OBESIDADOBESIDAD

Rafael Gandulla SorianoRafael Gandulla Soriano

Médico de FamiliaMédico de Familia

CS Florida - 2011CS Florida - 2011

¿De qué hablamos?¿De qué hablamos? Enfermedad crónica - multifactorialEnfermedad crónica - multifactorial Exceso de grasa corporal Exceso de grasa corporal Complicaciones graves para la saludComplicaciones graves para la salud Precisa enfoque multidisciplinarPrecisa enfoque multidisciplinar Gran repercusión clínicaGran repercusión clínica Elevado coste sanitarioElevado coste sanitario

¿Por qué es importante?¿Por qué es importante?

Prevalencia en aumento (15,5% Prevalencia en aumento (15,5% población adulta española)población adulta española)

Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeres Más frecuente en edad avanzadaMás frecuente en edad avanzada Más frecuente con menor nivel de renta Más frecuente con menor nivel de renta

y educativo y educativo

Datos de la OMSDatos de la OMS Aprox. 1500 millones adultos (mayores Aprox. 1500 millones adultos (mayores

de 20 años) con sobrepesode 20 años) con sobrepeso Más de 300 millones de mujeres y unos Más de 300 millones de mujeres y unos

200 millones de hombres son obesos200 millones de hombres son obesos La OMS calcula que en 2015 aprox. La OMS calcula que en 2015 aprox.

2300 millones de adultos con sobrepeso 2300 millones de adultos con sobrepeso y > 700 millones con obesidady > 700 millones con obesidad

Etiología ObesidadEtiología Obesidad Factores genéticos y medioambientalesFactores genéticos y medioambientales Exceso de aporte energéticoExceso de aporte energético Mayor consumo alimentos Mayor consumo alimentos

hipercalóricoshipercalóricos Menor actividad física: Laboral, social y Menor actividad física: Laboral, social y

ocioocio

Etiología ObesidadEtiología Obesidad Obesidad secundariaObesidad secundaria: Obesidad : Obesidad

hipotalámica, alt. comportamiento hipotalámica, alt. comportamiento alimentario, Síndrome Stein Leventhal, alimentario, Síndrome Stein Leventhal, Cushing, hipotiroidismo, síndromes Cushing, hipotiroidismo, síndromes genéticos malformativos, lipomatosis o genéticos malformativos, lipomatosis o lipodistrofias y la obesidad inducida por lipodistrofias y la obesidad inducida por fármacos.fármacos.

Clasificación Clasificación OBESIDADOBESIDAD (SEEDO, 2000)(SEEDO, 2000)

IMC (kg/mIMC (kg/m²)²) Normopeso Normopeso 18.5 – 24.9 18.5 – 24.9 Sobrepeso Sobrepeso 25 – 29.925 – 29.9 Obesidad I Obesidad I 30 – 34.930 – 34.9 Obesidad II Obesidad II 35 – 39.9 35 – 39.9 Obesidad III (mórbida) Obesidad III (mórbida) > ó = 40 > ó = 40

Perímetro abdominalPerímetro abdominal La distribución de la grasa corporal La distribución de la grasa corporal

constituye un predictor independiente de constituye un predictor independiente de riesgo y morbilidadriesgo y morbilidad

La localización central se relaciona con La localización central se relaciona con más riesgomás riesgo

Límites superiores: 102 cm – 88 cmLímites superiores: 102 cm – 88 cm Riesgo aumentado: 94 cm – 80 cmRiesgo aumentado: 94 cm – 80 cm

La grasa es la raíz La grasa es la raíz del problemadel problema

El adipocito del tejido adiposo El adipocito del tejido adiposo abdominal tiene, además de su función abdominal tiene, además de su función de reserva energética, una actividad de reserva energética, una actividad secretora de diversas adipoquinas que secretora de diversas adipoquinas que lo convierten en un auténtico órgano lo convierten en un auténtico órgano endocrino:endocrino:

• Ácidos grasos no esterificados (NEFA) cuyo exceso facilita la aparición Ácidos grasos no esterificados (NEFA) cuyo exceso facilita la aparición de resistencia a la insulinade resistencia a la insulina

• Diversas citoquinas (TNF-alfa, adiponectina, leptina) que actúan como Diversas citoquinas (TNF-alfa, adiponectina, leptina) que actúan como antagonistas de la insulina, y en el caso de la leptina, como factor antagonistas de la insulina, y en el caso de la leptina, como factor regulador del apetito y del balance energético.regulador del apetito y del balance energético.

• Factor inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1) Factor inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1) estado estado protrombótico y proinflamatorio.protrombótico y proinflamatorio.

Complicaciones de la Complicaciones de la ObesidadObesidad

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES:: Hipertensión arterial, enfermedad Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular cerebral o coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular cerebral o arterial periférica.arterial periférica.

ENDOCRINOMETABÓLICAS: ENDOCRINOMETABÓLICAS: Diabetes mellitus, Diabetes mellitus, resistencia a la insulina y Sdme. Metabólico, dislipemia y gota.resistencia a la insulina y Sdme. Metabólico, dislipemia y gota.

DIGESTIVAS: DIGESTIVAS: Litiasis biliar, Esteatosis hepática, reflujo GE y Litiasis biliar, Esteatosis hepática, reflujo GE y pancreatitis.pancreatitis.

RESPIRATORIAS: RESPIRATORIAS: Apnea del sueño, aumento incidencia Apnea del sueño, aumento incidencia asma.asma.

Complicaciones de la Complicaciones de la obesidadobesidad

REUMÁTICAS: REUMÁTICAS: Artrosis coxofemoral, femorotibial, tobillo y Artrosis coxofemoral, femorotibial, tobillo y columnacolumna

CÁNCER: CÁNCER: Esófago, colon, recto, vesícula biliar, próstata, útero, Esófago, colon, recto, vesícula biliar, próstata, útero, ovarios, páncreas, endometrio, riñón, mama, leucemiaovarios, páncreas, endometrio, riñón, mama, leucemia

GINECOLÓGICAS: GINECOLÓGICAS: Metrorragia, amenorrea, infertilidadMetrorragia, amenorrea, infertilidad

TRASTORNOS SALUD MENTAL: TRASTORNOS SALUD MENTAL: Depresión, demenciaDepresión, demencia

AFECCIONES CUTÁNEASAFECCIONES CUTÁNEAS

¿Qué estudios ¿Qué estudios haremos?haremos?

Cronología exceso peso corporal (edad inicio, Cronología exceso peso corporal (edad inicio, evolución, desencadenantes, intentos de perder peso)evolución, desencadenantes, intentos de perder peso)

Registro alimentario de 24 horas, número de comidas Registro alimentario de 24 horas, número de comidas y donde las realiza, tiempo dedicado a comer, hábitos y donde las realiza, tiempo dedicado a comer, hábitos compulsivos o costumbre de picar…compulsivos o costumbre de picar…

Co morbilidadesCo morbilidades Percepción y expectativasPercepción y expectativas Estilo vida: Patrón dietético, actividad física cotidiana y Estilo vida: Patrón dietético, actividad física cotidiana y

programadaprogramada

¿Qué estudios ¿Qué estudios haremos?haremos?

Hábitos tóxicos: Alcohol, tabaco…Hábitos tóxicos: Alcohol, tabaco… Respuesta a tratamientos previosRespuesta a tratamientos previos Antecedentes familiares, sociales y psiquiátricosAntecedentes familiares, sociales y psiquiátricos Valoración antropométrica (talla, peso, IMC, perímetro Valoración antropométrica (talla, peso, IMC, perímetro

abdominal, TA con manguito adecuado)abdominal, TA con manguito adecuado) Pruebas complementarias como hemograma y Pruebas complementarias como hemograma y

bioquímica con glucemia, perfil lipídico, hepático y bioquímica con glucemia, perfil lipídico, hepático y renal, ácido úrico y electrolitosrenal, ácido úrico y electrolitos

¿Qué pacientes tratar?¿Qué pacientes tratar?

La intervención ha de ser pactada siempre con el La intervención ha de ser pactada siempre con el pacientepaciente

Los pacientes con sobrepeso (IMC 25-29.9) deben Los pacientes con sobrepeso (IMC 25-29.9) deben tratarse si tienen obesidad central, sdme. metabólico o tratarse si tienen obesidad central, sdme. metabólico o diabetes tipo 2diabetes tipo 2

Los individuos obesos (IMC 30-34.9) deben tratarse si Los individuos obesos (IMC 30-34.9) deben tratarse si son jóvenes o tienen alguna enfermedad relacionadason jóvenes o tienen alguna enfermedad relacionada

Los pacientes con obesidad mórbida deben tratarse Los pacientes con obesidad mórbida deben tratarse siempresiempre

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Perspectiva MULTIDISCIPLINARIA: Modificaciones Perspectiva MULTIDISCIPLINARIA: Modificaciones dietéticas, la práctica de ejercicio físico y el apoyo dietéticas, la práctica de ejercicio físico y el apoyo psicológico con terapia conductual (imprescindible psicológico con terapia conductual (imprescindible para el mantenimiento de los cambios a largo plazo)para el mantenimiento de los cambios a largo plazo)

En algunos casos puede utilizarse tratamiento En algunos casos puede utilizarse tratamiento farmacológicofarmacológico

CirugíaCirugía

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Los cambios dietéticos deben ser graduales y Los cambios dietéticos deben ser graduales y orientarse a conseguir cambios en los hábitos orientarse a conseguir cambios en los hábitos alimentariosalimentarios

Consensuar con el paciente a partir de un diario Consensuar con el paciente a partir de un diario nutricionalnutricional

Para conseguir adherencia a largo plazo las Para conseguir adherencia a largo plazo las modificaciones deben ser “ a medida” huyendo de las modificaciones deben ser “ a medida” huyendo de las dietas estándardietas estándar

La disminución de 400-500 calorías diarias de la La disminución de 400-500 calorías diarias de la ingesta basal pueden ser suficientesingesta basal pueden ser suficientes

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Composición dieta saludableComposición dieta saludable: : Carbohidratos: 55-60% del total de calorías evitando Carbohidratos: 55-60% del total de calorías evitando

los hidratos de carbono simples. Libres frutas y los hidratos de carbono simples. Libres frutas y verduras y limitando cereales, legumbres y grano verduras y limitando cereales, legumbres y grano integral según gravedad de la obesidadintegral según gravedad de la obesidad

Grasas: 25-30% del total de calorías (menos de 10% Grasas: 25-30% del total de calorías (menos de 10% saturadas)saturadas)

Proteínas: 12-15% del total, preferiblemente de alto Proteínas: 12-15% del total, preferiblemente de alto valor biológicovalor biológico

ACTIVIDAD FÍSICAACTIVIDAD FÍSICA

El ejercicio físico de intensidad El ejercicio físico de intensidad moderada es otro de los pilares básicos moderada es otro de los pilares básicos del tratamiento integral para reducir y del tratamiento integral para reducir y mantener el peso a largo plazo mantener el peso a largo plazo (Faure E, 2002; (Faure E, 2002; Dunn AL, 1999; Miller W, 1997)Dunn AL, 1999; Miller W, 1997)

ACTIVIDAD FÍSICAACTIVIDAD FÍSICA

La actividad física, cuando combina La actividad física, cuando combina óptimamente ejercicio aeróbico y de óptimamente ejercicio aeróbico y de resistencia, contribuye a la pérdida de resistencia, contribuye a la pérdida de peso, pues aumenta el gasto energético, peso, pues aumenta el gasto energético, ayuda a controlar el apetito, contribuye a ayuda a controlar el apetito, contribuye a la pérdida de grasa corporal y disminuye la pérdida de grasa corporal y disminuye los factores de riesgo asociados a la los factores de riesgo asociados a la obesidad, la ansiedad y el estrésobesidad, la ansiedad y el estrés

Apoyo psicológicoApoyo psicológico

Una causa habitual del fracaso de los Una causa habitual del fracaso de los programas de obesidad en los centros programas de obesidad en los centros de salud radica en la llamada de salud radica en la llamada trampa del trampa del expertoexperto: :

El profesional sanitario dirige todo el El profesional sanitario dirige todo el proceso cuando lo más efectivo es proceso cuando lo más efectivo es centrar el programa en su protagonistacentrar el programa en su protagonista

FármacosFármacos

Los estudios que evalúan la eficacia a Los estudios que evalúan la eficacia a largo plazo de los fármacos contra la largo plazo de los fármacos contra la obesidad están limitados al ORLISTAT y obesidad están limitados al ORLISTAT y a la SIBUTRAMINA a la SIBUTRAMINA (suspendida cautelarmente (suspendida cautelarmente para su comercialización en Europa porque el para su comercialización en Europa porque el beneficio esperado no supera los riesgos potenciales. beneficio esperado no supera los riesgos potenciales. No puede prescribirse ni suministrarse desde el 1 de No puede prescribirse ni suministrarse desde el 1 de febrero de 2010)febrero de 2010)

FármacosFármacos

Orlistat (Xenical ®)Orlistat (Xenical ®): Inhibe la lipasa : Inhibe la lipasa pancreática consiguiendo una pancreática consiguiendo una disminución de la absorción intestinal de disminución de la absorción intestinal de la grasa de la dieta (aprox. un 30%)la grasa de la dieta (aprox. un 30%)

Ha demostrado que asociado a dieta Ha demostrado que asociado a dieta hipocalórica consigue una pérdida de 3 hipocalórica consigue una pérdida de 3 kg. más que con placebokg. más que con placebo

FármacosFármacos

Sibutramina (Reductil ®)Sibutramina (Reductil ®): Inhibidor de : Inhibidor de la recaptación de NA, serotonina y la recaptación de NA, serotonina y dopamina con efecto anorexígeno claro y dopamina con efecto anorexígeno claro y dudoso efecto de aumento de la dudoso efecto de aumento de la termogénesis.termogénesis.

Asociado a dieta hipocalórica ha Asociado a dieta hipocalórica ha demostrado disminuir una media de 4.5 demostrado disminuir una media de 4.5 kg. más que placebo.kg. más que placebo.

FármacosFármacos

Rimonabant (Acomplia ®)Rimonabant (Acomplia ®): Bloquea : Bloquea selectivamente el receptor CB1 selectivamente el receptor CB1 endocannabinoide, implicado en la endocannabinoide, implicado en la regulación del apetito y el peso corporal.regulación del apetito y el peso corporal.

Asociado a dieta hipocalórica ha Asociado a dieta hipocalórica ha demostrado conseguir una pérdida de demostrado conseguir una pérdida de peso de 6.6 kg. más respecto a placebo peso de 6.6 kg. más respecto a placebo

FármacosFármacos

Pueden utilizarse como ayuda a la dieta, Pueden utilizarse como ayuda a la dieta, aunque no son específicos de la pérdida aunque no son específicos de la pérdida de peso, la Fluoxetina, en pacientes de peso, la Fluoxetina, en pacientes obesos y deprimidos ( -0.5 ó 1 kg al obesos y deprimidos ( -0.5 ó 1 kg al inicio del tratamiento) y la Metformina en inicio del tratamiento) y la Metformina en diabéticos (pérdidas de 1-2 kg)diabéticos (pérdidas de 1-2 kg)

MisceláneaMiscelánea

Existen muchas sustancias con gran Existen muchas sustancias con gran aceptación popular para perder peso: aceptación popular para perder peso: Chitosán, Garcinia, Cambogia, Cafeína, Chitosán, Garcinia, Cambogia, Cafeína, Alcaloides de efedra, te verde, fibra Alcaloides de efedra, te verde, fibra guar… no hay suficientes datos para que guar… no hay suficientes datos para que pueda avalarse su seguridad y/o eficacia pueda avalarse su seguridad y/o eficacia (Yanoski S, 2002; de Villar N, 2003)(Yanoski S, 2002; de Villar N, 2003)

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Puede estar indicado ante la falta de Puede estar indicado ante la falta de respuesta al tratamiento dietético con ó respuesta al tratamiento dietético con ó sin tratamiento farmacológico asociado sin tratamiento farmacológico asociado en el paciente obeso con un IMC>40 ó en el paciente obeso con un IMC>40 ó IMC>35-39.9 y comorbilidad grave.IMC>35-39.9 y comorbilidad grave.

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