Upload
reidar
View
293
Download
11
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Obezite Hipoventilasyon Sendromu. Doç. Dr. Mehmet Ünlü AKÜ. Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı-Afyonkarahisar. Niye obez kişilerin sadece az bir kısmında OHS gelişmektedir? - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
Obezite Hipoventilasyon Sendromu
Doç. Dr. Mehmet ÜnlüAKÜ. Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı-
Afyonkarahisar
2
Niye obez kişilerin sadece az bir kısmında OHS gelişmektedir?
Göğüs duvarı mekaniklerinin, solunum kası yorulmasının ve ventilatuar istemin (dürtünün) OHS ile ilişkisi nedir?
OHS patogenezinde leptinin rolü nedir? Risk altındaki obez hastaları erken fark
ederek OHS gelişimini önleyebilir miyiz?
3
Obezite Obezite, vücut yağlarının fazla miktarda
artışı olarak tanımlanmaktadır. Sağlıklı kadınlarda yağ dokusu, beden
kitlesinin %25-30'unu, sağlıklı erkeklerde ise %15-20'sini oluşturmaktadır.
Obeziteyi saptamak için ağırlık/boy oranından veya çok daha yaygın kullanımı ile beden-kitle indeksinden (BKİ) yararlanılır.
4
BKİ = (ağırlık – kilogram) (Boy-m)x(Boy-m)
5
Obezite
Obezitenin sıklığı epidemi şeklinde artmakta olup, genetik olarak belirlenmiş, çevresel etkenler tarafından uyarılmış metabolik bir hastalıktır.
Dünyada ve ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunudur.
7
obezitenin Medikal Komplikasyonları
Flebit
Koroner kalp hastalığı
Solunum HastalıklarıFonksiyon bozukluğuobstruktif sleep apnehipoventilasyon sendromu
Mesane bozuklukları
Jinekolojik anormallikMenstruasyon bozukluğuinfertilitepolikistik ovarian syndrome
Gut
İnme
DM
Osteoartrit
Kansermeme, uterus, servikskolon, özefagus, pankreasböbrek, prostat
Nonalkolik yağlı karaciğer hststeatosissteatohepatitissiroz
HipertansiyonDislipidemi
Katarakt
Cilt
Idiopatik intrakranial HT
Ciddi pankreatit
8
Beden Kitle İndeksi Nasıl Değerlendirilir?
Beden Kitle İndeksi Değeri Durumumuz
18.5 kg/m2’nin altında ise zayıf
18.5-24.9 kg/m2 arasında ise normal kilolu
25-29.9 kg/m2 arasında ise hafif şişman
30-34.9 kg/m2 arasında ise orta derecede şişman
35-39.9 kg/m2 arasında ise ağır derecede şişman
40 kg/m2 üzerinde ise çok ağır derecede şişman
9
10
Ülkemizde yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar obezite prevalansının %20 civarında olduğunu göstermektedir.
Azalan aktivite, düzensiz beslenme ve genetik etkenler bu artıştaki en önemli faktörlerdir.
Obezite de genetik etkileri gösteren çalışmaların sayısı giderek artmaktadır.
11
Morbid obezlerin %19’unda OSAS görülürken, kadınlarda bu oran %8, erkeklerde %49 olarak bildirilmiştir.
OHS ve OSAS birlikteliği de sıktır.
12
Obezitenin solunum sistemine etkileri
Obezite solunum sistemini olumsuz yönde etkileyerek, solunum mekaniği, solunum kas kuvveti ve dayanıklılığı,
Pulmoner gaz değişimi, solunum kontrolü, akciğer fonksiyon testleri ve egzersiz kapasitesinde istenmeyen değişikliklere neden olabilir.
13
Obezitenin solunum sistemine etkileri
Obez kişiler özellikle perioperatif ve postoperatif dönemlerde
atelektazi ağır hipoksemi pulmoner emboli aspirasyon pnömonisi akut solunum yetmezliği vb.
14
15
OHS’da göğüs duvarı kompliyansı normalin %37’sine ve solunum sistemi toplam kompliyansı normalin %44’üne düşer.
Göğüs duvarı kompliyansında azalmaya neden olan mekanizmanın, yağ dokusunun göğüs kafesine yaptığı bası olduğu düşünülmektedir.
Obezite ve Akciğer Fonksiyonları
16
Rezistansa etkisi
Hava yolu ve total solunum sistemi rezistansı obezlerde artmaktadır.
Bu artış, akciğer volümlerindeki azalmaya bağlı oluşmaktadır.
Total solunum sistemi rezistansı obezlerde normalin 1,6 katı iken OHS’lilerde normalin 2,9 katıdır.
17
Solunum Kas Kuvveti, Dayanıklılığı ve Yorgunluk Ökapnik obez kişilerde maksimum
inspiratuar ve ekspiratuar basınçlar (Pimax, Pemax), solunum kas kuvveti testleri normaldir.
Buna rağmen OHS’si olan obez hastaların inspiratuar kaslarının kuvveti normale göre %30 daha azdır.
18
Obezlerde Solunum Fonksiyonları-1
Obezitenin spirometre ve akciğer hacimleri üzerine olan etkisini obezitenin derecesi, yaş ve vücut yağ dağılımı etkilemektedir.
Obezite nedeniyle akciğer fonksiyon testlerinde en sık görülen anormal değer azalmış ekspiratuar rezerv volüm(ERV)dür
19
Obezlerde Solunum Fonksiyonları-2 Hafif ve orta obez kişilerde ERV
dışındaki akciğer hacimleri genellikle korunmuştur.
OHS’li hastaların ERV’si ağır basit obez hastaların ERV’si ile benzerdir.
TLC’si yaklaşık %20 küçük, FEV1 ve MVV yaklaşık %40 daha düşüktür, FRC ise beklenenin %75-80’idir.
20
21
Solunum İşi ve Harcanan Enerji Obezite nedeniyle artmış rezistans
solunum için yapılan işin ve harcanan enerjinin artmasına neden olmaktadır.
Basit obezitede solunum için yapılan iş normalden %70, harcanan enerji veya oksijen normalden 4 kat daha fazladır.
OHS’da ise yapılan iş normalden %280, harcanan enerji 10 kat daha fazladır.
22
Obezlerde gaz değişimi Gaz değişimi nadiren bozulur. O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar. Solunum işini artırarak zaten fazla olan
O2 tüketimini artırmak yerine CO2 ‘nin yükselmesine izin verirler.
Böylece O2 ‘yi solunum işi dışındaki ihtiyaçları için kullanırlar.
Obezlerde metabolizma hızlıdır. İstirahatte obezler %25 daha fazla O2 tüketirler.
23
Obezlerde hipokseminin sebebi
Akciğer bazallerinde küçük hava yollarındaki kollaps,
Bazallerde oluşan mikroatelekteziler nedeni ile azalan ventilasyona rağmen, devam eden perfüzyona bağlı bozulmuş V/Q oranıdır.
24
Hiperkapni (Alveoler hipoventilasyon) nedenleri
1-Göğüs duvarında yağ birikimine bağlı: -Solunum mekaniğinde bozulma -Solunum fonksiyonlarında bozulma -Solunum işinde artış -Solunum kas gücünde azalma2-Santral solunum yanıtında azalma -Sonuçta PaCO2 , PaO2
25
Uykuda gelişen solunumsal durumlar
1. Alveoler hipoventilasyon2. Yatar pozisyonda abdomen ve
diyafragmanın yükselmesine bağlı FRC azalması
3. Tidal volüm azalması4. V/Q dengesizliği
26
Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü -1 Leptin:-Adipoz doku tarafından üretilen-Dolaşım yoluyla beyine ulaşan -Hipotalamustaki reseptörlerle
etkileşerek iştahı azaltan bir proteindir.
27
Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-2
Genetik olarak obez (Ob/ob) fareler ile yapılan leptin replasman çalışmaları göstermiştir ki;
Leptin akciğerde bir büyüme faktörü
Santral solunum kontrol mekanizmaları için bir modülatördür.
28
Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-3
Dolaşımdaki leptin düzeyi düşük olan farelerde solunum depresyonu ve artmış PaCO2 görülmektedir.
Leptin tedavisiyle uyanıklık artar yiyecek alımından, kilodan ve karbondioksit üretiminden bağımsız olarak uykuda solunum sayısı artar.
29
Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-4
Farelerdeki bulgulara dayanarak, obez insanların iki spesifik durumda solunum depresyonu geliştirme riski taşıdıkları görülmüştür:
1-Plazma ve BOS leptin düzeyleri düşük olduğunda
2-Plazma leptin düzeyleri yüksek ancak BOS leptin düzeyleri göreceli olarak düşük olduğunda
30
Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-5 Obez olmayan OSAS hastalarında
leptin düzeyleri obez olmayan kontrol grubundan daha yüksekti
Obez OSAS’lı hastalarda leptin düzeyleri obez kontrol grubundan farklı değildi.
Barcelo A,et al.Am J Respir Crit Care Med 183–187, 2005
31
Leptin ve İnsanda Solunum Kontrolü-6
Obez olmayan OSAS’lılarda leptin düzeyleri obez olanlardan anlamlı olarak daha düşüktü.
Leptin düzeyleri obez OSAS’lı hastalarda CPAP tedavisi ile anlamlı düzeyde düşmemiştir, obez olmayan hastalarda ise çok az değişmiştir. Barcelo A,et al.
Am J Respir Crit Care Med 183–187, 2005
32
OHS TANISI
33
OHS tanı kriterleri -1
OHS tanısı koymak için mutlaka bulunması gereken kriterler:
Morbid obezite Başka bir nedenle açıklanamayan
gündüz hiperkapni (PaCO2 > 45mmHg) PaCO2 değerinin uykuda en az 10
mmHg yükselmesi.
34
OHS tanı kriterleri -2 OHS'de saptanabilen diğer
patolojiler: Dispne Siyanoz Gündüz uyku hali Pulmoner hipertansiyon
35
Fizik Bakı Aşırı uykulu ve inaktif Gürültülü horlama Morbid obezite Kırmızı yüz, kısa ve kalın boyun,
küçük orofarenks, siyanoz, kalp yetmezliği belirtileri.
36
37
38
Laboratuvar incelemesi (1) Arter kan gazları: PaCO2 >45
mmHg, geceleri PaCO2 10 mmHg daha artar
Tam kan sayımı: Olguların yarısında hematokrit yüksekliği
Solunum fonksiyon testleri: Eşlik eden KOAH veya restriktif tip solunum bozukluklarının saptanmasında yararlı
39
Laboratuvar incelemesi (2) PA akciğer grafisi:
Hemidiyafragmalar yüksek, kor pulmonale bulguları
Polisomnografi: Uykuda hipoksemi, hiperkapni ve OSAS varlığının saptanmasında gerekli
40
Ayırıcı tanı KOAH Sol ventrikül yetmezliği Restriktif akciğer hastalıkları Hiperkapninin diğer sebepleri Hipotroidizm
41
42
OHS TEDAVİSİ
43
Amaçlar PaCO2 düzeyini uykuda ve
uyanıklıkta normal düzeye getirme Varsa eşlik eden uykuda solunum
bozukluklarını tedavi etmek Ökapniyi sağlayarak uyku
bölünmelerini engellemek
44
Kilo verme Cerrahi Diyet ve yeme alışkanlığının
değiştirilmesi Egzersiz Zayıflatıcı ilaçlar
45
Kilo vermenin faydaları
MVV belirgin olarak artar Solunumda O2 ihtiyacı azalır Diyafragma EMG’sinde inhale
CO2’ye yanıt artar
46
Kilo vermenin faydaları
Uyanıklıkta PaO2 ve PaCO2 normale döner
Noktürnal oksijen satürasyonu düzelir
Apne-hipopneler azalır Pulmoner hipertansiyon ve
ventrikül disfonksiyonları düzelir.
47
48
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (1)
Mikroatelektaziler açılır Akciğer volümleri arttırılır Solunum kas yorgunluğu giderilir
49
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (2)
Toraksın esnekliği ve genişleyebilmesi artırılır.
Solunum merkezinin CO2 ve O2’ye yanıtı arttırılır.
50
CPAP mı? BPAP mı?
Hiperkapnik solunum yetmezlikli hastaların CPAP’la tedavi girişimleri yetersiz kalmıştır.
Bu hastalara BPAP uygulanmış ve klinik semptomları ve solunum yetmezliklerinin düzeldiği görülmüştür.
Schafer H, et al. Respir Med 1998;92:208-215.
51
Farmakolojik Tedavi Progestinler Asetazolamid Teofilin Protriptilin (etkinliği gösterilememiş) Fluoksetin (etkinliği gösterilememiş)
52
Uzak Durulması Gerekenler
Alkol Benzodiazepinler Narkotikler Barbitüratlar
53
Eşlik Eden Hastalıkların Tedavisi
KOAH Hipotroidi
54 TEŞEKKÜRLER