Nyre Pancreas-transplantationer, 16-01-14 · 2014. 10. 28. · Nyre/pancreas-transplantationer Resultater • Bedre overlevelse end patienter på venteliste, dog overdødelighed på

Nyre/pancreasNyre/pancreas--transplantationertransplantationer

Henrik BirnOverlægeNyremedicinsk afdeling CAarhus Universitetshospital

ÅÅrsmrsmøøde for Donationsansvarlige Nde for Donationsansvarlige Nøøglepersoner 16. januar, 2014glepersoner 16. januar, 2014

Pancreas

Pancreas-transplantationerFormål

Genoprette insulinproduktionen hos patienter med type 1 diabetes, så der opnås normal blodsukker-regulation.

Kombineres med nyre-transplantation hos patienter med terminalt nyresvigt, oftest som følge af diabetes.

Forebygge forværring i sen-diabetiske komplikationer?

Bedre allerede opstået sen-diabetiske komplikationer?

Bedre nyregraftoverlevelse?

Nyre/pancreas-transplantationer

• Første transplantation 1966.

• Siden da > 35.000 (2010) rapporterede transplantationer til det internationale pancreas transplant register (IPTR ved University of Minnesota).

• Heraf i alt ca. 24.000 i USA.


Årlig incidens (amerikanske data)

Fra Gruessner, Rev Diabet Stud 8: 6–16, 2011

Pancreas transplantationerSkandinavien

Kilde: www.skandiatransplant.org

Årligt antal pancreas transplantationer i Skandinavien siden 2003


• Typer– SPK (simultaneous pancreas and kidney transplant)– PAK (pancreas after kidney transplantation)– PTA (pancreas transplant alone)

• Stort set altid nekro-transplantationer (heart-beating donors)

From White et al, Lancet 373: 1808–17, 2009

Pancreas-transplantationer procedure



Pancreas-transplantationer Akutte komplikationer

Kirurgiske:• Lækage, Akut, 2-10% ved drenage til tarm

Sen lekage ved drenage til urinblære (2,5%)• Trombose, 2-10 %• Pancreatitis, hyppig lige post-transplant, oftest

selvlimiterende. • Blødning• Infektion• post-operativ (90 dage) mortalitet på ca. 2%

Immunologiske:• Rejektion, 5-25%, tidligere op mod 75%.

Immunsuppression: Induktion: ThymoglobulinTriple-terapi (Tacrolimus/MMF/prednisolon)

Nyre/pancreas-transplantationerIncidencen af ”tidligt, teknisk” grafttab.


Nyre/pancreas-transplantationerIncidencen af ”immunologisk” grafttab indenfor første år efter transplantation.


Nyre/pancreas-transplantationerResultater

Vi må sammenligne med alternativerne:

1) Living related nyretransplantation2) Nekronyre-transplantation.

i kombination med medicinsk diabetes-behandling1) Insulin, inkl. nye analoger/regimer2) Pumper m.v.


• Bedre overlevelse end patienter på venteliste, dog overdødelighed på ca. 1,5 indenfor første 90 dage.

Nyre/pancreas-transplantationerOrgan-modtagere

– Type 1 DM (7,7% type 2)– Overvejende yngre < 50 år, i gennemsnit ca. 40 år

(15% er over 50 år – flere postoperative komplikationer, men færre rejektioner)

– Vanskelig regulerbar diabetes, f.eks. livstruende hypoglykæmi (hypoglycaemic unawareness), taler for pancreas transplantation, men er ikke et krav

– PTA fordrer GFR > 80 ml/min/1,73 m2 – ca. 30% får senere ESRD. Alternativ: Ø-celle transplantation.

– PAK – særligt egnet til patienter, hvor en levende doner er til rådighed for pre-emptive/tidlig nyre-transplantation, mens man ”venter på en pancreas”

Nyre/pancreas-transplantationerDonorer og recipienter

From Young et al. Clin J Am Soc Nephrol. 4, p. 845–852, 2009.

Nyre/pancreas-transplantationerDonorer og recipienter


Oslo-kriterier for accept af pancreasdonor:

•Alder 5-55 år•Vægt 20-90 kg•Normalt blodsukker og HgbA1c•Stort set normal amylase

Perioperativ vurdering


• Patientoverlevelse, 5 år.



Patientoverlevelse, transplanterede 1984-1990, under forudsætning af fungerende nyre efter 10 år:

From Morath et al. J Am Soc Nephrol 19: 1557–1563, 2008.


Patientoverlevelse, transplanterede 1984-1990, under forudsætning af fungerende nyre efter 10 år:

From Morath et al. J Am Soc Nephrol 19: 1557–1563, 2008.

Retrospektiv opgørelse. Data fra the Collaborative Transplant Study.

Type 1 DM < 45 år.


Patientoverlevelse, 10 år efter transplantation

Fra Tyden et al. Transplantation 67, 645-648, 1999.

14 15

Nyre/pancreas-transplantationPancreasgraft-overlevelse, kombineret nyre-pancreas transplantation (i %):

Måneder efter transplantation


5 år

Nyre/pancreas-transplantationNyregraft-overlevelse, kombineret nyre-pancreas transplanation (i %):

Måneder efter transplantation


5 år


Effekt af pancreas-transplantation på diabetes-komplikationer:Mangler i sagens natur randomiserede, prospektive studier!

• Retinopati: Mulig gavnlig effekt på lette grader.• Neuropati. Gavnlig effekt på autonom og perifer neuropati.

Dog ikke vist effekt på klinisk outcome (hospitalisering, medicinforbrug etc.)

• Kardiovaskulær sygdom: Bedring i surrogat-endepunkter. Lavere pulstryk, bedre lipidprofil. Muligt færre AMI, mindre hypertension?

• Hypoglykæmi: Bedre glykæmisk kontrol. Genopretter glucagon-sekretion.

• Quality of life: Rapporteres bedre sammenlignet med nyre-TX alene.

Kombineret Nyre/pancreas-transplantationTilbudet på Skejby

Tilbydes patienter i Region Midt/Nord. Udføres ved Rikshospitalet i Oslo.

Tilbud til patienter med type I diabetes og slutstadiet af nyresvigt, som:

1.Opfylder de krav, der stilles til recipienter ved: • Nyremedicinsk afdeling C, Skejby og • Rikshospitalet, Oslo

2.Ikke har levende nyredonor-tilbud

Visiteres i samarbejde med Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, Rigshospitalet, København.

Krav til recipienter:

•Alder < 55 år•C-peptid ≤ 0,3 nmol/l•Opfylder krav vedr. comorbiditet, især kardiovaskulær sygdom inkl .karforhold i bækkenet (endv. tidl. cancer, lungesygdom, koagualopati, aktiv infektion etc.) •BMI < 30•Prædialyse eller hæmodialyse (ikke peritoneal-dialyse)


Udredningsprogram (findes på e-dok)


Patienter henvises fra nefrologisk eller andenafdeling

Samtale på nyremedicinsk afdeling AUH

Vurdering af egnethedKardio-vaskulær (KAG, EKKO og skanning af bækkenkar)HoltermonitoreringLungefunktionsundersøgelseKoagulationsudredningOrtostatisk blodtrykmålingØjenbaggrundsfotografering (fundoskopi)UL af nyrer med residualurinBiokemi, urinundersøgelser, blod- og vævstyping x 2, Anti-insulin, anti-ø-celler og anti-GAD antistofferFæces for blod undersøgelse x 3

Henvises til Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, Rigshospitalet

Henvises til udlandet (pt. Oslo), kaution søges hos Sundhedstyrelsen

Transplantationsforløb


Når egnet donor findes indkaldes patienten

Transporteres hurtigst muligt til Oslo (Transplantationskoordinatorer, Skejby)

TransplanteresForventet 4-ugers ophold i Oslo ved ukompliceret forløb,

heraf en del på patienthotelMulighed for besøg af pårørende

Udskrives til fortsat kontrol på Skejby, initialt x 2 ugentligt

Hvis godkendt opskrives patienten på den norske venteliste til kombineret nyre/pancreas transplantation

Nyre og pancreas ”tilbagebetales” med organer fra sammenlignelig, dansk donor

Nyre/pancreas-transplantationerOpfølgning ved AUH

Ved ukompliceret forløb:

•Udskrives fra Rikshospitalet efter 10-14 dage, herefter bor patienten på patienthospitalet i Oslo og følges ambulant i Oslo. Hjemsendes efter ca. 4 uger.

•Kontrol i nyremedicinsk ambulatorium, initialt 2 gange pr. uge, men aftrappes til samme frekvens som nyre-TX.

•UL status umiddelbart efter overflytning.

•Protokol nyre- og endoskopiske duodenalbiopsi efter 6 uger og ét år (Gastroskopi ved Afd L., AUH).

•Kontrol i diabetes-amb én gang efter transplantation.

Nyre/pancreas-transplantationerAUH Skejby. Status pr. 1. januar 2013:

I alt 8 nyre-pancreastransplantationer siden februar 2012.6 mænd2 kvinderMiddelalder 40 år [33-48 år]

Generelt veltilpasse i Oslo, trygge ved behandlingen.Alle har velfungerende nyregraft

6 af 8 har velfungerende pancreasgraft - en graftpancreatectomi (trombose)- en partielt fungerende, fortsat insulinbehov (trombose)

Andre alvorlige komplikationer:- En retina-trombose- En CMV infektion- En rejektion (duodenalbiopsier)

Et tilbud til udvalgt gruppe af type 1 diabetikere:

• Patienter med terminalt nyresvigt, < 55 år, uden udsigt til living related nyre-transplantation – og uden svær hjertekarsygdom

• Særligt, men ikke udelukkende, patienter med vanskelig regulerbar diabetes, der ikke opnår tilstrækkelig kontrol med medicinsk behandling (inkl evt. pumper m.v.)

• Individuel rådgivning Post-operativ komplikationsrisiko vs. ”quality of life” -Hvor stort et klinisk og socialt problem er diabetes-sygdommen, -kontrol og -behandlingen?

Nyre/pancreas-transplantationerKonklusion

Patientoplevelser:

- Mærkeligt ikke at skulle måle blodsukker – har gjort det hele mit liv…..

- Jeg måler nu fortsat mit blodsukker - en gang i mellem…..

- Jeg kan spise som jeg vil……..og skal ikke bekymre, når jeg laver fysisk arbejde…

Nyre/pancreas-transplantationerKonklusion

Documents

Nyre Pancreas-transplantationer, 16-01-14 · 2014. 10. 28. · Nyre/pancreas-transplantationer Resultater • Bedre overlevelse end patienter på venteliste, dog overdødelighed på