OFF LABEL - biblioteca.asmn.re.itbiblioteca.asmn.re.it/allegati/viaroliofflabel_120110094225.pdf · prostanoidi e.v., effetti collaterali ... 4 cicli di chemioterapia con schema PEI

OFF LABELOFF LABEL

Dott. Mario Viaroli MMG S.Polo dDott. Mario Viaroli MMG S.Polo d’’EnzaEnza07/06/201107/06/2011

Sclerosi SistemicaSclerosi Sistemica

Storia clinica:Storia clinica:Paziente affetto da sclerosi Paziente affetto da sclerosi sistemica dal 2000sistemica dal 2000

Presenta ulcere digitali che non Presenta ulcere digitali che non rispondono a Nifedipina e rispondono a Nifedipina e prostanoidi e.v., effetti collaterali prostanoidi e.v., effetti collaterali con somministrazione di Tracleer.con somministrazione di Tracleer.

Sclerosi SistemicaSclerosi Sistemica

Storia clinica:Storia clinica:Calo ponderale di 3 Kg da 6 mesi Calo ponderale di 3 Kg da 6 mesi (pesa 66 Kg) Presenta ulcere al (pesa 66 Kg) Presenta ulcere al 22°°, 3, 3°° e 4e 4°° dito mano dx e 2dito mano dx e 2°° e e 33°° dito mano sx, 2dito mano sx, 2°° dito piede dito piede dx;dx;

Proposta TerapeuticaProposta Terapeutica

REVATIO 20 mg compresseREVATIO 20 mg compresse

Proposta TerapeuticaProposta TerapeuticaCi sono evidenze circa efficacia e sicurezza del farmacoCi sono evidenze circa efficacia e sicurezza del farmaco

Metanalisi e studi clinici randomizzati? NOMetanalisi e studi clinici randomizzati? NO

Studi randomizzati di fase II^ e/o III^: NOStudi randomizzati di fase II^ e/o III^: NO

Studi osservazionali? SIStudi osservazionali? SI

Case report?: SICase report?: SI

Controindicazioni?: NOControindicazioni?: NO

I trattamenti alternativi sono stati giI trattamenti alternativi sono stati giàà utilizzati senza utilizzati senza successosuccesso


Benefici attesi con il trattamento: Benefici attesi con il trattamento: controllo dei sintomi, qualitcontrollo dei sintomi, qualitàà della della vitavita

Benefici attesi rispetto ai Benefici attesi rispetto ai trattamenti alternativi: guarigione trattamenti alternativi: guarigione delle ulceredelle ulcere


Posologia:Posologia:

REVATIO 20 mg 1 cp x 3REVATIO 20 mg 1 cp x 3

Durata della terapia: 6 mesi Durata della terapia: 6 mesi





GLI STUDI PEROGLI STUDI PERO’’ SONO STATI FATTI CON SONO STATI FATTI CON UNA POSOLOGIA DI 120 mg al giornoUNA POSOLOGIA DI 120 mg al giorno





Contattato telefonicamente il Reumatologo che ha Contattato telefonicamente il Reumatologo che ha inoltrato la richiesta ha chiarito che la posologia di inoltrato la richiesta ha chiarito che la posologia di 20 mg x 3 20 mg x 3 èè solo iniziale e dovrsolo iniziale e dovràà essere aumentata essere aumentata fino a 120 mg/die in caso di buona tollerabilitfino a 120 mg/die in caso di buona tollerabilitàà del del trattamento.trattamento.

Parere della CommissioneParere della Commissione

FAVOREVOLEFAVOREVOLE

IpogonadismoIpogonadismo

Paz. Maschio, 24.10.1956 affetto da Paz. Maschio, 24.10.1956 affetto da

Ipogonadismo ipergonadotropo in Ipogonadismo ipergonadotropo in terapia androgenica sostitutiva dopo terapia androgenica sostitutiva dopo orchiectomia bilaterale per orchiectomia bilaterale per seminoma tipicoseminoma tipico

Diabete mellito tipo IIDiabete mellito tipo II°°


ANDROGELANDROGEL(Il farmaco (Il farmaco èè in Fascia C)in Fascia C)


Gli esami ormonali eseguiti dopo 1 ora Gli esami ormonali eseguiti dopo 1 ora dalla somministrazione di ANDROGEL dalla somministrazione di ANDROGEL hanno documentato normali livelli di hanno documentato normali livelli di Testosterone ed Estradiolo. Nella Testosterone ed Estradiolo. Nella norma Emocromo, assetto coagulativo, norma Emocromo, assetto coagulativo, funzionalitfunzionalitàà epatica e renale.epatica e renale.

Negativi i principali markers neoplastici Negativi i principali markers neoplastici testicolari.testicolari.


Ottimo il compenso gicometabolico nei 2 Ottimo il compenso gicometabolico nei 2 mesi antecedenti il controllo attuale.mesi antecedenti il controllo attuale.

Microalbuminuria nella norma.Microalbuminuria nella norma.Non alterazioni della morfologia e Non alterazioni della morfologia e funzionalitfunzionalitàà tiroidee in paz. con Gozzo tiroidee in paz. con Gozzo Multinodulare.Multinodulare.

Metabolismo osseo: normali livelli di Metabolismo osseo: normali livelli di calcemia, fosforemia e PTH con Vit. D calcemia, fosforemia e PTH con Vit. D fortemente deficitaria. Nella norma i fortemente deficitaria. Nella norma i markers di turnover osseo.markers di turnover osseo.


Quadro clinico: ipogonadismo Quadro clinico: ipogonadismo ipergonadotropo in buon compenso ipergonadotropo in buon compenso androgenico sostitutivo in paziente androgenico sostitutivo in paziente sottoposto ad orchiectomia bilaterale per sottoposto ad orchiectomia bilaterale per seminoma tipico. Buon compenso seminoma tipico. Buon compenso glicemico in paziente con diabete mellito glicemico in paziente con diabete mellito tipo IItipo II°°. Gozzo multinodulare eutiroideo. . Gozzo multinodulare eutiroideo. Deficit di vitaminaDeficit di vitamina D.D.


Essendo il farmaco in Fascia Essendo il farmaco in Fascia C, la richiesta non C, la richiesta non èè di di

competenza della competenza della Commissione Vigilanza Commissione Vigilanza

Prescrittiva.Prescrittiva.

Timoma B2Timoma B2

Paz. di sesso femminile nata il Paz. di sesso femminile nata il 01.10.194601.10.1946

La TAC ha evidenziato un processo La TAC ha evidenziato un processo espansivo a livello della loggia espansivo a livello della loggia timica, risultato alltimica, risultato all’’esame istologico esame istologico un Timoma B2un Timoma B2

Timoma B2Timoma B22005: asportazione del timoma in 2005: asportazione del timoma in blocco con segmento laterale del blocco con segmento laterale del lobo medio.lobo medio.

Es. Istologico: timoma tipo B2 Es. Istologico: timoma tipo B2 infiltrante la pleura ed il parenchima infiltrante la pleura ed il parenchima polmonare.polmonare.

20052005--2006: 4 cicli di chemioterapia 2006: 4 cicli di chemioterapia con schema PEI (Cisplatino, con schema PEI (Cisplatino, Etoposide, Ifosfamide).Etoposide, Ifosfamide).

Timoma B2Timoma B22008: recidiva pleurica dx e int. Ch. Di 2008: recidiva pleurica dx e int. Ch. Di pleurectomia parietale, metastasectomia pleurectomia parietale, metastasectomia della pleura viscerale.della pleura viscerale.

2008: radioterapia del cavo pleurico dx2008: radioterapia del cavo pleurico dx

2009: recidiva a livello della pleura parietale 2009: recidiva a livello della pleura parietale (asportazione chirurgica), successivi 4 cicli (asportazione chirurgica), successivi 4 cicli di CT PEI con risposta parzialedi CT PEI con risposta parziale

2010: tomotherapy a livello della pleura dx e 2010: tomotherapy a livello della pleura dx e comparsa di recidiva epatica, renale dx e comparsa di recidiva epatica, renale dx e pleurica sx.pleurica sx.

Timoma B2Timoma B2

2010: altri 3 cicli di CT PEI, stabilit2010: altri 3 cicli di CT PEI, stabilitàà di di malattia alla TAC.malattia alla TAC.

Da novembre 2010 a gennaio 2011 terapia Da novembre 2010 a gennaio 2011 terapia con Sorafenib 400 mg x 2 sospeso per con Sorafenib 400 mg x 2 sospeso per comparsa di pneumoperitoneocomparsa di pneumoperitoneo

Successivamente Successivamente èè stata sottoposta a 3 cicli stata sottoposta a 3 cicli di CT con Adriamicina e 5Fluorouracile, di CT con Adriamicina e 5Fluorouracile, terapia sospesa per comparsa di dispnea. terapia sospesa per comparsa di dispnea. Ecocardio: ipocinesia diffusa con FE 35%Ecocardio: ipocinesia diffusa con FE 35%

Proposta terapeuticaProposta terapeutica

Sulla base di presenza della mutazione di Sulla base di presenza della mutazione di cKit essendo presenti dati in letteratura, si cKit essendo presenti dati in letteratura, si propone trattamento orale con IMATINIB propone trattamento orale con IMATINIB MEILATO 400 mg/die considerando che MEILATO 400 mg/die considerando che sono state utilizzate tutte le altre opzioni sono state utilizzate tutte le altre opzioni terapeutiche.terapeutiche.

Nonostante la storia clinica la paziente viene Nonostante la storia clinica la paziente viene descritta in buone condizioni cliniche descritta in buone condizioni cliniche generali.generali.

ProblemaProblema

La scelta del trattamento con Sorafenib era La scelta del trattamento con Sorafenib era la pila piùù indicata ed indicata ed èè stata sospesa per la stata sospesa per la comparsa di pneumoperitoneo.comparsa di pneumoperitoneo.

Il farmaco proposto (Imatinib meilato) ha Il farmaco proposto (Imatinib meilato) ha lo stesso meccanismo dlo stesso meccanismo d’’azione e lo stesso azione e lo stesso possibile effetto collaterale possibile effetto collaterale (pneumoperitoneo) previsto dalla scheda (pneumoperitoneo) previsto dalla scheda tecnica.tecnica.

ProblemaProblema

Non sono disponibili in letteratura studi di Non sono disponibili in letteratura studi di fase II;fase II;

ÈÈ disponibile un disponibile un ““case reportcase report”” positivo in cui positivo in cui il farmaco il farmaco èè stato impiegato in timoma stato impiegato in timoma con analoga mutazione genetica;con analoga mutazione genetica;

Sono stati richiesti chiarimenti allo Sono stati richiesti chiarimenti allo specialista prescrittore in merito alle specialista prescrittore in merito alle modalitmodalitàà di monitoraggio;di monitoraggio;


FAVOREVOLEFAVOREVOLE

Vescica neurogenaVescica neurogena

T.F. nato il 07.06.2000, operato T.F. nato il 07.06.2000, operato alla nascita per mielomeningocele;alla nascita per mielomeningocele;

ÈÈ seguito presso il Centro Spina seguito presso il Centro Spina Bifida del Policlinico Gemelli di Bifida del Policlinico Gemelli di Roma.Roma.


Presenta Vescica Neurogena Presenta Vescica Neurogena

Terapia: Ditropan cp 1 + Terapia: Ditropan cp 1 + ½½ + 1+ 1

e cateterismo vescicale 4 e cateterismo vescicale 4 –– 5 volte 5 volte al giorno al giorno


Presenta infezioni recidivanti della Presenta infezioni recidivanti della vie urinarie vie urinarie


Viene consigliato di iniziare terapia Viene consigliato di iniziare terapia con IVUMIR e profilassi antibiotica con IVUMIR e profilassi antibiotica per via vescicale.per via vescicale.


Il Centro prescrive terapia con Il Centro prescrive terapia con Rocefin con immissione diretta in Rocefin con immissione diretta in vescica tramite catetere, prassi da vescica tramite catetere, prassi da loro largamente impiegata in quanto loro largamente impiegata in quanto presenta minori effetti collaterali e presenta minori effetti collaterali e rischi rispetto al trattamento per via rischi rispetto al trattamento per via sistemica.sistemica.


Non ci sono evidenze di efficacia Non ci sono evidenze di efficacia per trattamenti antibiotici con per trattamenti antibiotici con immissione diretta del farmaco in immissione diretta del farmaco in vescica;vescica;

Gli infettivologi di riferimento del Gli infettivologi di riferimento del gruppo si sono sempre espressi in gruppo si sono sempre espressi in tal senso.tal senso.


NEGATIVONEGATIVO

Morbo di ParkinsonMorbo di Parkinson

D.L.. gennaio 2005 diagnosi di M. D.L.. gennaio 2005 diagnosi di M. Di Parkinson in fase iniziale;Di Parkinson in fase iniziale;

Tomoscintigrafia: sospetta Tomoscintigrafia: sospetta sovrespressione recettoriale sovrespressione recettoriale dopaminergica bilaterale da dopaminergica bilaterale da iniziale denervazione preiniziale denervazione pre--

sinaptica compatibile con M. di sinaptica compatibile con M. di Parkinson in fase estremamente Parkinson in fase estremamente

precoce.precoce.


Viene prescritto Viene prescritto

CABASER CABASER ½½ cp la seracp la sera

Morbo di ParkinsonMorbo di Parkinson•• La paziente si rivolge al Dott. Fiore La paziente si rivolge al Dott. Fiore

che prescrive alcune ricerche di che prescrive alcune ricerche di labortorio per il dosaggio di anticorpi labortorio per il dosaggio di anticorpi antianti--Bordetella Pertussis con la Bordetella Pertussis con la metodica usata nel laboratorio metodica usata nel laboratorio dell'O.C. San Salvatore di Pesaro.dell'O.C. San Salvatore di Pesaro.

•• I dati depongono per un'infezione I dati depongono per un'infezione recente/corrente (secondo recente/corrente (secondo ll’’interpretazione del dott. Fiore)interpretazione del dott. Fiore)


Le slides successive rappresentano Le slides successive rappresentano ll’’esposizione del caso e la esposizione del caso e la richiesta di prescrizione richiesta di prescrizione ““off labeloff label””del Dott. Domenico Fioredel Dott. Domenico Fiore


Diagnosi: Tossinfezione da Diagnosi: Tossinfezione da Bordetella Pertussis in fase S Bordetella Pertussis in fase S

(massima virulenza e (massima virulenza e contagiositcontagiositàà))


Terapia: Etilsuccinato di Terapia: Etilsuccinato di Eritromicina per la bonifica Eritromicina per la bonifica iniziale delle mucose e per la iniziale delle mucose e per la profilassi delle reinfezioni da profilassi delle reinfezioni da

Bordetella.Bordetella.


La paziente ha assunto solo La paziente ha assunto solo ERITROCINA da maggio ERITROCINA da maggio

2005. 2005.

Non ha mai preso il Cabaser.Non ha mai preso il Cabaser.


Agosto 2006, dopo 15 mesi di Agosto 2006, dopo 15 mesi di trattamento con Eritromicina trattamento con Eritromicina effettua Tomoscintigrafia effettua Tomoscintigrafia cerebrale di controllo nello cerebrale di controllo nello stesso centro dove aveva stesso centro dove aveva

effettuato l'esame effettuato l'esame precedente.precedente.


Referto: captazione Referto: captazione dell'indicatore recettoriale dell'indicatore recettoriale

postpost--sinaptico sinaptico sostanzialmente regolare a sostanzialmente regolare a livello di entrambi gli striati.livello di entrambi gli striati.


Conclusioni: regolare e Conclusioni: regolare e simmetrica espressione dei simmetrica espressione dei recettori D2recettori D2--dopaminergici a dopaminergici a livello del compartimento livello del compartimento

nigronigro--striatale di ambo i lati.striatale di ambo i lati.


La paziente giLa paziente giàà dopo 2 mesi dopo 2 mesi dall'inizio della terapia dall'inizio della terapia

antibiotica non aveva piantibiotica non aveva piùù i i disturbi precedenti ed aveva disturbi precedenti ed aveva recuperato odorato, fine recuperato odorato, fine motilitmotilitàà e tono fisico e e tono fisico e

psichico.psichico.


Conclusioni del Dott. Fiore:Conclusioni del Dott. Fiore:

La Sig.ra D.L.La Sig.ra D.L.

ÈÈ guarita dal Morbo di guarita dal Morbo di ParkinsonParkinson


Essendo il farmaco indicato e Essendo il farmaco indicato e risolutore della patologia vi risolutore della patologia vi èèl'indicazione ad iniziare il l'indicazione ad iniziare il

trattamento nelle prime fasi trattamento nelle prime fasi della malattia. Per la della malattia. Per la

prevenzione delle recidive il prevenzione delle recidive il trattamento andrtrattamento andràà continuato continuato

““sine diesine die””..


Per le ragioni esposte i Per le ragioni esposte i Responsabili Regionali del Responsabili Regionali del

SSN sono richiesti a SSN sono richiesti a concedere alla paziente in concedere alla paziente in oggetto la prescrizione di oggetto la prescrizione di

Eritrocina a carico del SSN a Eritrocina a carico del SSN a tempo indeterminato.tempo indeterminato.


La posologia giornaliera La posologia giornaliera èè la la seguente:seguente:

ERITROCINA 1000 1 bst x 2ERITROCINA 1000 1 bst x 2

oppureoppure

ERITROCINA 600 1 cp x 3ERITROCINA 600 1 cp x 3


Tutta la bibliografia con i lavori Tutta la bibliografia con i lavori scientifici di efficacia del scientifici di efficacia del

trattamento sono reperibili trattamento sono reperibili nel sito internet del Dott. nel sito internet del Dott.

Domenico FioreDomenico Fiore


NEGATIVONEGATIVO

IRBESARTANIRBESARTAN

Dipartimento Medicina Clinica Dipartimento Medicina Clinica e Sperimentale Universite Sperimentale Universitàà di di

PadovaPadova



Paziente in terapia da oltre un Paziente in terapia da oltre un anno con:anno con:

Karvezide 300/12,5 1 cpKarvezide 300/12,5 1 cp

Karvea 300 cp 1 + 1Karvea 300 cp 1 + 1


Il medico di medicina generale Il medico di medicina generale che ha ora in cura il paziente che ha ora in cura il paziente rivolge alla Commissione la rivolge alla Commissione la richiesta di prescrizione off richiesta di prescrizione off

label di tale farmaco label di tale farmaco (posologia massima prevista (posologia massima prevista

300 mg/die)300 mg/die)


Non esiste studio clinico che Non esiste studio clinico che abbia superato la dose abbia superato la dose giornaliera di 300 mg di giornaliera di 300 mg di

IrbesartanIrbesartan


Il farmaco nell'intervallo da 10 Il farmaco nell'intervallo da 10 a 600 mg possiede una a 600 mg possiede una farmacocinetica lineare e farmacocinetica lineare e

proporzionale. proporzionale.


Alle dosi superiori a 600 mg Alle dosi superiori a 600 mg èèstato osservato un stato osservato un

incremento nell'assorbimento incremento nell'assorbimento orale non proporzionale (il orale non proporzionale (il meccanismo di ciò risulta meccanismo di ciò risulta

sconosciuto).sconosciuto).


Il dosaggio di 900 mg/die nella Il dosaggio di 900 mg/die nella scheda tecnica scheda tecnica èè considerato considerato ““sovradosaggiosovradosaggio”” ed ed èè stato stato studiato in prove di tossicitstudiato in prove di tossicitàà..


ParereParere delladella CommissioneCommissione

NON FAVOREVOLENON FAVOREVOLE

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