Üriner Diversiyonlar ve

Seçim Kriterleri Dr. Gökhan Toktaş

İstanbul Eğt. ve Arş. Hastanesi Üroloji Kl.

Sözlük Anlamları

• Diversiyon : saptırma, yoldan çevirme

• Heterotopik, : olmaması gereken bir yerde oluşmuş

(bir organ veya doku)

• Ortotopik: normal pozisyonda; bir organın normal

anatomik pozisyonunda nakli ile ilgili

İdeal Bir Diversiyon İçin

Uygulanması Gereken Prensipler

• İdrarı düşük bir basınç ile toplayabilecek bir depo

• İdrarı dışarıya çıkaracak bir kanal

• Kontinans sağlayacak bir mekanizma

Diversiyon Tipleri

• Ortotopik

• Heterotopik

1.Cilde ağızlaştırılmış kontinan

2.Cilde ağızlaştırılmış inkontinan

3.Bağırsak sistemine yönlendirilmiş olanlar

Seçim Etkileyen Faktörler

• Hasta odaklı

• Cerrah odaklı

• GİS odaklı

• Literatürde bu konuda yapılmış prospektif randomize çalışma bulunmamaktadır.

Hasta • Hastanın ne istediği

• Performans durumu / Ek hastalıklar (Charlson Komorbidite İndeksi)

• Hasta veya Bakıcının uyumu

• Geçirilmiş Radyoterapi

• Böbrek Fonksiyonu

• KC Fonksiyonu

• Vücut Yapısı / VKİ

• Cinsiyet

• Üretral rekürrens riski (%3-10)

Cerrah

• Cerrahın ne istediğinin önemi yok

• Cerrahın tecrübesi çok önemli

• En iyi bildiğini yapmalı

• Bilmediğini bilene yollamalı

• Yüksek volümlü merkezde çalışan cerrah (>25)

• Hastanenin şartları da mutlaka göz önünde

bulundurulmalı

Barsak Sistemi / Cerrahi

Teknik

• Kullanılan Barsağın Yeri

• Kullanılan Barsak Uzunluğu

• Kontinan veya İnkontinan Sonuç

• Detubularizasyon Yöntemi

Detubularizasyon Yöntemi

Barsak Sistemi / Cerrahi

Teknik

• Kapasite

• Kompliyans

• Anastomoz (reflü veya antireflü metot)

• Diversiyon tipi

• İdrarla temas zamanı

Metabolik Problemler

• Mide: – Hipo K , Hipo Cl, Metabolik asidoz

• Jejunum – Ciddi elektrolit kaybı (Dehidratasyon, Hipo N, Hipo Cl, Hiper K,

Metabolik asidoz).

• İleum – Hipo K ,Hiper Cl asidoz

• Kolon – Hipo K , Hiper Cl Asidoz.

Kullanılan Barsak

Segmentleri

• Mide

• İleum

• Kolon

• Apendiks

İnkontinan Kutaneöz

Diversiyonlar

• İlerleyen cerrahi teknikler, hasta bakımı, kullanılan

apereyler vb. bir çok faktöre rağmen gene de şu an

için tüm dünyada uygulanan diversiyonların ⅔'ü

heterotopikdir. Bunların da Çoğunluğunu ileal

konduit oluşturmaktadır.

Üreterokutaneostomi

• Her iki üreterin ayrı ayrı veya bir üreterin karşıya

geçirilip veya da ortada birleştirilip cilde

ağızlaştırılması

Üreterokutaneostomi

• ASA skoru yüksek hasta

• Barsak kullanılması kontrendike olan durumlar

• Daha evvel batına alınmış radyoterapi

• İleri derecede böbrek veya K.C. yetmezliği olanlarda tercih

edilebilir

• Kısa sürer ve teknik olarak basittir.

• En büyük problem üreter nekrozu veya anastomoz darlıkları

İleal Conduit

• İleaoçekal valve 20 cm mesafeden alınan 10-12 cm.lik

ileum (Vit. B12)

• Kink oluşturmayacak kadar uzunlukta olmalı

• İzoperistaltik yönde cilde ağızlaştırma

• Sol üreteri sigmoid mezunun arkasından sağa getirme

• Üreter anstomozları (Wallace , Bricker)

• Stomanın oluşturulması

Üreter Anastomozları

İleal Konduit. • Avantajları

(a)Kısa barsak, minimal metabolik Y.E.

(b)Böbrek ve KC yetmezliği için uygun

(c)Postop. radyoterapi gerekiyorsa şart

• Kontrendikasyonları

d)Kısa barsak sendromu

e)terminal ileumun radyasyon görmüş olması

f)Assit

Ortotopik Diversiyonlar

• Anatomik ve fonksiyonel olarak ideale yakın

olmalarına rağmen uzun dönemde yaşam kalitesi

açısından sorgulanabilir yöntemlerdir.

• Bu yüzden hasta beklentilerini çok iyi anlamak ve

uzun dönemde olabilecekleri hastaya çok iyi

anlatmak lazımdır.

• Yapılan bir çok çalışma uzun dönemde hasta

adaptasyonunun ileal konduitden farklı olmadığını

ortaya koymuştur.

Camey II

Hautmann

Studer

Kock

Mainz

Kontinan Kutaneöz

Diversiyonlar

• Prensip olarak bir barsak segmentine anastomoz

edilmiş ureterlerin oluşturduğu yapının efferent bir

sübap mekanizması ile cilde ağızlaştırılmasıdır.

• Uzun süren ve kompleks cerrahiye dayanan, teknik

olarak zorluk derecesi yüksek ameliyatlardır

• En büyük sorunları sfinkter mekanizmasındadır

Kontinan Kutaneöz Diversiyonlar

Kullanılan Efferent Yollar

• Appendix (Mitrofanoff)

• İleumdan bir tüp oluşturma (Monti)

• Katlanmış ileum (Lambert dikiş veya Stapler)

• Ureter, fallop tüpü

Mainz Poş 1985

Indiana Poş 1987

Sonuç

• Diversiyon seçimi için net belirlenmiş seçim kriterleri

yoktur. Seçim daha çok hasta isteği ve cerrahın

tecrübesine dayanmaktadır.

• İleal kondüit inkontinan bir seçim olasına rağmen

halen azımsanmayacak sayıda yapılmaktadır.

• Son on senede heterotopik mesaneler ilerleyen

teknikle daha çok eğilim gösterilen metot olma

yolundadır.