Prof. dr Jakov RADIŠIĆ*

ODGOVORNOST ZBOG POGREŠNE LEKARSKE

DIJAGNOZE INEPREDUZIMANJA

POTREBNIH DIJAGNOSTIČKIH MERA

Apstrakt U ovom radu autor najpre govori o pojmu le-

karske dijagnoze i dijagnostičkih mera, zatim o dužno-sti lekara da posta\>i dijagnozu pacijentu, da izvrši ko-rekciju (ispravku) dijagnoze, i da pacijenta ohcivesti o dijagnozi. Potom sledi razgraničenje lekarevih grešaka u dijagnozi i grešaka u dijagnostičkim merarna. Pose-ban odeljak autor posvećuje različitom pravnom tret-manu ovih dveju vrsta grešaka. Poslednji odeljak rada sadrži slučajeve iz prakse nemačkih i naših sudova, ko-ji se tiču lekarskih grešaka u dijagnozi i u dijagnostič-kim merama. Na kraju dolazi zaključak.

Ključne reči: lekarska dijagnoza, prikupljanje medicinskih nalaza, lekarske greške, uzročna veza, odgovornost lekara, sudska praksa

1. POJAM LEKARSKE DIJAGNOZE I DIJAGNOSTIČKIH MERA

Reč „dijagnoza" (diagnosis) potiče iz staro-grčkogjezika i znači, s jedne strane, nešto tačno ra-zaznati ili uvideti, a s druge strane, nešto odlučiti.' U tom značenju ona se koristi u raznim oblastima ljud-ske delatnosti ali najčešće u medicini. Tako je nasta-la sintagma „lekarska dijagnoza", koja kao pojam podrazumeva prepoznavanje bolesti i njenih uzroka. U većini slučajeva dijagnoza nije sama sebi cilj nego služi za određivanje terapije. Šta više, ona se smatra sastavnim delom terapije. Dijagnoza i terapija čine jedno jedinstvo, i to ne samo u medicinskom nego i u pravnom smislu.2 One jedna drugu uslovljavaju.

* Univerzitet u Kragujevcu. 1 Rudolf Gross, „Diagnose"', u: Eser /Lutterotti/ Sporken,

Lexikon Medizin, Ethik, Recht, Freiburg, 1999, str. 256. 2 W. Uhlenbruck, „Die arztliche Diagnose als Rechtsproblem".

Deutsche medizinische Wochenschrift, br. 10/1978. str. 406.

Bez tačne dijagnoze bolesti nema ni ispravnog le-čenja. U medicini vlada načelo „nikakva terapija bez donekle sigurne dijagnoze". Međutim, u praksi se od toga dosta često odstupa, zato što za uredno postavljanje dijagnoze nema vremena ili što se ona ne može osigurati. Sem toga, cilj postavljanja di-jagnoze može se svoditi isključivo na utvrđivanje sadašnjeg stanja zdravlja određenog lica, nezavisno od terapije. To biva, na primer, u slučaju veštače-nja, utvrđivanja radne sposobnosti i sl.

U tesnoj vezi sa dijagnozom stoji tzv. Dijag-nostika. Njome se označava grana medicine koja se bavi metodama postavljanja dijagnoze. Ali se ter-min „dijagnostika" koristi i kao oznaka za ceo pro-ces ispitivanja bolesnika, osmatranja i razmišljanja lekara radi određivanja bolesti i stanja bolesnika.3

Radi se, dakle, o putu koji vodi ka dijagnozi, a koji se sastoji od tzv. dijagnostičkih mera.

Pre postavljanja dijagnoze lekar mora da preduzme odredene dijagnostičke mere, kao što su pregled i ispitivanje pacijenta. Pored fizičkog pre-gleda bolesnika, tu spadaju i razna laboratorijska ispitivanja i pregledi poinoću medicinskih aparata. Tačna dijagnoza je moguća tek na osnovu niza po-dataka o pacijentu. Ti podaci obuhvataju određene subjektivne tegobe (tzv. simptome) i objektivne promene u organizmu ili znakove oboljenja. Otkri-vanjem simptoma i znakova oboljenja dobija se tzv. klinička slika bolesti."' Ali je problem u tome što različiti uzročnici mogu izazvati istu kliničku sliku bolesti, i što simptomi i znaci jednog obolje-nja mogu u raznih bolesnika biti različitog intenzi-teta, čak i kad je u pitanju isti uzročnik.5 Sem toga, mogu se pojaviti i nove bolesti za koje još ne po-stoje priznate dijagnostičke mere. Sve ove okolno-sti otežavaju postavljanje tačne dijagnoze.

2. DUŽNOST LEKARA DA POSTAVI DIJAGNOZU

Lekar koji vrši dijagnostikovanje bolesti nalazi se pred veoma važnim i složenim zadatkom, koji izi-skuje naročitu opreznost. Pre postavljanja dijagnoze treba, po pravilu, da vidi pacijenta, da uzme od njega

3 Gross, nav. delo. 4 Ratomir Antić, Interna propedevtika, fizička dijagnostika.,

XI dopunjeno i prošireno izdanje, Beograd, 1989, str. 13-14. 5 Nav. delo, str. 14.

55 Revija za pravo osigiiranja * Broj 1/2011

podatke za anamnezu i da ga lično pregleda, a ne da di-jagnozu postavlja sa daljine, putem telefona ili na osno-vu kazivanja trećih lica. No, to ne isključuje mogućnost da lekar, u slučaju potrebe, i telefonskim putem naredi preduzimanje određenih privremenih mera do njego-vog dolaska pacijentu.6

Opseg i vrstu dijagnostičkih mera određuje sam lekar, u zavisnosti od okolnosti slučaja. Pri tom treba da se drži izvesnog standarda dijagnostike. Ako postoji više dijagnostičkih metoda ispitivanja, treba da primeni one koji pri optimalnoj efikasnosti imaju ili mogu imati najmanje štetne posledice za pacijenta.7 Ukoliko se bolest jasnije odslikava utoli-ko pre može odustati od opsežne dijagnostike koja opterećuje pacijenta. S druge strane, ,,ako postoji opasnost od teške bolesti koja ugrožava život paci-jenta, tada lekar inora preporučiti dijagnostičke mere koje obećavaju siguran rezultat".8 Ukoliko je bolest opasnija utoliko se pre smeju primeniti i invazivni dijagnostički postupci. Drugim rečima, rizik dijag-nostičkih mera treba da bude u pravoj srazmeri sa značajem dijagnostičkog rezultata za terapiju koja se na njega nadovezuje.'' Najposle, ne smeju se prece-njivati sopstvene dijagnostičke sposobnosti. Ako su vlastite mogućnosti nedovoljne, lekar treba da se konsultuje sa odgovarajućim specijalistom ili da pa-cijenta uputi njemu radi pregleda.10

Lekar ne sme odlučiti da sprovede sve dijag-nostičke mere samo zato da mu se docnije ne bi mo-glo prebaciti da je nešto propustio. Preterana dijag-nostika („dijagnostički perfekcionizam"), iz razloga pravnog osiguranja ili zbog naučne radoznalosti, po-gotovu ako je skopčana sa dopunskim rizikom za pa-cijenta, može predstavljati lekarsku grešku kao i po-grešna dijagnoza." Nastojanje da se u svakom kon-kretnom slučaju razjasne svi teorijski zamislivi uzro-ci bolesti niti je ekonomski prihvatljivo niti to paci-

6 Uhlenbruck/Laufs, „Die Pflicht zur Diagnosestellung", u: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 3. Auflage. Munchen, 2002, str. 452.

7 Nav. delo, str. 14. 8 Stav Saveznog vrhovnog suda Nemačke, naveden prema

Laufs/Uhlenbrck, nav. delo, str. 943. 9 Hans Lilie, "Aufklarung und Fehler bei der Diagnose",

Medizinrecht, br. 1/1987, str. 29. 10 Laufs/Uhlenbruck, nav. delo, str. 942. 11 Nav. delo, str. 449.

jent očekuje.'2 Zabrana preterane dijagnostike važi, pre svega, u slučaju zlokobne prognoze. Dijagno-stički zahvati skopčani sa znatnim bolovima za pa-cijenta opravdani su i imaju smisla samo ako omo-gućuju terapiju. Osobito starost pacijenta, njegovo stanje i vrsta oboljenja mogu izazvati obavezu le-kara da ne preduzima dijagnostičke zahvate.1'

Izložena načela o dužnosti lekara koji postavlja dijagnozu predstavljaju medicinski standard i stavove sudske prakse. Međutim, ta načela su unapred dati okviri ispravnog postupanja, dok lekar mora da uzme u obzir i individualne parametre i stanje zdravlja paci-jenta. Iskustvo je pokazalo da se ispravno lekarevo postupanje ne može osloniti na neki konačni kodeks pravila, nego za svaki konkretan slučaj lečenja pravilo se mora naći tek u lečenju. Zato lekaru mora biti osta-vljen dovoljan prostor za ocenu i odluku o dijagnozi i terapiji, ali taj prostor slobode ne sme umanjiti njego-vu odgovornost.14

3. DUŽNOST LEKARA DA IZVRŠI KOREKCIJU (ISPRAVKU) DIJAGNOZE

Dijagnozu ne treba izjednačavati sa konačnim utvrđivanjem bolesti i njenih uzroka. Lekarske dijag-noze su relativne, jer u sebi sadrže izvor budućih ko-rekcija i uzrok pogrešaka.15 Drugirn rečima, dijagno-za nije nešto stalno i nepromenljivo, nego je vremen-ski uslovljeno. Vreme je od značaja za dijagnozu u dvojakoin smislu: sa njime se može proineniti i tok bolesti i aktuelno stanje medicinske nauke.16 Medu-tiin, u užem smislu, privremenim se nazivaju dijagno-ze kod kojih je pouzdanost raspoznavanja odlučuju-ćeg patološkog procesa u lekara još sumnjiva, najčeš-će usled nedostatka potrebnih podataka. To su hipote-ze ili radne dijagnoze, koje se, u većini slučajeva, mo-raju potvrditi ili opovrgnuti tehničkim metodama.17

Konačna dijagnoza sleduje posle potpunog i konač-nog ispitivanja pacijenta.

12 Gerhard Wagner, u: Munchener Kommentar zum BGB, Band 5: Schuldrecht, Besonderer Teil, 4. Auflage, Munchen, 2004, str. 1832.

13 Laufs/Uhlenbruck, nav. delo, str. 449. 14 Erich Steffen/Burkhard Pauge, Arzthaftungsrecht, 10.

Auflage, Koln 2006, str. 66. 15 Gross, nav. delo, str. 262. 15 R. Gross, Medizinrische Diagnostik - Grundlagen und

Praxis, Berlin, 1969, str. 6. 17 Gross, nav. delo, fusnota 1, str. 261.

56 Revija za pravo osigiiranja * Broj 1/2011

Iz ovakvog, dinamičkog poimanja dijagnoze proističu i određene pravne posledice. Lekar je, naime, dužan da, u okviru lečenja, prvobitno postavljenu di-jagnozu osigura redovnim proveravanjem, i u slučaju potrebe da je preinači ili dopuni. Dužnost lekara da pa-cijentu postavi dijagnozu postoji, prema tome, za sve vreme dok terapija traje.18 Lekar je osobito tužan da pažljivo proverava radnu i uputnu dijagnozu, i u sluča-ju potrebe da ih ispravi.19 Doduše, kritička provera vla-stitih medicinskih zaključaka, uz vođenje računa o svo-jim sposobnostima i mogućnostima, nije u stanju da le-kara osigura od pogrešne dijagnoze, ali ga može saču-vati od prigovora da je kriv što je dijagnozu postavio pogrešno.20 S druge strane, korigovanje prvobitne di-jagnoze i prilagođavanje kliničkoj slici bolesti nema ni-čeg zajedničkog sa „pogrešnom dijagnozom". Prvobit-na dijagnoza biva pogrešnom tek onda kad lekar ostaje pri svojoj prvoj pretpostavci iako je imao dovoljno pri-lika da postavi tačnu dijagnozu.21

Korigovanu dijagnozu lekar treba da saopšti pa-cijentu i da je ubeleži u medicinsku dokumentaciju. To važi naročito u slučaju kad bi neobavešteni pacijent morao živeti u neosnovanoj brizi za svoje zdravlje. Ta-ko je Savezni vrhovni sud Nemačke, u jednom slučaju, osudio lekara koji je, na osnovu pogrešne dijagnoze koja je ubrzo korigovana, pustio pacijenta da više od 20 godina živi sa strahom od raka, jer nije hteo da mu kaže novu dijagnozu iz bojazni od zahteva za naknadu štete.22 Međutim, pacijent ne može tražiti od lekara da opozove svoju dijagnozu koja se pokazala pogrešnom, jer postavljanje dijagnoze nije tvrdnja o činjenicama nego je ocena, ispoljavanje mišljenja koje, načelno, ni-je dostupno trećima.23

4. DUŽNOST LEKARA DA PACIJENTA OBAVESTI O DIJAGNOZI

Načelno, lekar je dužan da pacijenta obavesti o postavljenoj dijagnozi, jer je to pretpostavka za

18 Uhlenbruck, nav. delo, fusnota 2, str. 406. 19 Rudolf Ratzel, Die deliktsrechtliche Haftung fur arztliche

Fehlverhalten im Diagnoseberech, Frankfurt am Main, 1986, str. 100-101.

20 Uhlenbruck, nav. delo, fusnota 2, str. 406. 21 Nav. delo. 22 Dieter Giesen, Arzthaftungsrecht. 4. Auflage, Tiibingen, 1995,

str. 64, fusnota 47. 23 Stav Saveznog vrh ovnog suda Nemačke, Giesen, nav. delo,

str. 104-105.

formiranje pacijentove volje i donošenje odluke o lečenju. Međutim, lekar može, izuzetno, dijagnozu prećutati ili obaveštenje o tome umanjiti, ,,ako po-stoji ozbiljna opasnost da će obaveštenjem znatno naškoditi pacijentovom zdravlju." U tom slučaju obaveštenje se može dati članu porodice pacijenta. Podatak da je pacijentu, odnosno članu porodice dao obaveštenje o dijagnozi lekar treba da unese u medicinsku dokumentaciju.24 Nemački pravnici pak smatraju da je lekar dužan da kaže istinu ako ga pacijent izričito pita ili ako je očigledno da odre-đena odluka pacijenta zavisi od poznavanja stanja svog zdravlja i njegovog predviđenog razvoja. Na primer: u slučaju zaključenja braka, materinstva ili izbora zanimanja.25

5. RAZGRANIČENJE GREŠAKA U DIJAGNOZI I GREŠAKA

U DIJAGNOSTIČKIM MERAMA

Praksa je pokazala da se lekarske greške u dijagnozi često mešaju sa greškama u dijagnostič-kim merama, tj. u prikupljanju potrebnih medicin-skih nalaza. Te dve vrste grešaka treba, međutim, dvojiti jer se one tiču različitih stvari, a ni njihova pravna kvalifikacija nije potpuno jednaka.

Kriterijum za razgraničenje ovih grešaka iz-gleda veoma jednostavan. U slučaju kad su priku-pljeni svi potrebni medicinski nalazi ali su pogreš-no interpretirani (protumačeni), tada je reč o grešci u dijagnozi u pravom smislu. Ako pak potrebni na-lazi nisu uopšte prikupljeni ili nisu prikupljeni u dovoljnoj meri ili blagovremeno, pa zato bude po-stavljena neispravna ili zadocnela dijagnoza, tada nije reč o grešci u dijagnozi nego o grešci u priku-pljanju nalaza.26 Slična je situacija kad lekar svoju privremenu (radnu) dijagnozu ne osigura preduzi-manjem daljih dijagnostičkih mera, ili kad dijagno-zu postavi sa daljine, na osnovu pukih telefonskih

24 Zakon o zdravstvenoj zaštiti Srbije, član 28, stav 6 i 8. 25 Geiss/Greiner. Arzthaflpflichtrecht, 6. Auflage, Munchen.

2009, str. 262. 26 Rutz Schultze-Zeu, „Das Vorliegen eines einfachen

Befunderhebungsfehlers und die Bevveislastumkehr hinsichtlich der Kausalitat", Versicherungsrecht, br. 19/2008, str. 900.

57 Revija za pravo osigiiranja * Broj 1/2011

Prof. dr Jakov RADIŠIĆ ODGOVORNOST ZB@G POGREŠNE LEKARSKE DIJAGNOZE... __ 55-65

obaveštenja, i na tome zasnuje svoju terapiju.27 Za sve ove slučajeve karakteristično je to da lekar nije postupio saobrazno odgovarajućem dijagnostičkom standardu, da je do svoje dijagnoze došao suviše br-zo, ne trudeći se da je razjasni daljim ispitivanjem. Kod takvog stanja stvari ne radi se, u suštini, o po-grešnoj interpretaciji nalaza, nego o neprikupljanju nalaza.28 Većina netačnih dijagnoza počiva na nepri-kupljanju elementarnih kontrolnih nalaza ili na pro-puštanju provere i korekture radne dijagnoze. Tu se ne postavlja pitanje odgovornosti zbog greške u di-jagnozi, nego zbog toga što, s obzirom na okolnosti, lekar nije posumnjao u svoju dijagnozu i postupio prema dijagnostičkom standardu koji zahteva dalje ispitivanje. To je pitanje koje se tiče opšte oblasti le-čenja, a ne uskog područja dijagnoze.29

6. RAZLIČIT PRAVNI TRETMAN GREŠAKA U DIJAGNOZII GREŠAKA

U DIJAGNOSTIČKIM MERAMA

Prema pravim greškama u dijagnozi sudska praksa ima blaži odnos nego prema greškama u di-jagnostičkim merama.30 Sudovi, naime, više zamera-ju lekarima što nisu prikupili izvesne medicinske na-laze nego što su prikupljene nalaze pogrešno protu-mačili. Jer dijagnoza je, kao što je rečeno, ocena, sud vrednosti, koji zavisi od individualnih znanja i isku-stva svakog lekara, dok dijagnostičke mere što pret-hode postavljanju dijagnoze i čiji rezultati služe kao osnova za dijagnozu, podležu odgovarajućem stan-dardu. Propuštanje dijagnostičkih mera koje treba da omoguće tačnu dijagnozu pouzdaniji je dokaz leka-reve krivice, nego li čisto intelektualni promašaji u vidu pogrešne ocene bolesti. Zato su sudovi slobod-niji (komotniji) u prihvatanju odgovornosti zbog grešaka u dijagnostičkim merama nego zbog grešaka u dijagnozi. Pogrešne dijagnoze povlače privilegova-

27 Rolf Bischoff, „Die Haftung des Arztes aus Diagnosefehler oder unterlassenen Untersuchungen", u: Festschrift fur Karlamann Geiss, Koln. 2000, str. 347.

28 Nav. delo, str. 348. 29 Geiss/Greiner, nav. delo, str. 85. 10 Tako Vrhovni zemaljski sud u Oldenburgu, u jednoj svojoj

presudi iz 1990. godine, kaže: „Prema prigovoru da j e lekar postavio pogrešnu dijagnozu potrebna j e uzdržanost. Druga je stvar kad je lekar propustio potrebne diferencijalno-dijagnostičke mere" (Navedeno po Bernd-Riidiger Kern, u: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 3. Auflage, Munchen, 2002, str. 1501).

nu odgovornost lekara, dok za greške u prikuplja-nju medicinskih nalaza važe normalne pretpostavke odgovornosti.31

Odgovornost zbog obe ove vrste lekarskih grešaka vezuje se za krivicu određenog lekara, ali je mogućnost utvrđivanja krivice u ta dva slučaja različita. U slučaju kad je«lekar postavio pogrešnu dijagnozu iako je imao na raspolaganju sve potreb-ne medicinske nalaze, sudovima je teže da steknu uverenje o njegovoj krivici. Za takvo uverenje oni, često, nemaju dovoljnu podršku ni medicinskog veštaka. Jer od lekara se ne može očekivati da ga-rantuje za tačnost vlastite dijagnoze, kao što se ne može očekivati da garantuje ni za uspeh terapije. Greške u dijagnozi jesu česte ali one, u mnogim slučajevima, nisu posledica lekareve krivice, jer simptomi bolesti mogu ukazivati na različite uzro-ke. S toga Savezni vrhovni sud Nemačke kaže: „Pri-govor skrivljenog lekarevog postupanja opravdan je samo ako on jednoznačnu, jasnu sliku bolesti po-grešno shvati, odnosno pokazatelje bolesti oceni na potpuno neosnovan način, protivan školskoj medi-cini".32 Drugim rečima, „odgovornosti ima mesta samo ako bi savestan lekar, u datim okolnostima, sa stanovišta ex ante, dijagnozu označio kao medi-cinski neosnovanu; osobito ako prikupljeni nalazi, pri potrebnoj pažnji, dopuštaju samo zaključak o jednoj određenoj dijagnozi."33

Da bi ostvario svoje pravo na obeštećenje, pacijent mora dokazati da je njegova šteta uslovlje-na pogrešnom dijagnozom, na koju se nadovezalo pogrešno lečenje, tj. da štete ne bi bilo u slučaju da je lekar postavio tačnu dijagnozu. Pošto je taj do-kaz teško izvodljiv, nemački sudovi priznaju paci-jentu izvesne dokazne olakšice. Najvažnija olakšica vezuje se za grubu grešku u dijagnozi. Ako sud utvrdi da je u pitanju takva greška, tada polazi od pretpostavke da je pogrešna dijagnoza uzrok štete po pacijentovo zdravlje. Greška u dijagnozi, u smi-slu pogrešnog tumačenja prikupljenih nalaza, ima karakter grube greške samo ako je reč o fundamen-talnom pogrešnom tumačenju.34 Na primer: ako le-kar, uprkos jasnih simptoma, ne prepozna srčani in-

31 Bischoff, nav. delo, str. 347. 32 Klaus Ulsenheimer, Arztstraifrecht in der Prahis, 3.

Auflage, Heidelberg, 2003, str. 58. 33 Steffen/Pauge, nav. delo, str. 76. 34 Christian Katzenmeier, Arzthaftung, Tubingen, 2002, str. 449.

58 Revija £a pravo osiguranja £ Broj 1/2011

farkt; ako tačno ne dijagnostikuje bakterijsku infek-ciju; ako uprkos jednoznačnih simptoma ne prepo-zna meningitis; ako uprkos dramatičnog gubitka krvi u porodilje ne pomisli na prskanje materice.1" Među-tim, u sudskoj praksi još nije određen prag od kojeg se greška u dijagnozi može smatrati grubom, nego ostaje da se u svakom konkretnom slučaju utvrdi kad je taj prag prekoračen.1'1 Sem toga, retko se dešava da greška u dijagnozi povlači odgovornost lekara a da se ona ne može vrednovati kao gruba.1 To potvr-đuje raniju konstataciju o blažem odnosu sudova prema pravim greškama u dijagnozi.

I kod grešaka u dijagnostičkim merama doka-zivanje uzročne veze sa nastalom štetom krajnje je teško. Ovaj dokaz se smatra uspelim samo ukoliko se utvrdi da bi u slučaju preduzimanja propuštene di-jagnostičke mere, nastupanje štete po pacijentovo zdravlje bilo izbegnuto. Radi se, dakle, o dokazu hi-potetičkog razvoja stvari za slučaj da je lekar postu-pio saobrazno svojoj dužnosti.38 Izvođenje takvog dokaza veoma opterećuje pacijenta. Ne samo zbog toga što on ne raspolaže potrebnim informacijama i znanjima, nego osobito zbog neprikupljenih ili nesa-čuvanih medicinskih nalaza koji bi mu poslužili kao dokazno sredstvo. S toga su nemački sudovi, polaze-ći od načela savesnosti i poštenja, priznali moguć-nost premeštanja tereta dokazivanja uzročne veze sa pacijenta na lekara, u slučaju kad se lekareva greška može vrednovati kao gruba u navedenom smislu. Jer lekar je grubom greškom proširio spektar uzroka šte-te koji dolaze u obzir, i koji više ne dopušta spoznaju da li je njegova greška izazvala štetni rezultat ili je u pitanju neki drugi uzrok.39 Razjašnjenje čina lečenja i uzroka štete biva, dakle, posebno otežano odstupa-njem od medicinskog standarda kojeg se lekar mo-rao pridržavati. To je slučaj kad lekar ne prikupi na-laze koji su medicinski nesumnjivo potrebni, kao što su, na primer, nalazi koji su u medicinskim udžbeni-cima preporučeni kao standard i odštampani masnim

35 Nav. delo, str. 450. 36 Bischoff, nav. delo, str. 351 i 352. j 7Ernst Karmasin, Bcweislastumkehr bei einfachen

Befunderhebungsfehler und rechtsmassiges Alternativverhalten bei arztlichen Behandlungsfehler", Versicherungsrecht, br. 25/2009, str. 1202.

38 Werner Gross, , ,Beweiserleichterungen fur den Patienten bei Unterlassung medizinsch gebotener Gefunderhebung", u: Festschrift fur Karlmann Geiss, Koln, 2000, str. 432.

39 Nav.delo, str. 431.

slovima.40 Pri takvom stanju stvari, lekar koji hoće da izbegne odgovornost treba da dokaže da se kod dotičnog pacijenta nije realizovao rizik čije je ot-krivanje onemogućeno greškom u prikupljanju na-laza, ili da j e uzročna veza između greške i pacijen-tove štete krajnje neverovatna.41

Sem toga, Savezni vrhovni sud Nemačke sto-ji na stanovištu da i obična (prosta) greška koja se tiče dijagnostičkih mera može, pod određenim uslovima, voditi ka premeštanju tereta dokazivanja uzročne veze sa pacijenta na lekara. To biva u slu-čaju kad je lekar kriv što nije prikupio nalaz koji bi, sa dovoljnom (pretežnom) verovatnoćom, doneo rezultat koji obavezuje na medicinsku reakciju, a nereagovanje na takav nalaz predstavljalo bi grubu grešku u lečenju.42 U jednoj novijoj odluci Savezni vrhovni sud je bliže razjasnio svoj stav. Po njemu, ako postoji pretežna verovatnoća da bi prikupljanje nalaza dalo medicinski pozitivan rezultat koji je ja-san i upečatljiv, njegovo pogrešno shvatanje ili ne-reagovanje na njega predstava uvek gruhu grešku u lečenju (prim. autora). Ukoliko je ta greška pode-sna da izazove oštećenje zdravlja, tada, u korist pa-cijenta, treba uvek dopustiti premeštanje tereta do-kazivanja uzročne veze koja zasniva odgovornos.4,

Lekar može da otkloni i tu odgovornost ako dokaže da je isključeno ili očigledno neverovatno da je greška u prikupljanju nalaza izazvala oštećenje pa-cijentovog zdravlja. Ali, to je za njega visoka pre-preka koju, po pravilu, nije u stanju da savlada.44

7. SLUČAJEVIIZ PRAKSE NEMAČKIH SUDOVA

7.1. Prvi slučaj45

7.1.1. Činjenično stanje

Iz straha da ga je njegov kolega sa kojim je zajedno radio zarazio tuberkulozom, pacijent se podvrgnuo rendgenskoj kontroli. Tom prilikom u njega je utvrđeno okruglasto ispupčenje na desnom

40 Wagner, nav. delo, fusnota 12, str. 1854. 41 Gross, nav. delo, str. 433. 42 Axel Hausch, „Die personelle Reichweite der Beweisregehi

im Arzthaftungsprozess", Versicherungsrecht, br. 13/2005, str. 600.

43 Schultze-Zeu, nav. delo, f u sno ta26 , str. 901. 44 Nav. delo. 45 Presuda Saveznog vrhovnog suda Namačke, od 9.1.2007,

objavljcna u Versicherungsrecht, br. 12/2007, str. 541-543.

59 Revija za pravo osigiiranja * Broj 1/2011

Prof. dr Jakov RADIŠlĆ _ ODGOVORNOST ZB©G POGREŠNE LEKARSKE DIJAGNOZE... 55-65

gornjem režnju pluća. Radiolog je potom obavio i ultrazvučno ispitivanje grudnog koša pacijentovog, pa je u svome izveštaju od istog dana napisao: „Peri-ferni bronhijalni karcinom u prednjem gornjem seg-mentu desnog režnja, sa sumnjivim malignitetom, retrokavalnim limfnim čvorom." Potom je pacijent upućen u Bolnicu H, gde je ponovljeni rendgenski pregled ukazao, takođe, na mogućnost pojave tumo-ra. Ultrazvučni snimak u međuvremenu je zagubljen.

Zbog sumnje da postoji bronhijalni karcinom, pacijent je operisan na dan 16. 11. 1989. godine. Pošto su gornji i srednji režnjevi desnog plućnog kri-la bili srasli (isprepletani), i pošto se njihovo razdva-janje nije moglo sprovesti bez velikih oštećenja, od-stranjena su obadva. Operacija je protekla bez kom-plikacija. Pre odstranjivanja plućnih režnjeva nije obavljeno brzo histološko ispitivanje isečka. Medu-tim, ispitivanje koje je urađeno posle operacije otkri-lo je dobro razvijeni tuberkulom na desnim režnjevi-ma pluća, veličine 22 mm. a nije ukazivalo na malig-ni tumor. Posle toga, pacijent je lečen od tuberkulo-ze, i lečenje je okončano 1990. godine.

Pacijent smatra da su lekari koji su ga lečili pro-pustiii da pre operacije pouzdano utvrde da li je u njega zaista postojao bronhijalni karcinom, te da su ga po-grešno lečili. Zato podiže tužbu protiv Bolnice H. i zahteva naknadu nematerijalne i materijalne štete zbog pogrešnog lečenja i zbog nedovoljnog obaveštenja o operaciji obavljenoj 16. 11. 1989. Prvostepeni sud je odbio tužbeni zahtev, ali je žalba Vrhovnom zemalj-skom sudu u Oldenburg-u imala uspeha.

7.1.2. Iz obraloženja presude Vrhovnog zemaljskog suda

Vrhovni zemaljski sud deli mišljenje prvoste-penog suda, po kome se ordinirajućim lekarima ne može zameriti što pre operacije nisu obavili dalja is-pitivanja radi dijagnostičkog razjašnjenja okrugla-stog ispupčenja na plućima pacijenta. To važi, naj-pre, za propuštenu bronhoskopiju (uvođenje bronho-skopa u bronhije), jer medicinski veštak, prof. B. smatra da bronhoskopija nije pouzdana metoda da se dobije sigurno objašnjenje slike bolesti koja postoji u ovom slučaju. Pozitivna dijagnoza pomoću mikro-skopskog ispitivanja bronhijalinog sekreta, čak i kod aktivne tuberkuloze, negativna je u preko 60% sluča-jeva. Uzto , osiguranje ili isključenje sumnjive dijag-noze putem ispitivanja kulture traje 6 do 8 nedelja.

Nisu postojali nikakvi preoperativni znaci za infek-tivno oboljenje, dok su, s druge strane, rendgenski nalazi ukazivali na bronhijalni karcinom, a dobre razloge za to pružao je i sam tužilac svojim staro-snim profilom i svojim rizikom (pušač). Zato su medicinski veštaci smatrali da je indikacija za ope-raciju postojala i bez preoperativne bronhoskopije. To gledište deli i Veće ovog suda. Isto tako, nije medicinski bila indikovana ni preoperativna biopsi-ja. Prema tome, pouzdano je utvrđeno da je, radi osiguranja sumnjive dijagnoze maligniteta plućnog režnja, indikacija za torakotomiju (otvaranje grud-nog koša) postojala i bez prikupljanja dopunskih preoperativnih kontrolnih nalaza.

Međutim, nasuprot mišljenju prvostepenog suda, Veće Vrhovnog zemaljskog suda smatra da se ordinirajućim lekarima tužene bolnice može zame-riti što su propustili da za vreme operacije sprovedu brzo ispitivanje isečka, kako bi sumnjivu dijagnozu proisteklu iz rendgenskih slika osigurali pre odstra-njivanja dela pluća. Jer medicinski veštak, dr A. je rekao da je po Preporukama Nemačkog društva za hirurgiju grudnog koša, srca i krvnih sudova, iz 1968. godine, u ovom slučaju trebalo obavezno iz-vršiti brzo histološko ispitivanje isečka. Sud smatra da je takvo ispitivanje bilo medicinski potrebno, te da nije u pitanju nikakav izuzetan slučaj koji bi ovaj propust mogao opravdati.

Za ovaj propust tužena bolnica ima da odgo-vara saglasno čl. 831 Gradanskog zakonika. Tuže-na je dužna da tužiocu naknadi nematerijalnu štetu zbog pretrpljenih bolova u visini od 20.000 DM. Tužilac je, zbog odstranjivanja znatnog dela de-snog plućnog režnja, pretrpeo trajnu nematerijalnu štetu, koja, po mišljenju prof. G., vodi ka umanje-nju njegove radne sposobnosti za 10%. Sem toga, u najmanju ruku prilikom teških telesnih napora, tu-žilac će osećati funkcionalnu slabost svojih pluća, što ima za posledicu škođenje kvalitetu života.

7.2. Drugi slučaj46

7.2.1. Cinjenično stanje

Pacijent sa teškim koronamim oboljenjem do-premljen je u bolnicu na dan 7. 9. 2001. Tu je, posle

46 Presuda Vrhovnog zemaljskog suda u Koblenz-u, od 10. I. 2008, objavljena u Medizinreeht, br. 26/2008, str. 568-570.

60 Revija za pravo osigiiranja * Broj 1/2011

Re

tri dana, bio operisan ugrađivanjein bajpasa (engl. bypass). U vreme posle operaeije žalio se na unutrašnje bolove, ali su mu lekari bolnice govorili da je takvo stanje nonnalno. Međutim, na dan 18. 9. 2001, njegovo stanje zdravlja se pogoršalo, i nastupile su komplikaci-je od kojih je, istog dana, umro. Izvršena obdukcija je pokazala da je u pacijenta došlo do prskanja čira na že-lucu, za koji se ranije nije znalo.

Naslednici pacijentovi tužili su zajedno bolnicu i zahtevali, po osnovu svog naslednog prava, isplatu 20.000 evra na ime naknade štete za fizičke i duševne bolove koje je, zbog nepropisnog lečenja, trpeo umrli pacijent. Sem toga, sin pacijentov, kao tužilac, tražio je da se njemu isplati još 10.000 evra zbog duševnih bo-lova koje je, zbog očeve smrti, pretrpeo on lično. Ze-maljskisud u Koblenz-u, na temelju mišljenja medicin-skog veštaka, stao je na stanovište da bolnički lekari ni-su umrlog pacijenta lečili kako valja, pa je njegovim naslednicima dosudio nadoknadu nematerijalne štete u ukupnom iznosu od 15.000 evra. Odštetni zahtev paci-jentovog sina zbog duševnih bolova izazvanih očevom smrću sudje odbio, je rza to nije bilo uporišta u nemač-kom pozitivnom pravu. Protiv ove presude tuženi je uložio žalbu Vrhovnom zemaljskom sudu u Koblenz-u, ali je on žalbu odbio.

7.2.2. Iz obrazloženja presude Vrhovnog zemaljskog suda

Vrhovni zemaljski sud smatra da je sud prvog stepena ispravno odlučio o osnovu tužbenog zahteva i umesno dosudio tužiocu naknadu nematerijalne šte-te koju je pretrpeo njihov ostavilac. U ovom spor-nom slučaju, odlučujuće je bilo pitanje da li se leka-rima tužene bolnice može prebaciti greška u priku-pljanju nalaza, makar i u obliku lake krivice. Praksu Saveznog vrhovnog suda koja se odnosi na to pita-nje, prvostepeni sud je tačno izložio i pravilno pri-menio. Po toj praksi, krivo propušteno prikupljanje nalaza može da dovede do premeštanja tereta doka-zivanja sa tužioca na tuženog, u pogledu uzročne ve-ze između greške u lečenju i štete po zdravlje paci-jenta. Uslov za to jeste ocena da bi se pri blagovre-menom i potpunom dijagnostičkom razjašnjenju, sa dovoljnom verovatnoćom, pokazao rezultat koji oba-vezuje na medicinsku reakciju, a osim toga krivo shvatanje nalaza, odnosno izostala reakcija na nalaz predstavlja grubu grešku u lečenju.

O spornom slučaju medicinski veštak, prof. V. rekaoje sledeće: „Protivno izlaganju tužene, po-stoperativni tok pacijentovog zdravstvenog stanja nije bio neupadljiv. Pojavila se krv u gaćama paci-jenta, i on se žalio na bolove u leđima i u stomaku. Zbog recidivnog pogoršanja opšteg stanja u paci-jenta i promenljivog toka bolesti, počev od 12. 9. 2001, postavljanje tačne dijagnoze (prskanje čira na želudcu) bilo je, doduše, teško, ali u nekom rani-jem trenutku mogao je biti konsultovan, kao konzi-lijar, hirurg za abdomen. Na osnovu izveštaja o ob-dukciji, treba poći od toga da se u vremenu od 13-18. septembra 2001, dogodila primarna nevidljiva perforacija čira na dvanaestopalačnom crevu. Akut-no pogoršanje na dan 18. 9. 2001. treba objasniti sekundarnom perforacijom čira na želucu."

Ove iskaze veštak je još jednom precizirao u usmenom saslušanju. Po njegovom mišljenju, na osnovu toka pacijentovog stacionamog boravka i na osnovu simptomatike njegovih bolova, morao je, u svakoin slučaju, ranije biti pozvan u poinoć odgovarajući specijalista-hirurg, radi daljeg razjaš-njenja pacijentovog stanja. Ispitivanje na dan 18. 9. 2001. bilo je nesumnjivo suviše kasno. Trebalo je ranije dalje razjasniti šta se, zapravo, dešavalo u abdomenu pacijentovom što je izazivalo bolove. Moralo je biti provereno otkud dolazi krv koja je utvrđena u stolici pacijentovoj. Jer na osnovu bolo-va na koje se on žalio, valjalo je poći od pretpo-stavke da se u tom trenutku odliva neka nevidljiva perforacija. Produženo dijagnostičko nerazjašnja-vanje toga stanja jeste, po mišljenju veštaka, ne-sumnjivo, greška u lečenju, ali ona nije gruba. Okolnost da je 74-godišnjak imao tešku koronarnu bolest srca i slika njegovih opisanih tegoba, morali su dovesti do ranijeg dijagnostičkog razjašnjenja. Da je takvo razjašnjenje izvršeno, nevidljiva perfo-racija bila bi otkrivena i morala bi se lečiti.

Imajući u vidu sve navedene okolnosti spor-nog slučaja, Vrhovni zema/jski sud smatra da su le-kari tužene bolnice načinili grešku u prikupljanju potrebnih na/aza, pa je zato izostalo i potrebno raz-jašnjavanje pacijentovih tegoba. Da je urađeno ka-ko je trebalo, tada bi, sa velikom verovatnoćom, pr-va perforacija čira, koja se odvijala neprimetno, bi-la otkrivena. Nemoguće je ozbiljno posumnjati u to da se ovde radi o pojavi koja nužno iziskuje lekar-sku reakciju, te da izostanak te reakcije predstavlja grubu grešku. To je dovoljno za odgovornost tuže-

61 Revija za pravo osigiiranja * Broj 1/2011

ne bolnice za nastalu štetu na osnovu premeštenog tereta dokazivanja uzročne veze. Ova odgovornost ne zavisi od toga da li su na dan 18. 9. 2001. načinje-ne i neke druge greške.

Veće ovog suda smatra da je ispravna odluka prvostepenog suda o visini naknade štete zbog bolo-va koje je pretrpeo pacijent. Jer on je trpeo i fizičke i duševne bolove (osobito strah od smrti), zbog kojih njegovim naslednicima pripada pravo na naknadu nematerijalne štete, tj. naslednici su nasledili njego-vo pravo na obeštećenje. Suma od 15.000 evra nije previsoka za tu svrhu. Međutim, sinu umrlog paci-jenta ne pripada pravo na naknadu nematerijalne šte-te zbog njegovih duševnih bolova izazvanih očevom smrću, jer je to posredna šteta, za čiju naknadu ne-ma pravnog oslonca u Gradanskom zakoniku.

7.3. Treći slučaj47

7.3.1. Cinjenično stanje

Pacijentkinja je došla kod lekara za ženske bolesti na dan 7. 7. 1997. godine, zbog crvenila i kr-varenja bradavice na desnoj dojci. Lekarka je dijag-nostikovala Mamillitis i propisala lečenje određenom kremom. Pri tom je rekla pacijentkinji da ponovo dođe kroz 14 dana, ukoliko za to vreme crvenilo i krvarenje ne iščeznu. Tek na dan 24. 3. 1998, paci-jentkinja je ponovo došla kod iste lekarke, koja je opet dijagnostikovala Mamillitis i ponovo propisala lečenje kremom. Sem toga, ona je pacijentkinju upu-tila lekaru radiologu radi Mamografije, ali se paci-jentkinja nije podvrgla tome pregledu. Tek po prepo-ruci lekara za kožne bolesti, pacijentkinja je zamolila lekarku za ženske bolesti da joj dade novi uput za ra-diologa, kod koga je otišla 14. 9. 1998. Obavljena Mamografija izazvala je sumnju na karcinom dojke, a histološki pregled, izvršen na dan 23. 9. 1998, po-tvrdio je da je u pitanju Midticentrični karcinom doj-ke. Zato je, na dan 2. 10. 1998, morala biti obavljena radikalna operacija dojke (Masektomija), na koju se nadovezala hemoterapija i tretman putem zračenja.

Pacijentkinja tuži lekarku za ženske bolesti zbog nepreduzimanja indikovanih dijagnostičkih mera, tj. zbog kasno postavljene dijagnoze, i zahteva naknadu štete zbog pretrpljenih bolova. U tužbi je

47 Presuda Vrhovnog zemaljskog suda u Diisseldorf-u, od 6.3.2002, Versicherungsrecht.br. 30/2003, str. 1310-1312.

rečeno da su promene na desnoj dojci morale nave-sti lekarku na preduzimanje daljih dijagnostičkih mera; u svakom slučaju, tužena lekarka, po navodi-ma u tužbi, morala je pobrinuti se za što skoriju kontrolu pomoću nalaza. Da je to učinila, ne bi mo-ralo doći do operacije dojke i terapije koja uz to sleduje. Tužilja je zbog posledica operacije pokuša-la da izvrši samoubistvo, pa je zato morala biti pod-vrgnuta i psihijatrijskom lečenju. Prvostepeni sud osudio je lekarku za ženske bolesti da tužilji isplati 36.000 DM na ime naknade štete zbog pretrpljenih duševnih bolova, a njena žalba Višem zemaljskom sudu u Diiseldorf-u nije imala uspeha.

7.3.2. Iz obrazloženja presude Vrhovnog zemaljskog suda

Suština presude ovog suda svodi se na sledeće:

„1. Ako kod pacijentkinje postoji upadljiv klinički nalaz (crvenilo i krvarenje bradavice na de-snoj dojci) pri kome se ne može isključiti sumnja na tumorsko oboljenje, pogrešnoje ako ordinirajući lekar za ženske bolesti kaže pacijentkinji da pono-vo dođe kod njega, radi kontrolnog ispitivanja, sa-mo ukoliko ne nastupi poboljšanje nastalih prome-na na dojci. Time je ocena medicinskog nalaza, na nedopustiv način, prepuštena pacijentu.

2. U slučaju osnovane sumnje na karcinom dojke, neizostavno je potrebno izvršiti biopsiju i po-tom obaviti ispitivanje tkiva. Sprovođenje Mamogra-fije (rendgensko snimanje dojke) nije dovoljno.

3. Ako lekar za ženske bolesti ne obavesti svoju pacijentkinju o konkretnoj sumnji na karci-nomsko oboljenje dojke i o potrebi hitnog odgova-rajućeg dijagnostičkog razjašnjenja, to se ima treti-rati kao grub propust.

4. Odbijanje pacijentkinje da dopusti sprovo-đenje hitno indikovane dijagnostičke mere treba ube-ležiti u njenu medicinsku dokumentaciju. Nedostatak takve zabeleške može opravdati pretpostavku da od-bijanja od strane pacijentkinje nije ni bilo."

8. SLUČAJEVI1Z PRAKSE SUDOVA U SRBIJI

Objavljenih presuda naših sudova iz oblasti medicinskog prava ima relativno malo. Među njima sam našao samo dve koje se odnose na lekarsku di-jagnozu, i to u vrlo skraćenom obliku. Iz njih se ne vi-

62 Revija za pravo osigiiranja * Broj 1/2011

di dovoljno ni činjenično stanje ni pravna kvalifikacija lekarskih dijagnostičkih postupaka koji čine osnov od-govornosti, a nema ni podataka o visini dosuđenog obeštećenja. Te praznine u ovim dvema presudama ne dopuštaju čitaocu mogućnost njihove svestrane analize i stručne ocene. Sem toga, obadve su sročene veoma aljkavo, pa je zato potrebno uložiti veliki napor da bi se one razumele. Nije moja dužnost da ih ulepšavam, pa ih zato izlažem u originalu.

8.1. Prvi slučaj48

8.1.1. Cinjenično stanje

Lekar patolog Zdravstvenog centra u Čačku dijagnostikovao je u pacijentkinje karcinom na dojci, što je dovelo do njenog odstranjivanja. Međutim, docnijim hemijskim ispitivanjem od strane više me-dicinske ustanove utvrđeno je da nije u pitanju ma-ligno oboljenje dojke. Zbog toga je pacijentkinja tra-žila od Zdravstvenog centra da joj naknadi pretrplje-nu nematerijalnu štetu. Okružni sud u Cačku dosudio je pacijentkinji traženo obeštećenje.

8.1.2. Iz obraloženja presude Okružnog suda

,,Iz spisa proizilazi da je sud dokazima utvrdio da je tužilja imala benignu promenu u levoj dojci koja je odgovarala teškom oboljenju pa joj je nalazom patologa tuženika postavljena dijagnoza malignog oboljenja i na osnovu tog nalaza izvršeno je odstranjenje dojke i nužne operacije u vezi toga. Na zahtev tuženika urađene su da-lje hemijske analize i konstatovane od strane Medicin-skog fakulteta u Beogradu da kod tužilje nema malignog tkiva pa je na osnovu takvog utvrđenog činjeničnog sta-nja prvostepeni sud pravilno zaključio da je nalaz pato-loga tuženog pogrešan i kao takav doveo do primene operacije a potom i hemijoterapije. Tužilja je u konkret-nom slučaju teško podnela hemijoterapiju a to znači da nalaz patologa tuženog predstavija grubu dijagnostičku grešku a time i osnov odgovornosti tuženog za naknadu štete koju je tužilja trpela na ime straha, a zbog navodno utvrđene bolesti i zbog pogrešnog hirurškog zahvata kao i zbog primenjene hemijoterapije i zračne terapije, pa je pravilno prvostepeni sud primenio materijalno pravo i to odredbe čl. 170 i 171. ZOO u pogledu isplate naknade nematerijalne štete.',

48 Presuda Okružnog suda u Čačku, Gž 1361/08, od 27.VII1 2008, Izbor sudske prakse, br. 3/2009, str. 49.

8.2. Drugi slučaj49

U štampanom tekstu ove presude Vrhovnog suda Srbije postoje dva odvojena dela. Prvi deo, u za-glavlju, čini sentencija sa naznakom autora, a drugi deo je skraćeno obrazloženje. Sentencija glasi: ,,0pe-rativni zahvat nad tužiocem koji je izvršen neblago-vremeno kao rezultat grubog zanemarivanja dijagno-stičkih pravila, zbog čega je tužilac pretrpeo štetu, predstavlja lekarsku grešku kojom se zasniva obaveza medicinske ustanove na naknadu štete."

Iz obrazloženja: „Nižestepenim presudama usvojen je tužbeni zahtev tužioca na ime naknade nematerijalne štete za pretrpljeni duševni bol zbog umanjenja životne aktivnosti, pretrpljeni strah i fi-zičke bolove. U postupku je utvrđeno d a j e tužilac rođen 19. 5. 1981. godine, da se na lekarski pregled javio 18. 3. 2003. godine ambulantnoj službi Ode-Ijenja za urgentnu hirurgiju Instituta za hirurgiju Kliničkog centra u Novom Sadu zbog iznenadnih jakih bolova u predelu desne polovine mošnica. Pr-vi put ga je pregledao dežurni lekar dva sata nakon pojave bolova. Nakon pregleda lekar mu je prepo-ručio terapiju i strogo mirovanje uz kontrolni pre-gled urologa za sedam dana. Tužilac se na kontrol-ni pregled javio posle tri dana nakon čegaje nasta-vljena antibiotska terapija uz primenu ranije prepo-ručenih mera. Na Urološkoj klinici u Novom Sadu tužilac je hospitalizovan od 7. 4. do 11. 4. 2003. godine, kojom prilikom je urađena operacija i od-stranjen desni testis. Otpusna dijagnoza glasila je na zastarelo uvrtanje desnog testisa, a urađena je operacija kojom je tužiocu odstranjen desni testis. Prilikom vanrednog nadzora nad stručnim radom na Klinici 6. 6. 2003. godine sačinjen je izveštaj kojim je komisija zaključila da je operativni zahvat tužioca koji se završio odstranjenjem desnog testisa direktna posledica neblagovremenog prepoznava-nja torzije desnog testisa i time izostanka pravovre-menog urološkog zahvata s obzirom da se bolesnik javio u prijemnu ambulantu dva sata nakon početka tegoba. Konzervacija organa je bila moguća a opti-malno vreme za izvođenje hirurškog zahvata u smi-slu sačuvanja organa iznosi šest časova od nastanka torzije testisa. Zbog toga su nižestepeni sudovi pra-

49 Presuda Vrhovnog suda Srbije. Rev. 51/07, od 14. marta 2007, Biltenu sudske prakse Vrhovnog suda Srbije, br. 1/2008, str. 53-54.

Revija za pravo osiguranja * Broj 1/201 1 63

Prof. dr Jakov RADIŠJČ_ ODGOVORNOST ZB0G POGREŠNE LEKARSKE DIJ

vilno zaključili da je šteta nastala zbog grubog zane-marivanja dijagnostičkih pravila, odnosno zbog ne-blagovremenog hirurškog zahvata koji je upravo u uzročno-posledičnoj vezi sa grubim zanemarivanjem dijagnostičkih pravila."

8.2.1. Kritička napomena

U ovom slučaju radi se o zadocneloj dijagno-stičkoj meri koja je trebalo da omogući prepoznavanje i lečenje bolesti. Pošto je dijagnostička hirurška mera urađena dockan, i dijagnoza je postavljena kasno, kad nije više bilo objektivno moguće da se testis izleči i sačuva, nego je morao biti odstranjen. Mogućnost bla-govremenog dijagnostikovanja i lečenja bila je ogra-ničena na svega šest časova od nastanka bolesti. Prvi lekarski pregled pacijenta usledio je dva sata nakon pojave bolova, tako da je lečenje bilo moguće još sa-mo u roku od četiri časa posle toga. Pacijent je, dakle, bio hitan slučaj ali dežurni lekar to ne uviđa, nego mu preporučuje lečenje antibioticima i da se, kroz sedam dana, javi na kontrolni pregled urologu. To pokazuje da je dežurni lekar suviše rano postavio privremenu dijagnozu, jer se bolest nije dala prepoznati bez pret-hodne dijagnostičke mere u vidu odgovarajućeg hi-rurškog zahvata. Precenjujući svoje dijagnostičke sposobnosti i mogućnosti, dežurni lekar nije pacijenta odmah uputio urologu niti je tražio njegovu pomoć. Sudje morao da utvrdi i kakav bi rezultat bio da je le-kar postupio kako treba, ali se to iz presude ne vidi.

Vrhovni sud naglašava da su u ovom slučaju „grubo zanemarena dijagnostička pravila", ali ne kaže ko ih je konkretno zanemario, i šta je trebalo učiniti što bi moglo voditi ka izlečenju i očuvanju obolelnog testi-sa. Nema objašnjenja u presudi ni zbog čega se nači-njena greška u tuženoj zdravstvenoj ustanovi kvalifiku-je kao „gruba". To pitanje Sud je morao razjasniti uz pomoć medicinskog veštaka, pa na osnovu veštakovog mišljenja da proceni da li je reč o običnoj ili o gruboj grešci. Bez tog mišljenja ova procena ne deluje opiplji-vo i ubedljivo. Ali Sud nije ni morao ocenjivati da li je greška obična ili gruba, jer je za građansku odgovor-nost, za razliku od krivične, bila dovoljna i obična le-karska greška. Osim ako je time hteo da pacijentu olak-ša dokazivanje uzročne veze.

U svakom slučaju, Vrhovni sud je svoju odluku obrazložio veoma oskudno i dosta nejasno. On se bu-kvalno poziva na nalaz komisije za vanredni nadzor nad stručnim radom Klinike, natrudeći se da taj nalaz pod-

vrgne odgovarajućoj pravnoj kvalifikaciji, svome vla-stitom rezonovanju. Kratko rečeno, Sud svoju odluku zasniva na tuđoj, a ne na sopstvenoj oceni slučaja. U tome se ova odluka bitno razlikuje od izloženih odluka nemačkih sudova. I zato je njena uverljivost manja ne-go što bi se očekivalo od presude najvišeg sudskog or-gana u zemlji. Jer nije reč o presudi koju je neko treći, kao pravni laik, na svoj način shvatio i saopštio, nego je ona objavljena u Biltenu sudske prakse Vrhovnog suda Srbije.

9. ZAKLJUČAK

1. Treba verovati lekarima kad kažu da po-stavljanje dijagnoze predstavlja, mnogo puta, nešto najteže u njihovoj praksi. Zato ne iznenađuje poda-tak što su pogrešne lekarske dijagnoze česte. Njih uslovljavaju i subjektivni i objektivni faktori. U su-bjektivne faktore spadaju nepažnja i nedovoljno is-kustvo lekara dijagnostičara, a u objektivne - paci-jentovi medicinski nalazi koji se dadu različito tu-mačiti. Drugačije rečeno, postoje lako i teško pre-poznatljive bolesti. Zato pogrešna dijagnoza sama po sebi ne znači unapred lekarevu krivicu. Jer me-dicinska znanja nisu tako savršena da bi svako sa-vesno ispitivanje bolesnika i pažljivo tumačenje njegovih nalaza moglo da isključi pogrešnu dijag-nozu. Netačna dijagnoza povlači odgovornost leka-ra samo u slučaju kad je tumačenje slike bolesti medicinski potpuno neosnovano, kad nisu priku-pljeni potrebni kontrolni nalazi ili kad tokom leče-nja nije izvršena provera prve dijagnoze.

2. Ima dovoljno razloga da i naši pravnici, po uzoru svojih nemačkih kolega, prave razliku iz-među grešaka u dijagnozi i grešaka u dijagnostič-kim merama. Jer greške u dijagnostičkim merama označavaju nepridržavanje utvrđenih pravila o na-činu rada, dok greške u dijagnozi nastaju i zato što pravila ponašanja nema; što tunračenje višeznačnih medicinskih nalaza pacijentovih zavisi od ličnog is-kustva i intuicije lekara. Sem toga, neispravne di-jagnoze su, najčešće, posledice grešaka u dijagno-stičkim merama. Zbog obe ove okolnosti, za greške u dijagnozi treba da važe blaža pravna merila nego za greške u dijagnostičkim merama. Ali, to ipak ne znači da se razlika u odgovornosti zbog ovih greša-ka mora upravljati prema nekom unapred datom obrascu, nego se ima prilagođavati okolnostima konkretnog slučaja.

64 Revija za pravo osiguranja §| Broj 1/2011

Prof. Jakov RADIŠIĆ, LLD Professor at the Faculty of Law, University Kragujevac

LIA BILITY D UE TO WRONGFUL MEDICAL DIAGNOSISAND FAILURE TO UNDERTAKE

NECESSARYDIAGNOSTICAL MEASURES

SUMMARY

1. We should trust medical doctors when they claim that fixing diagnosis represents, multiple ti-mes, something most difftcult in their practice. The-refore, it comes as no surprise that wrongful medical diagnosis are so often. They are influenced by both subjective and objective factors. Negligence and in-sufficient experience of a medical doctor - diagno-stician are classified into subjective, whereas pati-ent 's medical tests which are subject to different in-terpretation are objective factors. In other words, there are easily and barely recognizable deseases. This is why wrongufl diagnosis itself does not mean medical doctor's guilt in advance, because medical knowledge are not so perfect that each faithful exa-mination of a sick person and careful interpretation of his tests could exclude fixing a wrongful diagno-sis. Incorrect diagnosis draws medical doctor's lia-bility only in case when interpretation of a desease picture has been ungrounded completely from the medical point of view, when necessarv control tests were not collected or when check of the first diagno-sis during treatment has not been done.

2. There are enough reasons that our lawyers, on the model of their german collecigues, make diffe-rence between errors in diagnosis and errors in di-agnostic measures. Because, errors in diagnosti me-asures mean disobedience of the determined rules about work method, while errors in diagnosis occur because there are no rules of conduct, and because interpretation of medical tests' ambiguity depends

from a personal experience and medical doctor 's in-tuition. Furthermore, incorrect diagnosis are, most often, consequence of errors in diagnostical measu-res. Because of this fact, relaxed legal criteria sho-uld apply for errors in diagnosis than for errors in diagnostical measures. Yet, this does not mean that difference in liability due to these errors must be managed according to some given model, rather, it must adapt to the circumstances of a concrete case.

Revija za pravo osiguranja * Broj 1/201 1 65