00.0138.01.01

И.В. АГЛИЧЕВАД.М. ИВАШИНЕНКО

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

МОДУЛЬ 1

ОСНОВНЫЕ ПАРАДИГМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

МОСКВА2009

����������

�����

�����������

РОССИЙСКИЙ НОВЫЙ УНИВЕРСИТЕТ00.0138.01.01

Рабочий учебник

Фамилия, имя, отчество студента ФакультетНомер договора

И.В. АГЛИЧЕВАД.М. ИВАШИНЕНКО

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

МОДУЛЬ 1

ОСНОВНЫЕ ПАРАДИГМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

МОСКВА 2009

3

И.В. Агличева – кандидат психологических наукД.М. Ивашиненко – кандидат медицинских наук

Рецензент: С.В. Вечканова – ст. преподаватель

Рекомендовано научно-методическим

советом РосНОУ

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Модуль 1. Основные парадигмы клинической психологии.Модуль 2. Специальные проблемы клинической психологии.

МОДУЛЬ 1

В модуле рассматриваются способы объяснения клинической пси-хологии, возможности дифференциальной диагностики в клинике, осо-бый статус клинической психологии как сферы деятельности психологов, смысл командного подхода в клинике, нереализованные в современной отечественной клинике возможности клинической психологии, причин-но-следственные взаимосвязи в психической жизни.

Для студентов Российского нового университета

00.0138.01.01© И.В. Агличева, 2009© Д.М. Ивашиненко, 2009© РосНОУ, 2009

СОДЕРЖАНИЕ

БАЗОВОЕ СОДЕРЖАНИЕ МОДУЛЯ........................................................ 4

НАУЧНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОРСОДЕРЖАНИЯ МОДУЛЯ .......................................................................... 5

1. История становления и развития клинической психологии ................ 5 1.1. Развитие современной клинической психологии ......................... 5 1.2. Структура современной клинической психологии, ее задачи, основные направления деятельности клинических психологов ................................................................. 102. Методы исследования в современной клинической психологии ........ 12 2.1. Методология и методы исследования ............................................ 12 2.2. Структура патопсихологического и функционального исследования .................................................................................... 153. Методологические и теоретические проблемы современной клинической психологии ........................................................................ 18 3.1. Различные модели личности в клинической психологии ............ 18 3.2. Феноменологический подход К. Ясперса в клинике .................... 234. Организационные аспекты деятельности клинического психолога ... 28 4.1. Требования к профессиональной подготовке клинического психолога .......................................................................................... 28 4.2. Командный подход и место клинического психолога в клинике .......................................................................................... 30 4.3. Нормативы организации работы клинических психологов. Порядок оборудования психотерапевтического кабинета ........... 335. Основы психопатологии.......................................................................... 34 5.1. Психопатологические симптомы и синдромы, диагностика, проявления ........................................................................................ 34

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ......................................................... 51

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ................................. 52

ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................... 60

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ ...................................................... 61

4 5

БАЗОВОЕ СОДЕРЖАНИЕ МОДУЛЯ

В модуле рассматриваются способы объяснения клинической пси-хологии, возможности дифференциальной диагностики в клинике, осо-бый статус клинической психологии как сферы деятельности психологов, смысл командного подхода в клинике, нереализованные в современной отечественной клинике возможности клинической психологии, причинно-следственные взаимосвязи в психической жизни.

В первой главе освещаются вопросы истории становления и разви-тия клинической психологии, структура современной клинической психо-логии, ее задачи, основные направления деятельности клинических пси-хологов.

Во второй главе раскрываются методы исследования современной клинической психологии, структура патопсихологического и функци-онального исследования.

В третьей главе описываются модели личности в клинической пси-хологии, сущность феноменологического подхода в клинике К. Ясперса.

Четвертая глава дает понимание условий профессиональной подго-товки клинического психолога, актуальность командного подхода в кли-нике и место в нем клинического психолога. Также раскрываются норма-тивы организации работы клинических психологов.

В пятой главе дается системное описание психопатологических симптомов и синдромов, их диагностика и проявления.

НАУЧНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР СОДЕРЖАНИЯ МОДУЛЯ

1. ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

1.1. Развитие современной клинической психологии

Учреждение первого журнала по психологии, открытие Института экспериментальной психологии в Лейпциге, основание первой научной школы по психологии – заслуга Вильгельма Вундта. Его ученики – в даль-нейшем известные ученые – Э. Крепелин, Г. Мюнстерберг, О. Кюльпе, В.А. Киршман, И. Мейсман, Т. Липпс, Р. Крюгер (Германия), Э. Титче-нер (Англия), Э. Скрипчур, Д. Энджелл, Г.С. Холл, Л. Уитмер (США), В.М. Бехтерев, В.Ф. Чиж (Россия) – считаются основателями клиничес-кой психологии. Так, Л. Уитмер ввел понятие клинической психологии, организовал при Пенсильванском университете психологическую кли-нику для отсталых и душевнобольных детей, разработал курс лекций по этой проблеме. В 1907 г. он основал журнал «Психологическая клиника», в первом выпуске которого предложил новую специализацию для пси-хологов – клиническую психологию. Примеру Л. Уитмера последовали многие психологи, и к 1914 г. в США действовали почти два десятка по-добных психологических клиник.

В начале 1890-х годов Э. Крепелин в Германии внедрил в психиат-рической клинике психологический эксперимент для решения диагности-ческих задач и классификации душевных болезней.

В 1922 г. немецкий психиатр Э. Кречмер опубликовал первый учеб-ник под названием «Медицинская психология», в котором заложены мето-дологические основы применения психологии во врачебной практике.

Т. Рибо, основоположник современной экспериментальной психо-логии во Франции, называл патопсихологию естественным эксперимен-том самой природы. Многие его труды были посвящены изучению болез-ней памяти, личности, чувств.

Огромный вклад в развитие клинической психологии внес психо-анализ З. Фрейда, возникший в начале 1890-х годов из медицинской прак-

6 7

тики лечения больных с функциональными нарушениями психики, зна-чительно продвинувший вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств, а также открывший путь психоаналитического лечения для психологов и врачей. Экспериментальную психологию разра-батывали врачи-психиатры.

В.М. Бехтерев открыл вторую в Европе экспериментально-пси-хологическую лабораторию в Казани в 1885 г., а затем ряд лабораторий в Санкт-Петербурге для исследования нервнобольных. Сотрудниками этих лабораторий были разработаны методики экспериментально-пси-хологического исследования психически больных. С.С. Корсаков открыл психологическую лабораторию в психиатрической клинике при медицин-ском факультете Московского университета; здесь велись разработки по изучению механизмов и расстройств памяти и мышления, внесшие цен-ный вклад в психологическую науку. Психологические лаборатории были также открыты И.А. Сикорским в Киеве, В.Ф. Чижом в Дерпте (ныне Тарту). В этих лабораториях разрабатывались и апробировались методы исследования для решения психологических, физиологических, психи-атрических задач. А.Ф. Лазурский, будучи заведующим психологичес-кой лабораторией Психоневрологического института, организованного В.М. Бехтеревым в 1907 году, был одним из создателей Санкт-Петербург-ской психологической школы.

Развитие прикладной психологии у нас в стране было приоста-новлено на многие годы после постановления ЦК ВКП(б) в июле 1936 г. «О педологических извращениях в системе наркомпросов». Идеологиза-ция психологии и психотерапии, длительная изоляция от ведущих направ-лений этих наук в других странах, тенденция к биологизации медицины в целом явились причиной задержки развития медицинской психологии при формальном признании значения ее роли в медицине. Логика развития отечественной медицинской психологии соответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с мировым именем, как академики В.М. Бехтерев и И.П. Павлов (лауреат Нобелевской премии 1904 г.), кото-рые были воспитаны на учении о нервизме, разработанном плеядой выда-ющихся русских врачей XIX–XX вв. – С.Г. Зыбелиным, М.Я. Мудровым, И.Е. Дядьковским, Г.А. Захарьиным, В.А. Манассеиным, С.П. Боткиным. В 1939 г. XX в. ученик В.М. Бехтерева и А.Ф. Лазурского В.Н. Мясищев сформулировал клинико-патогенетическую концепцию неврозов. Теоре-

тические положения В.Н. Мясищева в дальнейшем были развиты его со-ратниками, учениками и последователями – Е.К. Яковлевой, Р.Н. Заче-пицким, А.Я. Страумитом, Б.Д. Карвасарским, В.К. Мягер, С.С. Либихом, Т.А. Немчиным, Ю.А. Тупицыным, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыковым, В.А. Абабковым и др.

Существенную роль в становлении отечественной нейропсихологии сыграли ученые и организаторы ленинградской нейропсихологической школы – Н.Н. Трауготт, И.М. Тонконогий и их ученики – Ф.З. Меерсон и др. С середины 1960-х годов после создания в 1965 г. в МГУ факультета психологии и кафедры пато- и нейропсихологии, а в 1966 г. – в ЛГУ фа-культета психологии и специализации по медицинской психологии, а так-же введения курса медицинской психологии в медицинских вузах нашей страны, интерес к этой области знаний неуклонно возрастал. Вокруг дис-циплины, возникшей на границах психологии и медицины, начались ост-рые дискуссии. Они касались предмета, содержания, объема деятельности медицинского психолога, а также организации подготовки кадров, взаимо-отношения врача и психолога, в особенности психолога и врача-психоте-рапевта в диагностическом и лечебном процессе. Решение этих вопросов во многом определяло дальнейшее развитие медицинской психологии как одной из психологических и одновременно медицинских дисциплин.

Итак, Б.Д. Карвасарский (1978 г.), В.Н. Мясищев (1966 г.) цели ме-дицинской психологии сформулировали следующим образом:

1) изучение психических факторов, влияющих на развитие болез-ней, их профилактику и лечение;

2) изучение влияния тех или иных болезней на психику;3) изучение психических проявлений различных болезней в их ди-

намике;4) изучение нарушений развития психики;5) изучение характера отношений больного человека с медицин-

ским персоналом и окружающей микросредой;6) разработка принципов и методов психологического исследова-

ния в клинике;7) создание и изучение психологических методов воздействия на

психику человека в лечебных и профилактических целях.В качестве предмета медицинской психологии Б.Д. Карвасарским

рассматривались особенности психической деятельности больного в их

8 9

значении для патогенетической и дифференциальной диагностики болез-ни, оптимизации ее лечения и предупреждения (сохранения и укрепления здоровья).

Подобное формулирование целей и предмета медицинской психо-логии соответствовало усиливающейся тенденции к использованию ее идей и методов для повышения качества и интенсификации диагности-ческого и лечебного процесса в различных областях медицины со всеми неизбежными на данном этапе трудностями, обусловленными неодинако-вой степенью развития того или иного ее раздела.

Наиболее разработанными в это время были такие разделы медицин-ской психологии, как патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопатологии и психиатрии (Б.В. Зейгарник и др.), и нейропсихология, сформировавшаяся на границе психологии, неврологии и нейрохирургии (А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская и др.).

Патопсихология, согласно Б.В. Зейгарник, изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Между психопатологией и патопсихологией существуют принци-пиальные различия. Первая, будучи клинической дисциплиной, опериру-ет медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и общепсихопатологическими критериями (возникновение, исход, про-гноз болезни), основываясь при этом главным образом на клиническом методе, в то время как патопсихология изучает закономерности наруше-ний психической деятельности, пользуясь в основном своими, психологи-ческими, методами и понятиями.

Задача нейропсихологии, согласно взглядам А.Р. Лурия – основателя этой отрасли психологии, – изучение мозговых механизмов психической деятельности человека с привлечением новых, психологических, методов для топической диагностики локальных поражений мозга. Несколько поз-же А.Р. Лурия видел задачу нейропсихологии как одного из разделов ме-дицинской психологии в квалификации симптома – выделении фактора, лежащего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры измененной психической деятельности, которая возникает в результате очагового поражения мозга.

На развитие медицинской психологии оказали влияние исследова-ния по теории и практике реабилитации. Процесс реабилитации М.М. Ка-

банов понимал как системную деятельность, направленную на восстанов-ление личного и социального статуса больного, он обусловил актуальность разработки (наряду с патопсихологией и нейропсихологией) третьего чрезвычайно важного раздела медицинской психологии – психологичес-ких основ психотерапии и реабилитации. Эффективное использование психотерапии в лечебных, а также в психогигиенических и психопрофи-лактических целях потребовало дальнейшей разработки психологических и социально-психологических основ психогигиены и психопрофилактики (Л.Л. Рохлин).

На выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской психологии претендовал и комплекс проблем, относящихся к исследова-нию природы, методов лечения и предупреждения психосоматических расстройств, значимость которых в структуре заболеваемости населения постоянно возрастала. Психосоматическим исследованиям с использова-нием психологических методов посвятили свои монографические работы Ю.М. Губачев, В.П. Зайцев, А.А. Гоштаутас, В.В. Соложенкин, Ф.Б. Бе-резин и др.

Перспективными оказались исследования психосоматических зави-симостей путем использования методологии психофизиологического под-хода, истоки которого содержатся в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, А.А. Ухтомского. Значительным вкладом в разработку этой методологии явились труды В.М. Бехтерева и В.Н. Мясищева. Пред-ставители этого направления задолго до возникновения концепции стрес-са фактически изучали его психофизиологические и психосоматические особенности, хотя и описывали полученные результаты в рамках иных по-нятий. Естественно поэтому, что с возникновением и развитием концеп-ции эмоционального стресса и осознанием его значения для психосомати-ческой проблемы интерес к этой методологии возрастал, и она получала все большее распространение в нашей стране. Применение психофизио-логического эксперимента в сочетании с психологическим методом поз-волило лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных со-матических систем на социально-средовые воздействия. Результаты этих исследований представлены в монографии Б.Д. Карвасарского (1980).

Сегодня клиническая психология является самой популярной из прикладных отраслей психологической науки. Так, в Американской пси-хологической ассоциации, наиболее многочисленной и влиятельной пси-

10 11

хологической организации в мире, семь из восьми подразделений занима-ются теоретическими и прикладными проблемами психического здоровья. В нашей стране бум клинической психологии только начинается. Огром-ный дефицит специалистов этой области в здравоохранении постепенно начинает восполняться за счет увеличения курсов и кафедр в вузах, обуча-ющих клинических психологов. Образуются ассоциации психологов, спо-собствующие объединению специалистов для решения организационных, методических и практических проблем. Интерес к этой области знания постоянно растет.

1.2. Структура современной клинической психологии, ее задачи, основные направления деятельности

клинических психологов

Клиническая психология как организация исследователей и прак-тиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах – с середины XIX в. В. Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил понимать кли-ническую психологию шире, чем просто психологию в клинике: «Клини-ческая психология – это применение знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также смежных с ними дисциплин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика, в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализи-рованных воспитательных учреждений до больниц».

Наряду с клинической психологией в университетах ряда запад-ных стран преподается и медицинская психология. Содержание ее может быть разным. Оно включает применение знаний и методов психологии для решения проблем медицины (прежде всего связанных с пациентом и взаимоотношениями «врач – пациент»). В более широком смысле к ней относят предупреждение болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицинская психология (поведенческая медицина) ис-следует психические аспекты соматических расстройств.

В 1990-х годах в России связи с устранением идеологических барь-еров возник вопрос о сближении отечественной и мировой психологии, что требовало пересмотра понятий «медицинская» и «клиническая» пси-хология. В 2000 г. (приказ № 686) Министерством образования Россий-

ской Федерации утверждена специальность «Клиническая психология» (022700). В соответствии с государственным образовательным стандар-том клиническая психология – специальность широкого профиля, имею-щая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Деятельность клинического психолога направлена на повы-шение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию.

Объектом клинической психологии является человек с трудностя-ми адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социаль-ным и духовным состоянием.

Предметом профессиональной деятельности клинического пси-холога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

Клинический психолог в указанных выше областях выполняет сле-дующие виды деятельности: диагностическую, экспертную, коррекцион-ную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую и некоторые другие.

В настоящее время в систему общей клинической диагностики вклю-чена психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии), близкая по содержанию к судебно-медицинской психологии и судебной психиат-рии, но здесь следует иметь в виду также юридическую психологию.

Областью клинической психологии в определенной мере является психологическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профо-риентацию, профконсультацию, профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологическая трудовая экспертиза в целом – это раздел самостоятель-ной отрасли психологии – психологии труда. Медико-психологическая профориентация и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении пожилых людей – с гери-атрией и психогигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как само-стоятельную дисциплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клини-ческой психологии.

Успешно развивается медицинская педагогика – смежная с медици-ной, психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение,

12 13

воспитание и лечение больных детей – дефектопедагогика с отраслями олигофрено-, сурдо- и тифлопедагогики. В качестве самостоятельной медицинской специальности выделена психотерапия. Развивающейся отраслью современной психологии является социальная психология, в центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением, поэтому ее влияние на клиническую психоло-гию несомненно.

Психология здоровья (Health Psychology) – научный, психологи-ческий и педагогический вклад: 1) в профилактику и охрану здоровья; 2) в предотвращение и лечение болезней; 3) в выявление форм поведения, повышающих риск заболевания; 4) в постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья; 5) в реабилитацию; 6) в совершенствование системы здравоохранения. В последнее время в психологии здоровья дела-ют акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что поз-волит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.

Общественное здоровье (Public Health), или популяционная меди-цина (эквивалентный термин) – междисциплинарная область исследо-вательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здоровья населения (предупреждением болезней, продле-нием жизни, улучшением самочувствия) посредством общественных ме-роприятий или влиянием на систему здравоохранения в целом.

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

2.1. Методология и методы исследования

Очевидно, что для выявления закономерностей в любой науке необходимы конкретные способы, или методы исследования. Современ-ная клиническая психология обладает достаточно широким диапазоном методов исследования. Основные из них заимствованы из общей психоло-гии, меньшая часть – создана в клинической психологии как собственно клинико-психологические приемы. Все методы психологии могут быть нестандартизированными и стандартизированными. Нестандартизиро-ванные методы, представлены прежде всего набором патопсихологичес-ких методик, направленных на выявление определенных видов психичес-

кой патологии, выбор которых должен осуществляться индивидуально для конкретного испытуемого. Создаются эти методики для изучения кон-кретных видов нарушения психической деятельности (табл. 1).

Таблица 1Методы исследования в клинике

при нарушениях конкретных сфер психической деятельности

Тип нарушений Методы исследования

1. Нарушения внимания Таблицы Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину, методика Мюнстерберга

2. Нарушения восприятия Пробы Липмана, Рейхардта, Ашефенбурга, сенсорная возбудимость

3. Нарушения памяти «10 слов», пиктограмма

4. Нарушения мышления Тесты на исключение, силлогизмы и др. операции мышления; пробы Эверье, пиктограмма, дискриминации свойств понятий

5. Нарушения интеллекта Тесты Амтхауэра, Векслера, Равена

6. Нарушения эмоций Тест цветовых выборов Люшера, Спилбергера; проективные методики РНЖ, ДДЧ

Стандартизированные методы – широко понимаемые тесты, в том числе применяемые для исследования психических процессов, психи-ческих состояний личности. В данном случае способ анализа результатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на количест-венной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стан-дартизированные методы обладают показателями норм, созданных на ос-нове предварительных исследований, надежностью результатов. Вместе с тем стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности. В этой связи наиболее рационально их использовать в пилотаж-ных обследованиях, при необходимости за короткий период обследовать большое количество испытуемых.

В процессе подбора диагностических методов клинический психо-лог опирается на ту или иную методологию. Данный выбор определяется

14 15

научными приоритетами специалиста. Известно, что теория, мировоз-зренческая позиция ученого – это «ловчая сеть», позволяющая грамот-но, системно выдвигать гипотезы, обобщать информацию и опыт работы с разными клиентами, открывать новые факты, применять конкретные ме-тоды и многое другое.

Методология – это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе, имеет философский, общенаучный, конкретно-научный уровни. В психологии выбор определенной методологической базы не принципиален – это может быть психоанализ, гештальт, бихевио-ризм и другие психотерапевтические подходы. Однако выделяются прин-ципы реализации методологического подхода. Так, Б.Д. Карвасарский, обозначает следующие принципы:

1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и средством психологического исследования.

2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и физического, поэтому психологическое ис-следование предполагает и часто включает физиологический анализ пси-хологических (психофизиологических) процессов.

3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический анализ деятельности человека.

4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических психологических закономерностей (принцип индивиду-ализации исследования).

5. Психологические закономерности раскрываются в процессе раз-вития (генетический принцип).

6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он означает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагоги-ческой практики, а включение принципов педагогической работы в самый эксперимент.

7. Использование в методике психологического исследования про-дуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная де-ятельность человека (личностный подход, принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).

Известно, что грамотно выстроенное специалистами клиники пси-хологическое исследование во многом определяет точность диагноза, успешность выработки психотерапевтических стратегий, а значит, вы-здоровление пациента. По мнению большинства ученых (Л.Н. Собчик, Б.Д. Карвасарский и др.), психологическое обследование должно быть длительным (оптимально, в течение года), динамическим, системным, строиться на качественном, содержательном анализе способов деятель-ности пациента, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий по тестам. Все это обеспечит вы-полнение важного требования к исследованию – выявить и сопоставить структуры как измененных, так и оставшихся сохранными форм психи-ческой деятельности пациента. Также большое внимание должно уделять-ся выявлению мотивации больного к исследованию, принятие-непринятие им психолога-диагноста, таким индивидуальным особенностям пациента, как его психотип, уровень психологической зрелости, интеллекта, культу-ры, национальной, конфессиональной принадлежности.

Несомненно, качественное выполнение вышеперечисленных задач обуславливает высокий уровень компетенции клинического психолога.

2.2. Структура патопсихологического и функционального исследования

Как правило, процесс патопсихологического исследования в клинике осуществляется клиническим психологом и включает несколько этапов.

1. Изучение истории болезни, конкретизация задачи исследования.Основную ответственность за лечение больного несет врач-пси-

хиатр, который широко информирует психолога о больном, четко ставит перед ним задачи исследования. Психолог изучает историю заболевания, особенности психического состояния больного, гипотезы, выдвинутые врачом, конкретизирует задачи исследования, выбор методик и порядок их предъявления. Врач объясняет больному цели психологического иссле-дования, формирует у него положительную мотивацию к этой работе.

2. Установление контакта. Проведение патопсихологического ис-следования.

Перед началом исследования важно установить доверительный кон-такт с пациентом, перепроверить уровень его мотивации к данной работе.

16 17

После четких инструкций клинического психолога пациент приступает к выполнению заданий. Длительность непрерывного патопсихологичес-кого исследования не превышает двух часов, а при повышенной утомляе-мости больных, особенно пожилого и старческого возраста, – 30–40 мин.Обычно в целом психологическое обследование требует в среднем3,5–4 часа. Исследование проводится в специально выделенном помеще-нии, в первой половине дня.

3. Обработка и анализ данных патопсихологического исследования.На первом этапе осуществляется количественная обработка дан-

ных: число и процент правильных и ошибочных ответов в определенные промежутки времени при выполнении различных заданий, оценка напи-санных рассказов, выполненных рисунков, расшифровка записей. На вто-ром этапе возможен качественный анализ результатов исследования. При этом может оказаться необходимым продолжить эксперимент, изменить его последующий ход, включить дополнительные методы. В заключение психолог учитывает всю сумму разнообразных факторов, включая обра-зование больного, его состояние во время исследования, отношение к ис-следованию.

4. Описание результатов, заключение по психологическому иссле-дованию.

Заключение составляется по определенному плану, позволяющему последовательно изложить результаты исследования. Степени и структу-ры психического снижения пациента описывает врач. Описание основных результатов исследования начинается с характеристики поведения боль-ного во время исследования и его отношения к нему. В.Я. Костерева выде-ляет три основные категории смысловой значимости обследования:

адекватная мотивация – больные считают важным данное иссле-дование и расценивают его как интеллектуальное испытание, обнаружи-вая познавательный интерес к выполняемым заданиям;

эготропная мотивация – интерес, проявляемый к обследованию, детерминируется эгоцентрическими установками и мотивами самоут-верждения («деловой интерес» к методам, стремление обратить на себя внимание, заслужить похвалу, получить сочувствие);

нозотропная мотивация – поведение в психологическом обсле-довании определяется проекцией болезненных переживаний и установок

(заинтересованность в связи с проверкой концепции болезни, самоанали-зом в связи с чувством измененности, негативизм при диссимуляционных тенденциях, страх обнаружить свою несостоятельность).

Затем конкретизируются результаты каждого метода, приводятся примеры. Все выводы по результатам исследования должны раскрывать выдвинутые врачом гипотезы. Вместе с тем в окончательных выводах может присутствовать дополнительная значимая информация о причинах заболевания требующая корректировки гипотез, подбора других методов исследования. Заключение по патопсихологическому исследованию долж-но содержать конкретный ответ на поставленные вопросы: особенности личности, наличие характерных изменений мотивационной сферы, нару-шения различных сторон мышления. Специалист конкретизирует, напри-мер, нарушение процесса долговременной памяти, повышенный уровень утомляемости и т. п. Затем на основе всего комплекса данных изучения анамнеза, объективного статуса больного, динамики болезни и результа-тов лабораторных исследований, данных психологического эксперимента лечащий врач вправе ставить диагноз.

Личностный и социальный аспекты функционального диагноза могут формулироваться непосредственно психологом. Для установления функционального диагноза производится оценка факторов психического функционирования:

1) внутренняя картина болезни;2) отношение к болезни и ее прогнозу;3) отношение к лечению;4) наличие дезадаптивных интрапсихических конфликтов;5) социальная компетенция;6) особенности сексуальной сферы;7) вторичные поведенческие ограничения;8) личностные отклонения, влияющие на возможности лечения;9) ролевые нарушения;10) внешние факторы функциональной недостаточности;11) источники трудностей и степень дезадаптации в сферах соци-

ального функционирования.

18 19

3. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

3.1. Различные модели личности в клинической психологии

К настоящему времени число теорий личности в зарубежной персо-нологии (от англ. personality – личность, индивидуальность) исчисляется сотнями, и все они существенно зависят от теоретической ориентации их авторов. Теории личности в зарубежной психологии в большинстве своем отражают содержание наиболее распространенных на Западе психодина-мического, экзистенциально-гуманистического и поведенческого направ-лений в психологии. Такое многообразие концепций личности является следствием недостаточности методологических основ психологии, от-сутствием единства мнений психологов по вопросу понимания предмета, методов и задач психологии как науки.

В отечественной психологии, которая на протяжении значитель-ного исторического отрезка времени развивалась самостоятельно, также сформировалось несколько теорий личности, которые хотя и по-разному решают эту проблему, но исходят из основного положения марксистской философии о том, что личность человека обусловлена общественными, социальными условиями, причем личность не является простой проекци-ей этих условий, она сама их создает и творит.

Начало психологии как самостоятельной науки связывают с вышед-шей в 1874 г. книгой «Основания физиологической психологии» немец-кого физиолога и психолога Вильгельма Вундта (1832–1920). Он полагал, что объектом психологии являются те процессы, которые доступны одно-временно и внешнему (физиологическая сторона), и внутреннему (психо-логическая сторона) наблюдению. Единственным таким прямым методом изучения сознания является интроспекция (самонаблюдение), которая позволяет выявить и описать простейшие психические составляющие со-знания, его «атомы» или структуры (структуралистический подход). Фи-зиологический эксперимент в психологии, хотя и делал самонаблюдение более точным, но действие его, по признанию самого Вундта, ограничива-лось лишь областью простейшего материала сознания – ощущений, пред-ставлений и чувств.

Как известно, В. Вундт считал, что высшие психические процес-сы (память, воображение, мышление и воля) самонаблюдением выявить невозможно. Исследование высших психических функций и психического развития требует уже других методов. Для их изучения необходимо вый-ти за рамки физиологической психологии в область психологии народов, где через изучение их духовной жизни – языка, мифов и легенд, обыча-ев и нравов, можно было бы пролить свет на закономерности протекания высших форм индивидуального сознания. Именно эту часть психологии он противопоставил индивидуальной экспериментальной психологии. С введением В. Вундтом двух психологий, отличающихся по содержа-нию, методам и различно ориентированных, – на естествознание и науки о духовном, уже закладывался раскол единой науки, что явилось одной из причин и характерной чертой открытого кризиса методологических основ психологии, разразившегося в начале 1920-х годов.

Хотя структуралисты и полагали, что экспериментальная интрос-пекция представляет собой именно тот метод, который отличает психоло-гию от других наук, однако интроспекция не была лишена существенных недостатков. С методологической точки зрения здесь «инструментом» изучения сознания испытуемого является его собственное сознание, что вносит субъективность в методику. Нельзя сначала ввести сознание в ос-нования научного метода, а затем с помощью этого метода изучать само сознание. Действительно, каждый испытуемый в экспериментах Вундта описывал свои впечатления или переживания так, что они редко совпада-ли с таковыми следующего испытуемого: то, что одному было приятно, другому казалось неприятным, один человек воспринимал звук слишком громким, а другому этот звук казался средним по силе. Хуже того, ощу-щения одного и того же человека варьируют день ото дня: то, что ему казалось приятным сегодня, может стать скучным завтра и откровенно неприятным послезавтра.

В то время как В. Вундт и его сотрудники пытались изучать струк-туру сознания, в других странах появилось иное направления исследова-ний сознания – функционализм. У его истоков стоит психология Вильяма Джеймса (1842–1910) и его главный труд «Основы психологии» (1890). С точки зрения В. Джеймса и его последователей, проблема заключается не в том, чтобы узнать, из чего построено сознание, а в том, чтобы понять его функцию и роль в выживании индивидуума. Роль сознания они видели

20 21

в его возможностях дать человеку способы адаптации в различных жиз-ненных ситуациях – либо повторяя уже выработанные ранее формы пове-дения, либо приспосабливая их к новым ситуациям, либо, наконец, осва-ивая новые поведенческие способы приспособления. Правда, они также в изучении функций сознания отдавали предпочтение методу интроспек-ции, который позволял им узнавать, как у индивидуума развивается осоз-нание той активности, которой он предается. Вместо анализа сознания по типу «что», ими проводился анализ по типу «как» и «почему» соверша-ются те или иные умственные операции, посредством которых сознание решает определенные задачи в том или ином приспособительном акте.

Последователей функционализма также критиковали за такой под-ход к изучению сознания. По мнению критиков, предметом научного ис-следования должно быть только то, что доступно прямому наблюдению. Невозможно прямо наблюдать мысли или чувства, интроспекция крайне субъективна и не способна преодолеть эти затруднения. Только поведе-ние, наблюдаемое со стороны, поддается объективному описанию.

Борьба мнений в области теории, новые факты, полученные в пе-риод интенсивного развития эмпирических и прикладных исследований в первые 50 лет существования психологии как самостоятельной науки, все более обнаруживали несостоятельность существовавшей единой психоло-гической теории и прежде всего недостаточность ее основания – субъек-тивно-интроспекционистского представления о психике. В начале 1910-х годов психология вступила в период открытого кризиса, который продол-жался до середины 1930-х годов. Это был кризис методологических основ психологии, и его позитивное содержание состояло в том, что развернулась работа по созданию новой психологической теории. Если до конца XIX в.психология, по сути, была интроспективной психологией сознания, то в результате кризиса в психологии наметились две главные тенденции.

Представители первой тенденции отстаивали возможность дать стро-го научное объяснение поведению человека. Причем, если одни из них глав-ные причины поступков и поведения человека усматривали во внешней си-туации, т. е. действии окружающей среды – социодинамические теории, то другие считали главными детерминантами человеческого поведения внут-ренние факторы и свойства личности – психодинамические теории.

Промежуточная точка зрения основана на принципе взаимодействия внутренних и внешних факторов в управлении актуальным поведением человека (интеракционистские теории). Представители второй тенденции

придерживались мнения, что объяснить поведение человека методами, принятыми в классической науке, невозможно. Поведение человека мож-но только внешне (феноменологически) описать и «понять». Эта тенден-ция «понимающе-описательной» психологии постепенно оформляется в современный экзистенциализм.

Первая тенденция свое крайнее выражение получила в трудах бихе-виористов и психоанализе.

Приверженцы бихевиоризма (поведенческое направление в психо-логии) полагают, что психология не должна отличаться от других клас-сических наук (таких, как биология или физика), поэтому они практи-чески полностью устранили все «субъективное» в ней, отказавшись от исследования сознания. С помощью предложенной Д. Уотсоном схемы «стимул – реакция» (S – R) можно объяснить любую деятельность че-ловека. Выражения типа «этот ребенок боится собаки» или «я влюблен в эту женщину», с точки зрения бихевиоризма, в научном плане ничего не означают. Напротив, объективные описания типа «слезы и дрожь ребенка усиливаются, когда к нему приближается собака» или «при встрече с этой женщиной сердце у меня бьется сильнее, а зрачки расширяются» – дают возможность количественно оценить и измерить чувство страха или сте-пень увлеченности.

В психоанализе (З. Фрейд и его последователи) причины человечес-кого поведения усматриваются в нем самом, точнее – в его подсознательных влечениях, основанных на инстинктах. По мнению З. Фрейда, инстинктив-ные сексуальные побуждения человека «запрещаются» на уровне созна-ния различными социальными ограничениями, а между тем, именно они побуждают людей действовать, и благодаря их «энергии» (либидо) проис-ходит постепенное развитие личности и достижение зрелости. З. Фрейд полагал, что точные науки со временем будут давать строго научное объяс-нение всем психоаналитическим феноменам. Отрыв психоанализа от точ-ных наук он считал временным и старался сохранить его «научность».

Во второй тенденции («понимающе-описательная психология») считается, что психология должна быть особой наукой, предметом ко-торой является именно то, что недоступно исследованию традиционных наук с их методами, а сами методы психологии должны принципиально отличаться от методов точных наук. Так как человеческое сознание недо-ступно для объективного изучения, его можно постичь только интуитивно, через своеобразное «вчувствование» – особым способом так называемой

22 23

«понимающей интроспекции», на основе доверительного самоотчета ис-пытуемого в процессе эмпатического диалога с исследователем. Именно этот тезис лежит в основе экзистенциальной психологии (М. Хайдегер, 1927; Жан-Поль Сартр, 1946; А. Камю, 1942; К. Ясперс, 1935; и др.).

Сам термин «экзистенция» (от лат. existentio – «существование») впервые употребил религиозный датский философ Серен Кьеркегор (1843), понимая под ним мир индивидуального опыта человека, его истин-ное, подлинное внутреннее существование – «бытие». Этот внутренний мир у каждого человека уникален, неповторим и может быть понят только из собственного и непосредственного его описания самим человеком.

На свете нет двух одинаковых людей, каждый человек сам творит и создает свой внутренний мир. Для каждого из нас наш внутренний, да и внешний миры существуют как их постепенное раскрытие в течение жизни. Правда, в обыденной жизни человек не всегда задумывается о смысле своей жизни и осознает свое существование, бытие как экзис-тенцию. Для этого необходимо, чтобы он оказался в пограничной, экстре-мальной ситуации, например перед лицом смерти. Только тогда он наибо-лее отчетливо будет понимать и осознавать смысл своего бытия – свою экзистенцию. Для того чтобы жить и активно действовать, человек дол-жен верить в смысл своих поступков, смысл своей жизни. Стремление к поиску и реализации человеком смысла жизни можно даже рассматри-вать как врожденную мотивационную тенденцию, присущую всем людям и являющуюся основным двигателем поведения и развития личности.

Гуманистическая психология (К. Роджерс, А. Маслоу и другие) воз-никла в 1930-е годы и получила наибольшее развитие в 1950–1960-е годы. Она занимает особое место в представленной классификации.

В работах психологов этого направления, в противовес психоана-лизу, выдвигается мысль о том, что у человека изначально существуют гуманоидные, альтруистические потребности, что именно они являются источниками поведения человека, а не животные инстинкты. Признание главенствующей роли в поведении человека его стремления к самосовер-шенствованию и самовыражению (самоактуализация) является единым звеном всех гуманистических концепций личности. Таким образом, так же, как и в психоанализе, здесь объяснительным принципом поведения признаются внутриличностные факторы, что позволяет относить гума-нистическую психологию к группе психодинамических теорий личности.

3.2. Феноменологический подход К. Ясперса в клинике

Начало XX в. ознаменовалось в психологии разрывом по проблеме метода. Две принципиально различные парадигмы определяли становле-ние психологии – объясняющая и описательная, понимающая. Особая роль Э. Гуссерля и его концепции феноменологической психологии широко из-вестна. Возникновение той же дискуссии в психиатрии, со времен Пинеля не без оснований претендовавшей на место в ряду естественно-научных дисциплин о человеке, стало возможным в результате ее сближения с пси-хологией, и как следствие, – развитии и постепенном укреплении антино-зологической позиции. Психиатром, первым поставившим эту проблему, был Карл Ясперс. Три семестра проучившись на юридическом факуль-тете Гейдельбергского унивеситета, Ясперс перешел на медицинский факультет (который окончил в 1908 г.). Став дипломированным врачом в 26 лет, он получил в 1909 г. степень доктора медицины, после чего пос-тупил в психиатрическую клинику Гейдельбергского университета, где стал вольным научным ассистентом. Здесь он оставался до 1915 г., т. е. до 32 лет. Он работал с отдельными пациентами, исследовал их спо-собности, беседуя с ними и изучая поведение до мельчайших деталей. В 1911 г., когда ему было 28 лет, один из его коллег, главный врач клиники Карл Вильманс, известный своими описаниями легких форм маниакаль-но-депрессивного психоза, предложил Ясперсу, как автору уже целого ряда опубликованных работ по психопатологии, изложить концепцию об-щей психопатологии. В написание «Общей психопатологии» Ясперс вло-жил все, что мог, и всегда признавал, что это было его самое значительное достижение. После выхода «Общей психопатологии» в 1913 г. и защи-ты ее в качестве докторской диссертации по психологии у профессора В. Виндельбанда, преподававшего философию в тот период также и в Гей-дельбергском университете, Ясперс в принципе отходит от психиатрии. По сути, в «Общей психопатологии» Ясперсом был воссоздан весь кате-гориальный аппарат психиатрии с феноменологических позиций. Вводя термин «феномен» в психиатрию, Ясперс оговорил его применение для обозначения узкой сферы индивидуальных психических переживаний, что было соотносимо с первоначальным пониманием его Э. Гуссерлем в его дескриптивной психологии проявлений сознания.

Субъект – объектное противостояние Ясперс считал первичным и «никоим образом не устранимым» феноменом, в связи с чем он противо-

24 25

поставил сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего «Я», самосознанию. В соответствии с таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостью со-ответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного созна-ния, сознания реальности. Далее Ясперс провел подразделение в связи с противопоставлением (контрастом) эмоционального состояния и вле-чения, каждое из которых подразделяется уже внутри себя. Наконец, все эти подразделения были охвачены разделением феноменов на непосред-ственные и опосредствованные. Следующим противопоставлением яви-лось универсальное противостояние формы меняющемуся содержанию, поскольку последнее становится ясным только в восприятии, представле-ниях, суждениях, чувствах, влечениях, самосознании, которые и являются формами психических феноменов и обозначают характер существова-ния. В этом подразделении также воплотилась идея об интенциональнос-ти, поскольку содержание отражает предметное, тогда как способ, каким индивидуум имеет перед собой предмет, является формой. Эти и другие четко обозначенные основания составили тот фундамент, на котором К. Ясперс приступил к систематизации всех аномальных психопатологи-ческих феноменов. До сего дня его представления остаются базой фено-менологических и клинических исследований.

Для него феноменология являлась эмпирическим актом, образу-ющимся благодаря сообщениям больных. Очевидно, что подобный психо-логический метод явно отличается от естественно-научных описаний, по-скольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт является лишь представлением. В предлагаемом Ясперсом методе описание требовало, кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявления род-ства феноменов, их порядка следования или их появления, и имело сво-ей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, строго ограничивать их, различать и определять их во времени.

Диагностические принципы-альтернативыВследствие естественных трудностей, стоящих на пути диагности-

ческого процесса разработан набор принципов-альтернатив. В его осно-

вании заложены принципы феноменологического подхода в психологии и психиатрии – каждое целостное индивидуальное психологическое пере-живание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его, как в категориях психопатологи-ческих, так и психологических.

Можно выделить несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь – личность, нозос – патос, реакция – состояние – развитие, пси-хотическое – непсихотическое, экзогенное – эндогенное – психогенное, дефект – выздоровление – хронификация, адаптация – дезадаптация, негативное – позитивное, компенсация – декомпенсация, фаза – приступ –эпизод, ремиссия – рецидив – интермиссия, тотальность – парциальность, типичность – атипичность, патогенное – патопластическое, симуля-ция – диссимуляция – агравация.

Болезнь – личностьПринцип «болезнь – личность» является основополагающим в ди-

агностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предо-пределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтерна-тивных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо – признаком личност-ных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения.

Особенно ярко альтернатива «болезнь – личность» может быть про-демонстрирована на примере такого феномена как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы бред – мировоз-зрение, бред – суеверие.

Особенно сложным является дифференциация в рамках альтерна-тивы «бред – суеверие». Основным опорным пунктом в данном случае также должен стать этнокультуральный подход. К примеру, убежденность человека в том, что его плохое самочувствие связано с «наведением пор-чи» чаще трактуется в нашей культуральной среде на настоящем исто-рическом этапе как суеверие, а не как симптом, поскольку убеждение в возможность «наводить порчу, сглаз» является достаточно типичной ми-ровоззренческой установкой. В то же время убежденность человека в том, что плохое самочувствие и даже болезнь обусловлены тем, что на улице мимо него проехали три машины красного цвета невозможно обосновать традиционными верованиями и вследствие этого высоко вероятной явля-ется оценка их с психопатологических позиций.

26 27

Нозос – патосПринцип-альтернатива «нозос – патос» позволяет трактовать любой

психологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразу-мевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым – патологическое состояние, стойкие изменения, результат пато-логических процессов или порок, отклонение развития.

Нозос и патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по своей сути процессов и спектров. Так, нозос располагается в спектре здоровье – болезнь, а патос в спектре норма – патология.

К нозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как ши-зофрения, биполярное аффективное расстройство, инволюционные, сосу-дистые, инфекционные и иные психозы; к патосу – в первую очередь, расстройства личности, дефектные состояния, аномалии развития.

Реакция – состояние – развитиеАльтернатива «реакция – состояние – развитие» является одной из

важных при феноменологическом анализе психопатологического состо-яния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стиму-ла и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена строится на основании оценки конгруэнтности и неконгруэнт-ности приведенных параметров.

Психической реакцией в клинической психологии называется крат-ковременный (не дольше шести месяцев) ответ на какую–либо ситуацию или внешнее воздействие. Психическим состоянием обозначается стой-кий психопатологический синдром без склонности к развитию или рег-рессу (длительностью более шести месяцев). Под психическим развитием понимается психологический процесс с внутренними закономерностями симптомообразования.

Психотическое – непсихотическоеПсихоз, по определению фон Фейхтершдебена, – это психическое со-

стояние, характеризующееся тяжелым нарушением психических функций, контакта с реальной действительностью, дезорганизацией деятельности обычно до асоциального поведения и грубым нарушением критики.

Под непсихическим уровнем понимаются симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружающей действи-тельности, когда больной не смешивает собственные болезненные субъ-

ективные ощущения и фантазии с объективной реальностью, а поведение находится в рамках социально принятых норм.

Исходя из дефиниций уровней психических расстройств, к пси-хотическому уровню причисляются такие симптомы и синдромы, как галлюцинации, бредовые идеи, расстройства сознания, ментизм, шпер-рунг, разорванность и бессвязность мышления, амбивалентность, аутизм и другие. К непсихотическому – астенический, фобический синдромы, расстройства внимания и др.

Дефект – выздоровление – хронификацияПринцип-альтернатива «дефект – выздоровление – хронификация»

дает возможность оценивать в зависимости от особенностей клинической картины психического заболевания состояния, возникающие после исчез-новения явных психопатологических нарушений.

Дефектом в психиатрии принято обозначать продолжительное и не-обратимое нарушение любой психической функции (например «когнитив-ный дефект»), общего развития психических способностей («умственный дефект») или характерного образа мышления, ощущения и поведения, со-ставляющего отдельную личность. Дефект в таком контексте может быть врожденным или приобретенным. Однако, как правило, термин «дефект» в настоящее время в психиатрической науке и практике употребляется по отношению к приобретенным психическим расстройствам и обусловлен перенесенным психическим заболеванием. К примеру, «шизофреничес-ким дефектом» называют стойкие состояния, включающие негативные психопатологические симптомокомплексы, возникающие после исчезно-вения острых психотических проявлений.

Адаптация – дезадаптация, компенсация – декомпенсацияПринципы-альтернативы «адаптация – дезадаптация» и «компенса-

ция – декомпенсация» дают возможность рассматривать психические рас-стройства в связи с их влиянием на социально-психологические функции.

Адаптация – это процесс приспособления организма или личности к изменяющимся условиям и требованиям окружающей среды.

Компенсация – состояние полного или частичного возмещения (за-мещения) нарушенных в связи с болезнью психических функций.

Два приведенных параметра близки по сути, но имеют некоторые отличительные черты. Так, при адаптации происходит как бы «смирение» с новым болезненным статусом, приспособление к нему, выработка по-

28 29

ложительного отношения к имеющимся расстройствам, «мирное сосу-ществование» с психопатологическими симптомами. При компенсации происходит замещение утраченных психических функций иными прием-лемыми для личности и организма, т. е. не смирение (как при адаптации), а активное преодоление.

В психиатрической практике адаптация выглядит так: пациент нор-мально работает, проживает в семье, считается окружающими «психичес-ки нормальным», однако при этом он может испытывать на себе воздейст-вие галлюцинаторных образов, к которым у него есть критика, и которые не сказываются на его поведении, что нередко наблюдается при синд-роме вербального галлюциноза. При компенсации человек, к примеру, с олигофренией замещает «умственный дефект» тем, что трудится на до-ступном его пониманию и освоению производственном процессе или за-нимается еще чем-нибудь, что ему удается.

4. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА

4.1. Требования к профессиональной подготовке клинического психолога

Сегодня в России возрастает потребность в клинических психоло-гах. Прежде всего их профессиональная деятельность востребована в уч-реждениях здравоохранения, а также образования и в социальных структу-рах. В связи с этим разработана система принципов и методов подготовки и повышения квалификации в сфере клинической психологии. Приказ Минздрава России от 26 ноября 1996 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психоте-рапевтическую помощь» включает в себя программу обучения, выстро-енную на основе государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Клиническая психо-логия». В современных условиях подготовка клинических психологов для работы в учреждениях здравоохранения состоит из двух разделов:

1) преддипломная подготовка по специальности «Клиническая пси-хология» в медицинских вузах, в высших образовательных учреждениях;

2) переподготовка психолога по клинической психологии в меди-цинских научных и высших образовательных учреждениях.

Значительный дефицит клинических психологов с базовым обра-зованием в учреждениях здравоохранения в России свидетельствовал о необходимости переподготовки психологов. Опыт оказания психологи-ческой помощи с привлечением психологов, имеющих дополнительную подготовку по клинической психологии, довольно скоро, по наблюдени-ям Б.Д. Карвасарского, показал высокую эффективность их деятельнос-ти. Действительно, выпускники психологических кафедр и факультетов должны профессионально владеть всеми психологическими и психокор-рекционными подходами, психодиагностическими методами, навыками выявления индивидуальности личности. Последний критерий, на наш взгляд, качественно улучшает процесс лечения пациента в клинике. Итак, существует три типа подготовки клинических психологов:

1. Основная профессиональная подготовка.1.1. Высшее образование по специальности «Клиническая психоло-

гия» (диплом о высшем образовании, специальность «Психолог. Клини-ческий психолог. Преподаватель психологии»).

1.2. Послевузовское (очное, очно-заочное) дополнительное обра-зование по специальности «Клиническая психология» (длительностью до одного года) в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования (диплом о пере-подготовке).

1.3. Курсы общего и тематического усовершенствования по клини-ческой психологии (удостоверение о прохождении курсов).

2. Переподготовка.2.1. Высшее образование по специальности «Психология» на фа-

культете психологии (диплом по специальности «Психолог. Преподава-тель психологии»).

2.2. Послевузовское (очное, очно-заочное) дополнительное образо-вание по специальности «Клиническая психология» продолжительностью до двух лет в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования (диплом о пере-подготовке).

2.3. Курсы общего и тематического усовершенствования по клини-ческой психологии (удостоверение о прохождении курсов).

3. Альтернативный вариант переподготовки.3.1. Высшее образование по гуманитарной специальности (диплом

о высшем образовании). Второе высшее образование по специальности

30 31

«Психология» на факультете психологии или защищенная кандидатская диссертация по психологической специальности (диплом о втором выс-шем образовании по специальности «Психолог. Преподаватель психоло-гии», либо диплом кандидата психологических наук).

3.2. Послевузовское (очное, очно-заочное) дополнительное обра-зование по специальности «Клиническая психология» продолжительно-стью до двух лет в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования (диплом о пере-подготовке).

3.3. Курсы общего и тематического усовершенствования по клини-ческой психологии (удостоверение о прохождении курсов).

Курсы общего и тематического усовершенствования подразумева-ют обучение специалиста один раз в пять лет и реализуются на факульте-тах последипломного образования кафедрами психотерапии и клиничес-кой психологии, на факультетах клинической психологии медицинских вузов, в образовательных центрах профильных научно-исследователь-ских институтов.

4.2. Командный подход и место клинического психолога в клинике

Итак, клинический психолог – это специалист с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнительное образова-ние по клинической психологии. Может работать в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспансере, психотерапевтическом от-делении, в других подразделениях психотерапевтической и психиатричес-кой служб.

В первую очередь, клинический психолог работает в команде с врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом, медицинской сестрой, социальным работником, при необходимости – с другими специалиста-ми (например, неврологом, сексологом). Проводит необходимые консуль-тативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в рамках лечебных, реабилитационных, психопрофилакти-ческих, психогигиенических программ. Также самостоятельно работает с пациентами, имеющими проблемы дезадаптации, стресса, неврозов, других непсихотических и психосоматических расстройств. В роли кон-сультанта, совместно с лечащим врачом (психиатром, психотерапевтом,

врачом-интерном), клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройства-ми в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой сущест-венную роль играют психосоциальные факторы. В определенных ситу-ациях (высокая загруженность врача, его отсутствие и т. п.) клинический психолог может осуществлять первичную психодиагностическую работу. В его компетенции (особенно если клинический психолог ведет прием в детской поликлинике, психологическом реабилитационном центре) – по-следующие рекомендации по обращению к врачам-специалистам: психи-атру, неврологу и другим. Возможно обращение за психологической помо-щью людей с психологическими проблемами, без патологии, в этом случае клинический психолог самостоятельно несет ответственность за клиента.

Следует пояснить смысл командного подхода в клинике. В центре профессиональной деятельности каждого специалиста – пациент, при этом, приоритеты ответственности четко распределяются:

1. Лечащий врач (как правило, психиатр) продумывает диагности-ческие процедуры, формулирует диагноз, назначает курс лечения, прово-дит фармакотерапию.

2. Психотерапевт обеспечивает психотерапевтическое воздействие.3. Клинический психолог проводит психодиагностические мероп-

риятия, дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза, реализует индивидуальную психокоррекционную программу.

4. Социальный работник – носитель информации о социальных условиях жизнедеятельности пациента (жилье, быт, семья, работа и др.).

5. Медицинская сестра – бессменный помощник, в определенном смысле – посредник между врачом и пациентом.

По нашему мнению, успех лечения пациента в клинике кроется не только в профессиональной компетенции специалистов, но и в их единой системе взглядов на развитие человека. Это будет отражаться в выборе психотерапевтического подхода, философской направленности команды. Идеальный вариант – присутствие гендерного баланса среди спе-циалистов учреждения, учет их индивидуальной совместимости, широкий возрастной диапазон (например, из 14 специалистов клиники – пять че-ловек – в возрасте 25–35 лет, семь – 36–45 лет и два человека – 46 лет и более).

32 33

С методологических позиций гештальтпсихологии человек стремить-ся завершить любую незавершенную жизненную ситуацию независимо от удаленности ее во времени. Большинство пациентов клиники испытывают в настоящем огромный дефицит опыта безусловной любви (передаваемый мамой ребенку в возрасте до одного года). Как правило, с работы по по-полнению этого опыта у пациента начинается первый этап психотерапии и психокоррекции. С позиций глубинной психологии нам известно, что пациент (особенно на первых этапах лечения) будет проигрывать с вра-чами как значимыми лицами субъективную модель собственных детско-родительских отношений. В этой связи каждый специалист оказывается в роли «родителя» и имеет возможность передать опыт безусловной любви пациенту. Соответственно, его взаимодействие с командой специалистов как живой системой отношений на первых этапах лечения будет повторять субъективный, дефицитарный опыт первых отношений с мамой (рис. 1).

Рис. 1. Система взаимодействия специалистов в клинике

С методологических позиций деятельностного подхода Л.С. Выгот-ского, П.Я. Гальперина и других представителей, ведущей деятельностью данного периода психического развития является общение ребенка с ма-мой в позиции эмоционально-чувственного слияния с ней. Качественная составляющая данного опыта зависит от уровня личностной зрелости мамы, ее умения любить безусловно и многих других факторов. В основе приобретенного опыта – доверие к маме, в последующем – к миру, конк-ретным другим, к себе. Исследования Д.В. Эльконина, М.И. Лисиной так-же показали, что предметом деятельности ребенка до одного года явля-ется другой человек (мама, либо заменяющее ее лицо). Таким образом, учитывая механизм проекции, команда специалистов клиники (обладая перечисленными выше компетенциями) дает пациенту возможность по-полнить не достающий опыт безусловной любви.

Современные модели профессиональной деятельности клиничес-кого психолога в команде имеют ряд достоинств и недостатков. Лучший вариант предполагает наличие психологического подразделения либо лаборатории клинической психологии внутри психиатрического отделе-ния. Серьезной проблемой в этой модели может стать дистанцирование клинического психолога от коллег команды. Вместе с тем непосредствен-ная включенность клинических психологов в состав сотрудников клини-ки сводит их деятельность, как правило, только к психодиагностической. Таким образом, в первой модели командного подхода заложено больше условий для профессионального роста клинического психолога.

4.3. Нормативы организации работы клинических психологов. Порядок оборудования психотерапевтического кабинета

В современных условиях существуют следующие нормативы для работы клинических психологов:

на 25 тысяч населения можно открыть один психотерапевтичес-кий кабинет;

на 200 коек в многопрофильных больницах – один кабинет; на 20 коек в специализированных стационарных психотерапевти-

ческих отделениях – один клинический психолог; в кабинетах – штатные должности клинических психологов – из

расчета по одному на кабинет.Необходимость в оборудованном помещении указывает на ряд при-

нципиальных условий: просторный освещенный кабинет площадью 25–30 кв. м может

быть разделен на две половины – приемную и диагностическую; учет индивидуальных особенностей пациентов; неформальный стиль общения, комфортность, уют; два кресла, расположенные напротив друг друга на расстоянии

1,5 м, журнальный столик; одеяла, подушки для работы в телесно-ориентированных психо-

технологиях.В кабинете психотерапевта начинается общение с пациентом, за-

полняется первичная и иная медицинская документация. Тут же может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказываю-щего помощь врачу в оформлении медицинской документации. При ко-

34 35

мандном подходе оказания психотерапевтической помощи руководство деятельностью кабинета осуществляет врач-психотерапевт. В работе с психически здоровыми лицами, а также на этапе выздоровления пациен-та куратором клиента становится клинический психолог.

5. ОСНОВЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ

5.1. Психопатологические симптомы и синдромы, диагностика, проявления

Распознавание психопатологических симптомов и синдромов невоз-можно без знания их психологических антонимов – феноменов обыденной жизни, отражающих индивидуально-психологические особенности чело-века и располагающихся в пределах нормальных вариаций психического реагирования. К тому же процесс диагностики психических заболеваний не может обойтись без «патопсихологической верификации».

Методы исследований психических особенностей соматически больных клиническая психология заимствует у психодиагностики и общей психологии; оценку адекватности или девиантности поведения челове-ка – у психиатрии, психологии развития и возрастной психологии. Изуче-ние клинической психологии невозможно без медицинских знаний, в част-ности из области неврологии, нейрохирургии и смежных дисциплин.

В клинической психологии выделяют девять значимых для клини-ческой практики психических процессов: 1) ощущение, 2) восприятие, 3) внимание, 4) память, 5) мышление, 6) интеллект, 7) эмоции, 8) воля, 9) сознание. Подобное разделение психических процессов носит во многом условный характер, поскольку их функционирование в рамках психичес-кой деятельности человека носит интегративный характер. В то же время характер и степень нарушения психических процессов зависит от харак-тера заболевания и его тяжести. Например, нарушения внимания встре-чаются и в рамках невротических расстройств и при деменции различной этиологии, однако при дементных процессах степень их выраженности и стойкости будет существенно выше, чем при неврозах.

Под ощущением понимается процесс отражения отдельных свойств предметов объективного мира при их непосредственном воздействии на органы чувств.

Важной характеристикой ощущений является понятие порога ощу-щения – величины раздражителя, способной вызвать ощущение. Абсо-лютным нижним порогом ощущений (или порогом чувствительности) называют минимальную величину раздражителя, вызывающего едва заметное ощущение, абсолютным верхним порогом ощущений – макси-мально допустимую величину внешнего раздражителя. Под дифферен-циальным порогом ощущений понимают минимальное различие между двумя раздражителями.

В зависимости от механизмов (источников) возникновения выделя-ют следующие виды ощущений:

экстероцептивные (сигналы от кожных, вкусовых рецепторов); интероцептивные (сигналы от рецепторов внутренних органов); проприоцептивные (сигналы от мышечных, сухожильных и сус-

тавных рецепторов).Патопсихология. Количественные и качественные изменения ощу-

щений: гипоэстезия, гиперестезия, анестезия.Гипо-, гипер- и анестезия – нарушения ощущений по количествен-

ным показателям. При гиперестезии снижается порог восприятия ощуще-ний и привычные ранее звуковые, световые или тактильные раздражители становятся плохо переносимыми (например, при астении после гриппа бо-лезненные ощущения возникают от привычных ранее звуков или прикос-новений). Гипоестезия характеризуется повышением порога восприятия ощущений. Например, при различных невралгиях может снижаться порог чувствительности в тех или иных зонах кожной иннервации.

Потеря чувствительности (анестезия) распространяется на тактиль-ную, болевую, температурную чувствительность и может захватывать как все виды чувствительности (тотальная анестезия), так и отдельные ее виды (парциальная анестезия). Так, при корешковой анестезии наруша-ется чувствительность в зоне иннервации определенного заднего корешка спинного мозга. В случаях сегментарной анестезии нарушения возникают в зоне иннервации определенного сегмента спинного мозга.

Качественные расстройства ощущений, например, синестезия – возникновение ощущений в одном из анализаторов после раздражения другого анализатора.

Другая разновидность патологических изменений ощущений – па-рестезии – неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения, пол-зания мурашек и др.

36 37

Принципиальное значение для клинической психологии имеют по-казатели болевой чувствительности:

первый тип: порог боли низок – высока общая чувствительность к боли. Порог предела выносливости наступает скоро, вслед за чувством боли – низкая выносливость болевого чувства;

второй тип: порог боли низок – общая чувствительность к боли высока. Порог предела выносливости к боли высок – выносливость к бо-левому чувству большая, болевое чувство легко переносится. Интервал выносливости достаточен;

третий тип: порог боли высок – чувствительность к боли невы-сока. Интервал выносливости мал – поздно наступающее чувство боли переносится плохо, разрыв между порогом боли и выносливостью мал;

четвертый тип: порог боли высок – общая чувствительность невысока. Интервал выносливости достаточен – выносливость болевого чувства хорошая.

В отличие от ощущений, которые отражают лишь отдельные свой-ства предметов или явлений, процесс восприятия демонстрирует субъ-ективное психическое отражение объективной действительности в целом, в совокупности свойств предметов и явлений.

Основные свойства образа, складывающиеся в процессе и резуль-тате восприятия: предметность, целостность, константность и категори-альность.

Описанные свойства восприятия обусловлены принципами воспри-ятия предметов, обнаруженными М. Вертгеймером и описанными в ге-штальтпсихологии:

1. Чем ближе друг к другу в зрительном поле располагаются эле-менты, тем с большей вероятностью они объединяются в единый образ (принцип близости).

2. Похожие элементы обнаруживают тенденцию к объединению (принцип сходства).

3. Элементы, выступающие как части знакомых фигур, контуров и форм, с большей вероятностью объединяются именно в эти фигуры, форму, контуры (принцип «естественного продолжения»).

4. Элементы зрительного поля имеют тенденцию к созданию це-лостного, замкнутого изображения (принцип замкнутости).

Нарушения восприятия. В зависимости от органов чувств вос-приятия подразделяют на зрительные, слуховые, вкусовые, осязательные,

обонятельные. Кроме того, существует восприятие человеком тела и его частей, а также восприятие времени.

Из специфических и патологических изменений восприятия выделя-ют: иллюзии, эйдетизм, галлюцинации, дереализационные и депернали-зационные нарушения восприятия, агнозии.

Иллюзии – это искаженное восприятие реального объекта. Иллю-зии могут возникать при полном психическом здоровье, например в связи с недостатком того или иного органа чувств или в соответствии с законами физики (мираж, иллюзорное восприятие преломления ложки в стакане).

Эйдетизм – след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе в виде четкого и яркого образа.

Среди зрительных особо выделяют парейдолические иллюзии, при которых происходит образование и восприятие причудливых зрительных образов на основе слияния элементарных воспринимаемых особенностей объекта (трещины или рисунок на стене воспринимается как образ живот-ного). Слуховые иллюзии характеризуются нарушением восприятия ре-альных шумов, звуков, которые могут восприниматься как речь или иные звуки. Вкусовые иллюзии проявляются видоизменением обычного для объекта вкуса (появления «привкуса»); обонятельные иллюзии – запаха.

Галлюцинации – восприятия, возникающие без наличия реального объекта, сопровождающиеся убежденностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует.

В зависимости от органов чувств выделяют слуховые (вербаль-ные), зрительные, обонятельные, тактильные и висцеральные (нарушения восприятия в области внутренних органов) галлюцинации. Вербальные и зрительные галлюцинации, в свою очередь, подразделяют на простые и сложные.

Простые слуховые галлюцинации – патологическое восприятие отдельных слов (фонемы) или шумов (акоазмы), сложные – восприятие членораздельной фразовой речи). Простые зрительные галлюцинации (фотопсии) – патологическое восприятие искр, зигзагов, вспышек и слож-ные – предметные, порою сценоподобные.

Галлюцинации также подразделяют на истинные и ложные (псевдо-галлюцинации). Истинные галлюцинации связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой, проецируются вовне, не вызывают у боль-ного никаких сомнений в их действительности, воспринимаются порой

38 39

даже более ярко и отчетливо, чем реальные объекты. Псевдогаллюцина-ции – более сложное нарушение восприятия – это не только расстройство восприятия, но и патология мышления. Прежде всего псевдогаллюцина-ции носят характер сделанности, чуждости, воспринимаются с меньшей чувственной окраской, чаще проецируются внутри тела больного.

К особым разновидностям нарушений восприятия относят сенесто-патии – разнообразные неприятные, трудно поддающиеся больным опи-санию ощущения в различных частях тела, воспринимаемые как мигри-рующие образы.

В неврологической и психиатрической клиниках нередки случаи соматоагнозий и деперсонализационных расстройств (или нарушений схемы тела).

Соматоагнозия – расстройство узнавания частей собственного тела: пальцевая аутотопагнозия; аутотопагнозия позы, аутотопагнозия полови-ны тела и нарушение ориентировки в правом-левом.

В круг расстройств, при которых нарушается опознание знакомых людей, входят симптом Фреголи и синдром Капгра (бредовые).

Синдром Фреголи – нарушение узнавания окружающих больного лиц вследствие быстрого намеренного изменения ими внешности.

Синдром Капгра – нарушение узнавания и идентификации знакомых людей с наличием убежденности в том, что окружающие являются двой-никами, близнецами знакомых людей или загримированными под них.

Дереализация – расстройство восприятия окружающей действи-тельности, при котором окружающий мир (явления, предметы, живые существа, пространственные отношения) кажется измененным, чуждым, неестественным, нереальным. Чувство дереализации может охватывать как один орган чувств, так и несколько одновременно.

К дереализационым расстройствам относят также синдромы уже виденного (deja vu) – когда новая, ранее не виденная обстановка или ситу-ация кажутся уже виденными, ранее пережитыми, или напротив никогда не виденное (jamais vu) – знакомая обстановка или ситуация кажутся но-выми, ранее никогда не виденными.

Метаморфопсии – расстройство восприятия формы окружающих предметов.

Микропсия – расстройство восприятия в виде уменьшения разме-ров окружающих предметов.

Макропсия – расстройство восприятия в виде увеличения размеров окружающих предметов.

Дисмегалопсия – расстройство восприятия в виде удлинения, расширения, скошенности, перекрученности вокруг оси окружающих предметов.

Порропсия – расстройство восприятия в виде изменения расстоя-ния, отделяющего предмет от больного при неизменных его размерах.

Аутометаморфопсию (расстройство схемы тела) разделяют на пар-циальную и тотальную. При парциальной происходит нарушение воспри-ятия отдельных частей тела, при тотальной – всего тела. Разновидностью аутометаморфопсии является синдром «Алисы в стране чудес». Он харак-теризуется сочетанием деперсонализационных расстройств с явлениями дереализации в виде искажения представлений о пространстве и времени, зрительными иллюзиями, чувством раздвоения личности. Возможно как пароксизмальное возникновение нарушений восприятия в виде удаления, укорочения, отрыва конечностей, так и микро-, макропсии.

Нарушения восприятия времени: «остановка времени», «растягива-ние времени», «утрата чувства времени», «замедление времени», «ускоре-ние времени», «обратное течение времени».

Под познавательным процессом, обозначаемым вниманием пони-мается направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенном объекте или виде деятельности. Внимание характеризу-ют как процесс сознательного или бессознательного отбора одной инфор-мации, поступающей через органы чувств, при одновременном игнориро-вании другой.

Непроизвольное и произвольное внимание. Внимание обладает пятью основными свойствами: устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью, распределением и объемом. На процесс внимание существенное влияние оказывают три фактора: 1) тип высшей нервной деятельности – темперамент; 2) навыки и умения в данной сфере и 3) за-интересованность человека и в той или иной деятельности (аффективная вовлеченность), требующей сосредоточенности.

Из патологических проявлений процесса внимания следует указать на такие, как неустойчивость, недостаточная концентрация, нарушение распределения, замедленность переключения, рассеянность.

40 41

На уровне клинических проявлений в детской практике выделяется синдром дефицита внимания. В него включаются следующие клиничес-кие признаки:

1. Беспокойные движения в кистях и стопах (сидя на стуле, корчат-ся, «извиваются»).

2. Невозможность спокойно сидеть на месте, когда это требуется.3. Легкая отвлекаемость на посторонние стимулы.4. Нетерпеливость (с трудом дожидается своей очереди во время

игр и в различных ситуациях в коллективе).5. Склонность отвечать, не задумываясь, не выслушав до конца

вопроса.6. Сложности при выполнении предложенных заданий (не связан-

ные с недостаточным пониманием или негативным поведением).7. Сложности сохранения внимания при выполнении заданий или

во время игр.8. Частый переход от одного незавершенного действия к другому.9. Невозможность играть тихо и спокойно.10. Болтливость.11. Склонность мешать другим, «приставать» к окружающим (напри-

мер, вмешиваться в игры других детей).12. Внешние проявления несосредоточенности на обращенную

к человеку речи.13. Склонность терять вещи необходимые в школе и дома (напри-

мер, игрушки, карандаши, книги и т. д.).14. Частое совершение опасных действий (недоучет последствий).

При этом человек не ищет приключений или острых ощущений (напри-мер, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам).

Память – это форма психического отражения действительности, заключающаяся в запоминании, удерживании, воспроизведении и забы-вании информации.

У человека выделяют произвольную и непроизвольную; опосредо-ванную и логическую; зрительную, слуховую, обонятельную, двигатель-ную, вкусовую и осязательную, долговременную и оперативную память.

Запоминание. Воспроизведение. Хранение информации и ее забы-вание.

Из законов памяти выделяют: эффект Зейгарник – незавершенные действия запоминаются лучше завершенных; кривую забывания Эббинга-

уза – забывание особенно интенсивно происходит непосредственно после заучивания и не имеет линейной зависимости. Г. Эббингауз описал также ряд закономерностей запоминания:

простые события в жизни, сопровождающиеся сильными пере-живаниями (оказывающими впечатление) запоминаются быстрее, сохра-няются прочнее и дольше;

сложные, но менее интересные события (эмоционально нейтраль-ные) запоминаются хуже эмоционально значимых;

лучшему процессу запоминания и воспроизведения способствует повышенная концентрация и сосредоточенность внимания на информации;

при запоминании длинного ряда лучше всего по памяти воспро-изводится его начало и конец (эффект края).

Выделяют следующие расстройства памяти:Амнезия – расстройство памяти в виде нарушения способности за-

поминать, хранить и воспроизводить информацию.Фиксационная амнезия, перфорационная амнезия. При перфораци-

онной – информация фиксируется частично, часть ее не запечатлевается. Иногда подобное нарушение называют палимпсестами (утратой способ-ности воспроизводить отдельные детали, эпизоды, подробности, относя-щиеся к периоду интоксикации).

Нарушение процесса хранения и воспроизведения приводит к появ-лению «провалов памяти» – ретроградной, антероградной, ретроанте-роградной амнезии.

При снижении памяти говорят о гипомнезии, а при повышении па-мяти – гипермнезии.

Наиболее типичными психопатологическими мнестическими рас-стройствами являются парамнезии, к которым относят:

конфабуляции – обманы памяти, при которых неспособность за-печатлевать события и воспроизводить их приводит к воспроизведению вымышленных, не имевших места событий;

псевдореминисценции – нарушение хронологии в памяти, при ко-тором отдельные, имевшие место в прошлом события, переносятся в на-стоящее (в крайнем своем выражении проявляется экмнезией – «жизнью в прошлом»);

криптомнезии – расстройства памяти, при которых больной при-сваивает чужие мысли, действия себе.

42 43

Среди законов формирования мнестических расстройств наиболее известным считается закон Рибо.

Встречается корсаковский амнестический синдром, который вклю-чает в себя фиксационную амнезию и парамнезии (конфабуляции, псевдо-реминисценции). Часто у больных с мнестическим синдромом нарушает-ся ориентировка в месте и времени.

Мышлением называется процесс опосредованного и обобщенного познания объективной реальности. Этот процесс в полной мере можно на-звать высшим познавательным, поскольку именно мышление способству-ет порождению новых знаний, творчеству. С другой стороны, разнообраз-ные нарушения мышления лежат в основе многочисленных психических расстройств.

Мышление должно отвечать таким параметрам, как: стройность, продуктивность, целенаправленность, темп (скорость).

Немаловажными характеристиками мыслительного процесса явля-ются мыслительные операции: анализ, синтез, обобщение, конкретиза-ция, абстрагирование.

Наряду с перечисленными выше видами и операциями мышления, выделяют мыслительные процессы: понятие, суждение и умозаключение.

Б.В. Зейгарник разделяет все нарушения мышления на четыре группы:

1) нарушения операционной стороны мышления;2) личностного компонента мышления;3) динамики мыслительных процессов;4) процесса саморегуляции познавательной деятельности.К нарушениям операционной стороны мышления относятся сниже-

ние уровня обобщений и искажение процесса обобщения. При снижении уровня обобщений оперирование общими признаками заменяется ус-тановлением сугубо конкретных связей между предметами. Клиничес-ки это проявляется склонностью к конкретизации мышления. Конкрет-ность – расстройство мышления, при котором утрачивается способность к абстрагированию.

В противоположность снижению уровня обобщений при искажении процесса обобщения происходит отрыв суждений человека от конкретных, частных, единичных связей. В суждениях отражаются лишь случайные и несущественные (латентные) признаки предметов или явлений. Про-

цесс мышления представляет собой необоснованное теоретизирование по конкретным проблемам. Речь при этом становится вычурной, витиеватой. Клинически искажение процесса обобщения проявляется резонерством.

Нарушения личностного компонента мышления проявляются раз-ноплановостью мышления, снижением критичности и саморегуляции. Происходит утрата целенаправленности мыслительного процесса.

Лабильность и инертность мышления. При первом отмечается неустойчивость способа выполнения мыслительных операций, легкий пе-реход от одного к другому; при втором – противоположные тенденции – тугоподвижность мышления, ригидность, трудности переключения.

К расстройствам мышления по темпу относят ускорение и замед-ление мышления, ментизм, шперрунг:

ускорение мышления – увеличение количества ассоциаций в еди-ницу времени; «скачки идей» – максимальное увеличение количества ас-социаций в единицу времени (в речи проявляется логореей);

замедление мышления – уменьшение количества ассоциаций в единицу времени (в речи проявляется брадифазией);

ментизм – «наплыв мыслей», «вихрь идей», увеличение количества ассоциаций в единицу времени, возникающее приступообразно и непро-извольно (разновидность ассоциативного автоматизма);

шперрунг – «закупорка мыслей», «обрыв мыслей», внезапная ос-тановка, перерыв ассоциативного процесса.

К расстройствам мышления по стройности относят разорван-ность, соскальзывания, бессвязность, инкогеренцию и вербигерацию:

разорванность – расстройство мышления, при котором наруша-ется логическая связь в предложении при сохраненной грамматической (в речи проявляется шизофазией);

соскальзывание – расстройство мышления (более «легкая» сте-пень разорванности);

бессвязность – расстройство мышления, при котором нарушается логическая и грамматическая связи в предложениях (в речи проявляется паралогией и парафазией);

инкогеренция – расстройство мышления, при котором нарушается связь между слогами в произносимых словах;

вербигерация – расстройство мышления, при котором отмечается стереотипное повторение отдельных слов и слогов.

44 45

Нарушение целенаправленности мыслительного процесса встреча-ются при таких симптомах, как разноплановость, обстоятельность, персе-верации, резонерство:

разноплановость – расстройство мышления, при котором отмеча-ется формирование суждений, исходя из разных принципов;

обстоятельность – расстройство мышления, при котором за-трудняется образование новых ассоциаций вследствие преобладания пре-дыдущих;

персеверация – расстройство мышления, при котором значитель-но (максимально) затрудняется образование новых ассоциаций вследствие длительного доминирования одной мысли, представления;

резонерство – «бесплодное мудрствование» (рассуждение ради рассуждения).

Расстройства мышления по продуктивности наиболее яркие и частые признаки психических заболеваний. К ним относятся навязчи-вые, сверхценные (доминирующие) и бредовые идеи.

Навязчивые идеи – мысли, представления, воспоминания, возника-ющие помимо воли больного при полной критической оценке чуждости и болезненности.

Сверхценные идеи – идеи, возникающие в связи с реальной ситуаци-ей, но в дальнейшем занимающие не соответствующее их действительно-му значению доминирующее положение в сознании больного, сопровож-дающиеся значительным эмоциональным напряжением и отсутствием критического отношения к ним.

Бредовые идеи – суждения и умозаключения, имеющие характер убежденности, возникающие на патологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием критического отношения к ним.

Выделяют две разновидности бредовых идей, различающихся меха-низмами формирования бреда: интерпретативный бред и образный бред. При первом патологические идеи (суждения и умозаключения) возника-ют в результате нарушений логики на всех этапах бредообразования; при втором – бред проистекает из расстройств восприятия (патологических образов и представлений).

Интеллектом в психологии называется система всех познаватель-ных способностей индивида и, в частности, способность к познанию и решению проблем, определяющих успешность любой деятельности.

Выделяется три формы интеллектуального поведения:1) вербальный интеллект, включающий запас слов, эрудицию, уме-

ние понимать прочитанное;2) способность решать проблемы;3) практический интеллект, составными частями которого являют-

ся умение адаптироваться к окружающей обстановке.Интеллектуальное познание может использовать рациональный и ир-

рациональный способы. Рациональное близко к научному подходу в оценке событий и явлений, т. е. оно требует применения формально-логических законов, выдвижения гипотез и их подтверждения. Иррацональное опи-рается в познании на неосознаваемые факторы, не имеет строго заданной последовательности и не требует использовать для доказательства истин-ности логических законов.

Тесно переплетаются с понятиями здравого смысла и разума так называемые антиципационные способности. Под ними понимаются способности человека предвосхищать ход событий, прогнозировать ве-роятные исходы различных действий, планировать свою деятельность с целью избегания нежелательных последствий и переживаний и адапта-ции к окружению.

Немаловажной составляющей разума является рефлексия – процесс самопознания субъектом внутренних психических актов и состояний, а также создания представления об истинном отношении к субъекту со стороны окружающих.

Наиболее яркими симптомами и синдромами расстройств интел-лектуальной деятельности являются признаки деменции и умственной отсталости:

деменция – психопатологический синдром, включающий сни-жение интеллекта в силу нарушения высших корковых функций, памя-ти, внимания, мышления и проявляющийся нарушениями ориентировки, способности к обучению;

умственная отсталость – состояние задержанного или неполно-го развития психики, которое характеризуется нарушениями способнос-тей, обеспечивающих общий уровень интеллектуальности (когнитивных, речевых, моторных и социальных).

Эмоциями называются психические процессы и состояния в фор-ме непосредственного переживания действующих на индивида явлений

46 47

и ситуаций. Возникновение эмоций происходит либо вследствие удовлет-ворения или неудовлетворения каких-либо потребностей человека, либо в связи с расхождением ожидаемых и реальных событий.

Эмоциональные переживания могут отличаться друг от друга в зависимости от интенсивности, модальности, длительности, соответ-ствия или несоответствия вызвавших их причин.

Наряду с эмоциями, т. е. переживаниями, связанными с непо-средственным отражением сложившихся отношений, выделяют глубокие и длительные переживания, связанные с определенным представлением о некотором объекте – чувства. В клинической психологии значимыми для оценки психического состояния пациентов оказываются как эмоции и чувства, так и аффекты и страсти. Аффектами называют особо вы-раженные эмоциональные состояния человека, сопровождающиеся существенными изменениями в поведении. Страстью же обозначают своеобразный сплав эмоций, мотивов и чувств, сконцентрированных на определенном виде деятельности.

Аффекты являются потенциально опасными эмоциональными феноменами, поскольку могут приводить к дезорганизации поведения и немотивированным поступкам. Различают физиологический и патоло-гический аффект. Существенным дифференциально-диагностическим признаком является наличие или отсутствие нарушений сознания.

Количество эмоциональных феноменов значительно превышает количество проявлений иных познавательных процессов. Остановимся лишь на наиболее ярких, распространенных и важных для оценки психо-логического состояния соматически и психических больных.

Депрессия (депрессивный синдром) – пониженное, мрачное настро-ение (тоска), сочетающееся с двигательной заторможенностью и замедле-нием ассоциативного процесса.

Мания (маниакальный синдром) – повышенное, радостное настрое-ние (эйфория), сочетающаяся с двигательным возбуждением и ускорени-ем ассоциативного процесса.

Эйфория – повышенное, беззаботное, неадекватно веселое на-строение.

Дисфория – тоскливо-злобно-гневливое настроение.Апатия – состояние эмоционального безразличия, равнодушия к са-

мому себе или окружающей обстановке.

Слабодушие – эмоциональная гиперестезия.Паратимия – неадекватный аффект, количественно и качественно

не соответствующий вызвавшей его причине.Страх – чувство внутренней напряженности, связанное с ожидани-

ем конкретных угрожающих событий, действий (страх проецируется во вне – страх острых предметов, животных и т. д.).

Тревога – чувство внутренней напряженности, связанное с ожида-нием угрожающих событий (тревога чаще не проецируется во вне – тре-вога за свое здоровье, за правильное выполнение действий и т. д.).

Тоска – тяжелое чувство напряжения, граничащее с болью, которое больные локализуют в области сердца (в отличие от тревоги сопровожда-ется двигательной заторможенностью).

Беспокойство – чувство напряженного ожидания надвигающегося несчастья (бесфабульное, беспредметное).

Чувство потери чувств – мучительное чувство бесчувствия, пере-живание безвозвратной утраты возможности чувствования.

Амбивалентность – одновременное сосуществование противопо-ложных чувств.

Немаловажным для клинической практики считается симптом алек-ситимии – затруднении или неспособности описать собственные эмоцио-нальные переживания.

Под ангедонией понимается утрата человеком чувства радости, удо-вольствия. Эмпатия – способность человека точно распознать эмоцио-нальное состояние собеседника и сопереживать ему.

Наиболее частым симптомом нарушения аффективной сферы в со-матической и психиатрической клинике считается страх. Если страх ста-новится навязчивым, т. е. переживается пациентом часто, плохо контроли-руется и существенно нарушает самочувствие и деятельность человека, то он обозначается как фобия.

Волевая сфера в рамках познавательных процессов представлена мотивационным аспектом. При этом существенным является оценка вли-яния мотивационных процессов и активности личности в познании дей-ствительности.

Для клинической психологии важны такие особенности волевой де-ятельности, как целеустремленность, решительность и настойчивость, которые могут выступать также в виде индивидуально-психологических особенностей.

48 49

Мотивацией называется процесс целенаправленной, организован-ной и устойчивой деятельности, направленной на удовлетворение потреб-ностей. В мотивационной сфере выделяют несколько параметров: широта, гибкость, иерархизированность (Р.С. Немов). Данные параметры характе-ризуют процесс мотивации с различных позиций, охватывая как качествен-ное разнообразие, возможность ее изменяться, так и уровневое строение.

Другим нарушением считается формирование патологических потребностей и мотивов (Б.В. Зейгарник). В клинике данное наруше-ние проявляется такими симтомами, относящимися к парабулиям, как: анорексия, булимия, клептомания, пиромания, дипсомания, дромомания, суицидальное поведение:

анорексия – отсутствие аппетита, подавление желания есть; булимия – патологическое желание постоянно часто и много есть; клептомания – патологическое непреодолимое влечение воровать

ненужные данному человеку предметы; пиромания – патологическое непреодолимое влечение к поджогам; дипсомания – патологическое непреодолимое влечение к запоям; дромомания – патологическое непреодолимое влечение к бродяж-

ничеству.Кроме перечисленных, в детской клинике описаны синдромы па-

тологического непреодолимого влечения выдергивать волосы (трихотил-ломания), грызть и поедать ногти (онихофагия), считать окна в домах, сту-пени на лестницах (арифмомания).

Гипербулия – нарушение поведения в виде двигательной растормо-женности (возбуждения).

Гипобулия – нарушение поведения в виде двигательной заторможен-ности (ступора).

Одним из наиболее ярких клинических синдромов двигательно-волевой сферы считается кататонический синдром. Он включает в себя несколько симптомов:

стереотипии – частое, ритмичное повторение одних и тех же движений;

импульсивные действия – внезапные, бессмысленные, нелепые акты без достаточной критической оценки;

негативизм – проявление беспричинного, отрицательного отно-шения ко всякому воздействию извне в виде отказа, сопротивления, про-тиводействия;

эхолалия, эхопраксия – повторение больным отдельных слов или действий, которые произносятся или производятся в его присутствии;

каталепсия («симптом восковой гибкости») – застывание больно-го в одной позе, возможность сохранять приданную позу в течение дли-тельного времени.

Особой разновидностью патологических признаков со стороны во-левой сферы является симптом аутизма. Он проявляется утратой больным потребности общаться с окружающими с формированием патологической замкнутости, отгороженности и нелюдимости.

Сознание – еще одна интегративная сфера психической деятель-ности, которая, наряду с волевой и интеллектуальной, выходит за рамки отдельного познавательного процесса. По определению, сознание есть высшая форма отражения действительности, способ отношения к объек-тивным закономерностям. Считается, что сознание обладает такими ха-рактеристиками, как воображение и рефлексия.

В прикладном аспекте сознание человека оценивается на основа-нии осознания им себя (собственной личности) – идентификации, осозна-ния пространства и времени, в котором в данный момент он существует. Характеристика патологии сознания исходит именно из данной характе-ристики.

Расстройства сознания разделяют на две группы: состояния выклю-ченного и расстроенного сознания. К первым относятся обнубиляцию, сопор и кому, различающиеся лишь выраженностью нарушения созна-ния (при коме сознание утрачивается полностью); ко вторым – делирий, аменцию, онейроид и сумеречное расстройство сознания, при которых, наряду с нарушением собственно сознания и самосознания, отмечаются расстройства и других познавательных процессов (см. табл. 2).

Деперсонализация, особый вид измененного сознания – искажен-ное восприятие собственной личности, собственного «Я» – «это я и не я», «я словно мертвым стал».

50 51

Таблица 2

Дифференциально-диагностические критерии расстройств сознания

Клинические параметры Делирий Онейроид Аменция Сумеречное

расстройствоНарушения ориентировки

в месте, времени

в месте, времени и собственной личности (при истинном)

в месте, времени, собственной личности

в месте, времени

Преобладающие расстройства восприятия

яркие зрительные истинные гал-люцинации и иллюзии

фантастичес-кие зритель-ные и слухо-вые псевдо-галлюцинации

отрывочные слуховые истинные и псевдогал-люцинации

яркие зритель-ные и слухо-вые истинные галлюцинации

Преобладающие расстройства мышления

бредовые идеи пре-следования, отношения

фантастичес-кие бредовые идеи величия, воздействия

бессвязность, инкогеренция, отрывочные идеи пресле-дования

бредовые идеи преследования

Преобладающие аффективные расстройства

тревога, страх

эйфория, бла-годушие, «за-чарованность»

аффект недоумения, смена аффекта

дисфория

Расстройства памяти

амнезия отсутствует

гипомнезия амнезия амнезия

Длительность часы сутки сутки, недели, минуты, часы

Выход из состояния

постепенный с резидуаль-ными явлени-ями

постепенный постепенный резкий

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Понятие о клинической психологии. История формирования клинической психологии.

2. Структура современной клинической психологии.3. Задачи клинической психологии и основные направления де-

ятельности клинических психологов.4. Различные подходы к пониманию природы расстройств психики.5. Биомедицинская модель и ее критика: вклад генетических факто-

ров в формирование психической патологии.6. Психологические факторы формирования психической патоло-

гии: психоаналитическая модель.7. Психологические факторы формирования психической патоло-

гии: когнитивно-бихевиоральная модель (расстройства как последствия истории научения).

8. Социально-психологические аспекты клинической патологии.9. Социологические аспекты здоровья и болезни.10. Основные психические процессы, наиболее важные для клини-

ческой практики.11. Определение ощущения. Количественные и качественные изме-

нения ощущений. Их характеристика.12. Процесс восприятия. Нарушения восприятия, их характеристика.13. Внимание. Характеристика нарушений внимания.14. Память и ее расстройства. 15. Мышление. Классификация и характеристика нарушений.16. Интеллект. Нарушения интеллекта, их характеристика.17. Эмоциональные феномены. Характеристика нарушений эмоци-

онального восприятия.18. Патология волевой сферы: характеристика основных нарушений.19. Понятие сознание. Расстройства сознания. Состояния выклю-

ченного и расстроенного сознания, их характеристика.

52 53

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

1. Составьте таблицу методов патопсихологических исследований различных нарушений психических процессов при различных видах пси-хических заболеваний.

Тип нарушений Методы исследования

1. Нарушения восприятия

2. Нарушения памяти:а) непосредственной;б) опосредованной

3. Нарушения мышления

2. Составьте таблицу различных нарушений психических процес-сов и сознания при различных видах психических заболеваний.

Тип патологии Характер нарушенийПсихические заболевания,

для которых они характерны

1. Нарушения восприятия

2. Нарушения памяти:а) непосредственной;б) опосредованной

3. Нарушения мышления:а) операционной стороны;б) личностного компонента;в) динамики мыслительной деятельности

4. Нарушения работоспособности

5. Нарушения сознания

3. Дайте характеристику основных принципов патопсихологическо-го исследования.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Составьте таблицу нарушений личности при различных психи-ческих заболеваниях:

Тип заболевания Особенности нарушений личности

5. Работа с методикой.Проработайте методику на собственной личности, проанализируй-

те результаты с опорой на вопросы, указанные ниже.Методика ИСПЭС (Индикатор стратегий преодоления эмоци-

онального стресса) разработана в 1988 г. Д. Амирханом, переведена и адаптирована на русский язык В.М. Ялтонским и Н.А. Сирота. Исполь-зование данной методики дает возможность выявить преобладающую копинг-стратегию у конкретного испытуемого, а также соотношение раз-личных копинг-стратегий в поведении человека.

Методика представляет собой краткий, состоящий из 33 пунктов-утверждений, самооценочный опросник, определяющий базисные копинг-стратегии и их выраженность – структуру совладающего со стрес-сом поведения. Трехстадийный факторный анализ разнообразных ситу-ационно-специфических копинг-ответов на стресс позволил выделить следующие базисные копинг-стратегии: разрешение проблем, поиск со-циальной поддержки, избегание (уклонение).

Опросник предназначен для исследования подростков, лиц юно-шеского возраста и взрослых.

Ключ. Три варианта ответов: (да; ни да, ни нет; нет) помечаются крестиком в регистрационном бланке и ранжируются по трехбалльной

54 55

системе: да – 3 балла; ни да, ни нет – 2 балла; нет – 1 балл. Затем подсчи-тывается сумма баллов – бальная характеристика для каждой из трех ос-новных шкал, соответствующих базовым стратегиям. Результаты в баллах соотносятся с таблицей норм, позволяющей определить уровни выражен-ности базовой стратегии.

Шкала 1. Разрешение проблемы – утверждения 2, 3, 8, 9, 11, 15, 16, 17, 20, 29, 33.

Шкала 2. Поиск социальной поддержки – утверждения 1, 5, 7, 12, 14, 19, 23, 24, 25, 31, 32.

Шкала 3. Избегание – утверждения 4, 6, 10, 13, 18, 21, 22, 26, 27, 28, 30.

Разрешение проблемы – сумма 1: от 11 до 16 – очень низкая; от 16 до 21 – низкая, от 21 до 31 – средняя; выше 31 – высокая.

Поиск социальной поддержки – сумма 2: до 13 – очень низкая, от 13 до 18 – низкая, от 18 до 28 – средняя, от 28 до 33 – высокая.

Избегание – сумма 3: до 11 – очень низкая, от 11 до 15 – низкая, от 15 до 23 – средняя, от 23 до 27 – высокая, от 27 до 31 – очень высокая.

Мы интересуемся, как люди справляются с проблемами, трудно-стями и неприятностями в их жизни. На бланке представлено несколько возможных путей преодоления проблем, неприятностей. Ознакомившись с утверждениями, Вы сможете определить каким из предложенных вари-антов пользуетесь Вы. Все Ваши ответы останутся неизвестны посторон-ним. Попытайтесь вспомнить об одной из серьезных проблем, с которой Вы столкнулись за последний год и которая заставила Вас беспокоиться.

Вспомните серьезную для Вас проблему и отметьте на бланке ут-верждения, которые более всего подходят Вам.

1. Позволяю себе поделиться чувством с другом.2. Стараюсь сделать все так, чтобы иметь возможность наилучшим

образом решить проблему.3. Осуществляю поиск всех возможных решений, прежде чем что-

то предпринять.4. Пытаюсь отвлечься от проблемы.5. Принимаю сочувствие и понимание от кого-либо.6. Делаю все возможное, чтобы не дать окружающим возможность

увидеть, что мои дела плохи.7. Обсуждаю ситуацию с людьми, так как обсуждение помогает

мне чувствовать себя лучше.

8. Ставлю для себя ряд целей, позволяющих постепенно справить-ся с ситуацией.

9. Очень тщательно взвешиваю возможности выбора.10. Мечтаю, фантазирую о лучших временах.11. Пытаюсь различными способами разрешить проблему, пока не

найду наиболее подходящий.12. Доверяю свои страхи родственнику или другу.13. Больше времени чем обычно провожу один.14. Рассказываю людям о ситуации, так как только ее обсуждение

помогает мне прийти к ее разрешению.15. Думаю о том, что нужно сделать для того, чтобы исправить

положение.16. Сосредотачиваюсь полностью на решении проблемы.17. Обдумываю про себя план действий.18. Смотрю телевизор дольше, чем обычно.19. Иду к кому-нибудь (другу или специалисту), чтобы он помог

мне чувствовать себя лучше.20. Стою твердо и борюсь за то, что мне нужно в этой ситуации.21. Избегаю общения с людьми.22. Переключаюсь на хобби или занимаюсь спортом, чтобы избе-

жать проблемы.23. Иду к другу, чтобы он помог мне лучше почувствовать проблему.24. Иду к другу за советом, как исправить ситуацию.25. Принимаю сочувствие, взаимное понимание друзей, у которых

та же проблема.26. Сплю больше обычного.27. Фантазирую о том, что все могло быть иначе.28. Представляю себя героем книг или кино.29. Пытаюсь решить проблему.30. Хочу, чтобы люди оставили меня одного.31. Принимаю помощь от друга или родственника.32. Ищу успокоение у тех, кто знает меня лучше.33. Пытаюсь тщательно планировать свои действия, а не действо-

вать импульсивно.

56 57

ФИО. ВозрастДата

№ ДаСкорее

да, чем нет

Нет № ДаСкорее

да, чем нет

Нет № ДАСкорее

да, чем нет

Нет

1 12 232 13 243 14 254 15 265 16 276 17 287 18 298 19 309 20 3110 21 3211 22 33

Проанализируйте собственную систему коппингов, при необходи-мости внесите психологические рекомендации.

Отметьте взаимосвязь выраженности конкретного коппинга в по-ведении с опытом преодоления трудностей и достижений в конкретных жизненных ситуациях.

В каких клинических случаях, на каком этапе лечебного воздей-ствия необходимо применение данной методики.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Проработайте методику на предмет собственной личности, про-анализируйте результаты с опорой на вопросы, указанные ниже. Данная методика анализирует особенности субъективного восприятия стресса студентами.

Опросник «Факторов напряженности» (И.В. Агличева, В.Л. Ма-лыгин). Методика включает в себя инструкцию и 27 вопросов, отражаю-щих причины стрессов (например: угрозы терактов, конфликты в транс-порте, нестабильная политическая и экономическая жизнь в обществе, плохие жилищные условия и др.). Для каждого фактора напряженнос-ти существует пять вариантов ответов, отражающих выраженность

влияния: нет, слабо, средне, сильно, очень сильно, оцениваемых в диапа-зоне от 0 до четырех баллов. Затем подсчитывается сумма всех набранных баллов, а также анализируются баллы соответствующие каждому вопросу.

Инструкция. Ниже приведен перечень факторов и проблем, вызы-вающих длительное напряжение у студентов, учащихся в процессе учеб-ной деятельности. Пожалуйста, прочитайте каждый пункт внимательно. Обведите кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень Вашего напряжения в течение последнего года и более длитель-ного периода, включая сегодняшний. Обведите только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри кружка была видна), не про-пуская ни одного пункта. Если Вы захотите изменить свой ответ, сотрите резинкой Вашу первую пометку. Прежде чем начать отвечать, прочитайте нижеприведенный пример, и, если у Вас возникнут вопросы, задайте их инструктору.

Пример:

Насколько сильно, в течение последнего года и более длительного периода Вас напрягает

Совсем нет Немного Умеренно Сильно Очень

сильно

Низкая заработанная плата 0 1 2 3 4

ФИО ____________________________________________________Место учебы, работы ______________________________________Где сейчас проживаете?_____________________________________Семейное положение. Сколько лет в браке?______________________Дата заполнения анкеты:_____________________________________

ТаблицаФАКТОРЫ Совсем

нет Немного Умеренно Сильно Очень сильно

1 2 3 4 5 61. Угрозы террактов2. Конфликты в транспорте3. Нестабильная политичес-кая и экономическая жизнь в обществе

58 59

1 2 3 4 5 64. Плохие жилищные условия5. Недостаток материальных средств6. Распространенность наркомании в обществе

7. Недостаток свободного времени8. Экологические катастрофы9. Большая нагрузка в учебном процессе10. Неудобное расписание занятий11. Необходимость усваивать огромный объем информации12. Надвигающаяся сессия13. Экзамены, контрольные и т. п.14. Отсутствие интересов вне учебы15. Конфликтные или напря-женные взаимоотношения с преподавателями факультета16. Конфликтные взаимоот-ношения со студентами

17. Недостаток развлечений

18. Конфликтные или напря-женные отношения с родителями19. Недостаток доверитель-ного общения20. Неудовлетворенность в отношениях с противопо-ложным полом21. Одиночество

1 2 3 4 5 622. Недосыпание23. Конфликтные отношения в своей семье24. Проблемы со здоровьем25. Конфликтные или напря-женные отношения с друзьями26. Опасения за свое будущее

Проанализируйте собственную систему субъективных отношений к стрессу, при необходимости внесите психологические рекомендации.

Отметьте взаимосвязь выраженности стрессовых факторов в вашем субъективном восприятии и коппингов в поведении, проанализируйте их в котексте своего жизненного опыта.

В каких клинических случаях, на каком этапе лечебного воздей-ствия необходимо применение данной методики?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Продолжение таблицы Продолжение таблицы

60 61

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Абрамова Г.С. Психология в медицине. – М., 1999. – 340 с.2. Братусь Б.С. Аномалии личности. – М., 1988. – 432 с.3. Бурлачук Л.Ф. Исследование личности в клинической психоло-

гии. – Киев, 1995. – 174 с.4. Зейгарник Б.В. Психология личности: норма и патология. – М.,

1998. – 352 с.5. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. – Л., 1982. – 271 с.6. Международная классификация болезней. Классификация психи-

ческих и поведенческих расстройств (10 пересмотр). – СПб., 1994. – 303 с.7. Сидоров П.И., Пырьянов А.В. Введение в клиническую психоло-

гию: В 2 т. – М., 2000. Т. 1. – 258 с. Т. 2. – 345 с.

Дополнительная:

8. Выготский Л.С. Проблема возраста. Младенческий возраст. Кри-зис первого года жизни. Ранний возраст. Кризис трех лет. Кризис семи лет // Собр. соч.: В 6 т. Т. 4. – М., 1983.

9. Киященко Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. – М., 1973.

10. Материалы спецпрактикума по нейро- и патопсихологии / Под ред. Е.Д. Хомской и Н.К. Корсаковой. – М., 1980. – 78 с.

11. Мягков А.В., Боков В.М. Медицинская психология. Основы па-топсихологии и психопатологии. – М., 1999. – 232 с.

12. Нейропсихология: Тексты / Под ред. Е.Д. Хомской. – М., 1984.13. Практикум по патопсихологии. – М., 1987. – 112 с.14. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихоло-

гии и опыт их применения в клинике. – М., 1980.15. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических

стрессовых нарушений: современное состояние проблемы // Психологи-ческий журнал. 1992. Т. 13. № 2. С. 4–10.

16. Ясперс К. Общая психопатология. – М.: Практика, 1997. – 1056 с.

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ

Алекситимия – затруднении или неспособности описать собствен-ные эмоциональные переживания.

Анорексия – отсутствие аппетита, подавление желания есть.Аффект – особо выраженное эмоциональное состояние человека,

сопровождающееся существенными изменениями в поведении.Бредовые идеи – суждения и умозаключения, имеющие характер

убежденности, возникающие на патологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием критического отношения к ним.

Булимия – патологическое желание постоянно часто и много есть.Внимание – направленность и сосредоточенность психической де-

ятельности на определенном объекте или виде деятельности.Восприятие – процесс субъективного психического отражение

предметов и явлений объективной действительности.Галлюцинация – восприятие, возникающее без наличия реально-

го объекта, сопровождающееся убежденностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует.

Деперсонализация – особый вид измененного сознания – искажен-ное восприятие собственной личности, собственного «Я» – «это я и не я», «я словно мертвым стал».

Депрессия (депрессивный синдром) – пониженное, мрачное настро-ение (тоска), сочетающееся с двигательной заторможенностью и замедле-нием ассоциативного процесса.

Дереализация – расстройство восприятия окружающей действи-тельности, при котором окружающий мир (явления, предметы, живые существа, пространственные отношения) кажется измененным, чуждым, неестественным, нереальным.

Дипсомания – патологическое непреодолимое влечение к запоям.Дромомания – патологическое непреодолимое влечение к бродяж-

ничеству.Иллюзия – искаженное восприятие реального объекта.Интеллект – система всех познавательных способностей индивида

и, в частности, способность к познанию и решению проблем, определя-ющих успешность любой деятельности.

62 63

Клиническая психология – наука, направленная на изучение и по-вышение психических ресурсов и адаптационных возможностей челове-ка, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилак-тику и психологическую реабилитацию.

Конфабуляция – обман памяти, при котором неспособность запе-чатлевать события и воспроизводить их приводит к воспроизведению вы-мышленных, не имевших места событий.

Криптомнезия – расстройство памяти, при котором больной при-сваивает чужие мысли, действия себе.

Мания (маниакальный синдром) – повышенное, радостное настро-ение (эйфория), сочетающаяся с двигательным возбуждением и ускорени-ем ассоциативного процесса.

Ментизм – «наплыв мыслей», «вихрь идей», увеличение количест-ва ассоциаций в единицу времени, возникающее приступообразно и не-произвольно (разновидность ассоциативного автоматизма).

Мышление – процесс опосредованного и обобщенного познания объективной реальности.

Навязчивые идеи – мысли, представления, воспоминания, возни-кающие помимо воли больного при полной критической оценке чуждости и болезненности.

Ощущение – процесс отражения отдельных свойств предметов объ-ективного мира при их непосредственном воздействии на органы чувств.

Память – форма психического отражения действительности, за-ключающаяся в запоминании, удерживании, воспроизведении и забыва-нии информации.

Персеверация – расстройство мышления, при котором значительно (максимально) затрудняется образование новых ассоциаций вследствие длительного доминирования одной мысли, представления.

Пиромания – патологическое непреодолимое влечение к поджогам.Псевдореминисценция – нарушение хронологии в памяти, при ко-

тором отдельные имевшие место в прошлом события переносятся в на-стоящее (в крайнем своем выражении проявляется экмнезией – «жизнью в прошлом»).

Резонерство – «бесплодное мудрствование» (рассуждение ради рассуждения).

Сенестопатия – разнообразное неприятное, трудно поддающееся больным описанию ощущение в различных частях тела, воспринимаемое как мигрирующий образ.

Сознание – высшая форма отражения действительности, способ от-ношения к объективным закономерностям.

Соматоагнозия – расстройство узнавания частей собственного тела.Феноменологический метод Ясперса (K. Jaspers) – метод изучения

психопатологических феноменов, основанный на их непосредственном описании, разграничении, определении и систематизации на статическом понимании психопатологических явлений в том виде, как их переживает больной.

Шперрунг – «закупорка мыслей», «обрыв мыслей», внезапная остановка, перерыв ассоциативного процесса.

Эмоции – психические процессы и состояния в форме непосред-ственного переживания действующих на индивида явлений и ситуаций.

64 65

Ирина Владимировна АгличеваДмитрий Михайлович Ивашиненко

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Модуль 1

Основные парадигмы клинической психологии

Рабочий учебник. – М.: РосНОУ, 2009. – 64 с.

Редактор Г.Д. МозгуновТехнический редактор С.Н. Шевченко

Компьютерная верстка Е.А. Волошиной

ЛР № 065341 от 12.08.1997 г.

Оригинал-макет подписан к печати 2009 г. формат 60×90/16.Гарнитура «Таймс». Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л.

Уч.-изд. л. Тираж экз. Заказ №

Российский новый университет. 105005, Москва, ул. Радио, д. 22.

Отпечатано ООО «Би-Эль Принт».г. Москва, ул. Авиамоторная, д. 55/31,тел. (501)4556602, факс (495)5444163.