BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

STATUS PASIEN KASUS I (SINDROMA NEFROTIK)Nama Mahasiswa: Tara Wandhita Usman Pembimbing: Prof. dr. Widagdo,Sp.A

NIM

: 030.09.250

Tanda tangan:

KASUS I (SINDROMA NEFROTIK)

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. A N R

Jenis Kelamin : perempuanUmur

: 4 tahun 1 bulan

Suku Bangsa: JawaTTL

: Jakarta, 8 Desember 2010

Agama

: Islam

Alamat

: Pisangan Baru Tengah IV RT 07 RW 04Pendidikan: TK

Pisangan Baru, Jakarta TimurOrang tua / WaliAyah:Ibu :

Nama : Tn. WJUmur : 33 tahun

Alamat : Pisangan Baru Tengah IV RT 07 RW 04, Jakarta TimurPekerjaan : Karyawan SwastaPenghasilan: Rp 4.000.000,00

Pendidikan : SMASuku Bangsa : Jawa

Agama : IslamNama : Ny. NHUmur : 28 tahun

Alamat : Pisangan Baru Tengah IV RT 07 RW 04, Jakarta TimurPekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan: -

Pendidikan : SMASuku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandungI. RIWAYAT PENYAKIT

A. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. NH (ibu kandung pasien)

Lokasi

: Bangsal lantai V Timur, kamar 512Tanggal / waktu: 23 September 2014 pukul 12.00 WIBTanggal masuk : 23 September 2014 pukul 11.40 WIB

Keluhan utama: bengkak seluruh tubuh sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan tambahan: nyeri perutA. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien Anak Perempuan 4tahun 1bulan, datang dengan keluhan bengkak seluruh ubuh sejak 1 hari sebelum masuk RS. Bengkak terlihat jelas terutama pada mata dan perut. Menurut Ibu bengkak awalnya terlihat dikelopak mata saat OS bangun tidur pagi hari, lalu terlihat pula bengkak pada wajah dan perut.

OS mengeluhkan pula nyeri perut didaerah kiri atas dan bagian tengah. Keluhan lain seperti mual, muntah, sesak, demam ataupun batuk pilek disangkal. BAB lancar, tidak ada perubahan konsistensi menjadi cair. BAK lancar, warna kuning jernih tidak keruh, nyeri saat BAK ataupun warna urin seperti cucian daging disangkal. Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami keluhan serupa, dan sudah pernah dirawat di RSUD Budhi Asih. Kedatangannya kali ini sebenarmya adalah untuk kontrol kedua kalinya pasca rawat, dan dikarenakan tubuhnya kembali bengkak, maka OS dianjurkan untuk menjalani rawat inap. B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILANMorbiditas kehamilanHipertensi (-) Diabetes (-)

Perawatan antenatalRutin ke bidan dan RS, 1x/bulan, dan imunisasi TT 2x

KELAHIRANTempat persalinanRS Kartika

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan pervaginam

Penyulit -

Masa gestasiKurang bulan : 32 minggu

Keadaan bayiBerat lahir : 2600 gram

Panjang lahir : 46 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis (+)

Kemerahan (+)

Nilai APGAR : (tidak tahu)

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/kelahiran: Neonatus kurang Bulan Besar Masa KehamilanD. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I

: 6 bulan 2 minggu

(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: Umur 3 bulan(Normal: 3-4 bulan)

Duduk: Umur 5 bulan(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan: Umur 12 bulan(Normal: 13 bulan)

Bicara: 6 bulan (mama-papa)(Normal: 9-12 bulan)Membaca dan Menulis : 3 tahunPerkembangan pubertas

Rambut pubis

: -

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik sesuai usiaE. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI + PASI---

2 4ASI + PASI-+-

4 6ASI + PASI+++

6 8ASI + PASI+++

8 10ASI + PASI+++

10 -12ASI + PASI+++

Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu sebelumnya pasien tidak sulit makan, dan pasien masih mendapatkan ASI.Kesimpulan riwayat makanan : pasien tidak kesulitan makan sebelum sakit.F. RIWAYAT IMUNISASI

VaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG2 bulan

DPT / PT2 bulan4 bulan6 bulan

Polio0 bulan2 bulan4bulan6bulan

Campak9 bulanXX

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap.G. RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

NoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.12/08/2010Perempuan+---OS

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. WJNy. NH

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah28 tahun25 tahun

Pendidikan terakhirSMASMA

AgamaIslamIslam

Suku bangsaJawa Jawa

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada-Asma (+) kambuh jika udara dingin

c. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien memiliki penyakit asma, dan kambuh jika terkena udara dingin. Anggota keluarga yang lain di rumah tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien dan tidak mempunyai riwayat penyakit TBC, alergi, darah tinggi, jantung, dan kencing manis. Kesimpulan Riwayat Keluarga : Riwayat asma (+) pada Ibu pasien. H. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(+) SN 2tahun

10bulan

DBD(-)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain(-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan dinyatakan Sindroma Nefrotik saat berusia 2 tahun 10 bulan dan menjalani perawatan di RSUD Budhi Asih.I. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ayah, dan ibunya di rumah milik sendiri, disebuah perumahan. Rumah terdiri dari 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berdinding tembok. Pencahayaan baik, cahaya matahari dapat masuk ke rumah, ventilasi baik diseluruh ruangan. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kesimpulan Keadaan Lingkungan :

Lingkungan rumah baik. Proses pertukaran udara dan penyinaran sinar matahari baik.

J. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMIAyah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp 4.000.000,-/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baikII. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal Selasa, 23 September 2014 pukul 12.30 WIB)

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan Gizi

: Gizi baik

Keadaan lain

: Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-), oedem (+)Data Antropometri

Berat Badan sekarang: 15 kg

Berat Badan sebelum sakit : 13kg

Tinggi Badan

: 99 cm

Lingkar kepala : 48 cm ( normosefali

Lingkar Perut: 55 cm

Lingkar dada

: 49.5 cm

Lingkar lengan atas: 13.5cm

Status Gizi

BB / U = 15/16 x 100 % = 93.75 % (Gizi baik) TB / U = 99/101 x 100 % = 98% BB / TB = 15/15 x 100 % = 100% (Gizi baik)Tanda Vital

Nadi

: 120x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular.

Nafas

: 30x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2.

Suhu

: 37.0C, axilla (diukur dengan termometer air raksa).Tekanan Darah : 110/70mmHg (Hipertensi Grade I)KEPALA: Normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup.

RAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.

WAJAH: wajah simetris, tampak adanya pembengkakan, tidak ada luka atau jaringan parut.

MATA:

Visus

: tidak dilakukanPtosis

: -/-

Sklera ikterik

: -/-

Lagofthalmus: -/-

Konjunctiva anemis: -/-

Cekung: -/-

Exophthalmus

: -/-

Kornea jernih : +/+

Strabismus

: -/-

Lensa jernih: +/+

Nistagmus

: -/-

Pupil

: bulat, isokor

Refleks cahaya: langsung +/+ edema palpebra : +/+Cekung

: -/-

Sekret

: -/-TELINGA :

Bentuk

: normotia

Tuli

: -/-

Nyeri tarik aurikula: -/-

Nyeri tekan tragus: -/-

Liang telinga

: normal

Serumen

: -/-

Cairan

: -/-HIDUNG :

Bentuk

: simetris

Napas cuping hidung

: -/-

Sekret

: -/-

Konka eutrofi

: +/+

Krusta

: -/-

Deviasi septum

: -

Mukosa hiperemis: -/-

BIBIR

: Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-).

MULUT: Trismus (-) , oral hygiene baik, caries (-)LIDAH

: Normoglotia, tremor (-), lidah kotor (-).

TENGGOROKAN : Faring Hiperemis -/-, Tonsil T1-T1, uvula ditengahLEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid, tidak tampak deviasi trakea.

THORAKS :

Pulmo

Inspeksi :

Gerak thoraks terlihat simetris saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, tipe pernafasan abdominotorakal, tidak ada retraksi sela iga, epigastrium maupun suprasternal.

Palpasi :

Gerak nafas teraba simetris pada kedua hemithorax, vocal fremitus teraba sama besar

Perkusi :

Sonor pada kedua hemithorax.

Auskultasi :

Suara napas vesikuler +/+, ronchi (-/-) wheezing (-/-).

CorInspeksi :

Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi :

Ictus cordis teraba pada ICS V linea 1 cm medial line midclavicularis sinistra.

Auskultasi :

Bunyi jantung I , II reguler, murmur (-), gallop (-).

ABDOMEN :

Inspeksi :

Perut buncit, tampak smilling umbilicus, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan. Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar teraba 1/3 1/3, Lien tidak teraba membesar. Perkusi : Timpani(+). Shifting dullness (+) Auskultasi :

Bising usus (+) normal. GENITALIA : tidak dilakukan pemeriksaan.KGB :

Tidak ada pembesaran pada KGB di regio maksila, mental, colli, axilla maupun inguinal. ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas,

Oedem pada keempat ekstremitas, pitting +. Tangan

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus normotonus

Kekuatan otot

5

5Kaki

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus normotonus

Kekuatan otot

5

5

STATUS NEUROLOGIS Refleks

Kanan

Kiri

Patella

+

+

Achilles

+

+

Biceps

+

+

Triceps

+

+Babinski

+

+Chaddock

-

-Oppenheim

-

-

Gordon

-

-

Gonda

-

-KULIT : tidak tampak adanya efloresensi yang bermaknaTULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium

(Pemeriksaan di IGD pada tanggal 23/09/2014)

ParameterHasilNilai RujukanKeterangan

Hematologi Rutin

Eritrosit 5.9 jt/L3,7 jt 5, 7 jt(

Hemoglobin14.3 g/dL10.8 12.8(

Leukosit16.9ribu/L5.5 15.5(

Trombosit734 ribu/L217 497(

Hematokrit44 %31 43(

MCV75.4 fL73 101Normal

MCH24.4 pg23-31Normal

MCHC32.3 g/dL32-36Normal

RDW11.6 %40 mg/m 2 LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu. Maka dari itu pemeriksaan anjuran yang direncanakan adalah pemeriksaan urinalisa atau albumin urin yang berkala. Sedangkan jika melihat dari waktu relaps yang terjadi dimana sebelumnya dia mengalami keluhan serupa lebih dari satu tahun yang lalu.termasuk ke dalam relaps jarang : relaps kurang dari 2 x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau kurang dari 4 x per tahun pengamatan.