntomas son prurito, dolor, edema, enrojecimiento y a veces ampollas.

La diferencia del eccema de contacto con la infección es que la zona de reacción está perfectamente delimitada

Agujas

Las agujas quirúrgicas poseen tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la punta. Estas partes han sido diseñadas de diferentes formas, con diferentes combinaciones para diferentes propósitos. Cada variación tiene ventajas y desventajas.

Las agujas quirúrgicas pueden ser con ojo para ser enhebradas o pueden venir con la sutura “montada” o “ensamblada” dentro de la parte Terminal hueca de la aguja. Este último proceso, realizado durante su fabricación, las hace convenientes ya que facilita la manipulación sin que se desenhebre la sutura. El diámetro de esta parte Terminal de la aguja es mayor que el del resto de la aguja y está determinado por el calibre del hilo de sutura que va ensamblado (Bennett, 1988). Una excepción a esta característica la tiene el prolene® el cual tiene una terminación afilada que permite que sea insertado dentro de una aguja de diámetro similar (Hochberg & Murray, 1991). Las suturas con ojo vienen aparte de los hilos de sutura y son comúnmente llamadas “viudas”. Son más traumáticas para el tejido ya que el hilo de sutura al pasar por el ojo sobresale a ambos lados del ojo y cuando pasa a través de los tejidos, los desgarra hasta una cierta extensión. Las agujas sin ojo, con el hilo de sutura incorporado en la fábrica, resultan menos traumáticas porque a su paso por los tejidos presentan un cono uniforme que se desliza más suavemente.

Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geométrica. Según su forma pueden ser rectas, medio curvas, ¼ de círculo, 3/8 de círculo, ½ círculo, 5/8 de círculo y curva compuesta.

Según la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o romas, cortantes y “tapercut”. La tabla 4 ilustra algunas de las agujas más comúnmente usadas y la indicación paSegún la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o romas, cortantes y “tapercut”.

-Punta Ahusada Para tejidos blandos, fáciles de penetrar.

-Aguja con punta roma Cuerpo que se adelgaza progresiva/ para disección roma y sutura de tejidos friables.

-Corte Convencional Dos bordes cortantes opuestos y un tercero dentro de la curva

-Reverso Cortante Borde cortante en la punta exterior para tejidos duros, difíciles de penetrar.

-Tapercut Aguja cortante, cuerpo que se adelagaza progresivamente para tejidos duros.

-Aguja Espátula Bordes cortantes laterales en espátula para las capas de la esclerótica o del tejido corneal. Máxima estabilidad para la delgada esclerótica con cuatro bordes equidistantes para mayor control.

Las agujas deben sujetarse en el porta-agujas en un punto aproximado entre un tercio y un medio de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta y en la punta del porta-agujas. No debe colocarse el porta-agujas muy cerca de la unión de la aguja con el hilo de sutura. Al colocar la aguja en el tejido, cualquier presión que aplique debe seguir la curva de la aguja. No tome porciones de tejido demasiado grandes con agujas pequeñas.