�

МАТЕРИАЛЫВсероссийского конгресса

лучевых диагностов

Москва 2007

МОСКВАЦентр международной торговли

6 - 8 июня

�

«Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов» М., 2007 - 482 с.

©«МЕДИ Экспо», 2007

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра лучевой диагностики и терапии ММА им.И.М.Сеченова

Московское объединение медицинских радиологов

Общество специалистов по лучевой диагностике

ЗАО «МЕДИ Экспо»

ISBN 978-5-94943-032-3

Главный редактор академик РАМН, профессор, С.К.Терновой

Всероссийский конгресс лучевых диагностов про-веден согласно Приказа Минздравсоцразвития РФ, № 36 от 17 января 2007 г.

�

Ключевые слова:Магнитно-резонансная томография (МРТ), лучевая

диагностика, МР-ангиография, функциональная МРТ, контрастные средства

Key words: Magnetic resonance imaging (MRI), radiolo-gy, MR-angiography, functional MRI, contrast agents

В настоящее время невозможно представить ме-дицину без лучевой диагностики. В первые деся-тилетия ее развития использовались только проек-ционные методы – рентгенография, ангиография, планарная сцинтиграфия. Технический прогресс и появление компьютеров привело к прогрессу томо-графических методов, которые сегодня занимают наиболее заметное место в лучевой диагностике. В первую очередь, это относится к рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резо-нансной томографии (МРТ). Становление этих ме-тодов произошло на наших глазах.

Стартовой точкой развития методов лучевой диа-гностики стало появление КТ [3,7]. Высказывается мнение, что создание КТ по своей значимости сопо-ставимо с открытием рентгеновских лучей. Первый экспериментальный КТ был, как известно, уста-новлен в Лондоне в 1971 г. Он был создан инжене-ром Годфри Хаунсфилдом (Godfrey Hounsfield), ра-ботавшем на звукозаписывающей компании ЭМИ (EMI).

Именно с этого периода началось триумфальное шествие томографических методов диагностики. Методы математического моделирования (метод обратных проекций и преобразование Фурье) стали использоваться не только для рентгеновской, но и для других видов томографий (радионуклидной, магнитно-резонансной, ультразвуковой). Эта осо-бенность объединяет современные методы лучевой диагностики, несмотря на то, что используются различные физические принципы и источники из-лучений.

Первые КТ были «шаговыми», т.е. система «труб-ка – детекторы» делала оборот в одну сторону и по-том останавливалась (дальнейшее движение огра-ничивали высоковольтные кабели), при этом стол томографа перемещался на толщину среза. В 1989 г. это ограничение удалось преодолеть – появилась спиральная компьютерная томография (СКТ). При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка и система детекторов безостановочно вращаются вокруг непрерывно движущегося стола. КТ стала объемной, что исключало риск пропустить мелкие патологические очаги или структуры. Это случа-лось при традиционной КТ из-за разной глубины вдоха при задержке дыхания пациентом. Кроме того, методика стала стандартизованной т.е. при-менение правильного протокола исследования га-рантирует, что повторное исследование на любом другом аппарате даст идентичный результат. Это

исключительно важно как для контроля за разви-тием или регрессией процесса, так и для проведе-ния скрининга.

С этого времени КТ стала применяться как уни-версальный метод диагностики. При СКТ появи-лась возможность быстро выполнять исследование в определенную фазу прохождения контрастного вещества через сосуды (артериальную, венозную), что привело к созданию новой методики - методики КТ-ангиографии.

В 1998 г. был сделан еще один шаг вперед в раз-витии метода - появились мультиспиральные КТ (МСКТ) [3]. Системы первого поколения могли вы-полнять одновременно 4 среза толщиной от 0,5 мм за один оборот трубки (длительность его равнялась 0,5 с). Сейчас системы с 4-16 спиралями составляют основной парк томографов. В 2003-2004 гг. появи-лись системы с 32-64 спиралями и временем обо-рота трубки, равным 0,3 с, что позволяет говорить о таких приборах, как по-настоящему объемных томографических системах. Правда, для подавля-ющего большинства клинических применений си-стемы с 4-8-16 рядами детекторов более чем доста-точны. Уже у лучших 4-спиральных систем была достигнута изотропность объемных элементов изо-бражений («вокселов). Времена, когда при КТ по-лучали лишь поперечные срезы, давно остались в прошлом. Сегодня спектр различных трехмерных реконструкций, получаемых при МСКТ, огромен. Более того, современные приборы имеют возмож-ности восстановления требуемых реконструкций сразу – из «сырых» данных, минуя стадию перено-са данных на рабочую станцию.

С 1984 г. до появления МСКТ электронно-луче-вая компьютерная томография (ЭЛТ) была практи-чески единственной методикой КТ, позволявшей выполнять исследования сердца и коронарных ар-терий [8]. ЭЛТ обладала высоким временным разре-шением (до 33 мс на срез) благодаря использованию уникальной технологии получения срезов без ис-пользования вращающейся рентгеновской трубки. Однако, в настоящее время возможности МСКТ в исследовании сердца превзошли таковые ЭЛТ, что привело к тому, что производство последних пре-кращено. Однако не исключается, что идея ЭЛТ будет использована при создании новых моделей томографов.

Объемный сбор данных и высокая скорость по-лучения срезов при МСКТ привели к расширению областей использования КТ [11,12]. Так, КТ-анги-ография стала распространенным методом визуа-лизации практически всех сосудов [2] – включая коронарные. Появилась возможность за одно ис-следование получить изображение всего сосудисто-го русла человеческого тела (рис. 1). Достоинства МСКТ получили широкое признание в онкологии.

ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ – ЛИЦО СОВРЕМЕННОЙ РАДИОЛОГИИ

Терновой С.К., Синицын В.Е.Институт кардиологии РКНПК МЗСР РФ, Москва

�

Помимо детальной анатомической ин-формации, объем-ная томография, выполняемая в раз-личные фазы про-хождения контраст-ного препарата через исследуемый орган, позволяет лучше выявлять и характеризовать па-тологические очаги. КТ стала одним из основных методов изучения перфузии головного мозга, что имеет большое значение при обсле-довании пациентов с острыми наруше-ниями мозгового

кровообращения (рис. 2). МСКТ в сочетании со спе-циальными методами трехмерной обработки изо-бражений – дает возможность получать изображе-ния их внутреннего просвета и стенок практически так же, как эндоскопия.

Появились методики виртуальной КТ-ангиоско-пии, колоноскопии, бронхоскопии, пельвиоурете-роскопии, цистоскопии, ларингоскопии и подоб-ные (рис. 3) [14]. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колоноскопии для паци-ентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.

Используя опыт ЭЛТ, МСКТ стала использо-ваться для скрининга коронарного атеросклероза [9]. Эта методика основывается на выявлении и стандартизованном количественном микрокальци-натов в атеросклеротических бляшках (рис. 4). В многочисленных клинических и лабораторных ис-

следованиях было установлено, что микрокальцина-ты в липидных бляшках можно обнаружить уже на ранних стади-ях их развития. Проведенные в Институте карди-ологии РКНПК МЗ и СР РФ и за рубежом работы показывают, что для предсказания риска наличия гемодинамически значимых стено-зов и будущих сердечно-сосудистых осложнений ЭЛТ и МСКТ имеют высокие показатели чувстви-тельности и специфичности для диагностики атеро-склероза и ИБС.

МСКТ стала незаменимым методом неотложной диагностики при травмах, переломах костей, на-рушениях мозгового кровообращения, расслоениях аорты, тромбоэмболиях легочной артерии и других состояниях, опасных для жизни. Даже при неясном диагнозе она дает возможность за считанные минуты поставить правильный диагноз или определить на-правление диагностического поиска. КТ существен-но сокращает диагностический алгоритм, зачастую заменяя собой целую группу методов диагностики.

По этой причине можно говорить, что при КТ мы не выполняем исследование какого-либо органа, а решаем определенную диагностическую проблему или выполняем обследование какой-либо системы человеческого тела. Именно по этой причине произ-водители КТ-оборудования стали создавать пакеты протоколов томографии под названиями «Нейро-КТ», «Кардио-КТ» и так далее.

Из-за того, что МСКТ дает возможность за счи-танные секунды выполнить томографию всего тела, несколько лет назад появилось новое направление скрининга с помощью КТ – так называемая томо-графия всего тела. Единственным ограничением к широкому внедрению этой методики являются опа-сения избыточной лучевой нагрузки. Однако, при использовании современных моделей КТ с техноло-гиями ограничения лучевой нагрузки, ее величина относительно невелика и даже при КТ всего тела она эквивалентна воздействию естественного фона радиации за 2-3 года.

Рис. �

Рис. �

Рис. �

Рис. �

�

Ближайшие перспективы развития КТ достаточ-но очевидны. Появились МСКT с 2 трубками, что дало возможность улучшить врменное разрешение до 83 мс на срез. Уже используются 256-спираль-ные КТ, сделавшие методику по-настоящему объ-емной – возможно получение изображения одного органа (например, сердца) за единственный оборот трубки [3]. Однако, МСКТ по-прежнему уступает МРТ по мягкотканому разрешению. Возможно, что развитие двухэнергетической КТ позволит достичь прогресса и в этом направлении.

С практической точки зрения основное следствие достигнутого технического прогресса в области КТ – рост числа покупаемых и устанавливаемых систем и повышение потребности в них. КТ стала одним из наиболее используемых в современной медицине лучевых методов диагностики. В России имеется уже более 1000 КТ различных конструкций, из них более 80 – мультиспиральные системы.

МРТ – еще один томографический метод, вошед-ший в арсенал радиологии вскоре после КТ.

В 1983 г в мире появились первые единичные МР-системы серийного производства. В СССР были соз-даны экспериментальные образцы МР-томографов, а в конце 1984 г в Кардиологическом научном цен-тре АМН СССР был установлен первый серийный томограф («Брукер»), поэтому в 2004 г отмечалось 20 развития метода в России. Подробнее с историей развития отечественной МРТ можно ознакомиться в книге П.Ринкка [5].

МРТ уже нельзя рассматривать как «редкий» метод диагностики. К настоящему времени в мире имеется более 30000 МР-систем, что совсем нема-ло. В России установлено более 300 МР-томогра-фов различных конструкций, поэтому и для нашей страны МРТ давным-давно перестала быть редким, «экзотическим» методом диагностики. Рост числа МР-систем в мире превышает 10% в год – это самые быстрые темпы в мире лучевой диагностики.

Существенно меняется парк МР-систем. Первые МР-системы были низкопольными – их магниты имели силу поля 0,02-0,35 Тесла (Тл). Потом, ста-раясь получить более сильный сигнал, производи-тели сделали крен в сторону высокопольных (1,0-1,5 Тл) систем. В первую половину 90-х годов ХХ века качество изображений более экономичных, низко - и среднепольных систем удалось существен-но улучшить и их доля в числе установленных при-боров стала увеличиваться. В западных странах она достигала трети от числа установленных систем, а в нашей стране – превышала 90%. Однако, со второй половины 90-х годов ХХ века стало очевидным, что полный спектр возможностей МРТ (МР-ангиогра-фия, исследования сердца, быстрая томография, исследования скорости кровотока, спектроскопия) в наибольшей степени могут быть реализованы только на высокопольных системах. Поэтому, в западных странах большинство новых МР-систем вновь стали составлять томографы с высоким по-лем (более 90% рынка). В России также в последние годы было установлено значительное количество высокопольных МР-систем. Доля систем с полем 3

Тл достигла 10-12% от числа устанавливаемых си-стем, далее рост ее остановился. Их преимущество в клинической практике перед 1,5 Тл системами пока не доказано.

3-тесловые МР-системы по своим габаритам сей-час сопоставимы с 1-1,5 Тл машинами. Но достоин-ства этих приборов не являются линейной функцией силы магнитного поля. На сегодняшний день стало очевидным, что 3-тесловые МРТ имеют определен-ные достоинства при исследованиях головного моз-га, выполнении спектроскопии, функциональной МРТ [13], трактографии, МР-ангиографии сосудов головного мозга, исследованиях мелких суставов и при некоторых других видах специальных иссле-дований. Достоинства 3-тесловых МРТ (естествен-но, более дорогих, чем модели с меньшим полем) при исследованиях органов тела (сердца, печени, почек и других органов) пока не очевидны. Поэто-му пока большинство западных университетских центров покупают более дорогие 3-тесловые МРТ как вторые или третьи системы, на которых вы-полняются различные научные исследования. Для целей клинической диагностики высокого уровня «флагманами» по-прежнему остаются 1,5-тесловые томографы. Для рутинной МРТ (исследования го-ловного, спинного мозга, позвоночника, суставов) в условиях ограниченного бюджета учреждений здравоохранения (типичная ситуация для России) низко- и среднепольные МРТ (с полем 0,35 – 1 Тл) с открытыми магнитами являются для многих кли-ник разумным выбором. Поэтому при планирова-нии установки МРТ всегда должны учитываться реальные потребности лечебного учреждения в по-добных исследованиях.

В мире существуют МР-системы и с более высо-ким полем – 7 Тл и 9 Тл, однако, они являются еди-ничными и предназначены для выполнения специ-альных видов исследований. Можно с уверенностью утверждать, что подобные приборы в обозримом бу-дущем не будут использоваться для целей диагно-стики в клинических условиях.

Уже достаточно давно практически все низкополь-ные томографы производятся в виде систем с откры-тыми магнитами. Такой подход позволяет повысить комфорт пациента, уменьшить число случаев кла-устрофобии, улучшить контроль за мониторингом жизненно важных функций организма и выполнять интервенционные вмешательства под контролем МРТ. В последние годы появились МР-системы с по-лем 0,7-1,5 Тл, имеющие открытые магниты.

Высокопольные МРТ классической конструк-ции с туннельными магнитами также претерпели изменения. Были созданы системы с большим диа-метром канала магнита - 70 см вместо традицион-ных 55 см. Это сопоставимо с диаметром гентри КТ. Имеются «нишевые», специализированные модели МР-приборов – компактные системы для исследо-ваний суставов, головного мозга, однако их доля на рынке МРТ невелика.

Главные достижения в области МРТ за послед-ние годы связаны с существенным увеличением скорости получения изображений и повышением

�

пространственного разрешения. Прежде всего, это связано с увеличением силы градиентных полей в 3-5 раз по сравнению с томографами 10-лентней давности. Сокращение времен TR и TE до несколь-ких миллисекунд позволило реализовать новые импульсные последовательности для МР-ангио-графии, МР-исследований сердца, трехмерного сбора данных, функциональной МРТ, изучения перфузии. Новые конструкции матричных радио-частотных катушек дали возможность реализовать параллельный (одновременный) сбор данных от 2-4 областей исследуемого органа, в результате чего во столько же раз сокращается время исследования.

Уже стало реальностью выполнение МРТ в реаль-ном масштабе времени (МР-флюороскопия), вне-дрение в практику быстрых МР-исследований, не требующих задержки дыхания пациентом.

В наиболее совершенных моделях томографов может подключаться одновременно практически неограниченное количество радиочастотных кату-шек, охватывающих все тело человека, что дает воз-можность за короткое время выполнять МРТ всего тела или МР-ангиографию всей сосудистой системы (при непрерывном движении стола).

По аналогии с УЗИ, были созданы внутриполост-ные (эндоректальные, эндовагинальные МР-ка-тушки), с помощью которых удалось значительно увеличить пространственное разрешение при ис-следованиях органов малого таза и прямой кишки. Разработаны модели миниатюрных внутрисосуди-стых радиочастотных катушек. Это позволяет де-тально изучать сосудистую стенку и даже проводить интервенционные вмешательства на артериях.

Высокая скорость получения изображений при МРТ, сочетающаяся с отсутствием лучевой нагруз-ки, сделала ее важнейшим методом оценки перфу-зии внутренних органов. Наиболее широкое клини-ческое применение нашли методы оценки перфузии головного мозга и миокарда. Имеется целый ряд публикаций по использованию МРТ для изучения перфузии печени, почек, мышц, молочной железы, предстательной железы и других органов.

Диагностические возможности МРТ значитель-но расширяются при использовании контрастных средств. К настоящему времени имеется большое число парамагнитных гадолиниевых контрастных средств общего назначения (в России зарегистри-рованы 4 препарата такого типа, в Европе – еще больше). На очереди – появление орган-специфиче-ских контрастных агентов. Первыми препаратами такого ряда стали средства для исследований пече-ни – такие как Тесласкан, Примавист, Эндорем. Ве-дутся активнейшие разработки внутрисосудистых контрастных средств (Вазовист).

Соответственно новым возможностям МРТ, про-изошли огромные сдвиги в ее клиническом исполь-зовании. Конечно, роль МРТ в основных сферах ее практического применения – исследованиях голов-ного и спинного мозга [4], позвоночника, суставов - осталась непоколебимой и еще более упрочилась. На нее не повлияло даже появление мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) или по-

зитрон-эмиссионной томографии (ПЭТ). Например, сколько рядов детекторов – 4 или 256 – не имел бы компьютерный томограф, он никогда не сможет до-стичь такого же мягкотканого контрастного разре-шения при исследованиях ЦНС, как МРТ.

Но, помимо тра-диционных для МРТ показаний к исполь-зованию, метод проч-но вошел и в новые для него области. МРТ сердца и сосудов сейчас стала одной из самых динамично развивающихся об-ластей клинического применения метода, крайне интересую-щей и радиологов, и кардиологов [1] (рис. 5) . МР-маммография (рис. 6), как показали проведенные исследования, может быть высокоинформативным методом ис-следования молочных желез у определенных кате-горий женщин с имеющейся или предполагаемой патологией. Оказалось, что МРТ может успешно конкурировать с ПЭТ в выявлении метастатических поражений скелета. Клинический опыт показал, что МРТ существен-но лучше, чем КТ при исследованиях внутренних и наруж-ных половых органов у женщин и мужчин, в частности – при выявлении патоло-гии предстательной железы и семенных пузырьков. Появи-лись работы по при-менению МРТ для изучения паренхимы легких, тонкой и тол-стой кишки, желудка [10] – тех органов, в отношении которых еще 10-15 лет назад никто не мог предположить, что новый метод диагностики будет использоваться и для этих органов.

Произошли большие сдвиги в клиническом ис-пользовании МР-спектроскопии (МРС). Протонная МРС стала успешно применяться в нейрорадио-логии для целей дифференциальной диагностики и характеризации воспалительных, метаболиче-ских и опухолевых поражений ЦНС. Успешным и оправданным с практической точки зрения ока-залось использование МРС для диагностики рака предстательной железы в диагностически сложных случаях (рис. 7). Ведутся активные исследования в области МРС сердца, печени, костного мозга, мо-лочной железы.

Таким образом, к настоящему времени МРТ – ко-нечно же, наряду с КТ, УЗИ и радионуклидной ди-

Рис. �

Рис.�

�

агностикой – стала методом, без которого немыс-лима современная радиология [6]. МР-системы дороже, чем приборы УЗИ и КТ, их сложнее уста-навливать и обслуживать, поэтому их меньше. В то же время, при правильно выбранных показаниях к исследованию, МРТ может служить методом диа-гностики не второй, а первой линии, то есть быть единственным методом, который позволяет отве-тить на все клинические вопросы.

В связи с бурным совершенствованием техниче-ской базы лучевой диагностики, меняется и роль специалиста по лучевой диагностике. Для того, чтобы лучевая диагностика сохранилась, как еди-ная дисциплина, специалисты должны играть роль экспертов по рациональному использованию методов диагностики и выбору оптимальной стра-тегии обследования пациента. Современные мето-ды диагностики (в первую очередь это относится к КТ, МРТ, УЗИ) позволяют получать великолепные диагностические изображения, практически иден-тичные реальной анатомии. Появились термины «виртуальная анатомия», «виртуальная хирур-гия». Однако основная цель современной лучевой диагностики – не просто создание «красивых изо-бражений», а использование всего потенциала но-вого поколения медицинской техники для быстрой и точной диагностики и снижения заболеваемости и смертности населения.

Распространенное мнение о том, что современные методы лучевой диагностики являются «эффектив-ными, но слишком дорогими» глубоко ошибочно.

Благодаря техническим усовершенствованиям, радикально изменились подходы к последователь-ности применения методов диагностики. Все реже используется многоступенчатая схема «от простого – к сложному». Наиболее целесообразным оказыва-ется применение одного-двух наиболее эффектив-ных диагностических методов. С этой точки зрения существенные затраты системы здравоохранения на лучевую диагностику не выглядят избыточны-ми, скорее наоборот. В западных странах они дости-гают 12-16% от бюджета здравоохранения, в нашей стране эти цифры гораздо ниже.

Таким образом, подходы к использованию раз-личных методов лучевой диагностики должны основываться с одной стороны, на клинической и диагностической целесообразности, а с другой – на анализе взаимоотношения «эффективность-затраты». Развитие службы лучевой диагностики должно учитывать как эти современные тенденции в применении новых методов, так и структуру за-болеваемости населения и реальные потребности службы здравоохранения.

Литература:1. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнит-

но-резонансная томография сердца и сосудов // М., Видар, 1997.2. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина

Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей // М.., Видар. 2000.

3. Календер В. Основы рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. М., Техносфера, 2006.

4. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. «Маг-нитно-резонансная томография в нейрохирургии». //М., Видар, 1998.

5. Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине // М., Гео-тар-Мед, 2003.

6. Синицын В.Е., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография в новом столетии. // Радиология-практика 2005; 4: 17-22.

7. Терновой С.К., Синицын В.Е. Развитие компьютерной томографии и прогресс лучевой диагностики // Радиология-практика 2005; 4: 23-29.

8. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютер-ная и электронно-лучевая томография. // М., Видар,1998.

9. Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинва-зивная диагностика атеросклероза коронарных артерий // М., Атмосфера, 2003.

10. Gourtsoyiannis N.C., Rosn P.R.Radiologic-Pathologic Cor-relations from Head to Toe. Understanding the Manifestations of Disease // Springer, Berlin, 2005.

11. Jeremic B. Advances in Radiation Oncology in Lung Can-cer // Springer, Berlin, 2005.

12. Margulis A. Modern Imaging of the Alimentary Tube // Springer, Berlin, 1998.

13. Moonen, C.T.W., Bandettini, P.A. Functional MRI. // Spr-inger, Berlin, 1999.

14. Prokop M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body // Thieme, Berlin, 2003.

Рис.�

�

Одним из важных разделов в области охраны здо-ровья женщин является совершенствование мам-мологической службы, поскольку рак молочной железы занимает лидирующие позиции среди зло-качественных опухолей у женщин.

Распространенность и рост смертности от рака молочной железы делают задачу раннего распозна-вания чрезвычайно актуальной не только в меди-цинском аспекте, но и социальном, поскольку ка-сается в большинстве случаев женщин детородного возраста, занимающих наиболее активные жизнен-ные позиции в сфере общественного производства.

До недавнего времени при обследовании жен-щин доминировал клинический метод: осмотр и пальпация. При этом из-за неудовлетворительных результатов проводимых осмотров на амбулаторно-поликлиническом уровне, где отмечалось до 28-30 % ошибок при диагностике рака молочной железы, рак в 1-й стадии выявлялся лишь в 13-16% случа-ев, что приводило к неоправданно большому числу хирургических вмешательств с диагностической целью.

Открытие рентгеновских лучей явилось точкой отсчета новой эры в медицине, развития новых на-правлений как в диагностике, так и в лечении за-болеваний молочной железы.

В свое время Рентген не мог предвидеть того, что от изучения субстрата «тени» человечество будет решать проблемы здоровья на уровне молекуляр-ной радиологии. Что горизонты радиологии будут значительно расширены за счет комплексирования с новыми возможностями смежных дисциплин, по-зволяющих на клеточном уровне давать представ-ление о субстрате заболевания.

В настоящее время продолжается развитие на-уки по направлению значительного обогащения новыми технологиями, в том числе и цифровыми, молекулярно-биологическими и прочими, пози-тивно меняющими организационную структуру и возможности развития службы на основе снижения трудозатрат и ресурсосбережения.

Интервенционная радиология занимает все более активные позиции, позволяя одновременно прово-дить высокоточную диагностику с забором не толь-ко клеточного, тканевого материала, но тканевых факторов прогноза, а также осуществлять щадящее высокоэкономичное лечение в амбулаторных усло-виях с минимальными кадровыми, экономически-ми и прочими трудозатратами, обеспечивая высо-кое качество жизни.

Возможность получения значительного количе-ства тканевого материала на диагностическом эта-пе определила новый виток в развитии радиологии, расширяющей ее возможности за счет использова-ния нанотехнологий. Это диктует необходимость

РАДИОЛОГИЯ И МОЛЕКУЛЯРНАЯ БИОЛОГИЯ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ КЛИНИЧЕСКОЙ МАММОЛОГИИ

Академик РАМН, профессор В.П.Харченкопрофессор Н.И.Рожкова, ФГУ « РНЦРР Росздрава»

расширения кругозора специалистов смежных об-ластей и приобретения новых знаний, не свойствен-ных избранной специальности.

В связи с бурным техническим прогрессом все новые достижения входят широко в практику не только в клиниках мира, но и в ЛПУ Российской федерации.

В настоящее время Минздравомсоцразвития, Российским научным центром рентгенорадиоло-гии, Маммологическим центром и Российской ассо-циацией маммологов предприняты серьезные шаги по охране женского здоровья и, в частности, в на-правлении развития маммологической службы. В настоящее время в рамках реализации националь-ной программы «Здоровье» выделено значительное финансирование на приобретение оборудования в с целью ускорения внедрения новейших ресурсос-берегающих высокоэффективных лечебно-диагно-стических технологий на основе комплексирования рентгенорадиологических методик с молекулярно-биологическими технологиями.

Реализация и развитие национальной програм-мы «Здоровье» возможны за счет использования современных высокоэффективных ресурсосберега-ющих технологий на основе консолидации усилий врачей различных специальностей, биологов, ин-женеров, физиков.

В связи с ростом заболеваемости молочной же-лезы в рамках национального проекта «Здоровье» издан приказ, согласно которому активно внедря-ется в ЛПУ России разработанная в Центре систе-ма скрининга и дообследования при заболеваниях молочной железы. Она обеспечивает выявление самых ранних форм заболеваний и своевременное органосохраняющее лечение. Особенностью этой системы является использование высокоэффектив-ных ресурсосберегающих технологий цифровой лу-чевой диагностики, интервенционной радиологии, молекулярно-генетических и цитокинетических исследований.

Так, разработанная нами новая методика склеро-зирования кист под контролем УЗИ у 90% женщин гарантирует излечение кисты, что в 10 раза дешевле традиционной секторальной резекции и может быть использовано в учреждениях первичного звена.

Более тесная междисциплинарная интеграция интервенционной радиологии с возможностями нанотехнологий позволила повысить диагностиче-скую точность и прогнозирование течения болезни на диагностическом этапе. Разработаны техноло-гии, определяющие критерии соотношения апопто-за и пролиферации, а также других факторов тка-невого прогноза.

В настоящее время активно развивается направ-ление по изучению фенотипических свойств нор-

�

мальных и патологических тканей. Эти свойства ассоциируются с определенным профилем экспрес-сии РНК в клетке. Анализ такого профиля позволя-ет не только проводить дифференциальный диагноз по типу – злокачественная опухоль – нормальная ткань, но и определять степень злокачественности конкретной опухоли. Это позволяет определить ее метастатический потенциал и инвазивные свой-ства, а также прогнозировать чувствительность к различным вариантам противоопухолевого воз-действия, включая лучевую терапию. Возможность получения значительных количеств тканевого ма-териала, достигаемое современными методами ин-тервенционной радиологии и позволяет проводить такой углубленный молекулярный анализ.

Возможности изучения тончайших структур ангиоархитектоники опухолей под УЗ контролем начинают использоваться в области современных молекулярных нанотехнологий по созданию новых средств доставки лекарственных препаратов. В ка-честве примера можно коснуться новых молекуляр-ных конструкций для доставки в опухоль атомов бора или гадолиния для осуществления технологии нейтронзахватной терапии. Разработаны молеку-лярные конструкции позволяющие осуществлять адресную доставку на основе как специфических антител, так и низкомолекулярных соединений, обладающих достаточной тропностью. Ряд препа-ратов, уже используется при опухолях мозга. На слайде показано быстрое накопление одного из изу-чаемых в нашем центре соединений из белка дрозо-филы и фрагмент ингибитора пролиферации чело-века. Видно быстрое внутриклеточное накопление химерного пептида. Аналогичные конструкции могут использоваться и для доставки других произ-водных аминокислот. Работы в этом направлении проводятся в нашем центре.

Таким образом, междисциплинарная интеграция радиологии с технологиями молекулярной биоло-гии, нанотехнологиями привели к тому, что в кор-не изменился и расширился спектр возможностей интервенционной радиологии. Так, при пункции можно получить не только обычную клетку, как это было раньше, а тончайшие субстанции тканево-го прогноза вплоть до удаления опухолей, объеди-нив диагностическую и лечебную манипуляции. А также обеспечить таргентную–целенаправленную высокоэффективную терапию.

Наряду с этим, стали широко использоваться ме-тодики молекулярно-генетических исследований. В совокупности с лучевыми методами исследова-ния они позволяют разработать высокоэффектив-ный комплекс скрининговых программ по раннему выявлению предраковых состояний, рака молоч-ной железы и осуществить профилактику вплоть до профилактической мастэктомии.

Данный комплекс включает:- скрининг мутаций в наследственных генах BR-

CA1 и BRCA2 рака молочной железы методом ПЦР диагностики и секвенированием мутантных ва-риантов. 5% рака молочной железы являются на-следственными. Мутации в генах BRCA 1 и BRCA 2

ассоциированы с наследственным раком молочной железы. Обнаружение этих мутаций у пациентов увеличивает риск развития заболевания до 80%.

Скрининг носителей генов спорадического рака молочной железы состоит из генотипирования трансформирующего фактора роста TGFB1 и его ре-цептора TGFBR1 методом ПЦР диагностики. Для проведения генотипирования используется ДНК, выделенная из крови. Результаты исследования до-кументируются видеосканированием.

Данная методика исследования позволяет вы-явить носителей генов спорадического рака, кото-рые имеют место в 95% случаев рака молочной же-лезы.

Другой вариант скрининга проводится на основа-нии изменений тканевого метаболизма методом ра-дионуклидной диагностики, позволяющей с боль-шей степенью достоверности выявлять начальные или хронические изменения в молочной железе на этапах патологической пролиферации, предопухо-левые и опухолевые заболевания, включая рак.

Метод заключается в использовании специфиче-ского тропного препарата- радионуклида 59Fe на-веденной активностью 0,8 мкКи (2,96 х104 Бк) на одну дозу приема в виде таблетки к патологически измененным клеткам и регистрирующей аппарату-ры – маммоспектрометра на основе гамма-излуче-ния радионуклида 59Fe.

Высокую эффективность при пограничных со-стояниях и сложных диагностических случаях де-монстрирует и использование технетрила.

Клинический анализ результатов этих программ показал оптимистичные результаты.

Тактика ведения женщин и рекомендации с по-вышенным риском развития наследуемых и приоб-ретенных форм рака молочной железы зависят от принадлежности женщины к той или иной группе риска. В целом, тканевое и генетическое тестиро-вание позволяет диагностировать и прогнозировать развитие рака, проводить первичную и вторичную его профилактику, определять тактику лечения.

Полученные результаты скрининговых программ были доложены на международных симпозиумах в Греции, Германии, Израиле, Китае, Швейцарии и удостоены медали в Женеве).

С учетом новых возможностей молекулярной биологии, активнее внедряются такие технологии, как аспирационная вакуумная биопсия непальпи-руемого образования молочной железы. Это высо-котехнологичная лечебно-диагностическая про-цедура позволяет получить клеточный материал для цитологического и гистологического исследо-ваний, а также определения рецепторов гормонов, тканевых факторов прогноза и других молекуляр-но-биологических исследований. Кроме того, она заменяет в ряде случаев секторальную резекцию при доброкачественных очаговых изменениях ме-нее 2 см.

Процедура выполняется в амбулаторных услови-ях в течение часа, что дает трехкратный экономиче-ский эффект, создает физические и морально-психо-логические комфортные условия для пациентки. В

�0

настоящее время данная методика активно внедря-ется в регионах страны благодаря финансированию Минздравом высокотехнологичного оборудования и инструментов. Создание для этих целей отече-ственных аппаратов несет не только экономические выгоды, но и решение проблемы технического об-служивания и создания новых рабочих мест.

Примером новейших ресурсосберегающих тех-нологий является ультразвуковая пиротерапия до-брокачественных и злокачественных опухолей раз-личных органов, в том числе – молочной железы под контролем высокопольного магнита. Ее исполь-зование исключает целый ряд таких традиционных затратных, травмирующих способов лечения как хирургический, лучевой или лекарственный.

В настоящем докладе представлена лишь часть молекулярно-биологических и радиологических технологий, внедряющихся в России. Многие из них являются оригинальными российскими разра-ботками. Тем не менее, их тиражирование требует поддержки государственных структур, определен-ных материальных вложений.

Для скорейшего внедрения в практику этих сложных технологий требуется безотлагательное кардинальные изменения и перестройка системы подготовки кадров. Особенностью ее является ре-структуризация существующих форм обучения спе-циалиста и создание системы непрерывного образо-вания, направленной на подготовку врачей нового типа, владеющих широким спектром инвазивных и неинвазивных лечебно-диагностических техно-логий. Также нуждается в реформировании систе-ма подготовки инженерно-технического и среднего медицинского персонала, обеспечивающего работу профильных кабинетов.

Для этого необходимо создание новых унифици-рованных программ обучения на основе междис-циплинарной интеграции с учетом современных требований информационных технологий, включа-ющих дистанционное обучение и телемедицину. Не менее важна переподготовка профессорско-препо-давательского состава, материально-технического оснащения кафедр радиологии, а также клиниче-ских баз обучения. Все это позволит поднять отече-ственное здравоохранение на достойный уровень.

��

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ

ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ

МИАСТЕНИЕЙАбдалова О.В.�, Кондрашин С.А.�, Ветшев П.С.�,

Ипполитов Л.И.�1 Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова2 Национальный медико-хирургический центр имени И.М. Пирогова3 Кафедра кафедры факультетской хирургии №1 лечебного фа-культета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

В структуре новообразований средостения опу-холи и кисты вилочковой железы (ВЖ) занимают по частоте 5-е место и составляют от 5,5 до 12,5 %. Тимомы относятся к наиболее частым (до 50 %) но-вообразованиям переднего средостения. Примерно в 40% случаев тимомы сочетаются с генерализо-ванной миастенией. В 65-77% миастения ассоции-рована с лимфоидно-фолликулярной гиперплазией вилочковой железы.

Актуальность и социальная значимость миа-стении обусловлена значительной частотой в по-пуляции, преимущественным поражением лиц молодого возраста, прогрессирующим характером заболевания, быстро приводящим к снижению ка-чества жизни и инвалидизации трудоспособной ча-сти населения.

Ранняя диагностика миастении и безотлагатель-ное исследование переднего средостения являются резервом для улучшения результатов хирургиче-ского лечения больных генерализованной миасте-нией, особенно при опухолевом поражении вилоч-ковой железы.

Таким образом, целью нашего исследования яви-лось: совершенствование диагностического подхо-да при опухолевом поражении вилочковой железы. Для достижения поставленной цели были сформу-лированы следующие задачи:

1. Определить чувствительность, специфичность и точность метода мультиспиральной (МСКТ)/ спи-ральной (СКТ) при нативном исследовании и после внутривенного контрастирования при поражении вилочковой железы.

2. Изучить характер накопления контрастного вещества в различные фазы (артериальную, веноз-ную и отсроченную) при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.

3. Определить информативность методов МСКТ и СКТ в определении инвазивного роста образований вилочковой железы.

4. Определить чувствительность, специфичность и точность сцинтиграфии в определении характера поражения вилочковой железы

5. На основании полученных данных выработать единый алгоритм обследования больных генерали-зованной миастенией.

Материалы и методы:

В исследование было включено 102 пациента с диагнозом «генерализованная миастения», из них мужчин – 31(30,7%), женщин – 71(69,3%), сред-ний возраст составил 44±12,4 года. СКТ органов грудной клетки до и после внутривенного контра-стирования Омнипак-300 была выполнена всем па-циентам, МСКТ органов грудной клетки до и после внутривенного контрастирования - 84 пациентам. Сцинтиграфия с технетрилом- 44 пациента.

МСКТ проводилась на мультиспиральном ком-пьютерном томографе «AQUILION MULTI»(модель TSX-101А) фирмы Tоshiba. СКТ проводили на ком-пьютерном томографе Hi Speed CT/i фирмы «Gene-ral Electrics» в режиме спирального сканирования. Толщина среза 3 мм. Оценивались артериальная (через 15-20 сек) после введения контрастного пре-парата, венозная (через 50-70 сек) и отсроченная (через 160-180 сек) фазы. Для достоверной оценки характера накопления контрастного препарата ис-пользовали методику измерения плотности в пяти разных точках – по аналогии с циферблатом часов - на 3, 6, 9, 12 часах, а также в центре и в регионе интереса.

Сцинтиграфию шеи и средостения выполняли на гамма-камере Millenium MPR фирмы General Elec-trics. Исследование проводили через 15 минут и 2 часа после внутривенного введения 300 МБк 99m-Tc-MИБИ.

Все пациенты были прооперированы в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко. Ко-нечным этапом обследования больных являлось плановое патоморфологическое обследование.

Результаты:В 102 наблюдениях по результатам морфологи-

ческого исследования были выделены следующие виды поражения ВЖ: гиперплазия – 20 наблюде-ний (19,6%), киста –3 (2,9%), тимома – 79 (77,5 %).

Выделены признаки образования ВЖ: дополни-тельное образование в проекции ВЖ -77,5% случа-ев, плотностью 47,6 ± 13,1ед.НU. Формы образова-ний: овоидная-33%, округлая-25,%, неправильная (в т.ч. двухузловая) - 42%. Размеры образований: 2,58±1,07х2,04±0,9х2,5±0,9см – средние размеры ширины, высоты и толщины (передний-задний раз-мер) соответственно. Положение в средостении на уровне: надаортальных сосудов – 8,8%, дуги аорты – 35,4%, аорто-пульмонального окна – 16,5%, ство-ла легочной артерии – 39,2%. По отношению к сре-динной линии образования в большинстве случаев (65,8%) располагались слева; в 25,3% - по центру и в 8,9% - справа. В 76 % случаев структура образова-ний была однородной, в 24% - неоднородной за счет наличия кальцинатов или полостей распада.

Чувствительность СКТ в отношении инвазии ти-мом составила 33,3%, МСКТ - 47,0%, специфич-ность СКТ – 90,5%, МСКТ - 91,0%, точность СКТ– 76,2%, МСКТ - 82,1%.

Анализ характера накопления контрастного препарата показал, что пик контрастирования в группе тимом приходился на отсроченную фазу. В группе гиперплазий достоверное (р>0,01) накопле-

��

ние контрастного препарата отмечается начиная с артериальной фазы.

Качество полученных мультипланарных рекон-струкций (MPR) на мультиспиральном КТ превос-ходило таковые на спиральном КТ.

Виды выполненных операций: тимэктомия - 20,6% пациентов, тимомтимэктомия -78,4% паци-ентов, паллиативная резекция опухоли – 1%.

Обсуждение:МСКТ /(СКТ) является информативным мето-

дом выявления образований переднего средостения – чувствительность метода – 81,7%; специфичность – 89,03%; точность – 90,7%, при использовании внутривенного контрастирования чувствитель-ность, специфичность и точность метода возрастают до 89,3%, 93,0%, 92,2% соответственно.

Применение внутривенного болюсного контра-стирования с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз позволяет проводить дифференци-альный диагноз между опухолевым и неопухолевым поражением ВЖ. Оценку характера контрастиро-вания рекомендовано проводить с использованием методики «циферблата часов».

Метод сцинтиграфии является высокоспецифич-ным – 100% в определении опухолей вилочковой железы, чувствительность метода – 60,8%, точ-ность –79,5%. Невысокая чувствительность обу-словлена небольшим размером образований, а так-же отсутствием накопления РФП в кистах.

Обследование пациентов с симптомокомплек-сом миастении должно начинаться с МСКТ средо-стения с внутривенным контрастированием, при невозможности исключения опухолевого роста в вилочковой железе целесообразно применение вы-сокоспецифичного (100%) метода сцинтиграфии с 99mТс-МИБИ.

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМ-

ПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ C ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТИ-

РОВАНИЕМ В ДИАГНОСТИКЕ ИН-ФИЛЬТРАТИВНО-ОТЕЧНОЙ ФОР-МЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Абдураимов А.Б., Араблинский А.В., Леонова Н.Ю., Белышева Е.С.

ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава, Кафедра лучевой диагностики и терапии

Серьезные трудности для рентгенодиагностики и ультразвукового исследования (УЗИ) представляет инфильтративно-отечная форма рака молочной же-лезы, т.к. опухолевый узел не дифференцируется и обычно распознается поздно, когда уже имеется распространенное поражение, сопровождающееся отеком молочной железы.

Цель исследования: Изучение возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием в диа-

гностике инфильтративно-отечной формы рака мо-лочной железы.

Материал и методы: Рентгеновская маммогра-фия, УЗИ и МСКТ молочных желез выполнены 115 женщинам, в возрасте от 19 до 82 лет. Рак молочной железы выявлен у 65 больных (56,5%). Среди зло-качественных поражений молочных желез разли-чали узловые формы рака 59 (90,7%), диффузные (инфильтративно-отечные) – 6 (9,3%). Размеры опухолей варьировали от 4 до 63 мм. Во всех наблю-дениях диагноз верифицирован гистологически.

Мультиспиральную компьютерную маммогра-фию проводили на компьютерном томографе «To-shiba Aquilion Multi»», по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2266051, от 09.06.2004 г). Болюсное внутривенное введение 80-100 мл контрастного вещества (омнипак, ультра-вист) проводили со скоростью 3 мл/сек., с дальней-шим построением мультипланарных и трехмерных реконструкций.

Оценку результатов МСКТ-маммографии прово-дили на основании данных, полученных в натив-ную фазу, артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастирования.

Результаты и обсуждение: Клинически инфиль-тративно-отечная форма проявлялась покрасне-нием и утолщением кожи во всех 6 наблюдениях. Вместе с тем, не имела специфических эхографи-ческих или маммографических особенностей. При УЗИ определяли утолщение кожных покровов, по-вышение эхогенности паренхимы молочных желез с невозможностью дифференциации ее составных частей. При маммографии и УЗИ опухолевый узел не был обнаружен ни в одном случае.

С помощью МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием выявленные из-менения правильно расценены как инфильтратив-но-отечная форма рака молочной железы во всех 6 наблюдениях. Высокий градиент контрастиро-вания в злокачественном образовании в венозную фазу дает возможность выявлять опухоли неболь-ших (менее 1 см) размеров.

Возможность оценки в ходе одного исследования изменений в ретромаммарном пространстве, реги-онарных лимфатических узлах, а так же анализ костных структур и легочной ткани на уровне ис-следования позволяет судить о стадии заболевания и степени генерализации процесса.

МСКТ–маммография с болюсным внутривенным контрастированием, позволяет решить диагности-ческие задачи при обследовании молочных желез с плотной железистой тканью, значительным отеком, фиброзом, состоянием после оперативного лечения, а также точно локализовать и оценить степень рас-пространенности и характер роста опухоли.

Выводы: МСКТ–маммография с болюсным вну-тривенным контрастированием – высокоинформа-тивный метод лучевой диагностики заболеваний молочных желез, который целесообразно использо-вать для определения точной локализации опухо-левого образования при инфильтративно-отечной форме рака молочной железы.

��

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ КОНТРОЛЕ СОСТОЯНИЯ

ИМПЛАНТАНТА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВОЙ ОПЕРАЦИИ

НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕАбдураимов А.Б., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков А.М.ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава, Кафедра и отдел лучевой диагностики

Целью нашего исследования явилось изучение возможностей магнитно-резонансной томографии (МР-маммографии) без внутривенного контрасти-рования при контроле состояния имплантанта по-сле реконструктивной операции на молочной желе-зе.

Материалы и методы: Ультразвуковое исследо-вание (УЗИ) и бесконтрастная МР-маммография выполнены 68 женщинам в возрасте 18-65 лет, с подозрением на повреждение имплантанта. МР-маммографию выполняли на высокопольном томо-графе «General Electric Signa» с напряженностью магнитного поля 1,5 Tл. Исследование проводили с использованием стандартных импульсных после-довательностей, с толщиной среза 2-3 мм.

Результаты и обсуждение: Выраженные рубцо-вые и воспалительные изменения вокруг имплан-тантов в 15 наблюдениях не позволили с помощью УЗИ выявить дефекты имплантантов.

При проведении МР-маммографии в 18 наблюде-ниях выявлен внекапсулярный разрыв имплантан-та. Внекапсулярные затеки силикона хорошо ви-зуализировались при использовании специальной «силиконовой» последовательности для исследова-ния имплантантов или на Т2-взвешенной импульс-ной последовательности с подавлением сигнала от воды. Затеки силикона определялись как зоны с высокой интенсивностью МР-сигнала за пределами соединительнотканной капсулы. В 9 наблюдениях силикон определялся между наружной стенкой им-плантанта и соединительнотканной капсулой (вну-трикапсулярный разрыв). Характерным признаком внутрикапсулярных разрывов являлось выявление линий, имеющих слабоинтенсивный МР-сигнал, под наружной капсулой имплантанта в виде петель, обращенных внутрь имплантанта, и местами, спа-янными с фиброзной капсулой. В 26 наблюдениях с помощью МР-маммографии выявлен фиброз капсу-лы (контрактура), в виде утолщения соединитель-ной ткани окружающей имплантант.

Выводы: Бесконтрастная МР-маммография яв-ляется высокоинформативным методом диагности-ки мелких дефектов имплантанта, даже при выра-женных рубцовых и воспалительных изменениях молочной железы.

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В КЛИНИКЕ БЕЗ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ

СЛУЖБЫАкберов Р.Ф., Михайлов М.К., КоробовВ.В., Шарафеев А.З., Дзугаева И.Н., Абашин И.О.

Кафедра лучевой диагностики, ГОУ ДПО «Казанская медицинская академия ФАЗ и СР РФ», ГУЗ «РКБ №2 МЗ РТ» г. Казань

Целью исследования явилось изучение непосред-ственной и отдаленной эффективности результатов баллонной ангиопластики (БА) и коронарного стен-тирования (КС) у больных ишемической болезнью сердца с учетом клинической формы ИБС, меха-низмом степени, протяженности, давности стеноза, морфологии атеросклеротического процесса, коли-чества пораженных коронарных артерий (КА), со-кратительной функции левого желудочка в клини-ке без кардиохирургической службы.

В исследование на ретроспективной основе вошли 150 пациентов с ИБС: с стенокардией напряжения различного функционального класса 97 пациентов, нестабильной стенокардией 53 (35,3%) пациентов. Средний возраст больных составил 52±8,5 лет (от 31 до 82 лет), преобладали лица му