Федеральное государственное бюджетное военное образовательное

учреждение высшего образования

«Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации

На правах рукописи

ГОЛОВКО

Константин Петрович

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.01.17 – хирургия

14.01.14 – стоматология

Диссертация

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научные консультанты:

САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович

доктор медицинских наук профессор

МАДАЙ Дмитрий Юрьевич

доктор медицинских наук профессор

Санкт-Петербург – 2016

2

Стр.

ОГЛАВЛЕНИЕ 2

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 7

ВВЕДЕНИЕ 9

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ (обзор литературы)

25

1.1. Общая характеристика сочетанных повреждений челю-

стно-лицевой области

25

1.2. Современные принципы хирургического лечения соче-

танной травмы челюстно-лицевой области

34

1.3. Современный взгляд на проблему лечения огнестрель-

ных ранений челюстно-лицевой области мирного и во-

енного времени

43

1.3.1. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области во-

енного времени

43

1.3.2. Применение современных видов гражданского оружия в

мирное время

51

1.4. Нерешенные вопросы диагностики и лечения тяжелых

сочетанных повреждений челюстно-лицевой области

53

1.4.1 Лечение повреждений околоносовых пазух у пострадав-

ших с тяжелой черепно-лицевой травмой

53

1.4.2. Хирургическое лечение переломов верхней челюсти у

пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

60

1.4.3. Лечение ранений челюстно-лицевой области мирного

времени

66

1.4.4. Разработка оптимальных объемов помощи при тяжелых

черепно-лицевых и сочетанных повреждениях органов и

68

3

тканей челюстно-лицевой области

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 70

2.1. Характеристика материалов исследования 70

2.1.1. Материал по сочетанным травмам челюстно-лицевой об-

ласти

72

2.1.2. Материал по огнестрельным ранениям мирного времени 77

2.1.3. Материал экспериментальных исследований 78

2.2. Методы исследования 80

2.2.1. Клинические методы 80

2.2.2. Лабораторные методы 82

2.2.3. Экспериментальные методы 86

2.2.4. Статистические методы 88

Глава 3. СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-

ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ

ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ. ОБОСНОВАНИЕ

ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ

89

3.1. Характеристика тяжелой сочетанной челюстно-лицевой

травмы

91

3.2. Обоснование лечебно-тактической концепции травмати-

ческой болезни на модели сочетанной челюстно-лицевой

травмы. Пути решения проблемы

97

Глава 4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ

СИНУСИТЫ КАК НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-

ЛИЦЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ. ПАТОГЕНЕЗ И

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

102

4.1. Анализ результатов микробиологического мониторинга

дыхательных путей у пострадавших с тяжелой сочетан-

102

4

ной челюстно-лицевой травмой

4.1.1. Основные возбудители инфекций дыхательных путей у

пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии

стационара в 2005-2009 гг.

103

4.1.2. Результаты микробиологического мониторинга верхних

дыхательных путей у пострадавших с черепно-лицевыми

повреждениями

106

4.1.3. Результаты микробиологического мониторинга нижних

дыхательных путей у пострадавших с черепно-лицевыми

повреждениями

111

4.1.4. Сравнительная характеристика микрофлоры верхних и

нижних дыхательных путей пациентов ОРИТ с по-

сттравматическим синуситом

115

4.2. Особенности хирургической тактики при повреждениях

околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой черепно-

лицевой травмой

120

4.3. Динамика клинико-лабораторных показателей в процес-

се лечения пострадавших с тяжелой сочетанной челюст-

но-лицевой травмой с повреждением околоносовых па-

зух. Особенности патогенеза тяжелой сочетанной череп-

но-лицевой травмы

131

Глава 5. РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ВНЕОЧАГОВОГО

СТЕРЖНЕВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ

КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА У

ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО–

ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ

144

5.1. Анатомо-функциональные предпосылки разработки ме-

тодики внеочагового остеосинтеза переломов костей

средней зоны лицевого скелета

145

5

5.2. Классификация и патогенез переломов верхней челюсти 147

5.3. Разработка и апробация методики внеочагового стерж-

невого остеосинтеза переломов костей средней зоны ли-

цевого скелета у пострадавших с тяжелой черепно – ли-

цевой травмой

152

5.3.1. Описание методик остеосинтеза 154

5.3.2. Клинико – патогенетическое обоснование и апробация

методики остеосинтеза

159

Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ МИРНОГО

ВРЕМЕНИ

175

6.1. Частота и структура огнестрельных повреждений мирно-

го времени

176

6.2. Особенности ранений ЧЛО, причиненных огнестрель-

ным оружием ограниченного поражения

180

6.2.1. Экспериментальное изучение характера морфологиче-

ских изменений ранений ЧЛО, нанесенных огнестрель-

ным оружием ограниченного поражения

181

6.2.2. Клинические наблюдения лечения ранений ЧЛО огне-

стрельным оружием ограниченного поражения. Реализа-

ция хирургической тактики

191

6.2.3. Сравнение морфологических изменений при различных

травмах челюстно – лицевой области

200

6.3. Особенности лечение ранений ЧЛО причиненных охот-

ничьим оружием и пиротехникой

203

6.3.1. Особенности лечения ранений ЧЛО, нанесенных охот-

ничьим оружием

203

6.3.2. Случай лечения тяжелого сочетанного взрывного (пиро-

техникой) ранения головы, шеи

207

6

6.4. Особенности ранних реконструктивно-пластических

вмешательств у раненых с обширными повреждениями

челюстно – лицевой области в условиях многопрофиль-

ного стационара

210

Глава 7. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ТАКТИКИ МНОГОЭТАПНОГО

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЁ

ПРИМЕНЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ

СОЧЕТАННОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ

226

7.1. I этап – Устранения жизнеугрожающих последствий

травмы и фиксации повреждений лицевого скелета

226

7.2. II этап – Интенсивной терапии и исчерпывающей диаг-

ностики повреждений

236

7.3. III – Реконструктивный этап хирургической тактики 242

7.4. Применение биодеградируемых имплантатов из полиме-

ра молочной кислоты у пострадавших с черепно-лицевой

травмой

253

7.5. Результаты применения многоэтапной хирургической

тактики лечения пострадавших с сочетанной челюстно-

лицевой травмой

262

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 271

ВЫВОДЫ 291

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 294

ЛИТЕРАТУРА 297

7

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время;

ВЗЛ верхняя зона лица;

ВПХ-П – военно-полевая хирургия – повреждение;

ВПХ-П (МТ) – военно-полевая хирургия – повреждение (механическая трав-

ма);

ВПХ-П (ОР) – военно-полевая хирургия – повреждение (огнестрельное ране-

ние);

ВПХ-СП – военно-полевая хирургия – состояние при поступлении;

ВПХ-СС – военно-полевая хирургия – состояние специализированное;

ВЧП верхнечелюстная пазуха;

ДВС-синдром синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва-

ния;

ИВЛ искусственная вентиляция легких;

ИДП инфекции дыхательных путей;

МКЦ мукоцилиарный клиренс;

ОДН острая дыхательная недостаточность;

ОНП околоносовые пазухи;

ОООП огнестрельное оружие ограниченного поражения;

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЧМТ открытая черепно-мозговая травма;

ПДФ продукты деградации фибрина;

ПХО первичная хирургическая обработка;

ПЧЯ передняя черепная ямка;

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы;

РС ранящий снаряд;

СГМ сотрясение головного мозга;

СГВК скулоглазничный верхнечелюстной комплекс;

8

СЗЛ средняя зона лица;

СКТ спиральная компьютерная томография;

ТБД трахеобронхиальное дерево;

ТСТ тяжелая сочетанная травма;

ТСЧЛТ тяжелая сочетанная челюстно-лицевая травма;

ТЧМТ тяжелая черепно-мозговая травма;

УГМ ушиб головного мозга;

ЧЛО челюстно-лицевая область;

ЧЛТ черепно - лицевая травма;

ЧМТ черепно-мозговая травма.

9

ВВЕДЕНИЕ

Последние десятилетия отмечены значительным ростом травматизма

населения, при этом произошло изменение его структуры в сторону увеличе-

ния удельного веса сочетанных и множественных повреждений (Швырков

М.Б., 1999; Сингаевский А.Б., 2003; Лимберг Ал.А., 2004; Гуманенко Е.К.,

2006; Багненко С.Ф., 2007).

Сочетанные травмы челюстно-лицевой области занимают особoе место

среди травмaтических повреждений скелета человека вследствие функцио-

нальных и кoсметических особенностей. По данным различных авторов их

чaстота, колеблется от 10%-15%. (Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Ansari

M., 2004; Adeyemo W.L., 2005). Травма данной области приводит к расстройству

функции внешнего дыхания, пoддерживая гипоксию; выступая в качестве очага

ферментативной агрессии, является источником развития гнойно-инфекционных

осложнений; нарушение питания замедляет процессы восстановления функций

организма. Основными этиологическими факторами являются дорожно-

транспортные и криминально-бытовые травмы, кататравма (Мадай Д.Ю.,

2011; Христофорандо Д.Ю., 2012; Самохвалов И.М. с соавт., 2013).

Наиболее тяжелыми среди них являются черепно-лицевые поврежде-

ния, которые сочетают черепно-мозговую травму с переломами верхней и

средней зон лицевого скелета, среди всех сочетанных травм они составляют

порядка 5-7 %. Успех в лечении данной категории пациентов кроется в сла-

женной работе смежных специалистов (Нимир Х., 1995; Лимберг Ал.А.,

2003). Тяжелая черепно-лицевая травма часто выступает в качестве ведущего

компонента повреждения у пострадавших с политравмой, нередко сочетается

с торакоабдоминальными и скелетными повреждениями. Данная группа по-

страдавших является наиболее сложной и прогностически неблагоприятной в

лечении. В городских стационарах летальность среди данной категории па-

циентов достигает 60-70 %, в специализированных травмоцентрах 30-50%

10

(Швырков М.Б., 1999; Лимберг Ал.А., 2000; Гуманенко Е.К., Сингаевский

А.Б., 2002; Мадай Д.Ю., 2014; Iida S., 2001; Allareddy V., 2011).

Открытые пoвреждения средней зоны лицевого скелета распространя-

ются на структуры передней и средней черепных ямок, служaт воротами для

развития менингитa и менингоэнцефалита. Повреждения околоносовых пазух

приводят к развитию посттрaвматических синуситов и генерализaции инфек-

ционных осложнений (Гофман В.Р., 2010). Кроме того, повреждения лицево-

го скелета неблагоприятно влияют на функцию внешнего дыхания и легоч-

ную вентиляцию даже при отсутствии травмы груди. Практически у каждого

пострадавшего развиваются бронхопульмональные осложнения, что позволя-

ет говорить о своеобразном «оропульмональном синдроме» (Лукьяненко

А.В., 1982; Adeyemo W.L., 2005).

Нестабильное состояние пострадавшего, как правило, является следст-

вием тяжелой черепно-мозговой травмы и не позволяет провести своевре-

менный лечебно-диагностический алгоритм сразу после травмы (Manson P.

1992; Laversanne S., 2014).

Одной из основных проблем лечения повреждений костей средней зо-

ны лица (СЗЛ), у пострадавших в состоянии субкомпенсации является слож-

ность иммобилизации костных отломков. Причиной является отсутствие

универсальной малоинвазивной методики внеочагового остеосинтеза, позво-

ляющей фиксировать отломки костей средней зоны лица при различных ви-

дах переломов (Лимберг Ал.А., 2000; Бобылев, А.Г., 2004; Белевитин А.Б. с

соавт., 2009).

Проблема оперативных доступов в челюстно-лицевой области имеет

большое значение. Особую критику вызывают наружные (чрескожные) раз-

резы, которые приводят к формированию рубцов на коже, зачастую связаны

с пересечением мышц, нервов, кровеносных сосудов и пр.; очевидна необхо-

димость уменьшения операционной раны. Решить эти проблемы в рамках

традиционных хирургических технологий практически невозможно, и, в ос-

11

новном, надежды специалистов связаны с техническими инновациями (Гай-

дар Б.В., 2002; Сысолятин С.П., 2005; Бояринцев В.В., Мадай Д.Ю., 2006;

Schon R., 2004).

Наиболее актуальными нерешенными проблемами лечения пострадав-

ших с сочетанными челюстно-лицевыми травмами являются:

- разработка оптимальных объемов помощи в динамике развития трав-

матической болезни при тяжелых черепно-лицевых и сочетанных поврежде-

ниях органов и тканей ЧЛО;

- разработка на основе анатомо-физиологических особенностей средней

зоны лицевого скелета и современных биоинертных министержней, малоин-

вазивных методов внеочагового черепно-лицевого остеосинтеза;

- изучение патогенеза посттравматических синуситов как наиболее час-

того источника генерализованных инфекционных осложнений и построение

на этой базе рациональной лечебной тактики;

- внедрение малоинвазивных методик в хирургию повреждений органов

и тканей средней и верхней зон лица.

Степень разработанности темы исследования

Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение сочетанных

челюстно-лицевых и черепно-лицевых повреждений является сложной меж-

дисциплинарной проблемой. Тяжелые последствия сочетанной челюстно-

лицевой травмы являются причиной выделения подобных повреждений в

число социальной проблемы мирового значения. Весомый вклад в разработку

проблемы внесли ряд отечественных Макиенко М.А., Швырков М.Б., Малы-

шев В.А., Кабаков Б.Д., Лимберг Ал.А., Соловьев М.М., Козлов В.А., Фаизов

Ф.Ф., Бобылев А.Г., Лукьяненко А.В., Мадай Д.Ю. и зарубежных ученых

Adeyemo W.L., Ansari M., Iida S., Down K.E., Bynoe R.P., Chen Y.F., West G.A.

Определенное влияние оказали работы, выполненные Лимберг, Ал.А.

(2004), Бобылевым А.Г. (2004), Сысолятиным С.П. (2005), Белоус И.М.

(2005), Комелягиным Д.Ю. (2006), Абдуллаевым И.С. (2008), Харитоновым

12

Д.Ю. (2008), Афанасьевым В.В. (2010), Мадай Д.Ю. (2011), Багненко А.С.

(2012), Идрис М.И. (2012), Христофорандо Д.Ю. (2012), Ansari M.H. (2004),

Bakardjiev A. (2007), Nikolic S.D. (2009), Thorén H. (2010), Raval C.B. (2011),

Takeuchi S. (2011), Allareddy V. (2011), Laversanne S. (2014), и другими авто-

рами. В них раскрыты особенности классификации сочетанных челюстно-

лицевых повреждений, акцентирована роль помощи на догоспитальном эта-

пе, разработаны диагностические и лечебно-тактические подходы к повыше-

нию эффективности медицинской помощи раненым и пострадавшим в усло-

виях специализированных хирургических стационаров и травмоцентров.

В последние годы проблема активно изучается представителями науч-

ных школ, возглавляемых В.Н. Балиным, Ю.И. Бернадским, Д.Ю. Мадай,

Т.Т.Фаизовым, М.Б. Швырковым и другими учеными.

Однако большинство исследований рассматривают повреждения челю-

стно-лицевой области с позиций изолированной травмы, не учитывая патоге-

нез травматической болезни, развивающейся у пострадавших с политравмой,

что свидетельствует о недостаточной разработанности темы исследования.

Несмотря на важность и тенденцию увеличения встречаемости постра-

давших с сочетанными травмами и ранениями челюстно-лицевой области,

высокую частоту развития осложнений и неудовлетворительные результаты

лечения, на сегодняшний день отсутствуют единые подходы к классифика-

ции, патогенезу и лечению тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмы,

данные вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного реше-

ния.

13

Цель исследования:

На основании изучения опыта оказания хирургической помощи по-

страдавшим с тяжелыми сочетанными травмами и ранениями челюстно-

лицевой области в специализированном травмоцентре разработать систему

мероприятий по улучшению исходов лечения с учетом особенностей патоге-

неза, применения оригинальных аппаратов внешней фиксации, современных

реконструктивных материалов и малоинвазивных технологий.

Задачи:

1. Изучить частоту, структуру и особенности сочетанных повреждений

челюстно-лицевой области в общей структуре тяжелой сочетанной травмы и

сочетанной травмы головы.

2. Исследовать структуру возбудителей синуситов при тяжелой сочетан-

ной травме, характер биохимических изменений, особенности патогенеза и

основные факторы, определяющие риск развития посттравматических сину-

ситов в динамике травматической болезни.

3. Обосновать и апробировать рациональную лечебную тактику при по-

вреждении околоносовых пазух у пострадавших с тяжелыми черепно-

лицевыми повреждениями.

4. Разработать рациональную методику и оригинальные аппараты для

внеочагового остеосинтеза переломов костей средней зоны лицевого скелета

у пострадавших с тяжелыми сочетанными черепно-лицевыми повреждения-

ми в условиях многопрофильного специализированного хирургического ста-

ционара.

5. Поанализировать частоту и структуру огнестрельных рaнений челюст-

но-лицевой oбласти мирного времени в г. Санкт-Петербурге. Изучить харак-

тер морфологических изменений и разработать лечебную тактику при ране-

ниях в ЧЛО из огнестрельного оружия ограниченного поражения, сформули-

ровать предложения по совершенствованию лечения раненных в ЧЛО в ус-

ловиях многопрофильного стационара.

14

6. Предложить тактику многоэтапного хирургического лечения примени-

тельно к сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области с учетом

особенностей патогенеза, применения оригинальных аппаратов внешней

фиксации, современных реконструктивных материалов и малоинвазивных

технологий.

Научная новизна исследования

В настоящем исследовании впервые на основании лечебно-тактической

концепции травматической болезни и тактики многоэтапного хирургического

лечения разработаны пути решения проблемы лечения тяжелой сочетанной

челюстно-лицевой травмы.

Впервые разработана рациональная тактика многоэтапного хирургиче-

ского лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой

травмой, внедрение которой привело к снижению летальности, уменьшению

количества осложнений и сокращению общей длительности лечения.

Изучены микробиологические и патобиохимические особенности по-

сттравматических синуситов у пострадавших с тяжелыми сочетанными че-

люстно-лицевыми повреждениями, выявлены основные причины их возник-

новения. На основании полученных данных и особенностей патогенеза по-

сттравматических синуситов, разработана и реализована лечебная тактика.

Разработаны и внедрены в клиническую практику две оригинальные

методики внеочагового стержневого остеосинтеза у пострадавших с тяжелой

черепно-лицевой травмой, на которые в последствие получены два патента

Российской Федерации.

В эксперименте на адекватных биологических моделях (эксперимен-

тальных животных - свиньях), с применением методики сканирующей элек-

тронной микроскопии впервые доказано наличие «зоны молекулярного со-

трясения» у раненых в результате воздействия огнестрельного оружия огра-

ниченного поражения, при переломах костных структур. Разработана и вне-

15

дрена рациональная хирургическая тактика при ранениях ЧЛО, нанесенных

из ОООП.

Доказано, что использование эндовидеоподдержки и биодеградируе-

мых имплантатов в практике лечения пострадавших с повреждениями ЧЛО

являются перспективными методами профилактики осложнений и улучше-

ния функционального и косметического результатов лечения.

Сформулированы показания и внедрены в клиническую практику при

выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств на повреж-

денных структурах средней зоны лицевого скелета биодеградируемые им-

плантаты на основе полимера молочной кислоты.

Теоретическая значимость работы:

изучены микробиологические и патобиохимические особенности по-

сттравматических синуситов у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-

лицевой травмой;

дана оценка основных звеньев патогенеза и факторов риска развития

посттравматических синуситов у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой

травмой;

доказано, что адаптация основных принципов лечебно-тактической

концепции травматической болезни и тактики многоэтапного хирургического

лечения к проблеме лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяже-

лых черепно-лицевых повреждений являются основой для построения ра-

циональной лечебной тактики для данных пострадавших;

установлено, что разработанная рациональная многоэтапная хирурги-

ческая тактика у пострадавших с тяжелыми сочетанными черепно-лицевыми

повреждениями позволяет осуществить оптимальный объем диагностических

и лечебных мероприятий в динамике развития патологического процесса;

изучена частота, структура и особенности огнестрельных рaнений че-

люстно-лицевой области мирного времени, на примере г. Санкт-Петербурга в

16

период с 2004 по 2014 годы; выявлено, что наиболее частыми являются ране-

ния, нанесенные огнестрельным оружием ограниченного поражения;

выявлены основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с

тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой и черепно-лицевой травмой

в условиях многопрофильного стационара.

Практическая значимость работы:

дана оценка частоте, структуре и характеру тяжелой сочетанной челю-

стно-лицевой и черепно-лицевой травмы и проведен анализ частоты разви-

тия, структуры осложнений и причин летальности у данной группы постра-

давших;

разработана и внедрена рациональная тактика многоэтапного хирурги-

ческого лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой и

черепно-лицевой травмой в условиях многопрофильного стационара;

разработана и внедрена в клиническую практику хирургическая такти-

ка в отношении повреждений околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой

сочетанной челюстно-лицевой травмой;

разработаны и внедрены в клиническую практику две универсальные

методики внеочагового стержневого остеосинтеза переломов костей средней

зоны лицевoго скелета при тяжелой черепнo-лицевой травме;

доказано наличие «зоны молекулярного сотрясения» при огнестрель-

ных переломах у раненых из огнестрельного оружия ограниченного пораже-

ния;

обоснован оптимальный объем первичной хирургической обработки

огнестрельных ран челюстно-лицевой области, нанесенных из огнестрельно-

го оружия ограниченного поражения;

разработаны предложения по выполнению ранних реконструктивно-

восстановительных операций у раненых с обширными повреждениями челю-

стно-лицевой области;

17

разработаны и внедрены в клиническую практику лечения раненых и

пострадавших с повреждениями средней и верхней зон лица эндовидеохи-

рургические методы;

сформулированы показания и внедрены в клиническую практику лече-

ния пострадавших с повреждением костей средней зоны лицевого скелета

биодеградируемых имплантатов на основе полимера молочной кислоты;

доказана перспективность применения современных методов, исполь-

зуемых для лечения политравмы у пострадавших с тяжелыми сочетанными

механическими и огнестрельными повреждениями челюстно-лицевой облас-

ти.

Методология и методы исследования

Структура и организация работы были определены ее целью, заклю-

чающейся в решении проблемы улучшения результатов лечения у

пoстрадавших с тяжелой сочетaннoй травмой челюстно-лицевой области пу-

тем изучения ее особенностей, обобщения опыта лечения и разработки сис-

темы мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи

в условиях специализированного травмоцентра. Объект исследования – сис-

тема оказания стационарной специализированной хирургической помощи.

Предмет исследования – пострадавшие с тяжелой сочетанной челюстно-

лицевой и черепно-лицевой травмой. В работе использованы системный и

научный подходы, предполагающие учет клинико-лабораторных, инструмен-

тальных, структурно-морфологических и хирургических аспектов проблемы

в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ),

постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с примене-

нием научного аппарата в его проведении. Для установления причинно-

следственных связей были использованы формально-логические, общенауч-

ные и специфические (микробиологические, патобиохимические, структур-

но-морфологические и клинические) средства и методы исследования.

18

Положения, выносимые на защиту:

1.Тяжелая сочетанная челюстно-лицевая травма мирного времени ха-

рактеризуется высоким удельным весом в общей структуре тяжелой сочетан-

ной травмы и множественной травмы головы, высокими цифрами летально-

сти и частоты развития осложнений, напрямую зависящих от тяжести череп-

но-мозговой травмы.

2. У пострадавших с тяжелой черепнo-лицевой травмой, нaходящихся

длительные сроки на искусственной вентиляции легких, к гемoсинусу около-

носовых пазух следует отнoситься как к потенциальному источнику инфек-

ционных осложнений, рaнняя санaция которого приводит к снижению пока-

зателей общей воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.

3. Подавляющее большинство среди огнестрельных ранений челюстно-

лицевой области мирного времени составляют повреждения, нанесенные из

ОООП, для них характерно наличие «зоны молекулярного сотрясения» при

огнестрельных переломах. Перспективными технологиями при лечении огне-

стрельных ранений челюстно-лицевой области являются эндовидеохирургия,

внеочаговый остеосинтез стержневыми компрессионно-дистракционными

аппаратами и ранние реконструктивно-восстановительные вмешательства.

4. Рациональное лечение сочетанных повреждений челюстно-лицевой

области должно основываться на использовании принципов лечебно-

тактической концепции травматической болезни и тактики многоэтапного

хирургического лечения. Применение разработанной лечебной тактики, ори-

гинальных аппаратов для внеочагового остеосинтеза, использование малоин-

вазивных методов лечения и современных реконструктивных материалов по-

зволяет существенно улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой

сочетанной челюстно-лицевой травмой в многопрофильном стационаре.

19

Степень достоверности результатов исследования

В ходе выполнения исследования был использован комплекс совре-

менных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной

информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов

наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических

рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и

разнообразием проанализированного материала за длительный период и

применением адекватных методов математико-статистической обработки

данных. На достаточно большом фактическом материале с анатомо-

физиологических, структурно-морфологических, микробиологических, пато-

биохимических, патогенетических и хирургических позиций рассмотрены

вопросы лечения тяжелых сочетанных механических и огнестрельных по-

вреждений челюстно-лицевой области, что позволило обосновать, разрабо-

тать и внедрить основополагающие методы лечения в динамике развития

травматической болезни у пострадавших с тяжелыми повреждениями лица и

челюстей.

Апробация результатов исследования

Выступления на научных конференциях: на IX Съезде общества эндо-

скопических хирургов Института хирургии им. А.В.Вишневского (М., 2006

г.); 2278 заседании общества Пирогова (СПб., 2006 г.); X Съезде общества

эндоскопических хирургов Института хирургии им. А.В.Вишневского (М.,

2007 г.); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуаль-

ные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном

лечебном учреждении» (СПб., 2007 г.); Всероссийской научно-практической

конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стомато-

логии» (СПб., 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции

«Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной тера-

пии» (СПб., 2007 г.); XIII Международной конференции челюстно-лицевых

хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2008

20

г.), XII Съезде общества эндоскопических хирургов Института хирургии им.

А.В.Вишневского (М., 2009 г.); Всероссийской научно-практической конфе-

ренции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии»,

посвященной 80 - летию кафедры ЧЛХ и С ВМедА (СПб., 2009 г.); на 2350 и

2355 заседании общества Пирогова (СПб., 2010 г.); I – st ICMM European

Congress on Military Medicine, Russia (Светлогорск, 2010 г.); XVI Междуна-

родной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в сто-

матологии» (СПб., 2011 г.); I Национальном конгрессе «Пластическая хирур-

гия» (М., 2011 г.); Всероссийской научной конференция с международным

участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений»,

посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии имени С.М. Киро-

ва (СПб., 2011 г.); Международной научно-практической конференции «Ак-

туальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвящен-

ной 120-летию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Импера-

торской Военно-медицинской академии (СПб., 2011 г.); XVIII Международ-

ной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стома-

тологии» (СПб., 2013 г.); Всероссийских научных конференциях «Скорая ме-

дицинская помощь» (СПб., 2013 г.; 2014 г.; 2015 г.); Заседаниях секции пла-

стической хирургии хирургического общества Н.И. Пирогова г. Санкт-

Петербурга (СПб., 2011 г., 2012 г., 2013 г.); Всероссийской юбилейной науч-

но-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хи-

рургии и стоматологии», посвященной 85-летию основания кафедры челюст-

но-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии (СПб.,

2014 г.).

Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы:

в практической деятельности: разработанные способы внеочагового –

стержневого остеосинтеза при переломах лицевого скелета используются в

центре сочетанной черепно-лицевой травмы на базе отделения черепно-

21

лицевой травмы СПб ГБУЗ «Александровская больница»; в СПб ГБУ «НИИ

скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; на основании результатов исследова-

ния разработана рациональная тактика многоэтапного хирургического лече-

ния сочетанных повреждений челюстно-лицевой области, которая применя-

ется при оказании хирургической помощи пострадавшим в клинике военно-

полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.

Кирова» МО РФ, и в СПб ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»;

результаты работы широко используются в учебном процессе кафедры

военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирур-

гический стоматологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный

университет» и реализованы в виде лекции и методических рекомендаций к

практическим занятиям;

материалы исследования использованы при разработке методических

документов: национального руководства «Военно-полевая хирургия» (2009);

руководства для врачей «Военно-полевая хирургия локальных войн и воору-

женных конфликтов» (2011); руководства для врачей «Ранения нелетальным

кинетическим оружием» (2013);

при подготовке учебников: «Военно-полевая хирургия» (М., 2008);

учебно-методического пособия «Семантические основы классификации ра-

нений и повреждений челюстно-лицевой области» (В.Новг., 2007); методиче-

ских рекомендаций «Особенности реаниматологической тактики у постра-

давших с тяжелой сочетанной травмой при программированных повторных

оперативных вмешательствах с сокращением объема первой операции»

(СПб., 2014); «Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелых поврежде-

ниях различных анатомических областей на этапах медицинской эвакуации и

в условиях мирного времени» (СПб., 2015);

при выполнении заказных и инициативных научно-исследовательских

работ по плану работы ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени

22

С.М.Кирова» МО РФ и подготовке отчетов на них: № 2.03. 079 п 5 «Балли-

стика» (2003); 4.03.071. п5 «Мониторинг» (2005); № 03.05.01.050/0217 «Ос-

колок» (2007); № 03.05.01.0508/0280 «Иммунология» (2008); № 03.05.01.0708

/0255 «Компенсация ВПХ» (2008); VMA.03.05.03.0709 /0254 «Синус» (2009);

VMA.02.05.01.1011/0206 «Травматика-1» (2011); VMA.03.05.04.1012/0208

Шифр «Стрела» (2012); VMA. 03.05.06.1012/0264 шифр «Контроль ВХ»

(2013); VMA 02.05.06.1214/0028 «Кремень» (2015);

получены 3 авторские свидетельства: Патент РФ на полезную модель

№ 105151, МПК A61B17/00. «Способ внеочаговoго-стержневого

остеосинтеза при переломaх верхней челюсти по типу Лефора-Герена»,

авторы Белевитин А.Б., Головко К.П., Мадай Д.Ю., Самохвалов И.М., опубл.

10.06.2011.; патент РФ на изобретение № 2430698, МПК A61B17/60. Способ

внеочагового-стержневoго остеосинтезa при переломах верхней челюсти по

типу Лефор-II средний и комплект для его осуществления», авторы

Белевитин А.Б., Головко К.П., Мадай Д.Ю., Самохвалов И.М., опубл.

10.10.2011.; патент РФ на полезную модель №116349, МПК A61G1/00.

«Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизи-

рующее устройство», авторы Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Головко К.П.,

Куринной Е.Д., Маркевич В.Ю., Миляев А.В., Пшегорлинский Ю.А.,

Суворов В.В., Тюрин М.В., опубл. 27.05.2012.

Организация и проведение диссертационного исследования одобрены

Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская

академия имени С.М.Кирова» МО РФ (протокол № 143.от 24.12.13г.).

По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, в том

числе 17 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ,

получено 3 авторских свидетельства.

23

Личное участие автора в работе

Автором определены цель и задачи, разработаны методология и этапы

комплексного научного исследования улучшения результатов лечения у по-

страдавших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области в мно-

гопрофильном хирургическом стационаре. Исследователем выполнены сбор

и систематизация первичных материалов (медицинской документации), про-

веден анализ полученных результатов с их последующей математико-

статистической обработкой, сформулированы научные положения, выводы и

практические рекомендации.

Автор принимал непосредственное участие в круглосуточном приеме

пострадавших по скорой помощи в качестве дежурного челюстно-лицевого

хирурга, организовал выполнение комплекса инструментальных и клинико-

лабораторных методов обследования. В качестве челюстно-лицевого хирурга

курировал пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями челюст-

но-лицевой области на базе ОРИТ, а после стабилизации их состояния, в ка-

честве лечащего врача на территории нейротравматологического отделения.

Им были разработаны основные принципы рациональной многоэтапной хи-

рургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждения-

ми челюстно-лицевой области, разработаны и внедрены в клиническую прак-

тику ряд оригинальных методов лечения. В совместных с соавторами публи-

кациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результа-

ты, касающиеся изучения вопросов адаптации основных принципов лечебно-

тактической концепции травматической болезни и лечения политравмы к

проблеме лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых черепно-

лицевых повреждений, которые являются основой для построения рацио-

нальной лечебной тактики для данных пострадавших. Соискателем были

изучены вопросы патогенеза посттравматических синуситов как основного

источника инфекционных осложнений тяжелой черепно-лицевой травмы и

внедрения новых малоинвазивных методов лечения при оперативных вмеша-

24

тельствах у пострадавших с механическими и огнестрельными поврежде-

ниями органов и тканей челюстно-лицевой области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 331 странице текста и состоит из введения,

обзора литературы, главы материалов и методов, пяти глав собственных ис-

следований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка лите-

ратуры, включающего 181 источник отечественных, и 120 - иностранных ав-

торов. Работа иллюстрирована 121 рисунками и 48 таблицами.

25

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

1.1 Общая характеристика сочетанных повреждений челюстно-лицевой

области

Последние десятилетия отмечены значительным ростом травматизма

населения, при этом произошло изменение его структуры в сторону увеличе-

ния удельного веса сочетанных и множественных повреждений (Швырков

М.Б., 1999; Сингаевский А.Б., 2003; Лимберг Ал.А., 2004; Багненко С.Ф.,

2007). Этому способствует возростание интенсивности труда, совершенство-

вание средств передвижения и их широкая доступность населению, ухудше-

ние эмоционального климата среди жителей крупных городов, появление но-

вых видов огнестрельного оружия, обладающего большой поражающей спо-

собностью. (Пушков А.И., 1998; Абакумов М.М., 2002; Верховский А.И.,

2006; Андреева Т.М., 2007; Гуманенко Е.К., 2006; Христофорандо Д.Ю., 2012;

Goodisson D.W., 2001).

Наиболее частыми причинами возникновения тяжелых сочетанных и

множественных повреждений являются: дорожно - транспoртные происшест-

вия (50 - 71%), катотравма (18 - 24,5%), травмы на производстве (4,5 - 25%),

бытовые травмы (удар тупым предметом) (12-15,5%), выше перечисленные

факторы приводят к обширным повреждениям органов и тканей лица, не ог-

раничивающимся переломами костей, а вызывая также к тяжелые поврежде-

ния мягких тканей (Архипов В.Д., 1981; Мыльникова Л.А., 2001; Яковенко

Л.М., 2001; Христофорандо Д.Ю., 2012; Huelke D.P., 1975;Tian W. et al., 1999;

Hogg N.J. et. al., 2000; Motamedi M.H., 2003; Gassner R. et al., 2003; Ansari

M.H., 2004).

Анализ литературы доказывает, что травматические повреждения, на-

ряду с сердечнососудистыми заболеваниями и злокачественными новообра-

зованиями, являются одной из основных причин смертности населения, а

26

среди лиц молодого возраста выходят на первое место (Абакумов М.М.,

2002; Верховский А.И., 2006; Андреева Т.М., 2007; Багненко, С.Ф., 2007;

Христофорандо Д.Ю., 2012; Мадай Д.Ю., 2014; Goodisson D.W., 2001).

Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим с

сочетанной травмой в настоящее время остается одной из ведущих задач со-

временной медицины. Это обстоятельство связано с ростом числа постра-

давших с данной патологией, высоким процентом осложнений и неблагопри-

ятных исходов (Сингаевский А.Б., 2003).

Сочетанная травма – повреждение двух и более областей тела (голова,

шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности). Одновременное поврежде-

ние челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела

определяется как сочетанная травма (ранение) челюстно-лицевой области.

Множественная травма – несколько повреждений в пределах одной анатоми-

ческой области; повреждение двух и более сегментов конечности (Петров-

ский Б.В., 1984; Прохватилов Г.И., Мадай Д.Ю., 2009). Множественной

травмой (ранением) головы называется повреждение нескольких отделов го-

ловы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головного мозга).

Под термином политравма следует понимать тяжелую либо крайне тя-

желую сочетанную или множественную травму, сопровождающуюся острым

нарушением жизненно важных функций и требующей хирургических и реа-

нимационных мероприятий интенсивной терапии в специализированном

травмоцентре (Гуманенко Е.К., 2006, Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008).

Следует также отметить, что до настоящего времени нет единого по-

нимания в терминологии множественной и сочетанной травмы, как у отече-

ственных, так и у зарубежных авторов (Мадай Д.Ю., 2007; Соловьев М.М.,

2008).

Несмотря на имеющуюся классификацию и классическое определение

сочетанной травмы, многие авторы используют это понятие в пределах одной

анатомической области, например, «голова» при описании множественных

27

повреждений, требующих оказания медицинской помощи различными спе-

циалистами (отоларингологи, офтальмологи, челюстно-лицевые хирурги,

пластические хирурги, стоматологии). В зарубежной литературе также

встречаются различные синонимы этого понятия: multitrauma, multiple

trauma, associated trauma, polytrauma, major trauma, concomitant injuries, com-

bined trauma, severe injury, которые также у различных авторов используются

для описания сочетанной травмы.

Повреждения головы в структуре сочетанной травмы наблюдаются в 78

- 87,1% случаев и являются причиной летального исхода при сочетании с од-

новременными повреждениями живота в 88,2% случаев, груди – в 87,7%, таза

– в 81,8%, конечностей – в 70,8%, позвоночника – в 66,7% наблюдений (Гу-

маненко Е.К., 1992; Бадалов В.И., 1998; Сингаевский А.Б., 2003).

В подавляющем большинстве случаев травмы ЧЛО не являются доми-

нирующими при сочетанной травме и не указываются причиной летального

исхода (Лукьяненко А.В., 1978; Козлов В.А., 1988; Bakardjiev A. 2007).

Сочетанные травмы ЧЛО наиболее часто встречаются со следующими

областями: повреждения головного мозга - 51,0%, травмы конечностей -

13,5%, травмы груди - 5,5%, органов брюшной полости - 4,8% повреждения

позвоночника - 2,7% (Hayter J.P., 1991; Down K.E., 1995; Thorén H., 2010).

Ряд авторов среди множественной травмы головы и сочетанных по-

вреждений ЧЛО на первое место выносят повреждения головного мозга

(Власов А.М., 2003; Аникеев Н.В., 2007; Lim L.H., 1993; Alvi A., 2003). Наи-

более часто доминирующим повреждением является травма головного мозга,

которая является причиной смерти на месте происшествия в 26%, а на госпи-

тальном этапе лечения в 64% (Матвеев Р.С., 2002; Hayter J.P., 1991; Fischer

K., 2001; Fasola A.O., 2002; Hussain O.T., 2006).

При описании повреждений ЧЛО у пострадавших с сочетанной трав-

мой отмечают, что наиболее часто повреждаются мягкие ткани, причем, изо-

28

лированно они встречаются в 55% случаев, а в сочетании с переломами кос-

тей лицевого отдела черепа в 45% (Hayter J.P., 1991).

Удельная частота переломов костей лицевого отдела черепа является

до сих пор спорным вопросом, поскольку ряд авторов сообщает о значитель-

ном доминировании травм нижней челюсти (Fischer K., 2001; Brasileiro B.F.,

2006; Malara P., 2006; Carvalho T.B., 2010), в то время как другие сообщают о

превалировании переломов средней зоны лица (Hou S., 2002; Holmes P.J.,

2004; Shahim F.N., 2006; Yokoyama T., 2006; Nikolic S.D., 2009).

Необходимо отметить, что у ряда авторов принципиально отличаются

сведения о частоте нарушения целостности различных костей лицевого отде-

ла черепа среди пострадавших в ДТП. Это обстоятельство можно объяснить

отсутствием компьютерного томографа и связанными с этим ошибками в ди-

агностике переломов таких структур, как стенки глазниц и верхнечелюстных

пазух (Серова Н.С., 2006; Идрис М.И., 2007).

Так, по данным одного из травмоцентров США, у изученных постра-

давших было подозрение на 19 переломов костей лица, 18 из них требовали

оперативного лечения. Однако при рутинной томографии всего обнаружи-

лось 27 переломов ЧЛО, 13 из которых требовали оперативного лечения, а 3

предполагаемых перелома были исключены (Rosman D.L., 1994).

Повышенный интерес к проблеме травматизма челюстно-лицевой об-

ласти связан с непрерывным ростом удельного веса сочетанных повреждений

структур лицевого и мозгового скелета, которые приводят к тяжелым послед-

ствиям и неблагоприятным исходам лечения. Высокая частота инфекционных

осложнений, посттравматических деформаций и летальности у пострадавших

с тяжелой черепно-лицевой травмой являются основанием для выделения еѐ

в число социально значимых проблем государственного и мирового значения

(Александров Н.М., 1986; Афанасьев В.В., 2010; Христофорандо Д.Ю., 2012).

По данным ряда авторов, травмы ЧЛО сочетаются с ЧМТ у 3,2-60 чело-

век на 100000 тыс. населения (Алексеенко Ю.В., 1995; Базарнов С.В., 2007;

29

Афанасьев В.В., 2010; West G.A., 1994; Marciani R.D., 1999). Ал.А.Лимберг

(2002) отмечает тенденцию к росту частоты сочетанной челюстно-лицевой

травмы с 5,9% в 1997 г. до 7,5% в 2000г. Автор отмечает, что наиболее тяже-

лыми являются черепно-лицевые повреждения. С данным утверждением со-

гласны многие специалисты (Власов А.М., 2003; Харитонов Д.Ю., 2008; Ма-

дай Д.Ю., 2011). Результаты наблюдений данных авторов свидетельствуют в

пользу том, что частота сочетания черепно-мозговой травмы с повреждением

костей лицевого скелета составляет около 6-8% среди всех травм и вызвана

анатомической близостью лицевого и мозгового черепа.

Результаты исследований представителей Казанской школы (Фаизов

Т.Т., 1998; Афанасьев В.В., 2010), основываясь на результатах исследования

системного и регионарного кровяного давления, доказывают, что челюстно-

лицевая травма в 100% сочетается с черепно-мозговой травмой и должна рас-

цениваться как сочетанная. С подобным утверждением согласен и ряд других

авторов (В.А.Бельченко (1996), В.И.Бадалов (1998), Лимберг Ал.А. (2002)),

вследствие чего во всех случаях при переломах костей лицевого скелета не-

обходимы мероприятия по лечению черепно-мозговой травмы.

Множественная травма у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

ЧЛО встречается более чем у 70% пациентов и распределяется следующим

образом: верхняя челюсть – 22,3%, орбита - 21,4%, кости носа - 17,3%, ску-

ловая кость - 11,9%, нижняя челюсть - 9,6% и небная кость. Повреждение зу-

бов наблюдалось в 5,8%, раны тканей полости рта (язык, десна и губы) - в

1,7%. Повреждение органа зрения (зрительный нерв, отрыв глазного яблока,

травма конъюнктивы и повреждение роговицы и склеры) и слуха (барабан-

ной перепонки и слуховых косточек) наблюдалось в 5,4% и 1,3 %, соответст-

венно (Shahim F.N., 2006).

При описании вклада челюстно-лицевой области в долю повреждений

анатомического понятия «голова» данные отечественных авторов значитель-

но разнятся. Данный факт связан с тем, что значительное количество постра-

30

давших первично поступает в стационары, где отсутствует штатный челюст-

но-лицевой хирург или хирург-стоматолог. В связи с этим интересующих нас

пострадавших относят к группе «прочие» или «сочетанные повреждения»,

что затрудняет проведение статистического анализа, выявление частоты со-

четанных повреждений, а также оценки правильности оказания медицинской

помощи (Багненко А.С., 2012; Rosman D.L., 1994).

Множественные травмы челюстно-лицевой области занимают важное

место среди повреждений скелета человека, вызывая тяжелые функциональ-

ные и косметические изменения. Травма данной области характеризуется ря-

дом отличительных свойств: она вызывает нарушения функции внешнего ды-

хания, длительно поддерживая гипоксию; играя роль очага ферментативной

агрессии, является источником развития гнойно-инфекционных осложнений;

нарушение питания при переломах лицевого скелета приводят к замедлению

процессов восстановления функций организма. Основными этиологическими

факторами сочетанных травм ЧЛО являются дорожно-транспортные, крими-

нально-бытовые и кататравмы (Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005, Adeyemo

W.L., 2005).

Наиболее тяжелыми среди них являются пострадавшие с черепно-

лицевыми повреждениями, которые составляют порядка 5-7 % среди всех со-

четанных повреждений. Успех в лечении данной группы пострадавших на

ходится в прямой зависимости от слаженной работы смежных специалистов

(Нимир Х., 1995; Лимберг Ал.А., 2002). Клиническое течение сочетанных

повреждений, как правило, характеризуется высокой частотой осложнений.

Пациенты с тяжелыми черепнo-лицевыми повреждениями сочетают тяжелую

черепно-мозговую травму с переломами лицевого скелета, значимую часть из

них представлена пострадавшими с крайне тяжелыми повреждениями. Не-

стабильное состояния пострадавшего, как правило, является следствием тя-

желой черепно-мозговой травмы и не позволяет реализовать необходимый

31

лечебно-диагностический алгоритм сразу после травмы (Manson P., 1992;

Adeyemo W.L., 2005; Laversanne S., 2014).

В городских стационарах летальность у данной категории пострадав-

ших достигает 60-70 %, в специализированных травмоцентрах - 30-50% (Мед-

ведев Ю.А., 1992; Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., 2002; Лимберг Ал.А.,

2003; Мадай Д.Ю., 2014; Iida S., 2001; Gassner, R. 2003; Allareddy V., 2011).

Открытые повреждения верхней и средней зоны лицевого скелета часто

распространяются на основание черепа, являются источником развития ме-

нингита и менингоэнцефалита. Повреждения околоносовых пазух, являются

причиной посттравматических и гиповентиляционных синуситов приводят в

дальнейшем к дессиминации возбудителей и развитию генерализованных

инфекционных осложнений (Лимберг Ал.А., 2000; Гофман В.Р., 2008). Кроме

того, повреждения лицевого скелета неблагоприятно влияют на функцию

внешнего дыхания и легочную вентиляцию даже при отсутствии травмы гру-

ди. Практически у каждого пострадавшего развиваются бронхопульмональ-

ные осложнения, что позволяет говорить о своеобразном «оропульмональном

синдроме» (Лукьяненко А.В., 1978; Adeyemo W.L. 2005).

Согласно проведенному исследованию, пострадавшие с тяжелыми

травмами челюстно-лицевой области в 33,0% случаев погибли на месте про-

исшествия и в 21,0% умерли в больнице (Down K.E., 1995).

Хотя травма ЧЛО, как правило, не является доминирующей, кровоте-

чения (Трубин В.В., 1991; Bynoe R.P., 2003; Cogbill T.H., 2008; Chen Y.F.,

2009; Dean N.R., 2009) и асфиксия (Иващенко Г.М., 1953; Davies R.M.,1968;

Vass E.Z., 1995; Raval C.B., 2011) являются наиболее частой непосредствен-

ной причиной смерти в острый период травматической болезни, что требует

раннего участия челюстно-лицевого хирурга в оказании специализированной

медицинской помощи данной категории пострадавших (Лукьяненко А.В.,

1978; Lynham A.J., 2004).

32

Для тяжелых черепно-лицевых и сочетанных повреждений челюстно-

лицевой области характерными являются гнойно-инфекционные осложнения,

грубые косметические дефекты, и деформации лица, возникающие вследст-

вие смещения костных фрагментов и неправильной консолидидации перело-

мы костей лицевого скелета, нарушения функции органа зрения, неврит

тройничного нерва и т.д. (Аржанцев П.З., 1986; Ипполитов В.П., 1986; Тру-

нин Д.А., 1998; Бернадский Ю.И., 1999; Бобылев А.Г., 2004, Комелягин,

Д.Ю. 2006; Yohansson B. et al., 1988).

Тяжелым клиническим течением характеризуются гнойно-

инфекционные осложнения, они представлены различными формами раневой

инфекции: флегмоны (15,0%), абсцессы (8,3%), сепсис (7,4%), остеомиелит

(4,8%), менингоэнцефалит (2,9%), эмпиема плевральной полости (1,7%). Пе-

реломы челюстей, в большинстве случаев являются открытыми, у пострадав-

ших с сочетанными травмами, нередко приводят к развитию инфекционных

осложнений в области переломов костей других областей (Козлов В.А., 1975;

Лукьяненко А.В., 1982; Мадай Д.Ю., 2006; Lello G.E., 1986; Alvi A., 2003).

Инфекционные осложнения на вторые сутки после травмы развиваются

в 17,0% случаев, на третьи – в 32,0%, на четвертые – 29,0%, на седьмые – де-

сятые – 14,0%, а на одиннадцатые сутки порядка – 8,0% (Трунин Д.А., 1995;

Белоус И.М., 2005; Pailias J.E., Pellet W., Rotole A., 1970).

В отношении патогенеза черепно-лицевой травмы выделяют главенст-

вующую роль механического фактора, воздействующего на ткани лица и го-

ловы (Верховский А.И., 2006; Асфендиаров Д.Д., 2006; Афанасьев В.В., 2010;

Stanley R.B., 1989; West G.A., 1994). Г.Повертовски (1968) отметил амортизи-

рующую роль костей лицевого черепа при воздействии травмирующего фак-

тора на головной мозг.

Т.Т.Фаизов (1998) акцентировал внимание на патологическую импуль-

сацию из поврежденных структур челюстно-лицевой области, развивая кон-

33

цепцию единого сосудисто-нервного пучка. Данная теория отчасти пытается

объяснить «синдром взаимного отягощения» при черепно-лицевой травме.

Афанасьев В.В. (2010) указывает на значение гипоксии в генезе сосуди-

стых расстройств, отводя важную роль недостаточности внешнего дыхания.

Обширные повреждения лица сопровождаются нарушением лимфооттока,

развивающийся отек лица и шеи, в свою очередь, также усугубляет гипоксию.

Нельзя также не упомянуть о роли сосудистых нарушений, проявляю-

щихся в виде спазма или вазодилятации, которые приводят к замедлению

кровотока, повышению проницаемости капилляров.

На кафедре военно-полевой хирургии, полученны данные свидетельст-

вующие о том, что патофизиологические процессы, запускающие «синдром

взаимного отягощения», как при политравме вообще, так и при черепно-

лицевой травме в частности, являются более сложными, чем патологическая

импульсация из поврежденных структур челюстно-лицевой области. Гипок-

сия или сосудистые изменения в частности, должны рассматриваться в ком-

плексе (полипатогенетично) (Мадай Д.Ю., 2011; Цыбуляк Г.Н., 2011; Само-

хвалов И.М., Гаврилин С.В., 2013).

На сегодняшний день патогенез политравмы и черепно-лицевой травмы

как еѐ частного варианта, сложен и укладывается в лечебную концепцию

травматической болезни (ТБ). Теoретический смысл кoнцепции ТБ состоит в

логическом построении причинно-следственных взаимоотношений между

пaтoлогическими процессами в динaмике, соотношений патологических и

зaщитно-приспособительных процессoв в конкретном временном промежутке

– и мoделирования течения травматической болезни в каждом кoнкретном

случае. Практический смысл лечебно-тактической концепции ТБ заключается

в прогнозировании, своевременном выявлении и устранении патологических

процессов, своевременной профилактике и опережающему лечению осложне-

ний (Гуманенко Е.К., 2006).

34

Представленный анализ литературы позволяет утверждать, что соче-

танная травма челюстно-лицевой области является сложной междисципли-

нарной проблемой. Несмотря на важность и тенденцию увеличения встречае-

мости этих повреждений, высокую частоту развития осложнений и неудовле-

творительные результаты лечения, на сегодняшний день отсутствуют единые

подходы к диагностике, патогенезу и классификации тяжелой сочетанной че-

люстно-лицевой травмы (и черепно-лицевой травмы как еѐ разновидности), и

данные вопросы требуют дальнейшего исследования.

1.2. Современные принципы хирургического лечения сочетанной

травмы челюстно-лицевой области

Последние десятилетия характеризуются появлением повышенного ин-

тереса к обсуждаемой проблеме. Появляется большое количество работ, ав-

торов различных стран (Белоус И.М., 2005; Мадай Д.Ю., 2011; Христофоран-

до Д.Ю., 2012; Adams C.D., 2000; Atanasov D.T., 2000; Bo B., 2001; Haug

R.H., 2002; Klenk G., 2003; Leathers R., 2003), в которых проводится анализ

обстоятельств и причин возникновения повреждений челюстно-лицевой об-

ласти, приводятся результаты внедрения современных технологий в хирур-

гическое лечение сочетанных челюстно-лицевых повреждений. Накопленный

в течение последних лет опыт требует переосмысления, новых подходов в

соответствии с современными условиями и взглядами на проблему лечения

тяжелых повреждений и внедрения новых методических и организационных

подходов в диагностический и лечебный процесс.

Следует отметить, что в нашей стране преимущественно большое вни-

мание уделялось вопросам лечения изолированной челюстно-лицевой трав-

мы и отдельно взятой черепно-мозговой травмы.

Ранее в тактике лечения пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой

травмой прослеживались 2 тенденции. В первом случае ведущая роль прида-

валась ЧМТ и, соответственно, хирургические усилия на первом этапе были

35

направлены на лечение черепно-мозговых повреждений, и лишь после стаби-

лизации состояния возвращались к диагностике и лечению повреждений ли-

ца. Во втором случае, применялись подходы, разработанные и используемые

для лечения изолированной травмы ЧЛО с преимущественно ортопедиче-

скими методами лечения, не позволяющими осуществлять необходимую ре-

позицию и стабильную фиксацию отломков. Изолированная же челюстно-

лицевая травма, течет по своим законам, применение которых при лечении

черепно-лицевых повреждений зачастую приводит к неудовлетворительным

результатам лечения.

Новой вехой в решении проблемы лечения сочетанных челюстно-

лицевых повреждений следует считать 70-80 годы XX века. Работы

Ал.А.Лимберг и А.Т. Титовой, посвященные биомеханике повреждений ли-

цевого скелета, не потеряли своей актуальности на сегодняшний день. Ре-

зультатом стало расширение показаний к хирургическим методам лечения

переломов костей лицевого скелета, однако приоритет ещѐ сохранялся за ор-

топедическими методами.

Признанным экспертом в организации специализированной медицин-

ской помощи в Российской Федерации была профессор Алла Александровна

Лимберг (1930-2011) - куратор сектора множественной и сочетанной травмы

Проблемной комиссии Межведомственного Научного Совета РАМН, дейст-

вительный член Европейской Ассоциации черепно-лицевых хирургов, по-

четный член Общества пластических и реконструктивных хирургов России,

председатель секции пластической хирургии Хирургического общества Пи-

рогова. Именно она предложила концентрировать пострадавших с сочетан-

ной травмой ЧЛО в центре специализированной медицинской помощи. По ее

инициативе в 1986 году в Александровской больнице Санкт-Петербурга было

открыто первое нейрохирургическое отделение емкостью 40 коек для лече-

ния пострадавших с сочетанной травмой головного мозга, ЧЛО, органов зре-

ния, слуха и других областей тела.

36

В 1988 году, в соответствии с приказом МЗ РСФСР № 53 от 25.02.1988

года, был организован Республиканский Центр сочетанной черепно-лицевой

травмы на базе отделения черепно-лицевой травмы Александровской боль-

ницы, который до сих пор активно выполняет свои функции (Багненко А.С.,

2012).

В связи с возросшим уровнем травматизма в 90-е годы к проблеме ле-

чения черепно-лицевых повреждений отмечается повышенное внимание,

особенно со стороны отечественных авторов (Абакумов М.М., 2002; Базарнов

С.В., 2007; Багненко С.Ф., 2007; Афанасьев В.В., 2010). Предпринимаются

попытки создания единых концепций лечения у пострадавших с черепно-

лицевой травмой (Лукьяненко А.В., 1982; Лимберг Ал.А., 2000; Мадай Д.Ю.,

2011). Разрабатываются и внедряются новые методы лечения, на основе со-

временных биоинертных материалов создаются расходные материалы для

остеосинтеза переломов костей лица. Однако следует отметить различие

взглядов на вопрос об оптимальных сроках оказания помощи пострадавшим

с сочетанной челюстно-лицевой травмой (Белоус И.М., 2005).

На сегодняшний день все актуальнее встает вопрос о реализации актив-

ной хирургической тактики, в лечении сочетанной челюстно-лицевой травмы.

Несмотря на это, сохраняется популярность консервативного метода лечения

переломов костей лицевого скелета, который используется в 3 – 4 раза чаще

оперативного лечения. Ряд специалистов отмечают, высокую частоту до 35 –

45% случаев развития осложнений при консервативных методах лечения, и еѐ

снижение до 4 – 5% случаев при реализации активной хирургической тактики

(Артюшкевич А.С., 1995; Ахметянов А.Ш., 1995).

Применение ортопедических методов фиксации переломом костей ли-

цевого скелета, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, предполагает ряд

нежелательных эффектов:

– далеко неполную возможность репозиции и сопоставления костных

отломков;

37

– отсутствие жесткой фиксации в области перелома и наличие дополни-

тельных ортопедических конструкций, причиняющие неудобства у пациента;

– исключение на длительный срок функции жевания и затрудняющее

функцию дыхания.

Анализ литеретурных источников свидетельствует в пользу активной

тактики хирургической лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой облас-

ти. Одними из первых специалистов, продемонстрировавших преимущество

раннего остеосинтеза у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, и

убедительно доказавших это на примере 6 кратного снижения частоты разви-

тия остеомиелита переломов челюстей (с 16,1% до 2,6%), двукратном сниже-

нии срока стационарного лечения и снижения инвалидности в 1,6 раза, по

сравнению с консервативным лечением были В.И. Лукьяненко (1978), А.Т.

Титова, Ал.А. Лимберг (1982), P. Seguin (1994).

Следует отметить, что, несмотря на достигнутое в целом единство мне-

ний о необходимости оперативной фиксации переломов костей лицевого ске-

лета у пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой на сегодняш-

ний день сохраняется ряд частных вопросов. К наиболее актуальным из них,

следует отнести, отсутствие единой хирургической тактикой в зависимости от

локализации перелома, величины смещения отломков и сроков давности

травмы. До настоящего времени остается нерешенным вопрос разработки об-

щепризнанных принципов раннего, стабильного и атравматичного остеосин-

теза (Бобылев Н.Г., 1995; Бобылев А.Г., 2004).

Отдельным вопросом следует рассматривать зависимость хирургиче-

ской тактики от тяжести состояния пострадавшего. Для объективной оценки

тяжести повреждения и состояния пострадавшего с целью дальнейшего выбо-

ра тактики лечения в нашей стране используются такие методы как шкала Ци-

бина в модификации А.А.Лимберг, предложенная в ГУ СПб «НИИ скорой по-

мощи им. И.И. Джанелидзе» (Гальцева И.В., 1986).

38

Определенным шагом к объективизации сроков и способа выполнения

остеосинтеза переломов лицевого скелета является работа И.М. Белоус (2005).

В данном исследовании доказана необходимость у пострадавших с сочетан-

ной челюстно-лицевой травмой при поступлении и в период нахождения в от-

делении реанимации и интенсивной терапии проводить мониторинг тяжести

состояния, основанный на объективных критериях ее оценки (шкалы ВПХ-

СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СС) (Гуманенко Е.К., 1992; Суворов В.В., 2005). Опреде-

ление уровня компенсации состояния пострадавшего (компенсированное, суб-

компенсированное, декомпенсированное) является основой определения ра-

циональной лечебной тактики, выбора времени и способа выполнения сроч-

ных и отсроченных операций.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что при

черепно-лицевой и сочетанной челюстно-лицевой травме следует использо-

вать различные способы остеосинтеза, сфера их применения определяется как

объективными показаниями (состоянием пациента, локализацией и характе-

ром перелома), так и субъективными факторами (лечебными алгоритмами

принятыми специалистом, мануальными навыками в отношении того или

иного способа остеосинтеза).

Однако, несмотря на различия во взглядах, существует единство требо-

ваний к этому методу лечения: достижение точной репозиции и жесткой фик-

сации отломков в течение всего периода консолидации, позволяющее исклю-

чить применение назубных проволочных шин; раннее полноценное питание и

активизация жевательной функции; малотравматичность операции, не сопро-

вождающейся большой кровопотерей и углублением патофизиологических

сдвигов; используемые фиксаторы должны оказывать минимальное отрица-

тельное влияние на процессы консолидации (Вашетко Р.В. и др., 1993; Ар-

тюшкевич А.С., Швед И.Л., 1998).

В лечебном процессе переломов лицевого скелета доказали свою эф-

фективность практически все способы остеосинтеза: накостный, внеочаговый

39

спицевыми, интрамедуллярный, спице-стержневыми и стержневыми аппара-

тами (Макиенко М.А., 1976; Бобылев Н.Г., 1995; Трунин Д.А., 1998; Бобылев

А.Г., 2004; Комелягин, Д.Ю. 2006; Wu Н., et al., 1999).

Однако на наш взгляд однобоко будет освещать проблему лечения со-

четанной травмы челюстно-лицевой области, концентрируя внимание лишь

на вариантах и способах остеосинтеза переломов костей лицевого скелета.

В остром периоде политравмы повреждения ЧЛО, как правило, не яв-

ляются доминирующими, но играют значительную роль в течении и исходах

травматической болезни (Козлов В.А., 1988).

Нельзя исключать значение помощи на догоспитальном этапе, скон-

центрированной на устранении жизнеугрожающих последствий травмы и в

целом концептуального подхода к лечению политравмы и черепно-лицевой

травмы, как еѐ частного варианта. Так, на догоспитальном периоде и в бли-

жайшее время после травмы основными непосредственными причинами ле-

тальных исходов при повреждении ЧЛО являются нарушения функции

внешнего дыхания (Verschueren D.S., 2006; Holmgren E.P., 2007; Raval C.B.,

2011) и кровотечения из магистральных сосудов лица и шеи (Chen Y.F., 2009;

Dean N.R., 2009; Takeuchi S., 2011). Оказание ранней специализированной

медицинской помощи данной группе пострадавших в ближайший период

должно расцениваться как противошоковые мероприятия (Лукьяненко А.В.,

1982; Мадай Д.Ю., 2011).

В последние десятилетия наиболее заметен прогресс в лечении полит-

равмы (Ракса Л.В., 1999; Сингаевский А.Б., 2003; Селезнев С.А., 2004; Багнен-

ко С.Ф., 2007; Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Самохвалов И.М., 2013).

Идею большинства современных концепций, применяемых в лечении

политравмы, следует определить единым тезисом – лечебные мероприятия

должна оказываться так быстро и в таком объеме, чтобы опередить развитие

патологических процессов в органах, системах и тканях, развивающиеся

40

вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их

необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

Так, в США и европейских странах весьма популярна концепция «зо-

лотого часа», в соответствии с которой в течение одного часа после травмы у

тяжелопострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функ-

ции – иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с ле-

тальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых ос-

ложнений (Wilder R.J., 1984). Концепция «золотого часа» в этих странах име-

ет не только теоретическое значение – она лежит в основе организации неот-

ложной помощи тяжелопострадавшим: в США средний срок доставки по-

страдавших с политравмой в травмоцентр составляет 46 минут (Alexander

R.H. et al., 1984), а в Германии – 18 минут (Riska E.B. et al., 1977).

Учитывая тяжесть состояния и нарушение сознания у пострадавших с

черепно-лицевой травмой, существенно снизить количество диагностических

ошибок позволило внедрение современных методов обследования (спираль-

ная компьютерная томография, магниторезонансная томография, ультразву-

ковое исследование, эндовидеоскопия). Современные диагностические мето-

ды позволили с высокой точностью выявлять доминирующие повреждения,

при сочетанной травме и определять приоритеты лечебных мероприятий в

динамике развития патологического процесса (Гайдар Б.В., 2002; Щербук,

А.Ю. 2003; Бояринцев В.В., 2004; Сысолятин С.П., 2005; Бояринцев В.В.,

Мадай Д.Ю., 2006; Белевитин А.Б., Мадай Д.Ю., 2009; Ghysen D. et al., 2000;

Cusmano F. et al., 2000; Nan X. et al., 2001; Friedrich R.E. et al., 2003; Tanrikulu

R., Erol B., 2001; Rajesh P.A., 2003; Ellis E., 2004).

Не менее важным достижением последних трех десятилетий, по мнению

J.R. Border (1992), следует считать внедрение в клиническую практику новых

методов ИВЛ, снижающих риск развития легочных осложнений, применение

катетера Swan-Ganz для контроля центральной гемодинамики и использова-

ние сбалансированного парентерального питания. Данные методы позволили

41

значительно улучшить исходы лечения тяжелопострадавших, находящихся в

критическом состоянии, однако недостаточная надежность фиксации перело-

мов челюстно-лицевой области по-прежнему оставалась серьезным препятст-

вием в профилактике и борьбе с постреанимационными осложнениями (Ар-

тамонов В.И., 1979; Torrielli F. еt al., 1980).

Говоря о подходах к оказанию хирургического пособия пострадавшим

с сочетанными травмами ЧЛО, необходимо отметить, что в настоящее время

сформировалось два принципиальных направления в лечении данной катего-

рии пострадавших. Часть авторов придерживается концепции исчерпываю-

щей одномоментной хирургической обработки повреждений лица при соче-

танной травме (Лукьяненко А.В., 1982, Трунин Д.А., 1998), однако другие

специалисты предпочитают действовать по принципу тактики многоэтапного

хирургического лечения «damage control», предложенной еще в 1980-е годы в

США (Taeger G., 2005; Laversanne S., 2014).

По мнению Ал.А.Лимберг (2002) при оказании экстренной, срочной и

срочно-отсроченной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой

травмой следует придерживаться индивидуального подхода, и госпитализа-

цию подобного пациента осуществлять с учетом приоритета тяжести травмы.

Особенностью лечебной тактики при оказании помощи больным с черепно-

лицевой травмой является необходимость участия в этом процессе не только

челюстно-лицевого хирурга, но и других специалистов, таких как нейрохи-

рург, отоларинголог, специалисты диагностических служб. При тяжелых со-

четанных черепно-лицевых травмах лечение больного часто проводится в

палате интенсивной терапии врачом реаниматологом.

Кроме этого тяжелая сочетанная ЧЛТ имеет особенности клинического

течения (Лимберг Ал.А., 2000, 2002; Мадай Д.Ю., 2007, 2014), которые опре-

деляют тактику лечения, сроки и объем оперативного вмешательства:

1. Часто наблюдается ликворея, иногда пневмоцефалия.

42

2. В патологический процесс вовлекаются околоносовые пазухи, мяг-

кие ткани головы и лица, что создает условия для раннего инфицирования

интра-краниального пространства и развития воспалительных осложнений со

стороны пазух.

3. Многооскольчатые повреждения верхней и средней зон лица приво-

дят к значительной кровопотере. Минимальные показатели красной крови

наблюдаются к третьим суткам после травмы.

4. Высока частота развития аспирации и постаспирационных пневмо-

ний и нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие их

деформации и отека.

5. Наблюдается первичное инфицирование повреждений за счет микро

флоры.

С данным мнением нельзя не согласиться, собственно в нем сформули-

рованы «проблемные точки» лечения черепно-лицевой травмы у пострадав-

ших, находящихся в состоянии декомпенсации и субкомпенсации. Не решив

этих проблем, мы можем потерять пострадавшего и высокотехнологичные

оперативные вмешательства, направленные на социальную реабилитацию по-

теряют смысл.

На наш взгляд, существующие концепции оказания помощи пострадав-

шим с сочетанной черепно-лицевой травмой, не могут в полной мере учесть

все особенности патогенеза, а также обеспечить качественное лечение.

На кафедре военно-полевой хирургии разработана и в течение послед-

них десятилетий с успехом применяется концепция травматической болезни.

Под травматической болезнью мы понимаем методологию трактовки зако-

номерностей развития патологических и защитно-приспособительных про-

цессов, произошедших в организме после травмы и построения на этой осно-

ве рациональной лечебной стратегии и тактики (Ерюхин И.А., 1994; Селезнев

с соавт, 2004; Гуманенко Е.К. 2004, 2006; Самохвалов И.М., 2013).

43

Адаптация лечебно-тактической концепции травматической болезни, к

проблеме лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых черепно-

лицевых повреждений может оказаться ключом к решению этой сложной

мультидисциплинарной проблемы.

1.3 Современный взгляд на проблему лечения огнестрельных ранений

челюстно-лицевой области мирного и военного времени

1.3.1.Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области

военного времени

В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. (ВОВ) изолиро-

ванные челюстно-лицевые ранения составляли 3,5-4,0% от общего числа ра-

нений. Из них ранения мягких тканей, наблюдаемые от 40 до 70%, в 30,9%

сопровождались истинным дефектом тканей и в 5,4% являлись причиной

снижения трудоспособности челюстно-лицевых раненых (Кабаков Б.Д., Эн-

тин Д.А., 1951). Внедрение в экипировку военнослужащих средств индиви-

дуальной бронезащиты (бронежилетов) в локальных войнах последних деся-

тилетий, увеличило удельный вес повреждения ЧЛО до 5-8 % (Прохватилов

Г.И., Мадай Д.Ю. с соавт., 2009).

Зарождение и последующее развитие специализированной хирургиче-

ской помощи раненным в челюстно-лицевую область в России осуществля-

лось специалистами общей и военно-полевой хирургии, и было обусловлено

специализацией самой хирургии как клинической дисциплины на войне

(Александров Н.М., 1981). У еѐ истоков были такие видные хирурги, как

профессора Р.Р. Вреден, Н.Н. Петров, В.А. Опель, В.И. Розанов и другие.

Уже в период первой мировой войны они считали, что раненные в челюстно-

лицевую область требуют oсобого подхода и наряду с рaнениями груди и

длинных трубчатых костей должны лечиться в специaлизированных лечеб-

ных учреждениях (Кабаков Б.Д.,1951). С этого времени началось системати-

ческое целенаправленное изучение особенностей лечения раненых в челюст-

44

но-лицевую область. Основой его явились достижения общей и военно-

полевой хирургии в исследованиях свойств и особенностей огнестрельной

раны. В то же время прогресс хирургической науки всегда отставал от со-

вершенствования огнестрельного оружия.

Во время первой мировой войны был заложен фундамент изучения

особенностей лечения ранений челюстно-лицевой области. Основной вывод

сводился к запрету наложения первичного шва и к этапности хирургического

лечения (Лимберг А.А., 1941). В тридцатые годы 20 века были заложены

классические основы первичной хирургической обработки костных структур,

иммобилизация переломов различными приспособлениями (Бронштейн Я.

И., 1942; Брускин Я.М., 1943).

Интерес к огнестрельной ране, как правило, обостряется во время воо-

руженных конфликтов. По данным А.А. Лимберга (1950), среди раненных в

лицо, поступивших для лечения в эвaкогоспитали г. Ленинграда, первичные

швы были налoжены в 12,0% случаев. У 31,8% этих пострaдавших заживле-

ние раны наступило первичным натяжением, в 53,0% случаев отмечено час-

тичное заживление и лишь в 15,0% случаев – полное расхождение краѐв ра-

ны. А. А. Лимберг сообщал, что в 84,8% случаев, первичные швы выпoлняли

свою роль полностью или частично.

Накануне Великой Отечественной войны, в иностранной литературе

также появился ряд работ, посвященных данной проблеме, но они не внесли

принципиально новых положений в вопросы лечения ранений лица. Более

того, различное понимание их тяжести и опасности развития инфекционных

осложнений при них, а также пестрота взглядов на тактику и методы лечения

ранений лица дезориентировали челюстно-лицевых хирургов и не могли

принести практических результатов (Nakamura T., 1973; Dubous H., 1988).

Таким образом, в нашей стране перед началом и в самом начале Вели-

кой Отечественной войны не существовало единого мнения по вопросу о за-

45

крытии огнестрельной раны лица. Отсутствовало оно и среди зарубежных

челюстно-лицевых хирургов.

В 1941 году Главным военно-санитарным управлением Красной Армии

были изданы Указания, в которых была разработана система oказания меди-

цинской помощи и лечения раненых в челюстно-лицевую область на различ-

ных этапах медицинской эвакуации. Основное положение сводилась к тому,

что всякая огнестрельная рана рассматривалась первично бактериально за-

грязнѐнной, а имеющиеся на тот период средства профилактики раневой ин-

фекции не позволяли обеспечить первичное заживление ран. Первичная хи-

рургическая обработка в возможно ранние сроки с достаточной иммобилиза-

цией челюстей являлась основным и надѐжным способом предупреждения

раневой инфекции, а первичный шов разрешалось применять только в облас-

ти анатомических образований, причѐм не позднее 36 ч. после ранения. Ре-

комендовалось широко применять вторичный шов. Пластиночный шов реко-

мендовалось выполнять как направляющий. Наложение первичного шва на

рану слизистой оболочки полости рта не рекомендовалось (Энтин Д.А.,

1952).

В ходе Великой Отечественной войны постоянно вносились изменения

в принципы организации и методы оказания хирургической помощи раненым

в челюстно-лицевую область, что и характеризовало динамичное развитие

этих методов. Богатый клинический опыт Великой Отечественной войны вы-

явил нецелесообразность открытого лечения ран лица в течение всего про-

цесса заживления. Пересмотрены и существенно расширены показания к на-

ложению первично-отсроченного шва, широко применялись пластиночные

швы преимущественно в качестве направляющих и разгружающих, ранних и

поздних вторичных. Широкое применение при лечении ран ЧЛО получил

вторичный шов, накладываемый на гранулирующую рану, то есть на 8-12-й

дни после ранения (Збарж Я.М., 1943).

46

При множественных и обширных ранениях челюстно-лицевой области

Я.М. Збарж (1988) разработал комбинированный метод закрытия ран, вне-

дрение которого позволило сократить сроки лечения раненых, добиться

удовлетворительных функциональных и косметических результатов. Фикса-

ции переломов челюстей осуществлялась путем закрытой репозиции костных

отломков с последующей иммобилизацией назубными шинами и межчелю-

стным закреплением отломков. Совершенствовались методы ухода и питания

раненых (Лукьяненко В.И., 1956). Не смотря на достигнутые успехи в лече-

нии раненых в лицо в этот период, частота огнестрельного остеомиелита дос-

тигала 35,0 – 43,4%.

Опыт войны показал, что при обработке костной раны необходимо

удaлять все свoбодно лежащие кoстные отломки, оставляя лишь крупные,

связанные с мягкими ткaнями. Обязательным являлось раннее разобщение

костной раны и полости рта в облaсти раны, вплоть до выпoлнения дополни-

тельных разрезов для увеличения подвижности лоскутов и их мобилизации.

По мнению ряда авторов, важным фактором, влияющим на высокую частоту

развития большинства осложнений при лечении раненых в челюстно-

лицевую область, была многоэтапность хирургического лечения (Лимберг

А.А., 1950). Указывалось на нецелесообразность сокращения этапов лечения

и необходимость оказания хирургической помощи в полном объѐме в воз-

можно ранние сроки на передовых этапах медицинской эвакуации. Наиболее

полно показания, условия и способы наложения первичного шва на лице

сформулировал В.В. Фиалковский (1949).

Важной вехой в развитии лечения огнестрельных ран челюстно-

лицевой области считается применение эндотрахеального наркоза при слож-

ных операциях на лице, челюстях и шее. Первым при операциях на челюст-

но-лицевой области эндотрахеальный наркоз применил Н.М. Александров в

апреле 1955 года. В 50-е годы продолжалось совершенствование методов за-

крепления отломков челюстей при переломах. Большой вклад в развитие это-

47

го направления был внесен сотрудниками кафедры челюстно-лицевой хирур-

гии ВМедА. В этот период изучены в эксперименте и клинике возможности

применения внутрикостного, накостного и металлополимерного остеосинтеза

при переломах нижней челюсти, в том числе и огнестрельных (Лукьяненко

В.И., 1956). Б.Д. Кабаковым были проведены фундаментальные работы, по-

священные проблеме костной пластики нижней челюсти в свежей огне-

стрельной и гнойной ране, а в 1960 г. защищена докторская диссертация по

этой проблематике.

Ранения лица отличаются тяжестью, сопровождаются интенсивным на-

ружным кровотечением и нарушением проходимости воздухоносных путей.

Такой характер ранений часто ставит судьбу раненых в прямую зависимость

от сроков и качества оказания догоспитальной помощи, характера и длитель-

ности эвакуации. В целом летальность при огнестрельных ранениях челюст-

но-лицевой области остаѐтся высокой и составляет до 39,0% в общей струк-

туре летальности на всех этапах эвакуации. В то же время, по данным M.P.

Vincent (1988), летальность у раненых в челюстно-лицевую область несколь-

ко снизилась до 19,0% во Вьетнаме по сравнению с 26,3% в Южной Корее и

29,3% в период второй мировой войны (Nakamura T., 1973).

В ходе этих войн стали широко применяться новые образцы современ-

ного стрелкового оружия, характеризующиеся скорострельностью, малым

калибром ранящих снарядов, высокой начальной скоростью, большой кине-

тической энергией и т.д. (Harruf R.C., 1995). Раны, нанесенные таким оружи-

ем, заживают значительно хуже, в связи, с чем должна меняться и хирурги-

ческая тактика (Dubous H., 1988).

Последние исследования по огнестрельной ране показали, что основ-

ным патогенетическим фактором огнестрельного ранения, отличающим его

от других повреждений, являются дистантные и мозаичные нарушения мик-

роциркуляции на различном удалении от зоны раневого канала. Именно со-

стояние кровоснабжения этих зон определяет исход ранения в целом, поэто-

48

му обязательным компонентом лечения огнестрельной раны должно быть ре-

гионарное воздействие на микроциркуляцию в тканях, составляющих рану

после еѐ хирургической обработки.

Челюстно-лицевая область имеет две важные анатомо-функциональные

особенности. С одной стороны, это богатая васкуляризация тканей, а с дру-

гой, обширная обсемененность ротовой полости высокопатогенной микро-

флорой. Вероятно, поэтому стремлению челюстно-лицевых хирургов к пер-

вичным восстановительным операциям на лице при огнестрельных ранениях

довольно часто противостояли неудачные исходы лечения.

Очередным толчком в развитии хирургии огнестрельных ранений лица

послужил опыт оказания медицинской помощи раненым в Демократической

республике Афганистан. Г.И. Прохватиловым (1994) разработаны современ-

ные методы пластики в военной челюстно-лицевой хирургии и использована

микрохирургическая техника для устранения последствий огнестрельных ра-

нений лица. А.В. Лукьяненко с соавт. (1996) доказал, что никакие антибиоти-

ки, даже в максимальных дозах, не способны предотвратить развитие ране-

вой инфекции при огнестрельной травме ЧЛО и обеспечить условия для вы-

полнения восстановительных оперативных вмешательств. Проблема первич-

ного восстановления тканей должна решаться путѐм создания системы ле-

чебных мероприятий, включающих не только полнообъѐмное хирургическое

вмешательство, но и воздействие на местные и общие процессы, которые

обеспечивают очищение раны от некротических тканей и восстановление

кровообращения в тканях, прилежащих к ней.

Исходя из этого положения, А.В. Лукьяненко (1996) сформулировал

следующие принципы специализированной хирургической помощи ранен-

ным в челюстно-лицевую область.

Первый принцип – одномoментная исчерпывающая первичная хирур-

гическая обрaбoтка раны с фиксацией отломков костей, восстанoвлением де-

49

фектов мягких тканей, приточнoотливным дренировaнием раны и смежных

клетчаточных прoстранств.

Второй принцип – интенсивная терапия раненых в послеoперационном

периоде, включающая не тoлько восполнение утраченнoй крови, но и

кoррекцию водно-электролитных нарушений, симпaтическую блокаду,

управляемую гемодилюцию и адеквaтную анальгезию.

Третий принцип – интенсивная терапия послеоперaционной раны, на-

правленная на создание благоприятных условий для еѐ заживления и вклю-

чающая целенaправленное селективное вoздействие на микроциркуляцию в

ране и на местные протеoлитические процессы.

История хирургической помощи раненным в ЧЛО на войне свидетель-

ствует о двух тенденциях в решении этой проблемы.

При первой – помощь челюстно-лицевым раненым оказывается после-

довательно на всех этапах медицинской эвакуации. На догоспитальном этапе

проводятся мероприятия общей направленности по устранению угрожающих

жизни состояний и предупреждению инфекционных осложнений. Затем на

этапе КХП врач-стоматолог начинает оказание хирургической помощи ра-

ненным в челюстно-лицевую область, а на этапе СХП – эту помощь продол-

жает челюстно-лицевой хирург. При такой многоэтапной системе оказание

СХП раненым часто проводится в поздние сроки, и в 35-45% случаев разви-

ваются гнойно-воспалительных осложнения. В результате возрастают сроки

лечения раненых, образуются грубые косметические и функциональные де-

фекты (Александров Н.М., 1981).

Вторая тенденция – это двухэтапное оказание помощи челюстно-

лицевым раненым, при котором на догоспитальном этапе проводят только

мероприятия по устранению угрожающих жизни состояний, профилактике

гнойно-воспалительных осложнений и подготовке раненых к эвакуации. Ос-

новным условием двухэтапной системы является эвакуация раненых авиаци-

онным транспортом сразу в МВГ 1-го эшелона. Данный подход, реализован-

50

ный в ходе боевых действий на Северном Кавказе, приводит к снижению ле-

тальности в 3-4 раза, а частота развития гнойно-воспалительных осложнений

не превышает 4-5% (Мадай Д.Ю. с соавт., 2000; Прохватилов Г.И., Мадай

Д.Ю. с соавт., 2009; Мадай Д.Ю. с соавт., 2011).

1.3.2. Применение современных видов гражданского оружия в мирное

время

Волна агрессивных межличностных отношений, захлестнувшая нашу

страну в 90-е годы, заставила по-новому взглянуть на проблему отсутствия у

населения действенного оружия самообороны.

Вышедший в конце 1996 года Федеральный закон «Об оружии» (от 13

декабря 1996 года № 150-Ф3) в статье о гражданском оружии содержал по-

ложение о разрешении использования гражданами Российской Федерации в

целях самообороны «огнестрельного бесствольного оружия отечественного

производства с патронами травматического действия», соответствующего

нормам Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Данный факт послужил основанием к разработке Российским Комите-

том по оборонным отраслям промышленности в 1996 году программы созда-

ния принципиально нового оружия – бесствольного оружия самообороны.

В 1997 году в НИИ прикладной химии (г. Сергиев Посад) был разрабо-

тан под патрон 18×45 ныне достаточно широко известный многофункцио-

нальный четырехзарядный бесствольный комплекс «ОСА», который был

представлен в продаже в 1998 г. такими образцами как ПБ-4, ПБ-4М, ПБ-4-1

и ПБ-4-1МЛ и двухзарядный вариант «ОСЫ» - пистолет «Стражник» (МР-

461).

В литературе по раневой баллистике эта группа средств классифициру-

ется как несмертельное кинетическое оружие (НКО). К НКО относятся об-

разцы оружия, функционально предназначенные для дистанционного дози-

рованного поражения живой силы с помощью поражающих элементов, обла-

51

дающих определенной кинетической энергией, летящих по баллистической

траектории при снижении начальной скорости до нелетальных значений

(Попов В.Л., 2006; Шаппо В.В., 2007).

В 2002 - 2005 гг. были разработаны образцы «третьего» и «четвертого»

поколений «ОСЫ»: ПБ-4-1 и ПБ-4-1МЛ и двухзарядный вариант «ОСЫ» -

пистолет «Стражник» (МР-461), выпускаемый Ижевским механическим за-

водом (рисунки 1.1, 1.2).

Рис. 1.1 Пистолет "Оса"

ПБ-4-1

Рис. 1.2. Пистолет "Стражник"

МР-461

Впоследствие за получившими широкую популярность комплексами

бесствольного травматического оружия появился ряд образцов газового ору-

жия с возможностью стрельбы патронами с резиновой пулей, получивших в

популярной литературе, меткое название ″резинострелы″ ("Макарыч", "Нага-

ныч", ″Викинг″, ″Walther″ и др.). Характерно, что дизайн ″резинострельных″

образцов во многом повторяет внешний вид боевого короткоствольного ору-

жия, а некоторые из них являются прямой копией известных пистолетов и

револьверов.

В общем ряду травматических патронов, поражающие элементы к па-

трону 18х45Т (пистолеты "ОСА", ″Стражник″) по своему устройству зани-

мают особое место, представляя собой специально сконструированные рези-

новые пули с металлическим Т-образным сердечником. Калибр пули -15,3

мм, масса -11,6 г., начальная скорость пули около 120 м/с.

52

На сегодняшний день в современном оружии самообороны используют-

ся два вида травматических ранящих снарядов (РС): резиновая пуля с метал-

лическим Т-образным сердечником калибром 15,3 мм к пистолетам ″Оса″ и

″Стражник″, а также сферические резиновые пули калибром 10,0–10,2мм к

пистолетам "Макарыч", "ТТ-Лидер", "Walther", а также револьвером "Нага-

ныч" и "Викинг".

Федеральным законом от 28 декабря 2010 г. №398-ФЗ введен термин

«огнестрельное оружие ограниченного поражения». В законе также ограни-

чено его распространение и применение, что фактически приравняло его к

огнестрельному оружию.

Практика ведущих отечественных криминалистических и судебно-

медицинских экспертных учреждений свидетельствует о высокой опасности

ряда образцов огнестрельного оружия ограниченного поражения (ОООП) и

непрогнозируемости их воздействия на организм человека (Мусин Э.Х.,

2006; Назаров Ю.В., 2007).

В немногочисленных публикациях, посвященных клинической оценке

применения ОООП, отмечается, что наиболее уязвимой областью для повре-

ждения эластичными поражающими элементами из нелетального кинетиче-

ского оружия являются голова и шея; ранения данных областей сопровожда-

лись летальными исходами в 8–10 % наблюдений (Парфѐнов В.Е., 2011).

В последние годы лечение ранений из огнестрельного оружия ограни-

ченного поражения стало актуальной проблемой хирургии повреждений,

нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии. В настоящее время судебно-

медицинские аспекты и терминальная баллистика при использовании ОООП

хорошо исследованы, однако публикаций отражающих клинические особен-

ностей течения поражений ЧЛО данным видом оружия имеют единичный

характер. Важным фактом является отсутствие клинических рекомендаций

по лечению ранений челюстно-лицевой области нанесенных ОООП и други-

53

ми видами огнестрельного оружия характерными для мирного времени

(Гребнев Д.Г., 2011; Парфенов В.Е., Мадай Д.Ю., Самохвалов И.М. 2014).

1.4 Нерешенные вопросы диагностики и лечения тяжелых сочетанных по-

вреждений челюстно-лицевой области

Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение сочетанной че-

люстно-лицевой и черепно-лицевой травмы является сложной междисципли-

нарной проблемой. Наиболее актуальными, сложными для решения и мало-

изученными, но необходимыми для внедрения в клиническую практику, на

сегодняшний день являются:

- разработка на основе анатомо-физиологических особенностей средней

зоны лицевого скелета и современных биоинертных министержней, малоин-

вазивных методов внеочагового черепно-лицевого остеосинтеза;

- изучение патогенеза посттравматических синуситов как наиболее час-

того источника генерализованных инфекционных осложнений при поли-

травме и разработка рациональной лечебной тактики;

- разработка принципов оказания специализированной помощи при ог-

нестрельной травме мирного времени;

- разработка оптимальных объемов помощи в динамике развития трав-

матической болезни при тяжелых черепно-лицевых и сочетанных поврежде-

ниях органов и тканей ЧЛО.

1.4.1 Лечение повреждений околоносовых пазух у пострадавших с

тяжелой черепно-лицевой травмой

Травмы челюстно-лицевой области, в частности черепно-лицевые по-

вреждения, характеризуется высокой частотой инфекционных осложнений,

которые развиваются как в ранние, так и в более поздние сроки после трав-

мы. Наибольший удельный вес среди инфекционных осложнений при соче-

танной челюстно-лицевой травме составляют посттравматические инфекци-

54

онные осложнения поврежденных околоносовых пазух (Каменева А.И., 1972;

Едранов С.С., 2005).

При черепно-лицевых повреждениях переломы стенок околоносовых

пазух (ОНП) встречаются в 29-43% случаев. Наряду с травмой стенок пазух,

нередко повреждаются и их выводные протоки. Создаются анатомические

предпосылки к заполнению ОНП кровью, а в последующем, вследствие на-

рушения эвакуации содержимого пазух возникают условия для перехода ге-

мосинуса в пиосинус, прогрессированию интракраниальных осложнений и

развитию генерализованных инфекционных осложнений (Алексанян Т. А.,

2005; Абдуллаев И.С., 2008).

Нарушение эвакуации содержимого поврежденных ОНП связано не

только с дисфункцией выводных протоков, но возможно, является следст-

виием длительного горизонтального положения пострадавших, часто нахо-

дящихся в тяжелом состоянии на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Наиболее неблагоприятные условия создаются в глубоких синусах (клино-

видная пазуха, ячейки решетчатой кости) (Гофман В.Р., 2008).

Тяжелая травма и патофизиологические процессы у пострадавших с

черепно-лицевыми повреждениями запускают порочный круг, в результате

которого посттравматические синуситы выступают в качестве основного ис-

точника генерализации инфекции (Ильясов Д.М., 2013; Самохвалов И.М.,

2013).

Повреждения околоносовых пазух, как правило, сопровождаютяя ли-

нейными и оскольчатыми переломами их костных стенок. Переломы стенок

синусов вызывает в слизистой, выстилающей их, альтеративно-

экссудативное воспаление, наиболее выраженное в зонах, непосредственно

прилежащих к линии перелома. Посттравматический вoспалительный про-

цесс распостраняется на все структуры слизистой оболочки и характеризует-

ся выраженным расстройством кровоснабжения, нарушением

гистоaрхитектоники тканей, изменением секреторной активности слизистых

55

желѐз. Тучноклеточная реакция прослеживается на всех этапaх, в каждом из

которых имеет свои особенности (Едранов С.С., 2005; Идрис М.И., 2012).

Обобщая литературные, клинические и экспериментальные данные,

целесообразно выделять основные закономерности развития посттравмати-

ческого воспалительного процесса слизистой оболочки околоносовых пазух

при повреждении их стенок: ранний посттравматический период – до 3-х су-

ток; острый посттравматический синусит – с 4-х по 14 сутки; период хрони-

зации воспалительного процесса – 14 – 21 сутки (Mevio E., 1996).

В раннем посттравматическом периоде реакция тучноклеточного пула

проявляется в виде массовой дегрануляции и пoвышения уровня биогенных

аминов. Дегрануляция бaзофилов приводит к выделению воспалительных

медиаторов, включая гистамин, серотонин. Под их воздействием усиливается

синтез прoстагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов как в базофилах, так

и других клетках, способствующих дилатации сосудов. Дегрануляция тучных

клеток вызывает и нарушение эндотелиального барьера, особенно, в зоне по-

сткапиллярных вен (Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е., 2003).

Повышение проницаемости приводит к выходу макромолекул плазмы

за пределы сосудистого русла и миграции лейкоцитов из сосудов в повреж-

дѐнные ткани. Плазморрагия сопровождается изменением реологических

свойств крови в сосудах микроциркуляторного русла, что приводит к образо-

ванию дисциркуляторных нарушений и формированию стазов и сладжей

(Струков А.И., Серов В.В., 1995). Нарастание вязкости крови приводит к за-

труднению перфузии крови через микрососуды. Это провоцирует повышение

давления в сосудах микроциркуляторного русла за счѐт притекающей крови

(Натадзе Т.Г., 1989), что ещѐ больше способствует миграции форменных

элементов крови и плазмы в ткани.

Таким образом, в раннем посттравматическом периоде происходит на-

растание сосудисто-тканевой реакции в зоне повреждения, которая характе-

ризуется изменением микроциркуляции за счѐт образования стазов и слад-

56

жей, а также усилением миграции лейкоцитов в зону повреждения. Все вы-

шеперечисленные изменения укладываются в картину прогрессирующего

альтеративно-экссудативного воспаления. Являясь стереотипной, данная ре-

акция свойственна всем тканям и органокомплексам и служит «пусковым

механизмом» процессов репарации, развивающихся и протекающих индиви-

дуально в зависимости от условий и локализации (Едранов С.С., 2005).

Выделяя второй посттравматический период, прежде всего, основыва-

ются на морфологических показателях повреждения эпителия пазух, которые

заключаются в десквамации и слущивании эпителиоцитов, а также резкой

гиперсекреции собственных желѐз слизистой. Данная картина является орга-

носпецифической для структур, содержащих респираторный эпителий, и мо-

жет рассматриваться как воспалительный процесс. Следовательно, этот пе-

риод можно обозначить как острый посттравматический синусит.

Период острого воспаления проявляется нарастающими деструктив-

ными изменениями всех элементов слизистой оболочки. Это связано с нару-

шением трофических процессов и присоединением риногенной бактериаль-

ной флоры. Очевидно, предрасполагающим фактором для развития микроб-

ного воспаления, в данном случае, является снижение дренажных функций

естественных отверстий (вследствие отѐка слизистой или смещения костных

отломков) и формирование застойных явлений в пазухах (Гофман В.Р., 2008).

На этом этапе развития воспаления происходит нарастание отѐка сли-

зистой оболочки пазух, который прогрессирует вплоть до седьмых суток. К

концу первой недели соединительная ткань инфильтрирована преимущест-

венно лимфоцитами и макрофагами. Наличие макрофагов, осуществляющих

завершающую санацию зоны повреждения, говорит о стабилизации воспали-

тельного процесса. Кроме этого, макрофаги контролируют процессы репара-

ции, активизируя фибробласты. В эпителии пазух формируется подобие со-

сочковых выростов с фиброзом подлежащей ткани. В этот период происхо-

дит практически полное истощение тучноклеточной популяции, восстанов-

57

ление которой начинается только к концу второй недели от травматического

повреждения. Снижение флуоресценции тканевых базофилов говорит об ис-

тощении резерва биогенных аминов (Едранов С.С., 2005).

Спустя две недели после травмы наблюдается скудная инфильтрация

соединительной ткани преимущественно эозинофилами, в то же время отме-

чены признаки репарации в виде формирования пролифератов фибробластов

в очагах старых обширных кровоизлияний. В области значительного повреж-

дения слизистой оболочки отмечено образование полипов. К 14-м суткам от-

мечены признаки начинающейся регрануляции тучных клеток и появление

юных форм, возможно, из камбиального резерва (Виноградов В.В., Воробьѐ-

ва Н.Ф., 1973).

Функциональная несостоятельность слизистой оболочки, вызванная

глубокими морфологическими изменениями всех еѐ структур, создаѐт усло-

вия для развития хронического воспалительного процесса в пазухах (Manson,

P., 1992; Pankey G.A., 1997; Finegold S.M., 2002).

При любой черепно-лицевой травме, закрытой или открытой, имеется

риск проникновения микроорганизмов в пазухи, как из полости носа, так и из

окружающей среды. Наличие патогенных микробов способствует развитию

травматического синусита. Травматический синусит ВЧП возникает в сроки

от 5 дней до 6 недель после травмы (Каменева А.И., 1972). У пострадавших с

травмами лобных пазух встречаются посттравматические фронтиты, менин-

гиты и абсцесс мозга. Посттравматический фронтит возникает в сроки от 10

дней до 8 месяцев после травмы. Развитие этого осложнения связывают с не-

полноценной и несвоевременной хирургической обработкой (в пазухе оста-

ются мелкие костные секвестры, участки травмированной слизистой оболоч-

ки). В случае недиагностированного перелома задней стенки лобных пазух с

разрывом твердой мозговой оболочки всегда имеется опасность инфициро-

вания внутричерепного содержимого и возникновения раннего менингита.

Ранние деструктивные изменения в костных фрагментах способствуют их

58

некрозу и нагноению. Уже на 7 сутки после травмы отмечается выраженный

гнойный процесс в синусе, обнаруживаемый визуально при операции. Этот

процесс является причиной возникновения внутричерепных осложнений: ме-

нингита, абсцесса мозга (Нимир Х., 1995, Pankey G.A., 1997).

Наиболее точную анатомическую дифференцировку, включая степень

поражения слизистой оболочки, дает СКТ. Спиральная компьютерная томо-

графия в последнее время стала считаться «золотым стандартом» в диагно-

стике повреждений и заболеваний околоносовых пазух, и является обяза-

тельным при предполагаемом хирургическом вмешательстве на ОНП. Эндо-

скопическое исследование носа и околоносовых пазух является обязатель-

ным методом диагностики, предшествующим СКТ (Stammberger H., 1986;

Parsons D.S., 1994; Воne R.C., 1996).

Выбор методов лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой

должен быть дифференцирован с учетом анатомического строения черепа и

наличия хронических очагов инфекции при посттравматических деформаци-

ях лицевого скелета. Кроме этого, на хирургическую тактику, при патологии

ОНП, оказывает влияние общая тяжесть травмы, характер поврежденных

морфологических структур, прогнозируемая продленная ИВЛ, наличие фо-

новой патологии ЛОР-органов, в первую очередь, хронических синуситов

(Pankey G.A., 1997; Finegold S.M., 2002).

В настоящее время, в клинической практике, в отношении лечения за-

крытых повреждений стенок ОНП, существуют два подхода. Первый исполь-

зуется челюстно-лицевыми хирургами преимущественно при повреждении

скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса (СГВК), чаще при травме

ВЧП. Оперативные вмешательства разделяют на закрытые и открытые (Сы-

солятин П.Г., 2000; Идрис М.И., 2012). Суть первых сводится к репозиции

скуловой кости (при травме ВЧП) специальными крючками, шпателями или

лопатками или чрескожной фиксации кости металлическими спицами при ее

59

подвижности. Данные вмешательства дополняются обязательной санацией и

дренированием верхнечелюстной пазухи.

При этом обсуждаются различные варианты фиксации костей, начиная

от тугой тампонады пазух до накостного остеосинтеза титановыми мини-

пластинами и фиксаторами из сплавов с эффектом памяти формы. Важное

место принадлежит выбору оптимального пластического материала для ре-

конструкции тонкостенных костных образований. Для этих целей использу-

ются различные биологические и небиологические материалы: аллогенный

хрящ, деминерализованный костный матрикс, силикон и другие полимеры,

керамические имплантаты и пр. (Wittwer G., 2005; Taglialatela Scafati C.,

2005). При этом, как правило, производится восстановление костных струк-

тур без устранения дефекта слизистой оболочки, что нередко приводит в по-

слеоперационном периоде к отторжению пересаженного материала и перси-

стенции воспалительного процесса в пазухе. В частности, заслуживают вни-

мания методы, основанные на использовании эндоскопии (Кеннеди Д., 1998;

Stammberger H., 1986; Parsons D.S.,1994).

Второй подход применяется в отношении пострадавших, не имеющих

значительной посттравматической деформации СЗЛ, однако имеющих по-

вреждение стенок ОНП и посттравматический гемосинус. Такие пострадав-

шие попадают в поле зрения оториноларингологов. Окончательный гемостаз

при множественных переломах стенок ОНП у пострадавших с политравмой

происходит на 6 - 7-е сутки после травмы. Общепринятой на сегодняшний

день является пункционная санация ВЧП после наступления биологического

гемостаза. Санация лобных, клиновидных синусов и ячеек решетчатой кости,

вследствие сложности анатомических структур, осуществляется только при

развитии инфекционных осложнений со стороны данных ОНП.

Тактика лечения больных с повреждениями ОНП до настоящего вре-

мени отличается разнообразием. Ряд авторов рекомендуют в первые дни по-

сле травмы проводить лечение антибиотиками, ревизию же пазухи отклады-

60

вать на 8-15 суток (Прохватилов Г.И., 2007). Однако, откладывание операции

на такой срок небезопасно, так как применение антибиотиков лишь отодви-

гает сроки развития гнойного осложнения, но не предупреждает его.

На данный момент среди специалистов в лечении травмы ОНП нет

единого мнения по срокам и объему хирургического пособия. Недостаточно

изучены патогенетические механизмы, особенности клинического течения и

проблемы лечения травмы ОНП у пострадавших с тяжелой сочетанной трав-

мой (ТСТ) (Гофман В.Р., 2010).

1.4.2. Хирургическое лечение переломов верхней челюсти у пострадавших с

тяжелой сочетанной травмой

Одной из основных проблем лечения повреждений костей средней зо-

ны лица (СЗЛ), у пострадавших в состоянии субкомпенсации, является слож-

ность иммобилизации костных отломков. Причиной является отсутствие

универсальной малоинвазивной методики внеочагового остеосинтеза, позво-

ляющей фиксировать отломки костей средней зоны лица при различных ви-

дах переломов (Лимберг Ал.А., 2002; Бобылев А.Г., 2004; Белевитин А.Б.,

Мадай Д.Ю., 2009).

Выбор методов лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой

должен быть дифференцирован с учетом анатомических особенностей пере-

ломов, характера смещения костных отломков и общего состояния постра-

давшего.

Ранние сроки поступления в стационар предоставляют возможность

срочного оказания медицинской помощи и контроля над тяжестью состояния

пострадавших в острый период травматической болезни, что благоприятно

сказывается на течении и исходе заболевания. В первые часы после травмы

отломки подвижны и легко вправляются, если же от момента перелома про-

шло много времени, то развитие отека резко затрудняет репозицию отломков

(Гельман Ю.Е., 1977; Дацко А.А., 2003).

61

Целью лечения переломов верхней челюсти является восстановление

утраченной формы и функции в возможно ранние сроки. Для этого необхо-

димо:

1) сопоставить смещенные отломки;

2) закрепить их в правильном положении;

3) предупредить возможные осложнения (остеомиелит, синуситы,

флегмоны, контрактуры жевательных мышц и др.);

4) стимулировать регенерацию костной ткани в области перелома (Ар-

жанцев П.З., 1975; Балин В.Н., Александров Н.М., 2005).

Методы вправления и фиксации в принципе одинаковы для всех трех

типов переломов верхней челюсти. Их применение требует индивидуального

подхода, а в случае необходимости, когда использование только одного како-

го – либо метода является недостаточным, их следует комбинировать. Не-

возможно провести точную типизацию лечения. Общепринятым считается

положение, что при менее тяжелых и сложных травмах достаточно приме-

нять более простые (ортопедические) методы лечения, а при более тяжелых

используются более сложные методы, преимущественно хирургические

(Галмош Ю., 1986).

В литературе описано большое число способов лечения переломов

верхней челюсти, которые разделяются на: ортопедические (консерватив-

ные), хирургические и хирургическо-ортопедические (Александров Н.М.,

1986; Швырков М.Б., 1999; Тимофеев А.А., 2002; Малышев В.А., 2005).

Ортопедические способы предусматривают закрепление отломков как с

помощью внутриротовых, так и внеротовых назубных шин и аппаратов.

Наиболее распространенными являются применение проволочных

алюминиевых шин по методике Я.М. Збаржа или стандартный комплект

Збаржа (рис.1.3) (Збарж Я.М., 1965).

62

Комплект представлен на рисунке 1.3, состоит из стальной внутрирото-

вой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повяз-

ки с металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми

соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный

стержень). С помощью данных конструкций удается жестко фиксировать от-

ломки. Однако они громоздки, создают неудобства для больных во время сна

и не обеспечивают жесткой фиксации отломков на протяжении необходимо-

го времени лечения. Аналогично устроен и действует аппарат предложенный

П.З. Аржанцевым. Такую фиксацию чаще применяют при суббазальных под-

вижных переломах со смещением вниз (Аржанцев П.З., 1975), однако при

фиксации в этих случаях происходит укорочение средней зоны лица.

Наиболее распространенными хирургическими способами закрепления

отломков считают костный шов, лобно-челюстной остеосинтез по Черняти-

ной-Свистунову (1964), остеосинтез с помощью спиц Киршнера по методу

М.А. Макиенко (1967) (Макиенко М.А., 1976; Вайнштейн Е.А., 1986; Тимо-

феев А.А., 2002; Дацко А.А., 2003; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005). Метод

лобно-челюстного остеосинтеза по Чернятиной-Свистунову показан

(рис.1.4). у пострадавших с суборбитальными переломами верхней челюсти

сопровождающихся смещением костных отломков сочетающихся с травмой

Рис.1.3.Стандартный комплект Збаржа

63

головного мозга, при которых нежелательно или невозможно наложение

опорной головной повязки из-за состояния больного.

Рис.1.4.Схемы подвешивания верхней челюсти: к скуло-

вой дуге и наружному краю орбиты

Суть его заключается в фиксации верхней челюсти за скулоальвеоляр-

ный гребень к скуловому отростку лобной кости проволокой из нержавею-

щей стали. Остеосинтез спицами Киршнера по методу Макиенко (рис.1.5)

обычно осуществляют с помощью аппарата АОЧ-3 (аппарат для остеосинтеза

челюстей). При поперечных переломах спицы вводят с двух сторон от ниж-

него края скуловой кости по направлению к носовой ости.

Рис. 1.5 Остеосинтез по Макиенко

Для фиксации субмаксиллярных переломов обе спицы проводят транс-

максиллярно от одной скуловой кости к другой и параллельно друг к другу.

64

При суббазальных переломах спицы можно провести двумя способами.

Один из них аналогичен предыдущему, но введение спицы в скуловую дугу

начинают дистальнее перелома. Ее проводят через весь лицевой скелет и ук-

репляют в скуловой дуге противоположной стороны, вторую спицу проводят

навстречу и параллельно первой. Второй способ предусматривает косое вве-

дение спиц от переднего отдела дуги одной стороны к скуловой кости проти-

воположной с перекрестом их. В качестве подготовки к фиксации проводят

ревизию отломков и восстановление прикуса. Однако «нанизывание» отлом-

ков на спицы не обеспечивает сопоставления мелких отломков, особенно в

местах слабого сопротивления, т.е. не приводит к полному восстановлению

СЗЛ. Преимущество метода – в более раннем восстановлении жевательной

функции, чем при ортопедическом лечении (Дорофеев В.И., 1975; Макиенко

М.А., 1976).

Остеосинтез с помощью костного шва осуществляют обязательно не

менее чем в двух местах: наложение шва только в одном месте не обеспечи-

вает достаточную фиксацию. В том случае, если при суборбитальном пере-

ломе производят остеосинтез в области нижнего края глазницы, то следует

наложить второй шов в области скулоальвеолярного или носолобного контр-

форса. При суббазальных переломах швы накладывают у наружного края ор-

биты и нижнеглазничного края (Лукьяненко В.И., 1960).

Хирургическо-ортопедические методы предусматривают фиксацию на-

зубной шины к головной опорной повязке или к неповрежденным костям ли-

цевого черепа.

Способ фиксации по Фальтину-Адамсу (1942) заключается в том, что

назубная проволочная шина с двумя зацепными петлями (обращенными

вниз) плотно фиксируется к зубам, а лигатурами из металлической проволо-

ки (нержавеющая сталь) поврежденная верхняя челюсть подвешивается к не-

поврежденным костям лицевого скелета. К нижнеглазничному краю верхне-

челюстной кости и основанию грушевидного отверстия фиксируется отломок

65

при переломе по типу Лефор I (нижний), к скуловой дуге – при переломах по

типу Лефор II и I, а к скуловому отростку лобной кости – при переломе по

типу Лефор III (верхний) (Аржанцев П.З., 1975; Александров Н.М., 1986;

Швырков М.Б., 1999; Тимофеев А.А., 2002; Малышев В.А., 2005).

Метод Федершпилля (1934) предполагает фиксацию закрепленной на

верхней челюсти назубной шины к головной гипсовой шапочке (с зацепными

петлями) с помощью тонкой проволоки из нержавеющей стали, проведенной

через толщу мягких тканей щек. При застарелых переломах и тугоподвиж-

ных отломках верхней челюсти Dingman R.O.(1939) модифицировал метод

Федершпиля. Стальные проволоки одним концом укрепляются к зацепным

петлям на верхнечелюстной шине, а другим – при помощи резиновых колец

(надетых на проволочные крючки) к дуге на головной шапочке (рис.1.6), пе-

ремещая крючки на дуге и меняя, таким образом, направление резиновой тя-

ги, возможно, осуществлять репозицию отломков верхней челюсти при раз-

личных вариантах смещения (Галмош Ю., 1986).

За последние десятилетия опыт ряда клиницистов и научных учрежде-

ний выявил высокую эффективность и ряд существенных преимуществ вне-

очагового остеосинтеза перед другими методами лечения сочетанных пере-

ломов челюстно-лицевой области.

Рис.1.6. Фиксация отломков верхней челюсти по Федершпиллю

66

Проведя анализ предлагаемых на сегодняшний день вариантов лечения

переломов верхней челюсти, мы пришли к выводу, что наиболее эффектив-

ными являются хирургические методы. При лечении тяжелых черепно-

лицевых повреждений предпочтение заслуженно отдается компрессионно -

дистракционным и спице-стержневым аппаратам, однако практически все из

указанных методик за исключением Н.Г.Бобылева (патент РФ № 2311147,

A61B17/66, опубл. 20.06.2007) разработаны для лечения сложных переломов

нижней челюсти. Для лечения переломов верхней челюсти применяются ме-

тодики Я.М.Збаржа, Федершпилля, М.А. Макиенко, разработанные десятки

лет назад.

Недостатками данных методов являются вторичное смещение отлом-

ков с повреждениями органа зрения, изменениями формы средней зоны лица,

неадекватные функциональные и косметические результаты лечения. Не-

удовлетворенность в применении данной тактики привела к поиску новых

малоинвазивных путей остеосинтеза при тяжелых черепно-лицевых повреж-

дениях.

1.4.3. Лечение ранений челюстно-лицевой области мирного времени

На рубеже XX-XXI веков актуальной проблемой челюстно-лицевой

хирургии остается лечение огнестрельных ранений челюстно-лицевой облас-

ти. Решению данной проблемы посвящено ряд исследований и публикаций

(Прохватилов Г.И., 1994, Лукьяненко А.В., 1996; Мадай Д.Ю., 2000; Асфен-

диаров Д.Д., 2006).

Однако лечение огнестрельных ранений челюстно-лицевой области

мирного времени является не менее сложной проблемой, поскольку имеет

ряд особенностей (Yuksel F., 2004; McLean J.N., 2005; Glapa M., 2007):

- ранения наносятся преимущественно из низкоскоростного оружия и

имеют сочетанных характер;

67

- появление в последние десятилетия новых видов огнестрельного ору-

жия (огнестрельное оружие ограниченного поражения, газовое пистолеты и

т.д.);

- отсутствие этапности в лечении (раненый может курироваться одним

специалистом до получения желаемого исхода);

- возможность исчерпывающей диагностики за счет применения совре-

менных методов лучевой диагностики;

- возможность применения всех современных методов лечения хирур-

гии повреждений;

- неподготовленность к работе с данной патологией челюстно-лицевых

отделений городских стационаров, обусловленная относительно редкой

встречаемостью с данной патологией (Парфенов В.Е., Самохвалов И.М.,

2011).

В доступной литературе встречаются лишь единичные публикации, по-

священные данной проблеме, очевидно в связи с этим, до настоящего време-

ни отсутствуют общепринятые подходы в лечении данной патологии (Пар-

фенов В.Е., Мадай Д.Ю., Самохвалов И.М., 2014).

1.4.4. Разработка оптимальных объемов помощи при тяжелых черепно-

лицевых и сочетанных повреждениях органов и тканей челюстно-лицевой

области

В качестве отправных точек для решения этой проблемы могут быть

взяты «лечебно-тактическая концепция травматической болезни» и «тактика

многоэтапного хирургического лечения».

Наиболее перспективной для решения проблемы лечения пострадав-

ших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области является так-

тика многоэтапного хирургического лечения «DAMAGE CONTROL» (Мадай

Д.Ю., 2007, 2011, 2014). Ряд зарубежных специалистов также предпочитают

действовать именно по принципу программируемой многоэтапной тактики

68

хирургического лечения «DAMAGE CONTROL», предложенной еще в 70-е

годы в США (Taeger G., 2005, Andeweg C.S., 2006; Laversanne S., 2014).

В стандартном варианте тактика многоэтапного хирургического лече-

ния осуществляется у пострадавших, которые на момент поступления в ста-

ционар находятся на пределе своих физиологических возможностей.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage

control surgery» направлена на предупреждение развития неблагоприятного

исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и

смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур

до стабилизации жизненно важных функций организма (Соколов В.А., 2005;

Абакумов М.М., 2007; Гуманенко Е.К., 2008; Денисенко В.В., 2010; Самохва-

лов И.М., 2011; Lucas C.E., 1976; Feliciano D.V., 1981; Parker P.J., 2006).

Она реализуется в три этапа:

1. Первичная неотложная операция в сокращенном объеме по устра-

нению жизнеугрожающих последствий повреждения и профилакти-

ке развития осложнений;

2. Интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций

организма;

3. Повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреж-

дений.

Адаптация основных принципов лечебно-тактической концепции трав-

матической болезни и тактики многоэтапного хирургического лечения, к

проблеме лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых черепно-

лицевых повреждений может оказаться ключом к решению этой сложной

мультидисциплинарной проблемы.

Преимуществом разрабатываемой тактики является реализация опти-

мального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике раз-

вития патологического процесса, оптимального применения малоинвазивных

технологий, новых вариантов внеочагового остеосинтеза, использования

69

биодеградирующих и биоинертных реконструктивных материалов. Однако

многие позиции в еѐ реализации требуют дополнительного исследования.

70

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал исследования

В основу клинического исследования были положены данные о лече-

нии 334 пострадавших с сочетанными травмами и ранениями челюстно-

лицевой области, получивших повреждения в мирное время в г. Санкт-

Петербурге в период с 2000 по 2013г.

Для решения поставленной цели и задач материал был разделен на че-

тыре массива.

Первый массив, условно названный «массивом ретроспективного ана-

лиза», включал истории болезни 77 пострадавших с тяжелой сочетанной

травмой ЧЛО, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии

с 2000 г. по 2005 г. Показания, сроки и характер выполнения оперативных

вмешательств в этой группе определялись на основании традиционных кли-

нических данных.

Второй массив – «массив проспективных наблюдений» был получен

на основании личного опыта лечения пострадавших в многопрофильном спе-

циализированном хирургическом стационаре – клинике военно-полевой хи-

рургии ВМедА имени С.М.Кирова и включал 152 пострадавших с тяжелой

сочетанной травмой ЧЛО, находившихся на лечении с 2006 по 2012 г. Мас-

сив использовался для оценки эффективности применения тактики много-

этапного хирургического лечения, разработанной на основе концепции трав-

матической болезни и методик объективной балльной оценки тяжести трав-

мы, а также разработки новых методик внеочагового остеосинтеза и внедре-

ния малоинвазивных технологий.

Третий массив включал анализ 708 протоколов судебно-медицинской

экспертизы случаев огнестрельных ранений в г. Санкт-Петербурге в период с

2004 по 2014г. и 569 историй болезни пострадавших с сочетанными травма-

ми из архива клиники военно-полевой хирургии (2007-2009г.).

71

В таблице 2.1 представлен общий материал исследования, разделенный

в соответствии с решаемыми задачами на 4 массива.

Таблица 2.1.

Общая характеристика материала исследования

№ Состав

Коли-

чество

(ед)

Задачи

1

Истории болезни пострадавших с

ТСЧЛТ из архива клиники военно-

полевой хирургии (ВПХ) (2000-2005

гг.).

77 Ретроспективный ана-

лиз

2

Клинический материал, собранный

автором на основании личного опыта

оказания помощи пострадавшим с

ТСЧЛТ, находившимся на лечении в

клинике ВПХ (2006-2012 гг.).

152

Разработка системы

мероприятий по

улучшению исходов

лечения пострадавших

с ТСЧЛТ

3

Истории болезни пострадавших с со-

четанными травмами из архива кли-

ники ВПХ (2007-2009г.).

569 Изучение частоты и

структуры механиче-

ской и огнестрельной

травмы челюстно-

лицевой области в ус-

ловиях мегаполиса

Протоколы актов Бюро судебно-

медицинской экспертизы огнестрель-

ных ранений в г. Санкт-Петербурге

(2004-2014 гг.).

708

4

Протоколы актов Бюро судебно-

медицинской экспертизы огнестрель-

ных ранений ЧЛО в г. Санкт-

Петербурге (2004-2014 гг.).

85 Изучение характера

морфологических из-

менений и разработка

предложений по

улучшению исходов

лечения раненных с

огнестрельными ране-

ниями челюстно-

лицевой области мир-

ного времени

Клинический материал, собранный

автором на основании личного опыта

оказания помощи раненным в ЧЛО,

находившимся на лечении в клинике

ВПХ (2006-2013 гг.).

20

Биообъекты (свиньи белой мясной

породы массой 50-60 кг.) 7

72

Четвертый массив включал анализ 85 протоколов судебно-

медицинской экспертизы случаев огнестрельных ранений челюстно-лицевой

области в г. Санкт-Петербурге в период с 2004 по 2014г., 20 случаев личного

опыта лечения раненных в ЧЛО и результатов эксперимента на 7 крупных

животных по нанесению огнестрельных ранений из огнестрельного оружия

ограниченного поражения с личным участием автора.

2.1.1. Материал по сочетанным травмам челюстно-лицевой области

Клиника военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М.Кирова как

многопрофильный специализированный хирургический стационар (травмо-

центр 1-го уровня Санкт-Петербурга) ежегодно принимает 20 - 40 постра-

давших с сочетанными травмами челюстно-лицевой области.

Ретроспективный массив представлен материалами 77 историй болезни

пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области, находив-

шимися на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 2000 по

2005 год. Для создания ретроспективного массива использованы данные ар-

хива клиники.

Подавляющее большинство пострадавших с СЧЛТ составили мужчины

(70,6%), преимущественно трудоспособного возраста (20-59 лет) – 87,0%.

Основными причинами травм были автопроисшествия – 74,6%. В массиве

преобладали сочетанные травмы (87,9%), более половины из них (54,9%) – с

локализацией доминирующего повреждения в области головы. Сочетание

повреждений 3-х областей встречалось в 34,2% случаев, 2 и 4 областей в

19,8% и 17,1 %, соответственно. Политравма и менее тяжелые сочетанные

травмы представлены в почти равном соотношении 44,2 и 55,8%. Удельный

вес пострадавших с тяжелой травмой головы составил 55,4%.

73

Общая характеристика ретроспективного массива представлена в таб-

лице 2.2.

Таблица 2.2

Общая характеристика массива ретроспективных данных (n=77)

Способ распределения пострадавших Характеристика наблюдений

Абс. числа %

1. Пол: - мужчины

- женщины

Итого:

59

18

70,6

21,4

77 100

2. Возраст:

- 15-19 лет

- 20-39 лет

- 40-59 лет

- 60 и старше

Итого:

3

47

20

7

4,0

61,0

26,0

9,0

77 100

3. Механизм

травмы:

- автопроисшествие

- падение с высоты

- сдавление

- рельсовая травма

- прочие

Итого:

35

5

1

1

5

74,6

10,6

2,1

2,1

10,6

47 100

4. 4. Характер

травмы

- сочетанная

- множественная

-изолированная

- комбинированная

Итого:

58

5

2

1

87,9

7,6

3,0

1,5

66 100

5. Локализация

доминирую-

щего повреж-

дения:

- голова

- грудь

- конечности

- таз

- живот

- сочетание

- изолир.травма (голова)

Итого:

39

6

6

2

1

9

8

54,9

8,5

8,5

2,8

1,4

12,7

11,2

71 100

6. Количество

поврежденных

областей

- одна

- две

- три

- четыре

- пять

- шесть

Итого:

7

15

26

13

13

2

9,2

19,8

34,2

17,1

17,1

2,6

76 100

7. Тяжесть трав- - меньше 8 34 44,2

74

мы балл

ВПХ-П (МТ)

- 8 и более

Итого:

43 55,8

77 100

8. Тяжесть ЧМТ,

балл ВПХ-П

(МТ)

- меньше 2

- 2 и более

Итого:

33

41

44,6

55,4

74 100

Клинический материал по сочетанным травмам челюстно-лицевой об-

ласти, составляющий проспективный массив, собран автором на основании

личного опыта лечения 152 пострадавших с сочетанной травмой челюстно-

лицевой области, находившихся на лечении в специализированном хирурги-

ческом стационаре – клинике военно-полевой хирургии ВМедА имени

С.М.Кирова в период с 2006 года по 2012 год.

Общая характеристика данных проспективного массива представлена в

таблице 2.3.

Таблица 2.3

Общая характеристика массива проспективных данных (n=152)

Способ распределения пострадавших Характеристика наблюдений

Абс. числа %

1. Пол: - мужчины

- женщины

Итого:

122

30

80,3

19,7

152 100

2. Возраст:

- 15-19 лет

- 20-39 лет

- 40-59 лет

- 60 и старше

Итого:

6

93

35

14

4,1

62,8

23,6

9,5

148 100

3. Механизм трав-

мы:

- автопроисшествие

- падение с высоты

- сдавление

- рельсовая травма

- прочие

Итого:

81

34

0

0

24

58,3

24,5

0

0

17,2

139 100

4. Характер травмы

- сочетанная

- множественная

- изолированная

- комбинированная

Итого:

117

17

10

1

80,7

11,7

6,9

0,7

145

75

5. Локализация до-

минирующего по-

вреждения:

- голова

- грудь

- конечности

- таз

- живот

- сочетание

- изолированная трав-

ма

(голова)

Итого:

50

9

1

6

5

5

26

49,0

8,8

1,0

5,9

4,9

4,9

25,5

102 100

6. Количество по-

врежденных об-

ластей

- одна

- две

- три

- четыре

- пять

- шесть

Итого:

27

30

44

27

14

4

18,5

20,6

30,1

18,5

9,6

2,7

146 100

7. Тяжесть травмы,

балл ВПХ-П

(МТ)

- менее 8

- 8 и более

Итого:

92

53

63,4

36,6

145 100

8. Тяжесть ЧМТ,

балл ВПХ-П (МТ)

- менее 2

- 2 и более

Итого:

91

54

62,8

37,2

145 100

Большинство пострадавших с СЧЛТ составили мужчины (80,3%), пре-

имущественно трудоспособного возраста (20-59 лет) – 86,4%. Основными

причинами травм были автопроисшествия – 54,7%. В массиве преобладали

сочетанные травмы (80,1%), из них с локализацией доминирующего повреж-

дения в области головы – 49,0%. Сочетание повреждений 3-х областей встре-

чалось в 30,1% случаев, 2 и 4 областей в 20,6% и 18,5 % соответственно. По-

литравма и менее тяжелые сочетанные травмы составили 36,6 и 63,4% соот-

ветственно. Удельный вес пострадавших с тяжелой травмой головы составил

37,2%.

76

Таблица 2.4

Сравнительная характеристика ретроспективного и проспективного

массивов, М±m

показатель Тяжесть

травмы, балл

ВПХ-П

Массивы

ретроспективный проспективный

Возраст, лет < 8 34,8±2,0

n=33

35,8±1,6

n=88

≥8 39,9±2,3

n=42

34,7±2,0

n=48

Тяжесть травмы об-

щая, балл ВПХ-П

(МТ)

< 8 3,19± 0,38

n=33

2,79±0,25

n=90

≥8 17,27±0,84

n=43

16,61±0,77

n=50

Тяжесть травмы го-

ловы, балл ВПХ-П

(МТ)

< 2 0,70±0,05

n=33

0,66±0,04

n=91

≥2 11,14±0,76

n=41

9,78±0,70

n=54

Кровопотеря, мл < 8 1030,6±114,1

n=18

842,9±65,9

n=63

≥8 1307,1±115,3

n=28

1251,4±104,6

n=36

Как видно из данных, приведенных в таблицах 2.2 – 2.4, массивы рет-

роспективного и проспективного анализа не имеют достоверных различий по

возрасту и полу пострадавших, кровопотере, механизму, структуре и тяжести

травмы и в дальнейшем исследовании могут быть объединены в один массив.

77

2.1.2. Материал по огнестрельным ранениям мирного времени

Структура массива данных по огнестрельным ранениям мирного вре-

мени представлена в табл. 2.5

Таблица 2.5.

Объекты и объем проведенных исследований

Объекты исследования Коли-

чество

объек-

тов

Определяемый пара-

метр исследования

Коли-

чество

повре-

ждений

ЧЛО

Протоколы актов Бюро

судебно-медицинской

экспертизы огнестрельных

ранений в г. Санкт-

Петербурге

708 Изучение структуры

огнестрельных ранений 85

Раненые в ЧЛО,

находившиеся на лечении в г.

Санкт-Петербурге в период

2006-2013 гг.

20

Изучение диагностики

и особенностей хирур-

гического лечения ра-

ненных в ЧЛО

25

Биообъекты (свиньи белой

мясной породы массой 50-60

кг.)

7

Особенности и объем

повреждений при огне-

стрельных ранениях из

ОООП

10

Согласно проведенному нами анализу протоколов судебно-

медицинских экспертиз г. Санкт-Петербурга за 2004-2014 гг., огнестрельные

ранения среди выживших отмечены в 708 клинических наблюдениях, среди

них ранения органов и тканей ЧЛО составили 85 (12,0%) случаев.

Клинический материал по огнестрельным ранениям челюстно-лицевой

области мирного времени собран автором на основании личного опыта лече-

ния 20 раненых с повреждениями челюстно-лицевой области, находившихся

на лечении в специализированном хирургическом стационаре – клинике во-

енно-полевой хирургии ВМедА имени С.М.Кирова - в период с 2006 года по

2013 год. Анализ массива представлен в таблице 2.6.

78

Таблица 2.6.

Структура массива данных по огнестрельным ранениям (n=20)

Способ распределения исследуемых пострадав-

ших

Характеристика наблюдений

Абс. числа %

9. Пол: - мужчины

- женщины

Итого:

20

0

100

0

20 100

10. Возраст:

- 15-19 лет

- 20-39 лет

- 40-59 лет

- 60 и старше

Итого:

0

9

10

1

0

45

50

5

20 100

11. Оружие:

- пулевое: ОООП

охотничье

ПМ

пневматика

- сигнальная ракета

Итого:

12

3

2

2

1

60

15

10

10

5

20 100

12. Количество повре-

жденных областей

- одна (ЧЛО)

- две

- три

- четыре

- пять

Итого:

6

8

2

2

2

30

40

10

10

10

20 100

13. Тяжесть травмы

балл ВПХ-П (ОР)

- менее 8

- 8 и более

Итого:

14

6

70,0

30,0

20 100

14. Тяжесть ЧМТ

балл ВПХ-П (ОР)

- менее 2

- 2 и более

Итого:

12

8

60,0

40,0

20 100

15. Исход выжил

умер

18

2

90,0

10,0

20 100

16. Осложнения нет

есть

12

8

60,0

40,0

20 100

Исследуемый массив в 100% был представлен мужчинами, в 95% тру-

доспособного возраста. Среди ранений ЧЛО преобладали повреждения, на-

несенные огнестрельным оружием ограниченного поражения - 12 случаев

(60,0%). Несколько реже встречались ранения, нанесенные из охотничьего

79

оружия - 3 случая (15,0%), из пистолета Макарова - 2 случая (10,0%), пнев-

матического оружия - 2 случая и одно наблюдение ранения сигнальной раке-

той. Удельный вес сочетанных ранений составил 14 наблюдений (70,0%).

Пострадавшие с политравмой составили 6 наблюдений (30,0%), тяжелая че-

репно-мозговая травма диагностирована у 8 раненых (40,0%). Летальность в

массиве составила 2 случая (10,0%).

Статистические данные о тяжести общей травмы, тяжести черепно-

мозговой травмы и величине кровопотери представлены в таблице 2.7.

Таблица 2.7.

Общая характеристика массива данных по огнестрельным ранениям (n= 20)

Показатель Тяжесть травмы,

балл ВПХ-П

Величина

показателя,

М±m,

Абс. число

Возраст, лет 46,1±4,1 20

Тяжесть травмы общая,

балл ВПХ-П (МТ)

<8 1,86±0,55 14

≥8 13,2±0,2 6

Тяжесть травмы головы,

балл ВПХ-П (МТ)

<2 0,53±0,12 12

≥2 5,78±3,61 8

Кровопотеря, мл <8 762,5±121,4 13*

≥8 525±75 3*

* – 4 человека переведены из стационаров города.

2.1.3 Материал экспериментальных исследований

Опыты с использованием животных проводились в соответствии с

«Правилами проведения работ с использованием экспериментальных живот-

ных», введенными в действие Приказом Министра здравоохранения СССР №

755 от 12.08.1977 г., «Правилами проведения научных исследований с ис-

пользованием экспериментальных животных» (распоряжение Президиума

АН СССР № 120002496 от 02.04.1980 г.), «Правилами проведения качествен-

ных клинических испытаний в Российской Федерации» (утвержденными МЗ

РФ, 29.12.98 ОСТ 42-511-99), «Рекомендациями комитетам по этике, прово-

дящим экспертизу биометрических исследований» (ВОЗ, 2000).

80

В опытах использовались свиньи-самки (порода – большая белая сви-

нья) массой 65-70 кг. Животные предварительно обследовались и отбирались

ветеринаром и находились под динамическим наблюдением в виварии в те-

чение 6-7 дней до эксперимента для исключения попадания в опыт больных

животных.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы

Клинические наблюдения заключались в обследовании пострадавших

с ЧЛТ, поступивших в клинику военно-полевой хирургии, сборе материалов

историй болезни и занесении их в карты кодирования данных, включающие

753 признака. Фиксировались пол, возраст, обстоятельства получения ране-

ния или травмы, характер повреждений, жизнеугрожающие последствия и

осложнения полученной травмы, а также объем оказанной доврачебной, пер-

вой врачебной, квалифицированной и специализированной хирургической

помощи.

Для объективной оценки тяжести повреждений при сочетанной травме

и огнестрельных ранениях при поступлении использовались шкалы тяжести

повреждения ВПХ-П (МТ) и ВПХ (ОР), тяжести состояния пострадавших

при поступлении в клинику ВПХ-СП, тяжести состояния пострадавших в

процессе лечения ВПХ-СС, являющиеся общепринятыми в клинике военно-

полевой хирургии (Гуманенко Е.К., 1992) и рекомендованные для практиче-

ского использования в лечебных учреждениях МО РФ (Самохвалов, И.М.

2013). Согласно шкале ВПХ-П (МТ) различали легкие повреждения (0,05-0,4

балла), средней тяжести (0,5-0,9 баллов), тяжелые (1,0-12,0 баллов) и крайне

тяжелые (свыше 12,0 баллов).

К политравме относили повреждения, оцененные в 8,0 баллов и более

по шкале ВПХ-П (МТ). К тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травме

(ТСЧЛТ) относили повреждения, оцененные более 1,0 и менее 8,0 баллов по

шкале ВПХ-П (МТ). На основании шкалы ВПХ-СП состояние пострадавших

81

при поступлении оценивалась как удовлетворительное - до 12 баллов, сред-

ней тяжести - 13-20 баллов, тяжелое - 21-31 балл, крайне тяжелое - 32-45

баллов и терминальное - свыше 45 баллов. По шкале ВПХ-СГ состояние по-

страдавших в процессе лечения считали удовлетворительным до 22 баллов,

средней тяжести - до 32 баллов, тяжелым - до 40 баллов, крайне тяжелым - до

50 баллов и терминальным - свыше 50 баллов.

Центральная нервная система исследовалась по показателям шкалы

ком Глазго, входящим в шкалу ВПХ-СС (Суворов В.В., 2005).

С целью эффективного взаимодействия специалистов различного хи-

рургического профиля клинический диагноз у пострадавших включал три

части. Первая - морфологическая характеристика травмы, описывающая еѐ

тяжесть, характер и локализацию. Вторая – характеристика жизнеугрожаю-

щих последствий травмы. Третья – клиническая характеристика тяжести со-

стояния пострадавшего: травматический шок, острая дыхательная недоста-

точность, травматическая кома.

Пример диагноза: Множественная травма головы. УГМ средней степе-

ни тяжести с переломом костей свода черепа. Субарахноидальное кровоиз-

лияние. Тяжелая челюстно-лицевая травма. Открытый многооскольчатый пе-

релом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной час-

ти, экстракцией 21-23 зубов и обширным повреждением мягких тканей ниж-

ней зоны лица. Продолжающееся наружное кровотечение. Аспирация крови

в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени. ОДН I степе-

ни.

Основные классификационные признаки травмы челюстно-лицевой

области (Мадай Д.Ю., 2007) отражены в таблице 2.8.

82

Таблица 2.8.

Классификация механической травмы челюстно-лицевой области

Этиология

травмы

Отно-

шение

к по-

лостям

рта,

носа,

ОНП и

черепа

По характеру

повреждения мягких

тканей, костей и

суставов

По харак-

теру по-

вреждения

органов

Жизнеуг-

рожающие

последствия

травмы

Клиническая

характери-

стика

тяжести

состояния

I - Морфологическая характеристика повреждения II - ЖУП III-Тяжесть

состояния

Неогне-

стрельная

механиче-

ская

травма:

-закрытая

-открытая

Неогне-

стрельные

ранения:

- колотые

-колото-

резаные

- рубленые

Про-

ника-

ющие

Непро

никаю

щие

I. С повреждением

мягких тканей

- ограниченное

- обширное

II. С переломами

костей лицевого

скелета:

А. костей носа

Б. скуловой кости и

дуги

-с повреждением

стенок верхне-

челюстной пазухи

- без повреждения

В. верхней челюсти

- верхний тип

- средний тип

- нижний тип

Г. нижней челюсти

- альвеолярной части

- подбородочного

отдела

- бокового отдела

тела

- угла

- ветви (мыщелково-

го и венечного отро-

стка)

Д. зубов верхней и

нижней челюсти

А. С по-

врежде-

нием

языка

Б. С по-

врежде-

нием

слюнных

желез

В. С по-

врежде-

нием

крове-

носных

сосудов

Г. С по-

врежде-

нием

нервных

стволов

Асфиксия

Продол-

жающееся

кровоте-

чение

Сдавление

головного

мозга

Травматиче-

ский шок

Острая

дыхательная

недостаточ-

ность

Травматиче-

ская кома

83

2.2.2. Лабораторные методы

Гематологические, биохимические и иммунологические методы.

Проведено обследование 172 пострадавших с динамическим монито-

рингом показателей.

Кровь для клинических и биохимических исследований забирали из

кубитальной и подключичной вен у пострадавших при поступлении в клини-

ку, и далее – через 1, 3, 7, 10, 15 и 25 суток после травмы. У пострадавших с

черепно-лицевыми повреждениями клинико-лабораторный анализ проводили

также до операции на околоносовых пазухах и после операции на 1, 3, 7 су-

тки.

При поступлении в клинику у пострадавших определяли также ориен-

тировочную величину кровопотери по относительной плотности крови (спо-

соб Г.А. Барашкова, 1953).

Для исследования общего клинического анализ крови использовали

гематoлогический aнализатор фирмы Bayer (США). Полученные показатели

(общий гемоглобин, эритроциты, гемaтокрит, количество тромбоцитов, лей-

коцитов, относительное содержание палочкоядерных и сегментоядерных

нейтрофилов, лимфоцитов) использовались при определении ориентировоч-

ной кровопотери, при расчете показателей газов крови и кислотно-основного

состояния (КОС), при оценке состояния гемостаза и в диагностике септиче-

ских осложнений.

Соотношение газов крови и КОС исследовали на газовом анализаторе

SYNTHESIS 45 фирмы «Instrumentation Laboratory» (США) в образцах веноз-

ной и артериальной крови, забранной в гепаринизированный шприц непо-

средственно перед исследованием. Оценивали напряжение кислорода и угле-

кислого газа в артериальной крови, альвеолярно-артериальное различие по

кислороду, респираторный индекс и индекс оксигенации.

Биохимический анализ крови производили на биохимическом анали-

заторе «Hitachi-917» (Германия) с помощью реактивов фирмы «Randox» (Ве-

84

ликобритания). Метаболизм оценивался по содержанию в сыворотке крови

глюкозы, общего белка и альбуминов, АСТ, АЛТ, мочевины и креатинина.

Степень эндогенной интоксикации (индекс интоксикации) расчитывали

по соотношению содержания Молекул средней массы (МСМ) в плазме крови

и в моче. Уровень МСМ определяли спектрофoтометрическим методом Ма-

лаховой М.Я. (1995) на спектрофотометре «Спекорд» (Германия). Предвари-

тельная подготовка образцов включала осаждение белков плaзмы (мочи) 20

% раствором трихлоруксусной кислоты.

Анализ состояния системы гемостаза проводили в цитратной плазме

крови с помощью тест-наборов и на автоматическом коагулометре «ACL

200» (Instrumentation Laboratory, США). Активность антитромбина III (АТ

III), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протром-

биновое время, содержание фибриногена исследовали с помощью наборов

реагентов Instrumentation Laboratory (США). Растворимые фибрин-

мономерные комплексы (РФМК) определяли с использованием диагности-

кумов «FM-Test‖ фирмы Diagnostica Stago (Германия), XII-a зависимый эуг-

лобулиновый лизис определяли наборами реактивов фирмы ―Технология-

Стандарт‖ (Россия).

D-димер исследовали в цитратной плазме крови полуколичественным

методом (латекс-агглютинации) с использованием тест-наборов фирмы

«ROCHE» (Франция).

С-реактивный белок исследовали в сыворотке крови полуколичествен-

ным методом (латекс-агглютинации) с использованием тест-наборов Humatex

CRP (Германия).

В 1, 3, 5-7-е сутки после травмы у 29 пострадавших определяли цито-

кины и эндотелин, у 36 - функциональную активность клеточного иммуните-

та. Эндотелин и цитокины (ИЛ-6,8,10; ФНО ) исследовали методом иммуно-

ферментного анализа на анализаторе Elx 800 фирмы BIO–TEK

85

INSTRUMENTS (США) с помощью тест-наборов фирмы Bender MedSystems

(Германия).

Число лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, CD95

+, CD 19

+,

CD19+

HLAII+, моноцитов CD14

+, CD14

+HLAII

+, определяли с помощью про-

точного цитометра Cytomics FC500 фирмы Beckman Coulter (США) с приме-

нением прямых моноклональных антител в различных комбинациях и изоти-

пических контролей фирмы Beckman Coulter (США).

Микробиологические методы

Микробиологическому исследованию был подвергнут материал верх-

них дыхательных путей: пунктаты или отделяемое из верхнечелюстных, лоб-

ных или основных пазух и материал нижних дыхательных путей – аспират

трахеобронхиального дерева (ТБД). Забор материала производили во время

диагностических пункций или операций на пазухах, в разные сроки развития

травматической болезни. Одновременно производили аспирацию мокроты из

нижних отделов ТБД. Все манипуляции по забору материала на исследование

производили с соблюдением правил асептики - в стерильные транспортные

среды или стерильную посуду, что исключало контаминацию посторонней

микрофлорой. Доставка проб в лабораторию и посев осуществлялись в тече-

ние 2-х часов с момента отбора.

Исследование клинического материала, выделение и идентификацию

бактерий проводили в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 от 1985 г.

Посев проб осуществляли на 5 % кровяной агар полуколичественным мето-

дом, позволяющим определить титр бактерий. Через 18-24 часа все разно-

видности выросших колоний микроорганизмов подсчитывали, затем изучали

тинкториальные свойства и морфологию бактерий. Грамположительные бак-

терии (ГПБ) дифференцировали по наличию каталазы, плазмокоагулазы и

редукции метиленового синего (для энтерококков). Грамотрицательные бак-

терии (ГОБ) проверяли на наличие оксидазы, на способность к окислению и

86

ферментации глюкозы и способ роста на средах Симмонса и Клиглера. Видо-

вую идентификацию энтеробактерий производили по методике Сиволодско-

го Е.П. и соавт. (1984).

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

использовали наборы дисков с антибактериальными препаратами производ-

ства ЗАО НИЦФ или НИИ им. Пастера. При этом использовали препараты,

необходимые для выявления основных механизмов устойчивости к антибио-

тикам. Для стафилококков - определение чувствительности или резистентно-

сти к оксациллину, для энтерококков – высокий уровень резистентности к

аминогликозидам, для синегнойной палочки – чувствительность к имипене-

му и меропенему, для энтеробактерий – выявление бета-лактамаз расширен-

ного спектра (БЛРС). По результатам проведенных исследований выдавали

заключение о видовой принадлежности микроорганизма и его чувствитель-

ности к антибактериальным препаратам.

2.2.3. Экспериментальные методы

Опыты со стрельбой по животным проводились в специальном закры-

том помещении-тире с соблюдением мер безопасности, предусмотренных

подобными видами испытаний. Повреждения наносились при выстрелах па-

тронами 18×45Т из бесствольного комплекса «ОСА» с расстояния 1 м.

Перед началом экспериментов каждое животное наркотизировали пре-

паратом общей анестезии "Золетил 100" путѐм его внутримышечного введе-

ния в количестве 3мл. Через 1 час дополнительно вводили 2 мл и ещѐ через

30 мин – 1 мл препарата. Критерием уровня наркоза служило снижение вы-

раженности роговичных, мигательных рефлексов и тонуса скелетных мышц.

Из эксперимента животные выводились путем введения летальной дозы пре-

парата Золетил.

87

Регистрация физиологических функций производилась с помощью вве-

денных подкожно игольчатых электродов на аппарате «Кардиотехника 04-

АД» и кардиомониторе ―Siemens SC 60002XL‖.

Анестезированные животные закреплялись в специальном станке в фи-

зиологическом положении (рис.2.1).

Рис. 2.1 Размещение подопытного животного

В процессе эксперимента определялась предварительная локализация

ранения, затем производился обмер, описание и фотографирование входных

и выходных отверстий на коже.

Рентгенография головы экспериментальных животных выполнялась на

мобильном рентгеновском аппарате РДУ -5 (Россия) в двух проекциях: пря-

мой и боковой по отношению к направлению раневого канала. Характер по-

вреждений лицевого скелета эксперментального животного и положение ра-

нящего снаряда в структурах ЧЛО определялись на рентгенограммах.

При секционном исследовании производилось последовательное (по-

слойное) изучение направления раневого канала, и, затем, после рассечения

канала, определялись размеры раневых каналов, а также оценивалась тяжесть

повреждения тканей и органов в окружности раневых каналов по размерам

кровоизлияний.

Ультраструктурные изменения в костной ткани исследовали методом

электронной сканирующей микроскопии SEM на микроскопе Hitachi 305.

88

Образцы предварительно подвергали высушиванию в вакуумной камере и

декорировали (напыляли платиной). Просмотр осуществляли в режиме об-

ратно-рассеянных вторичных электронов «BSECOMP».

2.2.4. Статистические методы

Полученные в результате кодирования историй болезни данные зано-

сились в единую компьютерную базу данных и статистически обрабатыва-

лись.

Для статистического анализа клинического материала применялся па-

кет прикладных программ MS Exсel для Microsoft Windows XP и программы

Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Статистическая обработка материалав соответ-

ствует требованиям, предъявляемым к обработке медицинских данных (Реб-

рова О.Ю., 2002; Барт А.Г. 2003, Иванцов В.А., Мадай Д.Ю., Барт А.Г., 2003).

Для решения поставленных в исследовании задач применялся ряд ме-

тодов стaтистического анализа и математического моделирования. Оценива-

лось среднее значение и стандартное отклонение, мaтематическое ожидание,

медиана, квадратили, ассиметрия, графическое представление распределе-

ний. Проводился дисперсиoнный и корреляционный анализы, анализ таблиц

сопряженности. Для оценки значимости различий в независимых выборках

применялся t-критерий Стьюдента. Для проверки гипотез различия частот

альтернативных признаков (критерий χ2) использовали четырехпольную таб-

лицу. Для определения различия между выборками, в случае независимых

выборок пользовались ранговым дисперсионным анализом Краскела-Уолиса,

в случае зависимых - ранговым дисперсионным анализом Фридмана и крите-

рием парных сравнений Вилкоксона (Реброва О.Ю., 2002).

89

Глава 3 СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ

Тяжелые травмы являются одной из основных причин смертности насе-

ления в трудоспособном возрасте. Высокая летальность (до 50%), инвалиди-

зация (до 74%), характерные для пострадавших с политравмой, встречаю-

щейся преимущественно среди лиц трудоспособного возраста, красноречиво

свидетельствуют в пользу актуальности данной проблемы (Брюсов, П.Г.

2001; Сингаевский, А.Б. 2003; Гуманенко, Е.К. 2006).

По нашим наблюдениям, в структуре тяжелой сочетанной травмы

травма головы составляет 78,7%, повреждения челюстно-лицевой области –

12,1% (табл.3.1). Доля челюстно-лицевой травмы в группе пострадавших с

ЧМТ составила 15,4%. Полученные результаты целиком подтверждаются ли-

тературными данными.

Таблица 3.1

Доля челюстно-лицевой травмы в общем количестве сочетанных по-

вреждений

Периоды

(год)

СЧЛТ, об-

щее коли-

чество

Сочетанная травма

Общее

кол-во

СЧЛТ,

%

СЧМТ

Общее

кол-во

% СЧЛТ,

%

2007 20 183 10,9 143 78,1 14,0

2008 26 194 13,4 154 79,4 16,8

2009 23 192 12,0 151 78,6 15,2

Всего 69 569 12,1 448 78,7 15,4

Степень тяжести челюстно-лицевой травмы практически не зависит от

общей тяжести повреждения головы (табл.3.2). Однако следует отметить, что

тяжелая челюстно-лицевая травма определяла тяжесть повреждений у по-

страдавших с легкой черепно-мозговой травмой (55,8%), составляя основную

долю баллов тяжести повреждения головы. Данный факт подтверждает по-

90

ложение о защитной (амортизирующей) роли лицевого скелета. В то же вре-

мя в группе тяжелой ЧМТ ведущей по баллам была тяжесть повреждения го-

ловного мозга, а ЧЛТ чаще была сопутствующей (52,2%).

Таблица 3.2

Распределение пострадавших по сочетанию черепно-мозговой и челюстно-

лицевой травм различной степени тяжести

Тяжесть ЧМТ,

балл ВПХ-П

(МТ)

Тяжесть ЧЛТ, % (количество пострадавших)

легкая тяжелая

< 2

n=120

44,2 (53) 55,8 (67)

≥2

n=90

52,2 (47) 47,8 (43)

Лечение пострадавших с травмой головы, сопровождающейся повреж-

дениями челюстно-лицевой области, требует решения ряда проблем:

- разработки единых подходов к диагностике, патогенезу и классифи-

кации тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмы (и черепно-лицевой

травмы как еѐ разновидности);

- адаптации лечебно-тактической концепции травматической болезни к

проблеме лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых черепно-

лицевых повреждений;

- уменьшения операционной травмы за счет внедрения в клиническую

практику аппаратов внешней фиксации, современных реконструктивных ма-

териалов и малоинвазивных технологий;

- участие в лечении пострадавших с множественной травмой головы

специалистов различного профиля (общего хирурга, нейрохирурга, офталь-

молога, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога-

реаниматолога) требует единого комплексного подхода к идентификации

травм, различных по характеру и тяжести, и построению на этой базе рацио-

нальной хирургической тактики.

91

3.1 Характеристика тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмы

Структуру массива пострадавших с наличием сочетанной челюстно-

лицевой травмы мы рассмотрели с позиций степени тяжести как общей трав-

мы в целом, так и отдельно черепно-мозговой (табл.3.3).

Таблица 3.3

Структура общего массива сочетанной челюстно-лицевой травмы (n=218)

Тяжесть

травмы

общая,

балл

ВПХ-П

(МТ)

Тяжесть

травмы

головы,

балл

ВПХ-П

Повреждения, % (количество пострадавших)

нос скуло-

вые

кости

около-

носо-

вые па-

зухи

челюсти соче-

тание верх-

няя

ниж-

няя

< 8

n=123

< 2

n=101

38,6

(39)

25,7

(26)

35,4

(36)

18,2

(18)

42,6

(43)

1,0

(1)

≥2

n=22

63,6

(14)

36,4

(8)

68,2

(15)

45,5

(10)

31,8

(7)

9,1

(2)

≥8

n=95

< 2

n=21

33,3

(7)

14,3

(3)

28,6

(6)

19,0

(4)

42,9

(9)

0

≥2

n=73

42,5

(31)

23,3

(17)

60,3

(44)

24,7

(18)

37,0

(27)

9,6

(7)

Всего 41,7

(91)

24,8

(54)

46,3

(101)

22,9

(50)

39,4

(86)

4,6

(10)

Из 218-ти наблюдений 43,6% представлено пострадавшими с полит-

равмой (ВПХ-П 16,92±0,80 баллов) и 56,4% – с тяжелой сочетанной травмой

(ВПХ-П 2,90±0,28 балла). Тяжелая черепно-мозговая травма (ВПХ-П

10,37±0,73 баллов) встречалась в 43,8% наблюдений, нетяжелая черепно-

мозговая травма (ВПХ-П 0,67±0,04 баллов) – в 56,2% наблюдений. В общем

массиве переломы стенок околоносовых пазух составили 46,3%, то есть были

практически у каждого второго пострадавшего. На втором месте по частоте

оказались переломы костей носа – 41,7% и переломы нижней челюсти –

39,4%. Несколько реже встречались переломы скуловых костей – 24,7% и пе-

реломы верхней челюсти – 22,9%. Множественный характер переломов кос-

тей лицевого скелета встречался в 4,6% случаев.

92

При разделении пострадавших на группы по тяжести черепно-мозговой

травмы, следует отметить некоторое изменение структуры повреждений

(табл.3.4). Мы наблюдаем увеличение частоты повреждений околоносовых

пазух до 61,2% при тяжелой черепно-мозговой травме (от 46,3% в общем

массиве), и переломов верхней челюсти до 29,5% (от 22,9%). Частота множе-

ственных повреждений лицевого скелета увеличилась в 2,3 раза – до 9,5% (от

4,6% в общем массиве).

Таблица 3.4

Структура повреждений лицевого скелета в группах с тяжелой и нетяжелой

травмой головы (n=218)

Тяжесть

травмы голо-

вы, балл

ВПХ-П (МТ)

Повреждения, % (количество пострадавших)

нос скуло-

вые кос-

ти

около-

носовые

пазухи

челюсти Сочета-

ние верхняя нижняя

< 2

n=123

37,4

(46)

23,4

(29)

34,1

(42)

17,9

(22)

42,3

(52)

0,8

(1)

≥2

n=95

47,4

(45)

26,3

(25)

62,1

(59)

29,5

(28)

35,8

(34)

9,5

(9)

всего 41,7

(91)

24,8

(54)

46,3

(101)

22,9

(50)

39,4

(86)

4,6

(10)

Тенденция увеличения частоты повреждений околоносовых пазух, пе-

реломов верхней челюсти и частоты множественных переломов лицевого

скелета у пострадавших с политравмой (табл.3.4), очевидно, связана с высо-

ким удельным весом пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в

этой группе.

Пострадавшие с черепно-лицевой травмой могут иметь ряд жизнеуг-

рожающих последствий, таких как развитие асфиксии, продолжающееся кро-

вотечение, сдавление головного мозга. Частота развития таких последствий

при тяжелой черепно-мозговой травме является довольно высокой и состави-

ла в нашем массиве 72,7% (таблица 3.5).

93

Таблица 3.5

Распределение пострадавших по жизнеугрожающим последствиям травмы

головы, % (абс.число)

Тяжесть

травмы го-

ловы, балл

ВПХ-П(МТ)

Нет послед-

ствий

Асфиксия

Профузное

наружное кро-

вотечение

Сдавление го-

ловного мозга

< 2

n=123

91,9

(113)

5,7

(7)

2,4

(3)

0

8,1 (10)

≥2

n=66

27,3

(18)

39,4

(26)

10,6

(7)

22,7

(15)

72,7 (48)

Основное место занимала асфиксия, которая отмечена в 39,4% случаев.

Сложно выделить главную причину данного состояния, однако с уверенно-

стью можно предположить существенный патогенетический вклад повреж-

дений челюстно-лицевой области и выявленный факт аспирации крови в тра-

хеобронхиальное дерево. У пострадавших с тяжелой черепно-мозговой трав-

мой, сопровождающейся нарушением сознания, аспирация крови в трахеоб-

ронхиальное дерево возникает преимущественно вследствие угнетения каш-

левого рефлекса и является значимо более опасной, чем наружное кровоте-

чение. В группе пострадавших с нетяжелой черепно-лицевой травмой среди

123 наблюдений асфиксия встречалась в 7 раз реже и развилась только в

5,7% наблюдений. Следовательно, при неадекватной помощи на догоспи-

тальном этапе у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой, с высо-

кой долей вероятности, клинические случаи могли завершиться летальным

исходом.

Асфиксия – наиболее опасное жизнеугрожающее последствие повреж-

дений ЧЛО, требующее неотложного хирургического вмешательства. Наибо-

лее часто наблюдается дислокационная асфиксия. Она возникает обычно при

переломах тела и угла нижней челюсти, особенно при двусторонних перело-

мах, а также при отрыве подбородочной части нижней челюсти. В этих слу-

94

чаях под влиянием тяги мышц передней группы и нарушения целостности

нижней челюсти, язык и нижняя челюсть смещаются кзади, корень языка на-

давливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань.

Следующим (по частоте развития) жизнеугрожающим последствием

травмы нами было отмечено сдавление головного мозга – 22,7 %

Профузное наружное кровотечение при поступлении регистрировалось

относительно редко – 10,6% наблюдений. В большинстве случаев оно было

остановлено на догоспитальном этапе.

Один из критериев тяжести сочетанных травм – травматический шок

(Пожариский В.Ф., Ключевский В.В., 1989). Большая вариабельность часто-

ты встречаемости шока обусловлена различным вкладом повреждений от-

дельных областей тела в его патогенетическую и клиническую картину (Са-

мохвалов И.М., с соавт., 2013). В изучаемой нами группе пострадавших

травматический шок наблюдался в 27,1% случаев (59 из 218 человек) и уро-

вень его был сравнительно невысоким – у 52,6% – шок I степени, у 18,6% и

27,1% – II и III степени соответственно (табл.3.6).

Таблица 3.6

Распределение пострадавших по тяжести шока

Тяжесть шока Количество пострадавших

Абс.число %

I степени 31 52,6

II степени 11 18,6

III степени 16 27,1

Терминальное состояние 1 1,7

Итого: 59 100

Тяжесть полученной травмы и ее особенности существенно влияют на

течение травматической болезни и, в частности, на развитие осложнений.

Отмечаются существенные различия между группами пострадавших с нетя-

желой и тяжелой черепно-мозговой травмой: во второй группе осложнения

отмечены в 2,6 раза чаще и составили 86,8% наблюдений (в отличие от 33,3%

95

в первой) (табл.3.7). Следует отметить, что у пострадавших с тяжелой череп-

но-мозговой травмой нередко развивалось несколько осложнений.

Таблица 3.7

Частота возникновения и структура осложнений у пострадавших с сочетан-

ной челюстно-лицевой травмой в зависимости от тяжести

черепно-мозговой травмы, абс.числа (%)*

Тяжесть

травмы

головы,

балл

ВПХ-П

(МТ)

Нет ос-

ложне-

ний

Осложнения

Неинфекци-

онные

Инфекционные

местные висцераль-

ные

генерализо-

ванные

< 2

n=117

(100%)

78

(66,7%)

30 (25,6%) 7 25 10 (8,5%)

30 (25,6%)

39 (33,3%)

≥2

n=91

(100%)

12

(13,2%)

60 (65,9%) 36 59 34 (37,4%)

66 (72,5%)

79 (86,8%)

Примечание:* - проценты указаны в отношении абсолютного числа наблю-

дений в каждой группе.

С целью описать состояние проблемы к моменту начала нашего иссле-

дования, выделить основные направления ее решения и оценить результат,

мы рассмотрели основные показатели, характеризующие ретроспективный

массив пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой (табл.3.8).

96

Таблица 3.8

Характеристика ретроспективного массива пострадавших с сочетанной

челюстно-лицевой травмой

Показатель

Группы по тяжести повреждения

головы, балл ВПХ-П

< 2

n=33

≥ 2

n=41

Тяжесть повреждения общая,

балл ВПХ-П (МТ), М±m

5,60±1,13

15,19±1,05

Доля политравмы,% (чел) 24,2 (8) 80,5 (33)

Тяжесть повреждения головы,

балл ВПХ-П (МТ), М±m

0,69±0,06 11,14±0,76

Наличие повреждения ОНП, % 20,0 57,9

Исход, % (чел) выжил 87,5 (28) 43,9 (18)

умер 12,5 (4) 56,1 (23)

сроки лече-

ния,

сут, М±m

ОРИТ выжившие 11,5±3,8 19,5±4,5

умершие 6,5±1,9 8,4±1,6

общие выжившие 42,2±3,4 48,7±5,8

Осложнения,

% (чел)

Нет 54,8 (17) 7,9 (3)

Инфекционные 78,6 (11)

45,2

(14)

80,0 (28)

92,1

(35)

Неинфекционные 71,4 (10) 80,0 (28)

Инфекционные +

Неинфекционные 50,0 (7) 60,0 (21)

Среди пострадавших с нетяжелой черепно-мозговой травмой среднее

значение общей тяжести повреждений по шкале ВПХ-П составили 5,60±1,13

баллов, что относит их к категории тяжелых повреждений, а удельный вес

политравмы составил 24,2%. Тяжесть повреждения головы составила

0,69±0,06. Цифры летальности в этой группе пострадавших составили 12,5%,

а осложнения развились практически у половины пострадавших и составили

45,2%. Повреждения околоносовых пазух в данной группе составили 20,0%.

В группе пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой среднее

значение общей тяжести повреждений по шкале ВПХ-П превышало 15 бал-

лов, что относит их к категории крайне тяжелых, а удельный вес политравмы

превышал 80,0%. Тяжесть повреждения головы составила 11,14±0,76. Цифры

летальности и осложнений в этой группы пострадавших достигали 56,1%, а

97

осложнения развились практически у всех пострадавших и составили 92,1%.

У всех пострадавших имело место сочетание черепно-мозгового и челюстно-

лицевого компонента травмы головы; в дополнение травма головы в 87,9%

(табл. 2.2) сочеталась с повреждениями других областей. Повреждения око-

лоносовых пазух в данной группе встречались в 2,8 раза чаще и достигали и

57,9%.

3.2 Обоснование лечебно-тактической концепции травматической бо-

лезни на модели, сочетанной челюстно-лицевой травмы. Пути решения

проблемы.

В последние десятилетия стал очевидным прогресс в лечении тяжелых

торакоабдоминальных повреждений и скелетной травмы, что стало возмож-

ным, благодаря внедрению многоэтапной хирургической тактики и малоин-

вазивных технологий.

В настоящее время реальным резервом для снижения летальности у по-

страдавших с политравмой являются тяжелые сочетанные и множественные

повреждения головы.

Высокая летальность (56,1%) и частота развития осложнений (92,1%) у

пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой в условиях травмоцентра

1 уровня (табл. 3.8), послужила основанием для изучения данной группы по-

страдавших как наиболее сложной клинической модели сочетанной челюст-

но-лицевой травмы.

Нами сформулирована гипотеза о том, что переломы стенок околоно-

совых пазух, распространяющиеся на основание черепа, гемосинус в около-

носовых пазухах и нестабильные переломы верхней челюсти вносят сущест-

венный отрицательный вклад в течение травматической болезни у постра-

давших с ЧЛТ. Вышеуказанные повреждения имеют ключевое значение в

период максимальной вероятности развития инфекционных осложнений.

98

Наша гипотеза основывается на патоморфологических особенностях

травм головы. Череп условно разделяется на лицевой и мозговой скелет. Раз-

делительным барьером между ними является основание черепа. При тяжелой

черепно-лицевой травме происходит не только черепно-мозговая травма в

сочетании с повреждением ЛОР органов и ЧЛО области, но и, вследствие пе-

релома костей основания черепа, нарушается биологическая целостность по-

лости черепа, полости носа и околоносовых пазух. Вследствие этого воспа-

лительные изменения со стороны околоносовых пазух могут оказывать влия-

ние на развивающиеся в результате травмы патологические процессы в го-

ловном мозге. Линия перелома основания черепа часто проходит через око-

лоносовые пазухи, верхнюю и медиальную стенки глазницы; при одновре-

менном нарушении целостности твердой мозговой оболочки образуется со-

общение между головным мозгом и данными полостными образованиями. У

пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой посттравматические

инфекционные осложнения поврежденных околоносовых пазух (ОНП) явля-

ются наиболее частой локализацией.

Наряду с переломами стенок околоносовых пазух, нередко поврежда-

ются и выводные протоки, что приводит к заполнению пазух кровью. В даль-

нейшем при нарушении эвакуации содержимого пазух создаются условия для

вторичного инфицирования и перехода гемосинуса в пиосинус. Нарушение

эвакуации содержимого поврежденных пазух связано не только с дисфунк-

цией выводных протоков пазух и соустий, но и с длительным горизонталь-

ным положением пострадавших, часто в следствие тяжелого ушиба головно-

го мозга находящихся в тяжелом состоянии на ИВЛ, с угнетением функции

мерцательного эпителия.

На сегодняшний день при черепно-лицевых повреждениях инфекцион-

ные осложнения со стороны поврежденных ОНП являются основным источ-

ником генерализованных инфекционных осложнений.

99

Поскольку в проведенном исследовании повреждения ОНП встречают-

ся почти у каждого второго пострадавшего с ЧМТ (в 46,3% случаев, и до

62,1% – с ТЧМТ), а повреждения верхней челюсти – почти у каждого четвер-

того (в 22,9% случаев, и до 29,5% – с ТЧМТ, табл.3.3), мы можем проверить

эту гипотезу на изученном массиве данных.

Хотя переломы верхней челюсти в общей структуре челюстно-лицевой

травмы составляют лишь 5–7,0% (Малышев В.А., Кабаков Б.Д. 2005; Черныш

В.Ф., Прохватилов Г.И. 2008), у пострадавших с тяжелыми черепно-

лицевыми повреждениями это количество достигло 29,4% (табл.3.3). Практи-

чески в 100,0% случаев переломы верхней челюсти сочетаются с поврежде-

нием околоносовых пазух, а в случае среднего и верхнего типов - распро-

страняются на основание черепа. Отсутствие ранней репозиции и стабильной

фиксации у данных пострадавших усугубляет патологический процесс. Как

правило, тяжесть состояния и характер повреждения у данных пострадавших

не позволяет осуществлять ранний накостный остеосинтез, а применяемые

методы внеочаговой фиксации, разработанные в середине ХХ века, являются

несовершенными.

Практический смысл лечебно-тактической концепции ТБ заключается

в прогнозировании, своевременном выявлении и устранении патологических

процессов, своевременной профилактике и опережающему лечению ослож-

нений.

Другими словами, пострадавшим с тяжелой челюстно-лицевой травмой

в каждом периоде травматической болезни необходим определенный объем

помощи, направленный на предотвращение развития тяжелых осложнений.

Следовательно, помощь должна быть разделена на несколько этапов в соот-

ветствии с периодами течения травматической болезни.

Взяв за основу лечебно-тактическую концепцию травматической бо-

лезни и наиболее тяжелую группу пострадавших с черепно-лицевыми повре-

ждениями, мы разработали модель исследования. Активные точки данной

100

модели: повреждения околоносовых пазух, переломы верхней челюсти и

объемы хирургической помощи в соответствии с тяжестью состояния по-

страдавшего.

Появление малоинвазивных методов хирургического лечения, совре-

менных реконструктивных материалов и стержневых аппаратов послужило

толчком для уменьшения операционной травмы при оказании оперативного

пособия у данной группы пострадавших.

Разработка новых образцов оружия и практически полное отсутствие в

медицинской литературе информации о морфологии повреждений, вызван-

ных современными видами гражданского оружия, и способах их лечения, по-

служили основанием для изучения проблемы лечения огнестрельных повре-

ждений челюстно-лицевой области мирного времени. Целенаправленная гос-

питализация данных раненых на кафедру военно-полевой хирургии, являю-

щейся городским центром по лечению огнестрельной травмы, и появление

новых малоинвазивных методов лечения в хирургии повреждений подтвер-

дили актуальность данной проблемы и способствовали еѐ эффективному ре-

шению.

Обобщив полученный опыт оказания помощи пострадавшим с тяже-

лыми сочетанными травмами ЧЛО, мы наметили основные пути решения

вышеизложенных проблем:

1. Устранение жизнеугрожающих последствий травмы и фиксация

повреждений лицевого скелета:

– устранение собственно жизнеугрожающих последствий;

– фиксация переломов лицевого скелета минимально инвазивным спосо-

бом;

– выполнение элементов первичной пластики мягких тканей;

– создание условий для проведения интенсивной терапии.

2. Коррекция основных систем жизнеобеспечения, профилактика и

лечение инфекционных осложнений:

101

– интенсивная терапия;

– антибактериальная терапия;

– стабильный остеосинтез;

– санация потенциальных источников инфекционных осложнений.

3. Восстановление поврежденных структур и функции органов и тка-

ней челюстно-лицевой области:

– выполнение ранних одномоментных реконструктивно-восстановительных

операций на структурах средней и нижней зоны лица;

– восстановление функции жевания;

– устранение косметических дефектов.

Клиническая реализация изложенной концепции оказания помощи по-

страдавшим с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой представлена

в главе 7.

102

Глава 4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ

СИНУСИТЫ КАК НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У

ПОСТРАДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

В патогенезе тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмы (ТСЧЛТ)

важное место занимают повреждения челюстно-лицевой области (ЧЛО), не-

благоприятно влияющие на функцию внешнего дыхания и легочную венти-

ляцию пострадавших, даже при отсутствии травмы груди (Лукьяненко А.В.,

1978; Абдуллаев И.С., 2008). В 29– 43% случаев ЧЛТ отмечаются поврежде-

ния околоносовых пазух (ОНП) (Алексанян Т.А., 2005; Идрис М.И., 2012).

Нарушение эвакуации содержимого поврежденных пазух вследствие травмы

стенок и выводных протоков, длительного горизонтального положения по-

страдавших с искусственной вентиляцией легких – приводит, несмотря на

антибактериальную терапию, к развитию инфекционных осложнений. При

ТСЧЛТ инфекционные осложнения поврежденных ОНП являются основным

источником генерализации инфекции (Абдуллаев И.С., 2008; Гофман В.Р.,

2008). В этой связи изучение патогенеза тяжелой сочетанной травмы с по-

вреждением ОНП и разработка новых подходов к ее лечению не теряют сво-

ей актуальности.

4.1. Анализ результатов микробиологического мониторинга дыхатель-

ных путей у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой

В данную работу были включены результаты обследования пациентов

с ТСТ и ЧМТ с повреждением лицевого скелета, поступивших на лечение в

2005-2009 гг., у которых по результатам клинического обследования отмеча-

лись инфекционно-воспалительные изменения пазух, являющиеся одним из

видов инфекции дыхательных путей (ИДП).

103

4.1.1 Основные возбудители инфекций дыхательных путей у пациентов отде-

ления реанимации и интенсивной терапии стационара в 2005-2009 гг.

Для оценки спектра возбудителей инфекций дыхательных путей у па-

циентов отделения реанимации и интенсивной терапии стационара изучили и

проанализировали результаты исследования материала из дыхательных путей

393 пациентов, поступивших на лечение в 2005-2009 гг.

В этот период было выделено 972 штамма возбудителей инфекций ды-

хательных путей и установлено, что наиболее частыми возбудителями в

данный период были K.pneumoniae (176 пациентов), P.aeruginosa (131 паци-

ент), A.baumannii (121 пациент). У 89 (22,6%) обследованных пациентов с

ИДП были выделены S.aureus, у 76 (19,3%) - S.epidermidis. Среди редко вы-

деляемых можно отметить Serracia spp., Enterobacter spp., C.freundii (таб.4.1).

Таблица 4.1

Частота выделения возбудителей ИДП у пациентов стационара в

2005-2009 гг.

Возбудители

количество пациентов с ИДП

(n=393)

абс.число %

K.pneumoniae 176 44,8

P.aeruginosa 131 33,3

A.baumannii 121 30,8

S.aureus 89 22,6

S.epidermidis 76 19,3

E.coli 66 16,8

Enterococcus spp. 64 16,3

Streptococcus spp. 53 13,5

Candida spp. 37 9,4

Proteus spp. 33 8,4

Corynebacterium spp. 31 7,9

S.maltophilia 20 5,1

B.cepacia 36 9,2

Serracia spp. 23 5,9

Enterobacter spp. 9 2,3

A.faecalis 6 1,5

C.freundii 1 0,3

Итого: 393 100,0

104

В момент обследования 87,3% (343 человека) пострадавших находи-

лись в ОРИТ, поэтому более 80% возбудителей (831 из 972 штаммов) были

представлены микрофлорой этого отделения (таблица 4.2).

Таблица 4.2

Частота выделения возбудителей ИДП у пациентов стационара

в 2005-2009 гг.

Возбудители

количество пациентов с ИДП

общее в ОРИТ

абс.число % абс.число %

K.pneumoniae 176 100,0 157 89,2

P.aeruginosa 131 100,0 114 87,0

A.baumannii 121 100,0 118 97,5

S.aureus 89 100,0 75 84,3

S.epidermidis 76 100,0 61 80,3

E.coli 66 100,0 60 90,9

Enterococcus spp. 64 100,0 52 81,3

Streptococcus spp. 53 100,0 32 60,4

Candida spp. 37 100,0 28 75,7

Proteus spp. 33 100,0 27 81,8

Corynebacterium spp. 31 100,0 25 80,6

S.maltophilia 20 100,0 17 85,0

B.cepacia 36 100,0 35 97,2

Serracia spp. 23 100,0 16 69,6

Enterobacter spp. 9 100,0 8 88,9

A.faecalis 6 100,0 5 83,3

C.freundii 1 100,0 1 100,0

Итого: 393 100,0 343 87,3

Всего за период 2005-2009 гг. из материала дыхательных путей 393 па-

циентов стационара было выделено 1512 штаммов возбудителей, в том числе

1264 штамма (83,6%) – от пациентов ОРИТ. Если в спектре возбудителей у

пациентов общих отделений в посевах материала из дыхательных путей пре-

обладали P.aeruginosa (23%), K.pneumoniae (13,7%), S.aureus (10,9%),

Streptococcus spp. (8,1%), то у пациентов ОРИТ - K.pneumoniae (20,3%),

P.aeruginosa (18,6%) и A.baumannii (15,6%) (таблица 4.3).

105

Таблица 4.3

Общая характеристика возбудителей ИДП у пациентов различных отделений

стационара

Возбудители

ИДП

Группы пациентов с ИДП, количество случаев выделе-

ния возбудителей

ОРИТ

(n=343)

Прочие отделе-

ния (n=50)

Всего

(n=393)

абс.число % абс.число % абс.число %

P.aeruginosa 235 18,6 57 23,0 292 19,3

K.pneumoniae 256 20,3 34 13,7 290 19,2

A.baumannii 197 15,6 6 2,4 203 13,4

S.aureus 130 10,3 27 10,9 157 10,4

E.coli 80 6,3 15 6,0 95 6,3

S.epidermidis 73 5,8 19 7,7 92 6,1

Enterococcus

spp. 60 4,7 16 6,5 76 5,0

Streptococcus

spp. 34 2,7 20 8,1 54 3,6

Proteus spp. 40 3,2 10 4,0 50 3,3

B.cepacia 45 3,6 3 1,2 48 3,2

Candida spp. 33 2,6 13 5,2 46 3,0

Corynebacterium

spp. 29 2,3 12 4,8 41 2,7

Serratia spp. 18 1,4 12 4,8 30 2,0

S.maltophilia 21 1,7 2 0,8 23 1,5

Enterobacter

spp. 12 0,9 2 0,8 14 0,9

C.freundii 1 0,1 0 0,0 1 0,1

Итого 1264 100,0 248 100,0 1512 100,0

При анализе спектра возбудителей, выделенных из дыхательных путей

пациентов ОРИТ и прочих отделений стационара, обнаружено, что у пациен-

тов ОРИТ удельный вес штаммов Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. превы-

шал показатели пациентов прочих отделений.

106

4.1.2. Результаты микробиологического мониторинга верхних дыха-

тельных путей у пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями

Исследовали 42 образца клинического материала от 35 пациентов с

ТСТ, сопровождавшейся тяжелой ЧМТ с повреждением лицевого скелета,

поступивших в 2005-2009 гг. в ОРИТ специализированного хирургического

стационара (прооперированных в различные сроки), у которых развились

признаки инфекционного процесса в околоносовых пазухах. Забор и после-

дующий посев материала производился во время оперативных вмешательств

на околоносовых пазухах. Возбудители были выявлены в 32 образцах клини-

ческого материала (таблица 4.4).

Таблица 4.4.

Результаты бактериологического исследования материала

из околоносовых пазух у пациентов с различными сроками проведения

операции

Сроки про-

ведения

операции,

сут

Количество проб (абс.число):

общее отрицательных

с наличием роста

возбудителей

абс.число % абс.число %

3-4 6 4 66,7 2 33,3

5-7 13 2 15,4 11 84,6

8-14 15 3 20,0 12 80,0

15-47 8 1 12,5 7 87,5

Итого: 42 10 23,8 32 76,2

Лишь в 2 из 6 проб, отобранных на 3-4-е сутки, удалось выявить возбу-

дителей синусита, а начиная с 5-7-х суток, результативность бактериологиче-

ского исследования превышала 80%. В целом более чем в 70% случаев путем

бактериологического исследования удалось установить возбудителей сину-

сита.

Во все сроки наблюдения монокультуры возбудителей были обнаруже-

ны только в 37,5% положительных проб (в 12 образцах), тогда как в 62,5%

(20 из 32 проб материала) определялись ассоциации (за исключением 3-4 су-

107

ток). При этом 60% проб, содержащих ассоциации возбудителей, включали

по два, а 35% – по три разных штамма; в одном образце были обнаружены

четыре штамма. Частота выделения возбудителей в ассоциации из двух-трех

микроорганизмов нарастала параллельно с увеличением срока проведения

операции (таблица 4.5).

Таблица 4.5

Частота выделения ассоциаций возбудителей синусита в зависимости

от срока проведения операции

Срок

проведения

операции,

сутки

количество положительных образцов операционного

материала из синусов

Монокультуры

возбудителей

Ассоциации воз-

будителей Всего

абс.

число %

абс.

число %

абс.

число %

3-4 2 100 0 0,0 2 100

5-7 4 36,4 7 63,6 11 100

8-14 4 33,3 8 66,7 12 100

15-47 2 28,6 5 71,4 7 100

Итого: 12 37,5 20 62,5 32 100

Отмечено возрастание числа возбудителей в образцах с увеличением

срока проведения операции (рис.4.1).

Таким образом, при раннем синусите (до 7-х суток) доля ассоциаций

составляет менее, а при позднем (более 7 суток) – более 50%. Выявлено воз-

растание числа образцов, содержащих три штамма возбудителей, при увели-

чении срока проведения операции более 7 суток. Можно предположить, что

проведение операции в сроки до 7 суток может препятствовать увеличению

видового разнообразия возбудителей, участвующих в развитии синусита.

108

Рисунок 4.1 - Видовое разнообразие возбудителей в отделяемом пазух пациен-

тов с посттравматическим синуситом в различные сроки проведения операции

Из материала околоносовых пазух была выделена 61 культура микро-

организмов, в том числе 12 (19,7%) штаммов в виде монокультур, а 49

(80,3%) – в составе ассоциаций. Доля грамотрицательной флоры составила

65% (n=40), грамположительной - 33% (n=20); у одного пациента из содер-

жимого пазух были выделены грибы C.albicans (рис. 4.2).

Рисунок 4.2 - Процентное соотношение флоры, выделенной из пункта-

та околоносовых пазух

Грибы

2%

Грамположи-

тельные

бактерии

33%

Грамотрица-

тельные

бактерии

65%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

5-7 с

(n=7)

8-14 с

(n=8)

15-47 с

(n=5)

Итого

(n=20)

по 4 штамма

по 3 штамма

по 2 штамма

109

Удельный вес различных возбудителей в общем спектре микроорга-

низмов, выделенных из содержимого синусов, составил 22% для Klebsiella

pneumonia, A.baumannii – 18%, Enterococcus spp. и Pseudomonas aeruginosa –

15%, S. epidermidis – в 13% случаев и E. coli – в 11% случаев. Все выделен-

ные микроорганизмы в процентном соотношении представлены на рис. 3.3.

Рисунок 4.3 - Процентное соотношение выделенных микроорганизмов

при посттравматическом синусите (n=61)

Следует отметить, что число возбудителей, выделенных в составе ас-

социаций, втрое превышало этот показатель для монокультур. Кроме того,

только в ассоциациях были выделены стафилококки (таблица 4.6).

К.рneumoniae; 13;

22%

А.baumannii; 11;

18%

Enterococcus spp.;

10; 16%

P.aeruginosa; 9;

15%

S.epidermidis; 8;

13%

Е.сoli; 7; 11%

S.aureus; 2; 3%

C.albicans; 1; 2%

110

Таблица 4.6

Соотношение и особенности спектра возбудителей посттравматического

синусита

Возбудители

Штаммы

Монокультуры Ассоциации Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

К.рneumoniae 2 15,4 11 84,6 13 100,0

А.baumannii 3 27,3 8 72,7 11 100,0

Enterococcus spp. 1 10,0 9 90,0 10 100,0

P.aeruginosa 2 22,2 7 77,8 9 100,0

Е.сoli 3 42,9 4 57,1 7 100,0

C.albicans 1 100,0 0 0,0 1 100,0

S.aureus 0 0,0 2 100,0 2 100,0

S.epidermidis 0 0,0 8 100,0 8 100,0

всего 12 19,7 49 80,3 61 100,0

С увеличением срока госпитализации до момента проведения операции

в содержимом синусов снижалось число случаев выделения А.baumannii, но

возрастало как число случаев выделения P.aeruginosa, так и доля этих возбу-

дителей в спектре микроорганизмов (рисунок 4.4, таблица 4.7).

Рис. 4.4 – Частота выделения различных возбудителей (% случаев) в зависи-

мости от срока проведения операции (сут)

0 20 40 60 80 100%

К.рneumoniae (n=13)

А.baumannii (n=11)

Enterococcus spp. (n=10)

P.aeruginosa (n=9)

S.epidermidis (n=8)

Е.сoli (n=7)

S.aureus (n=2)

C.albicans (n=1)

3-4 сут

5-7 сут

8-14 сут

15-47 сут

111

Таблица 4.7

Удельный вес штаммов К.рneumoniae, А.baumannii и P.aeruginosa в материа-

ле из околоносовых пазух при различных сроках проведения операции

Возбудители

Сроки проведения операции, сутки Всего

штаммов 3-7 8-14 15-47

абс.

чис-

ло

% абс.

число %

абс.

число %

абс.

число. %

К.рneumoniae 6 25,0 6 25,0 1 7,7 13 21,3

А.baumannii 7 29,2 3 12,5 1 7,7 11 18,0

Enterococcus

spp. 3 12,5 5 20,8 2 15,4 10 16,4

P.aeruginosa 2 8,3 1 4,2 6 46,2 9 14,8

S.epidermidis 2 8,3 4 16,7 2 15,4 8 13,1

Е.сoli 3 12,5 3 12,5 1 7,7 7 11,5

S.aureus 1 4,2 1 4,2 2 3,3

C.albicans 0 0,0 1 4,2 1 1,6

Всего 24 100 24 100 13 100 61 100

Таким образом, отмечались те же особенности спектра и закономерно-

сти изменения микрофлоры в динамике лечения, что и выявленные в целом

при обследовании пациентов ОРИТ с ИДП. Кроме того, выделенные штаммы

отличались высокой степенью устойчивости к антибиотикам и относились к

госпитальным штаммам.

4.1.3. Результаты микробиологического мониторинга нижних

дыхательных путей у пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями

Исследовали 42 образца аспирата ТБД, полученного от 35 пациентов с

ТСТ, сопровождавшейся тяжелой ЧМТ с повреждением лицевого скелета.

Все они в 2005-2009 гг. поступили в ОРИТ специализированного хирургиче-

ского стационара, и у них развились признаки инфекционного процесса в

околоносовых пазухах. Забор материала осуществлялся во время санацион-

112

ных бронхоскопий. Возбудители были выявлены в 35 образцах клинического

материала (таблица 4.8).

Таблица 4.8

Результаты бактериологического исследования материала из аспирата

ТБД в зависимости от сроков полученной травмы

Сроки

от момента

травмы,

сут

Количество проб (абс. число):

общее отрицательных

с наличием роста

возбудителей

абс. число % абс. число %

3-4 8 2 25,0 6 75,0

5-7 14 2 14,3 12 85,7

8-14 14 3 21,4 11 78,6

15-47 6 0 0,0 6 100,0

Итого: 42 7 16,7 35 83,3

Таким образом, в нижних отделах дыхательных путей 75% обследо-

ванных пациентов уже в ранние сроки после поступления в стационар (3-4

сутки) в клинически значимых концентрациях содержались возбудители ин-

фекционных осложнений

Образцы аспирата ТБД с равной частотой содержали монокультуры и

ассоциации возбудителей. Так, в 51,4% положительных проб (18 образцах)

были обнаружены монокультуры возбудителей, тогда как в 48,6% материала

с наличием роста культуры (17 из 35 проб) были обнаружены ассоциации

возбудителей: в 37,1% (13 проб) – по два штамма, в 11,4% (4 пробы) – по три

разных возбудителя. В материале, полученном на 3-4 сутки, был выявлен

только один случай присутствия ассоциации из двух штаммов возбудителей,

При этом 60% от содержащих ассоциации (12 проб) включали по 2, а 35% (7

проб) – по три разных штамма возбудителей, в одном образце были обнару-

жены четыре штамма. Частота выделения возбудителей в ассоциации из

двух-трех микроорганизмов нарастала к 5-7 суткам от момента травмы, а за-

тем сокращалась, что можно объяснить воздействием антибактериальной те-

рапии. В более поздние сроки этот показатель вновь увеличивался, что мож-

113

но связать с реинфицированием пациентов госпитальной микрофлорой, ус-

тойчивой к антибактериальным препаратам, применяемым для стартовой те-

рапии (таблица 4.9).

Таблица 4.9

Частота выделения ассоциаций возбудителей ИДП у пациентов

с синуситом в зависимости от срока пребывания в стационаре

Срок от

момента

травмы, сут

количество положительных образцов операционного

материала из аспирата ТБД

Монокультуры

возбудителей

Ассоциации

возбудителей Всего

абс.

число %

абс.

число %

абс.

число %

3-4 5 83,3 1 16,7 6 100

5-7 4 33,3 8 66,7 12 100

8-14 8 72,7 3 27,3 11 100

15-47 1 16,7 5 83,3 6 100

Итого: 18 51,4 17 48,6 35 100

Из аспирата ТБД было выделено 56 штаммов микроорганизмов, в том

числе 18 (32,1%) штаммов в виде монокультур, а 38 (67,9%) – в составе ассо-

циаций. Доля грамотрицательной флоры составила 82,1% (n=46), грамполо-

жительной – 17,9% (n=10). Таким образом, аспираты ТБД содержали пре-

имущественно грамотрицательную микрофлору.

Удельный вес различных возбудителей в общем спектре микроорга-

низмов, выделенных из аспирата ТБД, составил 22% для Klebsiella

pneumonia, A.baumannii – 18%, Enterococcus spp. и Pseudomonas aeruginosa –

15%, S. epidermidis – в 13% случаев и E. coli – в 11% случаев. Все выделен-

ные микроорганизмы в процентном соотношении представлены на рис. 4.5.

114

Рисунок 4.5 Процентное соотношение микроорганизмов, выделенных

из материала нижних дыхательных путей у пациентов при посттравматиче-

ском синусите (n=56)

Как и при исследовании отделяемого синусов, в аспирате ТБД отмече-

но увеличение числа случаев выделения P.aeruginosa в более поздние сроки

после госпитализации (рис. 4.6).

Рис.4.6 – Частота выделения P.aeruginosa (% случаев) из аспирата ТБД

пациентов с посттравматическим синуситом в различные сроки после госпи-

тализации (сут)

24%

26%

2%

4%2% 2% 2% 2%

9%

7%

5%

2%

13%

Acinetobacter spp

K.pneumoniae

Corynebacterium spp

B.cepacia

S.maltohpilia

Enterobacter spp

Serratia spp

Proteus spp

S.aureus

E.coli

S.epidermidis

Enterococcus spp

P.aeruginosa

0 20 40 60 80 100%

P.aeruginosa

(n=7)

K.pneumoniae

(n=15)

A.baumannii

(n=14)

3-4 сутки

5-7 сутки

8-14 сутки

15-47 сутки

115

4.1.4. Сравнительная характеристика микрофлоры верхних и нижних

дыхательных путей пациентов ОРИТ с посттравматическим синуситом

За все время наблюдения в 23,8% проб из верхних дыхательных путей

(10 случаев) и в 16,7% проб из аспиратов ТБД (7 случаев) роста микрофлоры

выявлено не было. На 3-4 сутки от момента травмы возбудители не выявля-

лись в 70% проб отделяемого синусов, тогда как в эти же сроки в 75% проб

аспирата ТБД уже были выделены госпитальные штаммы (таблица 4.10).

Таблица 4.10

Результаты бактериологического исследования материала из околоно-

совых пазух и трахеобронхеального дерева в зависимости от сроков

получения травмы

Срок от момен-

та травмы, сут

Материал, число проб

Отделяемое ОНП (n=42) Аспират ТБД (n=42)

Всего

с отсутствием

роста возбудите-

лей

Всего

с отсутствием

роста возбудите-

лей

абс.

число

абс.

число. %

абс.

число

абс.

число %

3-4 6 4 66,7 8 2 25,0

5-7 13 2 15,4 14 2 14,3

8-14 15 3 20,0 14 3 21,4

15-47 8 1 12,5 6 0 0,0

Итого 42 10 23,8 42 7 16,7

Сопоставление результатов определения спектра возбудителей, выде-

ленных из разных отделов дыхательных путей пациентов с посттравматиче-

ским синуситом, показывает отсутствие принципиальных различий. В отде-

ляемом как нижних, так и верхних отделов дыхательных путей преобладают

полирезистентные грамотрицательные палочки (наиболее распространенные

возбудители ИДП и легких у пациентов стационара в период проведения ис-

следования). Удельный вес K. pneumoniae, Acinetobacter spp., P.aeruginosa,

E.coli был наиболее высоким и постоянным в спектре возбудителей, выде-

116

ленных из разных источников. Вместе с тем, микрофлора нижних дыхатель-

ных путей представлена более широко (таблица 4.11).

Из аспирата ТБД были выделены единичные госпитальные штаммы,

отсутствовавшие в материале из синусов. В то же время для штаммов ГПБ

отмечалось преобладание в материале из синусов: удельный вес Enterococcus

spp. составил 16% всех микроорганизмов, выделенных из верхних дыхатель-

ных путей, и только 2% - из нижних отделов. Вдвое чаще в материале из си-

нусов встречались также штаммы эпидермального стафилококка. Возможно,

это объясняется наличием микрофлоры кожи в зоне отбора образцов мате-

риала для исследования.

Таблица 4.11

Спектр микроорганизмов, выделенных из верхних и нижних отделов

дыхательных путей пациентов с синуситом

Возбудители

Верхние дыхательные

пути

Аспираты ТБД

Абс % Абс %

K. pneumoniae 13 21,3 15 26,8

Acinetobacter spp. 11 18,0 14 25,0

P.aeruginosa 9 14,8 7 12,5

Enterococcus spp. 10 16,4 1 1,8

S.epidermidis 8 13,1 3 5,4

E.coli 7 11,5 4 7,1

S.aureus 2 3,3 5 8,9

Candida spp. 1 1,6 0 0,0

Proteus spp. 0 0,0 1 1,8

Serratia spp. 0 0,0 1 1,8

Enterobacter spp. 0 0,0 1 1,8

S. maltohpilia 0 0,0 1 1,8

B.cepacia 0 0,0 2 3,6

Corynebacterium spp. 0 0,0 1 1,8

ВСЕГО 61 100,0 56 100,0

Таким образом, было установлено, что госпитальные штаммы, вызы-

вающие развитие ИДП у пациентов специализированного хирургического

117

стационара в период проведения исследования, выявлялись в операционном

материале из синусов в 76,2% (32 из 42 случаев).

Анализ индивидуального соответствия микрофлоры, обнаруженной в

разных отделах дыхательных путей, позволил распределить исследованный

материал на 6 групп (таблица 4.12).

Таблица 4.12

Результаты исследования индивидуального соответствия микрофлоры

верхних и нижних отделов дыхательных путей

№

пп Группы

случаи

абс. чис-

ло %

1 Возбудители не выявлены 4 9,5

2 Возбудители выявлены только в пазухах 4 9,5

3 Возбудители выявлены только в аспирате ТБД 6 14,3

4 В пазухах и аспирате выявлены разные возбуди-

тели 6 16,7

5 Полное совпадение возбудителей 6 14,3

6 Совпадение с добавлением других возбудителей 16 35,7

Итого: 42 100,0

Пациенты, включенные в группу 1, были обследованы в сроки 3-10 су-

ток от момента травмы, выявить возбудителей не удалось. В более поздние

сроки у двоих пациентов этой группы при проведении повторных исследова-

ний возбудители были установлены.

У 4-х пациентов второй группы не удалось выявить возбудителей в

нижних отделах дыхательных путей, но они были выделены из содержимого

синусов. У троих из них возбудители синусита были выявлены при проведе-

нии операции на 10-15 сутки, у одной больной – на 47 сутки. У этих пациен-

тов были выделены по 2 штамма P.aeruginosa и Enterococcus spp., 1 штамм

K. pneumoniae и 1 штамм C.albicans. Таким образом, эти осложнения дыха-

тельных путей могли остаться своевременно не распознанными.

У шести пациентов группы №3, обследованных в срок от 3 до 16 суток,

возбудители ИДП были выявлены только в материале из нижних дыхатель-

118

ных путей. В более поздние сроки при проведении повторных исследований

у троих из них были выявлены совпадающие возбудители в обоих видах кли-

нического материала.

Группа №4 включала 6 пациентов, обследованных в срок от 6 до 13-х

суток, у которых были выявлены различающиеся возбудители, которые, тем

не менее, по данным многолетней динамики, относились к типичным пред-

ставителям возбудителей ИДП.

У шести пациентов пятой группы, обследованных в сроки от 3 до 9-х

суток, из разных видов клинического материала были выделены одни и те же

штаммы возбудителей. Это может свидетельствовать о едином пути инфици-

рования данных пациентов (возможно, в процессе длительной ИВЛ).

У наиболее многочисленной группы, включающей 16 пациентов, как в

содержимом околоносовых пазух, так и в аспирате ТБД были обнаружены

одни и те же возбудители. Именно эта группа включала 4-х пациентов, у ко-

торых при обследовании в более ранние сроки не удалось выявить возбуди-

телей синусита.

Таким образом, к сравнительному анализу оказались пригодны резуль-

таты 28 исследований, среди них 22 парные пробы (78,6%) содержали одни и

те же возбудители. Это указывает на возможность распространения одних и

тех же госпитальных штаммов в разных отделах дыхательных путей пациен-

тов с посттравматическим синуситом.

Результаты обследования шести пациентов группы №4 с различающи-

мися возбудителями указывают на возможность инфицирования пазух ины-

ми путями, например, при установке назогастрального зонда. С другой сто-

роны, возможно, что бактерии в околоносовых пазухах менее подвержены

воздействию антибактериальной терапии и сохраняются в синусах в то вре-

мя, когда в аспирате уже отмечается смена возбудителей.

В соответствии с литературными данными, выделяют следующие ос-

новные закономерности развития посттравматического воспалительного

119

процесса слизистой оболочки околоносовых пазух при повреждении их сте-

нок: ранний посттравматический период – до 3-х суток; острый посттравма-

тический синусит – с 4-х по 14 сутки; период хронизации воспалительного

процесса – 14 – 21 сутки.

Результаты проведенных нами исследований показывают, что в период

раннего посттравматического синусита выявить возбудителей еще не удает-

ся. По-видимому, в этот период пазухи еще не инфицированы госпитальной

микрофлорой. В период развития острого синусита из содержимого пазух

выделяются представители госпитальной микрофлоры, характерные как воз-

будители ИДП у пациентов данного стационара. С увеличением срока разви-

тия синусита, как и других ИДП, возрастает этиологическая роль синегной-

ной палочки.

Выявленное в исследовании совпадение в 78,6% по одному и более

возбудителям, высеваемым из околоносовых пазух и ТБД, позволяет сделать

предположение о едином источнике инфицирования различных отделов

верхних дыхательных путей. В связи с тем, что выделенные микробные ассо-

циации были представлены в основном К. pneumoniae, E. coli, Ps.

aeruginosae, Acinetobacter spp., следует предположить, что источником ин-

фекции является микрофлора ОРИТ.

Сопоставляя полученные результаты изучения микрофлоры ОНП и ас-

пирата ТБД с данными клинического обследования, следует сделать вывод,

что выявленные бактерии являлись одной из основных причин развития ме-

стного воспалительного процесса, а впоследствии - основным источником

генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с черепно-

лицевыми повреждениями.

Таким образом, синусит у пострадавших с ТСТ и ЧМТ может развиваться

как результат сочетанного протекания двух патологических процессов: с одной

стороны, это посттравматический синусит, основанием для развития которого

является травма лицевого скелета, а с другой - это ятрогенный (нозокомиаль-

120

ный) синусит, причиной развития которого является микрофлора отделения ле-

чебного учреждения. Своевременное выявление, установление этиологии этого

осложнения и его адекватное лечение сможет препятствовать развитию тяже-

лых генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с черепно-

лицевой травмой.

4.2 Особенности хирургической тактики при повреждениях околоносовых

пазух у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой

Изучение особенностей патогенеза и разработка лечебной тактики при

повреждениях околоносовых пазух проводились на основе лечения и расши-

ренного обследования 68 пострадавших с ТСЧЛТ, поступивших в клинику в

2007–2012 гг. (табл. 4.13). Средний возраст пострадавших составил 37,2 1,9

лет. Дополнительные исследования включали в себя показатели гуморально-

го и клеточного иммунитета, эндотелина сосудистого эндотелия и фибрино-

литический комплекс.

Таблица 4.13

Структура исследуемой группы пострадавших с ТЧМТ (n=68)

Показатель, ед.

Пострадавшие с ТЧМТ

с повреждением

ОНП (n=24)

без повреждения

ОНП (n=44)

Возраст, лет 37,2 1,9

Тяжесть травмы, балл по шкале

ВПХ-П (МТ) 12,4 0,7 11,3 0,9

Тяжесть ЧМТ, балл по шкале

ВПХ-П (МТ) 10,9 1,3 4,9 0,9

Состояние при поступлении,

балл по шкале ВПХ-СП 36 8,7 34 7,3

Объем кровопотери, мл 1297,0±108,0 1275,8±92,8

Длительность лечения в ОРИТ,

сут. 22,8±4,1 11,6±1,6

Длительность ИВЛ, сут. 9,4±0,2 8,6±0,3

ИВЛ более 9 суток, % (чел.) 79,1 (19) 40,9 (18)

Носовое кровотечение, % (чел.) 95,8 (23) 75,0 (33)

Синусит, % (чел.) 100 (24) 20,5 (9)

Тяжелый сепсис, % (чел.) 58,3 (14) 25,0 (11)

121

Повреждения околоносовых пазух с последующим синуситом были у

24 пациентов. У 44 пострадавших травмы ОНП не было, но у 9 из них в тече-

ние травматической болезни определялся нозокомиальный респираторный

синусит.

Носовое кровотечение наблюдалось как при повреждении, так и без

повреждения ОНП у 95 и у 75% пострадавших, соответственно.

Тяжелый сепсис развился при повреждении ОНП – в 56 % случаев, без

травмы ОНП – в 24,5%.

По тяжести сочетанной травмы, величине кровопотери пострадавшие с

повреждением и без повреждения ОНП практически не различались. Тяжесть

травмы по шкале ВПХ-П (МТ) составила 12,4 0,7 и 11,3 0,9 баллов, соответ-

ственно – тяжелые и крайне тяжелые. Состояние при поступлении по шкале

ВПХ-СП оценивалось в 36 8,7 и 34 7,3 балла, соответственно – тяжелое и

крайне тяжелое. Объем кровопотери составил 1297,0±108,0 и 1275,8±92,8 мл.

Напротив, черепно-мозговая травма при повреждении ОНП была вдвое

тяжелее (ТЧМТ ВПХ-П: 10,9 1,3 и 4,9 0,9 балла, соответственно, p<0,001).

Анализ с применением χ2 показал, что при тяжести ЧМТ более 5 баллов

(ВПХ-П) повреждения ОНП отмечались в 79% случаев (n=68; ƒ=1; χ2=10,5;

p<0,001, r=0,39). Пострадавшие c повреждением ОНП имели более продол-

жительные сроки ИВЛ и лечения в ОРИТ (9,4±0,2 и 22,8±4,1 суток) по срав-

нению с пациентами без травмы ОНП (соответственно: 8,6±0,3 и 11,6±1,6 су-

ток, p<0,05). При этом ИВЛ более 9 суток при травме ОНП проводилась в

79% случаев, у пострадавших без травмы ОНП – в 41,5% (n=68; ƒ=1; χ2= 8,4;

p<0,005, r=0,34). Поэтому, считаем, что ведущими факторами развития по-

сттравматических синуситов у пострадавших с ТСЧМТ являются тяжесть че-

репно-лицевой травмы (ВПХ-П>5 баллов) и длительность ИВЛ более 9 су-

ток. При этом нозокомиальный респираторный синусит наблюдался как при

тяжелых, так и при нетяжелых черепно-мозговых травмах.

122

С целью профилактики инфекционных осложнений в поврежденных

синусах нами разработана патогенетически обоснованная тактика раннего

хирургического вмешательства на них.

Для этого хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах вы-

полняется в объеме наложения соустья с полостью носа, санации пазух, гер-

метизации разрывов твердой мозговой оболочки, выполняемых в ранние сро-

ки после травмы (4-5 сутки) на фоне адекватной полнообъемной противовос-

палительной, гемостатической, противоотечной терапии и антибиотикотера-

пии. Это позволило при тяжелых черепно-лицевых повреждениях снизить

частоту возникновения гнойно-инфекционных осложнений на 12,6% (с 38,0

до 25,4%), и уменьшить летальность (на 9,0%).

Для сравнения из общего массива были выделены три контрольные

группы с сочетанными повреждениями (табл. 4.14).

Таблица 4.14

Характеристика контрольных групп (n=39)

Показатель Группа

I II III

Пострадавшие Абсолютное число 24 8 7

% 61,5 20,5 18

Тяжесть повреждения (баллы), ВПХ-П 12,4 3,1 11,3 2,9 2 0,8

Повреждения околоносовых пазух + – +

Черепно-мозговая травма ++ ++ +

Сочетанные повреждения ++ ++ +

Носовое кровотечение, абс.ч. (%) 23 (95) 6 (75) 4 (57)

ОРИТ/ИВЛ +/+ +/+ –/–

Группа I – пациенты с травмой ОНП, находившиеся на длительной

ИВЛ; группа II – без травмы ОНП, находившиеся на длительной ИВЛ; груп-

па III – пострадавшие с травмой ОНП, ИВЛ у которых не проводилась. Каж-

дая группа имела ряд особенностей в отоларингологической тактике.

В первые сутки пострадавшим I группы (24 чел.) производилась оста-

новка носового кровотечения путем выполнения передней петлевой тампо-

123

нады носа. Всем пострадавшим с переломом основания черепа (8/40%) вы-

полнялась, в том числе, и задняя тампонада (рис. 4.7).

Рис. 4.7 Внешний вид пострадавших с черепно-лицевой травмой при поступ-

лении после остановки носо - и ротоглоточного кровотечения путем выполне-

ния передней петлевой и задней тампонады носа.

Удаление тампонов из полости носа выполнено по окончании вторых

суток. У 2-х пострадавших повторное тампонирование путем передней пет-

левой тампонады производилось трижды, окончательная остановка носового

кровотечения была досстигнута под контролем эндоскопа с использованием

электрокоагуляции. У обоих по результатам СКТ диагностирован множест-

венный перелом решетчатой кости.

После удаления тампонов пострадавшим выполнялась детальная эндо-

скопия ЛОР органов. Полученные результаты сопоставляли с данными СКТ.

Для дальнейшей тактики ведения таких пострадавших важно было вы-

яснить, имеются ли изменения структур полости носа, повреждения стенок

пазух носа со свободно лежащими отломками, гемосинус. У всех пострадав-

ших имелся гемосинус в одной или нескольких околоносовых пазухах. В

острый посттравматический период для ликвидации застойных явлений в по-

лости носа и ОНП проводился ежедневный туалет полости носа с помощью

хирургического отсоса, местного использования деконгестантов. Выполня-

лась лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстных пазух с забором

124

содержимого на посев. В области медиальной, носовой стенки верхнечелю-

стной пазухи накладывали риностому, с установкой ПХВ дренажа от систе-

мы для внутривенного вливания таким образом, чтобы верхнечелюстная па-

зуха свободно сообщалась с полостью носа через нижний носовой ход. Дан-

ное хирургическое пособие малотравматично, давало возможность ежеднев-

но выполнять санацию верхнечелюстных пазух растворами антисептиков, без

ежедневной травматизации слизистой оболочки пазух, и предотвращать раз-

витие инфекционного очага. Длительное нахождение пострадавших на ИВЛ

способствовало постепенному развитию застойных явлений в ОНП на фоне

имеющегося повреждения пазух с наличием гемосинуса, что вело к отрица-

тельной динамике со стороны общего состояния. Это подтверждалось при

ежедневной эндоскопии полости носа, повторном выполнении СКТ головы.

а б в

Рис. 4.8. а – вид пострадавшего; б и в – КТ - признаки пансинусита.

В последующем у 10 пострадавших данные мероприятия оказались

достаточными, а у 14 пострадавших развился посттравматический пансину-

сит (рис.4.8), осложнившийся сепсисом, который потребовал выполнения

пансинусотомии. У 12 пострадавших в сроки от 6 до 9 суток развился тяже-

лый сепсис с локализацией очага в области околоносовых пазух. Данным по-

страдавшим по поводу посттравматического гнойного пансинусита по сроч-

ным показаниям выполнена пансинусотомия. Верхнечелюстные пазухи были

оперированы по способу Калдвела - Люка. При санации клиновидной пазухи,

125

в зависимости от особенностей анатомического строения, применялись

трансназальный и транссептальный доступы (рис.4.9).

а б

в г

Рис. 4.9. а и б – КТ-признаки пансинусита; в – этап традиционной пансинусо-

томии; г – вид пострадавшего после пансинусотомии.

При повреждении задних стенок лобных пазухи и их вовлечении в вос-

палительный процесс операция дополнялась фронтотомией (рис. 4.10). На

фоне имеющегося менингита и менингитоэнцефалита рана велась открыто с

ежедневной санацией инфекционного очага. Производили забор содержимо-

го пазух с последующим его посевом.

126

Рис. 4.10. Открытая фронтотомия

С целью санации очагов хирургической инфекции при поли- и панси-

нуситах у 9 пострадавших с тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями

нами были использованы эндовидеохирургические методики (рисунок 4.11 и

4.12).

Применение эндовидемониторинга позволило визуализировать патоло-

гический процесс, снизить риск ятрогенных повреждений и сократить время

санации клиновидного синуса и задних клеток решетчатого лабиринта. Это

позволило сделать операцию более доступной для челюстно-лицевых хирур-

гов.

Рис. 4.11 Перфорация передней

стенки основной пазухи кюреткой

Рис. 4.12 Вскрытие основной па-

зухи конхотомом

127

После вскрытия основной пазухи и клеток решетчатой кости их еже-

дневно санировали растворами антисептиков, антибактериальными препара-

тами. Ежедневно производили туалет полости носа постоянной аспирацией

секрета из носа и носоглотки, туалет ротоглотки с применением дезинфици-

рующих растворов, с местным использования деконгестантов для восстанов-

ления проходимости естественных соустъев ОНП.

При тяжелых черепно-лицевых повреждениях эндовидеоподдержка ис-

пользовалась для отграничения (герметизации) передней черепной ямки от

глазницы и лобных синусов (рисунок 4.13, 14, 15).

Рис. 4.13 Посттравматическое сообщение лобной пазухи и полости глазницы с

передней черепной ямкой

Рис. 4.14 Смещение костного отломка

верхней стенки глазницы

Рис. 4.15 Герметизация материалом

Лиостип

128

Эндовидеоподдержка также позволяет устранить посттравматические

сообщения полости черепа с полостью глазницы, лобными синусами, путем

удаления свободно лежащих (и репозиции подвижных) отломков с после-

дующей герметизацией полостей полимерным материалом, исключив необ-

ходимость отграничения структур передней черепной ямки со стороны свода

черепа.

После устранения очага гнойно-воспалительной деструкции в ОНП со-

стояние большинства пострадавших стабилизировалось.

Таким образом, своевременная диагностика патологических процессов

у пострадавших с сочетанной травмой головы достигалась детальной эндо-

скопией полости носа, повторным выполнением компьютерной томографии

околоносовых пазух каждые пять дней.

Применительно ко всем пострадавшим данной группы реализовались

общие противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с гос-

питальными инфекциями:

- строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю, обу-

чение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с использованием

спиртосодержащих антисептиков для уменьшения риска перекрестного ин-

фицирования;

- придание приподнятого положения (30-40 ) головному концу кровати,

особенно при проведении энтерального питания;

- предпочтение проведению энтеральных зондов через ротовую полость

(грушевидный синус) (рис. 4.16), либо постановке гастростомы.

- постоянная аспирация секрета из носа и носоглотки и туалет ротог-

лотки с дезинфицирующими растворами.

У пострадавших второй группы (8 человек), по результатам СКТ голо-

вы, повреждений околоносовых пазух не было. У 5 из них отмечалась

129

Рис. 4.16. Постановка желудочного зонда через грушевидный синус

тяжелая черепно-мозговая травма, у 2-х - тяжелая травма груди, у одного -

сочетанная травма головы и груди. У 5 пострадавших в анамнезе имелись

хронические заболевания околоносовых пазух. Тяжесть состояния постра-

давших требовала длительной ИВЛ. На 4 - 5-е сутки у пострадавших диагно-

стирован гнойный трахеобронхит. У 6 пострадавших течение травматической

болезни осложнилось развитием сепсиса. Данные повторной СКТ, выпол-

ненной на 7-12 сутки, развивающаяся картина септического состояния - слу-

жили показанием к вскрытию и дренированию ОНП. Объем операции зави-

сел от количества пораженных пазух. Пансинусотомия была выполнена у

62% пострадавших. В послеоперационный период проводилась периодиче-

ская санация пазух, ежедневный туалет полости носа с использованием де-

конгестантов.

После пансинусотомии, выполненной по срочным показаниям, отмече-

на стабилизация состояния. Летальных исходов среди пострадавших данной

группы не было.

Продленная ИВЛ у пострадавших с ТСТ сама по себе способствует на-

рушению аэрации околоносовых пазух и может приводить к респираторным

синуситам, даже при отсутствии травмы анатомических структур в данной

зоне. Особенно высокий риск подобных осложнений имеется у пострадавших

с фоновой хронической патологией носа и околоносовых пазух.

130

Третью группу составили 7 пострадавших с травмой СГВК, с повреж-

дением преимущественно верхнечелюстных пазух и деформациями лицевого

скелета различной степени тяжести. Тяжесть травмы у 3 пострадавших рас-

ценена как средней тяжести, у 4 - как тяжелая. Носовое кровотечение было у

четверых пострадавших. У всех пострадавших имелся перелом костей носа

со смещением отломков, репозиция которых выполнялась впервые сутки.

Отсутствие длительной ИВЛ исключало развитие посттравматического по-

лисинусита. На 4 - 5-е сутки данным пострадавшим выполнена пункционная

санация ВЧП. На 6 - 7-е сутки выполнены реконструктивно-восстановитель-

ные вмешательства на средней зоне лица с выполнением максиллотомии и

эндовидеоскопической диагностикой поврежденных верхнечелюстных пазух.

В качестве реконструктивного материала использовались титановые конст-

рукции (минипластины, сетка) (рис. 4.17). У 5 пострадавших пластика верх-

ней стенки ВЧП (нижней стенки глазницы) выполнена биодеградирующими

имплантами из полимера молочной кислоты. Инфекционных осложнений со

стороны ОНП и лицевого скелета в послеоперационном периоде не было.

а б

Рисунок 4.17 а – на КТ визуализируется перелом СГВК; б – рентгенограмма по-

сле реконструкции

Таким образом, своевременное раннее выполнение реконструктивных

вмешательств, направленных на восстановление поврежденных анатомиче-

131

ских структур средней зоны лица с одновременной репозицией отломков

костей носа, предотвращает развитие посттравматического синусита. Еже-

дневный туалет носа с использованием деконгестантов позволяет в кратчай-

шие сроки (4 – 5 суток) восстановить носовое дыхание и улучшить качество

жизни пострадавших.

4.3. Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе лечения

пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой с поврежде-

нием околоносовых пазух. Особенности патогенеза тяжелой сочетанной че-

репно-лицевой травмы

Клинический эффект лечения был подтвержден результатами клинико-

лабораторных исследований: иммунологических, клинических, биохимиче-

ских и коагулологических.

В 1, 3, 7 сутки после травмы исследовали содержание в крови эндоте-

лина сосудистого эндотелия, цитокинов (интерлейкинов-6, -8, -10), фибрино-

литический комплекс tPA-PAI-1.

Установлено, что при ТСЧЛТ наиболее резкие посттравматические на-

рушения отмечались в моноцитарном звене иммунитета (табл. 4.15).

Таблица 4.15

Функциональная активность клеточного иммунитета при ТСЧЛТ, M m

Показатель

Референсные

величины,

%

Сроки обследования, сутки

1, n=13 3, n=14 7, n=14

CD14+ 80-90 70,0 3,0 71,7 4,9 47,2 5,8

* CD14+ HLAII+

>85 42,1 6,2 33,3 6,6 39,4 5,0

CD3+HLADR+

6–22 22,3 2,8 24,5 2,1 23,9 3,1

CD3+CD 95+

2–7 11,1 2,1 11,3 2,2 12,9 2,2

CD 19+

6–18 17,4 3,1 19,9 2,3 20,6 3,7

CD19+HLADR+ 6–18 17,2 3,0 19,8 2,8 20,6 3,3

Примечание: * – различия по сравнению с данными 1-х суток, <0,05.

132

Относительное число моноцитов, экспрессирующих гликопротеиновые

рецепторы эндотоксина CD14+, пролонгированно снижалось у всех постра-

давших в среднем от 10% в 1–3 сутки до 41% в сроки развития генерализо-

ванных инфекционных осложнений – к 7 суткам. При этом у пострадавших с

повреждением ОНП это снижение было более выраженным – на 30–56% (3 и

7 сутки соответственно: 56,2±8,0 и 35,2±9,5%; норма 80 – 90 %). В динамике

числа моноцитов, экспрессирующих рецепторы к антигену главного ком-

плекса гистосовместимости класса II, CD14+ HLAII

+, определялось еще более

значительное снижение (на 50 - 61%) независимо от наличия повреждений

ОНП (повреждение ОНП, 1–3–7-е сутки: 36,8±5,2; 49,2±5,4; 38,0±2,6% соот-

ветственно). Снижение моноцитарной активности обычно связывают с уси-

лением продукции ИЛ-10, ограничивающего активность моноцит-макрофага

и продукцию провоспалительных цитокинов, или с применением глюкокор-

тикоидов (Ditschkowski M., 1999; Kawasaki T., 2001). Повышение уровня ИЛ-

10 отмечалось только в 1 сутки после травмы, в которые в основном также

применялись глюкокортикоиды (табл. 4.16). Следовательно, при тяжелой со-

четанной ЧЛТ можно предполагать наличие и других механизмов, подав-

ляющих активность моноцит-макрофага.

Независимо от наличия повреждений ОНП в течение первой недели

после травмы относительное число Т-лимфоцитов, экспрессирующих моле-

кулы HLA-DR+%, и В-лимфоцитов, экспрессирующих CD19

+%,

CD19+HLADR

+%, было в пределах нормы или повышено (см. табл. 4.16). При

этом абсолютное количество активированных Т- и В-лимфоцитов было резко

снижено, что, вероятно, обуславливалось кровопотерей, системным воспали-

тельным ответом (СВО), нарушением иммуногенеза, иными словами – вто-

ричным иммунодефицитом.

Развивающиеся впоследствии генерализованные инфекционные ос-

ложнения свидетельствовали о том, что такой уровень иммунологической ак-

тивности не может противостоять инфекции. В этой связи переливание све-

133

жестабилизированной цельной крови пострадавшим для восполнения мас-

сивной кровопотери может стать эффективной мерой, повышающей в сис-

темном кровотоке количество функционально активных лимфоцитов и моно-

цитов.

Таблица 4.16

Уровень цитокинов и состояние сосудистого эндотелия при ТСЧЛТ, M m

Показатель

(референсные

величины)

ИЛ-10

(0,0 пг/мл)

ИЛ-6

(3,4–12,0

пг/мл)

ИЛ-8

(0,0–30,0

пг/мл)

Эндотелин

(0,22–0,46

фмоль/мл)

tPA-PAI-1

(7–20

нг/мл)

Сро

ки

об

след

ован

ия,

сут

б

ез п

овреж

ден

ия О

НП

1-е,

n=9 18,7 7,1

88,7 8,0

30,8 6,6

1,32 0,21

30,8 6,6

3-и,

n=15 3,2 0,6

18,2 5,5

35,1 4,5

0,75 0,04

35,1 4,5

7-е,

n=13 3,5 0,5

15,7 3,9

42,4 4,9 0,64 0,06

42,4 4,9

с п

овр

ежд

ени

ем О

НП

1-е,

n=5 24,1 6,1 63,5 11,6 30,3 15,0 1,33 0,28 20,1 5,1

3-и,

n=5 2,7 0,7

*

16,1 5,3

*

17,4 5,2

**

0,85 0,14

7,0 0,95

*,**

7-е,

n=7 2,5 0,5

*

18,9 4,7

*

20,9 4,4

**

0,65 0,07

11,4 2,3

**

Примечание: * – различия с данными 1-х суток; ** – различия данных срав-

ниваемых групп, (р<0,05).

Апоптотическая реактивность лимфоцитов, определяемая по числу

клеток, экспрессирующих мембранные Fas-рецепторы (CD 95+), была резко

повышена и превышала верхнюю границу нормы на 58,6 и 84,0% в 1–3 и 7-е

сутки соответственно. При повреждении ОНП активность апоптоза лимфо-

цитов на 7-е сутки еще более возрастала – на 97% и составляла 13,8±2,1%

(норма: 2 - 7%). В то же время, определявшееся в 1-е сутки после травмы

134

кратковременное повышение содержания антиапоптотического ИЛ-10

(24,1 6,1 пг/мл) сменялось его восьмикратным снижением на 3–7-е сутки

(2,7 0,7 и 2,9 0,6 пг/мл; р<0,05), что отразилось на неконтролируемом росте

апоптоза. Полученные данные согласуются с имеющимися в литературе све-

дениями, свидетельствующими о связи повышения активности апоптоза с

повышением в системе кровообращения уровня его индуктора эндотоксина и

снижением продукции противовоспалительного ИЛ-10 (Cantaluppi V., 2008).

Продукция провоспалительных интерлейкинов после ТСЧЛТ увеличи-

валась. Так, количество ИЛ-6 в среднем, независимо от наличия поврежде-

ний ОНП, резко (в 5,5–7,0 раз) превышало верхнюю границу нормы. На 3–7-е

сутки у половины пострадавших высокий уровень ИЛ-6 сохранялся. Содер-

жание ИЛ-8 в сыворотке крови в динамике ТБ у пострадавших с поврежде-

нием ОНП в среднем соответствовало нормальным значениям. Такой уро-

вень ИЛ-8 после травмы свидетельствует об угнетении его продукции и яв-

ляется одной из главных причин снижения фагоцитоза, общего иммунодефи-

цита, прогностическим признаком развития посттравматической генерализо-

ванной инфекции (Самохвалов И.М. с соавт., 2009).

Известно, что местное и системное высвобождение провоспалительных

цитокинов вызывает формирование в гепатоцитах острофазовой реакции,

продукты которой усиливают защитные и антимикробные механизмы тканей

(Whicher J.T., 1990). У пострадавших в динамике травматической болезни

(ТБ) (1–7-е сутки) между ИЛ-6 и С-реактивным белком (С-РБ) определялась

сильная корреляционная связь (n=16; r=0,55–0,64; p<0,05). Уровень С-РБ, не-

смотря на применение глюкокортикоидов на догоспитальном этапе, к 1-м

суткам травматической болезни в 3–5 раз превышал нормальное значение. На

3–7-е сутки его количество увеличивалось более чем в 20 раз, достигая у от-

дельных пострадавших с повреждением ОНП 180–300 г/л, т.е. величин, ха-

рактерных для синдрома СВО (Гаврилин С.В., с соавт., 2007; Самохвалов

И.М. с соавт., 2009).

135

В реализации СВО, развитии органной дисфункции большую роль от-

водят сосудистому эндотелию, осуществляющему свои влияния посредством

эндотелина, имеющего рецепторы в тканях различных органов и систем (Лу-

пинская З.А., 2003; Inagami T., 1995; Hack C., 2001). Концентрация эндотели-

на в крови в 1-е сутки после травмы повышалась в 2,9 раза и оставалась по-

вышенной (в 1,8 раза) в последующие сроки, что свидетельствовало о резко

выраженной активации эндотелиальных клеток и о дисфункции эндотелия.

Следствием функциональных нарушений сосудистого эндотелия является

усиление прокоагулянтной активности, полиорганная недостаточность (Гу-

маненко Е.К., 2006; Hack C., 2001). Усиление прокоагулянтных свойств сосу-

дистого эндотелия при повреждении ОНП проявлялось особенно значитель-

но с 3-х суток повышением уровня D-димера, низкой продукцией регулятора

гемокоагуляции tPA, 90% которого, как известно, присутствует в крови в ви-

де комплекса «тканевой активатор плазминогена-ингибитор активатора

плазминогена» (tPA-PAI-1).

Корреляционный анализ (табл. 4.17) показал, что в первые сутки после

травмы выраженность функциональных нарушений клеточного иммунитета,

цитокинового звена и сосудистого эндотелия определялась тяжестью повре-

ждений, наличием травмы ОНП и величиной кровопотери.

Чем тяжелее травма в целом и ЧМТ, и чем больше кровопотеря, тем

значительнее снижение числа моноцитов, экспрессирующих CD14+% и

CD14+HLAII

+%, и повышение уровня в крови эндотелина, ИЛ-6, С-РБ. Уров-

ни ИЛ-8 и ИЛ-10 находились в обратной зависимости от тяжести ЧМТ и на-

личия повреждений ОНП.

136

Таблица 4.17

Корреляционные связи между различными показателями при тяжелой

сочетанной челюстно-лицевой травме с повреждением ОНП, n=56

Показатель ВПХ-П Кровопотеря ЧМТ Повреждение

ОНП

CD14+ –0,21 –0,44 –0,74 –0,20

CD14+ HLAII

+ –0,46 –0,58 –0,46 –0,46

ИЛ-6 0,28 0,28 0,30 0,87

ИЛ-8 –0,38 –0,90 –0,38 0,78

ИЛ-10 –0,41 –0,89 –0,41 –0,80

Эндотелин 0,20 0,29 0,65 0,65

С-РБ 0,38 0,32 0,20 0,90

tPA-PAI-1 –0,39 –0,49 –0,56 –0,76

D-димер 0,54 –0,87 0,27 0,46

У пострадавших с тяжелой сочетанной ЧЛТ и повреждением ОНП оп-

ределялся синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

(ДВС), который, с одной стороны, усиливал имеющиеся нарушения микро-

циркуляции, с другой – приводил к кровоточивости (Гуманенко Е.К., 2006).

Лабораторными признаками ДВС были тромбоцитопения (3-и, 7-е сутки:

113,4±8,1×9/л, 105,4±9,11×

9/л), снижение активности АТ III (3-и, 7-е сутки:

65,3±5,1%, 58,5±2,3 %), повышение уровня D-димера (3-и, 7-е сутки:

2,85±0,30 мкг/мл, 2,38±0,25 мкг/мл). В геморрагической стадии ДВС наблю-

далась повышенная кровоточивость из разрывов слизистой оболочки прида-

точных пазух, приводящая к постоянному переполнению пазух кровью –

лучшей средой для развития инфекционного процесса, последующего пиоце-

ле на фоне снижения местной противоинфекционной защиты, вызванного

микроциркуляторным блоком.

137

Между показателями цитокинов, тромбинемии и фибринолиза у по-

страдавших определялась сильная прямая корреляционная связь (n=29,

p<0,05; ИЛ-6 и эндотелин 0,75, Д-димер 0,55, tPA-PAI-1 0,48; ИЛ-8 и эндоте-

лин 0,64, Д-димер 0,47, tPA-PAI-1 0,66; ИЛ-10 и эндотелин 0,86, Д-димер

0,38, tPA-PAI-1 0,32). Корреляция между воспалением и гемокоагуляцией –

потенциальный механизм прогрессирования СВО, развития полиорганной

недостаточности.

Таким образом, результаты наших исследований согласуются с теорией

двух ударов (Two-hit theory) (Keel M., 2005), согласно которой посттравмати-

ческое повреждение иммунной защиты организма происходит вследствие ее

резкой стимуляции как самой травмой и кровопотерей (первый удар), так и

вызванными ими вторичными поражающими факторами. Посттравматиче-

ские гипоперфузия-реперфузия тканей, метаболический ацидоз, обширные

зоны некроза, неотложные хирургические вмешательства с тяжелым допол-

нительным повреждением тканей и потерей крови, дыхательная и сердечно-

сосудистая недостаточность приводят к формированию резко выраженного

СВО. Возникающий синдром СВО наносит второй удар по системам и орга-

нам, играет решающую роль в развитии генерализованных инфекционных

осложнений (Waydhas C., 1996; Keel M., 2005).

Первичные очаговые и диффузные черепно-мозговые повреждения и

вторичные повреждения – ишемия-реперфузия, отек мозга или внутричереп-

ная гипертензия при тяжелой ЧМТ определяют частоту и тяжесть СВО, гене-

рализованной инфекции, основным источником которой, как указывалось

выше, являются поврежденные ОНП, представляющие собой входные ворота

для микроорганизмов (Гофман В.Р., 2010; Morgantti-Kossman M.C., 1997).

Из таблицы 4.18 следует, что до операции на ОНП у большинства по-

страдавших наблюдались признаки синдрома СВО: температура тела была

выше 38,6±0,1ºС, число лейкоцитов (15,1±1,36×109/л) более чем в 2 раза пре-

вышало норму. При этом определяемые, также, нейтрофилия (87,8±2,35%),

138

лимфоцитопения (8,3±1,17%), низкий показатель срочной адаптации (ПСА)

(1,8±0,16), низкие уровни общего белка и альбуминов (47,3±1,2 г/л, 25,4±1,16

г/л), высокие цифры мочевины (16,8±1,35 ммоль/л) свидетельствовали о на-

личии стресс-реакции, преобладании катаболических процессов.

Таблица 4.18

Влияние операции на околоносовых пазухах у пострадавших с ТСЧЛТ и по-

вреждением ОНП на температуру тела, морфологические и биохимические

показатели крови, M±m

Показатель До опера-

ции

n=17

После операции, сутки

1-е

n=9

3-и

n=10

7-е

n=11

Температура тела, ºС 38,6±0,1 37,9±0,4 38,3±0,7 37,4±0,3*

Лейкоциты, ×109/л 15,1±1,3 16,4±1,7 11,6±1,2 14,2±1,4

Нейтрофилы п/я, % 7,8±1,4 5,0±1,2 5,9±1,8 4,9±1,1

Нейтрофилы с/я, % 83,0±3,2 76,0±3,7 70,7±1,7* 67,9±2,9*

Лимфоциты, % 8,3±1,1 16,8±2,7 17,9±2,3* 19,9±2,3*

Hb, г/л 79,9±6,4 88,1±4,6 93,7±3,2 86,3±2,7

Показатель срочной

адаптации

1,8±0,1 2,6±0,2

*

4,8±0,5

*

4,8±0,4

*

С-РБ, г/л 154,0±28,6 151,0±42,5 133,0±25,1 173,0±36,0

Общий белок, г/л 47,3±1,2 54,7±2,2* 52,3±2,0* 55,6±1,6*

Альбумины, г/л 25,4±1,1 24,9±2,4 25,9±1,4 25,3±1,1

Мочевина, ммоль/л 16,8±1,3 7,0±0,9* 7,5±1,1* 6,4±1,0*

Креатинин, ммоль/л 0,16±0,05 0,06±0,01 0,16±0,06 0,06±0,01

АЛТ, U/ml 60,7±10,8 69,4±4,1 79,8±28,5 67,4±17,0

МСМ (вена) 49,1±4,9 33,2±2,1* 35,1±2,2* 29,9±1,2*

МСМ (моча) 88,1±7,6 63,2±8,0* 74,4±4,0 57,3±4,6*

МСМ (м)/МСМ (в) 1,80±0,05 1,90±0,20 2,10±0,20 1,90±0,30

Примечание: МСМ – молекулы средней массы; * - различие с данными до

операции, (p<0,05).

Перед операцией на ОНП у пострадавших определялись признаки син-

дрома ДВС I-II стадии: потреблялись тромбоциты, наблюдались генерация

тромбина (растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) 48,0±5,4,

норма 16,0±0,8мкг/мл, p<0,05) и угнетение XIIa-зависимого фибринолиза

(42,5±4,3, норма 4-8 мин, табл. 4.19). У некоторых пострадавших отмечался

139

локальный фибринолиз (кровоточивость слизистой оболочки околоносовых

пазух).

Таблица 4.19

Влияние операции на околоносовых пазухах у пострадавших с ТСЧЛТ и по-

вреждением ОНП на состояние системы гемостаза, M±m

Показатель,

норма

До операции,

n=17

после операции, сутки

1, n=9 3, n=10 7, n=11

Тромбоциты

(300,0±20,0 ×109/л)

169,3±25,7 208,8±25,1 191,9±33,0 256,3±23,0

*

РФМК

(16,0±0,8 мкг/мл)

48±5,4 43,6±4 35,1±3,0

*

35,0±2,6

*

АТ-III

(80,0-120,0 %)

58,5±2,3 65,5±3,1 70,6±2,4

*

78,2±3,4

*

Д-димер

(<0,5мкг/мл)

3,5±0,3 3,2±0,3 4,2±0,3 5,4±0,9

XIIa-зависимый

фибринолиз

(4,0–8,0 мин)

42,5±4,3 38,2±3,5 24,2±3,4

*

25,4±1,9

*

Примечание: * – различие с данными до операции (p<0,05).

После выполнения санационной операции на ОНП сразу же на 1-е сутки

и в последующем (3–7 сутки) у большинства пострадавших (53,1%) уходили

диагностические признаки СВО – снижалась температура тела до субфеб-

рильных цифр, уменьшалось число лейкоцитов. По сравнению с исходными

величинами снижалось количество палочкоядерных и сегментоядерных ней-

трофилов, увеличивалось число лимфоцитов (к 7-м суткам почти в 2 раза).

Постепенно увеличивался показатель срочной адаптации, хотя даже к 7-м

суткам он не достигал нижней границы нормы (8,8–13,7). Отмечалась четкая

тенденция повышения количества гемоглобина до 93,7±3,3 г/л на 3-и сутки

после операции. Достоверно увеличивался уровень белка (с 47,3±1,2 до

55,6±1,6 г/л). Резко снижался уровень эндотоксемии: индекс интоксикации,

рассчитанный по содержанию в крови пептидов МСМ, к 7-м суткам (29,9±1,2)

был в 1,6 раза ниже исходного (49,1±4,9, p<0,05). У 66,7% пострадавших

улучшалась фильтрационная функция почек – нормализовалось содержание в

140

крови мочевины и креатинина, увеличивалось количество среднемолекуляр-

ных пептидов в моче.

Намечались положительные сдвиги в изменениях системы гемостаза.

Нормализовалось количество тромбоцитов: к 7-м суткам оно в 1,5 раза пре-

восходило исходное число и составляло 256,3±23,0×109/л (табл. 3.17). Сни-

жалась выраженность гиперкоагулемии – количество растворимых фибрин-

мономерных комплексов, характеризующих генерацию тромбина, достовер-

но уменьшалось, а активность XIIa-зависимого фибринолиза (24,2±3,4 мин) в

сравнении с исходным уровнем (42,5±4,3 мин.) увеличилась в 1,8 раза. Уро-

вень Д-димера достоверно не менялся и отражал регионарные гемокоагуля-

ционные нарушения, связанные с гиподинамией.

Менее выраженными становились нарушения газообмена в легких. У

70,0% пострадавших определялись стойкая тенденция к увеличению индекса

оксигенации, снижению альвеолярно-артериального различия по кислороду,

достоверное снижение респираторного индекса, свидетельствующие об

улучшении вентиляционно-перфузионных отношений (табл. 4.20).

Количество С-РБ не менялось, что свидетельствовало о наличии очагов

гнойной инфекции у пострадавших, помимо ОНП, и в других областях.

Таблица 4.20

Влияние операции на околоносовых пазухах у пострадавших с ТСЧЛТ и по-

вреждением ОНП на состояние газообмена, M±m

Показатель

Норма

До опера-

ции,

n=17

После операции, сутки

1, n=9 3, n=10 7, n=11

А-DO2 <21,0 126,0±17,6 103,5±16,5 113,0±18,5 123,2±17,9

RI 0,24 0,03 1,50±0,20 0,90±0,30 0,90±0,20* 1,00±0,30

PO2/FIO2 4,5 0,1 2,7±0,2 2,9±0,4 3,1±0,3 3,0±0,4

Примечание: * – различие с данными до операции, (p<0,05).

141

Обобщая особенности патогенеза тяжелой сочетанной челюстно-

лицевой травмы с повреждением околоносовых пазух можно сделать сле-

дующие выводы:

1. Основными факторами, определяющими риск развития посттравма-

тических синуситов при тяжелой сочетанной травме, являются тяжелая ЧМТ

(ВПХ-П >5,0 баллов) и длительное нахождение на ИВЛ (более 9 суток).

2. Микробиологический мониторинг отделяемого из околоносовых па-

зух и ТБД показал совпадение в 78,6% по одному и более возбудителям, что

свидетельствует о едином источнике инфицирования различных отделов

верхних дыхательных путей, а выявленные бактерии являлись одной из ос-

новных причин развития местных и генерализованных инфекционных ос-

ложнений.

3. Динамика иммунной реактивности при повреждении ОНП отличает-

ся от других травм резкой выраженностью иммунодефицита и иммуноде-

прессии на 7-е сутки после травмы с увеличением апоптоза лимфоцитов на

97% и снижением числа моноцитов, экспрессирующих CD14+%, на 56%.

4. У пострадавших с повреждением ОНП определяется сильная прямая

(r= 0,47 – 0,86) корреляционная связь между уровнем цитокинов (ИЛ-6, -8, -

10) и прокоагулянтной активностью сосудистого эндотелия, тромбинемией,

фибринолизом, (т.е. между воспалением и гемокоагуляцией), что свидетель-

ствует о развитии системного воспалительного ответа, способствующего по-

лиорганной недостаточности.

5. Рациональная лечебная тактика у пострадавших с повреждением

околоносовых пазух, находящихся длительное время на ИВЛ, заключается: в

реализации общих противоэпидемических мероприятий; создании зоны

«функционального покоя» для поврежденных структур путем наложении га-

стростомы либо проведению энтеральных зондов через ротовую полость

(грушевидный синус); хирургическое вмешательство на околоносовых пазу-

хах выполняется в объеме наложение соустья с полостью носа, санации па-

142

зух, герметизации разрывов твердой мозговой оболочки, выполняемых в

ранние сроки после травмы (4-5 сутки).

6. Клинический эффект применения тактики раннего хирургического

вмешательства на поврежденных синусах проявляется снижением показате-

лей общей воспалительной реакции на 53,1% и полиорганной недостаточно-

сти на 57,9%. Это подтверждается улучшением у 66,7% пострадавших пока-

зателей морфологического состава крови, газообмена, вентиляционно-

перфузионных отношений в легких, фильтрационной функции почек, сниже-

нием выраженности нарушений в системе гемостаза.

Принимая во внимание многолетний опыт использования в клинике

лечебно-тактической концепции травматической болезни, исходя из полу-

ченных данных, следует выделить основные положения, влияющие на хирур-

гическую тактику в отношении пострадавших с черепно-лицевыми повреж-

дениями:

- к гемосинусу у пострадавших с ТСТ следует относиться как к потен-

циальному источнику инфекционных осложнений;

- риск развития инфекционных осложнений и степень воздействия оча-

га инфекционно-воспалительной деструкции на тяжесть течения травматиче-

ской болезни находятся в прямой зависимости от тяжести полученной трав-

мы;

- продленная ИВЛ у пострадавших с ТСТ сама по себе способствует

нарушению аэрации околоносовых пазух и может приводить к респиратор-

ным синуситам, даже при отсутствии травмы анатомических структур в дан-

ной зоне. Особенно высокий риск подобных осложнений имеется у постра-

давших с фоновой хронической патологией носа и околоносовых пазух.

- патологический процесс в слизистой оболочке околоносовых пазух

развивается на 4-5 сутки, что обуславливает необходимость хирургической

санации очага приближенно к данным срокам;

143

- реконструктивные вмешательства, направленные на восстановление

поврежденных анатомических структур средней зоны лица, должны выпол-

няться после адекватной предварительной санации гемосинуса;

- использование эндовидеоподдержки в практике лечения пострадав-

ших с черепно-лицевыми повреждениями является перспективным методом

профилактики осложнений, снижения летальности и улучшения функцио-

нального и косметического результата лечения.

144

Глава 5. РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ВНЕОЧАГОВОГО СТЕРЖНЕВОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦЕВОГО

СКЕЛЕТА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО–ЛИЦЕВОЙ

ТРАВМОЙ

Тяжелые черепно-лицевые повреждения приводят к одновременному

повреждению головного мозга, челюстно-лицевой области, ЛОР – органов,

органа зрения, отличаются высоким риском инфекционных осложнений и ле-

тальности, поэтому лечение данных пострадавших является сложной про-

блемой и требует активной хирургической тактики.

После устранения жизнеугрожающих последствий травмы обязатель-

ным элементом хирургического пособия является малоинвазивная фиксация

поврежденных костных структур. Отсутствие аппаратов для внеочагового

остеосинтеза переломов костей средней зоны лица вынуждает выполнять

фиксацию альвеолярного отростка верхней челюсти к костям свода черепа

только лишь в вертикальной плоскости, используя его как основной и окон-

чательный вариант лечения. Недостатками данных методов являются вто-

ричное смещение отломков с повреждениями органа зрения, изменениями

формы средней зоны лица, неадекватные функциональные и косметические

результаты лечения. Неудовлетворенность в применении данных методов

привела к поиску новых малоинвазивных способов остеосинтеза при тяже-

лых черепно–лицевых повреждениях.

Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии, изуче-

ние анатомо-функциональных особенностей средней и верхней зон лицевого

скелета, появление титановых мини стержней послужило основой для разра-

ботки компрессионно-дистракционных стержневых аппаратов оригинальной

конструкции.

145

5.1 Анатомо-функциональные предпосылки разработки методики

внеочагового остеосинтеза переломов костей средней зоны

лицевого скелета

Средняя зона лица ограничена сверху основанием носа и надбровными

дугами, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до ли-

нии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу – линией

смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает область носа, глазниц,

скуловые области, щечную и подглазничную области (Шаргородский А.Г.,

2004). Среднюю зону лицевого скелета формируют лобная, носовые и скуло-

вые кости, верхняя челюсть, крылья клиновидной кости и бумажная пла-

стинка решетчатой кости.

Из литературных данных известно, что для повреждения костей носа

необходима сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи

– 65-78 кг, скуловой кости – 83-180 кг (у женщин) и 160-260 кг (у мужчин),

скуловой дуги – 83-190 кг (Тимофеев А.А., 2002).

Строение костей средней зоны лица имеет ряд особенностей: в верхней

челюсти преобладает компактное вещество над губчатым (75,7-78,0%); кост-

ные балки губчатого вещества образуют систему траекторий, устремленных

по высоте (траекториальная система собачьего гребня и скуловой дуги), дли-

не (система продольных альвеолярных траекторий и траекторий небного сво-

да) и ширине (альвеолярно-небная траектория) (Бусыгин А.Т., 1962); наличие

контрфорсов (устоев).

Контрфорсы – это скопления пластинок (утолщения) компактного ве-

щества кости верхней челюсти, расположенные таким образом, что напряже-

ния, возникающие при откусывании и разжевывании пищи, распределяются

по челюсти, а затем передаются на другие кости, соединенные с ней.

Различают 4 контрфорса (Айзенштейн И.М., 1963; Колесников Л.Л.,

2007) (рис.5.1):

146

– лобно-носовой контрфорс уравновешивает силу давления, развивае-

мую клыками снизу вверх;

– альвеолярно-скуловой контрфорс уравновешивает силу, развиваемую

жевательными зубами в направлении снизу вверх, кпереди назад и снаружи

кнутри;

– крыловидно-небный контрфорс уравнивает силу, развиваемую по-

следними молярами в направлении снизу вверх и сзади наперед;

– небный контрфорс уравновешивает силу, развиваемую во время же-

вания в поперечном направлении.

Лобно-носовой контрфорс в области верхнего и нижнего краев глазниц

соединяется с альвеолярно-скуловым устоем. Небный контрфорс в области

носовой вырезки соединяется с лобно-носовым устоем. Альвеолярно-

скуловой, крыловидно-небный и небный контрфорсы объединяются альвео-

лярным отростком верхней челюсти.

Рис.5.1. Контрфорсы верхней челюсти: а – вид спереди на черепе, б – вид

сбоку на черепе, в – небные контрфорсы, г – вид сбоку, д – вид изнутри

147

Данное строение костей средней зоны лица обеспечивает их устойчивость

к нагрузке при жевании и способно противостоять механическим воздейст-

виям (Колесников Л.Л., 2007). Кроме зон повышенной устойчивости в сред-

ней зоне лица имеются и места слабого сопротивления. К ним относятся все

стенки верхнечелюстных пазух, слезная кость, бумажная пластинка решетча-

той кости и пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (Тимофеев

А.А., 2002).

Представленные особенности позволяют использовать зоны повышен-

ной устойчивости в качестве опорных пунктов при выполнении внеочагового

остеосинтеза при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов у по-

страдавших с тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями.

5.2. Классификация и патогенез переломов верхней челюсти

Участки повышенной плотности лицевого скелета зависят от структу-

ры костной ткани, обусловленной ее формированием в филогенезе. Более

прочные части соответствуют точкам окостенения, слабые – промежуточным

линиям. Зоны пониженной прочности располагаются преимущественно

вдоль швов, соединяющих кости лицевого скелета, а также с костями, фор-

мирующими щснование черепа. Как правило, линии неогнестрельных пере-

ломов верхней челюсти проходят именно по этим участкам. Этим следует

объяснить тот факт, что чаще всего линия перелома проходит не строго в

пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на со-

седние, связанные с ней кости. Возможно, в связи с этим в клинике мы стал-

киваемся не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с «выла-

мыванием» ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно

данная анатомическая особенность обуславливает разнообразие клинических

проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней че-

люсти (Швырков М.Б. 1999; Huang V. 1998; Martin G.S. 2003). Накосление

148

клинического материала и последующий его анализ привели к введению в

практику травматологии челюстно-лицевой области термина «переломы

средней зоны лицевого скелета» заменяя термин «переломы верхней челю-

сти», что оправдывается многочисленными наблюдениями (Малышев В.А.

2005). Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% переломов костей

лица. В настоящее время наиболее признанной считают классификацию по

Лефору (I – нижний, II – средний, III - верхний), нижний тип перелома в ли-

тературе нередко упоминается как перелом Лефора-Герена. (Аржанцев П.З.,

1975; Макиенко М.А., 1976; Александров Н.М., 1986; Бернадский Ю.И., 1986,

Галмош Ю., 1986; Швырков М.Б., 1999; Шаргородский А.Г., 2004; Балин

В.Н., 2005; Черныш В.Ф., 2008; Le Fort R., 1901; Lee C.C., 2001; Samolczyk-

Wanyura D., 2007).

Анатомическое строение, с одной стороны, обеспечивает интимное со-

единение костей СЗЛ, с другой – является фактором предопределяющим на-

правление перелома (Александров Н.М., 1986). При действии на плоскую

кость твердым тупым предметом при условии, что ее поверхность располо-

жена под некоторым углом к направлению удара, происходит ее сгибание, а

затем разрушение. Если же плоская кость укреплена по краям, то при анало-

гичном действии возникает ее многооскольчатый перелом (Аржанцев П.З.,

1975; Александров Н.М., 1986; Галмош Ю., 1986). Таков механизм повреж-

дения костей носа, верхнечелюстных отростков, дна глазницы, стенок верх-

нечелюстных пазух.

В тех случаях, когда сила удара велика и направлена перпендикулярно

к носолобному контрфорсу, происходит поперечный перелом тела верхней

челюсти. При этом в области носолобного контрфорса направление перелома

прямолинейно, но в дальнейшем проходит не прямо, а в связи с разрушением

мест слабого сопротивления будет направлено вдоль скулоальвеолярного

контрфорса, в результате чего происходят оскольчатые повреждения перед-

149

ней и боковой стенок верхнечелюстных пазух (Тимофеев А.А., 2002; Шарго-

родский А.Г., 2004).

Вид и характер переломов скуловой кости, орбиты и верхней челюсти

преимущественно зависит от направления силы воздействия. Вслучаях пер-

пендикулярного удара в проекции контрфорсов, в месте приложения силы

возникают переломы, а при параллельном воздействии к контрфорсам встре-

чается значительное сопротивление. В данных случаях в местах слабого со-

противления происходят зигзагообразные оскольчатые или линейные пере-

ломы. При угловом воздействии к плоскости контрфорса возникают перело-

мы на протяжении, т.е. в местах соединения с другими контрфорсами, в по-

добных случаях контрфорс может перемещаться по направлению силы воз-

действия. Указанный вариант заспостранения кинетической энергии вызыва-

ет разъединение в области скулолобного сочленения, нижнего края орбиты

при переломах верхней челюсти либо «отрывы» скуловой кости.

Сaгиттальные и несимметричные двусторонние переломы верхней челюсти

образуются в результате именно данного механизма. При прямом переломе,

вследствие концентрации сжимающих напряжений формируется щель пере-

лома с выкрошенными краями отломков, а при отраженном – с отвесными,

хорошо сопоставляющимися краями (Шаргородский А.Г., 2004; Samolczyk-

Wanyura D., 2007).

Поскольку контрфорсы и так называемые места слабого сопротивления

располагаются в разных плоскостях, по отношению друг к другу, действую-

щая сила удара к одному из них будет направлена перпендикулярно, к дру-

гому – параллельно. Подобное воздействие, вызовет весьма разнообразные

переломы костей СЗЛ (Тимофеев А.А., 2002; Шаргородский А.Г., 2004).

В результате значимого по силе удара верхняя челюсть может быть

вколочена в основание черепа или оторвана от его основания. Ее смещения

первично происходят в направлении действия силы, а вниз и назад верхняя

150

челюсть смещается вторично в следствие тяги жевательных и крыловидных

мышц (Аржанцев П.З., 1975; Александров Н.М., 1986).

При переломах верхней челюсти по Лефор I (рис.5.2) (нижний тип, а

также перелом Лефор – Герена) (Галмош Ю., 1986; Малышев В.А., Кабаков

Б.Д., 2005; Le Fort R., 1901; Samolczyk-Wanyura D., 2007) линия перелома

проходит через край грушевидного отверстия, кзади и выше дна верхнечелю-

стной пазухи, пересекает скулоальвеолярный гребень, распостраняется через

бугор верхней челюсти и на крыловидный отросток клиновидной кости.

Рис.5.2. Перелом верхней челюсти по Лефор I: а

- вид спереди, б - вид сбоку.

Переломы верхней челюсти по Лефор II (средний тип) (рис.5.3) харак-

теризуются распостранением линии перелома от области соединения лобного

отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости, затем по внутрен-

ней стенке глазницы до нижнеглазничной щели и кпереди по нижней стенке

глазницы до подглазничного края. Перелом, проследовав через нижнеглаз-

ничный край распостраняется кзади по передней поверхности верхней челю-

сти далее, переходит на крыловидный отросток клиновидной кости (Галмош

Ю., 1986; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Le Fort R., 1901; Samolczyk-

Wanyura D., 2007).

151

Рис.5.3. Перелом верхней челюсти по Лефор II: а - вид спереди, б - вид сбоку

Для перелома верхней челюсти по Лефор III (верхний тип) характерно

распостранение линии перелома в области соединения лобного отростка

верхней челюсти с носовой частью лобной кости в месте ее решетчатой вы-

резки. Далее линия перелома распостраняется по внутренней стенке глазни-

цы к месту соединения верхней и нижнеглазничной щелей, переходит на на-

ружную стенку глазницы, проходит по ней вверх и кпереди до верхненаруж-

ного ее угла. Дальнейшее прохождение линии перелома отмечается в области

лобно-скулового шва или вблизи от него, затем распостраняется кзади и вниз

по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верх-

него отдела ее крыловидного отростка, при этом отмечаются переломы ску-

лового отростока височной кости и перегородка носа в горизонтальной плос-

кости (Галмош Ю., 1986; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Le Fort R., 1901;

Samolczyk-Wanyura D., 2007) (рис.5.4).

Рис.5.4. Перелом верхней челюсти по Лефор III.

152

При переломе по Лефор III верхняя челюсть и другие лицевого скелета

отделяются от костей мозгового черепа. Поскольку глазничная поверхность

лобной кости, решетчатая кость, тело клиновидной кости образуют перед-

нюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости участвуют

в образовании средней черепной ямки, перелом верхней челюсти по Лефор

III практически неизбежно сопровождается переломом основания черепа

(Швырков М.Б., 1999).

5.3. Разработка и апробация способа внеочагового стержневого остеосинтеза

переломов костей средней зоны лицевого скелета у пострадавших с тяжелой

черепно – лицевой травмой

Выбор методов лечения пострадавших с черепно-лицевой травмой

должен быть дифференцирован с учетом анатомических особенностей пере-

ломов, характера смещения костных отломков и общего состояния постра-

давшего.

Целью лечения переломов верхней челюсти является восстановление

утраченной формы и функции в возможно ранние сроки. Для этого необхо-

димо:

1) сопоставить смещенные отломки;

2) закрепить их в правильном положении;

3) предупредить возможные осложнения (остеомиелит, синуситы,

флегмоны, контрактуры жевательных мышц и др.);

4) стимулировать регенерацию костной ткани в области перелома (Ар-

жанцев П.З., 1975; Александров Н.М., 1986).

Исследование основано на проспективном анализе клинических случа-

ев 21 пострадавшего с черепно-лицевой травмой, находившихся на лечении в

2005-2012 гг. В данный массив вошли пострадавшие с тяжелыми черепно-

лицевыми повреждениями, у которых кроме тяжелой черепно-мозговой

травмы был выявлен перелом верхней челюсти.

153

На первом этапе в 2005-2007 гг. у 9 пострадавших с тяжелыми черепно-

лицевыми повреждениями в комплексном лечении были использованы тра-

диционные методики фиксации переломов верхней челюсти (Федершпилля

рис. 1.6., Я.М. Збаржа рис 1.3, М.А. Макиенко рис.1.5.). Инфекционные ос-

ложнения развились у 7 пострадавших и составили 77,8%, летальность 44,4%

(из 9-х пострадавших выжило 5 человек).

Характеристика общего массива представлена в таблице. 5.1.

Таблица 5.1

Характеристика исследуемого массива (n=21)

Показатель Значение

Абс. ч. %

Пол муж 18 75,0

жен 3 25,0

Возраст 39 9,4

Сочетанные повреждения 17 81,0

Множественные повреждения

головы 4 19,0

Тяжесть состояния

(баллы), ВПХ-СП 32 4,5

Тяжесть повреждения

(баллы), ВПХ-П (МТ) 10,75 2,3

Черепно-

мозговая

травма

Ушиб ГМ средней

тяжести 12 57,1

Ушиб ГМ тяже-

лой степени 9 42,9

Характер

перелома

верхней

челюсти

Лефор I нижний 3 14,2

Лефор II средний 12 57,1

Ассиметричные

переломы 4 19,0

Лефор III

верхний 2 9,8

Тяжесть

травмы

тяжелая 11 52,4

крайне тяжелая 10 47,6

154

Недостатками существующих методов лечения являются: вторичное

смещение отломков с повреждениями органа зрения; изменения формы сред-

ней зоны лица; неадекватные функциональные и косметические результаты

лечения. Неудовлетворенность в применении данной тактики привела к по-

иску новых малоинвазивных путей остеосинтеза при тяжелых черепно-

лицевых повреждениях.

Основные предрасполагающие факторы разработки новых оператив-

ных вмешательств: внедрение в клиническую практику компьютерной томо-

графии; изучение анатомо-функциональных особенностей лицевого скелета;

использование стержневых аппаратов оригинальной конструкции.

Средний возраст пострадавших был в интервале от 20 до 58 лет. Соче-

танные повреждения встречались в 17 (81,0%) случаях, множественная трав-

ма головы в 4 (19,0%) случаях. Тяжесть состояния в среднем составляла

32 6,5 баллов, что соответствует крайне тяжелому состоянию. Тяжесть по-

вреждения составила 10,75 4,3 баллов, что соответствует тяжелым повреж-

дениям. Тяжесть травмы у трех пострадавших оценена как тяжелая, у всех

остальных пострадавших оценена как крайне тяжелая.

5.3.1 Описание методик остеосинтеза.

Способ внеочагового стержневого остеосинтеза при переломах верхней че-

люсти по типу Лефор II средний

Целью разрабатываемой методики является повышение эффективности

лечения переломов верхней челюсти путем устранения недостатков, прису-

щих стандартным методикам.

Внеочаговый стержневой остеосинтез выполняют следующим образом:

пострадавшему, с целью уточнения характера повреждений и составления

плана оперативного вмешательства, выполняют спиральную компьютерную

томографию лицевого скелета с последующей реконструкцией в режиме 3 D

155

(рисунок 4.5). Перед выполнением внеочагового остеосинтеза на верхнюю и

нижнюю челюсти накладываются назубные шины Васильева.

Рис. 5.5 КТ лицевого скелета

В неповрежденных телах скуловых костей, которые служат «опорной

площадкой» для остеосинтеза, просверливаются минисверлом диметром 2,1

мм отверстия, в которые в последующем вводятся с помощью ключа титано-

вые стержни диаметром 3мм, длиной 60 мм, содержащей резьбу, 15мм.

Сквозь поврежденные кости лицевого скелета и «флотирующий фрагмент»

(небный или альвеолярный отросток верхней челюсти) проводят спицу

Киршнера с упорной площадкой (рисунок 5.6), острый край спицы модели-

руется со стороны полости рта в виде крючка.

Рис. 5.6 Первый этап остеосинте-

за

Рис. 5.7 Завершающий этап остео-

синтеза

Осуществляется репозиция лицевого скелета путем тракции за свобод-

ный край спицы Киршнера и, затем, фиксация титановых стержней и спицы

156

Киршнера на металлической дуге с помощью применения трех зажимов-

фиксаторов, затягиваемых ключом (рисунок 5.7). По завершению внеочаго-

вого остеосинтеза выполняется межзубная фиксация путем наложения меж-

зубных резиновых тяг на зацепные петли назубных шин Васильева.

Данная методика обеспечивает жесткую управляемую фиксацию от-

ломков средней зоны лицевого скелета, предотвращает вторичное смещение

отломков и препятствует вторичному повреждению органа зрения, уменьша-

ет количество инфекционных осложнений и позволяет улучшить функцио-

нальные и косметические результаты лечения. Окончательный вид и набор

для внеочагового стержневого остеосинтеза перелома верхней челюсти пред-

ставлены на рисунках 5.8 и 5.9.

Рис. 5.8 Окончательный вид ли-

цевого скелета после остеосинте-

за

Рис. 5.9 Набор для внеочагового остео-

синтеза перелома верхней челюсти по

среднему типу

На методику получен патент №2430698 Российская Федерация,

МПКA61B17/60. Способ внеочагового-стержневого остеосинтеза при

переломах верхней челюсти по типу Лефор-II средний и комплект для его

осуществления / А.Б. Белевитин, К.П. Головко, Д.Ю. Мадай, И.М.

Самохвалов. – №2009148548; заявл. 22.12.2009г; опубл. 10.10.2011.

157

Способ внеочагового стержневого остеосинтеза при переломах верхней че-

люсти по типу Лефор – Герена.

Внеочаговый стержневой остеосинтез выполняют следующим образом.

Предварительно пострадавшему, с целью уточнения характера повреждений

и составления плана оперативного вмешательства, выполняют спиральную

компьютерную томографию лицевого скелета с последующей реконструкци-

ей в режиме 3 D (рис.5.10).

Рис. 5.10 Характер повреждения

в/челюсти

Рис. 5.11 Первый этап остеосинтеза

Первый этап. На свод черепа накладывали циркулярную опорную гип-

совую шапочку с двумя выносными штангами в области левой и правой ви-

сочной костей. Передняя выносная штанга заканчивается на уровне середины

тела скуловой кости, задняя - на уровне козелка наружного уха. В неповреж-

денных телах скуловых костей, которые служат «опорной площадкой» для

остеосинтеза, просверливаются минисверлом диметром 2,1 мм отверстия, в

которые в последующем вводятся титановые стержни диаметром 3мм, дли-

ной 60 мм, содержащей резьбу 15мм. Стержни фиксируются к передним вы-

носным штангам металлическими фиксаторами (рис.5.11).

Второй этап. На верхнюю челюсть накладываем шину аппарата внеро-

товой фиксации Рудько, которая фиксируется в области шеек зубов лигатур-

ной проволокой. При недостаточном количестве зубов на верхней челюсти -

менее 6 - (по 3 в промежутках с 1.1-1.5 по 2.1-2.5) на дуге из быстро отверде-

158

вающей пластмассы (материал протокрил) выполняется опора для мягкого

неба.

Третий этап. Назубная шина фиксируется к задним выносным штангам

циркулярной опорной гипсовой шапочки на 2х соединительных балках по-

средством металлических фиксаторов, в переднем отделе шина фиксируется

к министержням, введенным в скуловые кости на двух металлических балках

посредством металлических фиксаторов (рис.5.12).

Рис. 5.12 Внешний вид пострадавшего после выполнения остеосинтеза

По завершению внеочагового остеосинтеза выполняется межзубная

фиксация в ортогнатическом прикусе путем наложения межзубных резино-

вых тяг на зацепные петли назубных шин Васильева. Данная методика обес-

печивает жесткую управляемую фиксацию отломков средней зоны лицевого

скелета, предотвращает вторичное смещение отломков и препятствует вто-

ричному повреждению органа зрения, уменьшает количество инфекционных

осложнений и позволяет улучшить функциональные и косметические резуль-

таты лечения.

На методику получен патент №105151 Российская Федерация,

МПКA61B17/00. Способ внеочагового-стержневого остеосинтеза при

переломах верхней челюсти по типу Лефора-Герена / А.Б. Белевитин, К.П.

Головко, Д.Ю. Мадай, И.М. Самохвалов. – №2009148550; заявл. 22.12.2009г;

опубл. 10.06.2011.

159

5.3.2 Клинико – патогенетическое обоснование и апробация

методики остеосинтеза

Апробация способа внеочагового стержневого остеосинтеза произво-

дилась на 12-и пострадавших, поступивших в клинику в 2008-2012 годах с

тяжелой черепно-лицевой травмой. С целью репозиции и стабилизации пере-

лома костей средней зоны лицевого скелета и профилактики возникновения

посттравматических синуситов была применена методика внеочагового

стержневого остеосинтеза переломов верхней челюсти с ранней санацией

верхнечелюстных пазух, разработанная в ВМедА им.С.М.Кирова.

1. Пострадавший З. 49 лет. Был сбит легковым автомобилем, произо-

шел удар лица о лобовое стекло.

Состояние при поступлении тяжѐлое. Гемодинамически нестабилен,

АД 80/60 мм рт.ст. ЧСС 90 уд. в мин. Дыхание через интубационную трубку.

Сознание - сопор. Лицо ассиметрично за счет деформации средней и нижней

зоны лица, посттравматического отека. Внешний вид пострадавшего проде-

монстрирован на рисунке 5.13. При поступлении пострадавшему выполнена

СКТ головы (рис.5.14).

Рис.5.13 Внешний вид Рис.5.14 СКТ головы с реконструкцией изо-

бражения

Сформулирован диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди,

конечностей. Множественная травма головы. ОЧМТ. УГМ тяжелой степени с

160

первичным повреждением ствола. САК. Перелом костей свода и основания

черепа в области передней, средней черепных ямок. ОЧЛТ. Перелом верхней

челюсти по типу Лефор II (средний). Пангемосинус. Перелом нижней челю-

сти в области 31-32 зубов, перелом правого мыщелкового отростка. ОМК.

Травматический шок II степени, ОДН – II.

По стабилизации состояния на 3 сутки под общей анестезией произве-

ден внеочаговый стержневой остеосинтез костей лицевого скелета (рис.5.15),

санация и дренирование ОНП с полихлорвиниловыми дренажами через соус-

тье с нижним носовым ходом. После выполнения оперативного вмешатель-

ства на 5 сутки наблюдалась стабилизация состояния.

Рис.5.15 Внешний вид и рентгенограмма пострадавшего после

внеочагового стержневого остеосинтеза

Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию в ОРИТ, тече-

ние травматической болезни осложнилось менингоэнцефалитом и тяжелым

сепсисом, что привело к летальному исходу на 36 сутки после травмы.

Данный клинический случай был первым в группе пострадавших с тя-

желой черепно-лицевой травмой, которым выполнен внеочаговый стержне-

вой остеосинтез. По совокупности травмы летальный исход у них прогнози-

ровался с вероятностью более 90% в раннем периоде. Однако после выпол-

нения оперативного вмешательства наступала временная стабилизация со-

стояния.

161

2. Пострадавший Д. 31 год, переведен спустя 3-е суток после травмы.

Травма получена в результате падения с высоты. Состояние тяжелое. АД

110/60 мм рт.ст. ЧСС 90 уд. в мин. Внешний вид пострадавшего представлен

на рисунке 5.16. При поступлении пострадавшему выполнена СКТ головы

(рис.5.17)

Рис.5.16.а Внешний вид постра-

давшего

Рис. 5.17 СКТ головы с реконструкци-

ей изображения в режиме 3D

Рис.5.16.б Внешний вид пострадавшего

Сформулирован диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, таза, ко-

нечностей. Множественная травма головы. ОЧМТ. УГМ средней степени тя-

жести. Переломы костей свода и основания черепа. САК. Пангемосинус.

Пневмоцефалия. ОЧЛТ. Перелом верхней челюсти по типу Лефор II (сред-

ний). Частичная компрессия левого зрительного нерва отломком решетчатой

кости.

162

Пострадавшему выполнено: устранение частичной компрессии левого

зрительного нерва. Внеочаговый остеосинтез перелома верхней челюсти,

максиллотомия левой верхнечелюстной пазухи, санация и дренирование.

Под общей анестезией трансназальным доступом слева под ЭВХ кон-

тролем визуализирован перелом решетчатой кости. Под визуальным контро-

лем удален костный фрагмент решетчатой кости размерами 1,0 х 1,5 см. В

области преддверия полости рта разрезом по переходной складке рассечена

слизистая, выполнена максиллотомия левой верхнечелюстных пазухи. Пазу-

ха санирована под ЭВХ контролем, дренирована ПХВ дренажем через соус-

тье с нижним носовым ходом.

В тела неповрежденных левой и правой скуловых костей введены по

одному стержню с упорными площадками диметром 3 мм. В область носо-

вых костей введены 2 стержня с упорными площадками диметром 2 мм. В

альвеолярный отросток верхней челюсти введена спица Киршнера, острый

конец которой смоделирован в виде крючка с упором в твердое небо. Выпол-

нена репозиция мобильного фрагмента верхней челюсти путем тракции за

стержни и спицы. Конструкция жестко фиксирована на стальной дуге

(рис.5.18). Рана преддверия рта послойно ушита узловыми швами.

Рис.5.18. Внешний вид после внеочаго-

вого спицевого остеосинтеза костей лица

Рис.5.19. Внешний вид при вы-

писке

163

В ходе оперативного вмешательства с использованием малоинвазивных

технологий были решены 3 задачи: репозиция и стабилизация переломов

костей средней зоны лица, устранение частичной компрессии зрительного

нерва и санация потенциального источника инфекционных осложнений.

Кроме оперативного вмешательства на лицевом скелете пострадавшему был

выполнен ряд операций по стабилизации переломов костей таза и нижних

конечностей.

Проводилась интенсивная терапия в условиях ОРИТ до стабилизации

функций жизненно важных органов в течение 7 суток.

Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удале-

ны на 10-е сутки. Проведено лечение: режим, диета, инфузионно-

трансфузионная терапия, антибактериальная, симптоматическая терапия,

ФТЛ, ЛФК, массаж.

Ожидаемый результат госпитализации достигнут (выполнен стабильно-

функциональный остеосинтез переломов костей лица). Выписан на амбула-

торное лечение на 22 сутки (рис.5.19).

3. Пострадавшая М. 22 лет, получила травму в результате падения с 5

этажа. Состояние пострадавшей крайне тяжѐлое. Гемодинамически неста-

бильна. АД 80/60 мм. рт. ст. ЧСС 90 уд. в мин. На искусственной вентиляции

легких.

Сознание - кома. Лицо ассиметрично за счет деформации средней зоны

лица, посттравматического отека. Отмечается интенсивное носо- и ротогло-

точное кровотечение. При тракции верхней челюсти книзу отмечается под-

вижность лицевого скелета по отношению к костям свода черепа. Полость

рта заполнена свертками крови (рис. 5.20). На краниограмме выявлен вдав-

ленный перелом лобной кости (рис. 5.21). По срочным показаниям постра-

давшей выполнена декомпрессионная трепанация черепа в лобной области.

164

Рис.5.20 Внешний вид по-

страдавшей

Рис.5.21 Рентгенограммы пострадав-

шей в боковой проекции поступлении

По стабилизации состояния на 2 сутки выполнена компьютерная томо-

графия головы (рисунок 5.22) определяются множественные переломы лице-

вого скелета в средней зоне. Перелом верхней челюсти по типу Лефора II

средний, перелом обеих скуловых костей со смещением отломков, двухсто-

ронний верхнечелюстной гемосинус.

Сформулирован диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, жи-

вота, таза, конечностей. Множественная травма головы. ОЧМТ. УГМ тяже-

лой степени. Множественные переломы костей свода и основания черепа.

Сдавление головного мозга. Сдавливающий перелом лобной кости справа.

ОЧЛТ. Перелом верхней челюсти по типу Лефора- II (средний). Двухсторон-

ний верхнечелюстной гемосинус. Переломы альвеолярного отростка верхней

челюсти в области 25 -27 зубов. Травматический шок II степени.

Рис. 5.22 Компьютерная томография (дренирование желудочков мозга)

165

Под общей анестезией произведен внеочаговый стержневой остеосинтез кос-

тей лицевого скелета, санация верхнечелюстных пазух c наложением соустья

(рис.5.23, 5.24).

Рис. 5.24 Внешний вид после остео-

синтеза

Рис.5.25. Внешний вид при выписке

Рис.5.23 рентгенограмма пострадавшей после внеочагового стержневого

остеосинтеза

Проводилась интенсивная терапия в условиях ОРИТ до стабилизации

функций жизненно важных органов в течение 25 суток. Послеоперационные

раны зажили первичным натяжением. Течение травматической болезни ос-

ложнилось сепсисом на 14 сутки, однако на фоне адекватной терапии насту-

пила консолидация переломов лицевого скелета. Аппарат демонтирован на

23 сутки. Пострадавшей, кроме лечения тяжелой черепно-лицевой травмы,

оказывалось хирургическое пособие по поводу перелома костей таза и ниж-

них конечностей.

166

Пострадавшая выписана на амбулаторное лечение на 43 сутки

(рис.5.25).

4. Пострадавший К. 63 лет был сбит легковым автомобилем на пешеход-

ном переходе. Состояние тяжелое. Гемодинамически нестабилен, АД 90/60

мм рт.ст. ЧСС 96 уд. в мин. Внешний вид пострадавшего представлен на ри-

сунке 5.26.

Рис. 5.26 Внешний вид Рис.5.27 СКТ головы с реконструкцией

При поступлении пострадавшему выполнена СКТ головы (рис.5.27). Сфор-

мулирован диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, конечно-

стей. ОЧМТ. УГМ тяжелой степени. САК. Перелом костей свода и основания

черепа. ОЧЛТ. Перелом верхней челюсти по типу Лефора - Герена. Двухсторон-

ний верхнечелюстной гемосинус. Переломы альвеолярного отростка верхней

челюсти в области 21 -27 зубов. Перелом нижней челюсти в области 31-32 зубов,

перелом правого мыщелкового отростка. Травматический шок I общей степени.

Под анестезией произведена комбинированная внеочагово-ортопедическая

фиксация множественного перелома верхней челюсти (рис.5.28), санация правой

и левой верхнечелюстных пазух, накостный остеосинтез переломов нижней

челюсти.

167

Рис.5.28 Внешний вид пострадавшего после комбинированного внеочаго-

вого стержневого остеосинтеза

У пострадавших старшего возраста вследствие вторичной адентии, атрофии

альвеолярного отростка верхней - и альвеолярной части нижней челюсти и

повышенной хрупкости костей, переломы лицевого скелета имеют множественный

и атипичный характер. Жесткая стабилизация лицевого скелета является отдельной

нерешенной проблемой. Предлагаемый вариант успешного оказания помощи

является перспективным для решения данной проблемы.

Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Получал лечение:

Режим, диета, гемотрансфузии, инфузионная терапия, нейротропная терапия,

антибактериальная, противоязвенная, кардиотропная, антиагрегантная терапия,

монурал. Проводилась интенсивная терапия в условиях ОРИТ до стабилизации

функций жизненно важных органов в течение 13 суток.

Ожидаемый результат госпитализации достигнут, выполнен стабильно-

функциональный остеосинтез переломов, аппарат демонтирован на 21 сутки.

Выписан на амбулаторное лечение на 40 сутки (рисунок 5.29 и 5.30).

168

Рис.5.29. Внешний вид пострадавшего

при выписке

Рис.5.30 Контрольная КТ после

снятия аппарата

4. Пострадавший С. 29 лет, получил травму в результате дорожно-

транспортного происшествия: опрокидывания квадроцикла на область лица.

03.05. был госпитализирован в 3 горбольницу. Выполнена остановка про-

должающегося наружного, кровотечения, проводилось консервативное лече-

ние. Для продолжения лечения был переведен в клинику военно-полевой хи-

рургии. Состояние пострадавшего средней тяжести. Гемодинамически стаби-

лен, АД 100/60 мм рт.ст. ЧСС 90 уд. в мин. Дыхание самостоятельное.

Сознание - поверхностное оглушение. Лицо ассиметрично за счет де-

формации средней зоны лица, посттравматического отека. Спинка носа де-

формирована за счет смещения влево. При пальпации в скуло-орбитальных

областях слева и справа определяются подвижность и крепитация костных

отломков. При тракции верхней челюсти книзу отмечается подвижность ли-

цевого скелета по отношению к мозговому. Полость рта заполнена свертками

крови. При осмотре определяется нарушение прикуса за счет смещения зуб-

ного ряда по вертикали. В полости носа визуализированы тампоны, установ-

ленные с целью гемостаза.

169

Рис.5.31 СКТ головы с реконструкцией

На КТ лицевого скелета (рис.5.31) определяются множественные вер-

тикальные и горизонтальные переломы верхней челюсти, перелом обеих ску-

ловых костей со смещением отломков, многооскольчатый перелом костей

носа, двухсторонний верхнечелюстной гемосинус.

Учитывая данные клинической картины и результаты инструментального об-

следования, следует сформулировать диагноз:

ТСТ головы, конечностей от 03.06.12г. Множественная травма головы.

ОЧМТ ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом решетчатой

кости. Перелом костей носа. Перелом стенок обоих глазниц. Тяжелая конту-

зия вспомогательного аппарата обеих глаз, гематомы век, гипосфагма обоих

глаз. Множественный перелом верхней челюсти по типу Ле-Фор I (верхний).

Многооскольчатые переломы обеих скуловых костей, двухсторонний верх-

нечелюстной гемосинус. Закрытый перелом дистального метаэпифиза левой

лучевой кости. Посттравматическая анемия легкой степени.

После проведенных консультаций: нейрохирурга, офтальмолога и ЛОР,

анестезиолога, пострадавшему выполнен внеочаговый стержневой черепно-

лицевой остеосинтез перелома костей средней зоны лица (рис. 5.32).

Под общей анестезией в области правой и левой надбровной дуги вве-

дены стержни диметром 2мм. Сквозь кости носа проведена спица Киршнера,

выполнена его открытая репозиция. В область тела правой и левой скуловой

170

кости введены титановые стержни диметром 3мм. С помощью металличе-

ских дуг и переходников выполнена репозиция и фиксация внеочаговой кон-

струкции. Сквозь мягкие ткани средней зоны лица справа и твердое небо

проведена спица Киршнера. Острый край моделирован в виде крючка, вы-

полнена репозиция перелома верхней челюсти с последующей фиксацией на

металлической дуге. Выполнено ушивание рвано-ушибленных ран носа. С

целью остановки кровотечения выполнена тампонада носа.

Учитывая множественный характер переломов костей средней зоны

лицевого скелета, в качестве дополнительных опорных точек для введения

стержней использованы надбровные дуги лобной кости.

Рис. 5.32 Этапы оперативного вмешательства

Рис. 5.33 а. Внешний вид после остеосинтеза; б. контрольная

рентгенография

Внешний вид пострадавшего и контрольная рентгенограмма представ-

лены на рисунке 5.33 а, б.

171

В послеоперационном периоде отмечалась стабилизация состояния.

Спустя 21 день аппарат демонтирован, выполнена корригирующая ос-

теотомия неправильно консолидирующихся отломков костей носа. Учитывая

сложный многооскольчатый характер перелома костей носа, для достижения

достаточной фиксации костей выполнена фиксация на лавсановой лигатуре,

проведенной сквозь кости носа рис. 5.34.

Получал комплексное лечение: инфузионно-трансфузионная терапия;

антибактериальная терапия (метрогил, цефатоксин, амикоцин, тиенам, ван-

комицин), трентал, синупрет, симптоматическая терапия, местное лечение.

Рис. 5.34 Демонтаж стержневого

аппарата и ринопластика

Рис. 5.35 Внешний вид пострадав-

шего при выписке

На 30 сутки пострадавший выписан из клиники (рис. 4.35). Вернулся к

трудовой деятельности. Выполнения дополнительных корригирующих вме-

шательств на лицевом скелете и мягких тканях не понадобилось.

Среди изученных 12 клинических наблюдений не было двух полностью

идентичных по характеру переломов костей средней зоны лица. Несмотря на

это, разработанный принцип позволил во всех случаях достичь адекватной

репозиции и стабильной фиксации любого варианта повреждения лицевого

скелета.

Представленные клинические случаи наглядно демонстрируют воз-

можности методов внеочагового стержневого остеосинтеза при тяжелых че-

репно-лицевых повреждениях. Немаловажным также является тот факт, что

172

репозиция переломов была достигнута закрытым путем, без выполнения раз-

резов в области средней зоны лица и дополнительной кровопотери.

Цена расходных материалов (министержней), учитывая многоразовость

фиксирующих узлов и металлических дуг, на порядок ниже дорогостоящих

современных реконструктивных материалов, что в ряде случаев играет нема-

ловажную роль для оказания помощи пострадавшим по системе обязательно-

го медицинского страхования.

В клинике военно-полевой хирургии в 2005-2007 гг. у 9 пострадавших

с тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями в комплексном лечении были

применены традиционные методики лечения переломов верхней челюсти

(Фидершпилля, Збаржа, Макиенко). Инфекционные осложнения развились у

6 пострадавших и составили 77,8%, летальность 44,4% (из 9-х пострадавших

выжило 5 человек).

С применением в 2008-2012 гг. внеочагового черепно-лицевого остео-

синтеза и ранней санации околоносовых пазух в комплексном лечении 12 по-

страдавших с аналогичной травмой, инфекционные осложнения отмечены у

5 пострадавших (41,6%), из 12-и пострадавших выжило 9 человек (леталь-

ность снизилась до 25,0%).

У 8 пострадавших достигнуты удовлетворительные функциональные и

косметические результаты лечения после первого вмешательства, повторные

оперативные вмешательство потребовалось 1 пострадавшему в виде рино-

пластики (пострадавший 5 (рис. 5.34)).

Таким образом, последние десятилетия отмечены ростом травматизма,

изменения его структуры за счет возрастания удельного веса тяжелых, пре-

имущественно множественных и сочетанных травм. Тяжелые черепно-

лицевые повреждения приводят к одновременному повреждению головного

мозга, челюстно-лицевой области, ЛОР – органов, органа зрения; отличаются

высоким риском инфекционных осложнений и летальности. В городских

стационарах летальность у данной категории пострадавших составляет по-

173

рядка 80%, в специализированных травмоцентрах 30-50%, поэтому лечение

данных пострадавших требует активной согласованной хирургической так-

тики соответствующих специалистов.

После устранения жизнеугрожающих последствий травмы обязатель-

ным элементом хирургического пособия является малоинвазивная фиксация

поврежденных костных структур. Отсутствие современных аппаратов для

внеочагового остеосинтеза переломов костей средней зоны лица существен-

но ограничивает возможности по их лечению, вынуждает специалистов вы-

полнять фиксацию верхней челюсти к костям свода черепа только лишь в

вертикальной плоскости, используя его как основной и окончательный вари-

ант лечения. Недостатками данных методов являются вторичное смещение

отломков, изменения формы средней зоны лица (особенно при вдавленном

характере переломов), неадекватные функциональные и косметические ре-

зультаты лечения. Неудовлетворенность в применении данной тактики при-

вела к поиску новых малоинвазивных путей остеосинтеза при тяжелых че-

репно-лицевых повреждениях.

Внедрение в клиническую практику спиральной компьютерной томо-

графии, изучение анатомо-функциональных особенностей строения средней

и верхней зоны лицевого скелета и появление титановых мини стержней по-

служило основой для разработки в клинике внеочаговых стержневых аппара-

тов оригинальной конструкции.

Строение костей средней зоны лица имеет ряд особенностей: в верхней

челюсти преобладает компактное вещество над губчатым (75,7-78%); кост-

ные балки губчатого вещества верхней челюсти образуют систему траекто-

рий, устремленных по высоте, длине и ширине; наличие контрфорсов (усто-

ев).

Вышеуказанные особенности позволяют использовать зоны повышенной

устойчивости в качестве опорных площадок при выполнении внеочагового

174

остеосинтеза у пострадавших с тяжелыми черепно-лицевыми повреждения-

ми.

Для внеочагового стержневого остеосинтеза переломов верхней челю-

сти пострадавшему выполняют спиральную компьютерную томографию ли-

цевого скелета, с последующей реконструкцией в режиме 3D. На верхнюю и

нижнюю челюсти накладываются назубные шины В.С. Васильева. В непо-

врежденные тела скуловых костей, служащие «опорной площадкой» для ос-

теосинтеза, вводятся титановые стержни. Сквозь поврежденные кости лице-

вого скелета, «флотирующий фрагмент» (небный или альвеолярный отросток

верхней челюсти) проводят спицу Киршнена с упорной площадкой, острый

край спицы моделируется со стороны полости рта в виде крючка. Осуществ-

ляется репозиция лицевого скелета путем тракции за свободный край спицы

Киршнена, фиксация титановых стержней и спицы на металлической дуге

при помощи трех зажимов-фиксаторов. По завершению внеочагового остео-

синтеза выполняется наложение межзубных резиновых тяг на зацепные пет-

ли назубных шин Васильева. По завершению остеосинтеза выполняется са-

нация околоносовых пазух с наложением соустья с полостью носа.

Данная методика в комплексном лечении пострадавших с тяжелыми

черепно-лицевыми повреждениями доказала свою эффективность за счет

снижения частоты развития инфекционных осложнений с 77,8% до 41,6% и

уменьшения летальности с 44,4% до 25,0%. Она, также, позволяет улучшить

функциональные и косметические результаты лечения.

175

Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

На рубеже XX-XXI веков актуальной проблемой хирургии поврежде-

ний и челюстно-лицевой хирургии остается лечение огнестрельных ранений

челюстно-лицевой области. Во время Великой Отечественной войны 1941-

1945 гг. они составили 3,5% от общего числа ранений (Кабаков Д.Б., 1951),

такая частота повреждений ЧЛО соответствовала процентному соотношению

площади лица к общей площади поверхности тела. Решению данной пробле-

мы посвящен ряд исследований и публикаций (Лукьяненко А.В., 1996; Мадай

Д.Ю., 2000; Асфендиаров Д.Д., 2006; Прохватилов Г.И., Мадай Д.Ю., 2009;

Harruf R.C., 1995; Glapa M., 2007).

Однако лечение огнестрельных ранений челюстно-лицевой области

мирного времени также является актуальной и сложной проблемой, которая

имеет ряд особенностей:

- нанесение ранений преимущественно низкоскоростным оружием;

- отсутствие этапности в лечении (раненый может лечиться одним спе-

циалистом до исхода);

- возможность исчерпывающей диагностики за счет применения совре-

менных методов лучевых исследований;

- возможность применения современных методов хирургии поврежде-

ний.

Все вышеперечисленные особенности, с определенной поправкой,

можно отнести к положительным моментам.

Однако имеет место и ряд отрицательных факторов, а именно:

- появление в последние десятилетия новых видов огнестрельного

оружия (огнестрельное оружие ограниченного поражения, газовые пистоле-

ты и т.д.);

176

- затрудненная диагностика стандартными методами рентгенографии

локализации «резинострельных» образцоа травматического оружия ОООП.

- неподготовленность к работе с данной патологией челюстно-лицевых

отделений городских стационаров, обусловленная относительно редкой еѐ

встречаемостью;

- отсутствие на сегодняшний день исследований и рекомендаций по ле-

чению ранений новыми видами огнестрельного оружия и организации оказа-

ния помощи в условиях мирного времени.

В доступной литературе встречаются лишь единичные публикации, по-

священные данной проблеме, очевидно в связи с этим до настоящего време-

ни отсутствуют общепринятые подходы в лечении данной патологии.

Целью нашего исследования является рассмотрение особенностей кли-

нической картины, диагностики и хирургического лечения огнестрельных

ранений челюстно-лицевой области в мирное время, в том числе нанесенных

огнестрельным оружием ограниченного поражения, как наиболее часто

встречаемого и малоизученного вида огнестрельных ранений мирного вре-

мени.

6.1 Частота и структура огнестрельных повреждений ЧЛО мирного времени

С целью изучения структуры огнестрельной травмы мирного времени

нами был проведен анализ протоколов судебно-медицинских экспертиз огне-

стрельных ранений в г. Санкт-Петербурге за 2004-2014 гг. Среди 708 клини-

ческих случаев огнестрельных ранений (за 2004-14 гг.), 469 нанесено ОООП

и 239 – другими ранящими снарядами. Повреждения органов и тканей ЧЛО

встретились в 85 случаях и составили 12,0%. Ранения были получены из сле-

дующих видов оружия: огнестрельное оружие ограниченного поражения

(ОООП) – 60 наблюдений; ручное стрелковое оружие (ПМ и ТТ) – 8 наблю-

дений; охотничье – 5; пневматическое – 10; пиротехника (сигнальные раке-

177

ты) – 2. Ранений высокоскоростным оружием, характерных для военного

времени, в исследуемом массиве не отмечено. В то же время ранения огне-

стрельным оружием ограниченного поражения (ОООП) составили 70,6%.

Учитывая изменяющийся удельный вес различных видов оружия, было

рассмотрено два временных интервала: с 2004 по 2008 г, и с 2010 по 2014 г.

(таблица 6.1.).

Таблица 6.1.

Виды примененного оружия в различные годы

Оружие

Периоды, годы

2004-2008 2010-2014

абс.

число %

абс.

число %

ОООП 168 49,2 218 76,5

ПМ, ИЖ, ТТ, Охотничье оружие 139 40,6 41 14,4

Пневматическое оружие 35 10,2 26 9,1

ИТОГО: 342 100,0 285 100,0

Из таблицы 6.1. следует, что за последние годы частота ранений, нане-

сенных ОООП, увеличилась с 49,2% до 76,5%. Учитывая эту тенденцию и

отсутствие публикаций на данную тему в отечественной литературе, случаи

ранений ОООП нами были подвергнуты углубленному изучению.

Более подробная структура огнестрельных ранений за 2004-2008 год в

зависимости от вида огнестрельного оружия представлена в таблице 6.2.

Данные таблицы 6.2 показывают, что в структуре огнестрельных ране-

ний мирного времени в условиях крупного города превалируют ранения, на-

носимые низкоскоростными ранящими снарядами. Практически половина из

них (168 из 342) представлена ранениями в результате воздействия ОООП,

около трети составили ранения из табельных пистолетов и 5,7% ранений на-

несены охотничьим оружием.

178

Таблица 6.2.

Структура огнестрельных ранений за 2004-2008 годы

Марка оружия,

патрон

Количество раненых

абс.

число

%

ОООП

"ОСА", ПБ-4-1 , 18х45Т 136 39,8

"Макарыч", МР-79-9Т, 9мм РА 27 7,9

"Наганыч", Р-1, 9мм РА 5 1,5

ПМ, ИЖ-71, 9х18мм 72 21,1

ТТ, 7,62х25мм 40 11,7

АКМ, 7,62х39мм; АК-74, АКС-74У, 5,45х39мм 1 0,3

ПСМ, 5,45х18мм 6 1,8

Охотничье оружие, 12-16 калибра 19 5,6

Малокалиберное спортивно-охотничье

ружьѐ, 5,6х15мм 1 0,3

Пневматическое оружие, 4,5-5,6мм 35 10,2

ИТОГО: 342 100,0

Согласно проведенному анализу протоколов судебно-медицинских

экспертиз г. Санкт-Петербурга за 2004-2014 гг., огнестрельные ранения

ОООП среди раненых отмечены в 469 из 708 клинических наблюдений. Сре-

ди них изолированные ранения встречались в 284 (60,5%) случаев, множест-

венные - 51(10,9%), сочетанные - 134 (28,6%), удельный вес сочетанных и

множественных ранений из ОООП достигает 40,0% соответственно (таблица

6.3)

Таблица 6.3

Распределение огнестрельных ранений ОООП по характеру ранения

Характер

ранения

Общее количество

абс. число %

Изолированное 284 60,5

Множественное 51 10,9

Сочетанное 134 28,6

ИТОГО: 469 100,0

179

У 469 раненных отмечено 697 ранений, нанесенных ОООП. Наиболее

частой локализацией ранений являлась область головы – 35,0% (табл.6.4).

Вторыми по частоте являлись ранения таза и конечностей 25,7%, ранения

груди и живота встречались в 16,9 и 14,9% соответственно.

Таблица 6.4

Локализация огнестрельных ранений у раненных из ОООП за 2004-2014г.

Локализация Частота ранений

абс. число %

Голова 244 35,0

Шея 52 7,5

Грудь 118 16,9

Живот 104 14,9

Таз, конечности 179 25,7

ИТОГО: 697 100

Ранения головы являлись и наиболее тяжелыми повреждениями, в

большинстве случаев завершившимися летальным исходом. В структуре ра-

нений головы, нанесенных ОООП (табл. 6.5), основное место занимало по-

вреждение головного мозга: 42,2% (14,8% - среди всех огнестрельных по-

вреждений). На долю ранений челюстно-лицевой области приходилось 35,7%

и 12,3% соответственно.

В 469 актах судебно-медицинской экспертизы (2004-2014 гг.) отсутст-

вует подробная характеристика морфологических повреждений, но на осно-

вании имеющихся данных можно с высокой долей вероятности говорить о

том, что 87 ранений с повреждением ЧЛО из ОООП отмечены у 60 раненых.

Среди ранений ЧЛО удельный вес проникающих (в полость носа, око-

лоносовых пазух, полость рта и черепа) составил 34 наблюдения (39%), все

они сопровождались переломами костей лицевого скелета.

180

Таблица 6.5

Структура огнестрельных ранений головы ОООП за 2004-2014г.

Локализация Абс.

чис-

ло

% Характер ранения

от ране-

ний го-

ловы

от обще-

го

кол-ва

ранений

Прони-

кающее

Непрони-

кающее

Абс.

чис-

ло

% Абс.

чис-

ло

%

Головной мозг 103 42,2 14,5 36 35,0 67 65,0

Челюстно-

лицевая область 87 35,7 12,3 34 39,0 53 61,0

Орбитальная

область 34 13,9 4,8 24 70,6 10 29,4

Наружное и

внутреннее ухо 20 8,2 2,8 6 30,0 14 70,0

И т о г о: 244 100,0 34,4

При оценке оставшихся 239 актов судебно-медицинской экспертизы

огнестрельных ранений, повреждения ЧЛО встречались в 25 случаях и были

нанесены из других видов огнестрельного оружия.

6.2 Особенности ранений челюстно-лицевой области, причинен-

ных огнестрельным оружием ограниченного поражения

В результате изучения структуры огнестрельных ранений мирного

времени нами было установлено, что ранения, нанесенные огнестрельным

оружием ограниченного поражения, являются наиболее частыми и малоизу-

ченными. Исследований, посвященных решению этой проблемы, нет, а пуб-

ликации по данной тематике в отечественной и зарубежной литературе

встречаются довольно редко.

181

6.2.1.Экспериментальное изучение характера морфологических изме-

нений ранений челюстно-лицевой области, нанесенных ОООП

Учитывая большой удельный вес повреждений, нанесенных ОООП,

среди входящего потока раненных в ЧЛО (до 60,0%) и новизну данного вида

огнестрельного оружия, было проведено экспериментальное исследование с

целью изучения характера морфологических повреждений тканей в результа-

те воздействия ОООП.

В качестве биообъектов были использованы 7 свиней белой мясной по-

роды весом от 50 до 60 кг.

После предварительного обезболивания препаратом Золетил 100, с рас-

стояния в 1м в область головы (морды) производились выстрелы из бес-

ствольного комплекса «ОСА» патроном 18х45Т (рис. 5.1(а)). Спустя 1 час

животных выводили из эксперимента, изучали макроскопические поврежде-

ния мягких тканей и производили забор материала из области раневого кана-

ла для гистологического исследования. Для изучения характера повреждения

костных структур использовалось рентгенологическое исследование, макро-

скопия поврежденного лицевого скелета и сканирующая электронная микро-

скопия.

Рис. 6.1 Вид животного

фиксированного в станке

Рис. 6.2 Огнестрельная

рана в проекции нижней

челюсти

Рис.6.3 Огнестрельные

раны с фиксированными

ранящими снарядами

182

В результате проведенных исследований получены следующие данные:

Ранения. Для ранений ОООП был характерен слепой и касательный ха-

рактер раневого канала.

Кожа. Дефект кожи по форме и размерам соответствовал размеру РС

(рис.5.2). Один из краев раны отвесный, противоположный ему край – ско-

шен. Края всех ран неровные, радиальные разрывы не выражены. Неровность

краев («микронадрывов») более выражена у отвесного края. У скошенного

края (до уровня подкожной основы) фиксированы разрушенные ткани кожи и

подкожно-жировой основы в виде лоскута различной степени выраженности.

В мягких тканях, параллельно коже, имеется полость, в которой, как правило,

обнаруживали ранящий снаряд (рис.6.3.). Поперечные размеры полостей со-

ставили 25-30 х 25-30 мм.

Мышечная ткань. При гистологическом исследовании в мышечной

ткани обнаруживался отѐк различной степени выраженности и множествен-

ные мелкие кровоизлияния. Местами в мышечной, а также в жировой ткани

выявлялись мелкие очаги некроза. На рисунке 6.4.а представлен резко выра-

женный отѐк с очагом некроза и небольшими кровоизлияниями на перифе-

рии, на рисунке 5.4.б - то же с увеличением Х 400.

а

б

Рис. 6.4 Препарат раневого канала с очагом геморрагического некроза

а - увеличение Х 40; б - увеличение Х 400.

183

Повреждения лицевого скелета. При рентгенологическом исследовании

лицевого скелета (рис. 6.5) в боковой проекции верхней и нижней челюсти

визуализируется инородное тело (пуля 18х45Т) с четкими краями. В проек-

ции верхней челюсти определяется дырчатый дефект с линиями растрески-

вания по периферии, о повреждении нижней челюсти судить сложно. На ри-

сунке 6.6 (вид сверху) визуализируются 2 инородных тела (пули 18х45Т). В

проекции верхней челюсти – одна пуля проникает в полость верхнечелюст-

ной пазухи, вокруг неѐ определяются костные отломки, вторая пуля фикси-

рована в мягких тканях, данных за повреждение косных структур нет. После

удаления мягких тканей нам удалось уточнить характер повреждений лице-

вого скелета у экспериментальных животных.

Рис. 6.5 Животное 1

Боковая рентгенограмма

Рис. 6.6 Животное 2

Рентгенограмма вид сверху

На рисунке 6.7(а) определяется дырчатый характер перелома верхней

челюсти с поврежденными костными структурами и фиксированным в них

ранящим снарядом. Вокруг дырчатого перелома отмечаются линии растрес-

кивания. На рисунке 6.7(б) РС попал в область перехода альвеолярного отро-

стка верхней челюсти и дна верхнечелюстной пазухи, что привело к образо-

ванию вдавленного перелома с более выраженным образованием горизон-

тальных и вертикальных переломов (растрескивания). При нанесении ране-

ния в область тела нижней челюсти (рис. 6.7(в)) ранящий снаряд вызвал

184

фрагментарный перелом нижней челюсти с образованием дырчатого перело-

ма в центре. При краевых повреждениях (рис. 6.7 (г)) нижней челюсти обра-

зуется дефект с продольными линиями растрескивания вдоль всего тела

нижней челюсти.

а б

в г

Рис. 6.7 (а) Череп животного с фиксированной в верхнечелюстной пазухе

пулей 18х45Т; (б) Череп с фиксированной в верхней челюсти пулей

18х45Т; (в) Нижняя челюсть с фрагментарным переломом в области тела,

ветви и дырчатым дефектом; (г) Нижняя челюсть с краевым переломом те-

ла и продольным растрескиванием

В результате электронно-микроскопических исследований были полу-

чены более подробные данные о характере повреждений костных структур.

Ниже приведены SEM-изображения образцов нижней челюсти свиньи, под-

вергнутой действию ОООП (рис. 6.8 – 6.18).

185

На рис. 6.8 приведено SEM-изображение с микротрещинами перекла-

дин ячеистых структур. Увеличение: х 100.

Рис. 6.8 Микротрещины перекладин ячеистых

структур

На рис. 6.9. приведено SEM-изображение с микропереломами перекла-

дин и очагами снижения электронной плотности костного матрикса (указаны

стрелками круглые черные участки в центре). Увеличение: х 250.

Рис.6.9. Микропереломы перекладин и очаги

снижения электронной плотности костного мат-

рикса

186

На рис. 6.10. приведено SEM-изображение с разрыхлением костного

матрикса и фрагментарными переломами костного образца. Увеличение: х

100.

Рис. 6.10 Разрыхление костного матрикса и фраг-

ментарные переломы костного образца

На рис. 6.11. приведено SEM-изображение с массовым фрагментарным

распадом костного образца. Увеличение: х 35.

Рис. 6.11 Массовый фрагментарный распад кост-

ного образца

187

На рис. 6.12 приведено SEM - изображение с микротрещинами на ана-

томическом удалении от раневого канала. Увеличение: х 100.

Рис. 6.12 Микротрещины на анатомическом

удалении от раневого канала

На рис. 6.13. приведено SEM - изображение с множественными микро-

трещинами костного матрикса на границе с ячеистой частью вдали от ране-

вого канала. Увеличение: х 100.

Рис. 6.13 Множественные микротрещины

костного матрикса на границе с ячеистой

частью вдали от раневого канала

188

На рис. 6.14. приведено SEM-изображение с крупной трещиной в губ-

чатой фракции костного образца. Увеличение: х 600.

Рис. 6.14 Крупная трещина в губчатой

фракции костного образца

На рис. 6.15. приведено SEM - изображение образца нижней челюсти

свиньи, подвергнутой действию ОООП. На рисунке 6.15 обращает на себя

внимание как бы (квази) двухслойность электронной плотности вокруг кост-

ного канала, являющегося естественным концентратором энергии. В цен-

тральных участках располагается электронрыхлый слой. По периферии элек-

тронрыхлый слой окаймляется электронплотным слоем (светлые поля). Тре-

щины появляются либо на границе слоев, либо в плотных участках, которые,

возможно, под действием ударной волны стали более хрупкими. Увеличение:

х 600.

189

Рис. 6.15. Двухслойность электронной

плотности вокруг костного канала

На рис. 6.16. приведено SEM - изображение с крупнофрагментарным

переломом по типу откола части костного образца вдали от раневого канала.

Увеличение: х 40.

Рис. 6.16 Фрагментарный перелом по ти-

пу откола части костного образца вдали

от раневого канала

На рис. 6.17. приведено SEM - изображение с неоднородной элекрон-

ной плотностью костного матрикса вдали от раневого канала. Обращает на

себя внимание относительно «правильное» чередование участков (полос) уп-

лотнения и разупрочнения костного матрикса. В определенной мере это

190

можно принять как морфологический отпечаток - «след» прохождения удар-

ной волны. Увеличение: х 100.

Рис. 6.17 Неоднородность электронной плотно-

сти костного матрикса вдали от раневого канала

Рис. 6.18 Террасовидный распад костного мат-

рикса в стенке раневого канала

На рис. 6.18. приведено SEM - изображение с террасовидным распадом

костного матрикса в стенке раневого канала. Характер деструкции указывает

на прецессирование и нутирование ранящего снаряда в зоне раневого канала.

Увеличение: х 35.

191

В целом данные сканирующей электронной микроскопии свидетельст-

вуют о закономерном распаде костной ткани, как в зоне ранящего канала, так

и на анатомическом удалении от него. Стенка раневого канала подвергается

упорядоченному распаду на слои, что указывает на прецессирование и нути-

рование ранящего снаряда в зоне инденции (ударного проникновения). Оче-

видно, что снаряд при этом обладает невысокой энергией, так как стенка ра-

невого канала не является строго вертикальной. Однако энергия оказывается

вполне достаточной для того, чтобы распространяющаяся вдоль костного

пространства ударная волна вызвала на удалении типичные для «хрупкой

деформации» патоморфологические изменения. Одной из типичных дефор-

мационных структур являются трещины, которые располагаются по линиям

раздела участков упрочнения и разрыхления. Принципиально важным об-

стоятельством является то, что вышеописанные деформационные структуры

формируются на анатомически значительном удалении от раневого канала.

Это формирует структурные предпосылки для фрагментарных переломов на

отдалении по механизму отколов. Формирование деформационных структур

на удалении от раневого канала является морфологическим подтверждением

«зоны молекулярного сотрясения».

6.2.2.Клинические наблюдения лечения ранений ЧЛО огнестрельным

оружием ограниченного поражения. Реализация хирургической тактики

Под нашим наблюдением находились 20 раненых в ЧЛО. Из них ране-

ния ОООП составили 12 наблюдений, ПМ –2; охотничье оружие – 3; пневма-

тическое оружие – 2; сигнальная ракета – 1.

Таким образом, мы обладаем клиническим опытом лечения 12 ранен-

ных в челюстно-лицевую область огнестрельным оружием ограниченного

поражения. Все они мужчины в возрасте от 16 до 49 лет (в среднем 30,6±8,2

года), все получили ранения в конфликтных ситуациях при выстреле с близ-

кой дистанции.

192

Среди этой категории пострадавших повреждение средней зоны лица

отмечено у 5 раненых. У 3-х из них имел место слепой, проникающий в

верхнечелюстную пазуху, характер ранения с определяющимся при рентге-

нографии ранящим снарядом, у одного раненого отмечено касательное ране-

ние мягких тканей щечной области с образованием дефекта мягких тканей.

Ранение нижней зоны лица определялось у 6 пострадавших: у троих

отмечены слепые ранения мягких тканей (одно из них с дефектом), еще у

троих выявлены переломы нижней челюсти. Во всех случаях переломы име-

ли многооскольчатый характер: в подбородочной области и ветви нижней

челюсти (полный), в области угла (неполный). Все ранения носили слепой

характер с фиксированным в тканях ранящим снарядом. В одном случае име-

ло место черепно-лицевое повреждение.

Летальные исходы отмечены у 2х раненых с крайне тяжелыми повреж-

дениями. В первом случае у раненного диагностировано тяжелое ранение го-

ловного мозга, и, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, на 38 су-

тки отмечен летальный исход. Причиной летального исхода являлся менин-

гоэнцефалит. У второго раненого 79 лет имело место сочетанное ранение го-

ловы, груди, живота с превалированием абдоминального повреждения. Ле-

тальный исход наступил на 11 сутки – причина летального исхода инфаркт

миокарда на фоне ишемической болезни сердца.

Наиболее тяжелым, среди выживших оказался раненый с черепно-

лицевым повреждением. Длительность интенсивной терапии у него состави-

ла 22 суток. В процессе лечения у раненого отмечены инфекционные ослож-

нения в виде менингоэнцефалита, пансинусита, двухсторонней пневмонии и

слизисто-гнойного эндобронхита. У одного раненого с краевым многоос-

кольчатым переломом угла нижней челюсти отмечена нестойкая контрактура

нижней челюсти, связанная с отсроченным выполнением первичной хирур-

гической обработки.

Внешний вид ран нанесенных ОООП.

193

Для ранений ЧЛО огнестрельным оружием ограниченного поражения

характерен слепой (рис. 6.19 (а)) и касательный характер (рис. 6.19 (б)). Де-

фект кожи по форме и размерам соответствовал размеру ранящего снаряда.

Повреждения мягких тканей имели ограниченный характер. Для ранений,

нанесенных пулями калибра 15,3 мм, были характерны рваные края с боль-

шой зоной ушиба, диаметр их колебался от 2 до 3,5 см (рис. 6.19, (в)). Раня-

щий снаряд был часто фиксирован в раневом канале (рис. 6.19, (г)).

а б

в г

Рис.6.19. Внешний вид ран, нанесѐнных пулями калибра 15,3-мм

Рентгеновское исследование и компьютерная томография ранений из

ОООП в ряде наблюдений были весьма информативны, позволяя оценить тип

и локализацию ранящего снаряда (рис. 6.20 (а-з)). Однако в ряде случаев, при

выполнении рентгенографии в стандартном положении отмечена низкая кон-

трастность пуль «резинострельных» образцов травматического оружия

(«Макарыч», «Наганыч» и др.), вследствие того, что ранящие снаряды плохо

194

контурировались (рис. 6.20 (а, б)). В таких клинических случаях уточнить

локализацию ранящего снаряда помогало КТ головы (рис. 6.20 (г)) и выпол-

нение рентгенограммы в мягких лучах (рис. 6.20 (д)).

а б в

г д е

ж з

Рис. 6.20 Рентгеновское исследование, ортопантомограмма и компьютер-

ная томография раненых

Данную особенность следует расценивать как специфическую для ра-

нений ОООП. Кроме того, надо учитывать многооскольчатый характер пере-

195

ломов нижней челюсти, который также может быть не верифицирован при

стандартной рентгенографии, а визуализируется только при КТ, либо при

выполнении ортопантомограммы.

Диагностика и хирургическое лечение ранений ОООП

Для ранений ОООП характерен объем повреждения, соответствующий

ранению, полученному на «излете» пули: слепой характер, ограниченное по-

вреждение мягких тканей и дырчатый, либо многооскольчатый характер пе-

релома. Следовательно, объем каждого из этапов хирургической обработки

будет несколько уменьшен в сравнении с ПХО, выполняемой при ранении,

нанесенном высокоскоростным ранящим снарядом.

При ранениях мягких тканей диагностика, как правило, сложностей не

представляла, выполнялась рентгенография в стандартных проекциях, при

необходимости – УЗИ. Хирургическое лечение заключалось в выполнении

«туалета ран» – хирургические манипуляции сводились к обработке кожи во-

круг ран и промыванию раневого канала антисептиками, удалению пули, ин-

фильтрации окружности раны раствором анестетика и антибиотика, дрениро-

ванию раневого канала силиконовыми трубками или резиновыми выпускни-

ками, введению водорастворимой мази (Левомиколь, Левосин) и наложению

асептических повязок. Через 2-3-е суток на рану накладывался первичный

отсроченный шов. Данный объем выполнен у 33,0% (4) раненых.

Несмотря на низкую кинетическую энергию ранящего снаряда, у 16,0%

(2) раненых отмечено повреждение мягких тканей с образованием дефекта

(рис. 6.21 (а, б)), которое потребовало выполнения первичной пластики (в

одном случае в связи с касательным ранением, в другом – выстрел был нане-

сен практически в упор).

196

а б

Рис. 6.21 Внешний вид раненого с дефектом мягких тканей: (а) - в области

средней зоны лица; (б) - в области нижней зоны лица

Диагностика глубоких ранений средней зоны лица (рис. 6.22. (а)), а

особенно черепно-лицевых ранений (рис. 6.22 (б)), требует совместного ос-

мотра всеми смежными специалистами (нейрохирург, офтальмолог, челюст-

но-лицевой хирург и отоларинголог) и выработки единой согласованной ле-

чебной тактики. В нашем исследовании такие пострадавшие составили

25,0% (3 человека) и 8,0% (1 человек) соответственно.

а б

Рис. 6.22 (а) внешний вид раненого с проникающим ранением носа;

(б) Внешний вид раненого с проникающим ранением верхнечелюстной пазу-

хи и черепа

197

Глубокие ранения нижней зоны лица с многооскольчатым переломом

нижней челюсти составили 25,0% наблюдений (3 человека). Всем раненым

потребовалось выполнить первичную хирургическую обработку.

Хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта при

ранениях ОООП заключается в остановке наружного кровотечения, ревизии

раны, удалении инородных тел (как правило, фиксированных в тканях раня-

щих снарядов) и кровяных сгустков (рис. 6.23). На рисунках 6.23 (а, б) пред-

ставлено «эндоскопическое изображение» при ревизии верхнечелюстной и

основной пазухи. Рассечение раны при ранении ОООП следует рассматри-

вать как исключение, оно выполняется для удаления ранящих снарядов (рис.

6.23 (в)) и для создания хирургического доступа при многооскольчатых пе-

реломах нижней челюсти (рис. 6.23 (г)).

а б

в г

Рис. 6.23 (а) Эндоскопия верхнечелюстной пазухи; (б) эндоскопия основной

пазухи; (в) Удаление ранящего снаряда из крылонебной ямки; (г) хирурги-

ческий доступ при многооскольчатом переломе угла нижней челюсти

198

Иссечение при ранении ОООП не выполняется в связи с ограниченным

повреждением мягких тканей.

При хирургической обработке огнестрельного перелома обязательным

является удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей; уда-

ляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. При

хирургической обработке огнестрельных переломов средней зоны лицевого

скелета с проникающими ранениями верхнечелюстной пазухи проводят еѐ

ревизию и санацию (рис. 6.24 (а, б)) и последующее наложение широкого со-

устья между пазухой и нижним носовым ходом (рис. 6.24 (в)).

а б

в г

Рис. 6.24 (а) Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Этап удаления фиксиро-

ванных на слизистом мостике костных отломков; (б) Эндоскопия верхнече-

люстной пазухи. Этап удаления свободно лежащих костных отломков; (в)

Наложение риностомы и гемостаз верхнечелюстной пазухи после ПХО; (г)

Удаление зуба из щели огнестрельного перелома

199

При ранении нижней зоны лица, сопровождающемся переломами ниж-

ней челюсти, острые края их аккуратно скусывают и сглаживают с учетом

последующей репозиции. Удаляют зубы, либо их корни, расположенные в

области перелома челюсти (рис. 6.24 (г)).

Несмотря на ограниченное повреждение мягких тканей, переломы ниж-

ней челюсти имеют многооскольчатый характер и требуют репозиции и им-

мобилизации. В большинстве случаев репозиция отломков челюстей воз-

можна открытым способом. При линейных переломах челюстей в средних

отделах и наличии зубов фиксацию переломов выполняют ленточными ши-

нами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, отсутст-

вии зубов, локализации переломов в периферических отделах челюстей оп-

тимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый ос-

теосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами (рис 6.25 (а)).

а б

Рис. 6.25 (а) Внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом при огне-

стрельном переломе ветви нижней челюсти; (б) Дренирование верхнечелю-

стной пазухи при огнестрельном проникающем ранении

Поскольку кинетическая энергия ранящего снаряда ОООП относительно

низкая, при лечении ран средней зоны лица мы использовали пассивное дре-

нирование ПХВ трубками, а при многооскольчатых переломах нижней челю-

сти – активное дренирование по Редону (рис. 6.25 (б)).

200

На огнестрельную рану, как правило, следует накладывать первичный

отсроченный шов. Первичный шов на рану ЧЛО накладывается в области ес-

тественных отверстий (веки, крылья носа и губы) при отсутствии воспали-

тельных изменений (т.е. при выполнении первичной хирургической обработ-

ки в первые сутки после ранения).

Первичная хирургическая обработка при ранениях челюстно-лицевой

области из огнестрельного оружия ограниченного поражения должна осуще-

ствляться с соблюдением всех классических этапов. Особенностями выпол-

нения ПХО в данном случае являются: уменьшение радикальности в отно-

шении повреждения мягких тканей; использование эндовидеоподдержки при

ранении естественных полостей; применение стержневых компрессионно-

дистракционных аппаратов в лечении многооскольчатых переломов нижней

челюсти.

6.2.3.Сравнение морфологических изменений при различных травмах

челюстно-лицевой области

Поскольку ранения НКО имеют ряд сходных признаков как с ранения-

ми огнестрельным оружием (преимущественно низкоскоростным), так и с

повреждениями, возникающими при механической травме, данные о харак-

тере повреждений различных анатомических структур ЧЛО были сведены в

единую таблицу (Таблица 6.6). Это позволило дифференцировать причины,

вызвавшие повреждение органов и тканей челюстно-лицевой области.

201

Таблица 6.6

Сравнительные морфологические особенности повреждений

челюстно-лицевой области при различном механизме травмы

Об-

ласть

по-

вреж-

дения

Механизм травмы, особенность повреждения

механи-

ческая

ранение

колото-резаное ОООП огнестрельное

Ране-

вой

канал

Слепой Чаще слепой Слепой, либо

касательный

Возможен

сквозной,

слепой и

касательный

Кожа Рвано-

ушиблен-

ный

характер

Ровные края и

острые углы

Дефект кожи по

форме и размеру

ранящего снаря-

да. Края ран

неровные,

представлены

размозженными

тканями

Различная фор-

ма и размеры.

Характерны

неровные края с

участками пер-

вичного некроза

Мяг-

кие

ткани

Поверхно-

стные

поврежде-

ния

Ровные края и

острые углы,

часто

проникающий

характер

В клетчатке и

мышцах опреде-

ляются участки

размозжения,

нередко опреде-

ляется полость,

в которой распо-

лагается РС.

Зона вторичного

некроза не выра-

жена.

* Повреждения

могут быть раз-

личной формы и

размеров.

В подкожной

клетчатке и мы-

шечной ткани

определяются

участки размоз-

жения. Зона вто-

ричного некроза

более выражена.

Сред-

няя

зона

лице-

вого

скеле-

та

Переломы

скуло-

орбиталь-

ного

комплекса,

или верхней

челюсти по

типу ЛеФор

Как правило,

без поврежде-

ний. Редко -

щелевидные

линейные

переломы сте-

нок верхнече-

люстной

пазухи

Дырчатый харак-

тер перелома со-

ответствующий

диаметру раня-

щего снаряда, по

краям отмечается

характерная зона

растрескивания.

* Переломы с

образованием

костного дефек-

та, превышаю-

щего размер РС

иногда с образо-

ванием значи-

мых дефектов

202

Ниж-

няя че-

люсть

Типичен

линейный

характер

переломов

Как правило,

без поврежде-

ний

Многооскольча-

тый характер пе-

релома, либо

дырчатый дефект

с

горизонтальными

и вертикальными

линиями перело-

ма по краям

Многооскольча-

тый характер

перелома,

часто

с образованием

дефекта челюсти

Орга-

ны

ЧЛО

(язык,

слюн-

ные

желе-

зы,

ВНЧ

сустав)

В основном

представле-

ны

переломами

мыщелко-

вого

отростка

Раны языка и

слюнных

желез имеют

ровные края,

возможен

сквозной

характер

В наших наблю-

дениях не встре-

чались

Как правило,

повреждаются,

если находятся

в проекции

раневого канала

Маги-

страль

ные

сосуды

и че-

репно-

мозго-

вые

нервы

Редко. Обу-

словлено

сдавлением

перифери-

ческих нер-

вов кост-

ными от-

ломками

(n.infraorbita

lis,

n.opticus)

Высокий риск

ранения

Редко.

Обусловлено

сдавлением

периферических

нервов костными

отломками

(n.infraorbitalis,

n.opticus)

Как правило,

повреждаются,

если находятся

в проекции

раневого канала

* Объем повреждений прямо пропорционален кинетической энергии РС.

Для высокоскоростных РС объем костного дефекта и мягких тканей более

значимый.

203

6.3 Особенности лечения ранений ЧЛО, причиненных охотничьим оружием и

пиротехникой

Огнестрельные ранения мирного времени до начала ХХI века были

представлены преимущественно ранениями из пистолетов типа ПМ либо ТТ

и охотничьих ружей. ХХI век, кроме повреждений, наносимых ОООП, доба-

вил ранения пиротехникой, получившей в последние годы широкое распро-

странение.

В настоящей работе обобщается опыт лечения шести раненных в челю-

стно-лицевую область, в том числе ПМ – 2; охотничьим оружием – 3; сиг-

нальной ракетой – 1. Все эти ранения носили тяжелый сочетанный характер,

и в 4-х случаях раненые были целенаправленно переведены в клинику воен-

но-полевой хирургии, поскольку она обладает большим опытом лечения бое-

вой патологии и тяжелой сочетанной травмы.

6.3.1. Особенности лечения ранений ЧЛО, нанесенных охотничьим оружием

Данная патология в мирное время является наиболее сложной, в связи с

образованием истинных дефектов мягких тканей и лицевого скелета, полу-

чаемых при ранениях с близкой дистанции.

Представим еѐ на примере клинического случая лечения тяжелого ог-

нестрельного пулевого слепого (охотничье ружье) ранения лица с образова-

нием дефектов костных структур и мягких тканей левой половины средней и

нижней зоны лица.

Раненый П. 1962 г.р., получил ранение 10.01.09 г в результате выстрела

из охотничьего ружья в область лица. Доставлен в многопрофильную город-

скую больницу в тяжелом состоянии. При поступлении устранены жизнеуг-

рожающие последствия ранения: выполнена трахеостомия и остановка про-

должающегося наружного кровотечения. Выполнена операция – первичная

хирургическая обработка, которая преимущественно заключалась в ушива-

нии огнестрельных ран.

204

Для дальнейшего лечения 11.01.09 г переведен в челюстно-лицевое от-

деление Александровской городской больницы, где находился с диагнозом:

ОЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом основания

черепа в ПЧЯ. Огнестрельное ранение дна полости рта с повреждением кос-

тей средней и нижней зон лицевого скелета, обширными дефектами мягких

тканей лица и костей лицевого скелета. Контузия левого глаза тяжелой сте-

пени. Правосторонний пневмомедиастинум, аспирационная пневмония в

нижней доле правого легкого. Раненому выполнена КТ головы и лицевого

скелета. Повреждения головного мозга не выявлено. На КТ черепа от

11.01.09 г. – множественные переломы лицевого скелета с обширными де-

фектами верхней и нижней челюстей.

Консультирован нейрохирургом, офтальмологом, ЛОР, челюстно-

лицевым хирургом, психиатром. Получал дегидратационную, десенсибили-

зирующую, антибактериальную, сосудистую терапию.

В динамике отмечено прогрессирование анемии, появление признаков

СВО. 14.01.09 г был консультирован специалистом кафедры военно-полевой

хирургии, рекомендовано выполнение эндоскопической гастростомии и про-

должение лечения в условиях клиники военно-полевой хирургии. Рекомен-

дации выполнены 15.01.09 г.

При поступлении состояние тяжелое, посттравматическая анемия сред-

ней степени тяжести, признаки системного воспалительного ответа.

Основные направления подготовки к оперативному вмешательству:

1. Исчерпывающая диагностика повреждений

- рентгенография груди;

- консультация – нейрохирурга, офтальмолога, челюстно-лицевого хи-

рурга, анестезиолога;

2. Оценка основных систем жизнеобеспечения и их коррекция;

3. Оценка микробного пейзажа раны с определением чувствитель-

ности к антибактериальным препаратам;

205

4. Составление плана оперативного вмешательства.

Сформулирован диагноз: Тяжелое множественное огнестрельное пуле-

вое слепое (из охотничьего ружья) ранение головы от 10.01.09 г. ОЧМТ,

ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом костей основания

черепа. Множественное ранение средней и нижней зон лица, проникающее в

полость левой глазницы, носа и верхнечелюстных пазух, с образованием де-

фектов костных структур и мягких тканей левой половины средней и нижней

зон лица. Тяжелая контузия левой и правой глазницы с переломами стенок.

Тяжѐлая контузия левого глаза с повреждением внутренних структур, гемо-

фтальмом и частичной утратой зрения. Многооскольчатый перелом верхней

челюсти с образованием дефекта (до 50% объема). Фрагментарный перелом

нижней челюсти (с образованием дефекта до 4 см.). Двусторонний верхнече-

люстной гемосинус. Повреждение языка. ЗТ груди с повреждением правого

легкого. Баротравма, ушиб легких. Правосторонний закрытый пневмоторакс

от 10.01.09 г. Состояние после трахеостомии, первичной хирургической об-

работки множественного огнестрельного ранения головы от 10.01.09 г., эндо-

скопической гастростомии от 15.01.09 г.

Выполнена операция: вторичная хирургическая обработка огнестрель-

ного ранения лица с формированием носоглотки и наружного носа, твердого

и мягкого неба, языка, дна полости рта, верхнего и нижнего преддверия по-

лости рта, нижней губы. Внеочаговый остеосинтез спицами Киршнера фраг-

ментарного перелома верхней челюсти. Внеочаговый остеосинтез фрагмен-

тарного перелома нижней челюсти аппаратом Рудько.

Под общей анестезией сняты кожные швы с области лица. Края раны с

участками некроза. В области дна полости рта скудное гнойное отделяемое

без запаха. Раневая поверхность распространяется от нижнего века левого

глаза до дна полости рта. При ревизии определяется обширное повреждение

структур верхней челюсти с образованием истинного дефекта, отсутствие

мягкого и твердого неба. Слева визуализирован фрагмент скуловой кости и

206

фрагмент альвеолярного отростка с участком небного отростка. Левое крыло

носа, скат, кости носа отсутствуют. Дефект верхней губы составляет до 3см.

Визуализировано повреждение языка до трети поперечника на 3 см кзади от

кончика. Перелом нижней челюсти имеет фрагментарный характер. Опреде-

ляется дефект дна полости рта, преддверия нижней губы. Выполнено эко-

номное удаление некротизированных тканей, освежение краев кожных ран.

Повреждение языка ушито узловыми швами. Удалены мелкие костные

отломки из структур нижней зоны лица. Острые края фрагментов нижней че-

люсти обработаны костными кусачками. Выполнен внеочаговый остеосинтез

перелома нижней челюсти (целостность восстановлена), дефект в области те-

ла слева до 3см. Выполнена пластика местными тканями дна полости рта и

преддверия в области нижней губы. Удалены свободно лежащие костные

фрагменты в области структур средней зоны лица. Сохранившиеся костные

структуры фиксированы двумя спицами Киршнера с упорными площадками.

Справа одна спица фиксирует тело скуловой кости с альвеолярным и небным

отростком, вторая фиксирует тело правой скуловой кости с левым фрагмен-

том верхней челюсти (сохранившимся небным и альвеолярным отростком),

фиксация жесткая. Выполнена уранопластика местными тканями. С целью

укрытия образовавшегося дефекта в левой щечной, носовой области и облас-

ти верхней губы в левой щечно-скуло-подглазничной области мобилизован

полнослойный лоскут. Выполнена его ротация на 15% кнутри. В правый и

левый носовые ходы с целью создания каркасности введены ПХВ дренажи.

Выполнена пластика мобилизованными местными тканями с воссозданием

левого ската и крыла носа, сформировано преддверие рта в области верхней

губы. Сформирована оростома. Раны ушиты узловыми швами. К области де-

фекта нижней челюсти подведен дренаж Редона. Выполнена противовоспа-

лительная блокада по Рожкову-Дерябину в области средней и нижней зон

лица объемом до 100 мл.

207

Получал лечение: режим, диета, гемотрансфузии, инфузионная терапия,

нейротропная терапия (актовегин, трентал), антибактериальная терапия (тие-

нам, ванкомицин, метрогил, офлоксацин, цефипим), гепарин, панзинорм,

отинум, нафтизин.

Послеоперационные раны средней зоны лица зажили первичным натя-

жением, нижней зоны лица - вторичным натяжением. На 16 сутки раненому

удалена трахеостомическая канюля, восстановлено дыхание через нос. На 26

сутки удалена гастростома - восстановлено пероральное питание.

Для восстановления непрерывности нижней челюсти 20.04.2009 г. по-

вторно госпитализирован в клинику военно-полевой хирургии. 23.04.09 г.

выполнена операция: Внеочаговый остеосинтез перелома тела нижней челю-

сти слева стержневым компрессионно-дистракционным аппаратом. Получал

лечение: режим, диета, инфузионная терапия, сосудистая терапия (трентал),

антибактериальная терапия (метрогил, цефотоксим), гепарин, анальгин, наф-

тизин.

Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На контроль-

ных рентгенограммах головы от 24.04.09 г. отломки нижней челюсти в об-

ласти тела слева фиксированы в аппарате внеочаговой фиксации на 4 спицах.

Положение отломков правильное. Диастаз между костными отломками со-

ставил 0,6 см. Впоследствии выполнена дистракция перелома на 2 см. После

контрольной КТ аппарат внеочаговой фиксации демонтирован.

Раненый социально адаптирован, вернулся на прежнее место работы,

иллюстрации данного клинического случая представлены в разделе 5.4.

6.3.2. Случай лечения тяжелого сочетанного взрывного (пиротехника)

ранения головы, шеи

В связи широким распространением средств пиротехники и нарушением

техники безопасности появились ранения, по многим признакам сходные с

минно-взрывной травмой.

208

Раненый Р. 1967 г.р., получил ранение в результате неосторожного об-

ращения с пиротехникой (ракетница). Спустя 1 час после ранения бригадой

скорой медицинской помощи доставлен в клинику военно-полевой хирургии.

В пути следования была наложена асептическая повязка, вводились обезбо-

ливающие средства.

При поступлении, с целью устранения развивающейся асфиксии, выпол-

нена трахеостомия по Бъерку. Для уточнения характера черепно-мозговой

травмы и повреждения органов и тканей лица выполнена компьютерная то-

мография головы. Сформулирован диагноз: Тяжелое сочетанное взрывное

ранение (пиротехника) головы, шеи. Множественное ранение головы. ОЧМТ,

сотрясение головного мозга. Рваная рана лобной области слева. Травма сред-

ней зоны лица. Тяжелая контузия левого глазного яблока, гемофтальм, трав-

матическая нейропатия левого глаза. Множественные (три) рваные раны ле-

вой щечной области, верхней губы. Перелом костей носа, стенок правой и

левой верхнечелюстных пазух. Обширная рана нижней губы, подбородочной

области, II-III зоны шеи с повреждением поднижнечелюстной слюнной желе-

зы слева. Открытый перелом нижней челюсти в области 32-33 зуба. Ожог

пламенем лица 1-2 степени с импрегнацией кожи частицами порохового за-

ряда. Ожог верхних дыхательных путей, аспирация крови в трахеобронхи-

альное дерево. Острая кровопотеря.

После уточнения характера повреждения раненому выполнена первич-

ная хирургическая обработка ран головы, челюстно-лицевой области с вне-

очаговой фиксацией перелома нижней челюсти в аппарате Збаржа, ран шеи.

Офтальмохирургом выполнен кантолизис и ревизия склеры левого глазного

яблока.

Проводилась инфузионная, антисекреторная, сосудистая, антибактери-

альная (цефазолин, амикацин, метрогил) терапия. С 5-х суток антибактери-

альная терапия скорректирована согласно результатам микробиологического

мониторинга (меронем, метрогил). В левый глаз: инъекции раствора дексаме-

209

тазона, гентамицина; макситрол, тетрациклиновая мазь, актовегиновый глаз-

ной гель.

На 4-е сутки выполнена вторичная хирургическая обработка взрывного

ранения челюстно-лицевой области. Удаление поднижнечелюстной слюнной

железы слева, перемонтаж аппарата внешней фиксации Збаржа. Пластика

преддверия рта. Максиллотомия слева, санация левой верхнечелюстной па-

зухи с фиксацией на тампоне многооскольчатого перелома левой скуловой

кости. Репозиция перелома костей носа. Передняя петлевая тампонада носа.

Под общей анестезией сняты швы в области кожно-подкожного лоску-

та в области нижней губы, подбородка, III зоны шеи. По краю лоскута опре-

деляются некротически измененные края кожной раны и участки некроза в

подкожной клетчатке. Участки некроза экономно иссечены.

В связи с недостаточно жесткой фиксацией перелома нижней челюсти

выполнено снятие, открытая репозиция и внеочаговая фиксация аппаратом

Збаржа на 3 фиксаторах. При ревизии левой поднижнечелюстной слюнной

железы определяется полный еѐ разрыв, участки некроза во всей еѐ паренхи-

ме. Железа удалена. В области удаленной железы и перелома нижней челю-

сти установлен ПХВ дренаж.

С целью закрытия образовавшегося кожного дефекта в области нижней

губы, подбородка, III зоны шеи площадью до 60 см, мобилизованы края кож-

ной раны. Выполнена сложная пластика местными тканями. Края кожной ра-

ны ушиты послойно без значимого натяжения. Дренирование ПХВ дренажем

по Редону. С целью разобщения полости рта с областью перелома выполнена

пластика преддверия полости рта местными тканями.

В проекции передней стенки левой верхнечелюстной пазухи (ВЧП)

рассечен и отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Определяется многоос-

кольчатый перелом передней стенки. Выполнена максиллотомия, из верхне-

челюстной пазухи санированы свертки крови, единичные костные фрагмен-

ты. Учитывая многооскольчатый характер перелома стенок левой ВЧП, про-

210

изведено соустье с нижним носовым ходом. Многооскольчатый перелом ре-

понирован и фиксирован путем тампонирования левой ВЧП марлевой турун-

дой с раствором метрагила и вазелином. Конец турунды выведен в полость

носа. Рана слизистой ушита непрерывным швом. Репозиция перелома костей

носа. Передняя петлевая тампонада носа. Асептические повязки.

На 14 сутки выполнен демонтаж аппарата Збаржа, установка двухстерж-

невых компрессионно-дистракционных аппаратов внеочаговой фиксации.

На 18 сутки выполнена повторная пластика преддверия рта местными

тканями.

На 28 сутки компрессионно-дистракционный аппарат демонтирован.

В результате лечения раны зажили, перелом нижней челюсти консоли-

дировался. Раненый выписан из клиники на 30 сутки.

В условиях клиники офтальмологии ВМедА ему через 5 месяцев вы-

полнено хирургическое лечение: факоэмульсификация с имплантацией зад-

некамерной ИОЛ +21,0 Natural, иридопластика на левом глазу.

Послеоперационное течение гладкое. Консервативное лечение: инстил-

ляции макситрола, наклофа, инъекции гемазы, гентамицина и дексаметазона

в левый глаз.

Раненый социально адаптирован, вернулся на прежнее место работы,

иллюстрации данного клинического случая представлены в разделе 5.4.

6.4. Особенности ранних реконструктивно-пластических вмешательств у

раненых с обширными повреждениями челюстно-лицевой области в

условиях многопрофильного стационара

Лечение раненных в ЧЛО в условиях многопрофильного стационара по-

зволяет использовать весь спектр современных методов хирургии поврежде-

ний: ИВЛ современными аппаратами, микробиологический мониторинг, са-

национные бронхоскопии, эндовидео - и микрохирургия, внеочаговый остео-

211

синтез современными стержневыми компрессионно-дистракционными аппа-

ратами, наличие всех смежных специалистов. Подобные условия позволяют

реализовать хирургическую обработку раны в виде ранних реконструктивно-

восстановительных вмешательств.

Сложной и до настоящего дня нерешенной проблемой в лечении огне-

стрельных ранений являются тяжелые ранения с образованием дефекта лице-

вого скелета и мягких тканей, и особенно при образовании костных дефектов

в области средней зоны лица.

Основной задачей всех догоспитальных этапов медицинской эвакуации

является устранение асфиксии, остановка кровотечения, проведение проти-

вошоковых мероприятий и скорейшая эвакуация раненого на этап оказания

специализированной хирургической помощи к челюстно-лицевому хирургу

для проведения ранней исчерпывающий хирургической обработки.

Подобную же задачу решают в городских условиях травмоцентров 3 и

2 уровней, куда по территориальному принципу осуществляется доставка ра-

неного. Как правило, устранение жизнеугрожающих последствий и проведе-

ние противошоковых мероприятий осуществляют дежурный хирург и ане-

стезиолог.

Основными ошибками при оказании помощи раненым с тяжелыми по-

вреждениями лица и челюстей является неадекватное выполнение первичной

хирургической обработки – либо в недостаточном объеме, либо с чрезмер-

ным удалением тканей.

Наиболее сложной и трудоемкой является реконструкция поврежден-

ных тканей с максимальным сохранением поврежденных структур, создани-

ем условий для раннего заживления раны и раннего восстановления функ-

ции. Главная задача хирурга при первичной операции – подготовить базу для

последующих многоэтапных реконструктивных вмешательств.

На успех данного вмешательства можно рассчитывать, если раненый

находится в состоянии компенсации. У раненых в состоянии декомпенсации

212

и субкомпенсации следует использовать многоэтапную хирургическую так-

тику, первым этапом (фазой) которой является устранение жизнеугрожаю-

щих последствий ранения и временная фиксация переломов. После проведе-

ния комплекса противошоковых мероприятий (2-я фаза) следует приступить

к выполнению второго вмешательства, правильнее его назвать реконструк-

тивно-пластическим (3-я фаза).

По нашему опыту, поскольку раненные в ЧЛО в половине случаев

имеют и множественные повреждения других отделов головы, их лечение

целесообразно осуществлять в многопрофильных специализированных уч-

реждениях (травмоцентрах 1-го уровня).

Лечение тяжелых, особенно сочетанных, ранений ЧЛО с образованием

дефектов мягких тканей и костных структур имеет следующие особенности:

Предоперационный этап. Проведение исчерпывающей диагностики по-

вреждений костных структур путем выполнения СКТ. Разработка плана опе-

ративного вмешательства с подготовкой необходимых внеочаговых конст-

рукций. Оценка основных систем жизнеобеспечения и их коррекция до уров-

ня компенсации путем проведения комплекса мероприятий интенсивной те-

рапии.

Операционный этап. Современные методы лечения позволяют не-

сколько дополнить и видоизменить классические этапы первичной хирурги-

ческой обработки огнестрельных ран ЧЛО по А.В.Лукьяненко.

При оказании помощи тяжело раненым с образованием дефектов тка-

ней ЧЛО в условиях многопрофильного стационара рекомендовано выполне-

ние ПХО в объеме ранних реконструктивно-пластических операций. Класси-

ческие этапы ПХО могут быть дополнены:

восстановлением костных анатомических ориентиров (высоты и шири-

ны лица) и максимальным сохранением костных структур;

213

сохранением максимального объема мягких тканей с последующим их

использованием в качестве пластического материала для первичного восста-

новления поврежденных структур;

восстановлением начальных отделов пищеварительного тракта (губы и

преддверие рта, полость рта - дно полости рта, щечная стенка и язык, твердое

и мягкое небо) и системы дыхания (наружный и внутренний нос, носоглотка,

околоносовые пазухи) за счет их первичной пластики, герметизации и ра-

зобщения с раневым каналом;

использованием эндовидеоподдержки при огнестрельных ранениях

средней и верхней зон лица;

комплексной профилактикой инфекционных осложнений;

созданием «функционального покоя» для поврежденных структур ЧЛО

путем наложения эндоскопической гастростомы и трахеостомии.

1. Восстановление костных анатомических ориентиров и максимальное

сохранение костных структур.

Данная проблема возникает при обширных повреждениях тканей че-

люстно-лицевой области, сопровождающихся образованием обширных де-

фектов мягких тканей и костных структур.

Костные структуры средней зоны лица являются каркасом для органа

зрения, ЛОР органов, формируют полость рта и обеспечивают функцию же-

вания. Ранение данной области приводит к нарушению костного каркаса и

целостности анатомических образований. Во время раннего реконструктив-

но-восстановительного вмешательства челюстно-лицевой хирург должен

восстановить поврежденные структуры, используя принципы местной пла-

стики тканей, и создать основу для последующих пластических вмеша-

тельств.

Основными размерами лицевого скелета являются его ширина и высота

(по аналогии – длина и анатомическая ось конечности). Во время тяжелых

214

ранений челюстно-лицевой области, вследствие обширных повреждений ли-

цевого скелета происходит нарушение этих размеров и анатомических ори-

ентиров (рис. 6.26).

Рис. 6.26 Внешний вид раненых с обширными повреждениями челю-

стно-лицевой области

Одной из основных задач раннего реконструктивного вмешательства

является их восстановление и стабильная внеочаговая фиксация сохраненных

частей лицевого скелета.

Спиральная компьютерная томография позволяет на фоне имеющегося

травматического отека и разрушения мягких тканей визуализировать харак-

тер повреждений лицевого скелета и определить максимально сохранившие-

ся костные структуры (рис. 6.27).

215

Рис. 6.27 Результаты СКТ множественных переломов лицевого скеле-

та при ранении охотничьим ружьем

Полученные данные должны быть использованы хирургом для плани-

рования внеочаговой фиксации поврежденных костных структур. Исходя из

накопленного клинического опыта и учитывая анатомические особенности

средней зоны лицевого скелета, наиболее прочным к кинетическому воздей-

ствию, часто сохраняющимся и пригодным для внеочаговой фиксации кост-

ных структур является тело скуловой кости.

Принципы фиксации поврежденных структур несколько сходны с ме-

тодикой, разработанной Макиенко для внеочагового остеосинтеза переломов

верхней челюсти. Отличие состоит в том, что при травмах, как правило, от-

сутствует костный дефект и редко встречается многооскольчатый характер

перелома, а задача хирурга при огнестрельном переломе ЧЛО состоит в со-

поставлении двух, трех и более костных отломков. В данном случае осуще-

ствляется нанизывание костных отломков на спицы.

Фиксация огнестрельных переломов, имеющих мелко - и многоосколь-

чатый характер, а также образовавшийся в зоне первичного некроза костный

дефект, сопряжена с большими трудностями. Внеочаговая фиксация огне-

стрельных переломов должна обеспечивать дополнительную компрессию ко-

стных фрагментов. Данная задача решается путем создания стяжек.

216

Рис. 6.28 Результаты послеоперационного рентгеногра-

фического исследования и СКТ

Восстановление ширины лица возможно за счет внеочаговой фиксации

левой и правой половины лицевого скелета (фиксация скуловых костей) (рис.

6.28).

Спица Киршнера с упором проводится сквозь тело скуловой кости,

небный отросток верхней челюсти и тело скуловой кости с противоположной

стороны до соприкосновения упора спицы с наружной кортикальной пла-

стинкой скуловой кости. Острый край спицы Киршнера моделируется таким

образом, чтобы была создана стяжка в области скуловой кости с противопо-

ложной стороны. Излишек спицы со стороны упора удаляется, на оставшийся

фрагмент, порядка 2 см, надевается резиновый ограничитель. Свободный

край спицы моделируется в виде полукруга, либо изгибается под углом 900 .

В случае разрушения одной из скуловых костей спица может быть про-

ведена сквозь скуловую кость и альвеолярный отросток верхней челюсти

противоположной стороны по аналогичной методике.

Восстановление высоты лица осуществляется в зависимости от нали-

чия костного дефекта и характера переломов путем фиксации скуловых кос-

тей к твердому небу и альвеолярному отростку верхней челюсти.

При сохранении небного и альвеолярного отростков верхней челюсти

лишь с одной стороны, их фиксация осуществляется к одноименной скуло-

217

вой кости. Спица Киршнера с упором проводится у верхнего края скуловой

кости, пронизывая еѐ тело и небный отросток верхней челюсти в косом на-

правлении. Острый край спицы Киршнера моделируется таким образом, что-

бы была создана стяжка в области твердого неба. Излишек спицы со стороны

упора удаляется, на оставшийся фрагмент, порядка 2см, надевается резино-

вый ограничитель. Затем свободный край спицы моделируется в виде полу-

круга, либо изгибается под углом 900. Сквозь тело скуловой кости нежела-

тельно проводить более двух спиц.

В случае, когда сохранены обе скуловые кости, однако произошло раз-

деление в области альвеолярного отростка верхней челюсти, возможен вари-

ант перекрестной фиксации скуловой кости и альвеолярного отростка верх-

ней челюсти с противоположной стороны.

В отношении огнестрельных переломов нижней челюсти в качестве

этапного лечения хорошо зарекомендовали себя аппараты типа Рудько и

Збаржа (рис. 6.29).

Рис. 6.29 Применение аппаратов Збаржа и Рудько при огнестрельном пере-

ломе нижней челюсти

Основные проблемы обычно возникают на этапе восстановления кост-

ного дефекта. На сегодняшний день «золотым стандартом» для внеочагового

остеосинтеза огнестрельных переломов нижней челюсти становится исполь-

218

зование современных стержневых и компрессионно-дистракционных аппара-

тов (рис. 6.30 (а, б)).

а б

Рис. 6.30 (а) Огнестрельный перелом в области угла челюсти;

(б) Остеосинтез в компрессионно-дистракционном аппарате

Применение современных аппаратов позволяет жестко фиксировать

костные отломки и управлять процессом консолидации.

2. Сохранение максимального объема мягких тканей и использование его

в качестве пластического материала.

Эта задача реализуется за счет основного принципа первичной хирур-

гической обработки ран челюстно-лицевой области: оптимальные условия

для заживления создаются не за счет максимального иссечения "переживаю-

щих" тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания в ране оптималь-

ных условий для восстановления их жизнеспособности.

Обработка ранений ЧЛО осуществляется с соблюдением всех принци-

пов первичной хирургической обработки ран:

– экономное рассечение и иссечение ран мягких тканей;

– надежное разобщение полости рта, околоносовых пазух с раневым

каналом;

– наложение первичных швов на раны мягких тканей, расположенные в

области естественных отверстий, и использование методов первичной мест-

ной кожной пластики;

219

– создание в ходе операции условий для эффективного дренирования

раневых полостей;

– превентивное удаление имеющихся хронических очагов одонтоген-

ной инфекции;

– применение хирургических приемов профилактики паренхиматозных

слюнных свищей).

Выполняется рассечение раневого канала с экономным иссечением зо-

ны первичного некроза и достижением гемостаза, мобилизация латерального

полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута с моделированием

его краев в соответствии с формой встречного медиального лоскута (воз-

можна некоторая ротация). При дефектах кожи, превышающих 3 см, осуще-

ствляется мобилизация встречного полнослойного медиального лоскута.

В ходе иссечения рана должна приобретать определенную, заранее

спланированную хирургом форму, края ее должны быть ровными, слои – от-

четливыми (рис. 6.31 в, г).

3. Восстановление структуры начальных отделов пищеварительного

тракта.

Восстановление структуры начальных отделов пищеварительного тракта

(полость рта - твердое и мягкое небо, язык и преддверие рта, дно полости рта,

щечная стенка, рот, губы, ротоглотка) представлено на рис. 6.31(а - г).

а б

220

в г

Рис. 6.31 (а) Восстановление дна полости рта; (б) Реконструкция преддверия

рта и формирование оростомы; (в) Формирование «угла» рта; (г) Формирова-

ние твердого и мягкого неба

4. Восстановление структуры начальных отделов системы дыхания.

Восстановление структуры начальных отделов системы дыхания (на-

ружный нос, носоглотка, околоносовые пазухи) за счет их первичной пласти-

ки, герметизации и разобщения с раневым каналом представлено на рис. 6.32

(а-г).

а б

Рис. 6.32 а) формирование структур внутреннего носа; (б) мобилизация

полнослойного лоскута для формирования средней зоны лица и наружного

носа

221

в г

Рис. 6.32 (в) формирование структур наружного носа; (г) пластика местны-

ми тканями средней зоны лица

5. Комплексная профилактика инфекционных осложнений.

Комплексная профилактика инфекционных осложнений включает в се-

бя основные мероприятия (удаление участков первичного некроза, жесткая

фиксация переломов, улучшение микроциркуляции тканей, направленная ан-

тибактериальная терапия) и ряд дополнительных, направленных на заживле-

ние раны (использование многокомпонентной противовоспалительной бло-

кады и УЗИ кавитации раны).

Профилактика инфекционных осложнений осуществляется путем вы-

полнения ультразвуковой кавитации с раствором антибиотика и проведения

многокомпонентной противовоспалительной блокады по Рожкову-Дерябину,

что представлено на рисунке 6.33(а, б).

222

а б

Рис. 6.33 (а) Профилактика осложнений путем выполнения противовоспа-

лительной блокады; (б) Ультразвуковая кавитация раны с антибиотиком

6. Эндовидеоподдержка при огнестрельных ранениях средней и

верхней зон лица (рис.6.34).

Рис. 6.34 Эндовидеохирургический доступ

при черепно-лицевом ранении

Использование эндовидеоподдержки позволяет осуществить ревизию

труднодоступных поврежденных структур, дифференцированно выполнить

удаление инородных тел (в том числе ранящего снаряда), свободно лежащих

и фиксированных на участках слизистой пазухи костных отломков и участ-

ков первичного некроза, оптимально дренировать рану (рис. 6.35 (а - г)).

223

а б

в г

Рис. 6.35 (а) ревизия раневого канала инструментом (верхнечелюстная па-

зуха); (б) ревизия раневого канала при черепно-лицевом ранении; (в) уда-

ление костных отломков из верхнечелюстной пазухи (верхнечелюстная па-

зуха); (г) удаление участков некроза

7. Создание «функционального покоя» для поврежденных структур

челюстно-лицевой области.

С этой целью работу дыхательной и пищеварительной систем обеспе-

чивают, исключая анатомические структуры челюстно-лицевой области из

данных физиологических процессов.

Для функционирования желудочно-кишечного тракта применяется ли-

бо наложение эндоскопической гастростомы, либо постановка зонда через

грушевидный синус.

224

Для обеспечения дыхательной системы выполняют трахеостомию и (по

показаниям) ИВЛ рисунок 6.36. При огнестрельных переломах костей лице-

вого скелета применяется внеочаговая жесткая фиксация.

Внешний вид раненых с огнестрельной травмой ЧЛО после реконст-

руктивно-пластической операции приведен на рис. 6.37.

Рис. 6.37 Внешний вид раненых после завершения операции

Таким образом, в результате проведенных исследований можно сде-

лать заключение, что:

в мирное время огнестрельные ранения наносятся преимущественно

низкоскоростным оружием (ОООП, пистолеты, охотничьи ружья), а частота

встречаемости огнестрельных ранений челюстно-лицевой области достигает

12,0% – в 2 раза выше, чем во время боевых действий;

Рис. 6.36 Установка трахео- и гастростомы

225

огнестрельные ранения челюстно-лицевой области наиболее часто на-

носятся ОООП, их частота достигает 70,6%;

данные, полученные при сканирующей электронной микроскопии ог-

нестрельных переломов костей ЧЛО в эксперименте, свидетельствуют в

пользу формирования деформационных структур на удалении от раневого

канала, что является морфологическим подтверждением «зоны молекуляр-

ного сотрясения» при ранениях, нанесенных ОООП;

для ранений, нанесенных ОООП, характерно ограниченное поврежде-

ние мягких тканей, многооскольчатый характер переломов костей лицевого

скелета и структурные изменения костной ткани, присущие зоне «молеку-

лярного сотрясения» (что подтверждается данными, полученными при ска-

нирующей электронной микроскопии), следовательно, первичная хирурги-

ческая обработка при огнестрельных переломах должна осуществляться с

соблюдением всех классических этапов;

эндовидеохирургия при лечении ранений верхней и средней зоны лица

позволяет уменьшить травматичность оперативного доступа, обеспечивает

исчерпывающую ревизию труднодоступных и сложных анатомических об-

разований, расширяет возможности хирургических манипуляций и снижает

риск ятрогенных повреждений глубоких структур лица;

при оказании помощи тяжело раненым с дефектами тканей ЧЛО, нахо-

дящимся в стабильном состоянии, в условиях многопрофильного стационара

рекомендовано выполнение ПХО в объеме ранних реконструктивно-

пластических операций;

лечение раненных в ЧЛО, которые в половине случаев имеют и множе-

ственные повреждения других отделов головы, целесообразно осуществлять

в многопрофильных специализированных учреждениях (травмоцентрах 1-го

уровня) с возможностью привлечения специалистов, подготовленных в хи-

рургии повреждений.

226

Глава 7 ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ТАКТИКИ МНОГОЭТАПНОГО

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЁ ПРИМЕНЕНИЯ У

ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ТРАВМОЙ

Вопросам реконструктивно-восстановительных вмешательств при по-

сттравматических дефектах ЧЛО в настоящее время уделяется много внима-

ния. При этом работ, посвященных оказанию помощи пострадавшим с соче-

танной травмой ЧЛО в состоянии декомпенсации и субкомпенсации, на сего-

дняшний день практически не встречается. Эти проблемы преимущественно

и стали предметом нашего исследования.

Успех лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, в том

числе челюстно-лицевой, неразрывно связан с разработанной и применяемой

на кафедре военно-полевой хирургии лечебно-тактической концепцией трав-

матической болезни и комплексным понятием «тяжесть травмы». Тяжесть

травмы включает морфологический компонент – тяжесть повреждения и

функциональный компонент – тяжесть состояния. На основании оценки со-

стояния пострадавшего и учитывая особенности течения различных периодов

травматической болезни, была разработана тактика многоэтапного хирурги-

ческого лечения пострадавших с челюстно-лицевой травмой.

7.1 I этап – Устранение жизнеугрожающих последствий травмы и фик-

сация повреждений лицевого скелета

Устранение жизнеугрожающих последствий травмы

Данный этап хирургической тактики соответствует I периоду трав-

матической болезни (ТБ) – (острого нарушения жизненно важных функций)

и длится от момента получения травмы до 12 часов. В этот период помощь

пострадавшему оказывается бригадой скорой помощи (на догоспитальном

этапе) и в многопрофильной операционной стационара (Гуманенко Е.К.

227

2008), а причиной тяжелого и крайне тяжелого состояния являются жизнеуг-

рожающие последствия травмы. При тяжелой травме челюстно-лицевой об-

ласти наиболее опасными последствиями являются асфиксия и продолжаю-

щееся кровотечение.

На догоспитальном этапе медицинской эвакуации трудно определить

форму асфиксии, поэтому наиболее эффективным методом борьбы с ней яв-

ляется неотложная коникотомия (атипичная трахеостомия). Устранение ас-

фиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных

тел, обеспечение проходимости дыхательных путей и устранение западения

языка. В случае оказания помощи сотрудниками скорой помощи может осу-

ществляться интубация пострадавшего и проведение ему ИВЛ.

При поступлении в клинику у пострадавших определялась причина

острой дыхательной недостаточности. Среди группы поступивших с череп-

но-лицевой травмой, продолжающееся рото-глоточное кровотечение отмече-

но в 22 случаях, источником кровотечения являлся перелом костей основания

черепа. Кровотечение из ран мягких тканей полости рта и языка встречалось

в 11 случаях.

При аспирации крови в трахеобронхиальное дерево методом выбора

являлась лечебная санационная бронхоскопия, которая была выполнена по

срочным показаниям у всех пострадавших.

Не менее опасным последствием травмы является продолжающееся

кровотечение, источником которого являются повреждения мягких тканей,

органов и костных структур ЧЛО. Остановка наружного кровотечения осу-

ществлялась перевязкой сосудов в ране либо перевязкой ветвей наружной

сонной артерии. В случае неэффективности или невозможности выполнения

этих мероприятий, а также при кровотечении из глубоких ран лица, особенно

дна полости рта, выполнялась перевязка наружной сонной артерии выше от-

хождения верхней щитовидной артерии. При обширных и множественных

ранениях лица не всегда возможно определить, с какой стороны необходимо

228

выполнить перевязку наружной сонной артерии - в такой ситуации допусти-

ма перевязка обеих наружных сонных артерий. В сложных случаях допуска-

ется выполнение трахеотомии с последующей тугой тампонадой полости рта

и глотки. Подобные случаи в большей степени характерны для огнестрель-

ных и колото-резанных ранений лица и в случае сочетанной механической

травмы встречаются довольно редко.

В нашем исследовании случаи продолжающегося наружного кровоте-

чения из мягких тканей лица, не остановленные на догоспитальном этапе,

встречались в 10 наблюдениях. Кровотечение преимущественно останавли-

вали путем наложения асептических и давящих повязок (рисунок 7.1), накла-

дываемых персоналом скорой медицинской помощи.

Рис.7.1 Асептическая повязка, наложенная

при открытом переломе нижней челюсти

Отдельного внимания при дорожно-транспортных происшествиях за-

служивают случаи повреждений мягких тканей лица, причиненных осколка-

ми лобового стекла автомобиля (рисунок 7.2.). Оба представленных на ри-

сунке пострадавших поступили с признаками продолжающегося наружного

кровотечения.

229

Рис. 7.2. Повреждения тканей ЧЛО, вызванные осколками лобового стекла

при дорожно-транспортном происшествии

У первого пострадавшего на поврежденные сосуды были наложены за-

жимы (рисунок 7.3.), затем выполнена их перевязка. Второму выполнена пе-

ревязка сосудов в ране, затем послойное ушивание ран атравматической ни-

тью 4.0 с элементами пластики мягких тканей (рисунок 7.4.).

Рис. 7.3. Окончательная остановка

продолжающегося наружного крово-

течения

Рис. 7.4. Внешний вид пострадавшего

после остановки наружного кровоте-

чения и ушивания ран

В 6 случаях источником продолжающегося наружного кровотечения

являлись рвано-ушибленные раны головы с повреждением артериальных

ветвей. Кровотечение останавливалось путем перевязки сосуда в ране.

230

Источником интенсивного носового и рото-глоточного кровотечения

часто являются переломы костей основания черепа. Подобный вариант кро-

вотечения не всегда удается своевременно распознать. Эффективным мето-

дом остановки такого кровотечения является переднепетлевая и задняя там-

понада носа.

Рис. 7.5 Выполнение задней тампо-

нады носа

Довольно эффективной является тампонада по методу Воячека, выпол-

няемая преимущественно специалистами отоларингологами. Приоритет тому

или иному методу тампонады отдавался в зависимости от характера повреж-

дения и интенсивности кровотечения.

Сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы и травмы лицевого ске-

лета является показанием для выполнения ранней трахеостомии и проведе-

ния ИВЛ.

Фиксация переломов лицевого скелета у пострадавших с черепно-лицевой

травмой.

При тяжелых повреждениях лицевого скелета часто из мест переломов

продолжается кровотечение. В данном случае срочная репозиция и фиксация

отломков в правильном анатомическом положении является одним из эле-

ментов, способствующих остановке наружного кровотечения (рисунок 7.6.).

231

Рис.7.6 Фиксация переломов лицевого скелета при черепно-лицевых повреж-

дениях

К тяжѐлым повреждениям ЧЛО средней зоны лица относятся переломы

верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые разъединения) и по средне-

му типу. При таких переломах основной задачей хирурга является фиксация

лицевого скелета к костям свода черепа минимально инвазивным способом.

Репозиция и фиксация отломков осуществляется внеочаговыми методами.

Традиционными методами внеочаговой фиксации переломов костей средней

зоны лица являются аппарат для внеротовой репозиции и фиксации отломков

верхней челюсти Я.М. Збаржа, остеосинтез по методу М.А. Макиенко при

помощи перекрещивающихся спиц Киршнера (Рис. 7.6.). Однако они имеют

ряд недостатков, не в полной мере соответствуют современным требованиям

и могут быть рекомендованы только в качестве этапной фиксации переломов.

Поэтому в ходе нашего исследования были разработаны методы внеочагово-

го стержневого черепно-лицевого остеосинтеза (4 глава диссертации).

Тяжелые повреждения нижней зоны лица обычно приводят к множест-

венным переломам нижней челюсти, когда иммобилизация назубными ши-

нами часто является недостаточной, или она невозможна вследствие вторич-

ной адентии. В таких случаях, необходимо выполнить внеочаговый остео-

синтез с помощью аппаратов типа Рудько и Збаржа (Рис. 7.7 а, б).

232

(а)

(б)

Рис. 7.7 (а) Внешний вид пострадавших с множественными переломами

нижней челюсти; (б) Результаты рентгенологического исследования

Более современными и обеспечивающими жесткую фиксацию отлом-

ков являются стержневые аппараты, которые бывают в виде компрессионно-

дистракционных устройств и стержневых аппаратов с рентген-контрастными

штангами.

В нашем исследовании при многооскольчатых переломах нижней че-

люсти, вызванных механической травмой, без дефекта кости использовался

внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов типа Рудько и Збаржа, а при

переломах в подбородочном отделе - остеосинтез спицами Киршнера. Как

правило, данный вариант не позволяет осуществить точную репозицию в за-

крытом варианте и является этапным, поэтому впоследствии осуществлялся

233

открытый накостный остеосинтез минипластинами. Стержневые аппараты

использовались при огнестрельных переломах с образованием дефекта кости

(рис. 6.29, 6.30), они позволяют достичь адекватной репозиции и жесткой

фиксации, при необходимости обеспечивают компрессию и дистракцию пе-

реломов и могут являться окончательным вариантом остеосинтеза.

Выполнение элементов первичной пластики мягких тканей.

Повреждения мягких покровных тканей ЧЛО требуют раннего вос-

становления. Наиболее сложными из них являются:

- обширные повреждения мягких тканей ЧЛО с истинным дефектом, прони-

кающие в полость рта, носа или околоносовые пазухи;

- обширные сквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом;

- отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка).

На рисунке 7.8 представлены различные варианты повреждения ушной

раковины. В первом случае ушная раковина была повреждена на 2/3. При по-

ступлении в клинику рана была ушита и зажила первичным натяжением без

косметического дефекта. Во втором случае отмечался полный отрыв и утрата

ушной раковины на месте ДТП. Дефекты мягких тканей были ушиты.

Рис. 7.8. Варианты повреждения ушной раковины

После стабилизации состояния, на третьем этапе была выполнена

реконструктивная операция по восстановлению наружного уха при по-

234

мощи Филатовского стебля.

При повреждениях мягких тканей с обнажением костных структур

для раннего восстановления покровных тканей необходимо применение

элементов местной пластики. Обязательному укрытию подлежат выстоя-

щие в рану поврежденные и неповрежденные кости. Наиболее простым и

эффективным для этого, на наш взгляд, является метод перемещенных

треугольных лоскутов.

На рисунке 7.9 представлена пластика преддверия рта после отрыв-

ного перелома альвеолярной части нижней челюсти с образованием де-

фекта слизистой преддверия рта.

Обязательным мероприятием является инфильтрация краев раны

раствором антибиотиков и дренирование.

Рис. 7.9 Пластика преддверия полости рта

235

Создание условий для проведения интенсивной терапии.

Челюстно-лицевая область является начальным этапом дыхательной и

пищеварительной системы, следовательно, при значимом повреждении орга-

нов и тканей лица нормальная работа этих систем будет нарушена и хирург

(реаниматолог) должен подобрать оптимальный для данного пострадавшего

вариант протезирования функции дыхания и питания.

Пострадавший с тяжелой черепно-мозговой травмой, как правило, ну-

ждается в проведении длительной искусственной вентиляции легких. Нали-

чие интубационной трубки во рту не позволяет осуществить адекватную ре-

позицию переломов лицевого скелета и добиться правильной окклюзии че-

люстей, в случае избрания ортопедического варианта репозиции и фиксации

переломов костей с применением назубных шин, иммобилизация достигается

установкой резиновых тяг. Сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы и

травмы лицевого скелета является показанием для выполнения ранней (в

идеале - в ходе первичной операции) трахеостомии и проведению ИВЛ.

Кормление пострадавших данной группы часто осуществляется через

желудочный зонд. При установленных для остановки кровотечения в полости

носа тампонах, желудочный зонд следует располагать позади 3 моляров или

сквозь дефект зубного ряда.

Анализ клинического материала, пострадавших с тяжелой черепно-

лицевой травмой, показал, что на поверхности находящихся во рту трубок

(интубационная, желудочный и кишечный зонды) образуются биопленки,

усиливающие аккумуляцию бактерий и обладающие особой устойчивостью.

Решением данной проблемы является наложение гастростомы (в современ-

ных условиях, как правило, эндоскопической) либо проведение желудочного

зонда через грушевидный синус глотки.

236

Рис. 7.10 Внеочаговый остеосинтез перелома нижней челюсти и установка

желудочного зонда через грушевидный синус

На рисунках 7.6, 7.7, 7.10 представлен внешний вид пострадавших с

реализованным первым этапом тактики многоэтапного хирургического лече-

ния при тяжелых сочетанных челюстно-лицевых повреждениях.

Основными лечебными мероприятиями, выполненными на I этапе

тактики многоэтапного хирургического лечения, являлись:

– устранение асфиксии;

– остановка кровотечения;

– фиксация переломов (назубными шинами) либо малоинвазивный остео-

синтез (методики Макиенко, Федершпилля, Збаржа, Рудько);

– выполнение элементов первичной пластики мягких тканей;

– создание условий для проведения интенсивной терапии (подготовка к реа-

билитации пострадавшего).

7.2. II Этап - интенсивной терапии, профилактики и лечения инфек-

ционных осложнений

Данный этап хирургической тактики соответствует II (относитель-

ной стабилизации жизненно важных функций) и III (максимальной вероят-

ности развития осложнений) периодам травматической болезни. В это

время пострадавший находится на лечении в отделении реанимации и интен-

сивной терапии.

237

Второй период травматической болезни (12 - 48 ч) характеризуется от-

носительной стабилизацией состояния пострадавшего с невысоким риском

развития жизнеугрожающих осложнений. В ряде случаев этот период не на-

ступает, и имеет место прогрессирующее ухудшение состояния с декомпен-

сацией основных систем жизнеобеспечения и предсказуемым неблагоприят-

ным исходом.

В третьем периоде (3 - 14 суток) наиболее частыми осложнениями явля-

ются синдромы острого повреждения легких (СОПЛ), диссеминированного

внутрисосудистого свертывания, внутричерепной гипертензии, острый рес-

пираторный дистресс-синдром (ОРДС) и пневмония, генерализованные ин-

фекционные осложнения (сепсис), синдром полиорганной недостаточности

(СПОН) (Гуманенко Е.К., 2008; Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., 2013).

Залогом успешной реализации второго этапа МХТ является совместная

работа врача реаниматолога и челюстно-лицевого хирурга.

Основные направления интенсивной терапии:

Основной анестезиологической программой, направленной на стабили-

зацию состояния пострадавшего, является:

– оценка основных систем жизнеобеспечения и их коррекция до уровня ком-

пенсации путем проведения комплекса мероприятий интенсивной терапии.

– выявление дисфункции в основных системах жизнеобеспечения с после-

дующим протезированием функции и коррекцией;

– инфузионно-трансфузионная терапия (переливание эритроконцентрата,

свежезамороженной плазмы, плазмозамещающих растворов);

– продленная ИВЛ (современными аппаратами типа Servo Ventilator 300);

– антибактериальная терапия по деэскалационному и направленному вариан-

там.

Критериями стабилизации состояния являются: АД систолическое 100

мм. рт. ст., ЧСС 96 ударов в минуту, гематокрит 32 %, гемоглобин 100 г/л,

238

эритроциты 3,0 х 10 12

л. Тяжесть состояния «ВПХ – СС» 65 баллов (тяже-

лое).

Стандартом при тяжелых повреждениях ЧЛО стала компьютерная то-

мография в режиме 3D. Данный метод исследования позволяет осуществить

не только исчерпывающую диагностику повреждений лицевого скелета, но и

грамотно сконцентрировать усилия по их восстановлению. Наиболее важным

этот метод является при черепно-лицевой травме, повреждениях верхней,

средней зоны лица и мыщелкового отростка нижней челюсти.

Рис. 7.11 Внешний вид пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-

лицевой травмой в ОРИТ

На рисунке 7.11 представлен внешний вид пострадавших с тяжелой соче-

танной травмой, находящихся на лечении в отделении реанимации и интен-

сивной терапии. У первого пострадавшего челюстно-лицевая травма сочета-

ется с тяжелой скелетной травмой, у второго - с повреждением органов жи-

вота.

Стабильный внеочаговый стержневой остеосинтез поврежденных ко-

стных структур средней зоны лица после исчерпывающей диагностики (вы-

полнения спиральной компьютерной томографии головы).

Фиксация переломов нижней челюсти даже при множественном харак-

тере переломов обычно не представляет больших проблем и выполняется при

поступлении пострадавшего. Структуры средней и верхней зоны лица тесно

239

связаны с ЛОР – органами, органом зрения, передней черепной ямкой, по-

этому лечебная тактика требует предварительной консультации и необходи-

мого обследования соответствующими специалистами.

Тяжесть состояния пострадавшего, невозможность выполнения КТ при

поступлении, отсутствие на сегодняшний день современных аппаратов для

внеочагового (динамического управляемого) остеосинтеза повреждений

верхней челюсти существенно ограничивают возможности по хирургическо-

му лечению ее переломов по верхнему и среднему типу. Челюстно-лицевые

хирурги вынуждены выполнять фиксацию средней зоны лицевого скелета к

костям свода черепа как основной и окончательный вариант лечения. Обще-

принятые методики внеочагового остеосинтеза разработаны в середине про-

шлого века и не соответствуют современным требованиям.

В клинике военно-полевой хирургии данная проблема была решена пу-

тем разработки стержневого черепно-лицевого остеосинтеза аппаратами ори-

гинальной конструкции, которые устанавливаются в соответствии с распо-

ложением контрфорсов. Данная методика обеспечивает жесткую управляе-

мую фиксацию отломков средней зоны лицевого скелета, предотвращает

вторичное смещение отломков и препятствует вторичному повреждению ор-

гана зрения. Завершающим этапом оперативного вмешательства является са-

нация околоносовых пазух с ЭВХ поддержкой. На рис. 7.12 представлены ре-

зультаты применения стержневого черепно-лицевого остеосинтеза у постра-

давших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой

У первой пострадавшей при поступлении выполнена краниотомия с це-

лью устранения сдавления головного мозга костными отломками свода чере-

па, затем выполнен стержневой черепно-лицевой остеосинтез. У второго по-

страдавшего отмечался вертикальный перелом средней и нижней зоны лице-

вого скелета в сочетании с тяжелой открытой травмой таза.

240

Рис. 7.12 Стержневой черепно-лицевой остеосинтез у пострадавших с тяже-

лой сочетанной челюстно-лицевой травмой

Остеосинтез выполнен в окончательном варианте, у обоих пострадав-

ших достигнуты удовлетворительные функциональные и косметические ре-

зультаты лечения.

Санация потенциальных источников инфекционных осложнений и отгра-

ничение головного мозга от органов и тканей челюстно-лицевой области

и глазницы

На данный момент среди специалистов в лечении черепно-лицевых по-

вреждений нет единого мнения по срокам и объему хирургического пособия

при повреждениях околоносовых пазух у пострадавших с политравмой. Об-

щепринятая на сегодняшний день хирургическая тактика основана на сроках

241

формирования кровяного свертка в ВЧП, что соответствует 6 - 7 суткам, и

совпадает со временем максимального риска развития инфекционных ослож-

нений. Санация клиновидного, лобного синусов и ячеек решетчатой кости

осуществляется только в случае развития поли - и пансинусита. Данная так-

тика не решает поставленной перед хирургом задачи – своевременного уст-

ранения возможных очагов инфекционных осложнений. В проводимом ис-

следовании лечебные мероприятия определялись тяжестью состояния и тя-

жестью повреждения у пострадавших при поступлении в клинику. Затем в

течение 1-3-их суток характер черепно-мозговой травмы уточнялся путем

выполнения СКТ.

Рисунок 7.13.

Рис.7.13 Схема патогенеза развития посттравматического синусита при полит-

равме

Диссеминация

возбудителя

ГГооррииззооннттааллььннооее

ппооллоожжееннииее

Черепно-лицевое

повреждение

Отек слизистой

ОНП

Повреждение ОНП

гемосинус

ВВттооррииччннооее

ооббссееммееннееннииее

ППееррввииччннооее

ооббссееммееннееннииее

Пиосинус

ТТяяжжееллааяя

ссооччееттааннннааяя

ттррааввммаа

ННаарруушшееннииее ММЦЦКК

ВВыыккллююччееннииее ООННПП

иизз ддыыххаанниияя

Длительная

ИВЛ

ССИИННУУССИИТТ

ГГЕЕННЕЕРРААЛЛИИЗЗААЦЦИИЯЯ

ИИННФФЕЕККЦЦИИИИ

Обтурация

соустья

Застой секрета

Госпитальная флора

242

Применительно ко всем пострадавшим реализовались общие противо-

эпидемические мероприятия, направленные на борьбу с госпитальными ин-

фекциями.

С целью профилактики и лечения инфекционных осложнений в отно-

шении пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями были разработаны

лечебно-тактические принципы, подробно описанные в 4 главе исследования.

В рамках II этапа нами были реализованы следующие основные за-

дачи:

– стабилизация состояния пострадавшего, выведение его на уровень субком-

пенсации и компенсации;

– исчерпывающая диагностика повреждений лицевого скелета путем вы-

полнения компьютерной томографии в режиме 3D (если исследование не

было реализовано при поступлении);

– санация потенциальных источников инфекционных осложнений и от-

граничение (герметизация посттравматических сообщений с повреждени-

ем твердой мозговой оболочки) головного мозга от органов и тканей че-

люстно-лицевой области и глазницы;

– стабильный, преимущественно внеочаговый, остеосинтез поврежденных

костных структур средней зоны лица;

– создание «функционального покоя» для поврежденных структур челю-

стно-лицевой области;

– подготовка пострадавшего к реконструктивным операциям и оконча-

тельному варианту остеосинтеза.

7.3. III этап – Реконструктивно-восстановительный

Данный этап хирургической тактики соответствует IV периоду ТБ

(полной стабилизации жизненно важных функций), продолжающемуся до

выздоровления. Он не имеет временных границ, начало его определяется тя-

жестью состояния пациентов на уровне компенсации и соответствует этапу

243

специализированного лечения и реабилитации (Гуманенко, Е.К. 2008).

Стабилизация состояния является основанием для перевода постра-

давшего на нейротравматологическое отделение, где и реализуется реконст-

руктивно-восстановительный этап.

В этот период также не исключено неблагоприятное развитие событий,

которое может быть обусловлено развитием отдаленных или внезапных ос-

ложнений, среди которых на первом месте следует считать инфекционно-

воспалительные и тромбоэмболические. Это особенно характерно для по-

страдавших в выраженными неврологическими нарушениями, приведшими,

несмотря на стабилизацию витальных функций, к существенному ограниче-

нию жизнедеятельности и социально-бытовой реабилитации (Самохвалов

И.М., Гаврилин С.В., 2013)

Часть пострадавших с сочетанной травмой поступают в клинику в ста-

бильном состоянии, либо оно стабилизируется в течение суток. Для этой

группы пострадавших не характерно наличие периода максимальной вероят-

ности развития осложнений, лечебная тактика определяется по принципу ве-

дущего повреждения. Как правило, к гемосинусу околоносовых пазух при-

меняется консервативная тактика, направленная на устранение блока соустья

и стимуляцию реснитчатого эпителия пазух. Внеочаговые способы остеосин-

теза применяются редко.

Одним из опасных состояний, возникающих после удаления тампонов

из ротоглотки при задней тампонаде, является отек мягкого неба. Вследствие

этого в первые сутки может развиться рефлекторная остановка дыхания, вы-

званная обтурацией ротоглотки. Учитывая высокий риск формирования дан-

ного состояния, пострадавший должен находиться под динамическим наблю-

дением врачебного персонала общего отделения, либо его перевод из ОРИТ

должен быть отсрочен на сутки.

244

Проанализировав многообразие оперативных вмешательств и клиниче-

ских случаев, мы представим наиболее сложные, характерные для тяжелых

повреждений лица:

Накостный остеосинтез. В зависимости от характера повреждения

осуществляется замена внеочагового остеосинтеза накостным. Примене-

ние аппаратов Рудько и Збаржа при закрытых травмах нижней челюсти

ограничено. Они позволяют решать задачи внеочаговой фиксации много-

оскольчатых переломов и переломов с образованием истинного дефекта

костной ткани (рис.7.14, 7.15). Однако после снятия данных аппаратов со-

храняются рубцовые изменения в области стояния стержней, а под фикса-

торами происходит резорбция костной ткани.

Рис. 7.14 Внешний вид пострадавшего с множественными переломами

нижней челюсти и реализация многоэтапной хирургической тактики

245

Рис. 7.15 Замена внеочагового остеосинтеза накостным

При этапной фиксации переломов верхней челюсти в аппарате

Збаржа у пострадавшего (рис. 7.16.) значимых проблем после его снятия

не отмечено, однако шапочка аппарата скользила по своду черепа, нару-

шая стабильность фиксации отломков. После снятия аппарата у постра-

давшего выполнена пластика стенок глазниц тонкой титановой сеткой и

накостный остеосинтез перелома нижней челюсти последовательно в ходе

одного наркоза по завершении интрамедуллярного остеосинтеза перелома

бедренной кости.

По показаниям ортопедический метод фиксации отломков костей

дополняется накостным остеосинтезом. Подобная методика применима

как для лечения перелома верхней челюсти, так и нижней челюсти;

246

Рис. 7.16 Внешний вид пострадавшего с множественным переломом верхней

и линейным переломом нижней челюсти и реализация многоэтапной хирур-

гической тактики

Остеосинтез повреждений нижней челюсти осуществляется титано-

выми минипластинами с угловой стабильностью. Обязательным меро-

приятием предоперационной подготовки и послеоперационного ведения

при переломах верхней и нижней челюсти является фиксация переломов

челюстей назубными шинами в положении центральной окклюзии.

247

Рис. 7.17 Дополнение ортопедической фиксации накостным остеосинтезом

Рис. 7.18 Сочетание перелома нижней челюсти и С2 позвонка

Наиболее сложными переломами являются многооскольчатые пере-

ломы нижней челюсти при падении с высоты. У пострадавшего (рис. 7.17)

результаты рентгенологического исследования представлены, помимо

сложного перелома нижней челюсти, переломом костей таза. Оператив-

ные вмешательства выполнялись последовательно в ходе одного наркоза.

Другой пострадавший (рис. 7.18) был доставлен на 25 сутки после

травмы (упал в горах). У него неправильно консолидирующийся перелом

нижней челюсти сочетался с переломом зубовидного отростка С2 позвон-

ка. После выполнения нейрохирургического пособия была выполнена

корригирующая остеотомия с последующим накостным остеосинтезом.

В обоих клинических наблюдениях использовались минипластины

De Puy, набор инструментов и пластин представлен на рисунке 7.19.

248

Рис. 7.19 Набор инструментов и минипластин, ис-

пользуемых при оперативных вмешательствах

Эндопротезирование. При травме верхней и средней зон лица преиму-

щество отдается эндопротезированию биодеградирующими имплантатами и

титановой сетке. Применение эндовидеоподдержки при выполнении рекон-

структивных вмешательств на скулоглазнично-верхнечелюстном комплексе

улучшает визуализацию глубоких структур черепа, позволяет расширить хи-

рургическую активность и уберегает хирурга от ятрогенных повреждений

органа зрения. На рисунке 7.20 демонстрируются результаты реконструкции

переломов скуло-орбитального комплекса лица при помощи титановой сетки

с использованием эндовидеоподдержки.

Оперативное вмешательство на скулоорбитальном комплексе долж-

но быть одномоментным и решать следующие задачи:

– ранняя санация верхнечелюстных пазух;

– освобождение нервов и мышц, ущемленных отломками костей лицевого

скелета;

– устранение блока нижней челюсти;

– репозиция и фиксация отломков костей скуло-орбитального комплекса;

– разобщение полости глазницы и верхне-челюстной пазухи.

249

Рис. 7.20. Реконструктивные вмешательства на скулоглазничном ком-

плексе с применением титанового сетчатого имплантата

250

Восстановление мыщелкового отростка нижней челюсти, рисунок

7.21.

У пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой

сложной проблемой являются переломы мыщелкового отростка нижней

челюсти с подвывихом и внутрисуставного типа (3 и 4 тип по Васильеву).

В связи с незначительным смещением клинически и отсутствием созна-

Рис. 7.21 Хирургическая тактика при осложненных переломах мыщелково-

го отростка нижней челюсти

251

ния у пострадавших переломы мыщелков часто не диагностируются свое-

временно или их восстановление переносится на более поздний период. И

в первом, и во втором случае челюстно-лицевой хирург оказывается в бо-

лее сложной клинической ситуации.

На ранних этапах при переломах 3 типа выполнялась открытая ре-

позиция и накостный остеосинтез перелома.

При переломах 4 типа Т-образного характера и в случае поздних

обращений (переводы из городских стационаров) выполнялось однопо-

люсное эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава. В иссле-

довании было выполнено 6 оперативных вмешательств, признаков дис-

функции височно-нижнечелюстного сустава не отмечено.

Устранение посттравматических дефектов мягких тканей лица.

У пострадавших с ЧЛТ выполняются корригирующие операции, как

на лицевом скелете, так и на мягких тканях и органах лица.

На сегодняшний день разработано значительное количество мето-

дов устранения дефектов мягких тканей у пострадавших.

Наиболее частыми являются вмешательства по устранению рубцо-

вых деформаций мягких тканей, в данном случае тактика является тради-

ционной и не нуждается в повышенном внимании.

В нашем исследовании к наиболее сложным клиническим ситуаци-

ям следует отнести:

- устранение кожного дефекта волосистой части головы;

- восстановление ушной раковины при еѐ утрате;

- устранение истинного дефекта нижнего века.

Клинические случаи и этапные результаты лечения при таких по-

вреждениях представлены на рисунке 7.22.

252

Рис. 7.22 Примеры реконструктивно-восстановительных операций на мягких

тканях и органах лица

Учитывая сочетанных характер повреждения пострадавших, часть опе-

ративных вмешательств была выполнена последовательно в ходе одного нар-

коза, либо симультанно с травматологическими вмешательствами на повре-

жденных костях таза, позвоночника, конечностей.

253

Таким образом, на III-м (реконструктивно-восстановительном) этапе

нами были выполнены следующие основные задачи:

– замена внеочагового остеосинтеза накостным;

– дополнение накостным остеосинтезом ортопедического метода фик-

сации отломков костей;

– использование биодеградирующих имплантатов и титановой сетки

для эндопротезирования при травмах верхней и средней зоны лица;

– комплексные оперативные вмешательства на скуло-орбитальном

комплексе;

– восстановление мыщелкового отростка нижней челюсти при пере-

ломах 3 и 4 типа по Васильеву;

– устранение посттравматических дефектов мягких тканей лица;

– восстановление прикуса и функции жевания;

– устранение и коррекция косметических дефектов.

7.4. Опыт применения биодеградируемых имплантатов из полимера

молочной кислоты у пострадавших с черепно-лицевой травмой.

Развитие современных биохимических технологий привело к появле-

нию биодеградируемых имплантатов (основу которых составляет полимер

молочной кислоты). Достоинством биологически инертных биодеградируе-

мых имплантатов является прорастание их сетчатой структуры волокнами

фиброзной ткани с последующим рассасыванием (биодеградацией) и заме-

щением синтетического материала собственной соединительной тканью.

Бесспорным преимуществом перед общепринятыми титановыми конструк-

циями является упрощенный вариант моделирования вследствие большей

эластичности материала, исключение повторного вмешательства, направлен-

ного на удаление конструкции и вторичного повреждения органов и тканей

вследствие повторной хирургической травмы. Последнее положение приоб-

254

ретает особое значение в случае реконструктивных вмешательств в области

скуло-орбитального комплекса.

В нашей клинической практике данный пластический материал ис-

пользовался при реконструктивных вмешательствах на верхней и средней

зоне лицевого скелета у 10 пострадавших. Из них у 2 пострадавших с пере-

ломами верхней челюсти, пластика нижней стенки глазницы выполнена 5 по-

страдавшим, у 3 пострадавших выполнен накостный остеосинтез перелома

скуловой кости.

На рисунке 7.23 демонстрируется клинический случай перелома скуло-

глазнично-орбитального комплекса. Выполнена пластика нижней стенки

глазницы и скулолобного сочленения биодеградируемыми имплантатами из

полимера молочной кислоты. Применена авторская методика пневмостаби-

лизации верхнечелюстной пазухи при помощи манжеты катетера Фолея.

Во втором клиническом случае (рис. 7.24) демонстрируется перелом

верхней челюсти по типу Ле Фор средний. Пострадавшему выполнен остео-

синтез перелома верхней челюсти при помощи биодеградируемых имплан-

тов.

Впоследствии костный дефект в лобной области замещен титановой

стереолитографической пластиной. Следует отметить, что фиксирующие

винты выполнены из аналогичного биодеградируемого материала (полимера

молочной кислоты), особенностью их установки является отказ от использо-

вания сверла, которое приводит к ожогам губчатого вещества костной ткани.

Рассверливание костной ткани осуществляется специальным метчиком, ко-

торый соответствует по диаметру устанавливаемому винту.

255

Рис. 7.23 Использование биодеградируемых имплантатов при тяжелой трав-

ме скулоорбитального комплекса

Рис. 7.24 Использование биодеградируемых имплантатов при переломе верх-

ней челюсти у пострадавшего с тяжелым черепно-лицевым повреждением

Высокая биосовместимость материала, пластичность и прочность им-

плантата позволяют применять его в реконструктивно-пластической хирур-

256

гии глазницы, лобно-носовой области для получения высоких функциональ-

ных и косметических результатов.

Таким образом, эндовидеоподдержка и биодеградируемые имплантаты

в практике лечения пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой об-

ласти являются перспективными технологиями профилактики осложнений и

улучшения функционального и косметического результата лечения.

Иллюстрацией эффективности комплексного применения разработан-

ных в диссертации новых методов и тактических подходов может служить

случай успешного лечения тяжелой сочетанной травмы головы, конечностей

(после нападения белого медведя) с применением эндовидеохирургических

методик и выполнением ранних реконструктивно-восстановительных вмеша-

тельств.

Военнослужащий А., 20 лет, 02.03.2009 г. на территории о. Новая Зем-

ля подвергся нападению белого медведя (рис.7.25 (а, б)). Госпитализирован в

гарнизонный госпиталь, где выполнены: остановка продолжающегося на-

ружного кровотечения; трахеостомия; лапароцентез; туалет рвано-

укушенных ран. Впоследствии пострадавший доставлен в Архангельскую

областную больницу, в которой выполнена первичная хирургическая обра-

ботка ран головы и конечностей. 03.03.2009 г. переведен в клинику военно-

полевой хирургии ВМА г. Санкт-Петербург (рис. 7.25 (в, г)), при поступле-

нии выполнена компьютерная томография головы (рис.7.25 (д, е)), груди,

УЗДГ сосудов нижних конечностей, сформулирован диагноз: Тяжелая соче-

танная травма головы, конечностей. Множественная открытая травма голо-

вы. Дефект мягких тканей свода черепа площадью 400 см2 с обнажением кос-

тей. Открытая челюстно-лицевая травма. Дефект кожи в области левой поло-

вины лица (височной, скуло-орбитальной, щечной областей) площадью 120

см2. Тяжелая контузия левого глазного яблока. Травматическая эрозия рого-

вицы левого глаза. Травматический гемофтальм слева. Тяжелая контузия ле-

257

вой глазницы с переломом латеральной и нижней стенок. Тяжелое ранение

вспомогательных органов левого глаза: отрыв нижнего века от внутренней

спайки с повреждением нижнего слезного канальца. Скальпированная рана

нижнего века слева. Многооскольчатый перелом левой скуловой кости и пе-

редней стенки верхнечелюстной пазухи. Гемосинус. Повреждение капсулы

левого височно-нижнечелюстного сустава, наружного слухового прохода.

Множественная травма конечностей. Обширный циркулярный кожно-

фасциально-мышечный дефект мягких тканей левой голени на уровне верх-

ней и средней трети с отсутствием артерий голени ниже уровня трифурка-

ции, большеберцового и малоберцового нервов. Перелом левой малоберцо-

вой кости в верхней трети. Множественные рвано-укушенные раны задней

поверхности нижней трети левого бедра, проникающие в левый коленный

сустав. Необратимая ишемия левой голени и стопы. Обширный кожно-

фасциально-мышечный дефект наружной поверхности правого бедра на гра-

нице средней и нижней трети площадью 210 см2. Множественные рвано-

укушенные раны заднебоковой поверхности левого бедра. Множественные

рваные раны правого предплечья. Острая постгеморрагическая анемия сред-

ней степени тяжести.

Пострадавшему выполнены операции: трахеостомия, лапароцентез,

первичная хирургическая обработка раны головы, конечностей (02.03.2009

г.); повторная первичная хирургическая обработка рвано-укушенной раны

правого бедра, с наложением аппарата внеочаговой фиксации, ампутация по

типу первичной хирургической обработки левой голени в верхней трети (рис.

7.25 и) (03.03.2009 г.); повторная первичная хирургическая обработка откры-

той травмы челюстно-лицевой области с эндовидеоподдержкой и элементами

реконструкции (рис. 7.25 (к)), пневмостабилизация переломов левого скуло-

глазнично-верхнечелюстного комплекса, пластика капсулы левого височно-

нижнечелюстного сустава и левого наружного слухового прохода (04.03.2009

г.); остеоперфорация костей свода черепа (07.03.2009 г.); свободная кожная

258

пластика левой половины лица (11.03.2009 г.); пластика ротационным лоску-

том левой половины лица по Эберле (рис. 7.25 (п, р)), свободная аутодермо-

пластика расщепленным лоскутом гранулирующих ран обеих бедер и культи

левой голени (24.03.2009 г.); демонтаж спице-стержневого аппарата с правой

нижней конечности (31.03.2009 г.); пластика гранулирующих ран свода чере-

па расщепленным кожным лоскутом (рис. 7.25 (у)), пластика кожного дефек-

та левой скуло-орбитальной области расщепленным кожным лоскутом (рис.

7.25 (ф)) (03.04.2009 г.); блефароррафия, пластика нижнего века левого глаза

ротационными лоскутами (30.04.2009 г.); установка подкожного эспандера в

область левой половины лица (21.10.2009 г.); пластика внутренней спайки

левого глаза, пластика нижнего века левого глаза двумя ротационными лос-

кутами (14.12.2009 г.); повторная пластика нижнего века левого глаза рота-

ционными лоскутами, повторная пластика внутренней спайки левого глаза

(30.03.2010 г.); повторная пластика век и внутренней спайки левого глаза по

Aubru и Freidel (29.04 2010 г.); кантероррафия, повторная пластика нижнего

века с применением хряща ушной раковины (19.05.2010 г.).

Получал лечение: режим, диета, респираторная терапия, инфузионно-

трансфузионная, антибактериальная (метрогил, сульцеф, тиенам, меронем,

флуконазол), нейротропная (мильгамма), сосудистая (трентал), антиагрегант-

ная (тромбоАСС, гепарин), ферментная (панзинорм, линнекс), глазные ап-

пликации (тробадекс), перевязки, ЛФК, ФТЛ. Послеоперационные раны за-

жили первичным натяжением.

Находился на лечении в ФГУ СПб научно-практический центр медико-

социальной экспертизы, реабилитации и протезирования им. Г.А. Альбрехта

ФМБА МЗ РФ. Выполнено протезирование левой голени (протез голени кон-

струкции фирмы ОТТО-БОК). Проводились ЛФК, физиотерапевтическое ле-

чение. Пострадавший самостоятельно передвигается без опоры, компенсиро-

ван по всем системам. Функциональных нарушений со стороны органа зре-

ния, ЛОР органов, органов и тканей челюстно-лицевой области нет. Грубые

259

косметические дефекты отсутствуют. В настоящее время трудоустроен (рис.

7.25 (с)).

Рис.7.25 (а) Место нападения животного; (б) Внешний вид животного

Рис. 7.25 (в) Повреждения левой половины лица; (г) Повреждения свода

черепа

Рис. 7.25 (д) Повреждения правой нижней конечности; (е) Повреждения ле-

вой нижней конечности

260

Рис. 7.25 (ж) КТ – повреждения лицевого скелета; (з) Фиксация поврежден-

ных нижних конечностей;

Рис. 7.25 (и) Внешний вид культи левой нижней конечности в аппарате;

(к) Пострадавший после повторной хирургической обработки открытой

травмы челюстно-лицевой области;

Рис. 7.25 (л) Разметка перед несвободной пластикой левой половины лица;

(м) Внешний вид пострадавшего после пластики лица ротационными лос-

кутами;

261

Рис. 7.25 (н) Остеоперфорация и дерматотензия свода черепа;

(о) Рост грануляционной ткани в области свода черепа;

Рис. 7.25 (п) Пластика свода черепа височной и (р) скуло-орбитальной об-

ласти расщепленным кожным лоскутом;

Рис. 7.25 (с) Внешний вид пострадавшего перед выпиской из стационара

262

7.5. Результаты применения многоэтапной хирургической тактики лечения

пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой

Для оценки эффективности используемой лечебной тактики нами была

проанализирована динамика тяжести состояния пострадавших по шкале

ВПХ-СС в группах ретро- и проспективного массивов в различные периоды

травматической болезни (таблица 7.1).

Таблица 7.1

Динамика тяжести состояния пострадавших с ТСЧЛТ в различные периоды

ТБ

показатель

Тяжесть повр. головы, балл ВПХ-П (МТ)

<2 ≥2

массив №1* массив №2 массив №1 массив №2

Состояние при

поступлении,

балл ВПХ-П (МТ)

4,64±1,22

n=27

3,69±0,44

n=90

12,97± 1,24

n=18

14,27±1,02

n=54

Су

тки

п

осл

е п

ост

уп

лен

ия,

бал

л В

ПХ

-СС

, M

±m

1-е 62,2±8,3

n=12

50,3±2,7

n=36

70,5±4,4

n=10

57,1±2,6

n=44

3-и 76,2±6,5

n=6

52,2±2,6

n=30

70,9±7,7

n=9

59,9±2,0

n=44

5-7-е 60,0±7,7

n=6

57,0±2,8

n=16

63,3±5,9

n=9

57,4±2,0

n=37

10-е 58,7±14,0

n=3

57,6± 4,3

n=12

61,8±8,0

n=6

56,4±2,1

n=34

15-е 60,5±6,5

n=2

59,6±3,6

n=5

58,0±1,0

n=2

56,5±2,7

n=24

25-е 59,0

n=1

0 104,0

n=1

50,4±3,7

n=9

Примечание: * - 1 – ретроспективный массив данных; 2 – проспектив-

ный массив данных.

Следует отметить, что по мере стабилизации состояния до показателей

шкалы ВПХ-СС менее 50 баллов, пострадавшие переводились на общее от-

деление сочетанной травмы (снижение числа n в таблице).

Данные таблицы 7.1 свидетельствуют о том, что при одинаковой тяже-

сти травмы при поступлении в клинику (балл ВПХ-П (МТ)), у пострадавших

263

проспективного массива, в результате использования тактики многоэтапного

хирургического лечения, стабилизация состояния наступала в более ранние

сроки. Подобный факт подтверждает эффективность разработанной тактики

у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой.

Результат применения многоэтапной хирургической тактики лечения

пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и политравмой (включающей

повреждения челюстно-лицевой области), также можно оценить, сравнив ис-

ходы и осложнения, развившиеся у пациентов ретроспективного и проспек-

тивного массивов (табл. 7.2). Несмотря на то, что степень достоверности раз-

личий была недостаточной (р>0,05), прослеживается достаточно четкая тен-

денция в динамике рассматриваемых показателей.

Таблица 7.2

Сравнительная характеристика ретроспективного и проспективного массивов

данных

Показатель

Массив

ретроспективный n=75 проспективный n=139

тяжесть травмы, балл ВПХ-П (МТ)

< 8,

n=33

≥ 8,

n=42

< 8,

n=86

≥ 8,

n=53

Исход,

% (абс. число)

выжил 87,5 (28) 43,9 (18) 97,7 (84) 64,2% (34)

умер 12,5 (4) 56,1 (23) 2,3 (2) 35,8 (19)

Сроки лече-

ния в ОРИТ,

сут, М±m

выжив-

шие

6,1±1,7

n=15

24,5±5,3

n=10

4,5±1,0

n=83

20,3±3,3

n=33

умершие 12,2±3,2

n=4

8,4±1,6

n=23

1,7±0,2

n=2

17,8±4,4

n=19

Сроки лече-

ния общие,

сут, М±m

выжив-

шие

40,6±7,8

n=27

50,5±5,7

n=18

25,2±1,8

n=83

59,4±6,5

n=33

Осложнения,

% (абс. число)

Нет 58,1(18) 7,5 (3) 71,1 (59) 17,0 (9)

Неинфек-

ционные

61,5

(8)

41,9

(13)

80,6

(30)

92,5

(37)

21,7

(18)

28,9

(24)

54,8(

34)

83,0

(44)

Инфекци-

онные

100

(13)

75,0

(27)

21,7

(18)

61,3(

38)

Инфекц.+

Неин-

фекц.

61,5

(8)

55,6

(20)

14,5

(12)

45,2(

28)

264

Таким образом, следует отметить, что применение тактики многоэтапного

хирургического лечения у пострадавших с сочетанными повреждениями че-

люстно-лицевой области позволило:

- снизить летальность у пострадавших с политравмой в 1,6 раза (с 56,1

до 35,8%), у пострадавших с ТСТ – в 5,4 раза (с 12,5 до 2,3%);

- снизить количество осложнений у пострадавших с политравмой на 9,5

% (с 92,5 до 83,0%), у пострадавших с ТСТ – в 1,4 раза (с 41,9% до 28,9%);

- сократить длительность лечения в отделении интенсивной терапии: по-

страдавших с политравмой – на 4,2 суток (с 24,5±5,3 до 20,3±3,3 сут), постра-

давших с ТСТ – на 1,5 суток (с 6,1±1,7 до 4,5±1,0 сут);

- сократить общую длительность лечения в клинике пострадавших с ТСТ

в 1,6 раза (с 40,6±7,8 до 25,2±1,8 сут).

С целью выявления причин улучшения состояния пострадавших в ре-

зультате примененной тактики, мы сравнили структуру осложнений в раз-

личных группах обоих массивов наблюдений (табл. 7.3 - 7.4).

Из таблицы 7.3 следует, что у пострадавших с ТСТ (ВПХ-П (МТ)<8,00

баллов) доля развившихся неинфекционных осложнений практически не раз-

личалась в обоих массивах (23,0 и 25,0%) и зависела в основном от тяжести

полученной травмы. Несколько снизилось количество местных осложнений

(с 12,5 до 10,3%).

Более существенные различия отмечаются в частоте развития инфек-

ционных осложнений: она снизилась практически в 5 раз (с 34,4 до 6,9%). В

2,5 раза (с 37,5 до 14,9%) сократилась доля висцеральных осложнений, при

этом удельный вес осложнений дыхательной системы сократился в 2,5 раза, а

центральной нервной системы - в 4 раза.

Генерализованные осложнения в проспективном массиве наблюдались

в 3,7 раза реже, чем в ретроспективном (3,4 и 12,5% соответственно), при

этом не было отмечено ни одного случая тяжелого сепсиса и септического

шока, тогда как в ретроспективном массиве все случаи были представлены

265

именно этими формами генерализованных осложнений. Общее количество

пострадавших с ТСТ, лечение которых прошло без осложнений, в проспек-

тивном массиве увеличилось на 10,7% (с 59,4 до 70,1%).

Таблица 7.3

Распределение пострадавших с ТСТ по развившимся осложнениям

(ВПХ-П (МТ)<8,00 баллов)

Вид осложнений*

Массив, количество постра-

давших

Ретроспек-

тив-ный

n=32

Проспектив-

ный n=87

Абс.

число %

Абс.

число %

Неинфекцион-

ные

Отек головного мозга 4 12,5 0 0

Одн, отек легких, РДСв 4 12,5 14 16,1

+другие

(только другие)

4

(2)

12,5

(6,2)

6

(6) 6,9

Всего 8 25,0 20 23,0

Ин

фек

ци

он

ны

е

местные Синусит, полисинусит, се-

розный менингит 3 9,4 7 8,0

+другие

(только другие)

2

(1)

6,2

(3,1)

3

(2)

3,4

(2,3)

Всего 4 12,5 9 10,3

Висце-

ральные

Гнойный менингит, менин-

гоэнцефалит 3 9,4 2 2,3

Трахеобронхит, пневмония,

плеврит 12 37,5 12 13,8

+другие

(только другие) 0 0

2

(1)

2,3

(1,1)

Всего 12 37,5 13 14,9

Генерали-

зо-ванные

сепсис 0 0 3 3,4

Тяжелый сепсис 4 12,5 0 0

Септический шок 1 3,1 0 0

Всего 4 12,5 3 3,4

Итого с осложнениями

(только инфекционные) 13

(11)

40,6

(34,4

)

26

(6)

29,9

(6,9)

Без осложнений 19 59,4 61 70,1

Общее количество пострадавших 32 100 87 100

266

* Примечание: поскольку у ряда пострадавших развилось по нескольку

осложнений, суммарное их количество может быть больше 100%, в целом у

каждого пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой развилось не менее 2

осложнений.

Структура осложнений у пострадавших с политравмой (ВПХ-П (МТ)

≥8,00 баллов) представлена в таблице 7.4. Она несколько отличалась от груп-

пы с менее тяжелой сочетанной травмой (табл. 7.3), хотя общая тенденция со-

хранилась: количество пострадавших без осложнений выросло в 2,9 раза (с

5,9 до 17,3%), а число случаев развития инфекционных осложнений сократи-

лось в 3,5 раза (с 67,6 до 19,2%).

Количество неинфекционных осложнений в проспективном массиве в це-

лом сократилось на 10,0% (с 73,5 до 63,5%), преимущественно за счет уменьше-

ния частоты отека головного мозга (с 26,5 до 19,2%). Однако несколько увеличи-

лась частота осложнений со стороны дыхательной системы (с 35,3 до 48,1%), по-

добный факт, вероятно, связан с тем, что пострадавшие ретроспективного масси-

ва с политравмой умирали преимущественно на 5-7 сутки, не доживая до этих

осложнений.

В 2,5 раза увеличилось число местных осложнений (с 17,6 до 44,2%), пре-

имущественно за счет увеличения количества синуситов.

Среди висцеральных осложнений различий практически не отмечено (67,6

и 65,4%).

Частота развития генерализованных осложнений в группе пострадав-

ших с политравмой увеличилась в 1,6 раза, преимущественно за счет сепсиса

(с 2,9 до 15,4%). Доля тяжелого сепсиса изменилась незначительно - с 26,5 до

32,7 %.

Высокий удельный вес синуситов в проспективном массиве (до 42,3%)

красноречиво свидетельствует в пользу актуальности проблемы тяжелой че-

репно-лицевой травмы, а отсутствие роста частоты развития тяжелого сепси-

са и снижение летальности говорит о некоторых успехах еѐ решения.

267

Таблица 7.4

Распределение пострадавших по развившимся осложнениям

(ВПХ-П (МТ)≥8,00 баллов)

Вид осложнений*

Массив, количество постра-

давших

Ретроспектив-

ный n=34

Проспектив-

ный n=52

Абс.

число %

Абс.

число %

Неинфекционные Отек головного мозга 9 26,5 10 19,2

Одн, отек легких, РДСв 12 35,3 25 48,1

+другие

(только другие)

16

(6)

47,1

(17,6)

20

(5)

38,5

(9,6)

Всего 25 73,5 33 63,5

ин

фек

ци

он

ны

е

местные Синусит, полисинусит,

серозный менингит

4 11,8 22 42,3

+другие

(только другие)

2

(2)

5,9

(5,9)

3

(1)

5,8

(1,9)

Всего 6 17,6 23 44,2

Висцераль-

ные

Гнойный менингит, ме-

нингоэнцефалит

2 5,9 7 13,5

Трахеобронхит, пневмо-

ния, плеврит

21 61,8 31 59,6

+другие

(только другие)

3

(2)

8,8

5,9

5

(2)

9,6

(3,8)

Всего 23 67,6 34 65,4

Генерализо-

ванные

сепсис 1 2,9 8 15,4

Тяжелый сепсис 9 26,5 17 32,7

Септический шок 0 0

Всего 10 29,4 25 48,1

Итого с осложнениями

(только инфекционные)

32

(23)

94,1

(67,6)

43

(10)

82,7

(19,2

)

Без осложнений 2 5,9 9 17,3

Общее количество пострадавших 34 100 52 100

* Примечание: поскольку у ряда пострадавших развилось по нескольку

осложнений, суммарное их количество может быть больше 100%, в среднем

у одного пострадавшего с политравмой развилось порядка 3-х осложнений.

268

Отмеченное выше снижение летальности и сокращение сроков лечения

в ОРИТ пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой свидетельствует

о том, что пострадавшие, ранее умиравшие, не достигая стабилизации со-

стояния и развития осложнений, начали доживать до прогнозируемых ин-

фекционных осложнений (полисинусит 42,3%, сепсис 15,4%). Это стало воз-

можным благодаря разработке и успешной реализации лечебной тактики ве-

дения пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой.

Данный тезис также подтверждают результаты анализа летальных ис-

ходов, представленные в таблице 7.5. В сравниваемых массивах общий про-

цент летальных исходов сократился в 2,5 раза (с 37,3 до 15,0%), в том числе в

1,5 раза снизилась доля пострадавших с ТСТ (ВПХ-П (МТ) <8 баллов) и на

9,5% - пострадавших с тяжелой ЧМТ. Следовательно, в общей массе стала

пребладать политравма с нетяжелой ЧМТ.

Летальные исходы у пострадавших в ретроспективном массиве пре-

имущественно развивались на 4-7 сутки (в 28,6%), а основной причиной яв-

лялись инфекционные 68,0 % и неинфекционные осложнения 76,0%, в отли-

чие от проспективного, где летальные исходы регистрировались преимуще-

ственно на 16-25 сутки (в 33,4%), а основной причиной (в 70,0%) являлись

генерализованные осложнения.

Таким образом, следует предположить, что применение разработанной

хирургической тактики позволило снизить общую летальность у пострадав-

ших с ТСТ и политравмой за счет увеличения выживаемости пострадавших с

тяжелой ЧЛТ.

269

Таблица 7.5

Сравнительная характеристика пострадавших с летальным исходом в

ретроспективном и проспективном массивах

показатель

Массив, количество пострадавших

Ретроспективный

n=75

Проспективный

n=140

абс. чис-

ло

% абс. чис-

ло

%

Тяжесть травмы общая,

балл ВПХ-П (МТ)

<8 4 14,3 2 9,5

≥8 24 85,7 19 90,5

Тяжесть травмы головы,

балл ВПХ-П (МТ)

<2 4 14,3 5 23,8

≥2 24 85,7 16 76,2

Срок летального исхода,

сут

1 4 14,3 2 9,5

2-3 4 14,3 2 9,5

4-7 8 28,6 4 19,0

8-10 4 14,3 1 4,8

11-15 4 14,3 2 9,5

16-25 3 10,7 7 33,4

>25 1 3,5 3 14,3

итого 28 100 21 100

Кол-во пострадавших с летальным

исходом 28 37,3 21 14,8

Средний срок летального исхода,

сут, M±m

8,7±1,4

n=28

17,1±4,0

n=21

Осложнения

неинфекционные 19 76,0 20 100

инфекционные 17 68,0 16 80,0

генерализованные 10 40,0 14 70,0

Всего 25 89,3 20 95,2

Оценив эффективность применения разработанной тактики многоэтапно-

го хирургического лечения, следует заключить, что:

1. Стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы челюстно-лицевой

области должна базироваться на лечебно-тактической концепции травмати-

ческой болезни, объективной оценке тяжести травмы, применении малоинва-

зивных методов и современных реконструктивных материалов.

2. Оптимальной лечебной тактикой, на наш взгляд, является много-

этапная хирургическая тактика, которая включает три этапа (фазы):

270

- этап устранения жизнеугрожающих последствий травмы и фиксации

повреждений лицевого скелета;

- этап стабилизации пострадавших (интенсивной терапии, профилакти-

ки и лечения инфекционных осложнений);

- реконструктивно-восстановительный этап.

3. Применение тактики многоэтапного хирургического лечения, основан-

ной на лечебно-тактической концепции травматической болезни и объективной

оценке тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями челю-

стно-лицевой области, привело:

- к снижению летальности в группе пострадавших с тяжелой сочетан-

ной травмой – в 5,4 раза, в группе с политравмой – в 1,6 раза;

- к снижению количества осложнений в группе пострадавших с тяже-

лой сочетанной травмой – в 1,4 раза, в группе пострадавших с политравмой –

на 9,5 %;

- сокращению длительности лечения в отделении интенсивной терапии - в

группе пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на 1,5 суток, в группе

пострадавших с политравмой на 4,2 суток;

- сокращению общей длительности лечения в клинике пострадавших с

тяжелой сочетанной травмой в 1,6 раза.

271

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние десятилетия отмечены ростом травматизма, изменения его

структуры за счет возрастания удельного веса тяжелых, преимущественно

множественных и сочетанных травм. Тяжелые черепно-лицевые поврежде-

ния приводят к одновременному повреждению головного мозга, челюстно-

лицевой области, ЛОР – органов, органа зрения, отличаются высоким риском

инфекционных осложнений и летальности. Тяжелая черепно-лицевая травма

часто выступает в качестве ведущего компонента повреждения у пострадав-

ших с политравмой, нередко сочетается с торакоабдоминальными и скелет-

ными повреждениями. Данная группа пострадавших является наиболее

сложной и прогностически неблагоприятной в лечении. В городских стацио-

нарах летальность среди данной категории пациентов достигает 60-70 %, в

специализированных травмоцентрах 30-50%, поэтому лечение данных по-

страдавших требует активной согласованной хирургической тактики соот-

ветствующих специалистов.

По мнению А.А.Лимберг (2000 г.), тяжелая сочетанная ЧЛТ имеет осо-

бенности клинического течения, которые определяют тактику лечения, сроки

и объем оперативного вмешательства:

– в патологический процесс вовлекаются околоносовые пазухи, мягкие

ткани головы и лица, что создает условия для раннего инфицирования интра-

краниального пространства и развития воспалительных осложнений со сто-

роны пазух;

– многооскольчатые повреждения верхней и средней зон лица приво-

дят к значительной кровопотере. Минимальные показатели красной крови

наблюдаются к третьим суткам после травмы;

– высока частота развития аспирации и постаспирационных пневмоний

и нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие их де-

формации и отека;

– наблюдается первичное инфицирование повреждений за счет микро

272

флоры.

Собственно в данном тезисе сформулированы «проблемные точки» ле-

чения черепно-лицевой травмы у пострадавших, находящихся в состоянии

декомпенсации и субкомпенсации, не решив этих проблем, мы можем поте-

рять пострадавшего.

Для решения проблемы улучшения исходов лечения тяжелой сочетан-

ной челюстно-лицевой травмы в основу клинического исследования были

положены данные о лечении 334 пострадавших с сочетанными травмами и

ранениями челюстно-лицевой области, получивших повреждения в мирное

время в г. Санкт-Петербурге в период с 2000 по 2013г.

Для решения поставленной цели и задач материал был разделен на че-

тыре массива.

Первый массив, условно названный «массивом ретроспективного ана-

лиза», включал истории болезни 77 пострадавших с сочетанной травмой

ЧЛО, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии с 2000 г.

по 2005 г. Показания, сроки и характер выполнения оперативных вмеша-

тельств в этой группе определялись на основании традиционных клиниче-

ских данных.

Второй массив – «массив проспективных наблюдений» был собран

автором на основании личного опыта лечения пострадавших в многопро-

фильном специализированном хирургическом стационаре – клинике военно-

полевой хирургии ВМедА имени С.М.Кирова и включал 152 пострадавших с

сочетанной травмой ЧЛО, находившихся на лечении с 2006 по 2012 г.. Мас-

сив использовался для оценки эффективности применения тактики много-

этапного хирургического лечения, разработанной на основе концепции трав-

матической болезни и методик объективной балльной оценки тяжести трав-

мы, а также разработки новых методик внеочагового остеосинтеза и внедре-

ния малоинвазивных технологий.

273

Массивы ретроспективного и проспективного анализа не имеют досто-

верных различий по возрасту пострадавших, общей тяжести травмы, тяжести

травмы головы, объему кровопотери и могут быть использованы в дальней-

шем, как в качестве групп сравнения, так и для объединения в один массив.

Третий массив включал анализ 708 протоколов судебно-медицинской

экспертизы случаев огнестрельных ранений в г. Санкт-Петербурге в период с

2004 по 2014г. и 569 историй болезни пострадавших с сочетанными травма-

ми из архива клиники военно-полевой хирургии (2007-2009г.).

Четвертый массив включал анализ 85 протоколов судебно-

медицинской экспертизы случаев огнестрельных ранений челюстно-лицевой

области в г. Санкт-Петербурге в период с 2004 по 2014г., 20 случаев личного

опыта лечения раненных в ЧЛО и 7 результатов эксперимента на крупных

животных по нанесению огнестрельных ранений из огнестрельного оружия

ограниченного поражения с личным участием автора.

В результате анализа материала получены данные о том, что, среди тя-

желых сочетанных повреждений – травма головы составляет 78,7%, в том

числе повреждения челюстно-лицевой области – 12,1%, доля челюстно-

лицевой травмы среди пострадавших с ЧМТ составила 15,4%.

В ретроспективном массиве тяжелая черепно-мозговая травма встреча-

лась в 43,8% наблюдений, нетяжелая в 56,2%. В структуре повреждений ли-

цевого скелета у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой

травмой преобладают переломы стенок околоносовых пазух (46,3%), пере-

ломы костей носа, нижней и верхней челюсти встречаются в 41,7%, 39,4% и

22,9% случаев соответственно. У пострадавших с тяжелой черепно-лицевой

травмой отмечается увеличение частоты переломов стенок ОНП и верхней

челюсти до 61,2% и 29,4%.

Среди пострадавших с нетяжелой черепно-мозговой травмой среднее

значение общей тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) составило

5,60±1,13 баллов, что относит их к категории тяжелых повреждений, а удель-

274

ный вес политравмы составил 24,2%. Летальность в этой группе составила

12,5%, а осложнения развились 45,2% пострадавших.

В группе пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой тяжесть

повреждений составила более 15 баллов, что относит их к категории крайне

тяжелых повреждений, а удельный вес политравмы составил 80,5%. Леталь-

ность в этой группе пострадавших превышала 56,1%, а осложнения разви-

лись практически у всех пострадавших и составили 92,1%.

Высокая летальность (56,1%) и частота развития осложнений (92,1%) у

пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой (в условиях травмоцентра

1 уровня), послужили основанием для изучения данной группы пострадав-

ших как наиболее сложной клинической модели сочетанной челюстно-

лицевой травмы.

В последние десятилетия стал очевидным прогресс в лечении тяжелых

торакоабдоминальных повреждений и скелетной травмы, что стало возмож-

ным благодаря внедрению многоэтапной хирургической тактики и малоинва-

зивных технологий.

В настоящее время реальным резервом для снижения летальности у по-

страдавших с политравмой являются тяжелые сочетанные и множественные

повреждения головы.

Нами сформулирована гипотеза о том, что переломы стенок околоно-

совых пазух, распространяющиеся на основание черепа, гемосинус околоно-

совых пазухах и нестабильные переломы верхней челюсти вносят сущест-

венный отрицательный вклад в течение травматической болезни у постра-

давших с тяжелой черепно-лицевой травмой. Вышеуказанные повреждения

имеют ключевое значение в период максимальной вероятности развития ин-

фекционных осложнений.

Практический смысл концепции травматической болезни заключается

в управлении защитно-приспособительными процессами, прогнозировании,

275

своевременном выявлении и устранении патологических процессов, профи-

лактике и опережающем лечении осложнений.

Пострадавшим с тяжелой челюстно-лицевой травмой в каждом периоде

течения травматической болезни необходим определенный объем помощи,

направленный на предотвращение развития тяжелых осложнений. Следова-

тельно, помощь должна быть разделена на несколько этапов в соответствии с

периодами течения травматической болезни.

Взяв за основу лечебно-тактическую концепцию травматической бо-

лезни и наиболее тяжелую группу пострадавших с черепно-лицевыми повре-

ждениями, мы разработали модель исследования. Активные точки данной

модели: повреждения околоносовых пазух, переломы верхней челюсти и

объемы хирургической помощи в соответствии с тяжестью состояния по-

страдавшего.

С целью изучения механизмов возникновения и развития посттравма-

тических синуситов нами были проанализированы результаты микробиоло-

гического и биохимического мониторинга среди пострадавших с черепно-

лицевыми повреждениями, находившихся на лечении в ОРИТ клиники.

Результаты проведенных исследований показывают, что в период ран-

него посттравматического синусита выявить возбудителей еще не удается.

По-видимому, в этот период пазухи еще не инфицированы госпитальной

микрофлорой. В период развития острого синусита из содержимого пазух

выделяются представители госпитальной микрофлоры, характерные как воз-

будители инфекций дыхательных путей у пациентов данного стационара.

Выявленное в исследовании совпадение в 78,6% по одному и более

возбудителям, высеваемым из околоносовых пазух и ТБД, позволяет сделать

предположение о едином источнике инфицирования различных отделов

верхних дыхательных путей. В связи с тем, что выделенные микробные ассо-

циации были представлены в основном К. рneumoniae, E. сoli, Ps.

276

аeruginosae, Acinetobacter spp., следует предположить, что источником ин-

фекции является микрофлора ОРИТ.

Сопоставляя полученные результаты изучения микрофлоры околоно-

совых пазух и аспирата трахеобронхеального дерева с данными клиническо-

го обследования, следует сделать вывод, что выявленные бактерии являлись

одной из основных причин развития местного воспалительного процесса, а

впоследствии - основным источником генерализованных инфекционных ос-

ложнений у пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями.

Таким образом, синусит у пострадавших с черепно-лицевой травмой мо-

жет развиваться как результат сочетанного протекания двух патологических

процессов: с одной стороны, это посттравматический синусит, основанием для

развития которого является травма лицевого скелета, а с другой стороны, это

ятрогенный (нозокомиальный) синусит, причиной развития которого является

микрофлора отделения лечебного учреждения. Своевременное выявление, ус-

тановление этиологии этого осложнения и его адекватное лечение будет пре-

пятствовать развитию тяжелых генерализованных инфекционных осложнений у

пострадавших с черепно-лицевой травмой. Для решения данной задачи целесо-

образно рассматривать противоэтидемические мероприятия в качестве одного

из ключевых звеньев рациональной лечебной тактики при повреждении около-

носовых пазух.

Основными факторами, определяющими риск развития посттравмати-

ческих синуситов при тяжелой сочетанной травме, являются тяжелая ЧМТ

(ВПХ-П >5,0 баллов) и длительное нахождение на ИВЛ (более 9 суток).

Динамика иммунной реактивности при повреждении ОНП отличается

от других травм резкой выраженностью иммунодефицита и иммунодепрес-

сии на 7-е сутки после травмы с увеличением апоптоза лимфоцитов на 97%,

снижением числа моноцитов, экспрессирующих CD14+%, на 56%, уровнями

ИЛ-8 и ИЛ-10 в пределах нормальных величин.

277

У пострадавших с повреждением ОНП определяется сильная прямая

(r= 0,47 – 0,86) корреляционная связь между уровнем цитокинов (ИЛ-6, -8, -

10) и прокоагулянтной активностью сосудистого эндотелия, тромбинемией,

фибринолизом, (т.е. между воспалением и гемокоагуляцией), что свидетель-

ствует о развитии системного воспалительного ответа, полиорганной недос-

таточности.

Согласно данным микробиологического и биохимического мониторин-

га, патологический процесс в слизистой оболочке околоносовых пазух разви-

вается на 5-7 сутки, следовательно, хирургическая тактика, направленная на

санацию очага, должна приближаться к данным срокам.

Хирургические вмешательства на поврежденных синусах, были прове-

дены в ранние сроки после травмы, они заключались в санации околоносо-

вых пазух, наложении соустья с полостью носа и, при необходимости, герме-

тизации разрывов твердой мозговой оболочки.

Эндовидеоподдержка использовалась для санации глубоких околоно-

совых пазух у 8 пострадавших на 4–5-е сутки в объеме санации гемосинуса

основных и верхнечелюстных пазух, у 2 пострадавших – на 9–10-е сутки на

фоне сепсиса и развития синдрома гипокоагуляции. Разобщение полости

глазницы с передней черепной ямкой выполнено на 9 и 10-е сутки у 2-х по-

страдавших. Эндовидеоподдержка, используемая при санации, позволила ви-

зуализировать «заднюю» группу пазух, снизить риск ятрогенных поврежде-

ний и сократить время санации клиновидного синуса и задних клеток решет-

чатого лабиринта.

Всем пострадавшим проводилась полноценная противовоспалительная,

гемостатическая, противоотечная терапия в обычных дозировках, направлен-

ная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

Рациональная лечебная тактика у пострадавших с повреждением око-

лоносовых пазух, находящихся длительное время на ИВЛ, заключается: в

реализации общих противоэпидемических мероприятий; создании зоны

278

«функционального покоя» для поврежденных структур путем наложении га-

стростомы либо проведению энтеральных зондов через ротовую полость

(грушевидный синус); хирургическое вмешательство на околоносовых пазу-

хах выполняется в объеме наложения соустья с полостью носа, санации па-

зух, герметизации разрывов твердой мозговой оболочки, выполняемых в

ранние сроки после травмы (4-5 сутки).

После выполнения санационной операции на околоносовых пазухах на

1-е сутки и в последующем (3–7 сутки) у большинства пострадавших (53,1%)

снижалась температура тела до субфебрильных цифр, уменьшалось число

лейкоцитов. По сравнению с исходными величинами снижалось количество

палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, увеличивалось число лим-

фоцитов. Отмечалась четкая тенденция повышения количества гемоглобина

до 93,7±3,3 г/л на 3-и сутки после операции. Достоверно увеличивался уро-

вень белка (с 47,3±1,2 до 55,6±1,6 г/л). Резко снижался уровень эндотоксемии:

индекс интоксикации, к 7-м суткам (29,9±1,2) был в 1,6 раза ниже исходного

(49,1±4,9, p<0,05). У 66,7% пострадавших улучшалась фильтрационная функ-

ция почек – нормализовалось содержание в крови мочевины и креатинина,

увеличивалось количество среднемолекулярных пептидов в моче.

Переломы верхней челюсти в общей структуре челюстно-лицевой

травмы встречаются довольно редко (в 5-7%), возможно в связи с этим лече-

нию переломов этих костных структур не уделяется должное внимание спе-

циалистами. Однако в нашем общем массиве переломы верхней челюсти

встречались в 50 (22,9%) случаях с тенденцией к увеличению среди постра-

давших с тяжелой черепно-лицевой травмой до 29,4%.

После устранения жизнеугрожающих последствий травмы обязатель-

ным элементом хирургического пособия является малоинвазивная фиксация

поврежденных костных структур. Отсутствие современных аппаратов для

внеочагового остеосинтеза переломов костей средней зоны лица существен-

но ограничивает возможности по их лечению, вынуждает специалистов вы-

279

полнять фиксацию верхней челюсти к костям свода черепа только лишь в

вертикальной плоскости, используя его как основной и окончательный вари-

ант лечения. Недостатками данных методов являются вторичное смещение

отломков, изменения формы средней зоны лица (особенно при вдавленном

характере переломов), неадекватные функциональные и косметические ре-

зультаты лечения.

Несовершенство существующих методов внеочагового остеосинтеза

переломов костей средней зоны лицевого скелета при тяжелой черепно-

лицевой травме, потребовало разработки оригинального метода внеочагового

черепно-лицевого остеосинтеза, основанного на анатомических особенностях

лицевого скелета и использовании министержней.

В ходе выполнения работы нами были разработаны и получены автор-

ские свидетельства на 2 варианта внеочагового черепно-лицевого остеосин-

теза у пострадавших с переломами средней зоны лица.

Первая методика: Патент №2430698 Российская Федерация,

МПКA61B17/60. Способ внеочагового-стержневого остеосинтеза при

переломах верхней челюсти по типу Лефор-II средний и комплект для его

осуществления / А.Б. Белевитин, К.П. Головко, Д.Ю. Мадай, И.М.

Самохвалов.–№2009148548; заявл. 22.12.2009г; опубл. 10.10.2011.

Внеочаговый стержневой остеосинтез выполняют следующим образом:

пострадавшему, с целью уточнения характера повреждений и составления

плана оперативного вмешательства, выполняют спиральную компьютерную

томографию лицевого скелета с последующей реконструкцией в режиме 3 D.

Предварительно (как правило при поступлении) на верхнюю и нижнюю че-

люсти накладываются назубные шины Васильева. В неповрежденных телах

скуловых костей, служащие «опорной площадкой» для остеосинтеза, про-

сверливаются минисверлом диаметром 2,1 мм отверстия, в которые в после-

дующем вводятся титановые стержни диаметром 3 мм, длиной 60 мм. Сквозь

поврежденные кости лицевого скелета, «флотирующий фрагмент» (небный

280

или альвеолярный отросток верхней челюсти) проводят спицу Киршнера с

упорной площадкой, острый край спицы моделируется со стороны полости

рта в виде крючка.

Осуществляется репозиция лицевого скелета путем тракции за свобод-

ный край спицы Киршнера и фиксация титановых стержней и спицы Кирш-

нера на металлической дуге с помощью применения трех зажимов-

фиксаторов, затягиваемых ключом. По завершению внеочагового остеосин-

теза выполняется межзубная фиксация путем наложения межзубных резино-

вых тяг на зацепные петли назубных шин Васильева.

Вторая методика: Патент №105151 Российская Федерация,

МПКA61B17/00. Способ внеочагового-стержневого остеосинтеза при

переломах верхней челюсти по типу Лефора-Герена / А.Б. Белевитин, К.П.

Головко, Д.Ю. Мадай, И.М. Самохвалов.– №2009148550; заявл. 22.12.2009г;

опубл. 10.06.2011.

У пострадавших старшего возраста вследствие вторичной адентии,

атрофии альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней

челюстей и повышенной хрупкости костей переломы лицевого скелета

имеют множественный и атипичный характер. Жесткая стабилизация

лицевого скелета является отдельной нерешенной проблемой. Предлагаемый

вариант успешного оказания помощи является перспективным для решения

данной проблемы.

Первый этап. На свод черепа накладывали циркулярную опорную гип-

совую шапочку с двумя выносными штангами в области левой и правой ви-

сочной костей. Передняя выносная штанга заканчивается на уровне середины

тела скуловой кости, задняя - на уровне козелка наружного уха. В неповреж-

денных телах скуловых костей, которые служат «опорной площадкой» для

остеосинтеза, просверливаются минисверлом диаметром 2,1 мм отверстия, в

которые в последующем вводятся титановые стержни диаметром 3мм, дли-

281

ной 60 мм. Стержни фиксируются к передним выносным штангам металли-

ческими фиксаторами.

Второй этап. На верхнюю челюсть накладывается шина аппарата вне-

ротовой фиксации Рудько, которая фиксируется в области шеек зубов лига-

турной проволокой. При недостаточном количестве зубов на верхней челю-

сти (менее 6) на дуге из быстро отвердевающей пластмассы (материал - про-

токрил) выполняется опора для мягкого неба.

Третий этап. Назубная шина фиксируется к задним выносным штангам

циркулярной опорной гипсовой шапочки на двух соединительных балках по-

средством металлических фиксаторов, в переднем отделе шина фиксируется

к министержням, введенным в скуловые кости на двух металлических балках

посредством металлических фиксаторов.

Данные методики обеспечивают жесткую управляемую фиксацию от-

ломков средней зоны лицевого скелета, предотвращают вторичное смещение

отломков и препятствуют вторичному повреждению органа зрения и позво-

ляют улучшить функциональные и косметические результаты лечения.

В 2005-2007 гг. клинике военно-полевой хирургии у 9 пострадавших с

тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями в комплексном лечении были

применены традиционные методики лечения переломов верхней челюсти

(Фидершпилля, Збаржа, Макиенко). При этом инфекционные осложнения

развились у 7 пострадавших и составили 77,8%, летальность 44,4% (из 9-х

пострадавших выжило 5 человек).

С применением в 2008-2012 гг. внеочагового черепно-лицевого остео-

синтеза и ранней санации околоносовых пазух в комплексном лечении 12 по-

страдавших с аналогичной травмой, инфекционные осложнения отмечены

только у 5 пострадавших (41,6%), из 12-и пострадавших выжили 9 человек. У

8 пострадавших достигнуты удовлетворительные функциональные и косме-

тические результаты лечения после первого вмешательства, повторное опе-

282

ративное вмешательство потребовалось 1 пострадавшему в виде ринопласти-

ки.

Следует подчеркнуть, что среди этих 12 клинических наблюдений не

было двух идентичных по характеру переломов костей средней зоны лица,

но, несмотря на это, разработанный принцип позволил во всех случаях дос-

тичь адекватной репозиции и стабильной фиксации любого варианта повре-

ждения лицевого скелета. Немаловажным также является тот факт, что репо-

зиция переломов была достигнута закрытым путем, без выполнения разрезов

в области средней зоны лица и дополнительной кровопотери.

Цена расходных материалов (министержней), учитывая многоразовость

фиксирующих узлов и металлических дуг, на порядок ниже дорогостоящих

современных реконструктивных материалов, что в ряде случаев играет нема-

ловажную роль для оказания помощи пострадавшим по системе обязательно-

го медицинского страхования.

Данная методика в комплексном лечении пострадавших с тяжелыми

черепно-лицевыми повреждениями доказывает свою эффективность за счет

снижения частоты развития инфекционных осложнений с 77,8% до 41,6% и

уменьшения летальности с 44,4% до 25,0%, а также позволяет улучшить

функциональные и косметические результаты лечения.

Лечение огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области мир-

ного времени также является актуальной и сложной проблемой, которая име-

ет ряд особенностей: нанесение ранений преимущественно низкоскоростным

оружием; отсутствие этапности в лечении; возможность исчерпывающей ди-

агностики за счет применения современных методов лучевых исследований;

использование современных методов лечения хирургии повреждений. Все

вышеперечисленные особенности, с определенной поправкой, можно отнести

к положительным факторам.

Однако, следует отметить и ряд отрицательных факторов: появление в

последние десятилетия новых видов огнестрельного оружия (огнестрельное

283

оружие ограниченного поражения, газовые пистолеты и т.д.); затрудненная

диагностика стандартными методами рентгенографии при ранении «резино-

стрельными» образцами огнестрельного оружия ограниченного поражения;

неподготовленность к работе с данной патологией челюстно-лицевых отде-

лений городских стационаров, обусловленная относительно редкой еѐ встре-

чаемостью; отсутствие на сегодняшний день исследований и рекомендаций

по лечению ранений новыми видами огнестрельного оружия и организации

оказания помощи в условиях мирного времени.

Данные факты послужили основанием для проведения исследования в

данном направлении и включения раненных в ЧЛО в виде отдельного

(третьего) массива наблюдений.

Согласно проведенному анализу протоколов судебно-медицинских

экспертиз в г. Санкт-Петербурге за 2004-2014 гг., среди 708 клинических

случаев огнестрельных ранений, 469 нанесенных огнестрельным оружием

ограниченного поражения и 239 другими ранящими снарядами, ранения ор-

ганов и тканей ЧЛО встречались 85 случаях и составили 12,0%.

По характеру используемого оружия раненые разделились следующим

образом: огнестрельное оружие ограниченного поражения (ОООП) – 60 на-

блюдений; ручное стрелковое оружие (ПМ и ТТ) – 8 наблюдений; охотничье

оружие – 5; пневматическое оружие – 10; пиротехника (сигнальные ракеты) –

2. Ранений из высокоскоростного оружия, характерных для военного време-

ни, в исследуемом массиве не отмечено. В то же время ранения из огне-

стрельного оружия ограниченного поражения (ОООП) составили 70,6%.

Среди 697 ранений, нанесенных ОООП, повреждения челюстно-

лицевой области составили 87 (у 60 раненых), встречались в каждом третьем

случае среди ранений головы 35,7% и составили 12,5% от общего числа по-

вреждений. Среди них число проникающих ранений (в полость носа, около-

носовых пазух, полость рта и черепа) составило 34 наблюдения (39,0%), все

они сопровождались переломами костей лицевого скелета. При оценке ос-

284

тавшихся 239 протоколов огнестрельных ранений, повреждения ЧЛО встре-

чались в 25 случаях.

Среди этих пострадавших под нашим наблюдением находились 20 ра-

ненных в ЧЛО. Из них ранения ОООП составили – 12 наблюдений (ПМ – 2;

охотничье оружие – 3; пневматическое оружие – 2; сигнальной ракетой – 1).

Учитывая наибольший удельный вес повреждений, нанесенных ОООП,

среди входящего потока раненых в ЧЛО и новизну данного вида огнестрель-

ного оружия, для изучения характера морфологических повреждений было

проведено экспериментальное исследование. В качестве биообъектов были

использованы 7 свиней белой мясной породы весом от 50 до 60 кг, которым

после предварительного обезболивания препаратом «Золетил 100» с расстоя-

ния в 1м в область головы (морды) были нанесены выстрелы из бесствольно-

го комплекса «ОСА» патроном 18х45Т. Среди полученных результатов наи-

более интересными, на наш взгляд, являются данные сканирующей элек-

тронной микроскопии, которые несколько противоречат сложившемуся сте-

реотипу об отсутствии зоны «молекулярного сотрясения» при ранении низ-

коскоростными ранящими снарядами.

Данные сканирующей электронной микроскопии свидетельствуют о

закономерном распаде костной ткани, как в зоне ранящего канала, так и на

анатомическом удалении от него. Стенка раневого канала подвергается упо-

рядоченному распаду на слои, что указывает на формирование эффекта «бо-

кового удара» под воздействием ранящего снаряда в зоне ударного проник-

новения. Очевидно, что снаряд при этом не обладает большой энергией, так

как стенка раневого канала не является строго вертикальной. Однако энергия

оказывается вполне достаточной для того, чтобы распространяющиеся вдоль

костного пространства ударная волна вызвала на удалении типичные для эф-

фекта «хрупкой деформации» патоморфологические изменения. Одой из ти-

пичных деформационных структур являются микротрещины, которые распо-

лагаются по линиям раздела участков упрочнения и разрыхления костного

285

вещества. Принципиально важным обстоятельством является то, что выше-

описанные деформационные структуры формируются на анатомически зна-

чительном (более 1 диаметра) удалении от раневого канала. Это формирует

структурные предпосылки для фрагментарных переломов на относительном

отдалении от основного очага воздействия по механизму «откола».

Таким образом, формирование деформационных структур на удалении

от раневого канала является морфологическим подтверждением образования

«зоны молекулярного сотрясения» при воздействии снарядами с относитель-

но низкой кинетической энергией. Однако, размеры «зоны молекулярного

сотрясения» и характер изменений тканей значительно менее выражены, чем

при высокоэнергетической боевой огнестрельной травме (Гайдаш А.А., с со-

авт., 2010).

Обобщая полученные данные, следует отметить особенности ранений

ЧЛО мирного времени:

– ранения наносятся преимущественно из низкоскоростного оружия

(ОООП, пистолеты, охотничьи ружья), а частота встречаемости достигает

12,0% - в 2 раза выше, чем во время боевых действий;

– наиболее часто встречающимся видом огнестрельных ранений челю-

стно-лицевой области являются ранения, нанесенные из ОООП, их частота

достигает 70,6%;

– для ранений ЧЛО, нанесенных ОООП, характерно ограниченное по-

вреждение мягких тканей, многооскольчатый характер переломов костей ли-

цевого скелета и структурные изменения костной ткани, характерные для зо-

ны «молекулярного сотрясения», следовательно - первичная хирургическая

обработка при ранениях челюстно-лицевой области из огнестрельного ору-

жия ограниченного поражения должна осуществляться с соблюдением всех

классических этапов. Особенностями выполнения ПХО в данном случае яв-

ляются: уменьшение радикальности в отношении повреждения мягких тка-

ней; использование эндовидеоподдержки естественных полостей; примене-

286

ние стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов в лечении мно-

гооскольчатых переломов нижней челюсти;

При оказании помощи тяжело раненым с образованием дефектов тка-

ней ЧЛО в многопрофильном специализированном хирургическом стациона-

ре целесообразно выполнение первичной хирургической обработки в объеме

ранних реконструктивно-пластических операций. Классические этапы ПХО

могут быть дополнены:

– восстановлением костных анатомических ориентиров (высоты и ши-

рины лица) и максимальным сохранением костных структур;

– сохранением максимального объема мягких тканей с последующим

их использованием в качестве пластического материала для первичного вос-

становления поврежденных структур.

– восстановление начальных отделов пищеварительного тракта (губы и

преддверие рта, полость рта - дно полости рта, щечная стенка и язык, твердое

и мягкое небо) и системы дыхания (наружный и внутренний нос, носоглотка,

околоносовые пазухи) за счет их первичной пластики, герметизации и ра-

зобщения с раневым каналом;

– использование эндовидеоподдержки при огнестрельных ранениях

средней и верхней зон лица;

– комплексная профилактика инфекционных осложнений;

– создание «функционального покоя» для поврежденных структур ЧЛО

путем наложения эндоскопической гастростомы и выполнения трахеостомии.

Лечение раненных в ЧЛО, которые в половине случаев имеют сочетан-

ный характер и множественные повреждения других отделов головы, целе-

сообразно осуществлять в многопрофильных специализированных учрежде-

ниях.

Адаптация основных принципов лечебно-тактической концепции трав-

матической болезни и тактики многоэтапного хирургического лечения к про-

блеме лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых черепно-

287

лицевых повреждений послужили основой создания рациональной тактики

многоэтапного хирургического лечения сочетанных повреждений челюстно-

лицевой области.

Преимуществом разрабатываемой тактики является реализация опти-

мального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике раз-

вития патологического процесса, оптимального применения малоинвазивных

технологий, новых вариантов внеочагового остеосинтеза, использования

биодеградирующих и биоинертных реконструктивных материалов.

Оказание объема помощи было разделено на 3 этапа (фазы):

I этап – устранения жизнеугрожающих последствий травмы и фиксации

переломов лицевого скелета. Продолжительность - 12 часов от момента

травмы.

Объем помощи: устранение асфиксии; остановка кровотечения; временная

фиксация переломов (ортопедическими методами), при невозможности - вне-

очаговый остеосинтез; выполнение элементов первичной пластики мягких тка-

ней; создание условий для проведения интенсивной терапии (трахеостомия).

II этап – интенсивной терапии, профилактики и лечения инфекционных

осложнений. Продолжительность - 2-10 сутки.

Объем помощи: стабилизация состояния пострадавшего, выведение его

на уровень субкомпенсации и компенсации; исчерпывающая диагностика по-

вреждений лицевого скелета путем выполнения компьютерной томографии в

режиме 3D (если исследование не было реализовано при поступлении); сана-

ция потенциальных источников инфекционных осложнений и отграничение

(герметизация посттравматических сообщений с повреждением твердой моз-

говой оболочки) головного мозга от органов и тканей челюстно-лицевой об-

ласти и глазницы; стабильный, преимущественно внеочаговый остеосинтез

поврежденных костных структур средней зоны лица; создание «функцио-

нального покоя» для поврежденных структур челюстно-лицевой области;

288

подготовка пострадавшего к реконструктивным операциям и окончательному

варианту остеосинтеза.

III – реконструктивно-восстановительный этап. Критерием его наступ-

ления является стабилизация состояния пострадавшего.

Объем помощи: выполнение одномоментных реконструктивно-

восстановительных операций на структурах средней и нижней зоны лица;

восстановление центральной окклюзии и функции жевания; устранение кос-

метических дефектов.

В ходе реконструктивно-восстановительного этапа оперативные

вмешательства разделились на группы:

–осуществлялась замена внеочагового остеосинтеза накостным.

Выполнялись при множественных переломах нижней челюсти;

– по показаниям ортопедический метод фиксации отломков костей

дополнялся накостным остеосинтезом. Подобная методика использова-

лась как для лечения переломов нижней, так и верхней челюсти;

–при травме верхней и средней зоны лица приоритет отдавался эндо-

протезированию биодеградируемыми имплантами и титановой сеткой. Пре-

имущественно это были реконструктивно-восстановительные вмешательства

на скуло-орбитальном комплексе и верхней челюсти;

– выполнялось восстановление переломов мыщелкового отростка ниж-

ней челюсти;

– устранение посттравматических дефектов мягких тканей лица.

В контексте решения задачи – изучения возможности использования

перспективных реконструктивных материалов и внедрения малоинвазивных

технологий - в клинике военно-полевой хирургии в течение 2006-2012 годов

эндовидеоподдержка при вмешательствах на ЧЛО использована у 27 ране-

ных и пострадавших, биодеградируемые имплантаты – у 10 пострадавших.

При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств

на поврежденных структурах средней зоны лицевого скелета применялись

289

биодеградируемые импланты (основу которых составляет полимер молочной

кислоты). Преимуществом их является упрощенный вариант моделирования,

прорастание сетчатой структуры волокнами фиброзной ткани с последующей

биодеградацией и замещением синтетического материала собственной со-

единительной тканью, исключение повторного вмешательства, направленно-

го на удаление конструкции. В нашем исследовании данный пластический

материал использовался при реконструктивных вмешательствах на средней

зоне лицевого скелета у 10 пострадавших. Из них у 2 пострадавших с пере-

ломами верхней челюсти, пластика нижней стенки глазницы выполнена 5 по-

страдавшим, у 3 пострадавших выполнен накостный остеосинтез перелома

скуловой кости.

Высокая биосовместимость материала, пластичность и прочность им-

плантата позволяют применять его в реконструктивно-пластической хирур-

гии глазницы, лобно-носовой области для получения более высоких функ-

циональных и косметических результатов.

Для оценки эффективности используемой лечебной тактики нами была

проанализирована динамика тяжести состояния пострадавших по шкале

ВПХ-СС в группах ретро- и проспективного массивов в различные периоды

травматической болезни. Полученные данные свидетельствуют о том, что у

пострадавших проспективного массива, в результате использования тактики

многоэтапного хирургического лечения, стабилизация состояния наступала в

более ранние сроки.

Оценив эффективность применения разработанной тактики многоэтапно-

го хирургического лечения, следует заключить, что:

1. Стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы челюстно-лицевой

области должна базироваться на лечебно-тактической концепции травмати-

ческой болезни, объективной оценке тяжести травмы, применении малоинва-

зивных методов и современных реконструктивных материалов.

290

2. Оптимальной лечебной тактикой, на наш взгляд, является много-

этапная хирургическая тактика, которая включает три этапа (фазы):

- этап устранения жизнеугрожающих последствий травмы и фиксации

повреждений лицевого скелета;

- этап стабилизации пострадавших (интенсивной терапии, профилакти-

ки и лечения инфекционных осложнений);

- реконструктивно-восстановительный этап.

3. Применение тактики многоэтапного хирургического лечения, основан-

ной на лечебно-тактической концепции травматической болезни и объективной

оценке тяжести травмы у пострадавших с тяжелыми сочетанными поврежде-

ниями челюстно-лицевой области, привело:

- к снижению летальности в группе пострадавших с тяжелой сочетан-

ной травмой – в 5,4 раза, в группе с политравмой – в 1,6 раза;

- к снижению количества осложнений в группе пострадавших с тяже-

лой сочетанной травмой – в 1,4 раза, в группе пострадавших с политравмой –

на 9,5 %;

- сокращению длительности лечения в отделении интенсивной терапии - в

группе пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на 1,5 суток, в группе

пострадавших с политравмой на 4,2 суток;

- сокращению общей длительности лечения в клинике пострадавших с

тяжелой сочетанной травмой в 1,6 раза.

291

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная челюстно-лицевая травма мирного времени характеризу-

ется высоким удельным весом в общей структуре тяжелой сочетанной трав-

мы и сочетанной травмы головы (12,1% и 15,4%), высокими цифрами ле-

тальности, достигающими при политравме с преимущественным поврежде-

нием головного мозга 56,1%, и частотой осложнений, напрямую зависящей

от тяжести черепно-мозговой травмы (нетяжелая ЧМТ до 25,6%, тяжелая

ЧМТ - до 86,8%).

2. В структуре повреждений лицевого скелета у пострадавших с тяже-

лой сочетанной челюстно-лицевой травмой преобладают переломы стенок

околоносовых пазух 46,3%, переломы костей носа, нижней и верхней челю-

сти встречаются в 41,7%, 39,4% и 22,9% случаев, соответственно. У постра-

давших с тяжелой черепно-лицевой травмой отмечается увеличение частоты

переломов стенок околоносовых пазух и верхней челюсти до 61,2% и 29,4%.

3. Выявленное в исследовании совпадение в 78,6% по одному и более

возбудителям, высеваемым из околоносовых пазух и трахеобронхиального

дерева пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями, свидетельствует

о едином источнике инфицирования различных отделов верхних дыхатель-

ных путей. Сопоставление полученных результатов с данными клинического

обследования, свидетельствует о том, что выявленные бактерии являлись од-

ной из основных причин развития местного воспалительного процесса, а

впоследствии - основным источником генерализованных инфекционных ос-

ложнений.

4. Основными факторами, определяющими риск развития посттравма-

тических синуситов при тяжелой сочетанной травме, являются тяжелая че-

репно-мозговая травма (ВПХ-П >5,0 баллов) и длительное нахождение на

ИВЛ (более 9 суток). Динамика иммунной реактивности при повреждении

околоносовых пазух отличается от других травм резкой выраженностью им-

мунодефицита и иммунодепрессии на 7-е сутки после травмы с увеличением

292

апоптоза лимфоцитов на 97%, снижением числа моноцитов, экспрессирую-

щих CD14+%, на 56%, уровнями ИЛ-8 и ИЛ-10 в пределах нормальных вели-

чин.

5. Рациональная лечебная тактика у пострадавших с тяжелыми череп-

но-лицевыми повреждениями заключается: в реализации общих противоэпи-

демических мероприятий; создании зоны «функционального покоя» для по-

врежденных структур; выполнении раннего хирургического вмешательства

на поврежденных синусах. Клинический эффект еѐ применения проявляется

снижением показателей общей воспалительной реакции на 53,1% и полиор-

ганной недостаточности на 57,9%. Это подтверждается улучшением у 66,7%

пострадавших показателей морфологического состава крови, газообмена,

вентиляционно-перфузионных отношений в легких, фильтрационной функ-

ции почек, снижением выраженности нарушений в системе гемостаза.

6. Несовершенство существующих методов внеочагового остеосинтеза

переломов костей средней зоны лицевого скелета при тяжелой черепно-

лицевой травме, потребовало разработки оригинального метода внеочагового

черепно-лицевого остеосинтеза, основанного на анатомических особенностях

лицевого скелета и использовании министержней. Внедрение данной мето-

дики в комплексное лечение пострадавших с тяжелыми черепно-лицевыми

повреждениями привело к уменьшению частоты развития инфекционных ос-

ложнений с 77,8% до 41,6% и снижению летальности с 44,4% до 25,0%.

7. Частота ранений челюстно-лицевой области в мирное время достига-

ет 12,0%, при этом удельный вес ранений, нанесенных огнестрельным ору-

жием ограниченного поражения, составляет 70,6%. Результаты сканирующей

электронной микроскопии доказывают наличие «зоны молекулярного сотря-

сения» при огнестрельных переломах, причиненных огнестрельным оружием

ограниченного поражения. Первичная хирургическая обработка, у раненых

из ОООП должна осуществляться с соблюдением всех классических еѐ эта-

пов, с уменьшением радикальности в отношении повреждения мягких тка-

293

ней. Перспективными технологиями при лечении огнестрельных ранений че-

люстно-лицевой области мирного времени являются внеочаговый остеосин-

тез стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами, эндовидео-

хирургия и выполнение ранних реконструктивно-восстановительных вмеша-

тельств.

8. Адаптация основных принципов лечебно-тактической концепции

травматической болезни и тактики многоэтапного хирургического лечения к

организации лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых че-

репно-лицевых повреждений послужили основой создания рациональной

тактики многоэтапного хирургического лечения тяжелых сочетанных повре-

ждений челюстно-лицевой области. Применение еѐ привело к снижению ле-

тальности у пострадавших с политравмой - в 1,6 раза, с тяжелой сочетанной

челюстно-лицевой травмой (ТСЧЛТ) - в 5,4 раза; снижению количества ос-

ложнений у пострадавших с политравмой - на 9,5 %, с ТСЧЛТ - в 1,4 раза;

сокращению длительности лечения в отделении интенсивной терапии по-

страдавших с политравмой на 4,2 суток; сокращению общей длительности

лечения в клинике пострадавших с ТСЧЛТ в 1,6 раз

294

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При оказании помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной черепно-

лицевой травмой целесообразно применение рациональной многоэтапной

хирургической тактики, при которой производится разделение объема помо-

щи на 3 этапа.

I этап – устранения жизнеугрожающих последствий травмы и фиксации

переломов лицевого скелета. Продолжительность его 12 часов от момента

травмы. Объем помощи: устранение асфиксии; остановка кровотечения; фикса-

ция переломов (ортопедическими методами) при невозможности - малоинва-

зивный внеочаговый остеосинтез; выполнение элементов первичной пластики

мягких тканей; создание условий для проведения интенсивной терапии (трахео-

стомия).

II этап – интенсивной терапии, профилактики и лечения инфекционных

осложнений. Продолжительность 2-10 сутки. Объем помощи: стабилизация

состояния пострадавшего, выведение его на уровень субкомпенсации и ком-

пенсации; исчерпывающая диагностика повреждений лицевого скелета путем

выполнения компьютерной томографии в режиме 3D (если исследование не

было реализовано при поступлении); санация потенциальных источников

инфекционных осложнений и отграничение (герметизация посттравматиче-

ских сообщений с повреждением твердой мозговой оболочки) головного моз-

га от органов и тканей челюстно-лицевой области и глазницы; стабильный,

преимущественно внеочаговый, остеосинтез поврежденных костных струк-

тур средней зоны лица; создание «функционального покоя» для поврежден-

ных структур челюстно-лицевой области; подготовка пострадавшего к ре-

конструктивным операциям и окончательному варианту остеосинтеза.

III этап – реконструктивно-восстановительный. Критерием его является

стабилизация состояния пострадавшего. Объем помощи: выполнение одно-

моментных реконструктивно-восстановительных операций на структурах

295

средней и нижней зоны лица; восстановление центральной окклюзии и

функции жевания; устранение косметических дефектов.

2. Рациональная лечебная тактика у пострадавших с повреждением

околоносовых пазух, находящихся длительное время на ИВЛ, заключается: в

реализации общих противоэпидемических мероприятий; создании зоны

«функционального покоя» для поврежденных структур путем наложении га-

стростомы либо проведением энтеральных зондов через ротовую полость

(грушевидный синус); хирургическое вмешательство на околоносовых пазу-

хах выполняется в объеме наложения соустья с полостью носа, санации па-

зух, герметизации разрывов твердой мозговой оболочки, выполняемых в

ранние сроки после травмы (4-5 сутки).

3. Внеочаговый стержневой остеосинтез разработанными аппаратами

показан пострадавшим с тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями в ка-

честве окончательного варианта остеосинтеза.

Основные этапы остеосинтеза: введение в тела скуловых костей как

«опорные площадки» титановых министержней, проведение сквозь небный

или альвеолярный отросток верхней челюсти «флотирующий фрагмент»

спицы Киршнера, с последующей репозицией лицевого скелета путем трак-

ции за свободный край спицы и фиксация стержней и спицы на металличе-

ской дуге при помощи трех зажимов-фиксаторов.

4. Первичная хирургическая обработка при ранениях челюстно-

лицевой области из огнестрельного оружия ограниченного поражения долж-

на осуществляться с соблюдением всех классических этапов. Особенностями

выполнения ПХО в данном случае являются: уменьшение радикальности в

отношении повреждения мягких тканей; использование эндовидеоподдержки

для санации естественных полостей; применение стержневых компрессион-

но-дистракционных аппаратов в лечении многооскольчатых переломов ниж-

ней челюсти.

296

5. При оказании помощи тяжелораненым с образованием дефектов тка-

ней ЧЛО, в многопрофильном специализированном хирургическом стацио-

наре рекомендовано выполнение ранних реконструктивно-восстановитель-

ных операций, в ходе которых реализуется:

- восстановление костных анатомических ориентиров (высоты и шири-

ны лица) и максимальным сохранением костных структур;

-сохранение максимального объема мягких тканей с последующим их

использованием в качестве пластического материала для первичного восста-

новления начальных отделов пищеварительного тракта и системы дыхания,

герметизации и разобщения с раневым каналом;

- создание «функционального покоя» для поврежденных структур ЧЛО

путем наложения эндоскопической гастростомы и трахеостомии.

6. При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств

на поврежденных структурах средней зоны лицевого скелета рекомендовано

применение биодеградируемых имплантатов (основу которых составляет по-

лимер молочной кислоты). Преимуществом их является упрощенный вариант

моделирования, прорастание сетчатой структуры имплантата волокнами

фиброзной ткани с последующей биодеградацией и замещением синтетиче-

ского материала собственной соединительной тканью, исключение повторно-

го вмешательства, направленного на удаление конструкции и угрозы вторич-

ного повреждения органа зрения вследствие повторной травмы.

7. Лечение пострадавших с тяжелыми сочетанными челюстно-

лицевыми повреждениями механического и огнестрельного генеза рекомен-

довано проводить в травмоцентре 1-го уровня. Для лечения тяжелых соче-

танных челюстно-лицевых повреждений перспективным является примене-

ние современных методов лечения, применяемых в хирургии повреждений

(лечебно-тактическая концепция травматической болезни и тактика много-

этапного хирургического лечения, ИВЛ современными аппаратами, микро-

биологический мониторинг, эндовидеохирургия, стержневые КДА).

297

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов, М.М. Последипломное образование врачей по проблеме соче-

танной травмы / М.М. Абакумов, Л.Н. Костюченко // Скорая мед. помощь. —

2002. — № 2. — С.5

2. Абакумов, М.М. Damage control: что нового? / М.М. Абакумов, П.М.

Богопольский // Хирургия. — 2007. — № 11. — С. 59—62.

3. Абдуллаев, И.С. Нозокомиальный синусит: диагностика, особенности

клинического течения, лечение и профилактика : дис. … канд. мед. наук :

14.00.04 / Абдуллаев Ибрагим Салманович. — М., 2008. — 105 с.

4. Айзенштейн, И.М. Хирургическая анатомия костей челюстно— лице-

вой области / И.М. Айзенштейн, Р.И. Худайбердыев // Хирургическая анато-

мия челюстно—лицевой области и шеи. — М., 1963. — С. 9—19.

5. Александров, Н.М. Объем медицинской помощи при ранениях челюст-

но—лицевой области на этапах медицинской эвакуации/ Н.М. Александров,

П.З. Аржанцев, З.И. Хата // Воен.—мед.журн. —1981. — Т. 311, № 7. —

С.6—19.

6. Александров, Н.М. Травмы челюстно—лицевой области/ Н.М. Алексан-

дров, П.З.Аржанцев, А.П. Агроскина. — М. : Медицина, 1986. — 448 с.

7. Алексанян, Т.А. Современные аспекты лечебно—диагностической так-

тики при остром бактериальном синусите : автореф. дис. … канд. мед. наук :

14.00.04 / Алексанян Тигран Альбертович. — М., 2005. — 28с.

8. Алексеенко, Ю.В. Патогенез, клиника и диагностика легкой черепно—

мозговой травмы / Ю.В. Алексеенко, Р.Н. Протас, К.В. Лукомский // Здраво-

охранение Беларусии — 1995. —№7. — С.31—34.

9. Андреева, Т.М. Травматизм в Российской федерации в начале нового ты-

сячелетия / Т.М. Андреева, Е.В. Огрызко, И.А. Редько // Вестн. травматологии и

ортопедии. —2007. — № 2. — С.59—63.

10. Аникеев, Н.В. Научное обоснование мероприятий по совершенствова-

нию медицинской помощи пострадавшим с краниофациальной травмой :

298

дис. … канд. мед. наук : 14.00.28 : 14.00.33 / Аникеев Николай Владимиро-

вич. — СПб., 2007. — 149 с.

11. Аржанцев, П.З. Переломы верхней челюсти / П.З. Аржанцев, Г.М.

Иващенко, Т.М. Лурье // Лечение травм лица. — М., 1975. — С. 106—124.

12. Аржанцев, П.3. Характеристика деформаций, возникающих после травм

лица, и методы их устранения / П.3. Аржанцев, В.П. Ипполитов // Травмы че-

люстно—лицевой области. — М., 1986. — С. 253—275.

13. Артамонов, В.Н. Лечение пострадавших с сочетанной травмой в пост-

реанимационном периоде : метод. рекомендации. — М. : б.и., 1979. — 23 с.

14. Артюшкевич А.С. Сравнительная оценка оперативных способов лечения

переломов нижней челюсти с позиций кровообращения, функции, биомихани-

ки : автореф. дис. … д—ра. мед. наук : 14.00.14 / Артюшкевич Александр Сер-

геевич. — Смоленск, 1995. — 88 с.

15. Артюшкевич, А.С. Характер посттравматической регенерации нижней

челюсти в зависимости от способа остеосинтеза / А.С. Артюшкевич, И.Л.

Швед // Стоматология, —1998. — Т.77, № 1. — С. 12 — 15.

16. Архипов, В.Д. Повреждения челюстно—лицевой области мирного вре-

мени/ В.Д. Архипов, В.И. Дорофеев, Т.А. Наумова //Диагностика, лечение и

реабилитация больных с повреждениями челюстно—лицевой области. —

Смоленск, 1981. — С. 41—44.

17. Асфендиаров, Д.Д. Клинико—морфологические особенности огне-

стрельных ран челюстно—лицевой области, нанесенных из современного

стрелкового оружия : дис. … канд. мед. наук : 14.01.14 / Асфендиаров Денис

Дамирович. — СПб., 2006. — 149 с.

18. Афанасьев, В.В. Травматология челюстно—лицевой области / В.В.

Афанасьев. — М.,: ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 256 с.

19. Ахметянов, А.Ш. Сравнительная оценка методов лечения переломов

нижней челюсти при использовании назубного шинирования и остеосинтеза

по В.В. Донскому // Актуальные проблемы неотложных состояний : материа-

299

лы Регион. науч.— практ. конф. молодых ученых и специалистов. — Омск,

1995. — С. 20 — 22.

20. Багненко, А.С. Объем и содержание хирургической помощи постра-

давшим с сочетанной травмой челюстно—лицевой области в травмоцентре

второго уровня : автореферат дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Багненко Ан-

дрей Сергеевич. — СПб., 2012. — 24 с.

21. Багненко, С.Ф. Система оказания травматологической помощи, по-

страдавшим с политравмой / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Кашанский, И.О. Кучев //

Скорая мед.помощь. —2007. — № 3. — С.44—45.

22. Бадалов, В.И. Клинико — патогенетические критерии тяжести повреж-

дения головного мозга при сочетанной черепно—мозговой травме: автореф.

дис. …канд. мед. наук : 14.00.17. : 14.00.28 / Бадалов Вадим Измайлович. —

СПб., 1998. — 27с.

23. Бажанов, Н.Н. Использование компьютерных технологий в восстанови-

тельной и реконструктивной хирургии опорных тканей лица / Н.Н. Бажанов,

Г.Г. Тер—Асатуров, А.—С.З. Шалумов // Стоматология. — 2000. — Т.79, № 1.

— С. 39—41.

24. Базанов, С.В. Анализ состояния дорожно—транспортного травматизма

на территории Ивановской области (2002—2006 годы) / С.В. Базанов, Л.В.

Потапенко, А.И. Белоусов, М.А. Базанова // Скорая мед. помощь. — 2007. —

№ 3. — С. 43—44.

25. Балин, В.Н. Оперативные методы лечения переломов верхней челюсти /

В.Н. Балин., Н.М. Александров // Клиническая оперативная челюстно—лицевая

хирургия. — СПб., 2005. — С. 439—443.

26. Барт, А.Г. Анализ медико—биологических систем. Метод частично—

обратных функций / А.Г. Барт — СПб.: Изд.—во. С—Петербург. ун—та,

2003. — 280 с.

27. Белевитин, А.Б. Возможности использования эндовидеохирургии в ле-

чении повреждений челюстно—лицевой области / А.Б. Белевитин, Д.Ю. Ма-

300

дай, К.П. Головко // Вестн. Рос. Воен.—мед. акад. Прил. — 2009. — № 1(25),

ч.2. — С. 962.

28. Белевитин, А.Б. Перспективы использования эндовидеохирургии при

лечении повреждений верхней и средней зон лица /А.Б. Белевитин, В.Е. Пар-

фенов, Д.Ю. Мадай, [ и др.] // Вестн. Рос. Воен.—мед. акад. — 2009. — №

4(28). — С. 96—104.

29. Белевитин, А.Б. Современные технологии улучшения результатов ле-

чения пострадавших с фациокраниальными повреждениями/ А.Б. Белевитин,

Д.Ю. Мадай, К.П. Головко // Вестн. Рос. Воен.—мед. акад. Прил. — 2009. —

№ 1(25), ч.1. — С.963—964.

30. Белевитин, А.Б. Тактика запрограммированного многоэтапного хирур-

гического лечения при тяжелых повреждениях челюстно—лицевой области /

А.Б. Белевитин, Д.Ю. Мадай, И.М. Самохвалов, К.П. Головко // Актуальные

вопросы челюстно—лицевой хирургии и стоматологии : материалы Всерос.

юбил. науч.—практ. конф., посвящ. 80—летию каф. челюстно—лицевой хи-

рургии и стоматологии Воен.—мед. акад. им. С.М. Кирова, 27—28 окт.

2009 г. — СПб., 2009. — С. 12—13.

31. Белоус, И.М. Биометрические аспекты хирургической тактики ком-

плексного лечения сочетанной травмы челюстно—лицевой области : дис. …

канд. мед. наук : 14.00.21 : 14.00.17 / Белоус Инна Михайловна. — Великий

Новгород, 2005. — 173 с.

32. Бельченко, В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с

посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с исполь-

зованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлокон-

струкций из титана : автореф. дис. … д—ра мед. наук : 14.00.21 / Бельченко

Виктор Алексеевич. — М., 1996. — 23 с.

33. Бельченко, В.А. Современные возможности черепно—лицевой хирур-

гии / В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов // Стоматология. — 1997. — Т.76, №1.

— С.22—25.

301

34. Бернадский, Ю.И. Методы постоянного закрепления отломков челюстей

// Травматология и восстановительная хирургия челюстно—лицевой области.

— Киев, 1986. — С. 39—72.

35. Бернадский, Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия че-

репно—челюстно—лицевой области. — М. : Мед. лит., 1999. — 456 с.

36. Бобылев, А.Г. Компрессионно—дистракционный остеосинтез при не-

огнестрельных переломах верхней челюсти : автореф. дис. … канд. мед. наук

: 14.00.21/ Бобылев Анатолий Геннадьевич. — Новосибирск, 2004. — 18 с

37. Бобылев, Н.Г. Чрескостный внеочаговый остеосинтез при переломах

мыщелкового отростка нижней челюсти аппаратами нашей конструкции:

дис. … канд.мед.наук : 14.00.21 / Бобылев Николай Геннадьевич. — Омск,

1995. — 118 с.

38. Бояринцев, В.В. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений

и троавм : автореф. дис. …д—ра. мед. наук: 14.00.17 / Бояринцев Валерий

Владимирович. — СПб., 2004. — 38 с.

39. Бояринцев В.В. Значение эндовидеохиругии в лечении хирургических

инфекций / В.В. Бояринцев, Д.Ю. Мадай, В.В. Суворов [и др.]// Вестн. хирур-

гии им. И.И. Грекова — 2006. — Т. 165, № 5. — С. 63—67.

40. Бронштейн, Я.И. Первичная хирургическая обработка ран челюстно—

лицевой области во время военных действий в МНР и Финляндии на основа-

нии опыта стоматологической бригады ВМА им. С.М. Кирова // Стоматоло-

гия. — 1942 — № 2. — С. 3—11.

41. Брускин, Я.М. Остеомиелиты после огнестрельных переломов / Я.М.

Брускин. — Ташкент : Медгиз, 1943. — 320 с.

42. Брюсов, П.Г. Оказание специализированной хирургической помощи

при тяжелой механической сочетанной травме/ П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименко,

В.Е. Розанов // Вестн. хирургии. им. И.И.Грекова — 2001. — Т. 160, № 1. —

С. 43—47.

43. Бусыгин, А.Т. Строение губчатого вещества верхнечелюстной кости /

302

Строение челюстных костей // А.Т. Бусыгин — Ташкент : Медгиз , 1962. —

С. 57—65.

44. Вайнштейн, Е.А. Лечение больных с сагитальными переломами верхней

челюсти типа Ле Фор—III / Е.А. Вайнштейн, А.А. Дацко, Е.А. Третьяков //

Стоматология. — 1986. — Т. 316, № 3. — С. 48—50.

45. Вашетко Р.В. Некоторые аспекты патологической анатомии и патогене-

за разных периодов травматической болезни/ Р.В. Вашетко, В.А. Масютин,

В.А. Бородай // Травма, шок, травматическая болезнь. — СПб., 1993. — С.

32— 37.

46. Верховский, А.И. Сочетанная черепно—мозговая травма, сопровож-

дающаяся шоком/ А.И. Верховский, М.Р. Маматханов, А.Г. Нуцалов // Поле-

новские чтения : материалы юбил. Всерос. науч. — практ. конф. — СПб.,

2006. — С.26—27.

47. Виноградов, В.В. Тучные клетки / В.В. Виноградов, Н.Ф. Воробьѐва. —

Новосибирск : Наука, 1973. — 128 с.

48. Власов А.М. Диагностика и лечение сочетанной черепно—мозговой и

челюстно—лицевой травмы : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21. : 14.00.28 /

Власов Андрей Михайлович. — Омск, 2003. — 146 с.

49. Гаврилин, С.В. С—реактивный белок и цитокины при политравме /

С.В. Гаврилин, Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Н.С. Немченко [и др.] //

Общая реаниматология. — 2007. — Т. 111, № 5/6. — С. 19—23.

50. Гайдар, Б.В. Возможности и перспективы эндоскопического видеомо-

ниторинга в нейрохирургии / Б.В. Гайдар, Ю.А. Щербук, В.Е. Парфенов //

Вестн. Рос. Воен.—мед. акад. — 2002. — № 1(7). — С. 89—94.

51. Гайдаш, А.А. Новый взгляд на морфогенез огнестрельных переломов /

А.А. Гайдаш, М.В. Тюрин, И.М. Самохвалов, А.В. Денисов // Медико—

биологические и социально—психологические проблемы безопасности в

чрезвычайных ситуациях. — 2010. — № 4, вып. 1. — С. 81—87.

303

52. Галмош, Ю. Классификация, клиника и лечение переломов верхней че-

люсти / Травматология челюстно—лицевого скелета // Ю. Галмош. — Брати-

слава, 1986. — С. 159—211.

53. Гальцева, И.В. Объективная оценка тяжести повреждений лица у по-

страдавших с сочетанной и множественной травмой /И.В. Гальцева,

А.А. Лимберг, Ю.Н. Цибин // Лечение повреждений лица у пострадавших с

множественной и сочетанной травмой. — Л., 1986. — С. 22—28.

54. Гельман, Ю.Е. Краниомаксилярная фиксация при переломах верхней

челюсти, сочетанных с тяжелой черепно—лицевой травмой / Ю.Е. Гель-

ман, А.П. Фраерман // Стоматология. — 1977. — Т. 56, № 5. — С. 81—82.

55. Гофман, В.Р. Посттравматические и нозокомиальные синуситы у по-

страдавших с политравмой. Особенности патогенеза и лечебной тактики /

В.Р. Гофман, К.П. Головко, Ю.Ю. Козадаев // Рос. оториноларингология. —

2008. — Прил. № 3. — С.170—175.

56. Гофман, В.Р. Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух

у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.Р.Гофман, К.П. Головко,

И.М.Самохвалов, Ю.Ю. Козадаев // Рос. оториноларингология. — 2010. —

№3. — С. 52—63.

57. Гребнев, Д.Г. Характеристика огнестрельных ранений из травматиче-

ского оружия, особенности диагностики и хирургического лечения : автореф.

дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Гребнев Дмитрий Геннадьевич. — СПб.,

2011. — 22 с.

58. Громов, А.П. Биомеханика травмы / А.П.Громов — М. : Медицина,

1979. — 270 с.

59. Гуманенко, Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки

тяжести травм : автореф. дис. … д—ра мед. наук : 14.00.17 / Гуманен-

ко Евгений Константинович. — СПб., 1992. — 50 с.

60. Гуманенко, Е.К. Летальность при современной тяжелой сочетанной

травме и некоторые терминологические аспекты хирургии повреждений/ Е.К.

304

Гуманенко, А.Б. Сингаевский, В.И. Бадалов, И.Ю. Малых // Актуальные во-

просы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи. — СПб., 2002. —

С. 58—63.

61. Гуманенко, Е.К. Патогенетические особенности острого периода трав-

матической болезни. Травматический шок — частное проявление острого пе-

риода / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немченко, А.В. Гончаров, Э.В. Пашковский //

Вестн. хирургии. им. И.И.Грекова — 2004. — Т.163, № 1. — С.52—56.

62. Гуманенко, Е.К. Нарушения в системе гемостаза при тяжелых ранениях

и травмах. Диагностика и лечение / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немченко, В.В.

Бояринцев. — СПб. : Питер 2006. — 94 с.

63. Гуманенко, Е.К. Политравма: актуальные проблемы и новые техноло-

гии в лечении // Новые технологии в военно—полевой хирургии и хирургии

повреждений мирного времени : материалы Междунар. конф. — СПб., 2006.

— С. 4—14.

64. Гуманенко, Е.К. Запрограммированное многоэтапное хирургическое

лечение ранений и травм в военно—полевой хирургии/ Е.К. Гуманенко, И.М.

Самохвалов, А.А. Завражнов // Военно—полевая хирургия : нац. рук. — М.,

2008. — Гл. 13. — С.324—335.

65. Дацко, А.А. Реализация современных принципов лечения повреждений

челюстно—лицевой области // Стоматология. — 2003. — Т.82, № 1. —

С.17—22.

66. Денисенко, В.В. Роль и место тактики многоэтапного хирургического

лечения раненых на этапах медицинской эвакуации : автореф. дис. ... канд.

мед. наук : 14.01.17 / Денисенко Василий Владимирович. — СПб., 2010. — 23

с.

67. Дмитриева, В.С. Переломы верхней челюсти. / В.С. Дмитриева // Пере-

ломы челюстей мирного времени и их лечение — М., 1966. — С.100—162.

305

68. Дорофеев, В.И. Остеосинтез переломов верхней челюсти металличе-

скими спицами / В.И. Дорофеев, Б.В. Константинов // Воен.—мед. журн. —

1975. — № 4. — С. 66—67.

69. Едранов, С.С. Структурные изменения слизистой оболочки верхнече-

люстного синуса при его механической травме (экспериментальное исследо-

вание) : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 03.00.25 / Едранов Сергей Сергее-

вич. — Владивосток, 2005. — 22 с.

70. Ерюхин, И.А. Травматическая болезнь—общепатологическая концеп-

цияили нозологическая категория?// Вестн. травматологии и ортопедии. —

1994. —№ 4. —С.12—16.

71. Збарж, Я.М. Лечение челюстно—лицевых ранений. // Материалы вто-

рого совещания стоматологов. Подсекции Учен. мед. совета при Начальнике

Глав. воен. — сан. упр. Красной армии. — М., 1943. — С. 37.

72. Збарж, Я.М. Переломы верхней челюсти и их лечение / Я.М. Збарж. —

Л., : Медицина, 1965. — 128 с.

73. Збарж Я.М. Роль фронтового стоматолога в организации специализи-

рованной помощи раненым/ Я.М. Збарж, В.В. Фиалковский // Воен.—мед.

журн. — 1988. — Т. 318, № 1. — С.18—19.

74. Иванцов, В.А. Биометрический анализ./ В.А. Иванцов, Д.Ю. Мадай,

А.Г. Барт, В.А. Барт. — СПб. : Наука, 2003. — 105 с.

75. Иващенко, Г.М. Задушение как осложнение при огнестрельных ране-

ниях и повреждениях лица и челюстей : автореф. дис. … канд. мед. наук:

14.00.21 / Иващенко Георгий Михайлович. — Л. ; Чкалов, 1953. — 20 с.

76. Идрис, М.И. Реконструктивная хирургия в лечении пострадавших с

черепно—лицевой травмой, сопровождающейся повреждением околоносо-

вых пазух / М.И. Идрис, А.А. Лимберг, М.О. Данилевич, А.С. Киселев // Рос.

оториноларингология. — 2007. — № 3. — С. 57—60.

77. Идрис, М.И. Клиника, диагностика и оперативное лечение черепно—

лицевой травмы, сочетающейся с повреждением околоносовых пазух : авто-

306

реф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.14 / Идрис Майсара Исмаил. — СПб.,

2012. — 24 с.

78. Ильясов, Д.М. Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух

у пострадавших с тяжѐлой сочетанной травмой головы : автореф. дис. …

канд. мед. наук: 14.01.03 / Ильясов Денис Маратович. – СПб,. 2013. – 24с.

79. Ипполитов, В.П. Посттравматические деформации лица : автореф. дис. ...

д—ра мед. наук: 14.00.21 / Ипполитов Владимир Петрович. — М., 1986. — 46

с.

80. Коротких, Н.Г. Использование информационных технологий в уста-

новлении механизма челюстно—лицевой травмы / Н.Г. Коротких, В.И. Бах-

метьев, О.Ю. Шалаев [и др.] // Актуальные вопросы экстренной и восстано-

вительной хирургии : материалы конф. хирургов, посв.100—летию со дня

рождения проф. С.П. Вилесова.— Оренбург, 2005. — С.45—49.

81. Кабаков, Б.Д. Огнестрельные ранения и повреждения мягких тканей

лица и их лечение по опыту Великой Отечественной войны : автореф. дис. …

канд. мед. наук. 14.00.21 / Кабаков Борис Дементьевич. — Л., 1951. — 18 с.

82. Кабаков, Б.Д. Ранения и повреждения мягких тканей лица. Классификация

и статистические данные/ Б.Д.Кабаков // Опыт советской медицины в великой

Отечественной войне 1941—1945 гг. / под общ. ред. Д.А.Энтина — М., 1951. —

Т.6. —С. 93—95.

83. Кабаков, Б.Д. Костная пластика нижней челюсти в свежей огнестрель-

ной и гнойной ране : автореф. дис. ... д—ра мед. наук : 14.00.21. / Кабаков Бо-

рис Дементьевич. — Л., 1960. — 46 с.

84. Каменева, А.И. Микрофлора придаточных пазух носа при травме / А.И.

Каменева // Вестн. оториноларингологии. — 1972. — № 5. — С.53—56.

85. Кеннеди, Д. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух: Обзор /

Д. Кеннеди, Д. Бекер // Рос. ринология. — 1998. — № 1. — С.4—14.

86. Киняпина, И.Д. Организация специализированного лечения поврежде-

ний лица у пострадавших с сочетанной травмой в условиях областного цен-

307

тра и районов области / И.Д. Киняпина, И.Н. Чупрунова, Н.В. Мишина // Ле-

чение повреждений лица у пострадавших с множественной и сочетанной

травмой : сб. науч. тр. — Л., 1986. — С. 8—11.

87. Козлов, В.А. Классификация осложнений неогнестрельных переломов

нижней челюсти // Повреждения и деформации челюстно—лицевой области и

их лечение. — Л., 1975. — Вып. 132. — С. 11—15.

88. Козлов, В.А. Опыт работы центра реабилитации с травмой челюстно—

лицевой области // Вестн. офтальмологии. — 1987. — № 5. — С. 122—125.

89. Козлов, В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь /

В.А. Козлов. — Л. : Медицина, 1988. — 288 с.

90. Колесников, Л.Л. Контрфорсы/ Л.Л. Колесников, С.Д. Арутюнова,

И.Ю. Лебеденко // Анатомия и биомеханика зубочелюстной системы. — М.,

2007. — С. 44—46.

91. Комелягин, Д.Ю. Компрессионно—дистракционный остеосинтез кос-

тей лицевого скелета у детей : дис. … д—ра мед. наук : 14.01.14 / Комелягин

Дмитрий Юрьевич. — М., 2006. — 196 с.

92. Крюков, В.И. Основы механо и морфогенеза переломов / В.И. Крюков.

— М. : Фолиум, 1995. — 232 с.

93. Лимберг, А.А. Огнестрельные ранения лица и их лечение. — М. : Мед-

гиз, 1941. — 60 с.

94. Лимберг А.А. Огнестрельные ранения лица и челюстей // Атлас огне-

стрельных ранений / А.А. Лимберг, А.А. Кьядский А.А. — Т.2, кн. 1. — Л. :

Медгиз, 1950. — 207 с.

95. Лимберг, Ал.А. Специализированная помощь пострадавшим с сочетан-

ной челюстно—лицевой травмой в Санкт—Петербурге: организация, алго-

ритмы лечения, исходы / Ал.А. Лимберг, Т.В. Муштакова, М.О. Данилевич [и

др.] // 5—я Междунар. конф. челюстно—лицевых хирургов и стоматологов :

[материалы]. — СПб., 2000. — С. 80.

96. Лимберг, Ал.А. Особенности тактики лечения пострадавших с соче-

308

танной черепно—лицевой травмой / Ал.А. Лимберг, М.О. Данилевич, К.А.

Абсава [и др.] // III— й Съезд нейрохирургов России : [материалы]. — СПб.,

2002. — С. 44.

97. Лимберг, Ал.А. Специализированная медицинская помощь пострадав-

шим с сочетанной черепно—лицевой травмой в Санкт—Петербурге [Элек-

тронный ресурс] / Ал.А. Лимберг Московское общество нейрохирур-

гов//http://www.neuro.neva.ru/RNOnline_22/Russian/Issues/Articles_2_2003/mos

kow.files/013.htm (дата обращения: 5.05.2015).

98. Лимберг, Ал.А. Повреждения челюстно—лицевой области при соче-

танной и множественной травме // Травмы мягких тканей и костей лица :

(рук. для врачей) / под ред. А.Г. Шаргородского. — М., 2004. — Гл. 12. —

C. 258—279.

99. Лукьяненко, А.В. Особенности клинического течения и лечения соче-

танных повреждений лица и других областей тела : автореф. дис. … канд.

мед. наук : 14.00.21 / Лукьяненко Александр Владимирович. — Л., 1978. —

16 с.

100. Лукьяненко, А.В. Роль ранней специализированной помощи при тя-

желых сочетанных повреждениях челюстно—лицевой области // Специали-

зированная медицинская помощь: клинические аспекты : тез. докл. и реф.

науч. конф. — М., 1982. — С. 95.

101. Лукьяненко, А.В. Огнестрельные ранения лица. — СПб. : Спец.

лит.,1996. — 182 с.

102. Лукьяненко, В.И. Оперативное лечение переломов нижней челюсти:

дис. … канд. мед. наук / Лукьяненко Владимир Исидорович. — Л., 1956. —

269 с.

103. Лукьяненко, В.И. Остеосинтез при переломах верхней челюсти и ску-

ловой кости // Остеосинтез при переломах челюстей. — Л., 1960. — С. 25—

28.

309

104. Лупинская, З.А. Эндотелий сосудов — основной регулятор местного

кровотока/ З.А. Лупинская // Вестн. Кыргызско—Рос. Славян. ун—та. —

2003. — № 7. — С. 25—31.

105. Лурье, Т.М. Организация травматологической стоматологической

помощи в мирное время / Т.М. Лурье // Травмы челюстно—лицевой области

— М., 1986. — С. 387—394.

106. Мадай, Д.Ю. Хирургическая помощь раненым в челюстно—лицевую

область на войне./ Д.Ю. Мадай, В.В. Михайлов, А.А. Росляков. — СПб. :

Спец. лит., 2000. — 49 с.

107. Мадай, Д.Ю. Современный подход профилактики гнойно—

инфекционных осложнений при сочетанной травме челюстно—лицевой об-

ласти /Д.Ю. Мадай, К.П. Головко, В.В. Бояринцев [и др.] // Эндоскоп. хирур-

гия. — 2006. — № 2. — С. 80—81.

108. Мадай, Д.Ю. Хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой соче-

танной травмой челюстно—лицевой области /Д.Ю. Мадай, К.П. Головко //

Вестн. Рос. воен.—мед. акад. Прил. — 2007. — № 1, ч. 2. — С. 585—586.

109. Мадай, Д.Ю. Семантические основы классификации ранений и по-

вреждений челюстно—лицевой области : учеб.—метод. пособие / Д.Ю. Ма-

дай, С.В. Гаврилин, К.П. Головко. — 2—е изд., доп. — Великий Новгород, :

Система, 2007. — 34 с.

110. Мадай, Д.Ю. Инновационные подходы к лечению тяжелой сочетанной

травмы челюстно—лицевой области [Электронный ресурс]/ Д.Ю. Мадай,

К.П. Головко, А.П. Григорьянц // НовГУ им. Ярослава Мудрого, ВМедА им.

С.М. Кирова, СПб ГМУ им. И.П. Павлова http://econf.rae.ru/pdf/2010/01

/248e844336.pdf (дата обращения: 5.05.2015).

111. Мадай, Д.Ю. Сочетанная черепно—лицевая травма /Д.Ю. Мадай. —

Великий Новгород : Новгор. гос. ун—т, 2011. — 175 с.

112. Мадай, Д.Ю. Ранения и травмы челюстно—лицевой области // Воен-

но—полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов, : рук.

310

для врачей; под общ. ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. — М., : 2011.

— Гл. 16. — С.303—324.

113. Мадай, Д.Ю. Методологические аспекты хирургической тактики у по-

страдавших с тяжелой сочетанной челюстно—лицевой травмой с учетом тя-

жести течения травматической болезни / Д.Ю. Мадай, Ю.А. Щербук, С.В.

Гаврилин // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. —2014. —Т.173, №3. —

С.49—54.

114. Макиенко, М.А. Остеосинтез переломов челюстей металлическими спи-

цами при помощи аппарата АОЧ—3 : автореф. дис. … д—ра мед. наук :

14.00.21 / Макиенко Мария Александровна. Куйбышев. — М., 1967. — 26 с.

115. Макиенко, М.А. Лечение переломов костей средней зоны лица / М.А.

Макиенко, В.И. Дорофеев // Стоматология. — 1976. — № 3. — С. 35—38.

116. Макиенко, М.А. Остеосинтез металлическими спицами при перело-

мах лицевых костей / М.А. Макиенко, В.Д. Архипов, С.И. Федотов — Куй-

бышев, : Просвещение, 1976. — 20 с.

117. Малышев, В.А. Переломы челюстей / В.А.Малышев, Б.Д. Кабаков —

СПб. : Специалист, 2005. — 224 с.

118. Матвеев, Р.С. Оказание помощи больным с сочетанной челюстно—

лицевой травмой в нейрохирургическом отделении Чебоксарской больницы

скорой медицинской помощи / Р.С. Матвеев, В.В. Трубин // Тез. докл. на-

уч.—практ. конф. стоматологов : (к 40—летию Республик. стоматолог. поли-

клиники). — Чебоксары, 2002. — С. 98—99.

119. Медведев, Ю.А. Сочетанные травмы средней зоны лицевого черепа : ав-

тореф. дис. ... д—ра мед. наук. 14.00.21/ Медведев Юрий Александрович. —

Новокузнецк, 1992. — 23 с.

120. Мусин, Э.Х. Судебно—медицинская характеристика повреждений из

газового оружия эластичными снарядами травматического действия (экспе-

риментальное исследование) : автореф. дис. … канд. мед. наук, 14.00.24 /

Мусин Эльдар Хасенович. — М., 2006. — 23 с.

311

121. Мыльникова, Л.А. Лечебно — тактические аспекты организации оказа-

ния медицинской помощи пострадавшим при дорожно — транспортных про-

исшествиях на догоспитальном этапе // Скорая мед. помощь. — 2001. — № 2.

— С. 7—10.

122. Назаров, Ю.В. Судебно—медицинская характеристика огнестрельных

повреждений 10 мм резиновыми пулями, выстрелянными из револьвера Р1. :

дис. … канд. мед. наук : 14.00.24 / Назаров Юрий Викторович. — СПб., 2007.

— 147 с.

123. Натадзе, Т.Г. Ещѐ раз о значении дисциркуляторных факторов в пато-

генезе воспаления / Т.Г. Натадзе // Патофизиология регионального кровооб-

ращения и микроциркуляции. — Тбилиси, 1989. — С. 139—148.

124. Нимир, Х. Сочетанная травма придаточных пазух носа, орбиты, перед-

ней черепной ямки/ Х. Нимир, Г.Н. Шидловская // Здравоохранение Белару-

сии. — 1995. — № 1. — С. 59.

125. Олейник, А. Д. Эпидемиология и структура сочетанной черепно—

мозговой травмы / А.Д. Олейник, О.В. Могучая, Л.В. Павлова // Поленовские

чтения : материалы Всерос. науч.—практ. конф. СПб., — 2007. — С. 48—49.

126. Энтин, Д.А. (ред.) Огнестрельные ранения и повреждения лица и челю-

стей — Т.6 / ред.разд. Д.А. Энтин // М. : Медгиз, 1952. — 476 с. (Опыт Со-

ветской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. Т.6)

127. Основы классификации ранений и повреждений челюстно—лицевой

области : учеб.—метод. пособие / Д.Ю. Мадай. — 2—е изд., доп. — Великий

Новгород : Система, 2007. — 33 с.

128. Пальцев, М.А. Межклеточные взаимодействия/ М.А. Пальцев, А.А.

Иванов, С.Е. Северин. — 2—е изд., перераб. и доп. — М. : Медицина, 2003.

— 288 с.

129. Парфенов, В.Е. Лечение огнестрельных ранений внечерепной локали-

зации, нанесенных нелетальным кинетическим оружием/ В.Е. Парфенов,

И.М.Самохвалов, К.П. Головко [и др.] // Воен.—мед.журн. — 2011. — Т. 332,

312

№ 9. — С.36—41.

130. Парфенов, В.Е. Современные представления о лечении огнестрельных

ранений головы, нанесенных нелетальным кинетическим (травматическим)

оружием / В.Е. Парфенов, И.М. Самохвалов, Д.В. Свистов, К.П. Головко //

Нейрохирургия. — 2011. — № 3. — С. 52—59.

131. Парфенов, В.Е. Лечение пострадавших с ранениями челюстно—

лицевой области огнестрельным оружием ограниченного поражения/ В.Е.

Парфенов, Д.Ю. Мадай, И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов // Нейрохирургия. —

2014. — №1. — С. 22 — 29.

132. Пожариский, В.Ф. Структурная статистика механических травм / В.Ф.

Пожариский, В.В. Ключевский // Ортопедия, травматология и протезирова-

ние. — 1989. — № 8. — С. 52—55.

133. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы,

современная стратегия лечения / под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. — М.

: ГЭОТАР — Медиа, 2008. — 608 с.

134. Попов, В.Л. Нелетальное оружие (медико—биологические и судебно—

медицинские аспекты) / В.Л. Попов, М.В. Тюрин, Р.В. Бабаханян. — СПб. :

Изд—во НИИХ СПбГУ, 2006. — 124 с.

135. Приказ МЗ СССР от 22.04.85 № 535 «Об унификации микробиологиче-

ских (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико—

диагностических лабораториях лечебно—профилактических учреждений». //

Документ опубликован не был. Доступ из справ. — правовой системы "Кон-

сультант Плюс".

136. Приказ Минздрава РСФСР от 25.02.1988 № 53 «О состоянии, дальней-

шем развитии и повышении качества стоматологической помощи населению

РСФСР» (вместе с "Временным положением о межобластном (областном)

центре по лечению детей с пороками развития лица и челюстей", "Времен-

ным положением о республиканском центре по лечению повреждений челю-

стно—лицевой области у пострадавших с множественной и сочетанной

313

травмой") // Документ опубликован не был. Доступ из справ. — правовой

системы "Консультант Плюс".

137. Прохватилов, Г.И. Современные методы пластики в военной челюст-

но—лицевой хирургии : автореф. дис. …д—ра мед.наук : 14.00.21 / Прохва-

тилов Геннадий Иванович. — СПб., 1994. — 35 с.

138. Прохватилов, Г.И. Тактика при оказании специализированной меди-

цинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно—лицевой

области / Г.И. Прохватилов, В.Ф. Черныш, Р.А. Лачин // Воен.—мед.журн. —

2006. — Т. 327, № 1. — С. 32—34.

139. Прохватилов, Г.И. К вопросу о повреждении околоносовых пазух при

черепно—лицевой травме/ Г.И. Прохватилов, А.С. Киселев, М.И. Майсара //

Актуальные вопросы челюстно—лицевой хирургии и стоматологии : матер

Всерос. науч.—прак. конф., 5 — 6 июня, 2007 г. — СПб., 2007. — С. 94.

140. Прохватилов, Г.И. Ранения и травмы челюстно—лицевой области /

Г.И. Прохватилов, Д.Ю. Мадай, К.П. Головко, А.В. Лукьяненко // Военно—

полевая хирургия : нац. рук. / под общ. ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко,

Е.К. Гуманенко. — М., 2009. — Гл. 19 — 474—504 с.

141. Пушков, А.А. Сочетанная травма. Взгляд практического хирурга /

А.А.Пушков. — Ростов н/Д. : Феникс, 1998. — 316 с.

142. Повертовски, Г. Лобно-лицевые травмы / Г.Повертовски; пер. с польск.

— Варшава, 1968. — 28 с.

143. Ракса, Л.В. Хирургическое лечение переломов верхней челюсти и ску-

ловой кости у больных с сочетанной черепно — лицевой травмой/ Л.В. Ракса,

А.И. Гарматько // Здравоохранение Беларусии. — 1999. — № 6. — С. 5—6.

144. Ранения нелетальным кинетическим оружием : рук. для врачей / под

общ. ред. В.Е. Парфѐнова и И.М. Самохвалова. — СПб. : ЭЛБИ—СПб, 2013.

— 224 с.

145. Самохвалов, И.М. Мониторинг состояния иммунной системы и эндо-

телия кровеносных сосудов в прогнозе развития тяжелого сепсиса у постра-

314

давших при политравме / И.М. Самохвалов, А.Е. Сосюкин, Н.С.Немченко, [и

др.] // Вестн. Рос. Воен.—мед. акад. — 2009. — № 4 (28). — С. 37—41.

146. Самохвалов, И.М. Системный воспалительный ответ — адаптационная

реакция организма на травму / И.М. Самохвалов, А.Е. Сосюкин,

Н.С.Немченко, [и др.] // Вестн. Росс. Воен.—мед. акад. — 2009. — № 4 (28).

— С. 91—95.

147. Самохвалов, И.М. Применение тактики многоэтапного лечения («de-

mage control») в военно—полевой хирургии / И.М.Самохвалов, В.А. Ману-

ковский, В.И. Бадалов [и др.] // Воен. — мед.журн. — 2011. — Т. 332, № 9. —

С.30—36.

148. Самохвалов, И.М. Патофизиологическое обоснование и объективные

критерии хирургической тактики при политравме с повреждением опорно—

двигательного системы/ И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, В.А. Мануковский,

К.П. Головко // Повреждения при дорожно—транспортных происшествиях и

их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения : материалы II

Междунар. конгр. травматологов, 24—25 марта 2011 г. — М., 2011. — С. 206.

149. Самохвалов, И.М. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь

пострадавшим с политравмой / И.М.Самохвалов, А.В.Щеголев, С.В.Гаврилин

[и др.]. — СПб. : ИнформМед, 2013. — 144 с.

150. Самохвалов, И.М. Тяжелая сочетанная черепно—лицевая травма с по-

вреждением околоносовых пазух / И.М. Самохвалов, К.П. Головко, Н.С.

Немченко, [и др.] // Вестн. Рос. Воен.—мед. акад. — 2013. — № 2 (42). — С.

18—24.

151. Селезнев, С.А. Некоторые соображения о перспективных разработках и

направлениях научных исследований в области проблемы сочетанной шоко-

генной механической травмы / С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот // Актуальные во-

просы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи. — СПб., 2002. —

С. 50—53.

152. Селезнев, С.А. Травматическая болезнь и еѐ осложнения/

315

С.А.Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Курыгин. — СПб. : Поли-

техника, 2004. — 414 с.

153. Серова, Н.С. Лучевая диагностика сочетанных повреждений костей ли-

цевого черепа и структур орбиты : дис. … канд. мед. наук 14.00.19 / Серо-

ва Наталья Сергеевна. — М., 2006. — 130 с.

154. Сиволодский, Е.П. Система ускоренной биохимической идентифика-

ции энтеробактерий / Е.П. Сиволодский, Н.А. Луканов // Воен. —мед. журн.

— 1984. — № 9. — С.37—40.

155. Сингаевский, А.Б. Пути улучшения лечения тяжелой сочетанной трав-

мы мирного и военного времени : автореф. дис. ... д—ра. мед. наук: 14.00.17 /

Сингаевский Андрей Борисович. — СПб., 2003. — 40 с.

156. Соколов, В.А. "Damage control" — современная концепция лечения

пострадавших с критической политравмой // Вестн. травматологии и орто-

педии. — 2005. — №1. — С.81—84.

157. Соловьев, М.М. Классификация неогнестрельных механических по-

вреждений лицевой части головы /М.М. Соловьев, С.Я. Чеботарев,

Ш.М. Месхиа // Ин—т стоматологии. — 2008. — № 3. — С. 58—61.

158. Сочетанная травма и травматическая болезнь (общие и частные вопро-

сы патогенеза, клиника и лечение) / под ред. С.А. Селезнѐва, В.А. Черкасова.

— Пермь : ПГМА, 1999. — 332 с.

159. Струков, А.И. Патологическая анатомия: учебник / А.И. Струков, В.В.

Серов. — 4—е изд.стер. — М. : Медицина, 1995. — 687 с.

160. Суворов, В.В. Клинико—патогенетическое обоснование методики

оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике

травматической болезни: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.17 / Суворов

Василий Вячеславович. — СПб., 2005. — 25 с.

161. Сысолятин П.Г. Повреждения верхнечелюстных пазух и их лечение./

П.Г. Сысолятин, С.П. Сысолятин // Рос. Ринология. — 2000. — № 4. — С.71

— 73.

316

162. Сысолятин, С.П. Эндоскопические технологии в челюстно—лицевой

хирургии / С.П. Сысолятин, П.Г. Сысолятин. — М. : Медицина, 2005. — 144

с.

163. Тимофеев, А.А. Неогнестрельные переломы костей средней зоны лица /

А.А. Тимофеев // Руководство по челюстно—лицевой хирургии и хирургиче-

ской стоматологии. — Киев, 2002. — С. 403—428.

164. Титова, А.Т. Организация специализированной помощи пострадавших

с сочетанными повреждениями лица в условиях крупного города: методи-

ческие рекомендации / А.Т. Титова, Ал.А. Лимберг, З.И. Часовская, [и др.]

— Л. : РНИИТО, 1982. — 27 с.

165. Трубин, В.В. Остановка назоликвореи и кровотечения при сочетанных

переломах костей средней зоны лицевого скелета и основания черепа в пе-

редней черепной ямке / В.В. Трубин, Г.Я. Лакирович // Специализированная

помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме: орга-

низация, лечебная тактика, реабилитация : сб. науч. тр. — СПб., 1991. —

С. 25—26.

166. Трунин, Д.А. Лечение больных с сочетанной травмой лица/ Д.А. Тру-

нин, В.П. Ипполитов, Г.П. Котельников, В.Д. Архипов // Актуальные вопросы

современной стоматологии : сб. тез. докл. обл. науч. — практ. конф., посвя-

щенная 40—летию Самар. обл. стоматол. поликлиники. — Самара, 1995. —

С. 97—99.

167. Трунин, Д.А. Оптимизация лечения больных с острой травмой сред-

ней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций : автореф.

дис. … д—ра мед. наук : 14.00.21 / Трунин Дмитрий Александрович. — М.,

1998. — 34 с.

168. Туваны, Д.А. Частота и характер осложнений при хирургическом лече-

нии переломов нижней челюсти и методы их прогнозирования : дис. … канд.

мед. наук : 14.00.21 / Туваны Д.А. — Л., 1991. — 180 с.

317

169. Фаизов, Т.Т. Сочетанная челюстно—лицевая травма : автореф. дис. д—

ра мед.наук : 14.00.21 / Фаизов Тафкил Такиевич. — М.,1998. — 42 с.

170. Харитонов, Д.Ю. Сочетанные кранио—фациальные повреждения у де-

тей: организационные и методологические подходы к диагностике, лечению

и реабилитации (клиническое исследование) : автореф. дис. ... д—ра мед. на-

ук : 14.00.21 / Харитонов Дмитрий Юрьевич. — Воронеж, 2008. — 34 с.

171. Христофорандо, Д.Ю. Особенности патогенеза и лечения сочетанной

черепно—лицевой травмы : автореф. дис. ... д—ра мед. наук : 14.01.14 :

14.01.11 / Христофорандо Дмитрий Юрьевич. — М., 2012. — 34 с.

172. Цыбуляк, Г.Н. Частная хирургия механических повреждений. — СПб. :

Гиппократ, 2011. — 571 с.

173. Черныш, В.Ф. Неогнестрельные повреждения лица и челюстей // Воен-

ная стоматология / под общ. ред. Г.И.Прохватилова. — СПб., 2008. — С.

329—357 с.

174. Шаппо, В.В. Медико—биологическая оценка травмобезопасности челове-

ка при применении нелетального кинетического оружия : дис. … канд. мед. наук.

: 05.26.02 / Шаппо Владимир Владимирович. — СПб., 2007. — 107 с.

175. Шаргородский, А.Г. Переломы средней зоны лица // Травмы мягких

тканей и костей лица. — М., 2004. — С. 159—186.

176. Швырков, М.Б. Особенности оперативного лечения сочетанных пере-

ломов верхней челюсти и лобной кости // Стоматология. — 1976. — Т. 56, №

6. — С. 32—34.

177. Швырков, М.Б. Неогнестрельные переломы челюстей / М.Б. Швырков,

В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев. — М.: Медицина, 1999. — 336 с.

178. Щедренок, В.В. Сочетанная черепно — мозговая травма. Особенности

клиники и организационных технологий / В.В. Щедренок., Е.К. Гуманенко.,

О.В. Могучая [ и др.]. — СПб. : Изд — во ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поле-

нова Росмедтехнологий», 2007. — 328 с.

318

179. Щербук, А.Ю. Анатомическое обоснование бипортальных видеоэндо-

скопических доступов к образованиям передней черепной ямки : дис. . канд.

мед. наук : 14.00.02 : 14.00.28 / Щербук Александр Юрьевич.— СПб., 2003.

— 158 с.

180. Энциклопедический словарь медицинских терминов : в 3 т. /под ред.

Б.В. Петровского. — М. : Сов. энциклопедия, 1982 — 1984. — Т. 3. — 591 с.

181. Яковенко, Л.М. Методика поддержки принятия организационных ре-

шений при оказании медицинской помощи пораженным в дорожно—

транспортных катастрофах // Скорая мед. помощь. — 2001. — Т.2, № 3. —

С. 76—77.

182. A current concept of trauma—induced multiorgan failure / C. C. Lee,

K. A. Marill, W. A. Carter [et al.] // Annals of emergency medicine. — 2001. —

Vol. 38, N 2. — P. 170—176.

183. Adams, C. D. Changing patterns of severe craniomaxillofacial trauma in

Auckland over eight years / C. D. Adams, J. S. Januszkiewcz, J. Judson // The

Austral. a. New Zealand j. of surgery. — 2000. — Vol. 70, N 6. — P. 401—404.

184. Allareddy, V. Epidemiology of facial fracture injuries / Veerasathpurush Al-

lareddy, Veerajalandhar Allareddy, R. P. Nalliah // J. of oral a. maxillofacil sur-

gery. — 2011. — Vol. 69, N 10. — P. 2613—2618.

185. Alvi, A. Facial fractures and concomitant injuries in trauma patients /

A. Alvi, T. Doherty, G. Lewen // The laryngoscope. — 2003. — Vol. 113, N 1. —

P. 102—106.

186. An evaluation of the clinical application of three different biodegradable os-

teosynthesis materials for the fixation of zygomatic fractures / G. Wittwer,

W. L. Adeyemo, M. Voracek [et al.] // Oral surgery, oral medicine, oral pathology,

oral radiology, a. endodontics. — 2005. — Vol. 100, N 6. — P. 656—660.

187. Ansari, M. H. Maxillofacial fractures in Hamedan province, Iran: a retros-

pective study / M. Н. Ansari // J. of cranio—maxillofacial surgery. — 2004. —

Vol. 32, N 1. — P. 28—34.

319

188. Arfel, G. EEG and craniofacial injuries / G. Arfel // Rev. de stomatologie et

de chirurgie maxillo—faciale. — 1976. — Vol. 77, N 7. — P. 897—899.

189. Associated injuries in facial fractures: review of 839 patients / L. H. Lim,

L. K. Lam, M. H. Moore [et al.] // British j. of plastic surgery. — 1993. — Vol. 46,

N 8. — P. 635——638.

190. Atanasov, D. T. Mandibular fractures in children. A retrospective study /

D. T. Atanasov, V. M. Vuvakis // Folia medica(Plovdiv). — 2000. — Vol. 42, N 2.

— P. 65—70.

191. Bacteriologic findings associated with chronic bacterial maxillary sinusitis

in adults / S. M. Finegold, M. J. Flynn, F. V. Rose [at al.] // Clinical infectious dis-

eases. — 2002. — Vol. 35, N 4. — Р. 428—433.

192. Bakardjiev, A. Maxillofacial fractures in Southern Bulgaria—a retrospective

study of 1706 cases / A. Bakardjiev, P. Pechalova // J. of cranio—maxillofacial

surgery. — 2007. — Vol. 35, N 3. — P. 147—150.

193. Воne, R. C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic in-

flammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regula-

tion / R. C. Воne // Critical care medicine. — 1996. — Vol. 24, N 1. — P. 163—

172.

194. Border, J. R. Multiple system organ failure / J. R. Border // Annals of sur-

gery. — 1992. — Vol. 216, N 2. — P. 111—116.

195. Bos, R. Fractures of the midface / R. Bos, J. Jansma, A. Vissink // Nederl.

tijdschrift voor tandheelkunde. — 1997. — Vol. 104, N 11. — P. 440—443.

196. Brasileiro, B. F. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures in Bra-

zil: a 5—year prospective study / B. F. Brasileiro, L. A. Passeri // Oral surgery,

oral medicine, oral pathology, oral radiology a. endodontics. — 2006. — Vol. 102,

N 1. — P. 28—34.

197. Clinical application of three—dimensional spiral CT in the complex maxil-

lofacial fractures / X. Nan, Y. Fan, R. Li [et al.] // Hua xi qiang yi xue za zhi =

West China j. of stomatology. — 2001. — Vol. 19, N 6. — P. 372—374.

320

198. Combined surgical and endoscopic management of facial trauma / S. Fusetti,

A. Beccazi, E. Emanuelle [et al.] // J. of cranio—maxillofacial surgery. — 2004.

— Vol. 32, suppl. 1 : abstracts from the XVIIth congress of the European Assoc.

for cranio—maxillofacial surgery, Tours, France (14 — 18 Sept. 2004). — P. 14.

199. Converse, J. M. Enophthalmos and diplopia in fractures in the orbital floor /

J. M. Converse, B. Smith // Brit. j. plastic surgery. — 1957. — Vol. 9. — P. 265—

274.

200. Cranio—maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067

injuries / R. Gassner, T. Tuli, O. Hächl [et al.] // J. of cranio—maxillofacial sur-

gery. — 2003. — Vol. 31, N 1. — P. 51—61.

201. Damage control applied to severe maxillofacial trauma / S. Laversanne,

C. Pierrou, P. Haen [et al.] // Rev. de stomatologie, de chirurgie maxillo—faciale et

de chirurgie orale. — 2014. — Vol. 115, N 1. — 37—41.

202. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective,

time saving, and safe / G. Taeger, S. Ruchholtz, C. Waydhas [et al.] // J. of trauma.

— 2005. — Vol. 59, N 2. — P. 409—416.

203. Damage control surgery in polytraumatized patients / C. S. Andeweg,

N. M. Vingerhoedt, A. B. van Vugt [et al.] // Nederl. tijdschrift voor geneesk. —

2006. — Vol. 150, N 27. — P. 1503—1507.

204. Davies, R. M. Anaesthesia for major oral and maxillofacial surgery /

R. M. Davies, J. G. Scott // Brit. j. of anaesthesia. — 1968. — Vol. 40, N 6. —

P. 479.

205. Dean, N. R. Massive hemorrhage in facial fracture patients: definition, inci-

dence, and management / N. R. Dean, J. P. Ledgard, J. Katsaros // Plastic a. recon-

structive surgery. — 2009. — Vol. 123, N 2. — P. 680—690.

206. Down, K. E. Maxillofacial and associated injuries in severely traumatized

patients: implications of a regional survey / K. E. Down, D. A. Boot, D. F. Gorman

// Intern. j. of oral a. maxillofacial surgery. — 1995. — Vol. 24, N 6. — P. 409—

412.

321

207. Dubous, H. Facial injuries / H. Dubous // Med. corps intern. — 1988. —

Vol. 4, N 1. — P. 26—30.

208. Early management of gunshot injuries to the face in civilian practice /

M. Glapa, J. F. Kourie, D. Doll [et al.] // World j. of surgery. — 2007 — Vol. 31,

N 11. — P. 2104—2110.

209. Early management of gunshot injuries to the face in civilian practice [Elec-

tronic resource] / M. Glapa, J. F. Kourie, D. Doll [et al.] // World j. of surgery /

Springer intern. publishing AG. — Electronic data. — [Without a place], 2007. —

Mode of access : http://rd.springer.com/article/10.1007/s00268—007—9220—2,

free. — Title of screen.

210. Edgerton, M. T. Vertical orbital dystopia—surgical correction /

M. T. Edgerton, J. A. Jane // Plastic a. reconstructive surgery. — 1981. — Vol. 67,

N 2. — P. 121—138.

211. Ellis, E. Status of the internal orbit after reduction of zygomaxillary complex

fractures / E. Ellis, L. Reddy // J. of oral a. maxillofacial surgery. — 2004. —

Vol. 62, N 3. — P. 275—283.

212. Emergency department management of maxillofacial trauma / A. J. Lynham,

J. P. Hirst, J. A. Cosson [et al.] // Emergency medicine Australasia : EMA. —

2004. — Vol. 16, N 1. — P. 7—12.

213. Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospitals in Ontario, Cana-

da, between 1992 and 1997 / N. J. Hogg, T. C. Stewart, J. E. Armstrong [et al.] //

The j. of trauma. — 2000. — Vol. 49, N 3. — P. 425—432.

214. Extraoral and intraoral endoscopically assisted management of collum frac-

tures / R. Schön, R. Gutwald, A. Schramm [et al.] // Mund—, Kiefer— und Ge-

sichtschirurgie : MKG. — 2002. — Vol. 6, N 4. — S. 236—240.

215. Facial trauma, maxillary and le fort fractures [Electronic resource] /

K. S. Moe, P. Byrne, D. W. Kim [et al.] // Esamomar : [website]. — Electronic da-

ta. — [Without a place], 2009. —

322

http://www.esamomar.net/uploads/6/1/9/7/6197503/facial_trauma_le_fort.pdf,

free. — Title of screen.

216. Fasola, A. O. Concomitant injuries in 531 patients with maxillofacial frac-

tures / A. O. Fasola, A. E. Obiechina, J. T. Arotiba // Afr. j. of medicine a. med.

sciences. — 2002. — Vol. 31, N 2. — P. 101—105.

217. Feliciano, D. V. Intra—abdominal packing for control of hepatic hemorr-

hage: a reappraisal / D. V. Feliciano, K. L. Mattox, G. L. Jordan // The j. of trauma.

— 1981. — Vol. 21, N 4. — P. 285—290.

218. Follow—up of condylar fractures of the mandible in 8 patients at 18 months

after transoral endoscopic—assisted open treatment / R. Schön, A. Schramm,

N. C. Gellrich [et al.] // J. of oral a. maxillofacial surgery. — 2003. — Vol. 61,

N 1. — P. 49—54.

219. Frequency of maxillofacial injuries in all—terrain vehicle collisions /

P. J. Holmes, J. Koehler, G. McGwin Jr. [et al.] // J. of oral a. maxillofacial sur-

gery. — 2004. — Vol. 62, N 6. — P. 697—701.

220. Friedrich, R. Е. Potentials of ultrasound in the diagnosis of midfacial frac-

tures / R. Е. Friedrich, M. Heiland, S. Bartel—Friedrich // Clinical oral investiga-

tions. — 2003. — Vol. 7, N 4. — P. 226—229.

221. Goodisson, D. W. Intracranial intubation in patients with maxillofacial inju-

ries associated with base of skull fractures? / D. W. Goodisson, G. M. Shaw,

L. Snape // The j. of trauma. — 2001. — Vol. 50, N 2. — P. 363—366.

222. Grunwald, T. Advanced technologies in plastic surgery: how new innova-

tions can improve our training and practice / T. Grunwald, T. Krummel,

R. Sherman // Plastic a. reconstructive surgery. — 2004. — Vol. 114, N 6. —

P. 1556—1567.

223. Hack, C. E. The endothelium in sepsis: source of and a target for inflamma-

tion / C. E. Hack, S. Zeerleder // Critical care medicine. — 2001. — Vol. 29, suppl.

1, N 7. — Р. 21—27.

323

224. Harruf, R. C. Comparison of contact shotgun wounds of the head produced

by different gauge shotguns / R. C. Harruf // J. of forensic sciences. — 1995. —

Vol. 40, N 5. — P. 801—804.

225. Haug, R. H. Demographics and treatment options for orbital roof fractures /

R. H. Haug, J. E. Van Sickels, W. S. Jenkins // Oral surgery, oral medicine, oral

pathology, oral radiology, a. endodontics. — 2002. — Vol. 93, N 3. — P. 238—

246.

226. Hayter, J. P. Maxillofacial trauma in severely injured patients / J. P. Hayter,

A. J. Ward, E. J. Smith // The Brit. j. of oral & maxillofacial surgery. — 1991. —

Vol. 29, N 6. — P. 370—373.

227. HLA—DR expression and soluble HLA—DR levels in septic patients after

trauma / M. Ditschkowski, E. Kreuzfelder, V. Rebmann [et al.] // Annals of sur-

gery. — 1999. — Vol. 229, N 2. — P. 246—254.

228. Hou, S. Study on characteristics of fractures from road traffic accidents in

306 cases / S. Hou, Y. Zhang, W. Wu // Chin. j. of traumatology = Zhonghua

chuang shang za zhi. — 2002. — Vol. 5, N 1. — P. 52—54.

229. Huelke, D. P. Automobile accident studies of maxillo—facial injuries /

D. P. Huelke, H. W. Sherman // Clinics in plastic surgery. — 1975. — Vol. 2, N 1.

— P. 53—58.

230. Inagami, T. Endothelium as an endocrine organ / T. Inagami, M. Naruse,

R. Hoover // Annual rev. of physiology. — 1995. — Vol. 51. — P. 171—189.

231. Injuries associated with mandible fractures sustained in motor vehicle colli-

sions / K. Fischer, F. Zhang, M. F. Angel // Plastic a. reconstructive surgery. —

2001. — Vol. 108, N 2. — P. 328—331.

232. Keel, M. Pathophysiology of polytrauma / M. Keel, O. Trentz // Injury. —

2005. — Vol. 36, N 6. — P. 691—709.

233. Klenk, G. Etiology and patterns of facial fractures in the United Arab Emi-

rates / G. Klenk, A. Kovacs // The j. of craniofacial surgery. — 2003. — Vol. 14,

N 1. — P. 78—84.

324

234. La fratture con perdita di sostanza del terzo medio e superiore della faccia:

inquadramento nosografico, indicazioni chirurgiche, profilassi dell infezioni me-

ningee con il nuova antibiotico cefuroxim / F. Torrielli, R. Camurati, M. F Cervar

[et al.] // Minerva stomatologica. — 1980. — Vol. 29, N 3. — P. 163—182.

235. Le Fort, R. Etude experimentale sur les fractures de la machoire superieure /

R. Le Fort // Rev. de chirurgie. — 1901. — Vol. 23. — P. 208—227; P. 360—379;

P. 479—507.

236. Lello, G. E. Traumatic myositis ossificants in masticatory muscles /

G. E. Lello, M. Makek // J. of maxillofacial surgery. —1986. — Vol. 14, N 4. —

P. 231—237.

237. Lucas, C. E. Prospective evaluation of hemostatic techniques for liver inju-

ries / C. E. Lucas, A. M. Ledgerwood // The j. of trauma. — 1976. — Vol. 16, N 6.

— P. 442—451.

238. Magnetic resonance imaging signal changes in denervated muscles after pe-

ripheral nerve injury / G. A. West, D. R. Haynor, R. Goodkin [et al.] // Neurosur-

gery. — 1994. — Vol. 35, N 6. — P. 1077—1085.

239. Malara, P. Characteristics of maxillofacial injuries resulting from road traf-

fic accidents—a 5 year review of the case records from Department of Maxillofa-

cial Surgery in Katowice, Poland / P. Malara, B. Malara, J. Drugacz // Head & face

medicine. — 2006. — Vol. 28, N 2. — P. 27.

240. Management of laryngo—tracheal injuries associated with craniomaxillofa-

cial trauma / D. S. Verschueren, R. B. Bell, S. C. Bagheri [et al.] // J. of oral a.

maxillofacial surgery. — 2006. — Vol. 64, N 2. — P. 203—214.

241. Management of maxillofacial injuries with severe oronasal hemorrhage: a

multicenter perspective / T. H. Cogbill, C. C. Cothren, M. K. Ahearn [et al.] // The

j. of trauma. — 2008. — Vol. 65, N 5. — P. 994—999.

242. Management of maxillofacial problems in self—inflicted rifle wounds /

F. Yuksel, B. Celikoz, O. Ergun [et al.] // Annals of plastic surgery. — 2004. —

Vol. 53, N 2. — P. 111—117.

325

243. Manson, P. Facial trauma: immediate and delayed fracture repair /

P. Manson, W. Kawamoto, H. K. Klotch // Contemporary surgery. — 1992. —

Vol. 40. — P. 33—67.

244. Marciani, R. D. Maxillofacial injuries associated with all—terrain vehicles /

R. D. Marciani, G. T. Caldwell, H. J. Levine // J. of oral a. maxillofacial surgery.

— 1999. — Vol. 57, N 2. — P. 119—123.

245. Maxillofacial injuries and life—threatening hemorrhage: treatment with

transcatheter arterial embolization / R. P. Bynoe, A. J. Kerwin, H. H. Parker 3rd

[et al.] // The j. of trauma. — 2003. — Vol. 55, N 1. — P. 74—79.

246. Maxillofacial injuries in women / V. Huang, C. Moore, P. Bohrer [et al.] //

Annals of plastic surgery. — 1998. — Vol. 41, N 5. — P. 482—484.

247. Maxillo—facial trauma / D. Ghysen, O. Ozsarlak, van den L. Hauwe [et al.]

// JBR—BTR. — 2000. — Vol. 83, N 4. — P. 181—192.

248. McLean, J. N. Gunshot wounds to the face—acute management /

J. N. McLean, C. E. Moore, S. A. Yellin // Facial plastic surgery : FPS. — 2005.

— Vol. 21, N 3. — P. 191—198.

249. Motamedi, M. H. K. An assessment of maxillofacial fractures: A 5—year

study of 237 patients / M. H. K. Motamedi // J. of oral a. maxillofacial surgery. —

2003. — Vol. 61, N 1. — P. 61—64.

250. Nakamura, T. Facial fractures. Analysis of five years of experience /

T. Nakamura, C. W. Gross // Archives of otolaryngology. — 1973. — Vol. 97,

N 3. — P. 288—290.

251. Occurrence and types of dental injuries among patients with maxillofacial

fractures / H. Thorén, L. Numminen, J. Snäll [et al.] // Intern. j. of oral a. maxil-

lofacial surgery. — 2010. — Vol. 39, N 8. — P. 774—778.

252. Orofacial injury in underserved minority populations / R. Leathers, A. D. Le,

E. Black [et al.] // Dental clinics of North America. — 2003. — Vol. 47, N 1. —

P. 127—139.

326

253. Pailias, J. E. Les algies faciales posttraumatiques / J. E. Pailias, W. Pellet,

A. Rotole // Rev. d’ oto— neuro— ophtalmologie. — 1970. — Vol. 42, N 1. —

P. 5—13.

254. Pankey, G. A. Contemporary diagnosis and management of sinusitis /

G. A. Pankey, C. W. Gross, M. G. Mendelsohn. — Newtown, Pa. : Handbooks In

Health Care, 1997. — 150 p.

255. Parker, P. J. Damage control surgery and casualty evacuation: techniques for

surgeons, lessons for military medical planners / P. Parker // J. of the Royal Army

med. corps. — 2006. — Vol. 152, N 4. — P. 202—211.

256. Parsons, D. S. Special considerations in pediatric functional endoscopic si-

nus surgery / D. S. Parsons, R. C. Setliff, D. Chambers // Operative techniques in

otolaryngology — head a. neck surgery. — 1994. — Vol. 5, N 1. — P. 40—42.

257. Polymyxin—B hemoperfusion inactivates circulating proapoptotic factors /

V. Cantaluppi, B. Assenzio, D. Pasero [еt al.] // Intensive care medicine. — 2008.

— Vol. 34, N 9. — P. 1638—1645.

258. Posttraumatic inflammatory response, secondary operations, and late mul-

tiple organ failure / C. Waydhas, D. Nast—Kolb, A. Trupka [et al.] // The j. of

trauma. — 1996. — Vol. 40, N 4. — P. 624—630.

259. Primary operative fixation of long bone fractures in patients with multiple

injuries / E. B. Riska, H. von Bonsdorf, S. Hakkinen [et al.] // The j. of trauma. —

1977. — Vol. 17, N 2. — P. 111—121.

260. Production of cytokines following brain injury: beneficial and deleterious

for the damaged tissue / M. C. Morganti—Kossman, P. M. Lenzlinger, V. Hans [et

al.] // Molecular psychiatry. — 1997. — Vol. 2, N 2. — P. 133—136.

261. Rajesh, P. A comparison between radiography and ultrasonography in the

diagnosis of zygomatic arch fracture / P. Rajesh, A. B. Rai // Indian j. of dental re-

search. — 2003. — Vol. 14, N 2. — P. 75—79.

327

262. Raval, C. B. Airway management in patients with maxillofacial trauma —

A retrospective study of 177 cases / C. B. Raval, M. Rashiduddin // Saudi j. of

anaesthesia. — 2011. — Vol. 5, N 1. — P. 9—14.

263. Retrospective analysis of 1502 patients with facial fractures / S. Iida,

M. Kogo, T. Sugiura [et al.] // Intern. j. of oral a. maxillofacial surgery. — 2001.

— Vol. 30, N 4. — P. 286—290.

264. Rosman, D. L. A comparison of hospital and police road injury data /

D. L. Rosman, M. W. Knuiman // Accident; analysis a. prevention. — 1994. —

Vol. 26, N 2. — P. 215—222.

265. Samolczyk—Wanyura, D. Numerical study of the upper part of the face dis-

placements using finite element method / D. Samolczyk—Wanyura,

G. Wróblewski // Czasopismo Stomatologiczne. — 2007. — Vol. 60, N 8. —

P. 503—518.

266. Sander, E. Progress in care and treatment of multiple trauma patients during

the last twenty years / E. Sander // World j. of surgery. — 1983. — Vol. 7, N 1. —

P. 170—172.

267. Schön, R. Follow up of condylar fractures of the mandible 24 month after

transoral endoscopic assisted open treatment / R. Schön, R. Gutwald, A. Schramm

[et al.] // J. of cranio—maxillofacial surgery. — 2004. — Vol. 32, suppl. 1 : ab-

stracts from the XVIIth congress of the European Assoc. for cranio—maxillofacial

surgery, Tours, France (14 — 18 Sept. 2004). — P. 96.

268. Seguin, P. Fractures oculofaciales / P. Seguin, P. Breton, M. Friedel // Sto-

matologie—Odontologie. — 1994. — Vol. 22. — P. 16—21.

269. Shahim, F. N. Maxillofacial trauma in major trauma patients / F. N. Shahim,

P. Cameron, J. J. McNeil // Australian dental j. — 2006. — Vol. 51, N 3. —

P. 225—230.

270. Sinus infection in intensive care patients / E. Mevio, M. Benazzo,

S. Quaglieri [et al.] // Rhinology. — 1996. — Vol. 34, N 4. — P. 232—236.

328

271. Six years of facial trauma care: an epidemiological analysis of 355 cases /

T. B. Carvalho, L. R. Cancian, C. G. Marques [et al.] // Brazil. j. of otorhinolaryn-

gology. — 2010. — Vol. 76, N 5. — P. 565—574.

272. Speeding and maxillofacial injuries: impact of the introduction of penalty

points for speeding offences / O. T. Hussain, M. S. Nayyar, F. A. Brady [et al.] //

The Brit. j. of oral & maxillofacial surgery. — 2006. — Vol. 44, N 1. — P. 15—

19.

273. Spiral CT in maxillo—facial trauma / F. Cusmano, M. Pedrazzini, M. Uccel-

li [et al.] // Acta bio—medica de L'Ateneo parmense. — 2000. — Vol. 71, N 6. —

P. 291—298.

274. Stammberger, H. Endoscopic endonasal surgery — concepts in treatment of

recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique / H. Stammberger // J. of otola-

ryngology — head & neck surgery. — 1986. — Vol. 94, N 2. — P. 147—156.

275. Stanley, R. B. The zygomatic arch as a guide to reconstruction of commi-

nuted malar fractures / R. B. Stanley // Arch. of otolaryngology — head & neck

surgery. — 1989. — Vol. 115, N 12. — P. 1459—1462.

276. Study on maxillofacial impact injury associated with brain injury / B. Bo,

S. Zhou, M. Zhang [et al.] // Hua xi kou qiang yi xue za zhi = West Chin. j. of sto-

matology. — 2001. — Vol. 19, N 1. — P. 17—19.

277. Surgical correction of dentofacial deformities / ed. by: W. H. Bell,

W. R. Proffit, R. P. White. — Philadelphia : London : W. B. Saunders, 1980. —

2 vol.

278. Surgical reduction and rigid internal fixation of midface fractures / W. Tian,

S. Li, J. Pan [et al.] // Hua xi qiang yi xue za zhi = West China j. of stomatology.

— 1999. — Vol. 17, N 2. — P. 136—139.

279. Surgical stress induces endotoxin hyporesponsiveness and an early decrease

of monocyte mCD14 and HLA—DR expression during surgery / T. Kawasaki,

M. Ogata, C. Kawasaki [et al.] // Anesthesia a. analgesia. — 2001. — Vol. 92, N 5.

— P. 1322—1326.

329

280. Taglialatela Scafati, C. Anchor screw, a valuable technique in facial frac-

tures and cranio—maxillofacial surgery / C. Taglialatela Scafati // J. of cranio—

maxillofacial surgery. — 2005. — Vol. 33, N 5. — P. 331—333.

281. Takeuchi, S. Transcatheter arterial embolization for treatment of maxillofa-

cial trauma / S. Takeuchi, Y. Takasato // The j. of trauma. — 2011. — Vol. 70, N

3. — P. 764—765.

282. Tanrikulu, R. Comparison of computed tomography with conventional radi-

ography midfacial fractures / R. Tanrikulu, B. Erol // Dento maxillo facial radiolo-

gy. — 2001. — Vol. 30, N 3. — P. 141—146.

283. Technical refinements and new instruments for the transoral endoscopic as-

sisted open treatment of condylar fractures / R. Schön, R. Gutwald, N. C. Gellrich

[et al.] // J. of cranio—maxillofacial surgery. — 2004. — Vol. 32, suppl. 1 : ab-

stracts from the XVIIth congress of the European Assoc. for cranio—maxillofacial

surgery, Tours, France (14 — 18 Sept. 2004). — P. 312.

284. Telemedicine in maxillofacial trauma: a 2—year clinical experience /

F. Roccia, M. C. Spada, B. Milani [et al.] // J. of oral a. maxillofacial surgery. —

2005. — Vol. 63, N 8. — P. 1101—1105.

285. The aetiology of maxillo—facial injuries, with special reference to the abuse

of alcohol / A. M. McDade, R. D. McNicol, P. Ward—Booth [et al.] // Intern. j. of

oral surgery. — 1982. — Vol. 11, N 3. — P. 152—155.

286. The effect of advanced life support and sophisticated hospital systems on

motor vehicle mortality / R. H. Alexander, P. Hunt, J. Krischer [et al.] // The j. of

trauma. — 1984. — Vol. 24, N 6. — Р. 486—490.

287. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 /

G. S. Martin, D. M. Mannino, S. Eaton [et al.] // The New England j. of medicine.

— 2003. — Vol. 348, N 16. — P. 1546—1554.

288. The facial—bone fractures among fatally injured car occupants in frontal

collisions / S. D. Nikolic, T. C. Atanasijevic, V. M. Popovic [et al.] // Legal medi-

cine (Tokyo). — 2009. — Vol. 11, suppl. 1. — P. S321—S323.

330

289. The role of neuroinflammation in traumatic brain injury / O. I. Schmidt,

M. Infanger, C. E. Heyde [et al.] // Europ. j. of trauma. — 2004. — Vol. 30, N 3.

— P. 135—149.

290. Transcatheter arterial embolization in the treatment of maxillofacial trauma

induced life—threatening hemorrhages / Y. F. Chen, I. H. Tzeng, Y. H. Li [et al.] //

The j. of trauma. — 2009. — Vol. 66, N 5. — P. 1425—1430.

291. Trends and characteristics of oral and maxillofacial injuries in Nigeria: a re-

view of the literature / W. L. Adeyemo, A. L. Ladeinde, M. O. Ogunlewe [et al.] //

Head & face medicine. — 2005. — Vol. 1, N 1. — P. 1—9.

292. Utilization of tracheostomy in craniomaxillofacial trauma at a level—1

trauma center / E. P. Holmgren, S. Bagheri, R. B. Bell [et al.] // J. of oral a. maxil-

lofacial surgery. — 2007. — Vol. 65, N 10. — P. 2005—2010.

293. Vass, E. Z. The importance of professional cooperation in the management

of orbital injuries / E. Z. Vass, L. Gáspár, S. Vörös // Fogorvosi szemle. — 1995.

— Vol. 88, N 6. — P. 195—198.

294. Vincent, M. R. Initial management of facial trauma in wartime /

M. R. Vincent // Rev. intern. des services de sante´ des Forces Arme´es. — 1988.

— Vol. 61, N 7—9. — P. 193—196.

295. Visually—guided irrigation of the superior joint compartment of the tempo-

romandibular joint using a 1.2—mm diameter rod—lens arthroscope / Y. Hamada,

Т. Kondoh, H. Ara [et al.] // Jap. j. of oral & maxillofacial surgery. — 2002. —

Vol. 48, N 12. — Р. 613—619.

296. Whicher, J. T. Acute phase proteins / J. T. Whicher, S. W. Evans // Hospital

update. — 1990. — P. 899—905.

297. Wilder, R. J. Multiple trauma / R. J. Wilder. — Basel ; Munchen ; Paris :

S. Karger. — 1984. — 286 p. : ill. — (Progress in critical care medicine ; 1).

298. Worrall, S. F. Changes in weight and body composition after orthognathic

surgery and jaw fractures: a comparison of miniplates and intermaxillary fixation

331

S. F. Worrall // The British j. of oral & maxillofacial surgery. — 1994. — Vol. 32,

N 5. — P. 289—292.

299. Wu, H. Comparison of internal fixation with mini—titanium plate and wire

osteosynthesis in midface fractures / H. Wu, Z. Zhu. Y. Li // Zhonghua zheng xing

shao shang wai ke za zhi = Chinese j. of plastic surgery a. burns. — 1999. —

Vol. 15, N 2. — P. 120—122.

300. Yohansson, В. Miniplate osteosynthesis of infected mandibular fractures /

В. Yohansson, L. Krekmanov, M. Thomsson // J. of cranio—maxillofacial surgery.

— 1988. — Vol. 16. — P. 22—27.

301. Yokoyama, T. A retrospective analysis of oral and maxillofacial injuries in

motor vehicle accidents / T. Yokoyama, Y. Motozawa, T. Sasaki [et al.] // J. of oral

a. maxillofacial surgery. — 2006. — Vol. 64, N 12. — P. 1731—1735.