1

Тверская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной терапии

Е. С. Мазур, В. В. Мазур

АРИТМИИ

Практикум

Тверь, 2014

2

Рецензенты:

Д.Ю. Платонов — д.м.н., доцент, заведующий кардиологическим

отделением ГБУЗ ОКБ, главный внештатный кардиолог Министерства

здравоохранения Тверской области, профессор кафедры госпитальной

терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверская ГМА

Минздрава России;

И.С. Петрухин — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

поликлинической терапии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России;

Практикум содержит вопросы для обсуждения, практические задания и

ситуационные задачи, которые должны быть проработаны студентом при

подготовке к практическим занятиям на кафедре госпитальной терапии по

теме «Аритмии». Результаты самостоятельно проделанной работы

обсуждаются на практическом занятии и оцениваются преподавателем.

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ................................................................. 4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .................................................................................. 5

Занятие 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ ................ 6

Занятие 2. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ АРИТМИИ ....................... 23

Занятие 3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРОФИЛАКТИКА

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ................................................ 26

Занятие 4. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: СТРАТЕГИИ КОНТРОЛЯ

РИТМА И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ .................................. 29

4

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Е.С. Мазур, В.В. Мазур, Н.Д. Баженов. Интерпретация

электрокардиограммы. Самоучитель. Тверь 2010; 96 с.

2. Е.С. Мазур, В.В. Мазур. Фибрилляция предсердий. Учебное пособие для

студентов лечебного факультета. Тверь 2014; 40 с.

3. Е.С. Мазур, В.В. Мазур. Сердечная недостаточность. Учебное пособие для

студентов лечебного факультета. Тверь 2014; 36 с.

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ — атриовентрикулярный (-ая, -ое)

АВР — атриовентикулярный ритм (ритм из АВ-соединения)

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АКТ — антикоагулянтная терапия

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

ВС — выскальзывающее сокращение

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИС — интервал сцепления

КП — компенсаторная пауза

МНО — международное нормализованное отношение

НЖЗ — неполный желудочковый захват

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ПНЖТ — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

ПостЭИ — постэктопический интервал

ПредЭИ — предэктопический интервал

ПТШК — пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭС — экстрасистола

6

Занятие 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

Используя рекомендованную литературу подготовьтесь к собеседованию

по следующим вопросам

1. Анатомия и физиология проводящей системы сердца (рис. 1).

Рис. 1.

2. ЭКГ-признаки синусового ритма (рис. 2)

Рис. 2.

7

3. Дополнительные пути проведения (рис. 3). ЭКГ-признаки

дополнительных путей проведения (синдром WPW и CLC, рис. 4)

Рис. 3.

Рис. 4.

8

4. Блокады сердца: причины развития и локализация (рис. 3).

5. ЭКГ-признаки блокады левой и правой ножки пучка Гиса (рис. 5)

Рис. 5.

6. Классификация и ЭКГ-признаки атриовентрикулярных блокад (рис. 6–10).

Рис. 6.

9

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

7. Классификация и ЭКГ-признаки синоатриальных блокад.

Выскальзывающие сокращения и замещающие ритмы (рис. 11–15).

Рис. 11.

Рис. 12.

10

Рис. 13.

Рис. 14.

Рис. 15.

8. Электрофизиологические и электрокардиографические отличия

экстрасистолы от замещающего сокращения. Классификации

экстрасистолии (рис. 16–22).

Рис. 16.

Рис. 17.

11

Рис. 18.

Рис. 19.

Рис. 20.

Рис. 21.

Рис. 22.

12

9. Пароксизмальные тахикардии: определение понятия, механизмы развития,

ЭКГ-признаки предсердной и желудочковой тахикардии (рис. 23–27).

Рис. 23.

Рис. 24.

13

Рис. 25.

Рис. 26.

Рис. 27.

10. Ход волны возбуждения и ЭКГ-признаки реципрокных наджелудочковых

тахикардий (рис. 28).

Рис. 28.

14

11. Пароксизмальные тахикардии с узкими и широкими желудочковыми

комплексами (рис. 29–30).

Рис. 29.

Рис. 30.

12. Электрофизиология и ЭКГ-признаки фибрилляции и трепетания

предсердий (рис. 31–34).

Рис. 31.

Рис. 32

15

Рис. 33.

Рис. 34.

Определите, какие нарушения ритма выявляются на представленных

ниже фрагментах холтеровского мониторирования (рис. 35–52)

Рис. 35.

Рис. 36.

Рис. 37.

16

Рис. 38.

Рис. 39.

Рис. 40.

Рис. 41.

Рис. 42.

17

Рис. 43.

Рис. 44.

Рис. 45.

Рис. 46.

Рис. 47.

18

Рис. 48.

Рис. 49.

Рис. 50.

Рис. 51.

Рис. 52.

19

Определите, какие нарушения ритма выявляются на представленных

ниже электрокардиограммах (рис. 53–59)

Рис. 53.

Рис. 54.

20

Рис. 55.

Рис. 56.

21

Рис. 57.

Рис. 58.

22

Рис. 59.

23

Занятие 2. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ АРИТМИИ

Используя рекомендованную литературу подготовьтесь к собеседованию

по следующим вопросам

1. Показания к лечению и методы лечения аритмий.

2. Классификация антиаритмических препаратов

3. Немедикаментозные методы лечения аритмий

4. Патогенез гемодинамических расстройств при нарушениях сердечного

ритма и клинические признаки аритмии

5. Классификация аритмий с точки зрения их влияния на гемодинамику

6. Неотложная помощь при брадиаритмиях

7. Алгоритм купирования пароксизмальных тахикардий (рис. 60)

8. Неотложная помощь при гемодинамически значимых фибрилляции и

трепетании предсердий

Рис. 60.

24

Окажите неотложную помощь в описанных ниже ситуациях

1. Мужчина 72 года. Жалуется на резкую слабость и ощущение

недостатка воздуха. Самочувствие ухудшилось внезапно около получаса

назад. Лежит низко. Кожные покровы холодные, влажные, выраженный

акроцианоз. ЧД 28 в 1 мин. Дыхание везикулярное. АД 60/40 мм рт. ст.,

пульс нитевидный, 170 в 1 мин. Живот мягкий, печень по краю реберной

дуги. ЭКГ представлена на рис. 53.

2. Мужчина, 65 лет. Жалуется на давящие загрудинные боли,

внезапно возникшие около получаса назад. Лежит с приподнятым

изголовьем. Кожные покровы сухие, теплые, умеренно выраженный цианоз

губ. ЧД 18 в 1 мин, дыхание везикулярное. АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС до 170

в 1 мин. Живот мягкий. ЭКГ представлена на рис. 53.

3. Мужчина 27 лет предъявляет жалобы на ощущение

сердцебиения, появившееся около часа назад. Анамнез без особенностей.

Дыхание везикулярное, 18 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст., пульс ритмичный

120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ представлена на рис. 55.

4. Женщина 57 лет предъявляет жалобы на ощущение

сердцебиения, появившееся около часа назад. В анамнезе АГ, по поводу

которой систематически не лечилась. Дыхание везикулярное, 18 в 1 мин. АД

120/70 мм рт. ст., пульс аритмичный 60–90 в 1 мин. Живот мягкий,

безболезненный. ЭКГ представлена на рис. 56.

5. Женщина, 76 лет. Жалуется на резкую слабость, одышку в покое,

чувство тяжести за грудиной. Самочувствие ухудшилось несколько часов

назад, после психоэмоционального стресса. В анамнезе АГ, дважды —

инфаркт миокарда. Объективно: ортопноэ, ЧД до 30 в 1 мин. Дыхание

жесткое, в нижних отделах с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы.

Тоны глухие, аритмичные, ЧСС 60–120 в 1 мин, АД 110/90 мм рт. ст. Живот

мягкий, печень на 3 см ниже реберной дуги. Голени и стопы пастозны. ЭКГ

представлена на рис. 57.

25

6. Женщина 67 лет. Жалуется на ощущение перебоев сердцебиения,

которое появилось 12 часов назад. В анамнезе АГ. Объективно: дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, аритмичны, ЧСС 45–125 в 1

мин. Живот мягкий. Отеков нет. ЭКГ представлена на рис. 58.

Оцените прогноз, составьте план обследования и лечения

7. Мужчина, 52 года. Госпитализирован после кратковременной

потери сознания. До этого на протяжении недели несколько раз отмечал

эпизоды резкой слабости и стеснения в груди. На момент осмотра жалоб не

предъявляет. Дыхание везикулярное. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий.

ЭКГ представлена на Рис. 2. Назначено холтеровское мониторирование.

Результат представлен на рис. 48.

8. Женщине 72 лет назначено холтеровское мониторирование в

связи с эпизодами кратковременной потери сознания. Результаты

представлены на рис. 37.

9. Мужчина 23 лет предъявляет жалобы на перебои сердцебиения.

Анамнез без особенностей. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, шумов нет.

АД 120/80, пульс 72 в 1 мин, экстрасистолы 1–2 в 1 мин. Живот мягкий,

безболезненный. ЭКГ представлена на рис. 59.

10. Мужчина 32 лет предъявляет жалобы на перебои сердцебиения.

Анамнез без особенностей. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, шумов нет.

АД 140/80, пульс 84 в 1 мин, экстрасистолы 1–2 в 1 мин. Живот мягкий,

безболезненный. ЭКГ представлена на рис. 2, результаты холтеровского

мониторирования — на рис. 38.

11. Мужчине 47 лет проведено холтеровское мониторирование в

связи с жалобами на эпизоды перебоев сердцебиения. Результаты

представлены на рис. 41.

12. Мужчине 57 лет проведено холтеровское мониторирование в

связи с жалобами на эпизоды перебоев сердцебиения. Результаты

представлены на рис. 42.

26

Занятие 3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРОФИЛАКТИКА

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Используя рекомендованную литературу подготовьтесь к собеседованию

по следующим вопросам

1. Внутрисердечные и системные нарушения гемодинамики при ФП и

обусловленные ими осложнения.

2. «Этиологическая» классификация ФП: смысл выделения клапанной и

неклапанной ФП, заболевания, ассоциированные с неклапанной ФП,

идиопатическая (изолированная) ФП.

3. Классификация ФП: критерии диагностики впервые выявленной,

пароксизмальной, персистирующей, длительно персистирующей и

постоянной формы ФП.

4. Клинические проявления ФП. Оценка тяжести клинической симптоматики

по шкале EHRA.

5. Оценка риска тромбоэмболических осложнений. Шкалы оценки риска

кардиоэмболических инсультов CHADS2 и CHA2DS2-VASc.

6. Цель и задачи лечения ФП. Методы лечения, обеспечивающие повышение

качества и увеличение продолжительности жизни.

7. Классификация и механизм действия антитромботических препаратов:

антиагреганты, нефракционированный гепарин, низкомолекулярные

гепарины, варфарин, новые пероральные антикоагулянты.

8. Подбор и коррекция дозы варфарина.

9. Коррекция антикоагулянтной терапии в периоперационном периоде.

Сформулируйте диагноз в описанных ниже клинических ситуациях

13. У 45-летнего мужчины при профилактическом медицинском

обследовании на ЭКГ зарегистрирована ФП.

14. 65-летняя женщина вызвала бригаду скорой медицинской

помощи в связи с внезапно возникшим ощущением сердцебиения. На ЭКГ —

ФП. Проведена успешная медикаментозная кардиоверсия.

27

15. 70-летний мужчина жалуется на перебои сердцебиения,

периодически возникающие в течение последнего месяца. На ЭКГ —

синусовый ритм. При холтеровском мониторировании выявлено несколько

эпизодов, аналогичных тому, что представлен на рис. 52.

16. 53-летнему мужчине через 5 недель после возникновения ФП

проведена успешная электрическая кардиоверсия.

17. 62-летней женщине в течение месяца трижды проводилась

электрическая кардиоверсия в связи с рецидивами ФП. После возникновения

очередного рецидива от восстановления синусового ритма решено

отказаться.

Рассчитайте индексы CHADS2 и CHA2DS2-VASc и решите вопрос о

необходимости постоянной антитромботической терапии у пациентов, с

представленными ниже диагнозами

18. Мужчина, 55 лет. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН

IIА стадии, II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии: АГ

скорректированная до нормотонии, ГЛЖ, риск 4. Пароксизмальная ФП.

19. Женщина, 67 лет. Сахарный диабет 2-го типа,

инсулинозависимый. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Постоянная

форма ФП.

20. Мужчина, 45 лет. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2.

Пароксизмальная ФП.

21. Женщина, 42 года. Постоянная форма ФП.

22. Женщина, 71 год. Пароксизмальная ФП.

Пациенту с постоянной формой ФП назначен варфарин в дозе 5 мг/сутки

(2 таблетки). Скорректируйте дозу в зависимости от МНО на третий

день лечения

23. МНО = 1,9

28

24. МНО = 2,4

25. МНО = 3,4

26. МНО = 1,3

27. МНО = 4,2

Скорректируйте антитромботическую терапию в описанных ниже

клинических ситуациях

28. Мужчина, 65 лет. Постоянно получает варфарин в дозе 5 мг в

сутки в связи с постоянной формой ФП. МНО 2,7. Из сопутствующих

заболеваний АГ, остаточные явления нарушения мозгового кровообращения

(3 года назад). Планируется оперативное вмешательство в связи с

заболеванием толстого кишечника.

29. Женщина, 77 лет. Получает варфарин в дозе 3,75 мг в сутки в

связи с постоянной формой ФП. МНО 2,1. Из сопутствующих заболеваний

АГ, сахарный диабет 2-го типа инсулинонезависимый. Планируется удаление

катаракты.

30. Женщина, 57 лет. Получает варфарин в дозе 6,25 мг в сутки в

связи с постоянной формой ФП, разившейся на фоне ревматического

митрального стеноза. МНО 2,7. Планируется операция протезирования

митрального клапана.

31. Мужчина, 57 лет. Получает дабигатран по 150 мг 2 раза в день в

связи с пароксизмальной формой ФП, развившейся на фоне АГ. Планируется

удаление зуба.

29

Занятие 4. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: СТРАТЕГИИ КОНТРОЛЯ

РИТМА И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Используя рекомендованную литературу подготовьтесь к собеседованию

по следующим вопросам

1. Суть стратегий контроля ритма и ЧСС, их достоинства и недостатки,

ситуации, в которых та или иная стратегия является предпочтительной.

2. Препараты для планового контроля ЧСС и критерии его эффективности.

3. Виды кардиоверсии. Возможности медикаментозной кардиоверсии,

препрараты, используемые для ее проведения. Методика кардиоверсии

амиодароном и прокаинамидом.

4. Станнинг (оглушение) предсердий. Восстановление систолической

функции предсердий, как фактор риска тромбоэмболий.

5. Антикоагулянтная поддержка плановой кардиоверсии.

6. Чреспищеводная эхокардиография как компонент подготовки к

кардиоверсии.

7. Неотложная помощь при пароксизме гемодинамически значимой ФП.

Антикоагулянтная поддержка экстренной кардиоверсии.

8. Медикаментозная и немедикаментозная профилактика рецидивов ФП

после кардиоверсии.

9. Причины отказа от стратегии контроля ритма.

Составьте и обоснуйте план лечения в описанных ниже клинических

ситуациях

32. Мужчина, 45 лет. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи в

связи с внезапно возникшим ощущением сердцебиения. Анамнез без

особенностей. Дыхание везикулярное, с частотой 18 в 1 мин. Тоны

аритмичны, шумов нет, ЧСС 120 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ фибрилляция предсердий.

33. Женщина, 77 лет, пенсионерка. На протяжении недели отмечает

перебои сердцебиения и одышку при доступных ранее физических нагрузках.

30

В анамнезе АГ и перенесенный 3 года назад ишемический мозговой инсульт.

Дыхание везикулярное, с частотой 22 в 1 мин. Тоны аритмичны, шумов нет,

ЧСС 120 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. На ЭКГ фибрилляция предсердий и полная БЛНПГ.

34. Женщина, 57 лет, преуспевающая «бизнес-леди». Жалуется на

быструю утомляемость и снижение работоспособности на протяжении

последних 2–3 недель. В анамнезе АГ. Дыхание везикулярное, с частотой 16

в 1 мин. Тоны аритмичны, шумов нет, ЧСС 112 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД

140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ фибрилляция

предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка.

35. Мужчина, 57 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами

на ощущение сердцебиения, возникшее 10–12 часов назад. В анамнезе АГ.

Дыхание везикулярное, с частотой 16 в 1 мин. Тоны аритмичны, шумов нет,

ЧСС 96 в 1 мин, пульс без дефицита. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. ЭКГ представлена на рис. 56.

36. Мужчина, 43 года. Жалуется на постоянное ощущение перебоев

сердцебиения и одышку при доступных ранее нагрузках. Самочувствие

нарушилось неделю назад, после алкогольного эксцесса. Перебои

сердцебиения продолжительностью до 5–10 минут эпизодически возникают

на протяжении года. Объективно: кожные покровы обычной окраски и

влажности, периферических отеков нет. ЧД 16 в 1 мин, дыхание

везикулярное. Тоны аритмичны, ЧСС 112 в 1 мин, пульс 88 в 1 мин. АД —

160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной

дуги. ЭКГ представлена на рис. 58.

37. Женщина, 73 года. Жалуется на одышку при бытовых нагрузках

и отечность нижних конечностей. Самочувствие постепенно ухудшается в

течение полугода, после перенесенного инфаркта миокарда. В анамнезе АГ,

выявленная более 20 лет назад. Нарушения сердечного ритма ранее не

регистрировались. Объективно: кожные покровы сухие, цианоз губ и

ногтевых лож, отечность голеней и стоп. ЧД 18 в 1 мин, дыхание

31

везикулярное, незвучные, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних

отделах легких. Тоны сердца приглушены, аритмичны, мягких

систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 120 в 1 мин, пульс — 112 в 1

мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 1,5 см ниже края

реберной дуги, умеренно болезненная при пальпации. ЭКГ представлена на

рис. 57.

Вернитесь к описанным выше клиническим ситуациям (32–37) и

ответьте на следующие вопросы

38. В каких из этих ситуаций целесообразно провести чреспищеводную

эхокардиографию?

39. Как изменится тактика ведения пациентов, если тромб не будет выявлен?

40. Как изменится тактика ведения пациентов, если будет выявлен тромб?