Tiroidektomi sonrası tiroid hormon replasmanı ve suumlpresyonu Ne zaman ne kadar

Dr A Goumlkhan OumlzgenEge Endokrinoloji Bilim Dalı

Konuşma planı

bull Tedaviye ilişkin temel pratik bilgiler

bull T4+T3 kullanımı

bull T4 alım zamanı

bull Ramazanda ne yapmak gerek

bull Dozu nasıl ayarlayalım

bull Diferansiye tiroid kanserlerinde TSH supresyon

derecesi

bull Tedaviye rağmen TSH yuumlksekliğinde ne

yapmalı

Tiroid hormonu farmakokinetiği

bull Oral alımı takiben 80 emilir

bull T4 yarılanma suumlresi 190 saat

bull Yağlı bir yemek absorbsiyonu 40 azaltır

bull Kahve absorbsiyonu 27 - 36 azaltır

Tiroid hormon emilimi

bull Emilim 21duodenum 45 jejunum uumlst kısmından

34 jejunum alt kısmı ve ileumdan olmaktadır

bull Gastrik pH emilimde oldukccedila oumlnemlidir

bull Maksimum konsantrasyona ulaşma 2 saat

bull Hipotiroid hastalarda t max 3 saat

bull Midenin boş olması emilimi oumlnemli oumllccediluumlde etkiler

bull Yemekten 15 dak oumlnce bile alınsa emilim belirgin

etkilenmektedir

Hays MT Endocrine Res 1988 14 203-224

Hays MTThyroid 1991 1 241-248

Centannı M et al N Engl J Med 2006 354 1787-1795

Sachmechii I et al Endocrine Pract 2007 13 345-349

Hipotiroidi tedavisinde LT4 tercih

edilmektedir

bull Hipotiroidinin semptomlarını duumlzeltmesi

bull Yararına ilişkin uzun yıllara dayalı deneyim

bull Duumlşuumlk yan etki profili

bull Alım kolaylığı

bull Uzun yarılanma suumlresi

bull Duumlşuumlk maliyet

LT4 tedavisi

bull TSH oumllccediluumlmuuml LT4 tedavisine başladıktan veya

doz değiştirdikten 6-8 hafta sonra idealdir

bull Benign tiroid hastalıklarında hedef TSH duumlzeyi

1 - 2 mUL

bull FT4 oumllccediluumlmuuml sabah ilaccedil almadan oumllccediluumllmelidir

bull İzlemde FT3 oumllccediluumlmuumlne gerek yoktur

Schaumlffler A Hormone replacement after thyroid andparathyroid surgery Dtsch Arztebl Int 2010 107(47)827ndash34Gaumlrtner R Reincke M Der Internist 2008 49 538ndash44

03-04 13-14 25-30 10

TSH Populasyon Referans Aralığı

TSH mIUL

~ 4-5

95 Limit

YaşBioinaktif TSH isoformlarıTSH reseptoumlruumlnde inaktive edici mutasyonlar

Otoimmuumln tiroid disfonksiyonu

LT4 tedavisi

bull Bir dozu almayı unutursa ertesi guumln ekstra 1

doz daha alması oumlnerilmez

bull Az suyla kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce alması

oumlnerilir

bull Farklı bir firmanın T4 preparatına geccedilildiğinde

dozun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

Konuşma planı

bull Tedaviye ilişkin temel pratik bilgiler

bull T4+T3 kullanımı

bull T4 alım zamanı

bull Ramazanda ne yapmak gerek

bull Dozu nasıl ayarlayalım

bull Diferansiye tiroid kanserlerinde TSH supresyon

derecesi

bull Tedaviye rağmen TSH yuumlksekliğinde ne

yapmalı

Tiroid hormonu farmakokinetiği

bull Oral alımı takiben 80 emilir

bull T4 yarılanma suumlresi 190 saat

bull Yağlı bir yemek absorbsiyonu 40 azaltır

bull Kahve absorbsiyonu 27 - 36 azaltır

Tiroid hormon emilimi

bull Emilim 21duodenum 45 jejunum uumlst kısmından

34 jejunum alt kısmı ve ileumdan olmaktadır

bull Gastrik pH emilimde oldukccedila oumlnemlidir

bull Maksimum konsantrasyona ulaşma 2 saat

bull Hipotiroid hastalarda t max 3 saat

bull Midenin boş olması emilimi oumlnemli oumllccediluumlde etkiler

bull Yemekten 15 dak oumlnce bile alınsa emilim belirgin

etkilenmektedir

Hays MT Endocrine Res 1988 14 203-224

Hays MTThyroid 1991 1 241-248

Centannı M et al N Engl J Med 2006 354 1787-1795

Sachmechii I et al Endocrine Pract 2007 13 345-349

Hipotiroidi tedavisinde LT4 tercih

edilmektedir

bull Hipotiroidinin semptomlarını duumlzeltmesi

bull Yararına ilişkin uzun yıllara dayalı deneyim

bull Duumlşuumlk yan etki profili

bull Alım kolaylığı

bull Uzun yarılanma suumlresi

bull Duumlşuumlk maliyet

LT4 tedavisi

bull TSH oumllccediluumlmuuml LT4 tedavisine başladıktan veya

doz değiştirdikten 6-8 hafta sonra idealdir

bull Benign tiroid hastalıklarında hedef TSH duumlzeyi

1 - 2 mUL

bull FT4 oumllccediluumlmuuml sabah ilaccedil almadan oumllccediluumllmelidir

bull İzlemde FT3 oumllccediluumlmuumlne gerek yoktur

Schaumlffler A Hormone replacement after thyroid andparathyroid surgery Dtsch Arztebl Int 2010 107(47)827ndash34Gaumlrtner R Reincke M Der Internist 2008 49 538ndash44

03-04 13-14 25-30 10

TSH Populasyon Referans Aralığı

TSH mIUL

~ 4-5

95 Limit

YaşBioinaktif TSH isoformlarıTSH reseptoumlruumlnde inaktive edici mutasyonlar

Otoimmuumln tiroid disfonksiyonu

LT4 tedavisi

bull Bir dozu almayı unutursa ertesi guumln ekstra 1

doz daha alması oumlnerilmez

bull Az suyla kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce alması

oumlnerilir

bull Farklı bir firmanın T4 preparatına geccedilildiğinde

dozun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

Tiroid hormonu farmakokinetiği

bull Oral alımı takiben 80 emilir

bull T4 yarılanma suumlresi 190 saat

bull Yağlı bir yemek absorbsiyonu 40 azaltır

bull Kahve absorbsiyonu 27 - 36 azaltır

Tiroid hormon emilimi

bull Emilim 21duodenum 45 jejunum uumlst kısmından

34 jejunum alt kısmı ve ileumdan olmaktadır

bull Gastrik pH emilimde oldukccedila oumlnemlidir

bull Maksimum konsantrasyona ulaşma 2 saat

bull Hipotiroid hastalarda t max 3 saat

bull Midenin boş olması emilimi oumlnemli oumllccediluumlde etkiler

bull Yemekten 15 dak oumlnce bile alınsa emilim belirgin

etkilenmektedir

Hays MT Endocrine Res 1988 14 203-224

Hays MTThyroid 1991 1 241-248

Centannı M et al N Engl J Med 2006 354 1787-1795

Sachmechii I et al Endocrine Pract 2007 13 345-349

Hipotiroidi tedavisinde LT4 tercih

edilmektedir

bull Hipotiroidinin semptomlarını duumlzeltmesi

bull Yararına ilişkin uzun yıllara dayalı deneyim

bull Duumlşuumlk yan etki profili

bull Alım kolaylığı

bull Uzun yarılanma suumlresi

bull Duumlşuumlk maliyet

LT4 tedavisi

bull TSH oumllccediluumlmuuml LT4 tedavisine başladıktan veya

doz değiştirdikten 6-8 hafta sonra idealdir

bull Benign tiroid hastalıklarında hedef TSH duumlzeyi

1 - 2 mUL

bull FT4 oumllccediluumlmuuml sabah ilaccedil almadan oumllccediluumllmelidir

bull İzlemde FT3 oumllccediluumlmuumlne gerek yoktur

Schaumlffler A Hormone replacement after thyroid andparathyroid surgery Dtsch Arztebl Int 2010 107(47)827ndash34Gaumlrtner R Reincke M Der Internist 2008 49 538ndash44

03-04 13-14 25-30 10

TSH Populasyon Referans Aralığı

TSH mIUL

~ 4-5

95 Limit

YaşBioinaktif TSH isoformlarıTSH reseptoumlruumlnde inaktive edici mutasyonlar

Otoimmuumln tiroid disfonksiyonu

LT4 tedavisi

bull Bir dozu almayı unutursa ertesi guumln ekstra 1

doz daha alması oumlnerilmez

bull Az suyla kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce alması

oumlnerilir

bull Farklı bir firmanın T4 preparatına geccedilildiğinde

dozun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

Tiroid hormon emilimi

bull Emilim 21duodenum 45 jejunum uumlst kısmından

34 jejunum alt kısmı ve ileumdan olmaktadır

bull Gastrik pH emilimde oldukccedila oumlnemlidir

bull Maksimum konsantrasyona ulaşma 2 saat

bull Hipotiroid hastalarda t max 3 saat

bull Midenin boş olması emilimi oumlnemli oumllccediluumlde etkiler

bull Yemekten 15 dak oumlnce bile alınsa emilim belirgin

etkilenmektedir

Hays MT Endocrine Res 1988 14 203-224

Hays MTThyroid 1991 1 241-248

Centannı M et al N Engl J Med 2006 354 1787-1795

Sachmechii I et al Endocrine Pract 2007 13 345-349

Hipotiroidi tedavisinde LT4 tercih

edilmektedir

bull Hipotiroidinin semptomlarını duumlzeltmesi

bull Yararına ilişkin uzun yıllara dayalı deneyim

bull Duumlşuumlk yan etki profili

bull Alım kolaylığı

bull Uzun yarılanma suumlresi

bull Duumlşuumlk maliyet

LT4 tedavisi

bull TSH oumllccediluumlmuuml LT4 tedavisine başladıktan veya

doz değiştirdikten 6-8 hafta sonra idealdir

bull Benign tiroid hastalıklarında hedef TSH duumlzeyi

1 - 2 mUL

bull FT4 oumllccediluumlmuuml sabah ilaccedil almadan oumllccediluumllmelidir

bull İzlemde FT3 oumllccediluumlmuumlne gerek yoktur

Schaumlffler A Hormone replacement after thyroid andparathyroid surgery Dtsch Arztebl Int 2010 107(47)827ndash34Gaumlrtner R Reincke M Der Internist 2008 49 538ndash44

03-04 13-14 25-30 10

TSH Populasyon Referans Aralığı

TSH mIUL

~ 4-5

95 Limit

YaşBioinaktif TSH isoformlarıTSH reseptoumlruumlnde inaktive edici mutasyonlar

Otoimmuumln tiroid disfonksiyonu

LT4 tedavisi

bull Bir dozu almayı unutursa ertesi guumln ekstra 1

doz daha alması oumlnerilmez

bull Az suyla kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce alması

oumlnerilir

bull Farklı bir firmanın T4 preparatına geccedilildiğinde

dozun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

Hipotiroidi tedavisinde LT4 tercih

edilmektedir

bull Hipotiroidinin semptomlarını duumlzeltmesi

bull Yararına ilişkin uzun yıllara dayalı deneyim

bull Duumlşuumlk yan etki profili

bull Alım kolaylığı

bull Uzun yarılanma suumlresi

bull Duumlşuumlk maliyet

LT4 tedavisi

bull TSH oumllccediluumlmuuml LT4 tedavisine başladıktan veya

doz değiştirdikten 6-8 hafta sonra idealdir

bull Benign tiroid hastalıklarında hedef TSH duumlzeyi

1 - 2 mUL

bull FT4 oumllccediluumlmuuml sabah ilaccedil almadan oumllccediluumllmelidir

bull İzlemde FT3 oumllccediluumlmuumlne gerek yoktur

Schaumlffler A Hormone replacement after thyroid andparathyroid surgery Dtsch Arztebl Int 2010 107(47)827ndash34Gaumlrtner R Reincke M Der Internist 2008 49 538ndash44

03-04 13-14 25-30 10

TSH Populasyon Referans Aralığı

TSH mIUL

~ 4-5

95 Limit

YaşBioinaktif TSH isoformlarıTSH reseptoumlruumlnde inaktive edici mutasyonlar

Otoimmuumln tiroid disfonksiyonu

LT4 tedavisi

bull Bir dozu almayı unutursa ertesi guumln ekstra 1

doz daha alması oumlnerilmez

bull Az suyla kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce alması

oumlnerilir

bull Farklı bir firmanın T4 preparatına geccedilildiğinde

dozun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

LT4 tedavisi

bull TSH oumllccediluumlmuuml LT4 tedavisine başladıktan veya

doz değiştirdikten 6-8 hafta sonra idealdir

bull Benign tiroid hastalıklarında hedef TSH duumlzeyi

1 - 2 mUL

bull FT4 oumllccediluumlmuuml sabah ilaccedil almadan oumllccediluumllmelidir

bull İzlemde FT3 oumllccediluumlmuumlne gerek yoktur

Schaumlffler A Hormone replacement after thyroid andparathyroid surgery Dtsch Arztebl Int 2010 107(47)827ndash34Gaumlrtner R Reincke M Der Internist 2008 49 538ndash44

03-04 13-14 25-30 10

TSH Populasyon Referans Aralığı

TSH mIUL

~ 4-5

95 Limit

YaşBioinaktif TSH isoformlarıTSH reseptoumlruumlnde inaktive edici mutasyonlar

Otoimmuumln tiroid disfonksiyonu

LT4 tedavisi

bull Bir dozu almayı unutursa ertesi guumln ekstra 1

doz daha alması oumlnerilmez

bull Az suyla kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce alması

oumlnerilir

bull Farklı bir firmanın T4 preparatına geccedilildiğinde

dozun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

03-04 13-14 25-30 10

TSH Populasyon Referans Aralığı

TSH mIUL

~ 4-5

95 Limit

YaşBioinaktif TSH isoformlarıTSH reseptoumlruumlnde inaktive edici mutasyonlar

Otoimmuumln tiroid disfonksiyonu

LT4 tedavisi

bull Bir dozu almayı unutursa ertesi guumln ekstra 1

doz daha alması oumlnerilmez

bull Az suyla kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce alması

oumlnerilir

bull Farklı bir firmanın T4 preparatına geccedilildiğinde

dozun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

LT4 tedavisi

bull Bir dozu almayı unutursa ertesi guumln ekstra 1

doz daha alması oumlnerilmez

bull Az suyla kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce alması

oumlnerilir

bull Farklı bir firmanın T4 preparatına geccedilildiğinde

dozun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

bull Genccedillerde 1 hafta iccedilinde planlanan doza

ccedilıkılabilir

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

Yaşlıda hipotiroidi tedavisi

bull Yaşlılar tiroid hormonu aşırılığına bağlı yan

etkilere (atrial fibrilasyon osteoprotik kırık gibi)

daha duyarlıdırlar

bull Oumlzellikle kardiyovaskuumller hastalığı olan

yaşlılarda duumlşuumlk dozda (125-25 mcg) başlanıp

4-6 hafta aralarla doz artırılması oumlnerilmektedir

bull 70-80 ve uumlzerindeki yaşlarda hedef TSH 7-8

mIUL

Sawin CT et al 1994 N Engl J Med 3311249ndash1252Bauer DC et al 2001 Ann Intern Med 134561ndash568Flynn RW et al 2010 J Clin Endocrinol Metab 95186ndash193Surks MIet al 2007 J Clin Endocrinol Metab 924575ndash4582

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

Gebelikte Tiroid Hormon Tedavisi

bull Gebelikte TBG artışı human chorionic gonadotropin

duumlzeyinin artışı iyot klirensinde artış tip 3 deiodinaz

aktivitesindeki değişiklikler nedeniyle TSH

duumlzeylerinde değişiklik olur

bull 1 trimestrde TSH 01ndash25 mIUL 2 trimestrde 02ndash30

mIUL ve 3 trimestrde 03ndash30 mIUL tutulmalıdır

bull T4 replasman alan hastada gebelik testi + olduktan

hemen sonra doz 30 artırılmalıdır

bull Her ay TSH duumlzeyi izlenmelidir

Stagnaro-Green A et al 2011 Guidelines of the AmericanThyroid Association for the diagnosis and management ofthyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid211081ndash1125

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

Karaciğer ve Boumlbrek yetmezliğinde

doz ayarıbull Gerekmez

bull Nefrotik sendromda protein kaybı nedeni LT4

ihtiyacı artar

Chandurkar V et al E 2008 Endocr Pract 1497ndash103

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

bull Normal tiroid bezi hem T4 hem de T3 sekrete

etmesine rağmen hipotiroidi tedavisinde tuumlm

rehberler sadece LT4 oumlnermektedir

Garber JR et al Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults cosponsoredby the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid AssociationThyroid 2012221200ndash1235

Simon HS Pearce et al 2013 ETA Guideline Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 20132215ndash228

Jacqueline Jonklaas Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement Thyroid 2014 Dec 1 24(12) 1670ndash1751

Tuumlrkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2016

T4+T3 kombinasyon tedavisi

bull Bazı ccedilalışmalarda kombinasyon tedavisinin

depresyon anksiete ve yaşam kalitesi uumlzerine

olumlu etkisinin olduğu

bull T Kolesterol ve LDL duumlzeylerinde duumlşuumlş

olduğu bildirilmiştir

Nygaard B et al Eur J Endocrinol 2009161(6)895-902Valizadeh M et al Endocr Res200934(3)80-89Fadeyev VV et al Hormones (Athens)20109(3)245-252

Kombinasyon tedavisinden yarar goumlren hastaların

bull Deiodinaz 2 polimorfizmi

bull Tiroid hormon transporter ekspresyon

polimorfizmi olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Wiersinga WM Eur J Endocrinol 2009161(6)955-959Solter D Solter M Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012120(2)121-123Strich D Naugolny L Gillis D J Pediatr Endocrinol Metab 201124(5-6)347-350

T4+T3 tedavisi

bull 13 ccedilalışma 4 sistematik review veya metanaliz

bull Suumlre 5 hafta -1 yıl (ccediloğu 6 ay ve daha kısa)

bull TSH duumlzeyi

bull Yaşam kalitesi ve mood 2 ccedilalışma kombinasyon

alanda daha iyi 2 ccedilalışma insomnia ve anksite gibi

bazı parametrelerde kombinasyon daha iyi 8

ccedilalışmada fark yok

T3+T4 alanlarda TSH yuumlksek T3+T4 alanlarda TSH duumlşuumlk Fark yok

3 2 8

386Appelhof et al 2005 J Clin Endocrinol Metab 902666ndash2674387 Bunevicius R et al 1999 N Engl J Med 340424ndash429517Bunevicius R et al 2002 Endocrine 18129ndash133518Clyde PW et al 2003 JAMA 2902952ndash2958519Escobar-Morreale HF et al 2005 Ann Intern Med 142412ndash424520Fadeyev VV et al 2010 Hormones (Athens) 9245ndash252521Nygaard B et al 2009 Eur J Endocrinol 161895ndash902385 Walsh JP et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884543ndash4550384 Rodriguez T et al 2005 Endocr Pract 11223ndash233385 Walsh JP et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884543ndash4550388 Sawka AM et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884551ndash4555522 Saravanan P et al 2005 J Clin Endocrinol Metab 90805ndash812523 Siegmund W et al 2004 Clin Endocrinol 60750ndash757524 Valizadeh M et al 2009 Endocr Res 3480ndash89

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 1 8

Kognitif fonksiyonlar

Hipotiroidi semptomları

Kilo

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

7

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 8

T4+T3 T4 Fark yok

1

Kemik mineral dansitesi

İstirahat taşikardisi

T4+T3 kalp hızı daha

yuumlksek

T4+T3 alanda kalp hızı

daha duumlşuumlk

Fark yok

1 3 7

T4 ne zaman alınmalı

bull Kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce

bull Akşam yemeğinden 3 saat sonra

Normal kişilerde absorbsiyon piki 2 saatte hipotiroisi

olanlarda 3 saatte

TSH yuumlksek 4 hastada kahvaltıyı 1 saat geciktirerek TSH

da normalizasyon

Birccedilok gereksiz test yapmadan oumlnce kahvaltıyı geciktirin

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Kombinasyon tedavisinden yarar goumlren hastaların

bull Deiodinaz 2 polimorfizmi

bull Tiroid hormon transporter ekspresyon

polimorfizmi olduğu duumlşuumlnuumllmektedir

Wiersinga WM Eur J Endocrinol 2009161(6)955-959Solter D Solter M Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012120(2)121-123Strich D Naugolny L Gillis D J Pediatr Endocrinol Metab 201124(5-6)347-350

T4+T3 tedavisi

bull 13 ccedilalışma 4 sistematik review veya metanaliz

bull Suumlre 5 hafta -1 yıl (ccediloğu 6 ay ve daha kısa)

bull TSH duumlzeyi

bull Yaşam kalitesi ve mood 2 ccedilalışma kombinasyon

alanda daha iyi 2 ccedilalışma insomnia ve anksite gibi

bazı parametrelerde kombinasyon daha iyi 8

ccedilalışmada fark yok

T3+T4 alanlarda TSH yuumlksek T3+T4 alanlarda TSH duumlşuumlk Fark yok

3 2 8

386Appelhof et al 2005 J Clin Endocrinol Metab 902666ndash2674387 Bunevicius R et al 1999 N Engl J Med 340424ndash429517Bunevicius R et al 2002 Endocrine 18129ndash133518Clyde PW et al 2003 JAMA 2902952ndash2958519Escobar-Morreale HF et al 2005 Ann Intern Med 142412ndash424520Fadeyev VV et al 2010 Hormones (Athens) 9245ndash252521Nygaard B et al 2009 Eur J Endocrinol 161895ndash902385 Walsh JP et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884543ndash4550384 Rodriguez T et al 2005 Endocr Pract 11223ndash233385 Walsh JP et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884543ndash4550388 Sawka AM et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884551ndash4555522 Saravanan P et al 2005 J Clin Endocrinol Metab 90805ndash812523 Siegmund W et al 2004 Clin Endocrinol 60750ndash757524 Valizadeh M et al 2009 Endocr Res 3480ndash89

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 1 8

Kognitif fonksiyonlar

Hipotiroidi semptomları

Kilo

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

7

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 8

T4+T3 T4 Fark yok

1

Kemik mineral dansitesi

İstirahat taşikardisi

T4+T3 kalp hızı daha

yuumlksek

T4+T3 alanda kalp hızı

daha duumlşuumlk

Fark yok

1 3 7

T4 ne zaman alınmalı

bull Kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce

bull Akşam yemeğinden 3 saat sonra

Normal kişilerde absorbsiyon piki 2 saatte hipotiroisi

olanlarda 3 saatte

TSH yuumlksek 4 hastada kahvaltıyı 1 saat geciktirerek TSH

da normalizasyon

Birccedilok gereksiz test yapmadan oumlnce kahvaltıyı geciktirin

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

T4+T3 tedavisi

bull 13 ccedilalışma 4 sistematik review veya metanaliz

bull Suumlre 5 hafta -1 yıl (ccediloğu 6 ay ve daha kısa)

bull TSH duumlzeyi

bull Yaşam kalitesi ve mood 2 ccedilalışma kombinasyon

alanda daha iyi 2 ccedilalışma insomnia ve anksite gibi

bazı parametrelerde kombinasyon daha iyi 8

ccedilalışmada fark yok

T3+T4 alanlarda TSH yuumlksek T3+T4 alanlarda TSH duumlşuumlk Fark yok

3 2 8

386Appelhof et al 2005 J Clin Endocrinol Metab 902666ndash2674387 Bunevicius R et al 1999 N Engl J Med 340424ndash429517Bunevicius R et al 2002 Endocrine 18129ndash133518Clyde PW et al 2003 JAMA 2902952ndash2958519Escobar-Morreale HF et al 2005 Ann Intern Med 142412ndash424520Fadeyev VV et al 2010 Hormones (Athens) 9245ndash252521Nygaard B et al 2009 Eur J Endocrinol 161895ndash902385 Walsh JP et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884543ndash4550384 Rodriguez T et al 2005 Endocr Pract 11223ndash233385 Walsh JP et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884543ndash4550388 Sawka AM et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884551ndash4555522 Saravanan P et al 2005 J Clin Endocrinol Metab 90805ndash812523 Siegmund W et al 2004 Clin Endocrinol 60750ndash757524 Valizadeh M et al 2009 Endocr Res 3480ndash89

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 1 8

Kognitif fonksiyonlar

Hipotiroidi semptomları

Kilo

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

7

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 8

T4+T3 T4 Fark yok

1

Kemik mineral dansitesi

İstirahat taşikardisi

T4+T3 kalp hızı daha

yuumlksek

T4+T3 alanda kalp hızı

daha duumlşuumlk

Fark yok

1 3 7

T4 ne zaman alınmalı

bull Kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce

bull Akşam yemeğinden 3 saat sonra

Normal kişilerde absorbsiyon piki 2 saatte hipotiroisi

olanlarda 3 saatte

TSH yuumlksek 4 hastada kahvaltıyı 1 saat geciktirerek TSH

da normalizasyon

Birccedilok gereksiz test yapmadan oumlnce kahvaltıyı geciktirin

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

386Appelhof et al 2005 J Clin Endocrinol Metab 902666ndash2674387 Bunevicius R et al 1999 N Engl J Med 340424ndash429517Bunevicius R et al 2002 Endocrine 18129ndash133518Clyde PW et al 2003 JAMA 2902952ndash2958519Escobar-Morreale HF et al 2005 Ann Intern Med 142412ndash424520Fadeyev VV et al 2010 Hormones (Athens) 9245ndash252521Nygaard B et al 2009 Eur J Endocrinol 161895ndash902385 Walsh JP et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884543ndash4550384 Rodriguez T et al 2005 Endocr Pract 11223ndash233385 Walsh JP et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884543ndash4550388 Sawka AM et al 2003 J Clin Endocrinol Metab 884551ndash4555522 Saravanan P et al 2005 J Clin Endocrinol Metab 90805ndash812523 Siegmund W et al 2004 Clin Endocrinol 60750ndash757524 Valizadeh M et al 2009 Endocr Res 3480ndash89

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 1 8

Kognitif fonksiyonlar

Hipotiroidi semptomları

Kilo

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

7

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 8

T4+T3 T4 Fark yok

1

Kemik mineral dansitesi

İstirahat taşikardisi

T4+T3 kalp hızı daha

yuumlksek

T4+T3 alanda kalp hızı

daha duumlşuumlk

Fark yok

1 3 7

T4 ne zaman alınmalı

bull Kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce

bull Akşam yemeğinden 3 saat sonra

Normal kişilerde absorbsiyon piki 2 saatte hipotiroisi

olanlarda 3 saatte

TSH yuumlksek 4 hastada kahvaltıyı 1 saat geciktirerek TSH

da normalizasyon

Birccedilok gereksiz test yapmadan oumlnce kahvaltıyı geciktirin

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 1 8

Kognitif fonksiyonlar

Hipotiroidi semptomları

Kilo

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

7

T4+T3 daha iyi T4 daha iyi Fark yok

1 8

T4+T3 T4 Fark yok

1

Kemik mineral dansitesi

İstirahat taşikardisi

T4+T3 kalp hızı daha

yuumlksek

T4+T3 alanda kalp hızı

daha duumlşuumlk

Fark yok

1 3 7

T4 ne zaman alınmalı

bull Kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce

bull Akşam yemeğinden 3 saat sonra

Normal kişilerde absorbsiyon piki 2 saatte hipotiroisi

olanlarda 3 saatte

TSH yuumlksek 4 hastada kahvaltıyı 1 saat geciktirerek TSH

da normalizasyon

Birccedilok gereksiz test yapmadan oumlnce kahvaltıyı geciktirin

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

T4+T3 T4 Fark yok

1

Kemik mineral dansitesi

İstirahat taşikardisi

T4+T3 kalp hızı daha

yuumlksek

T4+T3 alanda kalp hızı

daha duumlşuumlk

Fark yok

1 3 7

T4 ne zaman alınmalı

bull Kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce

bull Akşam yemeğinden 3 saat sonra

Normal kişilerde absorbsiyon piki 2 saatte hipotiroisi

olanlarda 3 saatte

TSH yuumlksek 4 hastada kahvaltıyı 1 saat geciktirerek TSH

da normalizasyon

Birccedilok gereksiz test yapmadan oumlnce kahvaltıyı geciktirin

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

T4 ne zaman alınmalı

bull Kahvaltıdan 30-60 dak oumlnce

bull Akşam yemeğinden 3 saat sonra

Normal kişilerde absorbsiyon piki 2 saatte hipotiroisi

olanlarda 3 saatte

TSH yuumlksek 4 hastada kahvaltıyı 1 saat geciktirerek TSH

da normalizasyon

Birccedilok gereksiz test yapmadan oumlnce kahvaltıyı geciktirin

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Normal kişilerde absorbsiyon piki 2 saatte hipotiroisi

olanlarda 3 saatte

TSH yuumlksek 4 hastada kahvaltıyı 1 saat geciktirerek TSH

da normalizasyon

Birccedilok gereksiz test yapmadan oumlnce kahvaltıyı geciktirin

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

40-96 TSH duumlzeylerinde duumlşuumlş

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Akşam yatmadan oumlnce T4 alanlarda kahvaltıdan 30 dak oumlnce alanlara goumlre TSH 125 mIUL azalmaFT4 duumlzeylerinde 007 ngdL artış

Yaşam kalitesi parametrelerinde lipidlerde değişiklik yok

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

6 ay boyunca stabil TSH duumlzeyi olan 47 hasta

Akşam yemeğinden 2 saat sonra T4 verilmiş

Hastaların 2947 TSH (ge2 miul)

1847 lt 2 miul

Hastaların 75rsquoi 2 saatlik accedillık periyoduna

uymamış

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Ne kadar

bull Operasyon sonrası gelişen hipotiroidinin tedavisinde gerekli T4

replasmanının miktarını hesaplamak iccedilin hastanın fizyolojik LT4

gereksinimini bilmek gerekir

bull Goumlz oumlnuumlne alınması gereken faktoumlrler

bull Hastanın yaşı

bull Kilosu

bull Gebelik durumu

bull Kullandığı ilaccedillar

bull Yandaş hastalıklar (kardiyak)

bull Tiroidektomi tipi

bull Histopatoloji

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

RAI tedavi oumlncesi tiroid hormon

kesilmesi

bull Patoloji raporu ve hastanın

değerlendirilmesinden sonra RAI tedavisi

planlanıyor ise

bull T4 başlanmış RAI verilecek ise 3-4 hafta

oumlncesinde T4 kesmek gerekir

bull T3 verilmişse 2 hafta oumlnce kesmek gerekir

bull TSH 30 mIUL

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull 98 hasta total veya near total tirodektomi (benign)

bull 100 mcg standart doz

bull 4-8 hafta sonra TSH oumllccediluumlmuumlne goumlre 25-50 mcg doz

değişiklikleri

bull Değişken olarak etyoloji (Graves ndash MNG) preoperatif tiroid

hormon duumlzeyi (toksik-oumltroid)rezeksiyon şekli (total ndash near

total) yaş cinsiyet vuumlcut ağırlığı BMI

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull Oumltroidi sağlamak iccedilin geccedilen suumlre ort145 hafta (2-

120 hafta)

bull 100 mcg standart doz ile hastaların 36 sı oumltroid

olmuş 61 daha yuumlksek doz gerekli olmuş

bull Operasyon oumlncesi tiroid hormon duumlzeyleri operasyon

endikasyonu operasyon şekli ve cinsiyet ile ilişki

bulunamamış

bull Vuumlcut ağırlığı ve BMI direk ilişki saptanmış

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Ort 169 mcgkg

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull 404 hasta

bull 16 mcgkg dozda tedavinin etkinliği araştırılmış

bull Total tiroidektomi ve lobektomi+isthmusektomi

patolojisi benign

bull TSH(04-55 mcuml) normal kabul edilmiş

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

İlk hesaplanan dozla

hedefe ulaşan hasta ()

İlk hesaplanan doz

fazla gelen hasta ()

İlk hesaplanan

dozla az gelen

hasta ()

16 mcgkg 59 23 18

Bu duumlzenleme ile ilk dozda hedefe ulaşan hasta oranı 6025 mcg doz ayarı ile hedefe ulaşan hasta oranı 20

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

100 benign nedenle opere edilen hasta3 ayrı doz hesaplama youmlntemi karşılaştırılmış

1 ampirik 2 16 mcgkg3 ([0943 X kg ] + [-1165 x yaş] + 1258)= Kilo- yaş +125

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Tek seferde uygun dozu

bulma ()

25 mcg değiştirerek uygun

dozu bulma ()

Ampirik doz 100 mcg 21 42

16 mcgkg 25 59

Kilo- yaş +125 28 72

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

BMI (kgm2) Erkek mgkg Kadın mgkg

lt21 21 18

22 - 26 19 17

27 - 32 17 16

33 - 40 15 14

gt40 13 12

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Lobektomi sonrası hipotiroidi

bull Tuumlm yayınlarda oran 5 - 49 ccediloğu yayında

15 ve 30

Farkas E et al Am Surg 2002 Aug68(8)678ndash682De Carlucci DJ et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Oct134(10)1076ndash1079Koh Y et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2000 265(4)453ndash457 McHenry C et al Surgery 2000 128(6)994ndash998 Miller F et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 132(1)36ndash38 Piper H et al Am J Surg 2005 189(5)587ndash591 Vaiman M et al Otolaryngol Head Neck Surg 2008 138(1)98ndash100 Wormald R et al Clin Otolaryngol 2008 Dec33(6)587ndash591

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Diferansiye Tiroid Kanseri-

TSH supresyonu

bull DTK huumlcre membranında TSH reseptoumlruuml

eksprese eder

bull TSH uyarısı ile tiroide spesifik proteinlerin

ekspresyonu (Tgsodium-iodide symporter) ve

huumlcre buumlyuumlmesi oranı artmaktadır

Brabant G 2008 J Clin Endocrinol Metab 931167ndash1169

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull Retrospektif ve prospektif ccedilalışmalar

yuumlksek riskli DTK li hastalarda 01mUL

altında TSH supresyonun faydalı

olabileceği goumlsterilmişse de duumlşuumlk riskli

hastalarda yararlı olduğuna dair bir veri

raporlanmamıştır

Cooper DS Set al 1998 Thyroid 8737ndash744 Pujol P et al 1996 J Clin Endocrinol Metab 814318ndash4323Diessl S et al2012 Clin Endocrinol (Oxf) 76586ndash592

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Subklinik tirotoksikozun riskleri

bull iskemik kalp hastalığı olan hastalarda

anginanın şiddetlenmesi

bull yaşlı hastalarda artmış atrial fibrilasyon riski

bull postmenapozal kadınlarda artmış osteoporoz

riski

Sawin CT Geller A Wolf PA et al N Engl J Med 1994331 1249ndash52 Toft AD N Engl J Med 2001345512ndash16

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull (A) Yuumlksek riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01mUL altında

olması

bull (B) intermediate-riskli tiroid kanserli hastalarda

başlangıccedil TSH supresyonun 01ndash 05mUL

olması oumlnerilmektedir

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull (C) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılan ve

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan

hastalarda TSH 05ndash 2mUL

bull Remnant ablasyonu yapılmayan Tg

oumllccediluumllmeyecek kadar duumlşuumlk hastalar iccedilinde TSH

05ndash 2mUL

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull (D) Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmış

oumllccediluumllebilir duumlşuumlk Tg duumlzeyi olan hastalarda

TSH normalin biraz altında tutulması (01ndash

05mUL) oumlnerilmektedir

bull Duumlşuumlk riskli remnant ablasyonu yapılmayan

ancak Tg duumlzeyleri oumllccediluumllebilir duumlşuumlk duumlzeylerde

olan hastalar iccedilin de TSH 01ndash05mUL

oumlnerilmektedir

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull (E) Duumlşuumlk riskli lobektomi yapılmış hastalarda

TSH 05ndash2mUL

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull Ccedilok iyi yanıt ilk tedaviden sonra hastalığa

ilişkin klinik biokimyasal yapısal bir kanıtın

olmaması Negatif goumlruumlntuumlleme Suprese Tg

02 ngml veya TSH uyarısı sonrası Tg 1

ngml

bull Biokimyasal inkomplet yanıt Negatif

goumlruumlntuumlleme suprese Tg ge 1 ngml TSH uyarısı

sonrası Tg ge 10 ngml

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

bull Yapısal inkomplet yanıt yapısal veya

fonksiyonel hastalığa bağlı bulgular (Herhangi

Tg duumlzeyi)

bull İndetermine yanıt Goumlruumlntuumllemede nonspesifik

bulgular Iyot taramada tiroid lojunda muumlphem

tutulum nonstimule Tg saptanabilir duumlzeyde

ancak 1 ngml uyarılmış Tg yuumlksek ancak

10 ngml

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Uzun doumlnem tiroid hormon

tedavisinde hedeflerTSH

supresyonuna

bağlı risk artışı

Ccedilok iyi yanıt İndetermine

yanıt

Biokimyasal

inkomplet

yanıt

Structural

incomplet

yanıt

Risk yok

Menopoz

Taşikardi

Osteopeni

Yaş 60

Osteoporoz

Atriyal

fibrilasyon

TSH 05-2 mIUL

TSH 01-05 mIUL

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

1 Tanıyı doğrulamak

bull Sadece TSH oumllccediluumllmuumlş ise FT4 istenmeli

bull Heterofil antikorlara bağlı TSH yuumlksek

oumllccediluumlmlenebilir

bull T4 duumlşuumlk değilse TSH da yuumlksekliği daha detaylı

incelemek gerekir

bull TSH salgılayan bir adenom veya tiroid hormon

direnci sendromu olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

2 Tedaviye uyumu sorgulamak

bull Guumlnluumlk pratikte en sık neden hastaların

tedaviyi aksatmalarıdır

bull İlacı kullanıp kullanmadığını hastaya succedillar

veya yargılar şekilde sormamak gerekir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 3 Hastanın kullandığı ilaccedil kutusunun

kontrolu

bull Oumlnerilen doz ile alınan doz farklı olabilir

bull Guumlnuuml geccedilmiş ilaccedil kullanıyor olabilir

bull Blister ambalajından ccedilıkarıyor olabilir

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull Tiroid hormonunu nasıl aldığını

sorgulamak

bull Birlikte kullanılan ilaccedillar

bull Yemekle arasındaki suumlre

bull Kahve iccedilimi

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Tiroid Hormon Emilimini Etkileyen İlaccedillar

bull Proton pompa inhibitoumlrleri

bull Demir suumllfat

bull Kalsiyum karbonat

bull Fosfat bağlayıcılar

bull Aluminyum iccedileren antasitler

bull Sucralfate

bull Raloxifene

bull Orlistat

bull Cholestyramine

bull Colesevelam

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Tiroid Hormon Metabolizmasını Artıran ilaccedillar

bull Anti epileptikler

bull carbamazepine phenytoin phenobarbitol

bull Rifampisin

bull Kinaz inhibitoumlrleri

bull Imatinib Motesanib Sunitinib

de Groot JWB Zonnenberg BA Plukker JTM et al Imatinib induces hypothyroidism in patients receivinglevothyroxine Clinical Pharmacology andTherapeutics 2005 78 433-438

Sherman SI Wirth LJ Droz JP et al Motesonib Diphosphonate in progressive differentiated thyroid cancer New England Journal of Medicine 2008 359 31-42

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

TSH yuumlksek hastaya yaklaşım

bull 5 Malabsorbsiyon araştırmak

bull Normal kişide alınan dozun 70-80 i emilmekte

bull H pylori enfeksiyonu atrofik gastrit ve aklorhidri ile

birlikte 37 oranında emilimi azaltmakta

bull H Pylori iccedilin verilen antibiyotik tedavisi doz

ihtiyacını azaltmakta

bull Asemptomatik ccediloumlliak hastalığının ilk bulgusu olabilir

Read DG Hays MT amp Hershman JM (1970) Absorption of oral thyroxine in hypothyroid and normal man Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 30 798ndash799 McDermott JH Coss A amp

Walsh CH (2005) Celiac disease presenting as resistant hypothyroidism Thyroid 15 386ndash388

Centanni M Gargano L Canettieri G et al (2006) Thyroxine in goiter helicobacter pylori infection and chronic gastritis New England Journal of Medicine 354 1787ndash1795

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

GIS hastalıkları

bull Atrofik gastrit

bull İnflamatuvar barsak hastalıkları

bull H Pylori

bull Karaciğer hastalıkları

bull Ccediloumlliak hastalığı

bull Laktoz intoleransı

bull Giardiazis

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Yaş klinik tablo Başlangıccedil T4 dozu

Primer hipotirodili erişkin hasta 16 ndash18 mcgkgguumln replasman dozu iccedilin

20 ndash25 mcgkgguumln TSH supresyonu iccedilin

Yaşlı hasta 25ndash50 mcgguumln başlangıccedil 3ndash4 hafta da bir

25-mcg doz artımı

İleri yaş 125ndash25 mcgguumln başlangıccedil 3-4 hafta da

bir 125 mcg artış

Koroner arter hastaları 125 mcgguumln başlangıccedil dozu 3-4 haftada

bir 125 mcgguumln doz artırımı

Gebelik 30ndash50 doz artırımı (20 ndash24mcgkgguumln)

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

Yaş klinik tablo Hedef TSH mUL

Gebelik (1ci trimester) lt 2ndash25

Genccedil hasta 1ndash25

Orta yaş 15ndash3

65 yaş 45

60ndash70 y 60

70ndash80 y 70ndash8

Tiroid kanseri Riske goumlre TSH duumlzeyi

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55

TSH Tahmini LT4 dozu

40-80 mIUL 25 μg

8-12 mIUL 50 μg

gt12 mIUL 75 μg

Teixeira PF Reuters VS Ferreira MM et al Horm Metab Res 20084050ndash55