NUTRICION EN ENFERMEDAD RENAL

PREVENCION - PROGRESIÓN

Lic en Nut.Lic en Nut.

Sonia DergazarianSonia Dergazarian

INCREMENTO ENFERMEDAD RENAL

Problema de Salud PúblicaCostos de Tratamiento de IRCT

• Transición demográfica: - aumento de la esperanza de vida

- descenso de la fecundidad y mortalidad

envejecimiento de la población frecuencia elevada en la población

• Transición epidemiológica

Cambio de las enfermedades infecciosas a enfermedades crónicas no transmisibles con un aumento de hábitos de vida no saludables

Transferencia del peso de la enfermedad de la mortalidad a la morbilidad y a grupos de mayor edad

mayor incidencia en población añosa

Porque Programa de Prevención?

La Enfermedad Renal Crónica cumple con las premisas que avalan la necesidad de un programa de prevención:

Es una enfermedad de Es una enfermedad de alta prevalencia.. Los Los efectos de la enfermedad son importantes. de la enfermedad son importantes. La enfermedad es La enfermedad es fácilmente detectable y prevenible.. El El costo del Screening y la prevención es y la prevención es menor que el que el

costo de la enfermedad (análisis de costo-beneficio).costo de la enfermedad (análisis de costo-beneficio). La enfermedad renal es La enfermedad renal es frecuentemente asintomática

por largos períodos de tiempo y sus únicas por largos períodos de tiempo y sus únicas manifestaciones pueden ser alteraciones en el examen manifestaciones pueden ser alteraciones en el examen de orina o en la creatinina plasmática.de orina o en la creatinina plasmática.

Repercusión de la ER

Progresión a la Falla Renal – ERT Progresión a la Falla Renal – ERT

Complicaciones - Comorbilidades de la Complicaciones - Comorbilidades de la ERT ERT

Desarrollo de Enf CV – Factor Riesgo Desarrollo de Enf CV – Factor Riesgo La disminución de la función renal es un factor de riesgo independiente de mortalidad y eventos cardiovasculares.

INCIDENCIA ANUAL - ROU1981-2008

3544

52 5362

56 5970

91 9199 104 104

120126 128

137 135 139

121 124136 138

152146

138 143

166

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

año

paci

ente

s pm

p

SUN - RUD

PREVALENCIA ANUAL - ROU1981-2008

3868

104134

168 189216

255296

322

390 401430

469

534575 595

639 639 643 664698 714 710 717 717 729

761

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

año

paci

ente

s pm

p

SUN - RUD

Enfermedad Renal Enfermedad Renal CrónicaCrónica

DefiniciónDefinición

Entendemos por enfermedad renal crónica la presencia de daño renal manifestado por alteraciones funcionales o anatómicas mantenidas por más de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular.

NationalKidneyFoundation. K/DOQI clinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease.AmJ KidneyDis. 2002; 39 S1-S266

ERC – Definición operacionalERC – Definición operacional

Daño renal

Funcional: microalbuminuria o macroproteinuria

alteraciones del sedimento: hematuria

Anatómica: biopsia renalalteraciones imagenológicas:

tamaño, poliquistosis

Filtrado Glomerular

Clearence de creatinina< 60 ml/min/1.73 m ۚ

Valores de Referencia

NormoalbuminuriaNormoalbuminuria - - < 30 mg /24 < 30 mg /24 horashoras

Microalbuminuria Microalbuminuria -- 30 – 29930 – 299

Macroalbuminuria Macroalbuminuria - - > 300> 300

Estadios de la ERCEstadios de la ERC

ESTADIO DESCRIPCCION Filtrado Glomerular (ml/min)

0 Pacientes en riesgo

1 Daño renal + FG normal ≥ 90 ml/min

2 Daño renal + FG ↓ 60-89

3 FG moderadamente disminuido 30-59

4 FG severamente disminuido 15-29

5 Falla renal <15 o diálisis

Jones CA et al. Serum creatininelevels in the US population. NAHNES III Survey. Am J Kidney Dis. 1998; 32:992-9

Factores de Riesgo y de Factores de Riesgo y de evoluciónevolución

De susceptibilidadDe susceptibilidad

EdadEdad

Historia familiarHistoria familiar

Reducción masa renalReducción masa renal

Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

RazaRaza

Bajo nivel educativo y Bajo nivel educativo y socioeconómicosocioeconómico

De inicioDe inicio

HTAHTADiabetesDiabetesEnf autoinmunesEnf autoinmunesLitiasisLitiasisInfecciones sistémicasInfecciones sistémicasInfección urinariasInfección urinariasObstrucción urinariaObstrucción urinariaEnf hereditariasEnf hereditariasEmbarazoEmbarazoIRAIRA

Factores de Riesgo y de Factores de Riesgo y de evoluciónevolución

De progresiónDe progresión

Mayor PAMayor PA

Mayor proteinuriaMayor proteinuria

Mayor glicemiaMayor glicemia

DislipemiaDislipemia

Obesidad/S. MetabólicoObesidad/S. Metabólico

Hábito de fumarHábito de fumar

De etapa terminalDe etapa terminal

Menor KT/VMenor KT/VAnemiaAnemiaHipoalbuminemiaHipoalbuminemiaHiperfosforemiaHiperfosforemiaHiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemiaAcceso vascular Acceso vascular

transitoriotransitorioReferencia tardía al Referencia tardía al

nefrólogonefrólogo

Eddy, A. A. et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:2964-2966

Chronic kidney disease progression pathways

Mecanismos de ProgresiónMecanismos de Progresión

Causa inicial del dañoCausa inicial del daño

Disminución del nº de nefronasDisminución del nº de nefronas

Cambios histológicos y funcionalesCambios histológicos y funcionales

Vasodilatación glomerularVasodilatación glomerular

Aumento del flujo plasmatico renal y de la Aumento del flujo plasmatico renal y de la presiónpresión

del capilardel capilar

PROTEINURIAPROTEINURIAGLOMERUESCLEROSISGLOMERUESCLEROSIS

IRTIRT

Prevención de la Enfermedad Prevención de la Enfermedad RenalRenal

• Nivel Primario - estadios 0 y 1

Conjunto de medidas tendientes a impedir el desarrollo

de la ER en poblaciones de riesgo

Actuar sobre Factores de Riesgo de la ER y ECVOb. HTA. Diabetes en población general

Modificaciones en el Estilo de Vida – habitos saludables

(determinante de la salud)Mediante Cambios Conductuales

Estrategias de Estrategias de PrevenciónPrevención

Estrategia conjunta Estrategia conjunta

de cardio-nefro-endocrino de cardio-nefro-endocrino prevenciónprevención

Acciones CriticasAcciones Criticas

Educación

Guías Alimentarias

GABA

Mensajes saludables y sencillos

Promoción de Consumo de F y V

Capacitación al personal de salud.

Pesquisa y Control de HTA, colesterol.

Monitoreo

Indicadores básicos

Obesidad

HTA

Dislipemia

Diabetes

GeneralConsultorio o Centros de Salud

DIETA : SALUDABLE, VARIADA, EQUILIBRADADIETA : SALUDABLE, VARIADA, EQUILIBRADA

HIPO O NORMOCALÓRICA

CONTROL SODIO

DISMINUCIÓN GLÚCIDOS SIMPLES : aumento HC complejos

aumento fibra

NORMOPROTEICA

DISMINUCIÓN Y SELECCIÓN DE GRASAS: ↓saturadas, trans y colesterol

↑ῳ 3, ῳ 9

AUMENTO ANTIOXIDANTES: vitamina C, E, Se, Betacaroteno

• Nivel Secundario – estadios 2 y 3

Conjunto de medidas para preservar la función renal el mayor

tiempo posible coadyuvando en el retardo de la progresión,

previniendo el riesgo de complicaciones CV mediante

MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICAS Precoces y oportunas,

mantenidas en el tiempo, para lograr buen estado nutricional y

buena calidad de vida

Prevención de la Enfermedad Renal

Intervención Nutricional

VEN :VEN : prevenir desnutriciónprevenir desnutrición

corregir obesidadcorregir obesidad

Herramientas: Herramientas: antropometríaantropometría

encuestas dietéticasencuestas dietéticas

factores socio culturalesfactores socio culturales

paraclínicaparaclínica

VGSVGS

Desnutrición UrémicaDesnutrición Urémica

AnorexiaAnorexia Alt. Digestivas: náuseasAlt. Digestivas: náuseas Pérdida de masa magra – Pérdida de masa magra –

hipercatabolismohipercatabolismo Alt. Metabólicas: hipoalbuminemia más Alt. Metabólicas: hipoalbuminemia más

relacionado con inflamaciónrelacionado con inflamación Mal pronóstico de adecuación y sobrevidaMal pronóstico de adecuación y sobrevida

morbi - mortalidadmorbi - mortalidad

Insulinoresisten

cia

OBESIDAD

Nefro F y Seg.

Atero esclerosis

Diab 2

Dislipemia

HTA

Dialysis & transpla. January 2004

Obesidad

Reducción de peso Medición del contorno cintura OMS 80 ♀

94 ♂ Controlar HTA, dislipemia e hiperuricemia

Efectos:Efectos:

↓↓ hipertensiónhipertensión

↓↓ renina, aldosteronarenina, aldosterona

↓ ↓ dislipemia dislipemia

↓↓ hiperfiltración y proteinuriahiperfiltración y proteinuria

↓↓ resistencia a la insulinaresistencia a la insulina

N N 5 1 %

D E P L 2 2 %

O B 2 7 %

ESTADO NUTRICIONALEstudio multicéntrico 2005

( SP – 47 % )

ANALISIS COMPARATIVO ENTRE POBLACIONES

AÑO 1993 – 2005

EST. NUTRICIONAL

NN48

OB13

D39

NN51

OB27

D22

NN

DEPL

OB

2005

1993

52,60%

27,10%

20,30%

NORMONUTRIDO

DEPLECION

OBESIDAD

¿En qué EN llegan los pacientes al inicio?

HTAHTA

Uno de los FR más importantes de progresión Aumento de la hiperfiltración Control de la HTA- < 120/80 Dieta hiposódica : 3 – 5 g/día Tratamiento farmacológico con IECA y ARA II

DIABETESDIABETES Control GlicémicoControl Glicémico

DCCT DCCT - en D 1- en D 1 demostraron de la demostraron de la

UKPDS UKPDS - en D 2- en D 2 microalbuminuriamicroalbuminuria

- Dieta estricta para el control metabólicoDieta estricta para el control metabólico- Gl preprandial < 110 y posprandial < 140Gl preprandial < 110 y posprandial < 140- Hb A1c < 7%Hb A1c < 7%

Control de la PAControl de la PA

DIABETICOS DIABETICOS

11,5

20

0

5

10

15

20

25

1993 2005

ANALISIS COMPARATIVO ENTRE POBLACIONESAÑO 1993 – 2005

¿Hay diferencias entre diabéticos y no diabéticos?

16 23

15 41OBESOS

34 22

25 16DEPLECIONADOS

50 53

60 43NORMONUTRIDOS

No Diabéticos 93 05

Diabéticos93 05

Dislipemias

Las alteraciones lipídicas contribuyen a la progresión de la enfermedad renal y aumentan la morbilidad y mortalidad cardiovascular de los pacientes renales

Son evidentes desde tempranas etapas de la insuficiencia renal, siendo mas frecuentes en etapas intermedias

Se caracteriza por:hipertrigliceridemiahipercolesterolemia, elevación de lipoproteína (a), disminución de HDL, relación de LDL/HDL elevada,

Dislipemia

Reducir ingesta Gr.saturadas 7% VCT trans

Reducir colesterol a < 200 mg/dia

Incrementar acidos grasos ω9 y ω3

Lograr una buena relaciòn ω6 / ω3

CONTROL PROTEICO ↓ Proteinuria Mejora tolerancia a la glucosa Previene complicaciones Evitar comprometer el E Nut del paciente

Según consenso 2004 de prevención de la progresión de IR - ISN :Mejoría con 0.8 g / kg de pesoDisminuir a 0.6 g / kg de peso en etapas

terminales Mínimo 50% (75) de AVB

Control Hídrico

La ingesta de líquidos deberá ajustarse a la diuresis residual del paciente. Durante la etapa de prediálisis, la diuresis suele conservarse o es, incluso, superior a la normal (entre 1.500 y 3.500 mL/día). En este caso se maneja mas libremente La restricción salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio hídrico.

Requerimiento hídrico: la diuresis / 24 horas más 500 – 1000 mL aproximadamente.

ANEMIA

Signos evidentes cuando el FG cae a menos de 60 Signos evidentes cuando el FG cae a menos de 60 ml/min (est 3)ml/min (est 3)

Déficit de EPODéficit de EPO

FR de insuficiencia cardíaca - CRASFR de insuficiencia cardíaca - CRAS Importante en la Calidad de vidaImportante en la Calidad de vida

Estudiar cuando Hb 11 g/dl Estudiar cuando Hb 11 g/dl ♀ o Hto 33♀ o Hto 3312 g/dl 12 g/dl ♂ ♂ o Hto 37o Hto 37

Ferritina y transferrinaFerritina y transferrina

Metabolismo Fosfo cálcico Osteodistrofia renal Las alteraciones metabólicos comienzan

tempranamente Las manifestaciones estructurales y funcionales son

mas tardías La acidosis metabólica empeora la enf ósea. Hiperparatiroidismo 2rio – Cl < 80

Producto Ca x P < 50 Restricción dietética de fosforo en estadio 3 o 2 – 1200

mg Suplementación con Vit D Captores de calcio sin aluminio

OBJETIVOS TERAPÉUTICOSPrograma de Salud Renal - ROU

IMC< 25 K/m2, contorno de cintura Control de la HTA (< 120/80) Normoglicemia, HB A1c < 7% LDL< 100, TG< 150, ColesterolTotal < 200 Restricción proteica de la dieta Niveles normales de calcio, PO4 y PTHi

IECA y ARA II comoantihipertensivosy antiproteinúricos Hb> 11 g/dl pH sanguíneo normal Cesación del tabaquismo y ejercicio moderado Tratamiento de la hiperuricemia

PREVENCION SECUNDARIA

Retardo progresiòn

Prevención ECV

Control HTA

Control dislipemia

Dietas↓ en proteìnas

P04, Na, K

Malnutriciòn

DPEOB

Prevención de la Enfermedad Renal

Nivel Terciario

Estadio 4 - Predialisis

Estadio 5 - Tratamiento sustitutivo

Recuperación y mantenimiento del E. Nut.

Cambios Conductuales adecuados al tratamiento de elección

PREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE TRATAMIENTOPREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE TRATAMIENTO1993-20081993-2008

388414

449

551588

607 612 609 627646

685 666 664 661 668693

14 16 19 23 20 30 27 37 36 43 46 54 53 56 61 68

110

100

200

300

400

500

600

700

800

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008año

pac

ien

tes

pm

p

HDDP

SUN - RUD

Criterios para la terapia sustitutiva

Clearence < 15 ml/min

Clearence entre 15 o 20 en:

- niños, adolescentes,

- pacientes diabéticos 1 o 2 - con desnutrición;

- con mucha morbilidad

Adecuación al tratamiento sustitutivo

Control proteico - aumento en relación a prediálisis

1.2 g/kg de peso Control de fósforo - de proteínas de P Control potasio últimas etapas de estadío 4 Control del sodio - Control hídrico – según diuresis residual Distribución de HC en diabéticos según

horario y forma de tratamiento

Selección de alimentosSelección de alimentos

Seguros Controlados

Restringidos

Proteinas

Clara Lacteos

Carnes

Visceras

Prot Soja

Quesos

Leguminosas

D. Leche

Fosforo Clara

Vegs y Frutas

Arroz

Maicena

Tapioca

Dulces (no leche)

Azúcar

Aceites

Lacteos

Cereales

Carnes

Pastas

Pan y Galletas

Quesos

Fiambres

Visceras

D. Leche

Cereales integrales

Leguminosas

Frutos secos

Chocolates

Café solubles

Adherencia terapéutica

El grado en que el comportamiento de una persona – tomar la medicación, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida – se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria

Reunión sobre adherencia terapéutica OMS 2001

EDUCACION

• Herramienta Básica para lograr la adhesión al Tratamiento Alimentario

• Desafío permanente

• Generar inquietudes

• Buena comunicación, entendimiento y relación con el paciente

Lograr que paciente se involucre

Adquiera destrezas prep. Alim.

Modifique conductas perjudiciales

Con el máximo de sencillez y gratificación

Autonomía en las elecciones alimentarias

Los pacientes necesitan apoyo, no ser culpados

EMPODERAMIENTO

“ Guías para el Cuidado del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica en Etapa de Prediálisis ”, elaboradas por el Anemia Working Group paraLatino América, SLANH SLANH

Nutricionista: Es la persona encargada de la valoración nutricional del paciente y todas las intervenciones relacionadas con el campo nutricional, entrenando al paciente y sus familiares en el cumplimiento de las indicaciones nutricionales especiales dadas por el grado de función renal y las enfermedades de base.

NormasNormas

K/DOQI Clinical Guidelines for CKDK/DOQI Clinical Guidelines for CKD EBPG Guideline on NutritionEBPG Guideline on Nutrition Guías EspañolasGuías Españolas Guías para el cuidado del paciente Guías para el cuidado del paciente

con IRC en etapa de prediálisis – con IRC en etapa de prediálisis – AWG AWG SLANH SLANH

Programa de Salud Renal ROUPrograma de Salud Renal ROU

Muchas GraciasMuchas Gracias