Менингококковая инфекция:проблема ранней диагностики

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра детских инфекционных болезней

С.В. Ильина

Распространенность серотипов менингококков в мире

Эпидемиологические особенности на современном этапе

• «Вялотекущая эпидемия»

B

W

СА

Менингококковая инфекция как причина летальных исходов

• Менингококковая инфекция - одна из основных инфекционных причин смерти детей во всем мире, а в развивающихся странах – главная причина смерти от инфекций;

• Уровень летальности составляет около 10 %, и только в некоторых специализированных центрах может быть снижен до 5 %;

• Ежегодно в мире регистрируется около 500 000 случаев генерализованной менингококковой инфекции, из них 50 000 летальных исходов;

• Ранняя диагностика менингококковой инфекции является большой проблемой во всем мире;

• Симптомы в начале заболевания могут быть весьма неспецифичны и неотличимы от таковых при гриппе или ОРВИ с гипертермией.

Pollard A.J. et al., 2007

Учитывая вышеизложенное большинство специалистов рекомендует считать любой

случай с лихорадкой и петехиями менингококковой инфекцией, пока не

будет доказано обратное

«Больше вреда не от неведения, а от невидения»Ошибки врача

Недостаток специальных знаний

Слабая теоретическая подготовка

Отсутствие диагностических эталонов

Недостаточные диагностические возможности медицины

Невнимательное, поспешное, неполное обследование больного

Нарушение методичности

Неумение слушать больного, недостаточная наблюдательность

На 1 ошибку от незнания приходится 10 ошибок от недосмотра

«Ошибки в диагностике инфекционных болезней», Е.П.Шувалова

Два основных синдрома при менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция

Геморрагическая сыпь

Менингит ИТШ

Основные жизнеугрожающие состояния

Критерии, которые могут помочь в выявлении больных с риском прогрессивного ухудшения состояния,

нуждающихся в неотложной медицинской помощи:

• симптомы шока;

• отсутствие менингита;

• быстрое нарастание сыпи;

• низкое содержание лейкоцитов;

• коагулопатия;

• расстройство сознания.

ПОВЫШЕНИЕ ВЧДШОК

Факторы, ассоциированный с высокой частотой летальных исходов

Ранний возраст

Наличие шока

Отсутствие лейкоцитоза

Наличие тромбоцитопении

Поздняя диагностика

Отсутствие лечения на

догоспитальном этапе

Три степени инфекционно-токсического шока

• Шок 1-й степени (компенсированный) характеризуется тяжелым общим состоянием, гиперестезией, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроцианозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза;

• Шок 2-й степени (субкомпенсированный) протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, универсальным цианозом, тахикардией, глухостью тонов сердца, гипотермией, гипотонией, олигурией, ацидозом, гипоксией, гипокалиемией, синдромом ДВС;

• Шоку 3-й степени (декомпенсированный} свойственны выраженный общий цианоз, гипотермия, нарушение сознания, нитевидный пульс, падение АД, глухость сердечных тонов, анурия, выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, необратимые изменения в органах.

ИТШ?

Лихорадка, сыпь, тахикардия, артериальная гипотензия, холодные конечности при исходно нормальном уровне сознания

указывают на менингококковую септицемию

При этом:– заболевание может прогрессировать быстро – в

течение нескольких часов;

– спутанность сознания, похолодание конечностей, плохое заполнение капилляров (ногтевого ложа), а также увеличение тахикардии, может предвещать резкое снижение артериального давления;

– увеличение частоты дыхания указывает на появление отека легких или шока. Отек развивается в результате синдрома капиллярной утечки и депрессии миокарда, что ухудшает тканевую перфузию.

Тест заполнения капилляров

НормальныйМенее 3 секунд

Замедленный Заполнение капилляров резко

замедлено или отсутствует

Менингококковый сепсис: основные симптомы

• повышение температуры тела до высоких цифр;

• сыпь (первоначально может быть эритематозной с последующей манифестацией типичной геморрагической сыпи);

• рвота;

• головная боль;

• боль в мышцах;

• боль в животе;

• тахикардия/тахипноэ;

• гипотензия;

• холодные конечности;

• первоначально нормальный уровень сознания.

Первые симптомы менингококкового сепсиса похожи на таковые при гриппе, что является частой причиной

диагностических ошибок

Петехии без шока/менингита и температуры/с невысокой температурой

• В большинстве случаев диагноз менингококковой инфекции не подтверждается;

• Но! Такое возможно на ранних стадиях менингококковой инфекции;

• Необходимо обращать внимание на такие симптомы как раздражительность либо апатия и снижение периферической перфузии (похолодание конечностей и/или замедленное заполнение капилляров ногтевого ложа), присутствие которых повышает вероятность менингококковой инфекции.

Для уменьшения риска диагностических ошибок, эта группа пациентов также нуждается

во врачебном наблюдении

Причины петехиальной сыпи

Петехии – точечные кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки

Инфекционные

Подострый бакэндокардитГонококковая инфекция

РиккетсиозЭнтеровирусная инфекция

Атипичная корь

Неинфекционные

Тромбоцитопеническая пурпура Пурпура Шенлейн-

ГенохаСывороточная болезнь

Узелковый периартериит

Любой микроорганизм, который может запустить

механизм нарушений, сопровождающихся диссеминированной

внутрисосудистой коагуляцией, может быть причиной петехиальной

сыпи

Непальпируемая пурпура - геморрагия вследствие тромбоцитопении или

коагулопатии

Пальпируемая пурпура - васкулит

Дифференциальная диагностика менингококцемии проводится с другими заболеваниями, протекающими с

лихорадкой и точечной петехиальной сыпью

– бактериальные инфекции – септицемия, вызванная пневмококками, стрептококками группы А, другими грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, сифилис;

– вирусные инфекции – Эпштейн-Барр-вирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, корь, краснуха, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, геморрагические вирусные лихорадки (например, лихорадка денге);

– другие инфекции – микоплазменная инфекция (обычно макулопапулезная сыпь), пятнистая лихорадка Скалистых гор, тиф, эрлихиоз, лептоспироз, кандидозы;

– тромбоцитопатии – иммунная тромбоцитопения, лейкоз, другие причины, связанные с нарушением кроветворения, болезнь Бернара-Сулье, болезнь Гланцманна;

– нарушение свертываемости крови – гемофилия, болезнь Виллебранда, дефицит витамина К, врожденные или приобретенные дефициты протеина С или S;

– причины, связанные с аутоантителами – наиболее часто ветряная оспа, заболевания, вызванные гемолитическими стрептококками, вирусные инфекции (например, краснуха);

– холестаз, почечный диализ, нефротический синдром, трансплантация костного мозга;

– прием непрямых антикоагулянтов;

– васкулиты – Шенлейна-Геноха, узелковый периартериит, антифосфолипидный синдром, другие васкулиты, болезнь Кавасаки;

– травма – повреждение капилляров при сильном кашле или рвоте;

– заболевания соединительной ткани – несовершенный остеогенез, синдром Марфана;

– недостаток витамина C;

– другие причины – синдром Кушинга, гемолитико-уремический синдром, прием медикаментов, мультиформная эритема, укусы пауков и змей.

Алгоритм действий

При оставлении ребенка на дому, родители должны быть предупреждены о необходимости экстренно обращаться за медицинской помощью при любом изменении состояния ребенка, и им должны быть разъяснены

возможные признаки ухудшения состояния

Лихорадка без петехий Возможно оставление на дому Врачебное наблюдение

Петехии без лихорадки Возможно оставление на дому Врачебное наблюдение

Лихорадка и петехии Госпитализация

Менингококковый менингит: основные симптомы

• головная боль;

• повышение температуры тела до высоких цифр;

• рвота;

• светобоязнь;

• заторможенность, летаргия;

• ригидность затылочных мышц;

• сыпь более чем в 50 % случаев.Судорожный синдром - достаточно частое проявление менингита в

детском возрасте

Возникает у 20 % пациентов на догоспитальном этапе и у 10 % пациентов в течение первых 72 часов госпитализации

El Bashir H., Laundy M., Booy R., 2003

Неврологическая симптоматика• Мененгиальные симптомы можно

обнаружить не во всех случаях;

• У новорожденных, как правило, отсутствуют;

• Повышение внутричерепного давления (ВЧД) - быстрое снижение уровня сознания до комы, очаговые неврологические проявления, брадикардия, артериальная гипертензия, асимметрия зрачков и децеребрационная поза;

• В редких случаях у ребенка может иметь место менингоэнцефалит - неврологические симптомы быстро нарастают, что, в конечном итоге приводит к синдрому вклинения и смерти.

Выбухание родничка

Немедленная госпитализация:

• Пациенты с признаками менингита и шока;

• Дети первых месяцев жизни с лихорадкой (температура тела более 38,5%) или петехиальной сыпью;

• Пациенты из социально неблагополучных семей;

• В случае невозможности организовать врачебное наблюдение или быстро доставить пациента в стационар в случае ухудшения состояния.

Диагноз менингококковой инфекции ставится в основном на основании клинических проявлений, без

лабораторного подтверждения

Особенности лабораторных показателей при менингококковой инфекции

• В первые часы заболевания могут отсутствовать: высокий лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, изменения в спинномозговой жидкости (особенно при фульминантных формах);

• Высокий лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного белка, возникающие в начале заболевания (или увеличивающиеся в течение первых 24 часов) нельзя считать надежными маркерами инфекции;

• В исследовании 128 случаев менингококковой инфекции у детей только у 14 % пациентов выявлено количество лейкоцитов больше 20×109/л, тогда как у 71 % пациентов количество лейкоцитов было менее 15×109/л.

Пониженное количество лейкоцитов является плохим прогностическим признаком и надежным маркером быстрого

прогрессирования заболевания

Люмбальная пункция при менингите • Если опасность проведения LP у пациентов с шоком уже признается

практически всеми специалистами, то вопрос о проведении LP при менингите остается дискутабельным;

• Общество инфекционных болезней США не рекомендует проведения LP даже при наличии неврологической симптоматики до тех пор, пока на компьютерном сканировании не будет зафиксирована нормализация;

• Во многих других странах LP проводится при наличии очаговых неврологических симптомов без предварительной компьютерной томографии;

• Следует признать, что исследование спинномозговой жидкости не имеет значительной диагностической ценности у пациентов с явными клиническими признаками менингококковой инфекции;

• У пациентов с менингитом без геморрагической сыпи проведение LP оправдано, с целью микробиологической диагностики, поскольку альтернативным диагнозом менингококковому менингиту является менингит пневмококковый. Tunkel A.R. et al., 2004

Противопоказания к проведению люмбальной пункции (до момента, когда будет исключено повышение

внутричерепного давления)

• пролонгированные или фокальные судороги;

• очаговые неврологические симптомы;

• распространенная сыпь;

• оценка по шкале комы Глазго менее 13 баллов;

• расширение или асимметрия зрачков;

• ослабление вестибулоокулярных рефлексов («глаза куклы»);

• аномальная поза или движение (децеребрационные, декортикационные);

• нарушения коагуляции;

• отек диска зрительного нерва;

• гипертония;

• признаки надвигающегося отека мозга (замедление пульса, повышение АД, нарушение дыхания).

Общие принципы лечения менингококковой инфекции

• При подозрении на менингококковую инфекцию требуется безотлагательная госпитализация в специализированное лечебное учреждение;

• При наличии симптомов шока госпитализация осуществляется реанимационной бригадой на специально оборудованном автомобиле;

• При подозрении на менингококковую инфекцию пациент должен получать лечение, соответствующее менингококковой инфекции до тех пор, пока данный диагноз не буде исключен;

• Больные с шоком должны получать лечение срочно, быстрее, чем больные с повышением внутричерепного давления.

Немедленное начало антибиотикотерапии

• На догоспитальном этапе учитывается, что среди всех заболеваний с геморрагической сыпью и менингитом наибольший риск для жизни представляет именно менингококковая инфекция, поэтому при подозрении на нее антибиотики необходимо назначать немедленно (внутривенно или внутримышечно);

• Выявлено, что смертность от менингококковой инфекции может быть снижена при раннем назначении антибиотикотерапии;

• Антибиотиком выбора на догоспитальном этапе, как правило, является бензинпенициллин;

• Целесообразность назначение бактериостатических антибиотиков (левомицетин), при остром менингококковом сепсисе в настоящее время оспаривается, в связи с необходимостью быстрого снижения микробной популяции, что возможно только в результате применения бактерицидных препаратов.

Неотложная помощь при менингококковом сепсисе и менингите• Внутримышечное введение антибиотиков у больного с шоком и

недостаточной перфузией тканей может быть неэффективным;

• Хотя во многих случаях при менингококковой инфекции раннее назначение антибиотикотерапии дает быстрый положительный эффект, заболевание может протекать настолько быстро, что время от появления первых симптомов до смерти составляет всего несколько часов.

• В связи с этим, особую роль в терапии играют правильно организованные неотложные мероприятия.

Оценить состояние

Определить причину,

угрожающую жизни

Начать терапию

Начальная терапия шока

• Все пациенты с менингококковой инфекцией должны получать кислород со скоростью 10–15 л/мин с помощью маски для лица;

• Начальная терапия шока начинается с внутривенного введения жидкостей из расчета 20 мл/кг;

• В качестве растворов, как правило, применяется физиологический раствор;

• Ряд специалистов рекомендует использование 4,5% раствор альбумина человека, либо иные кристаллоидные/коллоидные альтернативы;

• Показания к раннему применению инфузионных антигипоксантов.

Инфузионные антигипоксанты:N-метиламония сукцинат натрия (Реамберин)

• Противогипоксическое, дезинтоксикационное, антиоксидантное, кардио-, нефро- и гепатопротекторное действие;

• Ингибирование реакции перекисного окисления липидов в условиях гипоксии и ишемии тканей;

• Стимуляция ферментной антиоксидантной защиты;

• Стабилизация клеточных мембран жизненно важных органов – почек, печени, головного мозга и сердечной мышцы;

• Значительное увеличение компенсаторных возможностей гликолиза по аэробному пути за счет его активации;

• Мягкое диуретическое действие.

Лечение повышения черепно-мозгового давления

• Признаки: угнетение сознания, очаговые симптомы, расширение или плохая реакция зрачков, аномальная поза или судороги; относительная брадикардия или гипертония, возбуждение, выраженный болевой синдром;

• Основная цель терапии - обеспечение оксигенации и питания мозга;

• Основные усилия – поддержание тканевой перфузии;

• Особенность - необходимость очень осторожно управлять балансом жидкости;

• Применение маннитола и фуросемида;

• Применение инфузионных антигипоксантов (Реамберин).Доказана быстрая достоверная регрессия симптомов интоксикации и

выздоровление больных гнойными менингитами, получавшими ранние внутривенные инфузии 1,5% р-ра реамберина

Георгиянц М.А. с соавт. // Практическая медицина . – 2001. - №10.

Показания к применению кортикостероидов

• Гипофункция надпочечников, что можно заподозрить при отсутствии ответа на большие дозы инотропных препаратов (с заместительной целью назначается гидрокортизон);

• Подозрение на повышение ЧМД (гидрокортизон в дозе 0,4 мг/кг 2 введения в сутки);

• Менингит - профилактика нейросенсорной тугоухости и других неврологических осложнений.

Рутинное использование кортикостероидов при менингококковом сепсисе у детей зарубежными

руководствами не рекомендуется

Случай менингококковой инфекции у ребенка 3х мес.

• Ребенок К., 3х месяцев;

• Фон: роды в ягодичном предлежании, масса 3680, Апгар 8-10 баллов; дерматит, физиол. незрелость тазобедренного сустава, позиционная кривошея. Искусственное вскармливание с 2х мес.

• Заболела остро – повысилась температура тела до 39,0°С;

• Осмотр фельдшером в 11-50. Описано повышение температуры до 39,2°С.

Диагноз ОРЗ. Гипертермический синдром.

Ребенок оставлен дома.

23-30 (того же дня)

• Жалобы: появление сыпи на теле, лице, конечностях;

• Состояние тяжелое, кожа бледная, множественные крупные геморрагические элементы;

• Брадикардия;

• Диагноз: Менингококковая инфекция.

23-35 ребенок госпитализирован

• Крайне тяжелое состояние, быстро нарастающая сыпь, холодные конечности, дыхание Чейн-Стокса, брадикардия, кома. Диурез отсутствует, температура 32,6°С.

• Диагноз: Менингококцемия: молниеносное течение. ИТШ 4 ст.

• Лечение: левомицетин в/м, дексаметазон в/м, кислородотерапия.

00-00 зафиксирована смерть.

Основные ошибки:

• Оставление на дому ребенка 3х мес. с высокой температурой (тем более – с гипертермией);

• Недооценка симптоматики ранних стадий менингококковой инфекции (не выполнена оценка периферического кровообращения);

• Неназначение антибактериальной терапии ребенку 3х мес. с высокой температурой без катаральных явлений;

• Родственники не были ориентированы на возможные жизнеугрожающие состояния;

• В стационаре – внутримышечное введение препаратов при декомпенсированном шоке, отсутствие внутривенной инфузии.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ