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7/30/2019 Odontoiatria20d
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ODONTOIATRIA (CINGANO LORIA)
Embriologia:
Nel II mese (intorno al 42 giorno), lepitelio di rivestimento dello stomodeo
sispessisce, andando cos a formare la banderella dentaria; su questa si
sviluppano delle invaginazioni mesenchimali, che portano alla formazione del
germe dentario (10 formazioni per i denti decidui). Un ulteriore ispessimento
della banderella dentaria (con un ulteriore invaginazione mesenchimale) porta
alla formazione di canini e incisivi, mentre per premolari e molari necessario
lallungamento della banderella verso larticolazione temporo-mandibolare.
Alterazioni di formazione di queste strutture danno origine a agenesia
dentaria, o ad altre alterazioni (ipodonzia, iperdonzia); frequenti sono lealterazioni di forma, volume, struttura dellottavo dente (dente del giudizio).
Difiodonzia la presenza di due succesive dentizioni: una caduca e una
permanente.
Il germe dentario collegato allesterno tramite il gubernaculum dentis, un
cordoncino che lega labbozzo allo stomodeo. In seguito si atrofizza, e
rimangono i 10 abbozzi nel mesenchima. Il germe dentario assume varie forme:
prima a clava, poi a gemma, a coppa, e alla 14 settimana a campana. La
formazione a campana, che costituisce lorgano dello smalto, quindi di origine
ectodermica, mentre la formazione cellulare che costituir la polpa del dente e
generer la dentina, di origine mesenchimale. Le cellule e le fibre, insieme,
costituiscono il sacco dentario.
Strati del germe:
Epitelio esterno
Polpa dellorgano dello smalto
Strato intermedioStrato interno
Lepitelio esterno la continuazione dellepitelio dello stomodeo; dallo strato
interno si differenziano gli ameloblasti, che producono lo smalto; i quattro strati
insieme costituiscono lorgano dello smalto.
Residui epiteliari del Malassez: permanenza di cellule del gubernaculum, che
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causano la formazione di cisti.
Strato degli ameloblasti: producono smalto.
Strato delle cellule stellate: quello della polpa dello smalto, ha significato di
rifornimento.
Nella polpa dentale si trova il fascio vascolo-nervoso.
Ectoderma => componente inorganica.
Mesoderma => componente organica.
Strato esterno
Polpa dellorgano dello smalto
Strato intermedio
Ameloblasti (strato interno)
SmaltoDentina (e predentina)
Odontoblasti
Polpa del dente
Lo smalto prodotto dagli ameloblasti con processo di secrezione e
sedimentazione; si pu avere ipoplasia o ipomineralizzazione. Una membrana
basale separa gli ameloblasti dalla polpa del dente; vi si sviluppano gli
odontoblasti per citodifferenziazione.
Ep. Interno ed ep. Esterno scivolano in profondit, a costituire le fasce di Herbs
(radice).
Sacco dentale (cemento, legamento, osso dentale (alveolari)).
Dente.
Parodonto (gengiva, cemento, legamento, osso alveolare).
Dentina (primaria, secondaria, terziaria(riprodotta dopo eventi patologici).
Attacco epiteliare.
Cuticola dello smalto = scompare con i primi atti masticatori.Dentina: al M.O. si vedono le linee arciformi(Canalicoli della dentina.
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I molari decidui hanno le radici divaricate.
Quattro quadranti:
Sup. Dx.
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Sup. Sn.
Inf. Dx.
Inf. Sn.
Dente: 1-2-3-4-5-6-7-8 (dallincisivo centrale, poi quello laterale, il canino,
primo e secondo premolare, primo, secondo e terzo molare)
( Canino Sup. Sn=23
Decidui: 1-2-3-4-5
Eruzione dei denti decidui: 1 (4-6 mesi), 2 (6-10 mesi), 4 (16 mesi), 3 (20
mesi), 5 (20-24 mesi)
Eruzione denti permanenti: 6-1-2-4-3-5-7 (uno per anno dai 6 ai 12) 8 (ai 18
anni, ma pu rimanere incluso o subincluso con inclusione ossea, submucosa omucosa).
CARIE
Gli elementi posteriori hanno funzione triturante, mentre quelli mediani e
anteriori hanno funzione dincisione; questo ne influenza la morfologia.
Strutture parodontali: osso alveolare, legamento periodontale, gengiva libera,
aderente, mucosa orale; allinterno della gengiva si trova il solco gengivale.
Ogni elemento dentale costituito dalla corona e dalla radice (che contenuta
dalla struttura parodontale). Le strutture istologiche che lo compongono sono il
legamento periodontale, per lalloggiamento; il cemento radicolare, che
costituisce linvolucro esterno della radice; lo smalto, costituito dai prismi,
cilindrici o a buco di serratura. Hanno funzione di barriera e sono uniti alla
gengiva libera per lattacco epiteliareLa dentina localizzata sotto lo smalto, e ha maggior percentuale di sostanza
organica rispetto allo smalto. Presenta formazioni canalicolari per i
prolungamenti degli odontoblasti.
La polpa contenuta nella cavit del dente, e contiene il fascio vascolare e il
plesso nervoso.
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La carie una malattia decalcificante ad eziologia multifattoriale; alla sua genesi
concorre la flora orale del soggetto. Intacca lo smalto, che costituisce una
barriera contro lattacco dellacido e dei germi. Si sviluppa in sedi preferenziali:
fosse e solchi intercuspidali, o a livello cervicale (solco gengivale). Esistono varie
morfologie della fossa del solco: a Y rovesciata, a K,V,U,I. Anche se lelemento
deterso ho depositi nel solco.
La placca batterica un deposito aderente (tramite adesine) e strutturato. Al suo
interno si sviluppano diverse condizioni: flora non patogena, flora patogena
cariogena, o che causa malattie parodontarie. Al M.E. sindividuano formazioni
a pannocchia, che sono le pi superficiali; questo formazioni sono costituite da
cocchi adesi a bastoncelli.
Eziopatogenesi della malattia cariosa:Fattori individuali e predisposizione del soggetto.
Microrganismi.
Substrato per i microrganismi (saccarosio).
Tempo e frequenza dazione delle noxae.
I germi cariogeni pi frequenti sono Streptococchi, Lactobacilli e Actinomiceti,
che sono aerobi facoltativi e usano saccarosio. Hanno la caratteristica di
abbassare il pH sotto 5.5.
La placca batterica calcificata (tartaro) non cariogena perch per calcificare
necessita di pH superiore a 5.
Carie: Malattia ad eziologia multifattoriale che si basa sulla demineralizzazione
di elementi calcificati. Una volta raggiunta la dentina, il processo pi veloce.
La demineralizzazione irreversibile, con perdita di sostanza in smalto e dentina.
Intervento terapeutico: Sostituzione del tessuto perso con biomateriali.
Clinica: Anamnesi, sintomatologia, eo, diagnosi (causale, di localizzazione, di
profondit).Le zone pi colpite sono solchi e fosse (zone occlusali), zone interprossimali,
zone cervicali (colletto).
Anche la malattia parodontale pu essere provocata dalla placca batterica per
distacco dellattacco epiteliale.
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La malattia cariosa causa flogosi pulpare per interessamento della polpa. Si ha in
questo caso la carie penetrante, che interessando la polpa d pulpite acuta
(caratterizzata da dolore spontaneo).
N.B.: pi il paziente giovane, pi la dentina aggredibile dalla carie.
Conseguenze della malattia cariosa (carie di IV grado):
Rischio di perdita completa della corona.
Necrosi della camera pulpare.
Infezioni del canalicolo pulpare.
Interessamento dellosso alveolare.
Lesioni periapicali: osso alveolare profondo, membrana periodontale.
Si individuano due tipi di lesioni: una lesione a macchia bianca, precoce, dovuta
a interessamento (demineralizzazione) del solo smalto; una lesione a macchiascura, con perdita di sostanza e interssamento infettivo. E possibile bloccare il
processo al primo stadio, con un intervento tempestivo, ad esempio tramite
lasportazione meccanica della placca batterica e sigillatura della fessura. Si parla
allora (primo stadio) di carie alba: non si ha perdita della dentina, ma
demineralizzazione; questa viene comunque asportata poich infarcita di germi.
N.B.: La lesione del solo smalto pi localizzata di una lesione che interessi
anche la dentina, poich in questo caso ho cavernazione, quindi rischio di
cavitazione, durante la masticazione, per perdita dei lembi costituiti da dentina.
Terapia
E necessaria lasportazione del tessuto leso, per cui si deve preparare una cavit
in sostituzione di quella cariosa; da questo deriva limportanza della ritenzione,
cio della possibilit di aggancio del materiale di sostituzione biocompatibile.
Bisogna compiere una disinfezione accurata.
Si deve poi isolare il tessuto dentinale con un film protettivo, se il biomateriale
non biocompatibile.Si procede poi allinserimento del materiale, che pu essere materiale plastico (ad
es. amalgama dargento), che viene inserito tramite un otturatore, oppure un
materiale duro, che viene cos a realizzare restauro per intarsio, che necessita di
protesi odontotecnica. In questo caso si prende limpronta dei denti, poi il
modello di gesso viene montato su un occlusore o su un articolatore. N.B.: pi
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facile riprodurre la convessit della parete interprossimale in laboratorio.
Prevenzione della carie
Quattro sono i fattori causali della carie:
Fattori dellospite
Flora batterica del cavo orale
Saccarosio
Tempo dazione dei fattori
La fluoro-profilassi pu essere attuata per via sistemica o locale. La fluoro-
profilassi sistemica si pratica gi dal 4 mese di vita intrauterina (0,25(1 mg/die);il cristallo di idrossiapatite precipita pi regolarmente, dando origine a strutture
pi compatte, che diminuiscono lincidenza della carie. Inoltre lassetto delle
arcate pi armonico, e per quanto riguarda solchi e fosse, le fessure occlusali
collabiscono maggiormente. Si pratica fino ai 12 anni per i denti permanenti.
La fluro-profilassi locale pu essere domiciliare o professionale. Quella
domiciliare (colluttori e dentifrici) detta a bassa potenza e ad alta frequenza, ed
il fluoro ionico lega i radicali liberi presenti nello smalto, antagonizzando
lazione cariogena dei germi del cavo orale. N.B.: le superfici devono essere libere
dalla placca batterica, il difficile togliere la placca occlusale. La fluro-profilassi
professionale, detta ad alta potenza e bassa frequenza, praticata tramite gel
applicato con cucchiai funzionali. Lalta concentrazione del fluoro fa s che
esplichi anche azione battericida, tramite lesioni di membrana dei batteri. Inoltre
si ha precipitazione di ioni fluoro sullo smalto; questo fornisce una protezione
temporanea (qualche mese); necessaria una preventiva pulizia accurata.
Sono possibili effetti collaterali (fluorosi, denti macchiati).
PARODONTITI APICALI
Si distinguono la malattia focale dai granulomi apicali.
Le parodontiti apicali possono essere acute (ascesso) o croniche (granuloma).
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Questultima una organizzazione del tessuto.
Cause: Batteriche, Tossiche, Traumatiche.
Il dolore localizzato sul dente interessato, con un senso di allungamento del
dente, che causa dolore alla chiusura delle arcate, per lo sfregamento con il dente
della arcata opposta. Tale sensazione dovuta alleffettivo rialzo del dente
causato della lesione e dalledema del legamento parodontale. Questo le
differenzia dalle pulpopatie, che sono invece caratterizzate da sinalgie, e dolori
riferiti.
La penetrazione dei batteri pu avvenire in vari modi: tramite una lesione
cariosa, per via parodontale, per via transossea, per via ematica. Se invece
leziologia tossica, pu essere dovuta a sostanze arsenicali o a sostanze da
otturazione. Le prime sono i devitalizzanti, che provocano iperemia, conconseguente trombizzazione dei vasi e morte della polpa (polpectomia). Qualora
infine leziologia sia di natura traumatica, il trauma causa mortificazione della
polpa, anche per uso improprio di strumenti odontoiatrici da parte
delloperatore.
La forma acuta pu essere sierosa o purulenta (ascesso dentale).
Si nota una variazione cromatica dellelemento parodontale: grigiastro.
Alleo si notano: arrossamento della zona congesta allapice e ottusit alla
percussione. Lascesso si espande fino a periostio, cute, mucosa, esterno, dando
cos luogo ad una fistolizzazione, che pu essere mucosa o cutanea; porta a
scomparsa del dolore, per riduzione della pressione della camera ascessuale.
Loperatore deve comunque aprire il dente e permettere il drenaggio. E
indispensabile la copertura antibiotica per limitare la mortificazione della polpa.
Parodontopatia: il dente loccia nella sua sede ( la piorrea).
La pulpite pu essere reversibile o irreversibile; in questo caso necessaria la
pulpectomia. Attraverso i canalicoli dentinali si pu avere pulpite irreversibile,anche se ancora presente la dentina.
Il granuloma apicale una forma cronica; pu essere asintomatica; pu essere
una reazione, o pu incistarsi, chiudersi con una protezione epiteliare, che va
rimossa. Appare radiotrasperente. I molari e i premolari superiori, per la loro
vicinanza con il seno mascellare, possono dare problemi per la formazione di
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comunicazioni oro-antrali, che a loro volta possono causare sinusiti odontogene.
Le sinusiti odontogene si possono presentare in forme acute (sierose, purulente)
o croniche (sierose, purulente, iperplastiche, polipoidi). I sintomi sono: dolore,
cefalea, cacosmia (sensazione di cattivo odore); si presenta raccolta di pus nella
fase purulenta. La terapia pu essere conservativa o chirurgica.
Le pulpopatie sono acute (sierose, purulente, ulcerose) o croniche
(ulcerose(maggior componente sierosa, iperplastiche(maggior componente
produttiva, si vede bottone carnoso, atrofiche).
Lesione cariosa
Alterazione circolatoria
Dolore dentinale (scompare al cessare dello stimolo)Dolore pulpare (non scompare al cessare dello stimolo)
Il dolore pulpare si accentua con la clinostasi, irradiato, non localizzato,
diminuisce con il freddo (per la vasocostrizione), aumenta con il caldo.
Sono possibili marcescenze della polpa, poi necrosi della polpa.
Nel caso della pulpopatia cronica ipertrofica, bisogna stare attenti a non
confondere il bottone carnoso con una invaginazione della gengiva in una carie
del colletto.
Infezione focale: Focus(Metafocus (focus secondario). Ad es.:granuloma apicale.
Prima di un intervento radicale bene valutare la terapia conservativa. E meglio
evitare la endodonzia in pazienti con RAA, con protesi valvolari. Problemi di
glomerulonefriti, uveiti, corioretiniti, alopecie, eczemi, lichen, miositi, artriti,
nascono alla diffusione di un focus in altre sedi.
Scialolitiasi: calcolosi salivare.Le gh. Salivari maggiori sono parotide, sublinguale, sottomandibolare (la pi
colpita).
Esame clinico: ho una (neo)formazione monolaterale che durante il pasto
aumenta di volume. Lostruzione si presenta nel parenchima (ilo), o nel
dotto(colica salivare. Il dolore e la tumefazione scompaiono poco tempo dopo il
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pasto. Il calcolo ha forma rotondeggiante o a chicco di riso (soprattutto se nel
dotto). Pu essere espulso spontaneamente dalle caruncole (sbocco del dotto
della sottomandibolare. E facile vedere piastrone di tartaro in corrispondenza
dello sbocco della ghiandola (Stenone per la parotide).
La terapia chirurgica (escissione dellagglomerato calcareo).
Nevralgia del trigemino: pu essere essenziale, primaria o secondaria.
Il trigemino: V paio dei nervi cranici, ha tre rami: oftalmico, mascellare e
mandibolare. Il foro mentoniero di emergenza del terzo ramo pu coincidere
con la radice del dente, ed essere quindi confuso con un granuloma apicale.La forma secondaria pu essere dovuta a: problemi articolari/muscolari,
glossopatie, mucositi, forme tumorali benigne e maligne, residui radicolari
postestrattivi, radici incluse, carie, pulpiti, parodontiti apicali e marginali.
La forma primaria caratterizzata da dolore forte, violento, urente, trafittivo;
dura da 30 a 2 minuti, con intervalli prima lunghi, che poi tendono ad
accorciarsi. Vi sono delle trigger zones: lavarsi i denti, pettinarsi, radersi,
masticare possono scatenare la sintomatologia algica (sempre controllare i punti
di Vell: fori di emergenza dei nervi).
Tra le altre manifestazioni accessorie si includono: lacrimazione, arrossamento,
tic doulouraix.
Generalmente colpisce uno o pi rami, monolateralmente.
La terapia farmacologica si basa sul Tegretol.
PROTESI
Disciplina che studia la sostituzione di elementi mancanti nel cavo orale.
Edentulia: mancanza di elementi nel cavo orale. Se ledentulia parziale
possiamo sfruttare gli elementi rimanenti nellarcata come appoggio per una
protesi fissa. La pressione esercitata dallelemento protesico viene cos scaricata
sugli elementi adiacenti. Ad es.: ponte fisso: si limano i due denti adiacenti e
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sopra di essi vengono cementate due corone cave congiunte alla protesi di quello
mancante. Per non compromettere i due denti vicini si usa la tecnica Maryland
bridge .
Unaltra soluzione data dalla protesi mobile: sfrutta appoggio dento-mucoso o
se totale sfrutta appoggio osteo-mucoso; esistono anche scheletrati con ganci.
Le protesi mobili sono totali (per edentulia totale, con appoggio osteo-mucoso)
oppure parziali (per edentulia parziale). Si usa protesi mobile parziale se
impossibile usare protesi fisse; appoggia sugli elementi ancora presenti
nellarcata, a quali viene fissata con:
(Gancio per appoggio dentario (pu ledere lo smalto o la dentina per frizione)
(Attacco di precisione: si effettua preparazione dellelemento adiacente alla zona
di edentulia tramite incapsulamento con corona predisposta per un aggancio acerniera con la protesi mobile: ho protesi mista (spesso si attua associazione di
protesi fissa + ponte, che deve essere predisposto con aggancio a cerniera.
Le protesi scheletrate sono spesso usate per ledentulia parziale: hanno uno
scheletro in lega di cromo-cobalto con ancoraggio per bloccaggio a stabilit;
vengono poi ricoperte di resina, su cui vengono montati gli elementi dentari.
Estrazioni
Indicazioni allestrazione:
Impossibilit a recuperare parte dellelemento.
Lesioni apicali troppo gravi.
Discesa dellattacco epiteliare (vacillamento).
Lesioni marginali estese.
Estrazione per motivi ortodontici.
Posizionamento alterato del terzo molare (alloggiamento normale: trigonoretromolare) = disodontiasi del terzo molare
Controindicazioni: Pericolosit dellintervento chirurgico nello stato clinico del
paziente ( ad es.: stato emorragico, stato defedato).
Anestetici locali: carbocaina pi adrenalina (come vasocostrittore locale per
limitare lassorbimento in circolo); sono controindicati in pz. cardiopatici o
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ipertiroidei.
Le complicanze pi frequenti sono di natura settica.
Procedimento: si attua la sublussazione dellelemento tramite pinze o leve. Le
leve sono a bandiera (a 90, usate per larcata inferiore) oppure piatte (verticale,
usata per larcata superiore). Le pinze, invece, hanno le punte via via pi distanti
andando verso i denti posteriori, mentre le punte si toccano solo nelle pinze da
radici. Sono dritte (arcata superiore) o a 90 (arcata inferiore); sono conformate
a baionetta (doppia curvatura) per i denti posteriori.
Tramite lortopantomografia si ha visualizzazione dei biomateriali protesici,
dovuta alla loro radiopacit, delle terapie endodontiche delle patologie pulpari
(otturazioni endocavitarie successive a pulpectomia, serve per impedire laformazione di lesioni periapicali).
N.B.: si distinguono pulpectomia e terapia canalare, perch nella prima la polpa
ancora vitale (necessita di anestesia), mentre nella seconda si hanno fenomeni
tossinfettivi o necrosi pulpare con sovrinfezioni batteriche. Si deve allora
asportare il materiale infettivo della gangrena oltre a quello pulpare; non
necessita di anestesia, ma di maggiori accorgimenti antinfettivi.
Lotturazione del sistema camera-canale reticolare (che un momento del
restauro, solo linserimento di materiale), si attua tramite materiali di due tipi:
le resine termoplastiche (la guttaperca, che si indurisce per differenza di
temperatura), oppure i cementi endocavitari, che polimerizzano per azione di un
catalizzatore, ed hanno il difetto di diminuire il loro volume mentre
induriscono.
Allestrazione della radice, oggi limitata ai casi in cui non possibile una protesi
fissa della corona, segue limpianto endoosseo (implantoprotesi): la
sostituzione dellelemento mancante con inserimento di dispositivi (a vite, alama, ad ago, normalmente in titanio, rivestita di idrossiapatite per migliorare
losteointegrazione). Si ha ostio-integrazione: non si ha la membrana
periodontale per lancoraggio, e si inserisce una parte dellimpianto nellosso,
laltra serve per agganciare la protesi. Con questo sistema non vengono lesi gli
elementi adiacenti, come invece avviene per il ponte. La vite viene inserita nella
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zona edentula che viene preparata con una fresa.
N.B.: necessario aspettare 6 mesi per losteointegrazione della vite prima di
fissare la protesi.
Controindicazioni: intervento pi pesante che nel ponte; rischio di non
osteointegrazione; rischio di insuccesso per lesione dovuta alle forze masticatorie.
Si adottano anche tecniche combinate: associazione di ponte fisso e
implantoprotesi.
PARODONTOPATIA MARGINALE: PIORREA
Coinvolgimento mucoso
Scollamento gengiva
Riassorbimento osseo con eventuale formazione di tasche orizzontali
(
Vacillamento denti
Gengivorragia
Riassorbimento osseo
Raccolte purulente
Mastcamento laterale
Clic di apertura dellarticolazione temporo-mandibolare
Algie diffuse
LINGUA A CARTA GEOGRAFICA
LINGUA SCROTALE
LINGUA NIGRA VILLOSA
LINGUA ROMBICA MEDIANA
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AFTE ( SINDROME DI BEHCET (UVEITE, AFTE, GENITALI)
HERPES
HERPES ZOSTER
LEUCOPLACHIE
LICHEN RUBEN PLANUS (STOMATODERMATITI-LESIONE
PRIMARIA=PAPULA)
LINGUA BIFIDA