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O.F.I.L.RE
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A
EditorialParaguay asume la presidencia de la OFILRABITO ME 53
OriginalesAnálisis de la utilización clínica y coste de daptomicina y tigeciclina en un hospital general de especialidadesSÁNCHEZ GÓMEZ E, ARCO PRADOS Y 55
Efectividad y seguridad de dabigatran en prevenciónde tromboembolismo venosoDELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, TUTAU GÓMEZ F, GALLEGO ÚBEDA M,CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA 65
Interacciones farmacológicas en los Servicios de MedicinaInterna y GeriatríaBARAJAS SANTOS MT, ESTEBAN SÁNCHEZ M, MERCHANTE ANDREU M,HURTADO GÓMEZ MF, ALFARO OLEA A 70
RevisionesSelección del tratamiento farmacológico en el estado de mal epiléptico en niñosESPER SILVA MC, DE CARVALHO MASTROIANNI P 79
El rol del profesional farmacéutico en la oncología y la prevencióndel cáncer de ovario. Revisión sistemática de la literatura científicaLÓPEZ ÁLVAREZ R, SILVA CASTRO MM 85
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VOL. 22 - Nº 2 - 2012
Disponible en Internet: www.revistadelaofil.org
ISSN 1131–9429
Incluida en Índice Médico Español (IME)Incluida en Free Medical Journal
O.F.I.L.REV
ISTA
DE
LA
Disponible en Internetwww.revistadelaofil.org
Incluida en Índice Médico Español (IME)Incluida en Free Medical Journal
DirectorManuel Machuca González
SubdirectorJosé Miguel Ferrari Piquero
Comité EditorialElisa Rabito de Pino. ParaguayJaime Román Alvarado. España
María Lurdes de Santos Miranda. PortugalCarmen Sandoval Moraga. Chile
Comité de Redacción Ana Álvarez Díaz
Benito del Castillo GarcíaIsmael Escobar Rodríguez
José Espejo GuerreroMª José Fáus Dader
Borja García de BikuñaPilar Gomis MuñozAna Herranz Alonso
Alberto Herreros de TejadaMariano Madurga Sanz
Eduardo Mariño FernándezDiego Marro Ramón
Joaquín Ronda BeltránMartha Milena Silva CastroMauro Silveira de Castro
Presidenta Maria Elisa RabitoE-mail: [email protected]
Vicepresidente Mariano MadurgaE-mail: [email protected]
Secretaria General Alicia ChamorroE-mail: [email protected]
Tesorera Sarah VinaderE-mail: [email protected]
Presidente Anterior Manuel Machuca GonzálezE-mail: [email protected]
Junta Directiva de la Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.)2010-2012
La Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.) surge en1981, a partir de una idea del compañero colombiano Juan R. Robayo. Nacióante la necesidad de colaborar y de unir a los colegas ibero-latinoamericanospara el progreso de la profesión farmacéutica y conseguir así un mayor recono-cimiento de la sociedad a nuestros esfuerzos en favor de la salud y el progresocientífico en nuestros pueblos. Nuestra Organización (O.F.I.L.) es la única quereúne a farmacéuticos de Latinoamérica y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas, español y portugués.
Son sus OBJETIVOS:
1º Difundir la profesión farmacéutica en el ámbito ibero-latinoamericano.2º Colaborar en la revisión y adecuación de los “curricula” académicos de
Farmacia, con especial énfasis en Farmacia de Hospital, FarmaciaComunitaria, Farmacia Clínica, Información de Medicamentos y TecnologíaFarmacéutica.
3º Fortalecer la influencia de la profesión farmacéutica en la sociedad.4º Identificar y promover los mecanismos para la integración del farmacéutico
en grupos interdisciplinarios de salud y a diferentes niveles de atención.5º Unificar las disposiciones legales transnacionales de la práctica de la Farmacia
y establecer los criterios básicos de la misma.6º Incentivar y practicar las mejores relaciones y servicios entre los farmacéuti-
cos de todos los países ibero-latinoamericanos.
José Aleixo Prates e Silva (1984-1986)Brasil
Joaquín Ronda Beltrán (1986-1988)España
Luz Milagros Gutiérrez (1988-1990)Puerto Rico
Antonio Iñesta García (1990-1992)España
Teresa Catalina Domecq Jeldres (1992-1994)Chile
Ana María Menéndez (1994-1996)Argentina
Alberto Herreros de Tejada (1996-1998)España
VGuadalupe Solís Chavarín (1998-2000)México
Zully Moreno de Landivar (2000-2002)Bolivia
Yaritza Castillo (2002-2003)Venezuela
Martha Nelly Cascavita (2003-2006)Colombia
Joaquín Ochoa Valle (2006-2008)Honduras
Carmen Sandoval Moraga (2008-2010)Chile
Manuel Machuca González (2010-2012)España
Ex-PresidentesVJuan Robayo (Fundador de O.F.I.L.)
Colombia/EE.UU.
ArgentinaFabián PardónE-mail: [email protected]
BoliviaAna María BlancoE-mail:[email protected]
BrasilDivaldo Lyra JuniorE-mail: [email protected]
ChilePatricia Acuña
ColombiaJorge Salcedo
Costa RicaMario Acosta GonzalezE-mail:[email protected]
CubaZeina Mirella Bárzaga ArencibiaE-mail: [email protected]
EcuadorMarco Antonio Dehesa GómezE-mail: [email protected]
El SalvadorWendi OsorioE-mail:[email protected]
EspañaJaime Roman AlvaradoE-mail:[email protected]
GuatemalaEleonora Gaitan
HondurasPendiente de renovación
MéxicoMaria Magdalena Vazquez MoranE-mail: [email protected]
NicaraguaRoger González GonzálezE-mail: [email protected]
PanamáLeida BarriosE-mail: [email protected]
ParaguayCarmen BuzarquizE-mail: [email protected]
PerúTeresa Zamame ZattaE-mail: [email protected]
PortugalAna GusmaoE-mail: [email protected]
Puerto RicoWanda T MaldonadoE-mail:[email protected]
República DominicanaAna Isabel HerreraE-mail:[email protected]
UruguayWashington DíazE-mail: [email protected]
VenezuelaRafael AmaroE-mail:[email protected]
Delegados (2010-2012)
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EDITORIAL
53 Paraguay assumes the Presidency ofOFILRABITO ME
ORIGINALS
55 Clinical use and cost analysis of the useof daptomycin and tygeciclin in a gene-ral hospitalSÁNCHEZ GÓMEZ E, ARCO PRADOS Y
65 Effectiveness and security of dabigatranin deep vein thrombosis preventionDELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, TUTAU GÓMEZ F,GALLEGO ÚBEDA M, CAMPOS FERNÁNDEZ DESEVILLA MA
70 Drugs interactions in the InternalMedicine and Geriatrics ServicesBARAJAS SANTOS MT, ESTEBAN SÁNCHEZ M,MERCHANTE ANDREU M, HURTADO GÓMEZ MF,ALFARO OLEA A
REVIEWS
79 Drug treatmnet selection for statusepilepticus in childrenESPER SILVA MC, DE CARVALHO MASTROIANNI P
85 The professional role of pharmacists inoncology and ovarian cancer preven-tion. Systematic review of the literatureLÓPEZ ÁLVAREZ R, SILVA CASTRO MM
EDITORIAL
53 Paraguay asume la presidencia de laOFILRABITO ME
ORIGINALES
55 Análisis de la utilización clínica y costede daptomicina y tigeciclina en unhospital general de especialidadesSÁNCHEZ GÓMEZ E, ARCO PRADOS Y
65 Efectividad y seguridad de dabigatran enprevención de tromboembolismo venosoDELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, TUTAU GÓMEZ F,GALLEGO ÚBEDA M, CAMPOS FERNÁNDEZ DESEVILLA MA
70 Interacciones farmacológicas en losServicios de Medicina Interna y GeriatríaBARAJAS SANTOS MT, ESTEBAN SÁNCHEZ M,MERCHANTE ANDREU M, HURTADO GÓMEZ MF,ALFARO OLEA A
REVISIONES
79 Selección del tratamiento farmacológicoen el estado de mal epiléptico en niñosESPER SILVA MC, DE CARVALHO MASTROIANNI P
85 El rol del profesional farmacéutico en laoncología y la prevención del cáncer deovario. Revisión sistemática de la litera-tura científicaLÓPEZ ÁLVAREZ R, SILVA CASTRO MM
Recepción de originales
Director de la Revista:
Dr. Manuel Machuca González
E-mail: [email protected]
o bien en
E-mail: [email protected]
Edita:O.F.I.L.
Depósito Legal: BA–12/2001ISSN: 1131–9429
Diseño y Coordinación editorial:Ibáñez&Plaza Asociados S.L.
Avda. Reina Victoria, 47 (6º D) 28003 Madrid (España)
Telf./Fax: +34 915 537 462E-mail: [email protected]
web: http://www.ibanezyplaza.comImpresión: Alba
Revista d
e la O.F.I.L.
MARIA ELISA RABITOPRESIDENTA DE LA ORGANIZACIÓN DE FARMACÉUTICOS
IBERO-LATINOAMERICANOS (OFIL)
ingún lugar es más propicio que laciudad de Cádiz para rendir un home-naje a aquellos que forjaron los sueños
de una comunidad iberoamericana de farma-céuticos unidos en objetivos comunes, yningún homenaje es más propicio que elcompromiso de la acción continua, dedicaday efectiva de los que asumimos la JuntaDirectiva Internacional de la Organización deFarmacéuticos Ibero-latinoamericanos.Ellos han sabido construir una Institución profe-sional, fortalecida por los principios éticos ymorales, respetuosa de los Reglamentos que larigen y donde siempre existió la mas fraternalarmonía entre sus miembros. Los que compo-nen este grupo humano han demostrado la másfirme voluntad de servir con el interés puestoen el beneficio a la profesión, prevaleciendosiempre el carácter científico.Esto es OFIL, la que hacemos todos: Directivos,Delegados y miembros y que se ha caracteri-zado por mantener esos principios para transi-tar en el camino correcto. La preocupación
constante por la instrucción y la especializa-ción profesional así como el estimulo a la inves-tigación científica, son los pilares sobre los quese fundamentan las directrices en un entornode múltiples realidades en los diferentes paísesde Iberoamérica. Las simetrías y asimetrías exis-tentes en nuestros países enriquecen el conte-nido, con la seguridad de que de ese intercam-bio siempre nutriente ha de nacer nuestra solidaformación, para que nos brindemos con mayoreficacia a los demás.Expreso mi complacencia y agradecimiento alas personas que han designado a Paraguay sersede de la Presidencia Internacional de OFIL.Este pequeño país en el corazón de Américadel Sur, de población mestiza por la unión demujeres guaraníes y colonos españoles, hasufrido numerosos infortunios a lo largo de suhistoria, de donde ha surgido presentando enlos últimos años un esperanzador crecimientoeconómico pero todavía con un gran déficit enel área de la educación y la salud. Sectoressensibles de la sociedad donde los recursos
Compromiso asumido en el XV Congreso de la OFIL, celebrado en Cádiz
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disponibles son limitados, donde no podemospermanecer indiferentes a las estadísticas quenos dicen que no todos los habitantes tienenacceso a la atención integral de salud. Loscostos cada vez más altos de los medicamen-tos y la complejidad de los tratamientos nosimpulsan a trabajar para mejorar el uso de losmismos y así lograr la máxima eficiencia de lafarmacoterapia.Y asumir este compromiso en la ciudad de Cádiztiene un significado muy especial para nosotroslos latinoamericanos. De niñas, cuando íbamosa la escuela primaria, el nombre de esta ciudadla hemos pronunciado miles de veces en lasclases de Historia. Porque muy cerca de ahí,hace 520 años, el 3 de agosto de 1492, partíandel Puerto de Palos dos Carabelas y una Naveal mando de un audaz marinero, a quien eldestino lo llevaría a la isla de Guanahani, a laque Colón llamó de San Salvador, encontrandounas tierras maravillosas, de suelos fértiles rega-dos por generosos y caudalosos ríos, de inmen-sas riquezas naturales y de una geografía multi-color. ¡Nuestra América!
Esto me recuerda a nuestros Maestros y amigosque enarbolando la bandera de OFIL, a partirdel año 1991 llegaron a Paraguay, y desdeentonces nos han trasmitido generosamente susconocimientos, como solo los privilegiados deespíritu pueden hacerlo. Me refiero a los Dres.Alberto Herreros de Tejada, Joaquín Ronda, JoséMaría González de la Riva y Manuel Machuca.Valoramos y agradecemos el aporte que hanhecho al desarrollo de la Farmacia en Paraguay,así como en otros países de América Latina. Mucho se ha hecho y todavía queda bastantepor hacer. La educación continuada profesio-nal debe ser un compromiso de por vida paratodos los farmacéuticos y es en ello que debe-mos enfocar nuestro accionar. Pero no descui-demos los sentimientos de solidaridad y confra-ternidad para anteponerlos siempre a cualquierotro tipo de intereses, es nuestro deseo quetodos alcancemos la satisfacción que da la cien-cia puesta al servicio del bien común y que deesta forma todas las acciones emprendidas eneste voluntariado sean finalizadas con el mayorde los éxitos.
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Resumen
Objetivos: Describir la utilización clínica de daptomicina y tigeciclina en un hospital gene-ral de especialidades, y cuantificar el sobre coste de su empleo frente a otras alternativasfarmacoterapéuticas.Métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo realizado en un hospital deespecialidades. Se seleccionaron los pacientes que recibieron al menos una dosis de dapto-micina y tigeciclina en el intervalo de enero de 2010 a septiembre de 2011. La informa-ción se obtuvo mediante la revisión de la historia clínica digital. Se analizaron los costesmonetarios asociados a su empleo frente al de sus alternativas farmacoterapéuticas, cuandoéstas fueron posibles, según la justificación clínica y el antibiograma.Resultados: Se analizaron 56 pacientes tratados con daptomicina y 35 con tigeciclina. Enlos tratados con daptomicina: la curación se produjo en 14 (46,7%) pacientes, fallecieron 8(26,7%), y no fueron curados 8 (26,7%). En el caso de tigeciclina: la curación se obtuvo en12 (60%) pacientes, fallecieron 3 (15%), y no fueron curados 5 (25%).El 42,2% de los tratados con daptomicina cumplían, al menos, 1 criterio de empleo delmismo. Para tigeciclina, solamente el 17,1%.De todos los tratamientos pautados, para daptomicina existía una alternativa de menor costee igualmente efectiva en el 50% de las prescripciones. Para tigeciclina ascendía al 82,9%de las mismas. Conclusiones: Otras alternativas farmacoterapéuticas a daptomicina y tigeciclina podríanemplearse en muchas de las situaciones clínicas que condicionan su empleo, preservando adichos fármacos de la inducción de resistencias a los mismos, y con un ahorro considerable.
Palabras clave: Bacteriemia, costes del cuidado de la salud, daptomicina, endocarditisbacteriana, estudio retrospectivo, infección de piel y tejido blando, Staphylococcus aureusmeticilin resistente, tigeciclina.
Análisis de la utilización clínica ycoste de daptomicina y tigeciclina enun hospital general de especialidades
SÁNCHEZ GÓMEZ E1, ARCO PRADOS Y1
1 Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de Área Farmacia Hospitalaria2 Doctora en Farmacia. Residente 1er año Farmacia Hospitalaria
Servicio de Farmacia. Hospital General de Especialidades Juan Ramón Jiménez. Huelva. España
Rev. O.F.I.L. 2012, 22;2:55-64
Correspondencia: Ernesto Sánchez GómezCorreo electrónico: [email protected]
Introducción
Los antimicrobianos son un grupo terapéuticode elevada prescripción en el medio hospitalario.El último estudio de prevalencia de enfermeda-des infecciosas de España indica que el 30% delos pacientes ingresados en el año 2010 recibie-ron tratamiento antibiótico1. Es importante rese-ñar que aunque un reducido número de antimi-crobianos suponen la mayor parte del consumode este grupo terapéutico2, su repercusión econó-mica es enorme, llegando incluso a constituir el25-30% del gasto farmacéutico en el pacientehospitalizado3.
Dos de los últimos antimicrobianos incorpo-rados al arsenal terapéutico en pacientes hospita-lizados han sido daptomicina y tigeciclina, ambosaprobados con estudios cuyo diseño era de no
inferioridad4,5. Sus alternativas clásicas, según lajustificación clínica, son vancomicina, linezolid,y piperacilina-tazobactam.
Daptomicina (Cubicin®), con actividad bacte-ricida y activo únicamente contra gram positivos,actúa frente a bacterias en crecimiento y en faseestacionaria, es especialmente útil para tratar deforma dirigida a Staphylococcus aureus6,7. Ésta, haido desarrollando resistencias a diversos antimi-crobianos utilizados habitualmente, siendo deespecial gravedad las bacteriemias, infeccionescomplicadas de piel y tejidos blandos y endocar-ditis del lado derecho causada por el S. aureusresistente a meticilina (SARM)8. La emergencia quesupone su tratamiento es clave para reducir lamortalidad, las complicaciones clínicas asocia-das, y requerir tratamientos más prolongados7-9.Los glucopéptidos, en concreto la vancomicina,
Clinical use and cost analysis of the use of daptomycinand tygeciclin in a general hospital
Summary
Objective: To describe the clinical use of daptomycin and tygeciclin in a general hospi-tal, and to quantify the overuse´s cost versus others pharmacotherapeutics options.Methods: An observational, retrospective, descriptive study, carried out in a generalhospital, in which those patients treated with daptomycin and tygeciclin from Janury2010 to September 2011 were selected. The information was obtained by reviewingdigital clinical histories. To evaluate the economics cost and possible saving, we consi-der the pharmacological alternatives according clinical justifications and antibiograms. Results: 56 patients treated with daptomicyn and 35 with tygeciclin were analyzed.Daptomicyn treatment recovered 14 (46.75%) patients, 8 (26.7%) died, and 8 (26.7%)the antibiotics were no useful. Tygeciclin treatment recovered 12 (60%) patients, 3(15%) died, and 5 (25%) the antibiotic treatment failed.42.2% patients treated with daptomicyn fulfill, at least, one criteria for its uses. Tygeciclincases, only 17.1%.Having considered every single treatment with daptomicyn, 50% of cases other alter-native, so effective and cheaper than daptomycin, could have been used. In tygeciclincases, it was in 82.9% of prescriptions.Conclusions: Others pharmacotherapeutics alternatives might be used instead ofdaptomycin and tygeciclin in several cases. Furthermore, and economics savings, andpreserve the drugs from induce resistance, are important advantages that may be obtain.
Key Words: Bacteremia, daptomycin, endocarditis bacterial, health care cost, methi-cillin-resistant Staphylococcus aureus, retrospective studies, skin soft tissue infec-tions, tygeciclin.
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se han considerado los antibióticos de elecciónpara el tratamiento del SARM6. La aparición deotros antimicrobianos como la daptomicina hadado un vuelco a esta situación, al permitir trataraquellas infecciones por gérmenes con sensibili-dad disminuida a vancomicina10.
Tigeciclina (Tygacil®), antibiótico bacteriosta-tico del grupo de las glicilciclinas, es activa frentea aerobios y anaerobios tanto gram positivo comonegativo, está indicado para infecciones intraab-dominales complicadas, e infecciones complica-das de piel y tejidos blandos, excluyendo el piediabético11. Sin embargo, carece de actividadfrente a Pseudomona aeruginosa, además deProteus spp., Morganella spp. y Providencia spp.
Los ensayos clínicos que permitieron la apro-bación de tigeciclina no mostraron evidencias demejora en el perfil de seguridad o disminución dela estancia hospitalaria respecto al tratamientoclásico12. Además, como se ha observado tras suutilización fuera de los ensayos clínicos, la morta-lidad es significativamente mayor entre los trata-dos con tigeciclina que con sus comparadoresdirectos, posiblemente por una pobre eficacia másque por reacciones adversas del medicamento13.Hoy por hoy, su empleo frente a Acinetobacterbaumanii, y en pacientes alérgicos a beta-lactá-micos y con infecciones graves, parece ser el huecoque tiene el fármaco en la terapia antimicro-biana14,15.
Es conocido que las cepas resistentes de micro-organismos se hacen predominantes por la presiónselectiva de los antibióticos que hacen desapare-cer las bacterias sensibles16. Sabiendo que la gene-ración de medicamentos nuevos se está estan-cando, y que el empleo de antimicrobianos es lacausa principal de resistencia17, es de especial inte-rés valorar la utilización de daptomicina y tigeci-clina, para evitar en lo posible, la aparición deresistencias a ellos, especialmente cuando suempleo está indicado principalmente frente abacterias resistentes o multiresistentes.
Aunque se han realizado estudios sencillos queanalizan la adherencia a las recomendaciones delas Comisiones de Infecciones18-21, no se ha encon-trado ningún trabajo que examine de forma deta-llada la utilización real de daptomicina y tigeci-clina, y el coste del empleo de ambos fármacosfrente a otras opciones, en aquellos casos quehubiera sido posible utilizar otra alternativa farma-coterapéutica.
Los objetivos del presente trabajo son:describir la utilización clínica de daptomicinay tigeciclina en un hospital general de especia-lidades, identificar las posibles alternativasfarmacoterapéuticas en función de la justifica-ción clínica y pruebas de laboratorio de nues-tros pacientes, y cuantificar el sobre coste, parael sistema, del empleo de daptomicina y tige-ciclina frente a sus alternativas farmacotera-péuticas.
Material y métodos
Estudio observacional, descriptivo yretrospectivo llevado a cabo en un hospitalgeneral de especialidades. Para determinarla utilización clínica de daptomicina y tige-ciclina, se analizó el periodo comprendidodesde enero de 2010 hasta septiembre de2011. Se identificaron a todos los pacientesque habían recibido, al menos, una dosis dedaptomicina y tigeciclina en el transcurso desu ingreso hospitalario, para ello se empleóel programa Langtools de Dominión versión4.3 rev. 7.08.
La información clínica de cada episodio seobtuvo mediante la revisión de la historiaclínica digital y del informe al alta. Para ello sediseñó un formulario que incluía: datos demo-gráficos (sexo y edad), datos del ingreso (justi-ficación clínica, servicio responsable) y datosdel tratamiento antimicrobiano (empírico/diri-gido, resultados de antibiogramas, duración deltratamiento, riesgo de infección por SARM paraprescripciones de daptomicina y alérgia a beta-lactámicos para tigeciclina).
Se analizaron los costes monetarios asocia-dos al empleo de daptomicina y tigeciclinafrente al de sus alternativas farmacoterapéuti-cas, cuando éstas fueron posibles, identifica-das según la justificación clínica, el antibio-grama, los criterios de probabilidad de SARMsegún Mensa J et al.8, así como la presencia debiopelículas para el caso de daptomicina y laalergia a beta-lactámicos para tigeciclina.
Los resultados de este trabajo han sido anali-zados de forma descriptiva mediante elprograma SPSS 17.0.
Para la realización de este trabajo se obtuvola aprobación por parte del comité de ética dereferencia.
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Resultados
DaptomicinaSe identificaron un total de 59 pacientes que
habían recibido al menos una dosis de daptomi-cina en el periodo de estudio, de los cuales 56(94,91%) pudieron ser analizados. El motivo porel que no se analizaron 3 de los pacientes fue porinaccesibilidad de la historia de salud.
La población estudiada tenía una media deedad de 66,69 años (rango 29 – 87), siendo 34(60,7%) hombres y 22 (39,3%) mujeres.
Los motivos que condicionaron la prescrip-ción, y el número de casos en cada uno de ellos,se relacionan a continuación:
• Infecciones complicadas de piel y tejidosblandos (IPPB): 17 (30,4%).
• Endocarditis infecciosa del lado derecho(EID) debida a Staphylococcus aureus: 2 (3,6%).
• Bacteriemia por Staphylococcus aureuscuando está asociada con EID o IPPB: 7 (12,6%).
• Otros tratamientos no incluidos en fichatécnica 30 (53,6%), de los cuales, 15 (50%) fueronbacteriemias de etiología desconocida o distintade Staphylococcus aureus, 5 (16,66%) sepsis, 2(6,66%) sospechas de bacteriemias, y 8 (26,66%)de otras.
Los servicios prescriptores fueron MedicinaInterna, Cirugía Vascular y otros, siendo el porcen-taje de utilización de daptomicina en cada unode ellos 87,5%, 5,4%, y 7,2% respectivamente.El tiempo medio de empleo y las justificacionesclínicas se detallan en la Tabla 1.
La elección de daptomicina fue dirigida en el41,1% de los casos. En el 44,6% de los tratamien-tos hubo un cambio posterior de la antibiotera-pia, siendo tras antibiograma en el 60% de losmismos.
Tomando los criterios de Mensa J et al.8 (dispo-nibles en la Tabla 2), el porcentaje de pacientesque cumplía al menos un criterio de empleo dedaptomicina fue del 44,2%: aclaramiento de crea-tinina menor de 50 mg/mL 36,5%, sepsis graves5,8% y tratamiento con vancomicina el mes ante-rior 1,9%. No cumplían ningún criterio el 55,8%de los pacientes tratados con daptomicina.
Se encontraron Staphylococcus spp. resistentea meticilina en 11 pacientes. 6 Staphylococcusaureus, 3 Staphylococcus epidermidis, 1Staphylococcus homini, 1 Staphylococcushaemoliticus.
No pudo valorarse la efectividad del trata-miento antimicrobiano en 26 (46%) de nuestrospacientes. Las causas y su frecuencia fueron: dura-
TABLA 1Frecuencia de las justificaciones clínicas, tiempo de tratamiento y
cumplimiento de los criterios de Mensa J et al.8 (cuando se empleódaptomicina empírica o dirigida frente a Sthapylococcus spp)
Justificación clínica FrecuenciaTiempo medio detratamiento (días)
% Pacientes enriesgo de SARM
Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos 17 7,47 (rango 1-14) 29,41 (5/17)
Endocarditis infecciosa del lado derecho (EID)debida a Staphylococcus aureus
2 25 (rango 8-42) 0 (0/2)
Bacteriemia por S. aureus cuando está asociadacon EID o IPPB
7 5,43 (rango 1-15) 57,14 (3/7)
Otros tratamientos no incluidos en ficha técnica 30 4,70 (rango 1-21) 46,67 (14/30)
1.- Otras bacteriemias 15 5,93 (rango 1-21) 33,33 (5/15)
2.- Sepsis 5 4,8 (rango 1-14) 60 (3/5)
3.- Sospecha de bacteriemia 2 2,5 (rango 1-4) 50 (1/2)
4.- Otras 8 3,62 (rango 1-7) 75 (6/8)
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ción del tratamiento con daptomicina inferior a 3días (19 casos), otros motivos (7 casos). Para todoslos casos valorables, la curación se produjo en 14(46,7%) (IC95% 28,54 – 65,36) de los pacientes.Fallecieron 8 (26,7% IC95% 13,22 – 44,43), y nofueron curados 8 (26,7% IC95% 13,22 – 44,43).
La curación, tras el abordaje integral delpaciente, por justificación de tratamiento fue: 8de 13 (61,54% IC95% 34,09 – 65,36) infeccio-nes complicadas de piel y tejidos blandos, 1 de2 (50% IC95% 2,5 – 97,49) endocarditis infec-ciosa del lado derecho, 2 de 3 (66,66% IC95%13,20 – 98,33) bacteriemias por Staphylococcusaureus cuando está asociada con EID o IPPB, 3de 13 (23,08% IC95% 6,22 – 50,85) otras bacte-riemia.
De los pacientes tratados con daptomicinaocho no se curaron, de los que 4 fueron infeccio-nes complicadas de piel y tejidos blandos, y elresto fueron en indicaciones no aprobadas: 1 sepsisurológica, 1 sepsis grave tras bacteriemia porEscherichia coli, 1 bacteriemia de origen desco-nocido y 1 caso acceso hepático.
Los diagnósticos de los ocho pacientes falleci-dos y su frecuencia fueron: 1 infección compli-cada de piel y tejidos blandos, 1 bacteriemia porStaphylococcus aureus cuando está asociada conEID o IPPB, 6 por indicaciones no recogidas enficha técnica (4 bacteriemias, 2 de las cuales deorigen desconocido, 1 sospecha de septicemia y1 neumonía).
Tras la revisión de las historias clínicas, ydando por válidas las prescripciones de dapto-micina cuando se cumplían al menos 1 de loscriterios de Mensa J et al.8 (Tabla 2), o bien lapresencia de biofil en material protésico era posi-ble, se consideró que existía alternativa a dapto-micina en 28 prescripciones (50%). Dichas alter-nativas y su frecuencia fueron: vancomicina 21(75%), cloxacilina 3 (10,7%), piperacilina/tazo-bactam 2 (7,1%), 1 ciprofloxacino (3,6%), 1imipenem/cilastatina (3,6%).
En el periodo analizado se consumieron185,81 gramos de daptomicina con un coste de46.454 €. Teniendo en consideración las posi-bles alternativas en función de los antibiogra-mas, tipo de infección, y probabilidad de SARMsegún los criterios de Mensa J et al.8, podríahaberse disminuido el coste en 20.160 €, lo quehubiera supuesto una reducción del 43,39%.
El coste del empleo de las alternativas hubie-ran sido de 848 €, distribuido de la siguientemanera: 686 € vancomicina, 56 €piperacilina/tazobactam, 52 € imipenem/cilas-tatina, 33 € ciprofloxacino y 21 € cloxacilina.
En tan sólo 4 pacientes (7,1%) la prescripciónse ajustó a las recomendaciones de la Comisiónde Farmacia. No obstante, con las evidenciasdisponibles, se consideró racional en el 51,8%de las ocasiones.
En el 35,71% de los casos el aclaramiento decreatinina no fue valorado en pacientes nefrópa-
TABLA 2Criterios fijados por Mensa J et al.8 sobre el tratamiento antibiótico
empírico de elección en una probable infección por SARM
Criterios fijados por Mensa J et al.8 sobre el tratamiento antibiótico empírico de elección en una probable infecciónpor SARM (daptomicina o linezolid en lugar de vancomicina), en las siguientes circunstancias:
- Infección que cursa con criterios de sepsis grave
- Neumonía o infección del sistema nervioso central
- Riesgo de que la cepa de SARM tenga una concentración mínima inhibitoria de vancomicina > 1,5 mg/l (prevalencia deestas cepas en el centro superior al 10% de aislados de SARM o tratamiento con vancomicina durante el mes previo)
- Filtrado glomerular inferior a 50 ml/min (edad > 65 años con creatinina >1,4 mg/l) o tratamiento con fármacos cuyapotencial nefrotoxicidad puede agravarse con la administración concomitante de vancomicina
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tas para ajustar la dosis y pauta posológica dedaptomicina.
TigeciclinaSe identificaron un total de 38 pacientes que
habían recibido al menos una dosis de tigeciclinaen el periodo de estudio, de los cuales 35 (92,10%)pudieron ser analizados. El motivo por el que nose analizaron 3 de los pacientes fue por inaccesi-bilidad de la historia de salud.
La población estudiada tenía una media deedad de 62,26 años (rango 40 – 80), siendo 24(68,6%) hombres y 11 (31,4%) mujeres.
Los motivos que condicionaron la prescripción,y el número de casos en cada uno de ellos, se rela-cionan a continuación:
• Infecciones complicadas de piel y tejidosblandos, excluyendo pie diabético: 13 (37,1%)
• Infecciones complicadas intra-abdominales:8 (22,9%)
• Otros tratamientos no incluidos en fichatécnica: 14 (40%), de los cuales, 3 (21,4%) fuerontratamientos de colitis pseudomembranosas, 3(21,4%) neumonías graves bilaterales, 3 (21,4%)posibles procesos infecciosos, 2 (14,3%) infeccio-nes complicadas de piel y tejidos blandos en piediabético, 2 infecciones del tracto urinario(14,3%), 1 sepsis urológica (7,2%).
Los servicios prescriptores fueron MedicinaInterna, Cirugía General, Cirugía Vascular y otros,siendo el porcentaje de utilización de tigeciclinaen cada uno de ellos 48,6%, 20%, 11,4%, y 20%respectivamente. El tiempo medio de empleo y lasjustificaciones clínicas se detallan en la Tabla 3.
La elección de tigeciclina fue dirigida en el14,3% de los casos. En el 45,7% de los tratamien-tos hubo un cambio posterior de la antibioterapia,siendo tras antibiograma en el 25% de los mismos.
En 22 pacientes (62,9%) no pudo aislarseningún microorganismo. Se aislaron agentescausales en 13 casos: Escherichia colien 5 pacien-tes, Acinetobacter baumanii en 2,Stenotrophomonas maltophila en 2 y 1 únicoaislamiento de Staphylococcus spp. coagulasanegativo, Pseudomona aeruginosa, Enterococcusfaecium y Candida albicans.
No pudo valorarse la efectividad del tratamientoantimicrobiano en 15 (42,9%) de nuestros pacien-tes. Las causas y su frecuencia fueron: duracióndel tratamiento con tigeciclina inferior a 3 días (9casos), tratar posibles procesos infecciosos (3
casos), otros motivos (3 casos). Para todos los casosvalorables, la curación se produjo en 12 (60%)(IC95% 43,09 – 85,23) de los pacientes.Fallecieron 3 (15% IC95% 3,96 – 35,61), y nofueron curados 5 (25% IC95% 9,78 – 47,02).
La curación, tras el abordaje integral delpaciente, por justificación de tratamiento fue: 6de 9 (66,66% IC95% 33,24 – 90,73) infeccio-nes complicadas de piel y tejidos blandos, exclu-yendo pie diabético, 2 de 3 (66,66% IC95%13,20 – 98,33) infecciones complicadas intra-abdominales, 4 de 8 (50% IC95% 18,40 – 81,59)otras infecciones (2 colitis pseudomembranosas,1 neumonia y 1 infección de tejidos blandos enpie diabético).
Cinco pacientes no se curaron con tigeci-clina, de los que 2 fueron infecciones compli-cadas de piel y tejidos blandos, excluyendo piediabético, 1 infección complicada intra-abdo-minales, y el resto fueron en indicaciones noaprobadas: 1 colitis pseudomembranosa y 1infección del tracto urinario.
Las causas de fallecimiento y su frecuenciafueron: 2 indicaciones no recogidas en fichatécnica (un caso de neumonía bilateral y otro deinfección piel y tejido blando asociado a piediabético) y 1 infección complicada de piel ytejidos blandos.
De todos nuestros pacientes, 19 (54,3%)presentaban antecedentes de alergia confirmadao posible a beta-lactámicos. Solamente 4(11,4%) fueron tratados previamente con vanco-micina. El tratamiento con tigeciclina se suspen-dió en 2 casos por toxicidad, en 1 por fracasoclínico y en 1 sin motivo aparente.
Tras la revisión de las historias clínicas (justi-ficaciones clínicas y antibiogramas), y dando porválidas las prescripciones de tigeciclina cuandonuestros pacientes eran alérgicos a beta-lactá-micos y éste era de lección, se consideró queexistía alternativa a tigeciclina en 29 prescrip-ciones (82,9%). Dichas alternativas y su frecuen-cia fueron: vancomicina 11 (37,9%) (en todoslos casos el aclaramiento de creatinina fue mayorde 50 mg/mL), ciprofloxacino 4 (13,8%), pipe-racilina/tazobactam 4 (13,8%), imipenem/cilas-tatina 3 (10,3%), colistina 2 (6,9%), amoxici-lina/clavulánico 2 (6,9%), aminoglucosido +vancomicina 2, metronidazol 1 (3,4%).
En el periodo analizado se consumieron20,85 gramos de tigeciclina con un coste de
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18.451 €. Teniendo en consideración las posi-bles alternativas en función de los antibiogra-mas y tipo de infección, podría haberse dismi-nuido el coste en 11.119 €, lo que hubierasupuesto una reducción del 60,26%.
El coste del empleo de las alternativas hubie-ran sido de 2.258 €, distribuido de la siguientemanera: 927,36 € imipenem/cilastatina, 511,68 €colistina, 475,2 € vancomicina, 184,8 € piperaci-lina/tazobactam, 102 € vancomicina+gentami-cina, 39 € ciprofloxacino, 9,98 €amoxicilina/clavulánico, 8,1 € metronidazol.
En tan sólo 4 pacientes (11,42%) la prescrip-ción se ajustó a las recomendaciones de laComisión de Farmacia. Con las evidencias dispo-nibles, se consideró racional en el 22,09% de lasocasiones.
Discusión
Como se ha observado en este trabajo, otrosfármacos distintos de tigeciclina y daptomicinapodrían emplearse en la mayoría de nuestrospacientes, teniendo por alternativa a fármacos de
uso clásico, menos costosos en términos econó-micos, y permitiendo reservar los nuevos antimi-crobianos para evitar posibles inducciones de resis-tencias.
En nuestro centro, donde el empleo de dapto-micina y tigeciclina no se encuentra restringido,se ha evidenciado un importante sobre uso dedichos antimicrobianos. Según nuestra experien-cia, los casos de pacientes tratados de forma racio-nal, basado en criterios clínicos, sucede en el44,2% de los tratados con daptomicina y el22,09% de los tratados con tigeciclina. Resultadossimilares han sido observados por Jiménez R etal.22, quién también observó un aumento de morta-lidad significativamente mayor cuando se utilizótigeciclina fuera de indicación.
Como se ha demostrado en este trabajo, elempleo de daptomicina y tigeciclina en circuns-tancias que podrían emplearse otras alternativascondiciona su empleo a futuro, al favorecer laaparición de cepas resistentes a los mismos. Dehecho, ya se han observado casos de resistenciaa tigeciclina por Acinetobacter baumanii23, y esta-filococos resistentes a daptomicina tras el empleo
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TABLA 3Frecuencia de las justificaciones clínicas, tiempo de tratamiento y
pacientes alérgicos a beta-lactámicos
Justificación clínica FrecuenciaTiempo medio
detratamiento (días)
% Pacientesalérgicos a
beta-lactámicos
Infecciones complicadasde piel y tejidos blandos,excluyendo pie diabético
Celulitis 6 5,66 (rango 1-11) 80% (5/6)
Abcesos mayores 2 7,5 (rango 3-12) 0% (0/2)
Otras 5 9,8 (rango 5-18) 60% (3/5)
Infecciones complicadasintra-abdominales
Colecistitis 2 3,5 (rango 1-6) 50% (1/2)
Abcesos 4 10,25 (rango 1-21) 50% (2/4)
Otras 2 7 (rango 6-8) 50% (1/2)
Otros tratamientos noincluidos en ficha técnica
Colitis pseudomembranosa 3 7,3 (rango 6-9) 0% (0/3)
Infección complicada de piel ytejidos blandos en pie diabético
2 3,5 (rango 1-6) 0% (0/2)
Neumonía bilateral 3 8 (rango 4-13) 100% (3/3)
Infección tracto urinario 2 3,5 (rango 1-6) 100% (2/2)
Posible proceso infeccioso 3 6,33 (rango 2-12) 66% (2/3)
Sepsis urológica 1 1 0% (0/1)
de un glucopeptido7. Dado que un hueco prefe-rente de tigeciclina y daptomicina en la farma-coterapia es precisamente el tratamiento demicroorganismos multiresistentes24,25, para losque prácticamente no existe alternativa, es nece-sario preservar ambos fármacos para dichascircunstancias.
El principal motivo que ha justificado elempleo de daptomicina frente a un glucopep-tido ha sido la insuficiencia renal. Es precisa-mente en paciente nefrópatas donde se ha obser-vado un mal manejo del fármaco por no ajus-tarse las dosis en función del aclaramiento decreatinina. Resultados similares observó AmurizoN et al.25, cuantificando en un 42,8% los pacien-tes a los que no se les ajustó la dosis presentandoelevado el aclaramiento de creatinina.
La tasa de curación es reducida para ambosfármacos, aunque hay que tener presente que eltratamiento es para infecciones graves, y enocasiones en pacientes con numerosas comor-bilidades. No obstante, la tasa de curación y falle-cimientos en pacientes tratados fuera de indica-ción requiere un análisis explícito. O bien elfármaco se emplea en situaciones de extremagravedad, muy próximas al fallecimiento inme-diato del paciente, o bien carece de actividadsuficiente para obtener resultados satisfactorios15.Es este segundo caso el que parece suceder contigeciclina, fármaco para el que, desde elcomienzo de su empleo ha habido un intensodebate sobre su utilidad real. Parece claro queentre los tratados con tigeciclina existe mayormortalidad que entre los tratados con sus alter-nativas, sin justificarse éstas por eventos de inse-guridad del fármaco15,26-28.
Como se ha mostrado en este trabajo, peque-ños incrementos en el empleo de daptomicina ytigeciclina está inexorablemente asociado a gran-des aumentos de costes directos del tratamientoantimicrobiano. Teniendo en consideración quelos trabajos pivotales fueron de no inferioridad,no parece justificado el sobre coste del empleode dichos fármacos frente a sus alternativascuando su utilización es posible. Edo Solsona etal.29, observó que en los últimos seis años habíaaumentado el coste del tratamiento antimicro-biano en un 92,8% tras incorporar cinco nuevosantibióticos, entre ellos el de mayor consumo entérminos monetarios tras linezolid fue tigeciclina.Centrar los esfuerzos en disminuir el sobre uso
de estos fármacos, en nuestro caso principal-mente tigeciclina, puede ser factible y muy renta-ble frente a otras opciones.
Ante la situación descrita, es interesante anali-zar las posibilidades de intervención farmacéu-tica para promover un mejor uso de estos anti-microbianos. No se ha encontrado ningún trabajoque analice la rentabilidad de intervenciones norestrictivas como sesiones clínicas conjuntas oentrevistas con los prescriptores. En nuestro caso,dudamos de la superioridad de métodos disua-sorios como la prescripción restringida. Unhecho que muestra la dificultad de mantener unascondiciones de uso pactadas basadas en laevidencia, es que los hospitales que tienen unprotocolo consensuado de utilización de dapto-micina y tigeciclina poseen un margen del 29-47% de tratamientos injustificados30,31.
La mejor intervención, según las recomenda-ciones disponibles, parece ser la auditoria y feed-back de la información a los prescriptoresasociado a la cumplimentación de formulariosde prescripción específicos como método restric-tivo24,32,33.
El estudio presentado tiene, en su fase de revi-sión de historias, la limitación propia de los estu-dios retrospectivos. No obstante, el entrena-miento del equipo investigador previo a la reco-gida de datos, y los medios disponibles hoy día,como la historia clínica digital, han permitidouna recogida de datos de calidad.
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Resumen
Objetivo: Describir la efectividad del dabigatran en la prevención de trombosis venosaprofunda (TVP) así como la seguridad en pacientes sometidos a cirugía ortopédica de caderao rodilla.Método: Estudio observacional retrospectivo de 29 pacientes sometidos a cirugía de caderao rodilla que han sido tratados con dabigatran como profilaxis de la TVP. Se estudia la efec-tividad del tratamiento en la prevención de la TVP y la seguridad en cuanto a aparición dehemorragias, elevación de enzimas hepáticas, disminución de niveles de hemoglobina oalteraciones gastrointestinales. Resultados: No se ha observado ningún caso de enfermedad tromboembólica venosa sinto-mática. En cuanto a la seguridad, no se ha descrito en ningún paciente algún episodio dehemorragia y sólo dos han experimentado una elevación importante de los niveles de enzi-mas hepáticas que revirtieron progresivamente en pocos días. No se han recogido datos dealteraciones gastrointestinales destacables en las historias clínicas. Conclusiones: según losresultados observados en nuestros pacientes, el dabigatran aparece como una alternativacómoda en la prevención de la TVP tras cirugía, con un perfil de seguridad y efectividadfavorables.
Palabras clave: Anticoagulantes orales, dabigatran, trombosis venosa profunda.
Efectividad y seguridad dedabigatran en prevención detromboembolismo venosoRev. O.F.I.L. 2012, 22;2:65-69
Correspondencia:Laura Delgado Téllez de CepedaCorreo electrónico: [email protected]
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DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L1, TUTAU GÓMEZ F2, GALLEGO ÚBEDA M1, CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA1
1 Farmacéutica adjunta. Licenciada en Farmacia2 Jefe de Servicio. Doctor en Farmacia
Servicio de Farmacia. Hospital del Henares. Coslada. España
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Introducción
La cirugía es la causa más frecuente de trom-bosis venosa profunda (TVP) en el medio hospi-talario. La cirugía ortopédico-traumatológicaes considerada de alto riesgo (40-60%)1,2.Muchos episodios de TVP son asintomáticos,requiriendo para su diagnóstico ecografía oflebografía de contraste. Para prevenir la TVPse hace necesaria tromboprofilaxis con hepa-rinas de bajo peso molecular (HBPM), hepari-nas no fraccionadas o anticoagulantes orales(anti-IIa y antiXa)1-4. Los nuevos anticoagulan-tes orales comercializados recientemente–dabigatran, rivaroxaban, apixaban– presen-tan características que mejoran a los ya exis-tentes por su administración oral, alta eficacia,respuesta predecible, rápido inicio de acción,menor posibilidad de interacciones farmaco-lógicas, vida media corta y sin la necesidad deuna monitorización tan estrecha5,6.
En 2004 se aprobó en Europa el ximelaga-trán, inhibidor directo, competitivo y reversi-
ble de la trombina para la profilaxis de la TVPen cirugía ortopédica mayor, pero tuvo que serretirado 2 años después por cuadros graves dehepatotoxicidad. En 2008 se aprobó dabiga-tran para la misma indicación, con un perfilmás seguro. Posteriormente han aparecidootros medicamentos, rivaroxaban y apixaban,ambos inhibidores del factor Xa con las mismasindicaciones.
El dabigatran etexilato ha mostrado en 3estudios clínicos fase III en 8.210 pacientes sueficacia en la prevención de TVP, alcanzandouna eficacia similar a enoxaparina (estudiosRE-NOVATE y RE-MODEL)7,8 aunque no llegóa demostrar la no inferioridad cuando secomparó con la pauta americana de enoxapa-rina 30 mg/12h (estudio RE-MOBILIZE)9. Segúnestos estudios, en los pacientes tratados condabigatran la hemorragia apareció en un 14%,aunque sólo el 2% fueron graves, no encon-trándose diferencias significativas comparadascon enoxaparina. También se han descritocomo efectos adversos frecuentes la disminu-
Effectiveness and security of dabigatran in deepvein thrombosis prevention
Summary
Objective: To describe dabigatran effectiveness for the prevention of deep vein throm-bosis (DVT) and its safety in patients undergoing hip or knee replacement surgery in a190-bed hospital. Method: A retrospective observational study in 29 patients who were treated with dabi-gatran for the prevention of DVT in the perioperative and postoperative management ofsurgical. The dabigatran effectiveness in preventing DVT was studied as well as its secu-rity in terms of onset of bleeding, liver enzymes abnormalities, decreased hemoglobinlevels or gastrointestinal disorders. Results: No symptomatic DVT in any patient was observed. In terms of security, nopatient suffered an episode of bleeding and only 2 experienced an elevation in liverenzyme levels, which reversed after few days. No gastrointestinal disorders were foundin medical records.Conclusions: With the results observed in our patients, dabigatran appears as a conve-nient alternative in the prevention of DVT post surgery, with a favourable effectivenessand safety profile.
Key Words: Dabigatran, deep vein thrombosis, oral anticoagulants.
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ción de niveles de hemoglobina, náuseas, vómi-tos y estreñimiento. En cuanto a la toxicidadhepática, no se observó ninguna diferenciaentre dabigatran 150 mg o 220 mg y enoxapa-rina 40 mg (incremento de las transaminasas2,2%, 2,5% y 3,5% respectivamente), norma-lizándose los niveles tras la suspensión del trata-miento. No obstante, aquellos pacientes conniveles de enzimas hepáticos dos veces supe-riores a la normalidad se excluyeron de losensayos clínicos7,8.
El siguiente estudio muestra los datos en lapráctica clínica habitual, sobre la efectividad yseguridad del dabigatran en la profilaxis de TVPen pacientes sometidos a cirugía de reemplazototal de cadera o rodilla programadas en nues-tro hospital.
Métodos
Estudio observacional y retrospectivo de lospacientes operados de cirugía de cadera o rodi-lla en un hospital de 190 camas desde junio de2010 a junio de 2011 tratados con dabigatran.Se recogieron los datos demográficos y clíni-cos de los pacientes de la historia clínica infor-matizada (Selene®): edad, sexo, tipo de cirugía,dosis del tratamiento prescrito y medicaciónprescrita en el informe de alta. De las analíti-cas de los pacientes se revisaron el filtradoglomerular, niveles de transaminasas y hemo-globina. Para evaluar la efectividad secomprobó si los pacientes habían sufrido unepisodio de TVP después de la cirugía. Paraevaluar la seguridad se verificaron signos dehemorragia, así como disminución de hemo-globina, alteraciones gastrointestinales y de losniveles de transaminasas.
Resultados
29 pacientes recibieron dabigatran comoprofilaxis tras cirugía ortopédica mayor. El72,4% fueron mujeres (21) y el 27,6% hombres(8). El 79% fueron operaciones de rodilla y el21% de cadera. La edad osciló entre 37-80 añossiendo 65,9 años la edad media.
Veintisiete pacientes recibieron una dosisdiaria de 220 mg (110 mg el primer día) y sólo2 pacientes recibieron una dosis reducida de150 mg/día (un paciente por filtrado glomeru-
lar inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y otro pacientepor sobrepeso). La estancia hospitalaria mediafue de 5,07 días. En el día de la cirugía unpaciente presentaba elevación de transamina-sas antes de comenzar el tratamiento (ALT=70U/L y AST= 97 U/L) y en 4 no se midieron. Elresto de pacientes presentaba niveles normales.
En cuanto a la efectividad del tratamiento,ningún paciente mostró signos de TVP. Dospacientes consultaron por síntomas que suge-rían una TVP por dolor e inflamación (tras 26y 35 días post-cirugía) descartándose medianteecografía. En cuanto a la seguridad del dabiga-tran, 16 de los 29 pacientes no mostraron varia-ción importante en las transaminasas conrespecto al valor basal (ALT basal 30,76 ± 11,79U/L, AST basal 23,28 ± 16,75 U/L). La varia-ción máxima alcanzada en días posteriores enestos 16 pacientes fue de 21 y 29 U/L respectoa los valores basales de ALT y AST respectiva-mente. En 8 pacientes no se dispone de valo-res de transaminasas posteriores al día 0. Endos pacientes se evidenciaron signos de toxi-cidad hepática con elevaciones importantes delos niveles de transaminasas que revirtieronprogresivamente en días posteriores (Tabla 1).En ambos pacientes se suspendió el dabigatrany se comenzó con HBPM en el segundo día.Ningún paciente mostró signos de hemorragia.La hemoglobina basal media fue de 11,7 g/dly se redujo de media 1,25 g/dl, requiriendo 4pacientes transfusión de concentrados dehematíes tras la cirugía. No se recogieron enlas historias clínicas signos de alteracionesgastrointestinales.
En la consulta de revisión tras 4-5 semanaspost-cirugía no se encontraron datos destaca-bles, excepto en los dos pacientes que se sospe-chó TVP sintomática y que posteriormente sedescartó mediante ecografía. Tampoco sedescribió ningún efecto adverso en la historiaclínica, ni al ingreso para la operación ni enconsultas en traumatología o consultas alServicio de Urgencias.
Discusión
En la actualidad se han desarrollado nuevosanticoagulantes orales que mejoran la terapiaexistente debido a que presentan diversasventajas como son la administración oral,
tienen una respuesta predecible, y han demos-trado en ensayos clínicos que poseen una efica-cia y seguridad similares a enoxaparina en laprevención de TVP con un mejor perfil de inter-acciones farmacológicas y la no necesidad deuna estrecha monitorización. En nuestrotrabajo, el tratamiento profiláctico con dabiga-tran en la prevención de TVP en pacientessometidos a cirugía ortopédica mayor ha resul-tado efectivo, ya que ninguno presentó TVPsintomática tras la cirugía. Estos datos concuer-dan con la tasa de TVP sintomática encontradaen los estudios pivotales (inferior al 1%)7,8.Respecto a la toxicidad hepática hubo dospacientes tratados con dabigatran 220 mg quepresentaron niveles de enzimas hepáticoselevados que fueron normalizándose progresi-vamente en días posteriores. En ambos casos,se suspendió el tratamiento al segundo día. Enel resto de pacientes en los que se hizo un segui-miento de dichos niveles no se vieron altera-dos de manera significativa. A pesar de que latasa de elevación de los niveles de transamina-sas descrito en los ensayos clínicos es muypequeña y de carácter reversible7,8 y, aunqueno podemos imputar al fármaco la elevaciónde niveles de transaminasas en estos dospacientes, parece recomendable medir los nive-
les tanto basales como en días consecutivos,para evitar una posible toxicidad hepática. Latasa de sangrado mayor en los estudios es infe-rior al 2%, encontrándose en nuestro estudiouna tasa del 0%9,10. Aunque se ha descrito ladisminución de los niveles de hemoglobinacomo efecto secundario del dabigatran, y almismo tiempo se trata de un evento esperablederivado de la propia intervención en lospacientes sometidos a este tipo de cirugía2, esdifícil cuantificar la disminución atribuible alfármaco. La ausencia de alteraciones gastroin-testinales encontradas en nuestro estudio noconcuerda con los resultados de los dos estu-dios principales, en los que vómitos, náuseasy estreñimiento aparecen en un 16%, 21% y11% respectivamente. Este hecho puededeberse a que, dado su carácter de relevanciaclínica menor, no se recojan en la historiaclínica o aparezcan una vez haya sido dado dealta el paciente.
El presente estudio no está exento de la limi-tación que se deriva del diseño retrospectivo,de posibles pérdidas de datos, especialmenteaquellos que por su menor relevancia clínicapudieran no estar recogidos en la historiaclínica, así como el limitado número de pacien-tes incluidos.
TABLA 1Valores de transaminasas en los pacientes que experimentaron elevación
de transaminasas
Días desde el inicio del tratamiento Paciente 1ALT/AST (U/L) Paciente 2 ALT/AST (U/L)
Día 0 (día de la cirugía) Sin valores 70/97
Día 1 post-cirugíaSe suspende posteriormente el dabigatran
864/596 809/488
Día 2 post-cirugía 373/140 374/133
Día 3 post-cirugía 185/49 161/43
Día 4 post-cirugía 108/25 -
Día 5 post-cirugía - 108/26
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Según nuestros resultados, dabigatran hamostrado ser una alternativa eficaz en la preven-ción de la TVP en el perioperatorio de cirugía orto-pédica mayor en los pacientes estudiados. El perfilde seguridad se ha mostrado favorable, aunqueparece relevante realizar analíticas al comienzodel tratamiento, no solo del valor de creatinina(requisito al inicio del tratamiento) sino tambiénde los niveles de transaminasas para poder detec-tar anomalía de dichos niveles tanto basales comoen días posteriores al inicio del tratamiento.
La duración de tratamiento en esta indica-ción es alrededor de 5 semanas; la crecienteutilización de dabigatran para las nuevas indi-caciones aprobadas, con una duración de trata-miento mayor, permitirá obtener más datossobre este fármaco en la práctica clínica.
Declaración de conflicto de intereses: Losautores declaran no tener ningún conflicto deintereses.
Agradecimientos: A Cristina González Pérez,residente de 3º año del Hospital UniversitarioVirgen de la Victoria de Málaga, por la colabo-ración en la corrección del trabajo.
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Resumen
Objetivo: Realizar una estimación de las interacciones farmacológicas en los Servicios deMedicina Interna y Geriatría de un hospital general.Método: Estudio descriptivo transversal. Se revisaron las prescripciones de los pacientesque permanecieron ingresados durante una semana en los servicios citados, para identifi-car posibles interacciones. Éstas se identificaron y clasificaron utilizando la base de datosBotplus® del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Resultados: De 81 pacientes revisados, el 64,2% tuvo al menos una interacción potencial. El34,6% de las interacciones se consideraban de relevancia clínica alta. Los fármacos más impli-cados furosemida, acenocumarol y digitálicos. Las asociaciones acenocumarol-omeprazol,furosemida-digitálicos fueron las interacciones de relevancia clínica alta más frecuentes.Conclusiones: Dada la alta frecuencia de interacciones encontradas, sería necesario esta-blecer un programa de seguimiento farmacoterapéutico que midiera las consecuencias clíni-cas reales debidas a ellas, e implantar un sistema que detecte y seleccione las más gravescon el fin de minimizarlas.
Palabras clave: Interacciones farmacológicas, Medicina Interna, Geriatría.
Interacciones farmacológicasen los Servicios de MedicinaInterna y Geriatría
Rev. O.F.I.L. 2012, 22;2:70-78
Correspondencia:Mª Teresa Barajas Santos Correo electrónico: [email protected]
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BARAJAS SANTOS MT1, ESTEBAN SÁNCHEZ M2, MERCHANTE ANDREU M2, HURTADO GÓMEZ MF3, ALFARO OLEA A4
1 Licenciada en Farmacia. Doctora en Farmacia. Farmacéutica adjunta2 Licenciada en Farmacia. Farmacéutica residente3 Licenciada en Farmacia. Jefe de Servicio de Farmacia4 Licenciada en Farmacia. Farmacéutica adjunta
Servicio de Farmacia. Hospital San Pedro. Logroño. España
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Introducción
Se denomina interacción farmacológica (IF)a la acción que un fármaco ejerce sobre otrode modo que éste experimenta un cambiocualitativo o cuantitativo en sus efectos. Lasinteracciones que más preocupan, porquecomplican la evolución clínica del paciente,son aquellas cuya consecuencia resulta perju-dicial, bien porque originan efectos adversospor exceso de fármaco o bien porque tienenuna respuesta insuficiente por defecto delmismo1.
Desde un punto de vista teórico, existenmultitud de interacciones descritas en la lite-ratura, sin embargo sólo un pequeño porcen-taje de ellas van a tener consecuencias clíni-cas relevantes. La importancia de una interac-ción va a depender de varios factores, unosdebidos al propio paciente (variabilidad indi-vidual), otros relativos a los fármacos en cues-tión y otros a la propia gravedad de la enfer-medad en tratamiento. En cuanto a los fárma-cos, la importancia depende en buena parte de
la magnitud del cambio producido en la accióndel fármaco y de su intervalo o margen tera-péutico, ya que si es estrecho, cambios peque-ños pueden provocar reacciones adversas.Además deben considerarse, las posibles inter-acciones debidas a la inducción o inhibiciónenzimática que ejercen algunos fármacos sobreotros, dando lugar a cambios en la eficacia y/otoxicidad de estos últimos. También debetenerse en cuenta la farmacología básica de losfármacos, de modo que se eviten fármacos queactúen sobre los mismos receptores2.
Existen varios factores que están claramenteasociados a la aparición de IF. Uno de ellos esla polimedicación que suele darse en pacien-tes de edad avanzada con pluripatologías. Parael paciente se incrementa el riesgo de pérdidade adherencia terapéutica y de padecer distin-tos efectos adversos de la medicación y/o IF. Dehecho, el riesgo de éstas se incrementa con elnúmero de fármacos administrados. Se ha esti-mado que la probabilidad teórica de que sepresente una IF es del 50% cuando un pacienteestá tomando 5 medicamentos y que se incre-
Drugs interactions in the Internal Medicine andGeriatrics Services
Summary
Objective: To estimate the drug interactions that took place in the Geriatrics and InternalMedicine clinical services in a community hospital.Method: Cross-sectional survey. Prescriptions belonging to inpatients from the abovementioned services were analyzed during one week. Drug interactions were identified andsorted by means of the BotPlus® database application (from the General Council of OfficialColleges of Pharmacists).Results: Eighty-one prescriptions were reviewed, 64.2% of which had at least one potentialinteraction. 34.6% of interactions were considered as high clinical relevance. The mostenvolved drugs were furosemide, acenocumarol and digoxine. Acenocumarol-omeprazoleand furosemide-digitalis were the most frequent interactions with high clinical relevance.Conclusions: Drug interactions were frequently found in the inpatient´s prescriptions. Dueto this high frequency we consider as necessary establishing a pharmaceutical care programthat allows for measuring the real clinical consequences of these interactions. It would alsobe necessary to implement a system that permits detecting and selecting the most seriousones in order to minimize them.
Key Words: Drug interactions, Internal Medicine, Geriatrics.
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menta hasta el 100% cuando el número demedicamentos es 73. Además la polimedicaciónse asocia a mayor riesgo de hospitalización yde morbi-mortalidad, lo que supone un costeimportante para el sistema sanitario.
La edad es otro factor determinante en laaparición de IF, ya que las patologías y loscambios fisiológicos inducidos por el enveje-cimiento, disminuyen el filtrado glomerular yel metabolismo hepático de los medicamen-tos, y causan modificaciones en la respuestadel órgano efector al fármaco. Estas alteracio-nes farmacocinéticas y farmacodinámicaspueden producir efectos indeseados por IF queen pacientes jóvenes no tendrían apenas reper-cusión clínica. Así, medicamentos como anti-colinérgicos, benzodiacepinas y opiáceos,tienen más efecto en estos pacientes3,4.
La atención farmacéutica y el seguimientofarmacoterapéutico de los pacientes deben serun pilar básico en el desempeño de la activi-dad profesional del farmacéutico5. Por otro ladoel elevado número de pacientes dentro de loscentros hospitalarios, su mayor gravedad ycomplejidad y la escasez de recursos humanosen algunos casos, hace necesario desarrollarmedidas que permitan optimizar los procesosempleando tiempos razonables y detectandoproblemas relacionados con los medicamen-tos (PRM) sobre todo en aquellos enfermos quepor sus características tengan mayor probabili-dad de sufrirlos.
Teniendo en cuenta estos conceptos y dadoque las IF pueden ser una de las causas de PRMen ocasiones graves, es de gran importanciaconocer en la práctica clínica habitual la preva-lencia de éstas, con el fin de mejorar la tera-péutica de nuestros pacientes y perfilar posi-bles medidas preventivas y correctoras paraevitarlas.
El objetivo de este estudio es hacer una esti-mación de las IF en los Servicios de MedicinaInterna y Geriatría de nuestro hospital.
Material y metodos
Se trata de un estudio descriptivo transver-sal llevado a cabo en el Hospital San Pedro deLogroño y en el Hospital General de La Rioja,adscrito al mismo, los cuales cuentan enconjunto con 700 camas. Se revisaron las pres-
cripciones de los pacientes que permanecie-ron ingresados durante una semana (del 12 al19 de Noviembre de 2010) en los Servicios deMedicina Interna y Geriatría. Para ello se utilizóel módulo de dispensación de dosis unitariasdel programa informático APD Prisma® Athos(versión 10.03.02/09) utilizado en el hospital.Para cada paciente, se recogieron en una basede datos Excel® 2007 las variables edad, sexo,número de fármacos prescritos, existencia o node interacciones y en caso de existir, relevan-cia clínica de las mismas y principios activosimplicados en ellas. Para la identificación yclasificación de las interacciones se utilizó labase de datos Botplus® del Consejo General deColegios Oficiales de Farmacéuticos. Estesistema define tres categorías de interaccionescon un símbolo de colores, según su relevan-cia clínica:
1. Relevancia clínica alta (Rojo/Evitar): setrata de interacciones importantes y amplia-mente estudiadas en clínica.
2. Relevancia clínica media (Amarillo/Precaución): se trata de interacciones impor-tantes, pero sólo descritas bajo situacionesespeciales o en casos aislados.
3. Relevancia clínica baja (Verde/Teórica):en este grupo se incluyen interacciones pocoimportantes, descritas en casos aislados o inter-acciones teóricas deducidas por consideracio-nes farmacológicas y/o fisiológicas.
Tanto para el análisis de los datos, comopara la elaboración de los gráficos de resulta-dos se utilizó Excel® 2007. Tras el análisis delos datos, las variables cualitativas (sexo,presencia o no de IF, relevancia clínica de laIF y fármaco implicado) se expresaron comovalores absolutos y porcentajes, y las variablescuantitativas (edad y número de fármacos) seexpresaron como media ± desviación estándar(± DE).
Resultados
Se estudiaron un total de 81 pacientes, delos cuales el 44,4% eran hombres. La edadmedia de los pacientes fue de 80,9 ± 11,44años, con un rango entre 42 y 97 años. Cadapaciente recibió una media de 8,11 ± 3,20fármacos con un rango entre 1 y 17 fármacos.El 64,2% de los pacientes presentaron al menos
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una interacción. Un 34,61%de las interacciones detecta-das fueron de relevanciaclínica alta, un 51,28% derelevancia media y un 14,1%de relevancia baja. La mediade interacciones por pacientefue de 1,94 ± 2,62. En la Tabla1 se aportan los principalesdatos de la población en estu-dio y los resultados obteni-dos a partir de ella.
Se detectaron un total de156 IF, correspondientes a 62fármacos. En la Figura 1, serepresentan los principiosactivos (PA) más frecuente-mente implicados. Estosfueron: furosemida, aceno-cumarol, levofloxacino,omeprazol y ácido acetilsali-cílico (AAS). Hay que señalarque si consideramos los digi-tálicos (digoxina y metildigo-xina) conjuntamente, estosfármacos estarían en cuartolugar con un 5,45%.
Si desglosamos los fárma-cos más frecuentemente implicados en funciónde la relevancia clínica, podemos ver en lasFiguras 2 y 3 como la furosemida y el acenocu-marol continúan siendo los medicamentos másimplicados tanto en las IF de relevancia clínicaalta y media. Dentro de las primeras, las siguien-tes más frecuentes fueron omeprazol y metildi-goxina. Nuevamente, en caso de considerar alos digitálicos juntos, estos supondrían un12,96% del total.
Por último, dentro de las interacciones demenor relevancia (Figura 4), la furosemida esla más frecuente al igual que en las figuras ante-riores, es decir tanto en las IF consideradas ensu conjunto (sin discriminar por relevanciaclínica), como en los de relevancia clínica altay media.
Respecto a las interacciones más frecuen-tes, podemos ver en las Tablas 2, 3 y 4, las másimportantes separadas por su relevanciaclínica. Dentro de las consideradas más graves(Tabla 2) las principales fueron acenocumarol-omeprazol (14,81%), furosemida-digitálicos
(20,37%), furosemida-ß-adrenérgicos inhala-dos (12,96%) e insulina-glucosa (12,96%).
Entre las interacciones de relevancia media(Tabla 3), vemos que las más frecuentes fueronlevofloxacino-furosemida (13,75%) y aceno-cumarol-paracetamol (7,5%), seguidas deácido ascórbico-acenocumarol (6,25%) y furo-semida-haloperidol (6,25%).
Por último, las interacciones de menorimportancia (Tabla 4) fueron debidas sobre todoa furosemida con metilprednisolona (18,18%)y con ranitidina (13,64%) y a la IF entre losar-tan con potasio que supuso un 13,64% de estasinteracciones.
Discusion
La elección para este trabajo de los servi-cios de medicina interna y de geriatría, se debea las características de los pacientes que ingre-san en él, generalmente de edad avanzada ycon pluripatología. Estas características conlle-van un número elevado de medicamentos pres-
Total pacientes 81
HombresMujeres
3645
44,4%55,5%
Edad media 80,9±11,44
Mayores 65 73 90,12%
Nº total de F prescritos registrados 657
Nº fármacos por paciente (X±DE)* y rango 8,11±3,20 1-17
Nº interacciones detectadas 156
Pacientes con interacciones 52 64,2%
Interacciones por paciente (X±DE)* y rango 1,94±2,62 0-12
Relevancia clínica alta 54 34,61%
Relevancia clínica media 80 51,28%
Relevancia clínica baja 22 14,10%
TABLA 1Características y resultados de la muestra
(*) X±DE: media±desviación estándar
critos y una respuesta modificada a éstos debidaa múltiples modificaciones cinéticas (flujosanguíneo renal, porcentaje de agua y grasacorporal, motilidad intestinal, etc.) y modifica-ciones farmacodinámicas (capacidad homeos-tática, densidad de receptores, etc.). Esta situa-
ción favorece las interac-ciones medicamentosas yagrava sus consecuencias6.
Respecto a la detecciónde las interacciones yposterior valoración de larelevancia clínica hemosencontrado una gran varia-bilidad en los trabajosconsultados, tanto en lasIF consideradas relevantescomo en la clasificaciónen cuanto a la gravedad delas mismas. Así, Peng ycols.7 estudian 51 IF rele-vantes obtenidas de 5fuentes terciarias. Maloney cols.8 consideran 59 IFbasándose en 4 fuentesterciarias y sus propioscriterios médicos. El textomás ampliamente utili-zado en estudios con estametodología en nuestropaís es el Hansten y Horn9,ya que además clasifica lasinteracciones por su rele-vancia clínica. En otrasocasiones los estudiosutilizan bases de datoscomerciales como Drug-Reax (Micromedex®),Medimecum® o la base dedatos (BOTplus®) delMedicamento del ConsejoGeneral de ColegiosOficiales de Farmacéu-ticos11,12. En este trabajohemos utilizado Botplus®
por ser la base de datosmás accesible, cómoda yde mayor uso en la prác-tica diaria en nuestroServicio de Farmacia, lacual además se actualiza
regularmente.En cuanto a los resultados obtenidos en este
trabajo, encontramos una frecuencia de inter-acciones del 64,2%. Al revisar la bibliografíahallamos un amplio margen de resultados quepueden ir desde una incidencia de 1,9 por
(*) Como excipiente de especialidades o en sueros
TABLA 2Interacciones de relevancia clínica alta
Frecuencia % Acumulado
Acenocumarol Omeprazol 8 14,81
Furosemida Metildigoxina 7 27,78
Insulina Glucosa (*) 7 40,74
Furosemida Digoxina 4 48,15
Furosemida Salmeterol 4 55,56
Furosemida Salbutamol 3 61,11
Acenocumarol Levotiroxina 2 64,81
Espironolactona Potasio, Bicarbonato 2 68,52
Fenitoina Paracetamol 2 72,22
AAS Enoxaparina 1 74,07
AAS Furosemida 1 75,93
Acenocumarol AAS 1 77,78
Acenocumarol Amiodarona 1 79,63
Amiodarona Digoxina 1 81,48
Clopidogrel Omeprazol 1 83,33
Clorazepato Dipot Omeprazol 1 85,19
Clortalidona Haloperidol 1 87,04
Diazepam Omeprazol 1 88,89
Fenobarbital Paracetamol 1 90,74
Hierro, Sulfato Levotiroxina 1 92,59
Levodopa Lormetazepam 1 94,44
Metildigoxina Diltiazem 1 96,30
Metildigoxina Torasemida 1 98,15
Warfarina Omeprazol 1 100
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1.000 pacientes-año enun estudio realizado en unárea de salud de Inglaterrasobre pacientes ambulato-rios13, hasta más del 60%encontrado en el trabajode Gepper y cols.14. Estaamplia diferencia puededeberse a factores comoson la variabilidad en laprocedencia de la mues-tra estudiada (poblacióngeneral, centros de saludu hospitales) así como lasdiferentes fuentes de infor-mación utilizadas paradefinir las interacciones ysu relevancia clínica. Sicomparamos nuestrafrecuencia de interaccio-nes con estudios realiza-dos en el ámbito hospita-lario encontramos rangossimilares. Así, Egger ycols.15 encuentran que el60% de los pacientesdados de alta en el hospi-tal tenían al menos unainteracción. Kohler ycols.16 obtienen unporcentaje similar enpacientes que ingresaroncon enfermedad cardiacacoronaria o enfermedadpulmonar obstructivacrónica (EPOC). En traba-jos realizados en hospita-les de nuestro país comolos de López y cols. oIbáñez y cols. describenfrecuencias algo menoresde alrededor del 40% enpacientes ingresados enMedicina Interna10,17. Unaposible razón para estadiferencia, es que enambos trabajos los pacien-tes tenían medias de edad y un número mediode fármacos por paciente menores a los nues-tros, factores que como hemos comentadodisminuyen el riesgo de sufrir interacciones.
Sin embargo, la media de interacciones porpaciente fue similar al de nuestro trabajo.
Los fármacos más implicados como causade interacciones fueron furosemida y aceno-
TABLA 3Interacciones de relevancia clínica media
Frecuencia % Acumulado
Levofloxacino Furosemida 11 13,75
Acenocumarol Paracetamol 6 21,25
Acido Ascorbico Acenocumarol 5 27,5
Furosemida Haloperidol 5 33,75
Enalapril Enoxaparina 4 38,75
Levofloxacino Acenocumarol 4 43,75
Metilprednisolona Salbutamol 4 48,75
Digoxina Omeprazol 3 52,5
Nitroglicerina AAS 3 56,25
Acenocumarol Atorvastatina 2 58,75
Diltiazem Atorvastatina 2 61,25
AAS Metamizol 1 62,5
Acenocumarol Amoxicilina 1 63,75
Acenocumarol Ceftriaxona 1 65
Acenocumarol Paroxetina 1 66,25
Acenocumarol Ranitidina 1 67,5
Acenocumarol Tiamazol 1 68,75
Amiodarona Furosemida 1 70
Amitriptilina Diazepam 1 71,25
Amitriptilina Furosemida 1 72,5
Citalopram AAS 1 73,75
Citalopram Metamizol 1 75
Clopidogrel AAS 1 76,25
Enalapril Insulina 1 77,5
Espironolactona Enalapril 1 78,75
Fenitoina Haloperidol 1 80
Otras 15 100
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cumarol tanto al estudiar las interacciones deforma general como por relevancia clínica altay media. A estos le siguen levofloxacino,omeprazol, fármacos digitálicos y AAS en lasinteracciones consideradas globalmente y enlas de mayor importancia. Estos fármacos seasemejan a los publicados por otros autores enpacientes hospitalizados10,16,17. Vemos por tanto,que 7 fármacos fueron responsables de másdel 50% de las interacciones detectadas.
En cuanto a las interacciones de mayorimportancia, cabe destacar que 4 interaccio-nes: acenocumarol-omeprazol, furosemida-digitálicos, furosemida-ß-adrenérgicos inhala-dos e insulina-glucosa (suministrada estaúltima como parte de los sueros o excipientesde fármacos) suponen cerca del 60% de lasinteracciones detectadas. Los trabajos revisa-dos muestran que las 2 primeras son las másfrecuentes, aunque no hemos encontrado reco-gidas las 2 últimas. Esto puede deberse a quequizá otros autores no han considerado a laglucosa como un fármaco sino como unalimento. También puede deberse a la variabi-lidad ya comentada en cuanto a los métodosy criterios de relevancia clínica usados en cadacaso.
Una posible limitación de este trabajo y quepodría servir como objetivo en estudios poste-riores sería evaluar el efecto clínico de las inter-acciones detectadas. De hecho aunque la infor-mación disponible sobre IF potenciales es muyextensa, los estudios farmacoepidemiológicosde calidad que han valorado su incidencia enla práctica habitual y los que han estudiado laaparición de acontecimientos clínicos relevan-tes asociados a las IF son escasos4.
Existen gran número de interacciones queson difíciles de manejar y recordar. Además elgran número de pacientes a monitorizar tantoen el ámbito hospitalario como ambulatorio,la escasez de recursos humanos y la falta detiempo de estos, están llevando en muchosservicios de farmacia al empleo de herramien-tas informáticas que ayuden a detectar las IFde forma automática. No obstante, estosprogramas necesitan de una valoraciónhumana por varias razones. En primer lugar,aunque se han descrito más de 2.000 IF,muchas de ellas son de escaso interésclínico18,19. Gran parte de estos programas gene-
FIGURA 1PA implicados en IF
FIGURA 2PA implicados en IF de relevancia
clínica alta
FIGURA 3PA implicados en IF de relevancia
clínica media
FIGURA 4PA implicados en IF de relevancia
clínica baja
Resto 58%
AAS 4%
Omeprazol 5% Levofloxacino 6%
Acenocumarol 11%
Furosemida 16%
Resto 46%
Insulina 6%
Omeprazol 11%
Metildigoxina 8% Acenocumarol 11%
Furosemida 18%
Resto 41%Prednisona 7%
Losartan 9%
Potasio,bicarbonato 9% Metilprednisolona 11%
Resto 51% Furosemida 13%
AAS 5%
Haloperidol 6%
Levofloxacino 11%
Acenocumarol 14%
Furosemida 18%
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ran avisos en exceso,provocando la llamada“fatiga de alertas”, loque acaba provocandoque tanto las IF relevan-tes como las menosimportantes sean siste-máticamente ignora-das. Por tanto es nece-sario que se seleccio-nen y valoren las IF másgraves y frecuentes paraevitar este problema. Ensegundo lugar, enmuchas ocasiones losclínicos utilizan fárma-cos que saben queinteraccionan entre sí,porque el paciente lonecesita y la relaciónbeneficio/riesgo esfavorable, pero tambiéntoman medidas com-plementarias paradetectarlas y/o minimi-zarlas. Por ejemplocomprueban la monitorización del INR eninteracciones que implican al acenocumarol,determinan niveles plasmáticos de digoxina,determinan potasio sérico y aportan suplemen-tos en IF con riesgo de hipopotasemia, etc…En estos casos tampoco sería necesario enviarla alerta. Así, en el trabajo de Peral y cols., laevaluación previa del farmacéutico consiguióeliminar el 76,6% de las alertas generadas porel programa20. En tercer lugar, es necesario quela base de datos de interacciones sea actuali-zada periódicamente.
En nuestro hospital a través del programa dedispensación en dosis unitarias, se envían aler-tas de algunas de las IF consideradas más impor-tantes. No obs- tante somos conscientes de lanecesidad de mejorar este sistema, debiendoseleccionar a los pacientes que realmente nece-sitan recibir la alerta y evaluando la efectividadde esta herramienta.
Finalmente señalar que dado que en nues-tro trabajo el número de fármacos por pacienteera mayor que en otros estudios, y que estefactor está claramente relacionado con la inci-dencia de IF, sería necesario llevar a cabo sesio-
nes informativas que adviertan a los clínicosde la necesidad de limitar los medicamentosprescritos a los esenciales, administrarlosdurante el período más corto posible y reeva-luar periódicamente la necesidad de continuarsu uso4.
Conclusiones
- Las IF: acenocumarol-omeprazol, furose-mida-digitálicos, furosemida-ß-adrenérgicosinhalados suponen alrededor del 50% de lasIF potencialmente graves detectadas.
- 7 fármacos fueron responsables de algomás del 50% de las IF detectadas.
- Dada la gran frecuencia de IF encontra-das, sería deseable establecer un programa deseguimiento farmacoterapéutico para conocerlas consecuencias clínicas reales debidas aellas.
- Además debería implantarse un sistema dedetección y selección de las IF más graves, conel fin de informarlas y/o realizar recomenda-ciones sobre las medidas a tomar para minimi-zarlas.
TABLA 4Interacciones de relevancia clínica baja
Frecuencia % Acumulado
Furosemida Metilprednisolona 4 18,18
Furosemida Ranitidina 3 31,82
Losartan Potasio, Bicarbonato 3 45,45
Espironolactona AAS 2 54,55
Furosemida Prednisona 2 63,64
Candesartan Potasio, Bicarbonato 1 68,18
Espironolactona Losartan 1 72,73
Furosemida Metamizol 1 77,27
Gentamicina Ceftriaxona 1 81,82
Otras 4 100
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Resumen
El estado de mal epiléptico (EME) se caracteriza por una serie de crisis sin producirse la recu-peración de la conciencia o una sola convulsión que dura más de 30 minutos1, y se puededañar el sistema nervioso central y sistémico. La duración y frecuencia de los ataques estándirectamente relacionadas con el pronóstico del paciente. Si las convulsiones se presentancon mayor frecuencia y más largas, el riesgo de secuelas neurológicas y complicaciones sisté-micas son más altas. La población infantil tiene una mayor frecuencia de las crisis y se asociacon un umbral más bajo del cerebro inmaduro para desencadenar estos episodios. Objetivo: Conocer los medicamentos utilizados más seguros para niños en EME, sus dosis ypautas. Métodos: Revisión bibliográfica de la literatura, consultando las bases de datos electrónica.Los descriptores elegidos fueron “status epilecticus” y “anticonvulsivants” y “child”. Resultados: La búsqueda resultó en 396 manuscritos, que pasaron por selección utilizandolectura flotante y criterios, lo que llevó en la identificación de 4 artículos que atendían alos criterios de inclusión. De éstos, dos eran ensayos aleatorios y dos descriptivos. Los estu-dios abordan la utilización de midazolam bucal, diazepam rectal y i.v., lorazepam i.v.Conclusiones: Todos los fármacos investigados fueron efectivos en el tratamiento del malepiléptico, lorazepam destacó por tener menos efectos secundarios y, como alternativa a lavía intravenosa, el midazolam bucal. Sin embargo, hay la necesidad de más estudios parademonstrar la eficacia y la seguridad en la utilización de medicamentos en niños.
Palabras clave: Estado de mal epiléptico, niños, anticonvulsivantes, tratamiento medica-mentoso.
Selección del tratamientofarmacológico en el estadode mal epiléptico en niños
Rev. O.F.I.L. 2012, 22;2:79-84
Correspondencia:Patrícia de Carvalho MastroianniCorreo electrónico: [email protected] 79
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ESPER SILVA MC1, DE CARVALHO MASTROIANNI P2
1 Farmacéutica y especialista en Farmacia Clínica. Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. 2 Profesor Doctor Asistente. Departamento de Fármacos y Medicamentos. Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la UNESP
São Paulo. Brasil
Introducción
El estado de mal epiléptico (EME) se carac-teriza por una serie de crisis sin producirse larecuperación de la conciencia o una solaconvulsión que dura más de 30 minutos1, y sepuede dañar el sistema nervioso central y sisté-mico. La duración y frecuencia de los ataquesestán directamente relacionadas con el pronós-tico del paciente. Si las convulsiones se presen-tan con mayor frecuencia y más largas, el riesgode secuelas neurológicas y complicacionessistémicas son más altas.
La población infantil tiene una mayorfrecuencia de las crisis y se asocia con un umbralmás bajo del cerebro inmaduro para desenca-denar estos episodios². Durante años, se estimaque por cada 100.000 niños, 35 viven con EME3.
La etiología de esta enfermedad es variable,es importante su determinación para la selec-ción del tratamiento: las infecciones (19%), laepilepsia prexistente (18%), metabolismo(13%), accidente cerebrovascular (11%), tumo-res (10%), entre otros, así su tratamiento es tanimportante como la propia crisis4.
El EME es una de las urgencias neurológi-cas más comunes en pediatría y exige conductaapropiada con anticonvulsivantes5. La farma-coterapia debe iniciarse agresivamente, a finde que una cascada de disfunción neuroquí-mica no se establezca. Para lograr este obje-tivo, los medicamentos usados, a menudo, seadministran por vía intravenosa en dosis efec-tivas, seguido por otras medidas de soporte tera-péutico y diagnósticas6. La primera preocupa-ción debe ser la vía aérea, seguido de la oxige-
Drug treatmnet selection for status epilepticus inchildren
Summary
The status epilepticus (SE) is characterized by a series of crises which occur without recov-ery of consciousness or a single seizure lasting more than 30 minutes and can damage thecentral nervous system and systemic. The duration and frequency of attacks are directlyrelated to patient prognosis. Whether seizures occur often and are longer, increase the riskof neurological and systemic complications. Child population has a higher frequency ofseizures and it is associated with a lower threshold of immature brain to trigger these episodes. Aim: To determine the safest drugs prescribed for children in SE, their doses and schedules.A bibliographic survey was performed in electronic databases. Methods: The scientific health descriptors used for search was: “status epilecticus” and “anti-convulsivants” and “child”. Results: This strategy identified 396 manuscripts, of whom four were considered eligible forthe study, after the assessment by floating reading and criteria. Of these, two were random-ized trials and two descriptive. The studies address the use of oral midazolam, rectal diazepamand intravenous lorazepam. Conclusions: All investigated drugs were effective in treat in status epilepticus. Lorazepamis highlight, since it has fewer secondary effects and, as an alternative to the intravenous,oral midazolam. However, there is a need for further studies to demonstrate the efficacyand safety in the use of drugs in children.
Key Words: Status epilepticus, children, anticonvulsant, drug treatment.
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nación y la obtención de acceso venoso parala administración de drogas y la recolecciónde pruebas de laboratorio.
La terapia medicamentosa elegida tiene comoobjetivo la terminación rápida de la crisis. Porlo tanto, se espera que el anticonvulsivo utili-zado detenga la actividad de las convulsionesen 30 minutos. Para que esto ocurra, el fármaco
debe ser distribuido de forma rápida y selectivaen el sistema nervioso central, con una buenaacción anti-epiléptica y deseable ausencia deefectos secundarios. Lamentablemente, a lolargo de los últimos 15 años el número de estosmedicamentos se ha incrementado exponencial-mente, todavía el medicamento más adecuado,tal como se define, aún no ha sido desarrollado7.
TABLA 1Revisión de la literatura sobre la farmacoterapia en el estado de mal
epiléptico, 2011
Referencia Estudio Población Intervenciones Resultados
Scott1999
Estudiorandomizado
N=42,edad de 5-22 años
midazolam bucal 10 mgó
diazepam rectal 10 mg
En la administración de el midazo-lam la respuesta se produjo en 30(75%) de 40 episodios con el diaze-pam en 23 (59%) de los 39 episo-dios. La mediana del tiempo de laadministración de los medicamen-tos hasta el final de la crisis convul-siva fue de 6 min para el midazo-lam y para el diazepam de 8 min(4-12). Duración de la crisismediana total fue de 17 min (12-20) para el midazolam y de 15 min(13-20) para el diazepam. Pero lasdiferencias no son estadísticamentesignificantes
Qureshi2002
Estudiodescriptivocomparativo
N=48,edad de 0,5 a 11 años
prácticamente nulo
lorazepam i.v. 0,1 mg/kgó
diazepam i.v. 0,3 mg/kg
Cuando se administró el lorazepan,las convulsiones fueron controla-das con éxito en 65%, detenién-dose en los primeros 5 min en 42%.El diazepan obtuvo éxito en 65%de las veces que fue administradoy la crisis terminó en 53% de loscasos en los primeros 5 min. Perolas diferencias no son estadística-mente significantes
Sreenath2010
Estudiorandomizadosimple
N=178,edad de 1 a 12 años
lorazepam i.v. 0,1 mg/kgó
diazepam i.v. 0,2 mg/kg *
Ambos tuvieron éxito de 100%. Nohubo diferencias significativas
Chin2008
Estudiocomparativodescriptivoprospectivo
N=182,edad de 29 dias
a 15 años
Lorazepam i.v. 0,1 mg/kgó
diazepam rectal 0,5 mg/kg
Modelo de análisis multivariables,mostró que el tratamiento con lora-zepam vía intravenosa (n=107) enel departamento de accidentes yemergencia se asoció a 3,7 veces(95% CI 1,7 -7 ° 9) mayor probabi-lidad de cese de crisis de lo que fueel tratamiento con diazepam rectal(n=80)
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Objetivos
Conocer los medicamentos utilizados másseguros para niños en EME, sus dosis y pautas.
Métodos
Se trata de una revisión bibliográfica de laliteratura. Fueron consultadas las bases de datoselectrónica de MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh) en febrero de 2011, utilizandolos descriptores “status epilecticus” y “anticon-vulsivants” y “child”.
Seleccionó los manuscritos en idioma:portugués, inglés o español; realizados conpacientes de 0-24 años, los pacientes conestado de mal epiléptico EME, incluyendo lospersonas con EME durante el sueño y los estu-dios en pacientes refractarios al tratamiento deprimera línea y se excluyeron las revisiones dela literatura, los consensos, los editoriales, lascartas, los comentarios, los informes y las actasde congresos; sólo se incluyeron los artículosque tratan el uso de anticonvulsivos como unaforma de intervención.
Para analizar los datos, fue utilizada latécnica de análisis del contenido, definidacomo una técnica de tratamiento de datos deinvestigación descriptiva, objetiva, sistemáticay cuantitativa de contenido de comunicacio-nes. Los desenlaces medidos fueron la efecti-vidad del tratamiento farmacológico elegido,
el tiempo entre la administración de fármacosy la respuesta a las drogas y la recurrencia delas convulsiones.
Resultados
Fueron identificados 396 artículos, de loscuales 342 fueron excluidos por no ser estu-dios originales, 17 debido a la inaccesibilidad.Después de la analice del contenido, 31 fuerondescartados por no responder los objetivos delestudio.
Cuatro estudios que abordan el tratamientodel EME fueron evaluados. Los fármacos iden-tificados fueron: midazolam, diazepam, lora-zepam (Tabla 1).
La efectividad fue determinada por el cesede la actividad convulsiva, pero cada estudioestableció su marco de tiempo para que la acti-vidad se finalizase y los criterios para adminis-trar la segunda dosis (Tabla 2).
Discusión
De acuerdo con el método propuesto 12, seconsidera que el lorazepam intravenoso es tanefectivo como el diazepam intravenoso, sinembargo, con menos efectos adversos.
La guía de la OMS de medicamentos esen-ciales en pediatría13 indica para el tratamientode la EME, considerando los medicamentos quefiguran en los artículos seleccionados, sólo el
TABLA 2Tiempo de administración y eficacia da farmacoterapia
EstudioTiempo necesario para la
administración de la 2ª dosis
Criterio de eficacia: tiempo deespera para la terminación de la
actividad convulsiva
Scott 1999 5 minutos 10 minutos
Qureshi 2002 10 minutos 15 minutos
Sreenath 2010 No fue administrada 2ª dosis 10 minutos **
Chin 2008 No fue administrada 2ª dosis 10 minutos
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lorazepam. El midazolam es todavía recomen-dable para casos de convulsiones, pero el diaze-pam fue limitado el uso a la sedación y la anes-tesia.
A pesar de lorazepam y diazepam (i.v.) lasrespuestas se presentan equivalentes, el lora-zepam puede ser ventajoso debido a su vidamedia más corta, disminuyendo las posibilida-des de recurrencia de las crisis. Aunque diaze-pam tiene una vida media mas grande y tardamás en ser eliminado, es un fármaco muy lipo-fílico. Esta característica hace que el fármacoatraviese la barrera hematoencefálica con granrapidez, sin embargo, se redistribuye en loscompartimentos periféricos14, lo que lleva a unavida media plasmática de 30 minutos. La caídaen los niveles plasmáticos aumenta el riesgo deconvulsiones recurrentes en un 50% en lospróximos dos horas15. El lorazepam es menossoluble en grasa lo que determina una mayorduración de su acción, en consecuencia, losefectos secundarios como la depresión cardio-rrespiratoria también disminuye.
Las ventajas asociadas con el uso de mida-zolam bucal (administrado con la separaciónde los labios y el midazolam sí roció alrededorde la mucosa bucal)8 como una vía alternativa– cuando no hay acceso venoso, cuando exis-ten claras dificultades sociales que enfrenta eluso de diazepam rectal. Las dificultades resis-ten sobretodo debido a los prejuicios sociales8
,ya que las crisis ocurren a menudo en lugarespúblicos y los cuidadores no se sienten cómo-dos al tener que administrar el medicamentoutilizando la vía rectal en estas situaciones; lospacientes pediátricos mayores también tiendena sentirse constreñidos a declarar que recibendrogas retales8.
Entre los estudios seleccionados, se pudedecir que el estudio desarrollado por Qureshiy cols.9, aunque no se encontraron diferenciassignificativas entre los grupos, contiene facto-res que pueden conducir a un sesgo: gruposdiferentes, observadores diferentes, en diferen-tes momentos y periodo de tiempo diferente.
La cantidad de artículos seleccionadosdemuestra la falta de los estudios con niños queevalúen la efectividad y la seguridad de los medi-camentos. La mayoría de los ensayos clínicosson realizados en adultos, sin embargo, la extra-polación de estos datos para el universo de los
niños no se puede considerar ética ni científica.Los estudios en poblaciones adultas no debenser adaptados, ya que difieren en cuanto a lapatología, la farmacocinética se altera deacuerdo con la edad y peso del niño, etc.16.
Conclusiones
La respuesta de los medicamentos utiliza-dos en la practica en pediatría clínica, debe seranalizada con estudios bien diseñados y diri-gidos a este público, sin embargo, siempre hayque tener en cuenta que la seguridad de lospacientes es de gran importancia.
El lorazepam i.v., el diazepam i.v. y rectal,y el midazolam bucal son efectivos. Cuandohay acceso venoso, la utilización del loraze-pam i.v. es ventajosa debido a su seguridad. Enlos demás pacientes que no tienen accesodisponible, el midazolam bucal es una alter-nativa eficaz, con fácil administración y conmayor aceptación social en relación al mida-zolan rectal.
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Resumen
Por ser el cáncer de ovario una patología casi silenciosa, la detección precoz de esta enfermedad esun reto y una necesidad para un buen pronóstico del paciente, además implica, una posibilidad decuración o más años de vida con calidad. Durante los años recientes, las funciones del farmacéuticose han expandido rápidamente y también las funciones del farmacéutico dentro del área oncológica.Métodos: Se utilizaron fuentes de datos como: Medline, Embase-Drug and Pharmacology, ÍndiceMedico Español, Lilac, Proquest, Tripdatabase. Se incluyeron: meta-análisis, ensayos clínicoscontrolados, estudios de cohortes, series de casos y revisiones de la literatura.Resultados: Con respecto al tema del rol del profesional farmacéutico, se incluyeron 9 trabajos de loscuales solamente 2 describen el rol del farmacéutico en el cáncer de ovario y 3 trabajos describen elrol del farmacéutico en el cáncer a nivel general. Con respecto al tema de la detección precoz, se inclu-yeron 26 trabajos de los cuales 19 describen y analizan métodos de detección en el cáncer de ovario,1 artículo explora si la educación sanitaria favorece a la detección precoz del cáncer de ovario, 5 artí-culos evalúan la reducción del riesgo del cáncer de ovario y 1 artículo evalúa los costes, adherenciapor parte del paciente y morbidad en un hipotético programa de detección del cáncer de ovario.Conclusiones: Como actividades que pueden y deben ser desarrolladas por los farmacéuticos en elámbito de la oncología en general podemos destacar: seguimiento farmacoterapéutico, mejoría de laadherencia a los tratamientos farmacológicos, ser una fuente de información para el paciente sobre laenfermedad, medicamentos y esquemas terapéuticos, optimizar los esquemas terapéuticos, participaren los procesos del control de náusea y dolor, la detección y resolución de problemas relacionadoscon medicamentos. Los métodos actuales para la detección del cáncer de ovario no demuestran serefectivos en la prevención y detección precoz del cáncer de ovario. Programas de prevención nodeberían ser puestos en marcha hasta que se tengan los resultados de los 2 grandes ensayos clínicoscontrolados (Randomized Controlled trials – RCT) sobre el tema, que darán informaciones sobrepotenciales beneficios, maleficios, costo-efectividad, efectos adversos de las pruebas diagnósticas.
Palabras clave: Esperanza de vida, prevención, posmenopausia, programa de detección precoz,oncología, cáncer de ovario, CA125, TVS, detección marcadores tumorales, atención farmacéu-tica, educación sanitaria, prevención, farmacéuticos, papel de apoyo de atención farmacéutica.
El rol del profesional farmacéuticoen la oncología y la prevención delcáncer de ovario. Revisión sistemáticade la literatura científicaRev. O.F.I.L. 2012, 22;2:85-102
Correspondencia:Martha Milena Silva CastroCorreo electrónico: [email protected] 85
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LÓPEZ ÁLVAREZ R1, SILVA CASTRO MM2
1 Master en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada. Licenciado en Farmacia. Universidad de Sao Paulo. Brasil2 Doctora en Farmacia por la Universidad de Granada. Master en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada. Química
Farmacéutica. Universidad Nacional de Colombia
Introducción
Detección precoz del cáncer de ovarioEl cáncer de ovario es el séptimo cáncer más
común entre mujeres y el cuarto en relación a lamortalidad, siendo la más letal de todas las pato-logías ginecológicas. La American CáncerSociety estima que en al año de 2005, solamenteen Estados Unidos unas 22.000 mujeres desarro-llarán cáncer de ovario con unas perspectivas de16.210 defunciones1. En el Reino Unido en elaño del 2002 hubo un registro de 6.880 nuevos
casos con 4.690 defunciones2. En España en elaño del 2002 hubo un registro de 2.700 nuevoscasos con 1.877 defunciones3.
Como en todos los tipos de cáncer, la detec-ción precoz tiene un papel importante en unaposible curación del paciente y también en eltiempo restante de vida y por supuesto en sucalidad de vida. Tumores en estadios inicialestienen un mejor pronóstico y un mejor abordajeterapéutico que aquellos que se encuentran enlos últimos estadios o aquellos que han hechometástasis4-6.
The professional role of pharmacists in oncology and ovariancancer prevention. Systematic review of the literature
Summary
As the ovarian cancer is almost a silent disease, early screening is a challenge and a neces-sity for a good patient prognosis, and also implies a chance of curing the disease or moreyears of quality life. In recent years, the pharmacist role has expanded rapidly as well as thepharmacist functions in the oncology field. Methods: Data sources included: Medline, Embase-Drug and Pharmacology, Medical SpanishIndex, Lilac, Proquest, Tripdatabase. Selection Criteria. We included: meta-analysis,controlled clinical trials (randomized controlled trials - RCT), cohort studies, case series andliterature reviews. Results: With regard to the matter of the role of the professional pharmacist, were included 9works, only 2 of which describe the pharmacist role in ovarian cancer and 3 works describethe pharmacist role in cancer at a general level. On the issue of early screening, 26 workswere included, 19 of which describe and analyze methods of ovarian cancer screening, 1 arti-cle investigate whether health education can help the early ovarian cancer screening, 5 arti-cles evaluate the reduction of the ovarian cancer risk and 1 article evaluates the costs, patient’sadherence and morbidity in a hypothetical screening program for ovarian cancer.Conclusions: As activities that can and should be developed by pharmacists in the oncologyfield, in general, we can highlight: drugtherapeutic follow-up, adherence improvement to drugtreatments, being an information source for patients on the disease, medicines and drugther-apy, optimizing the drugtherapy, participating in the processes of nausea and pain control,detecting and resolving the drugs related problems. The current methods for ovarian cancerscreening did not prove effective in the disease prevention and early detection. Preventionprograms should not be implemented until they have the results of the two large controlledclinical trials (randomized controlled trials - RCT) on the topic, which will provide detailsabout potential benefits, disadvantages, cost-effectiveness, adverse effects on diagnostic tests.
Key Words: Life expectancy, prevention, postmenopause, screening program, oncology,ovarian cancer, CA-125, TVS, tumor markers screening, pharmaceutical care, health educa-tion, prevention, pharmacist, supportive care, pharmacists role.
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En el caso del cáncer de ovario, en 75% delos casos, el tumor ya está diseminado en metás-tasis distantes (estadio III o IV) siendo que sola-mente 35% de estas pacientes sobrevivirán 5años. Más de 90% de las pacientes diagnosti-cadas en el estadio I, sobrevivirán 5 años4-6.
Por estas razones aumenta cada año el inte-rés por buscar un método de detección precozdel cáncer de ovario que sea fiable y que tengacomo estrategia final la curación o el prolon-gamiento de la vida de la paciente con cali-dad.
Por ser el cáncer de ovario una patologíacon una baja incidencia (un promedio de 13,8casos/100.000) con sintomatología inespecí-fica y que se puede confundir con otras pato-logías, es imperativo que después de un resul-tado positivo para el cáncer de ovario7,8, elprotocolo sea la aplicación de técnicas invasi-vas (laparotomía o laparoscopia – que presen-tan riesgos específicos), esto nos lleva a pensarque un método de detección precoz debe serfiable, sensitivo, específico, aceptable por partede las pacientes, que no traiga complicacionesy además con un coste asequible.
Con un método que atienda las condicio-nes especificas del cáncer de ovario, cabe lapregunta si este método podría ser utilizado engran escala, o sea en programas de detecciónpara la población en general.
Además de estas consideraciones, no sepuede olvidar que existen pacientes con mayorprobabilidad de desarrollar esta enfermedad.Existe un mayor riesgo en mujeres con histo-rial familiar de esta enfermedad (1 pariente deprimero o segundo grado), con mutaciones engenes específicos BRCA1 y BRCA2, en muje-res posmenopáusicas, o en mujeres que nuncatuvieron hijos. El historial familiar de cáncerde ovario es uno de los más fuertes factores deriesgo en el desarrollo de esta patología10-12.
Papel del profesional farmacéutico conpacientes oncológicos
Durante los años recientes, las funciones delfarmacéutico se han expandido desde activi-dades como dispensar prescripciones y medi-camentos OTC, hasta la participación delfarmacéutico con otros profesionales de saluden tareas más amplias. Tanto en el ámbito hospi-talario como en el ámbito comunitario el farma-céutico puede jugar un papel importante, por
ser un profesional sanitario que en muchasocasiones está muy cerca de los pacientes14,15.
Cuando se trabaja con pacientes oncológicos,estos buscan en el farmacéutico una unión de 2factores principales: farmacología y sencillez. Estorequiere una habilidad extra por parte de los profe-sionales, que se desarrolla en el día a día. La medi-cación es posiblemente el único aspecto que lospacientes oncológicos tienen algún control. Todolo demás, cuestiones financieras, expectativa devida, cambios corpóreos, son completamentedesconocidos. Por eso los enfermos oncológicosbuscan en el farmacéutico respuestas a respectodel régimen farmacoterapéutico, cómo tomarlos,efectos adversos, etc. El farmacéutico se puedetransformar en un amigo del paciente, haciendoun buen puente entre el enfermo y el médico.Cada ciclo de tratamiento es distinto, por lo tanto,nuevas preguntas serán formuladas por los pacien-tes, con nuevas reacciones y cambios emociona-les. Muchas veces los enfermos buscan en losfarmacéuticos una voz amiga, una palabra opti-mista. El papel activo del farmacéutico en el trata-miento es muy importante para la correcta ejecu-ción de la estrategia planeada. Si los enfermos noentienden de una forma correcta la manera comodeben tomar sus medicamentos, el proceso engeneral del tratamiento puede ser drásticamenteimpactado. Los farmacéuticos deben informar alos pacientes sobre las reacciones adversas e incen-tivar que los enfermos reporten todos los proble-mas que puedan sufrir durante el tratamientofarmacológico y con esto evitar la no adherencia.Los farmacéuticos también pueden y deben infor-mar y enseñar a los cuidadores de los enfermossobre los medicamentos y su mejor utilización.Por lo tanto además de las labores técnicas y cien-tíficas, los farmacéuticos deben desarrollar activi-dades con los enfermos que demuestren: un cono-cimiento de la enfermedad, expresar preocupa-ción hacia al enfermo, ser generoso, providenciaresperanza, providenciar informaciones y sanardudas y preocupaciones, tratar al enfermo comosi él no tuviera cáncer19-21.
JustificaciónPor ser el cáncer de ovario una patología letal
y de mejor pronóstico en estadio inicial, el propó-sito principal es resumir la evidencia científicaactual sobre prevención y pruebas diagnosticasdel cáncer de ovario y también el papel del profe-sional farmacéutico frente a esta enfermedad.
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Por presentar un silencio documental en unabúsqueda preliminar, esta revisión presenta 2temas (detección precoz y rol del farmacéutico)y que lo que se pretende es que a partir de losresultados de las “2 búsquedas” se llegue a unconjunto de recomendaciones donde se formu-len el rol y las actividades del farmacéutico enel cáncer de ovario específicamente o en laoncología en general. Saber si existen actual-mente métodos de prevención y detecciónfiables, y cuales son las posibles conexiones deestos métodos con un profesional farmacéuticosea comunitario o sea hospitalario. Saber cualla relación existente entre ambos y cual es laaportación del profesional farmacéutico en estaárea de la salud.
En cuanto a la detección precoz del cáncerde ovario, se pretende examinar las siguienteshipótesis principales:
- La existencia de un test sensitivo y espe-cífico para la detección precoz en pacientesasintomáticas.
- Efectos adversos de dicho test en casos defalso positivo.
- Reportar el desarrollo de nuevas tecnologías.- Reportar el costo beneficio de programas
de detección en la población en general o engrupos específicos.
En cuanto al papel del profesional farma-céutico, se pretende establecer las actividadesque pueden ser desarrolladas por el profesio-nal farmacéutico con los pacientes oncológi-cos, en especial con los de cáncer de ovario,visando una mejoría en el estado final de saluddel paciente.
Objetivos
Para el tema de la detección precoz delcáncer de ovario
- Examinar la evidencia científica quepermita establecer si existe un test o unconjunto de tests (sensitivos y específicos) quepuedan ser utilizados de una manera fiable enla detección precoz del cáncer de ovario.
- Valorar los programas de prevención exis-tentes en cuanto a que puedan ser asequiblespara la población en general o a un grupo espe-cífico de pacientes y a que conduzcan a unaumento de la expectativa de vida de losmismos.
Para el tema del rol del profesional farmacéu-tico con pacientes oncológicos
- Formular el rol del profesional farmacéuticocon los pacientes oncológicos, especialmente enlos pacientes con cáncer de ovario.
- Formular las actividades en las que el profe-sional farmacéutico puede involucrarse de unamanera directa, sea en ámbito hospitalario o seaen ámbito comunitario.
Método
a) Critérios para la valoración de los estu-dios de esta revisión
a)1- Tipos de estudiosa)1.1- Para el tema de la detección precoz
del cáncer de ovarioSe incluyeron: Estudios de meta-análisis, ensa-
yos clínicos controlados (Randomized Controlledtrials – RCT), estudios de cohortes, series de casosy revisiones de la literatura que evaluaban:
- Una prueba diagnóstica o una combina-ción de pruebas en pacientes para el cáncer deovario.
- Programas relacionados con la prevencióndel cáncer en especial el cáncer de ovario.
a)1.2- Para el tema del rol del profesionalfarmacéutico con pacientes oncológicos
Se incluyeron: Estudios de meta-análisis,Ensayos clínicos controlados (RandomizedControlled trials – RCT), Estudios de cohortes,Series de casos y Revisiones de la literatura que:
- Integren la participación del profesionalfarmacéutico.
- Describan las actividades farmacéuticas enel área oncológica.
a)2- Tipos de participantesa)2.1- Para el tema de la detección precoz
del cáncer de ovario- Pacientes pre o posmenopáusicas asintomá-
ticas.- Pacientes pre o posmenopáusicas con reci-
divas.a)2.2- Para el tema del rol del profesional
farmacéutico con pacientes oncológicos- Farmacéuticos hospitalarios o comentarios.a)3- Tipos de Intervencióna)3.1- Para el tema de la detección precoz
del cáncer de ovario- Intervenciones destinadas a una detección
precoz del cáncer de ovario.88
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a)3.2- Para el tema del rol delprofesional farmacéutico conpacientes oncológicos
- Intervenciones de profesio-nales farmacéuticos en el áreaoncológica en especial con elcáncer de ovario.
a)4- Tipos de medidas deresultado
a)4.1- Para el tema de ladetección precoz del cáncer deovario
- Efectividad de los tests en ladetección precoz del cáncer deovario.
- La efectividad de unprograma de prevención.
a)4.2- Para el tema del rol delprofesional farmacéutico conpacientes oncológicos
- Las intervenciones posiblesdel profesional farmacéutico enel ámbito oncológico en especialdel cáncer de ovario.
b) Estrategia de búsquedapara la identificación de losestudios
b)1.1- Para el tema de ladetección precoz del cáncer deovario
Se realizó una búsqueda de losartículos relacionados con ladetección precoz en el cáncer deovario, tests efectivos y programasde prevención publicados entreenero de 1990 y julio de 2005. Seutilizaron diferentes fuentes dedatos y estrategias de búsqueda talcomo se expone en la Tabla 1.
b)1.2- Para el tema del rol delprofesional farmacéutico conpacientes oncológicos
Se realizó una búsqueda de losartículos relacionados con el roldel farmacéutico en el ámbitooncológico en especial el cáncerde ovario publicado entre Enerode 1990 y Julio de 2005. Se utili-zaron diferentes fuentes de datosy estrategias de búsqueda tal comose expone en la Tabla 2.
TABLA 1Fuentes de datos y estrategia de búsqueda
Bases de
datos
consultadas
MedlineEmbase-Drug and PharmacologyÍndice Médico EspañolLilacProquestTripdatabase
Descriptores
• Ovarian neoplasms
• Early diagnosis
• Mass screening
• Risk factors
• Randomized Controlled Trials
• Cáncer
• Gynecologic disease
• Diagnostic technique
Palabras clave
• Quality of life
• Life expectancy
• Prevention
• Postmenopause
• Premeno-pause
• Screening programme
• Oncology
• Mortality
• Ovarian cancer
• Ovarian adenocarcinomas
• Ca125
• TVS
• Tumour Markers Screening
• Rates
• Age
• Food
• Hospital
• Ovariectomy
• Disease management
Revistas y basesde datos secun-darias quefueran consulta-das indepen-diente de lasbases de datos
The Annals of PharmacotherapyJournal of American Medical AssociationBritish Medical JournalThe New England Journal of MedicineMedscape
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c) Método de la revisiónLa información se extrajo de forma indepen-
diente por dos personas, siendo que cada artículocon texto completo fue analizado de acuerdo conlos criterios de la revisión. En el análisis se estu-diaron los siguientes aspectos.
- Procedencia de los estudios- Objetivos y tipos de pacientes- Diseño empleado- Definición de la intervención- Medidas de resultados utilizadas- Resultados obtenidos- Limitaciones
Resultados
1- Para el tema de la detección precoz yprevención del cáncer de ovario
Para este tema un total de 29 estudios fueronidentificados e incluidos. Se encontraron tambiéndos grandes RCT en desarrollo que tratan deltema, pero con resultados todavía no publica-dos. Del total de los estudios incluidos, 21 valo-ran la aplicabilidad de métodos de deteccióntales como: marcador tumoral Ca125,Ultrasonografia (Us), UltrasonografiaTransvaginal (Tvs), Método Doppler en color ouna combinación de estos métodos. Los estudiosque utilizan el mismo método de detección, nosiempre utilizan los mismos criterios para unresultado positivo.
Los estudios demuestran una considerableheterogeneidad en relación a la población y losmétodos utilizados. Por ser el cáncer de ovariouna patología con baja prevalencia, los testsdeberían tener una alta sensibilidad (que es laproporción de pacientes con cáncer de ovario yque son correctamente diagnosticadas) y tambiénuna alta especificidad (que es la proporción depacientes sin el cáncer de ovario y que tienen unresultado negativo). La falta de seguimiento porun período mayor de tiempo en los estudios,limita los resultados en relación a la sensibili-dad. En relación al estadio del cáncer en los estu-dios de detección en la población, se verificaque en los estudios donde se utilizaron comométodos el marcador tumoral Ca125 y despuésultrasonografía, no más del 50% fueron diagnos-ticados en estadio I; y utilizándose ultrasonogra-fía y después el marcador tumoral Ca125, no másdel 60% fueron diagnosticados en estadio I. De
los estudios incluidos, ninguno presenta unmétodo con suficiente sensibilidad y especifici-dad para el cáncer de ovario. Jacobs (2002),Modguno (2001), R Bell (1998), Steven Skates(1999), Nina Einhorn (2000), evalúan los méto-dos aceptados actualmente (marcador tumoralCa125 y ultrasonografía), pero los resultados sonheterogéneos, describen la baja prevalencia dela enfermedad y la necesidad de un test con altasensibilidad y especificidad, siendo necesarioesperar los resultados de los dos grandes ensa-yos clínicos controlados (Randomized Controlledtrials – RCT) en desarrollo sobre el tema paraconcretamente saber sobre la utilidad de estosmétodos (si se pueden utilizar en programas deprevención) y su impacto en la mortalidad. Urban(1997) compara la combinación de los métodosentre ellos mismos (Ultrasonografia+marcadortumoral Ca125, marcador tumoral Ca125+Ultrasonografía) y describe que una ultrasono-grafía anual en pacientes con elevada concen-tración del marcador tumoral Ca125 plasmáticoes más eficaz que ultrasonografía en pacientesno elegidas. Jacobs y Skates (1996) demuestranque existe una relación entre el riesgo de cáncerde ovario y la elevación del marcador tumoralCa125.
Fung (2003), Vasen (2004), Marylyn (1993),Karen J (1994), evalúan y discuten sobre la utili-zación de los métodos (Ultrasonografia y marca-dor tumoral Ca125) en programas de preven-ción del cáncer de ovario. Ningún estudioencuentra suficiente evidencia para introducirestos métodos en un programa de prevencióndel cáncer de ovario en pacientes en general ocon historial familiar de cáncer de ovario.Drescher (2004), discute la periodicidad y laadherencia de las pacientes en un programa deprevención. El estudio evidencia que unprograma semianual parece ser muy intensivo yla adherencia decae rápidamente.
Gil Mor (2005) describe un nuevo test sanguí-neo para la detección precoz. (Análisis de 4 prote-ínas: leptina, prolactina, osteopontina, factor decrecimiento insulínico II). El estudio reporta unasensitividad de 95%, una especificidad de 95%,o sea una considerable mejoría sobre los índicesactuales. Breedlove (2005) describe otro método(test ovachek) basado en la tecnología proteó-mica, reportando una sensibilidad de 100%,especificidad de 94%.
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Peter Lee (2003) estudia si laeducación sanitaria sobre lossíntomas del cáncer de ovarioayuda en la detección precoz ylos resultados evidencian que noexiste una ganancia con la educa-ción sanitaria.
Baruchi (2001), Steven Narod(1998), investigan las posibilidadesen la reducción del riesgo delcáncer de ovario. Las evidencianapuntan que la utilización de anti-conceptivos y el embarazo puedendisminuir el riesgo del cáncer deovario. Noah Kauff (2002), RosenB (2003), investigan la utilidad dela técnica de ooforectomia comométodo de prevención en pacien-tes posmenopáusicas. La eviden-cia es de una disminución delriesgo en este grupo de pacientes.Leo Schouten (2002) indica la exis-tencia de una relación entre lecáncer de ovario y el índice demasa corporal.
2- Para el tema de rol delprofesional farmacéutico conpacientes oncológicos
La mayoría de los estudios (7)evalúan y describen intervencio-nes de los farmacéuticos en pacien-tes oncológicos en general y (2) artí-culos describen el profesionalfarmacéutico y el cáncer de ovario.
En los estudios relacionados seobserva una homogeneidad en elaspecto de las atribuciones delprofesional farmacéutico frente alcáncer. Bonomi (1999) describeque el control del dolor en elcáncer es todavía una barrera exis-tente y los profesionales farmacéuticos tienen uncampo a ser explorado. Needham (2002) valoralas intervenciones (seguimiento farmacoterapéu-tico y estudio de la terapia farmacológicapropuesta) hechas por farmacéuticos comunita-rios, siendo que 81% de todas las intervencio-nes propuestas agregaran resultados positivos ymejorías al paciente. Dramitasaris (1995) evalúala posible reducción de costos en terapias antie-méticas donde haya una monitorización e inter-
vención por parte de los farmacéuticos hospita-larios. No hubo diferencias en relación al controlde náuseas entre el grupo de intervención y elgrupo control, pero hubo una economía de 1.057dólares en el grupo de intervención, por lo tantolas intervenciones ayudaron a controlar gastosinnecesarios con la farmacoterapia en el ámbitodel hospital. Suzanne (2003), Liekwieg (2004),Timberlake (2002), analizan las contribucionesy el papel del farmacéutico en el cáncer. Las acti-
TABLA 2Fuentes de datos y estrategia de búsqueda
Bases de
datos
consultadas
MedlineEmbase-Drug and PharmacologyÍndice Médico EspañolLilacProquestRipdatabase
Descriptores
• Ovarian cancer
• Risk factors
• Randomized Controlled Trials
• Cáncer
• Pharmaceutical Services
• Pharmacist
Palabras clave
• Pharmaceutical care
• Quality of life
• Health education
• Prevention
• Oncology
• Pharmacist
• Ovarian cancer
• Health promotion
• Supportive care
• Multidisciplinary approach
• Disease management
• Pharmacists role
Revistas y basesde datos secun-darias quefueran consulta-das indepen-diente de lasbases de datos
American Journal of Health System PharmacyThe Annals of PharmacotherapyJournal of American Medical AssociationBritish Medical JournalPharmacy World & ScienceThe New England Journal of MedicineUspharmacist JournalMedscape
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TABLA 3
AutorAñoPaís
ObjetivosTipos de Pacientes Diseño
Descripcióndel
Programa
Medidade
ResultadosResultados
Dorum AKristensen GBNoruega 1995
Detección precoz delcáncer de ovario.Mujeres conhistoria familiar de laenfermedad
Estudio pros-pectivo. 180 mujeres
Identificar yexaminar mujerescon alto riesgo decáncer de ovario yevaluar los méto-dos actuales dedetección
Métodos dedetección:Marcadortumoral Ca 125.Ultrasonografíatransvaginal
La combinación de los 2métodos parece ser útil en ladetección precoz del cáncerde ovario en mujeres conhistoria familiar de la enfer-medad
Jacobs IJMenon UReino Unido2002
Desafíos en la detec-ción precoz delcáncer de ovario.Pacientes en general
Revisiónsistemática
Revisar si losmétodos actualesson eficaces
Métodos dedetección:Marcadortumoral Ca 125.Ultrasonografíatransvaginal
Esta combinación evidenciaun aumento en la expectativade vida, pero no hay eviden-cias del impacto en la mortali-dad. Es necesario esperar losresultados de un gran ensayoclínico controlado(Randomized Controlled trials– RCT) que está en desarrollo.Y también otro ensayo con unarchivo de muestras soroló-gico y celular de varios tiposde cáncer de ovario. Técnicaproteomica
Taylor KJSchwartz PEEE.UU. 2001
Detección del cáncerde ovario.Pacientes de altoriesgo
Estudio pros-pectivo.252 mujeresalto riesgo
Exámenes cada 6meses en 1 año,después anual
Métodos dedetección: Ultrasonografía.Marcador tumoralCa125.Color Doppler
Los métodos descritospueden hacerse parte en unprograma de detección
Rosesn BKwon JChambers AGagliardi ACanadá 2003
Opciones para elgerenciamento depacientes con predis-posición al cáncer deovario.Pacientes con riesgo
Revisión siste-mática
La búsqueda deopciones para laspacientes conpredisposicióngenética al cáncerde ovario
Expectativa devida, beneficiosde una cirugíaprofiláctica (oofo-rectomía)
La cirugía profiláctica (oofo-rectomía) puede protegercontra el desarrollo delcáncer de ovario
Menon UJacobs IJReino Unido2001
Detección precoz delcáncer de ovario.Pacientes en general
Caso reporte
El interés en ladetección precozdel cáncer deovario con unprograma para lapoblación engeneral
Adherenciacostos morbidad
Recientes resultados avalanposible impacto en lamorbidad. Es necesarioesperar los 2 grandes ensa-yos clínicos controlados(Randomized Controlledtrials – RCT) en desarrolloen EUA y United Kingdompara saber definitivamente elimpacto de la detecciónprecoz del cáncer de ovarioen la mortalidad
Drescher CWNelson JAndersen MREE.UU. 2004
La adherencia de laspacientes a unprograma semianualde prevención delcáncer de ovario.Pacientes con riesgo
Ensayo clínicocontrolado(RandomizedControlledtrials – RCT).298 mujerescon riesgo decáncer deovario.18 meses
Medir la adheren-cia de las pacien-tes en un programasemianual deprevención delcáncer de ovario
Métodos dedetección:Marcador tumoralCa 125 TVS
A pesar del seguimiento alas pacientes, la adherenciaa un programa semianualdecae rápidamente. Unprograma semianual pareceser muy intensivo
Modguno FEE.UU. 2001
La funcionalidad de laprevención del cáncerde ovario.Pacientes en general
Revisión siste-mática
Discusión delactual status en laprevención delcáncer de ovariocon las técnicasactuales
Métodos dedetección:Marcador tumoralCa125.Transvaginal.Ultrasonografía
Mejores métodos, más sensi-tivos y con mayor especifici-dad deben ser desarrollados,principalmente para laspacientes con historia fami-liar del cáncer de ovario
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(continuación)
AutorAñoPaís
ObjetivosTipos de Pacientes Diseño
Descripcióndel
Programa
Medidade
ResultadosResultados
Hensley MLRobson MEHurley KEE.UU. 2003
La ansiedad y calidadde vida en pacientespré y pós menopáusi-cas que están en unprograma de detecciónde cáncer de ovario
Estudio prospectivocon 147 mujeres.78 premenopáusi-cas, 69 posmeno-páusicas entre 4 a 6semanas
Medir la ansiedadpor un resultadofalso positivo
Métodos de detec-ción: Ultrasonografíatransvaginal.Marcador tumoralCa 125
Las mujeres preme-nopáusicas tienenmás ansiedad ymayor probabilidadde resultados falsospositivos que lasmujeres posmeno-páusicas
Parkes CASmith DReino Unido2003
Validez de un ensayoclínico controlado(RandomizedControlled trials – RCT)de prevención delcáncer de ovario.Pacientes en general
Ensayo clínicocontrolado(RandomizedControlled trials –RCT) 8.678 pacien-tes entre 1989 y1993
Determinar si esapropiado unprograma de detec-ción del cáncer deovario
Métodos de detec-ción:Ultrasonografíatransvaginal.Prueba de imagenDoppler
La utilización deultrasonografíatransvaginal yDoppler en laprevención es acep-table. Pero el resul-tado de los 2 gran-des ensayos clínicoscontrolados(RandomizedControlled trials –RCT) en desarrolloson necesarios parasaber el impacto enla mortalidad
Fung MFBryson PChambers ACanadá 2003
Evaluar la detecciónprecoz del cáncer deovario en pacientesasintomáticas y posme-nopáusicas
Revisión sistemática
Revisión que evalúala utilidad de laprevención delcáncer de ovario
Métodos de detec-ción:Marcador tumoralCa 125.Ultrasonografía
No existe suficienteevidencia para intro-ducir un programade prevención delcáncer de ovario enpacientes asintomáti-cas en la poblaciónen general
Vasen HFTesfay EBoonstra HHolanda 2004
Detección precoz delcáncer de ovario enfamilias con mutacio-nes en los genes BRCA
Estudio prospectivo202 pacientes33 meses
Evaluar los resulta-dos de la vigilanciaa través de exáme-nes periódicos
Métodos de detec-ción:Anual marcadortumoral Ca 125.Ultrasonografía
Vigilancia para elcáncer de ovario nofue efectiva
Mor GWard PWard DEE.UU. 2005
Caracterización de unnuevo test sanguíneopara la detecciónprecoz del cáncer deovario.Pacientes en general
Estudio de Cohorte.18 mujeres sanas28 recién diagnosti-cadas.40 con recidivas
Descripción de unnuevo método através del análisisde sangre paradetectar el cáncerde ovario precoz-mente
4 proteínas analiza-das:-leptina-prolactina-osteopontina-factor de creci-miento insulínico II
Sensitividad de 95%PPV 95%Especificidad de95% NPV de 94%Una mejoría consi-derable sobre lastecnologías actuales
Breedlove GBusenhart CEE.UU. 2005
Detección del cáncerde ovarioPacientes en general
Caso reporte
Descripción de laslimitaciones actua-les y de un nuevométodo
Test ovacheck.Test basado en latecnología proteó-mica
Test todavía noaprobado por elFDA (Agencia regu-ladora NorteAmericana). Existendudas sobre laespecificidad y lasensitividad en estetest
Dorum AHeimdal KNoruega1999
Detección del cáncerde ovario en pacien-tes con historial fami-liar de cáncer deovario.Pacientes con historiafamiliar de cáncer deovario
Estudio prospec-tivo con 845mujeres
Saber la importan-cia de la detecciónprecoz en gruposde alto riesgo
Métodos de detec-ción:Marcadortumoral Ca 125.Ultrasonografíatransvaginal
Deben hacerseexámenes gineco-lógicos parapacientes mayoresde 35 años y conhistorial de cáncerde ovario.Discusión de ciru-gía profilácticaooforectomíadespués de 45 años
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AutorAñoPaís
ObjetivosTipos de Pacientes Diseño
Descripcióndel
Programa
Medidade
ResultadosResultados
Urban NDrescher CEE.UU. 1997
Identificar el máseficaz protocolo parala detección delcáncer de ovario.Pacientes en general
Revisión de la lite-ratura
Comparar los testsexistentes encuanto la eficacia
Métodos de detec-ción:TVS +Ca125Ca125 +TVSCa125 + TVS +examinen pélvico
Anual TVS enmujeres conCa125 elevado esmás eficaz, queanual TVS enpacientes no elegi-das. Valores máxi-mos de Ca125 =30u/ml
Bell RPetticrew MLuengo SReino Unido1998
Detección del cáncerde ovario.Pacientes en general
Revisiónsistemática
Evaluar los testsactuales.Reportar nuevosmétodos de detec-ción
Métodos de detec-ción:Marcador tumoralCa125.Ultrasonografía.Doppler imagen
Se necesita esperarlos resultados de los 2ensayos clínicoscontrolados(RandomizedControlled trial–RCT)en desarrollo. La bajaprevalencia limita elcosto efectividad deun programa deprevención Esperarnuevos tests quepodrían ser más espe-cíficos y ayudar a ladetección precoz
Marylyn MDavid BYoung MEE.UU. 1993
Estimar la efectividadde los tests marcadortumoral Ca125 yUltrasonografía trans-vaginal en pacientesasintomáticas.Pacientes en general
Estudio de cohorte
Estimar la efectivi-dad de los testesmarcador tumoralCa125 yUltrasonografíatransvaginal enpacientes asinto-máticas
Métodos de detec-ción:Marcador tumoralCa125.Ultrasonografíatransvaginal.Los días de vidaque el grupo bajoel programa detests ha ganado
Limitada gananciade días de vida.Un programa conmarcador tumoralCa125 yUltrasonografíatransvaginal, no esuna buena políticade prevención
Karen JSteven JEE.UU. 1994
Exámenes en pacien-tes asintomáticas parael cáncer de ovario.Pacientes en general
Revisión de la lite-ratura
Evaluar las eviden-cias de los exáme-nes en pacientesasintomáticas
Métodos de detec-ción:Ultrasonografía.Marcador tumoralCa125,o ambos
Evidencias nosuportan progra-mas de exámenesrutinarios.Pacientes conhistoria de cáncerde ovario familiardeben ser identifi-cadas y derivadasa un especialista
Ian Jacobs ISkates SMenon UReino Unido1999
Evaluar los testsmarcador tumoralCa125 yUltrasonografía.Pacientes en general
Ensayo clínicocontrolado(RandomizedControlled trials –RCT) controlgrupo 10.977 scre-ening grupo10.958
Evaluar la eficaciade los tests
Métodos de detec-ción: Marcadortumoral Ca125.Ultrasonografía
Resultados demues-tran que los tests justi-fican un gran ensayoclínico controlado(RandomizedControlled trials–RCT)para evaluar los efec-tos de los tests en lamortalidad
Jacobs ISkates SReino Unido1996
Evaluar el riesgo decáncer de ovarioasociado a unaelevación del marca-dor tumoral Ca125
Estudio de Cohorte22000 mujerespós menopáusicas
Medición anualdel marcadortumoral Ca125.Mujeres quetenían Ca125mayores que30U/ml fueronllamadas para unaultrasonografía
Métodos de detec-ción:Marcador tumoralCa125.Ultrasonografía.Si la ultrasonogra-fia presentabaproblemas, inter-vención cirúrgica
El marcador tumo-ral Ca125 es uníndice aceptablepara riesgo decáncer de ovario.
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AutorAñoPaís
ObjetivosTipos de Pacientes Diseño
Descripcióndel
Programa
Medidade
ResultadosResultados
Einhorn NBast RKnapp REE.UU. 2000
Estudio del métodode detección delcáncer de ovario.Pacientes en general
Ensayo clínicocontrolado(RandomizedControlled trials –RCT) 5.550 muje-res sanas
Ensayo clínicocontrolado(RandomizedControlled trials –RCT) buscando unmétodo de detec-ción sensitivo yespecífico
Métodos de detec-ción: Marcadortumoral Ca125.Ultrasonografía
Es necesario granensayo clínicocontrolado(RandomizedControlledtrial–RCT) paradeterminar si estostests reducen lamortalidad en elcáncer de ovario
Modan BHartge PChetrit AIsrael 2001
Efectos del uso de anti-conceptivos y delnúmero de hijos en elriesgo de cáncer deovario en mujeres conmutación en el GeneBRCA1 o BRCA2
Estudio de casocontrol
Determinar si eluso de anticon-ceptivos y elnúmero de hijos,disminuyen elriesgo del cáncerde ovario
Reducción delriesgo de cáncerde ovario
El riesgo diminuyócon cada hijo,pero no con elincremento detiempo en la utili-zación de un anti-conceptivo
Narod SRisch HMoslehi REE.UU. 1998
La utilización de anti-conceptivos y elriesgo de cáncer deovario en pacientescon historia familiarde cáncer de ovario.
Estudio de casocontrol207 pacientes
Evaluar si la utiliza-ción de anticoncep-tivos disminuyó elriesgo de cáncer deovario en mujerescon historia familiarde la enfermedad ymutación de genesBRCA1 o BRCA2
Reducción delriesgo de cáncerde ovario
La utilización decontraceptivospuede disminuir elriesgo de cáncerde ovario
Kauff NSatagopan JRobson MEE.UU. 2002
Evaluar la reduccióndel riesgo de cáncerde ovario después deuna profiláctica ciru-gía salpingo ooforec-tomía
Estudio prospec-tivo 170 mujerescon mutación enel gen BRCA1 oBRCA2
Evaluar si latécnica desalpingo ooforec-tomía disminuyeel riesgo de cáncerde ovario
Reducción delriesgo de cáncerde ovario
La técnica desalpingo ooforec-tomía disminue elriesgo de cáncerde ovario
Schouten LGoldbohm SHolanda2002
Investigar la relaciónentre antropometría yriesgo de cáncer deovario.Pacientes en general
Estudio de cohorte62.573 pacientes7,3 años
Investigar si existeuna relación entreBMI (índice demasa corporal) ycáncer de ovario
Riesgo de cáncerde ovario
Los resultadosindican una rela-ción entre peso yriesgo de cáncerde ovario
Chan Y MLee PWong L CChina 2003
Explorar si la educaciónsanitaria sobre los sínto-mas del cáncer deovario ayuda en ladetección precoz.Pacientes en general
Estudio prospec-tivo con 80 muje-res
Saber si la educa-ción sanitariasobre los síntomasayudaría en ladetección precozdel cáncer deovario
Detección precozdel cáncer deovario
La educación sani-taria sobre lossíntomas pareceno ayudar en ladetección precoz
vidades descritas que podrían ser desarrolladaspor farmacéuticos: seguimiento farmacoterapéu-tico, disminución de costos, mejoría de la adhe-rencia a los tratamientos farmacológicos, sanarposibles dudas en relación a la farmacoterapia yla enfermedad, además de dispensación y prepa-ración de citostáticos.
Amy Heck (2003) y Shepherd (2000), anali-zan el cáncer de ovario y las posibles contribu-ciones del profesional farmacéutico. Amy Heck
(2003) destaca el intento de identificar presenta-ciones clínicas en pacientes que acuden a lafarmacia, la identificación del historial familiarde cáncer de ovario de las pacientes, consejo enlos corrientes métodos de detección y disminu-ción del riesgo, soporte en las pacientes bajo trata-miento. Shepherd (2000) destaca el papel infor-mativo del farmacéutico, la optimización de losesquemas farmacoterapéuticos en pacientes contratamiento, y el control del dolor y náuseas.
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Limitaciones
1- Para el tema de la detección precoz yprevención del cáncer de ovario
- Los estudios evidencian poca informaciónsobre el potencial impacto de un programa dedetección precoz del cáncer de ovario.
- No todos los estudios indican la totalidadde la información reportada.
- En algunos estudios las intervenciones noson descritas detalladamente.
- En muchos estudios fueron reclutadosvoluntarios y los métodos de reclutamiento nofueron bien definidos.
- La mayoría de los estudios son de origennorteamericano, o sea no reflejan una condi-ción sociodemográfica global.
2- Para el tema de rol del profesional farma-céutico con pacientes oncológicos
- La poca cantidad de estudios encontradossobre el tema.
- No todos los estudios indican la totalidadde la información reportada.
- En algunos estudios las intervenciones noson descritas detalladamente.
- La mayoría de los estudios son de origennorteamericano, o sea no reflejan una condi-ción sociodemográfica global.
Discusíon
1- Para el tema de la detección precoz yprevención del cáncer de ovario
Los estudios evidencian una limitada informa-ción sobre el potencial impacto de la detecciónprecoz del cáncer de ovario. Para este tema esrequerido un grand ensayo clínico controlado(Randomized Controlled trials – RCT - uno estáen desarrollo en Europa) comparando la mortali-dad entre grupos sin prevención y con preven-ción, y que sea larga suficiente y con un numerode pacientes donde se pueda detectar un substan-cial numero de casos de cáncer de ovario (debidoa una baja prevalencia de esta enfermedad). Estegrande ensayo clínico controlado (RandomizedControlled trials – RCT) también servirá paraevaluar los efectos adversos de un programa deprevención y los costes. La evidencia sugiere quela utilización de ultrasonografía y el marcadortumoral Ca125 pueden detectar canceres deovario en estadio iniciales en aproximadamente
50-75% de las pacientes, con una discreta mejo-ría en el estadio del cáncer encontrado en rela-ción a las pacientes no sometidas a tales pruebas,pero la precisión de estas estimativas son bajas yla importancia clínica en términos del impacto enla mortalidad del cáncer de ovario es descono-cida. Un problema en este tema es que despuésde un resultado no satisfactorio en una prueba dedetección para el cáncer de ovario, el siguientepaso es proceder a una intervención quirúrgicaexploratoria diagnostica, siendo que los potencia-les beneficios de esta intervención son descono-cidos y los riesgos incluyen como en toda cirugíauna probabilidad de muerte y de complicacionestal en el aparato digestivo y urinario, infeccionesy perdida excesiva de sangre. Por lo tanto unmétodo considerado ideal debería tener un altoíndice de sensibilidad y de especificidad. Todoslos métodos de detección actuales no presentanestos índices. La definitiva contestación si detec-ción precoz y un programa de prevención mejoralos resultados en esta enfermedad vendrá con losresultados de los 2 grandes ensayos clínicoscontrolados (Randomized Controlled trials – RCT)en desarrollo. En la falta de una evidencia prove-niente de un ensayo clínico controlado(Randomized Controlled trials – RCT) de la utili-dad de los métodos de detección, algunos estu-dios (Parkes CA 1994, Urban N 1997, Schapira1993) proponen modelos teóricos para analizarel potencial impacto de la detección precoz. Estosmodelos teóricos predicen una reducción máximade 61% en la mortalidad (5 años de sobrevida enpacientes sometidas a las pruebas, comparándosea pacientes no sometidas a las pruebas) si el 100%de las pacientes sometidas a las pruebas fuerandiagnosticadas en estadio I. Estos datos teóricosson difíciles de alcanzar en la práctica. Estos estu-dios proponen que: habría una reducción de 43%en la mortalidad si 80% de las pacientes fuerandiagnosticadas en estadio I, las pruebas podríanser hechas a cada 3 años y los costos serían pare-cidos con los costes para combatir el cáncer demama. Estos resultados son limitados, pues tratande modelos teóricos y matemáticos, y no puedenreemplazar los resultados de un grande ensayoclínico controlado (Randomized Controlled trials– RCT) sobre el tema. La mayoría de los estudiosevalúan las pruebas diagnosticas de Ultrasonogafíay marcador tumoral Ca125, UltrasonografíaTransvaginal, doppler color o una combinación
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de estas pruebas, pero ninguno demuestra queestas pruebas tengan una sensibilidad y especifi-cidad adecuada para una enfermedad con unabaja incidencia y complejidad como el cáncer deovario. No existen evidencias de un potencialbeneficio en un programa de detección del cáncerde ovario para la población en general, más estu-dios y resultados de los 2 grandes ensayos clíni-cos controlados (Randomized Controlled trials –RCT) son necesarios para se conocer las poten-ciales ventajas y desventajas.
2- Para el tema de rol del profesional farma-céutico con pacientes oncológicos
Durante los años recientes, la función de losfarmacéuticos se ha expandido mucho en todoslos sectores, sean farmacéuticos hospitalarios, seanfarmacéuticos comunitarios. Esa expansión noshace pensar que se incrementarían los estudiosacerca del rol del profesional farmacéutico en lasalud y en especial dentro del sector de la onco-logía. Por el contrario, pues, la literatura acercadel tema sigue siendo escasa y con pocas nove-dades. La principal pregunta que esta revisión estu-dia en este tema es saber cual es el rol actual delprofesional farmacéutico y cuales son las activi-dades desarrolladas y cuales pueden incorporarse.
Los estudios de Amy Heck (2003) y Shepherd(2000), describen las posibilidades, las funcionesy el papel del farmacéutico en el cáncer de ovarioen especial. Actividades como: identificar presen-taciones clínicas en pacientes que acuden a lafarmacia, la identificación del historial familiar decáncer de ovario de las pacientes, aconsejando enlos corrientes métodos de detección y disminucióndel riesgo, soporte en las pacientes bajo trata-miento, el papel informativo del farmacéutico, laoptimización de los esquemas farmacoterapéuti-cos en pacientes con tratamiento, y el control deldolor y náuseas, son actividades destacadas comolas principales de un profesional farmacéuticofrente a esta enfermedad. Es difícil interpretar conexactitud estas sugerencias, porque los resultadosfinales en los pacientes son difíciles de evaluar.
Dramitasaris(1995) presenta un estudio dondela monitorización e intervención en la farmacote-rapia antiemética por parte de los farmacéuticoshospitalarios, reduce los gastos innecesarios conmedicamentos. Por lo tanto una de las funcionestambién de los farmacéuticos sería la optimiza-ción de los esquemas terapéuticos sin pérdidas dela efectividad del mismo. Es una función también
descrita en los estudios de Shepherd (2003) ySuzanne Jones (2003). Otros estudios, Needham(2002), Hermansen (2004), Liekweg (2004) secentran en la atención farmacéutica como princi-pal actividad a ser desarrollada por los profesio-nales farmacéuticos en los pacientes oncológicos.El bajo número de estudios identificados sugiereque hay dudas sobre posibles sesgos de publica-ción. La mayoría de los estudios son de origennorteamericano, por lo tanto no pueden genera-lizarse a otros contextos y países. No se ha encon-trado ningún estudio que apunte posibles nuevasactividades que podrían ser incorporadas por elprofesional farmacéutico en relación a la oncolo-gía en general.
Conclusiones
1- Para el tema de la detección precoz yprevención del cáncer de ovario
En la actualidad no existe una prueba o unconjunto de pruebas que sean sensitivas, especí-ficas, con bajo coste, fiables y aceptables por partede las pacientes para la detección precoz delcáncer de ovario.
No existe la evidencia que un programa deprevención del cáncer de ovario conduzca a unaumento de la expectativa de vida de las pacien-tes. Es necesario esperar los resultados de los dosgrandes ensayos clínicos controlados en desarro-llo (Randomized Controlled trials – RCT) paraconocer las potenciales ventajas y desventajas deun programa de tal dimensión.
2- Para el tema de rol del profesional farma-céutico con pacientes oncológicos
El rol del profesional farmacéutico con lospacientes con cáncer de ovario es: intentar iden-tificar posibles casos de la enfermedad en pacien-tes que acuden a la farmacia o hospital y derivar-las al profesional médico, identificar el historialfamiliar de las pacientes en relación al cáncer deovario e informar al respecto de la enfermedad,dar consejos sobre los métodos de detección exis-tentes, dar consejos sobre la posible reducción delriesgo.
Las actividades que el profesional farmacéu-tico puede y debe desarrollar con pacientes onco-lógicos son: seguimiento farmacoterapéutico,mejoría de la adherencia a los tratamientos farma-cológicos, ser una fuente de información para elpaciente sobre la enfermedad, medicamentos y
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TABLA 4
AutorAñoPaís
ObjetivosTipos de Pacientes Diseño
Descripcióndel
Programa
Medidade
ResultadosResultados
Bonomi AEAjax MHalpern MEE.UU. 1999
Describir las dificulta-des que existen para elcontrol del dolor en elcáncer y el rol delfarmacéutico en elcontrol del dolor onco-lógico.Pacientes en general
Estudiodescriptivo
La descripción dela distancia queexiste entre elbuen y mal geren-ciamento deldolor en el cáncer.Con la participa-ción de farmacéu-ticos
Mejoría delcontrol del doloren el cáncer
El correcto controldel dolor en elcáncer, perma-nece como unabarrera. Los farma-céuticos se debeninvolucrar más enel tema
Shepherd JEEE.UU. 2000
Estrategias para laprevención, detec-ción, tratamiento delcáncer de ovario.Pacientes en general
Revisión de la lite-ratura
Revisión de laprevalencia, etio-logía, factores deriesgo, con enfo-que en la profe-sión farmacéutica
Lo que se puedehacer para mejo-rar el combate y laprevención delcáncer de ovario
Los farmacéuticospueden ayudar coninformación de laenfermedad (educa-ción sanitaria), opti-mizar esquemasquimioterapéuticos,control del dolor ynáuseas y como unafuente de informa-ción
Needham DSWong ICReino Unido2002
Evaluar la efectividadde las intervencionesfarmacéuticas.Pacientes con cáncer
Descriptivo por 10meses
Intervencionesfarmacéuticas delos farmacéuticoscomunitarios enpacientes termina-les
Intervencionesbenéficas alpaciente.-Atención farma-céutica-Vigilancia de laterapia recibida
La gran mayoríade las intervencio-nes fueron benéfi-cas, mejorando elestado de salud enpacientes termina-les
DramitasarisG Warr DRodziumas ACanadá 1995
Verificar los efectosde la intervenciónfarmacéutica en loscostes de la terapiaantiemética.Pacientes oncológicoscon terapia antiemé-tica
Estudio prospec-tivo 10 semanas.Farmacéuticosmonitorizan lasprescripcionescomparándolascon los guías prác-tico clínicas de loshospitales
Los farmacéuticosmonitorizan lasprescripcionescomparándolascon los guías prác-ticos clínicos delos hospitales
Costes no necesa-rios en la terapiaantiemética
La evaluación porparte de los farma-céuticos de laterapia antiemé-tica apunta parauna utilizaciónracional, reduc-ción de costes
Hermansen CJWiederholt JBEE.UU. 2004
Verificar si la utiliza-ción del seguimientofarmacoterapéuticoen pacientes concáncer añade mejo-rías globales.Pacientes con cáncer
Estudio de cohorte74 pacientes enquimioterapia
Valorar la impor-tancia de unseguimiento yvigilancia de lasreacciones adver-sas en pacientescon una terapia dequimioterapia
La utilidad delseguimiento y dela vigilancia de lasreacciones adver-sas en dichospacientes
El seguimiento y lavigilancia de reac-ciones adversas esaceptable y útil ypueden ser incor-porados por losfarmacéuticos ensus labores rutina-rias en pacientescon enfermedadescrónicas (cáncer)
Liekweg AWestfeld MAlemania2004
Las contribuciones deun equipo multidisci-plinar en el cáncer.Pacientes en general
Revisión de la lite-ratura
Discutir y presen-tar las atribucionesdel profesionalfarmacéutico enel cáncer
Mejoría de laseguridad y resul-tados terapéuticos
Pacientes concáncer tienen unamultitud de proble-mas relacionadoscon medicamentos.Los farmacéuticospueden jugar unpapel importanteen este tema, conuna mejoría en laseguridad y efecti-vidad de la farma-coterapia
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AutorAñoPaís/
Objetivos Tipos de Pacientes Diseño
Descripcióndel
Programa
Medidade
ResultadosResultados
Jones SEE.UU. 2003
Prácticas farmacéuti-cas y el papel delfarmacéutico en elcáncer.Pacientes en general
Revisión de laliteratura
Discutir la impor-tancia y el papeldel farmacéuticoen la enfermedaddel cáncer
Disminución delcosto y mejoría dela adherencia y roldel farmacéutico
Los farmacéuticosjuegan un papelimportante en laeducación sobrela farmacoterapiay en la adherenciade los pacientescon cáncer altratamiento farma-cológico
Timberlake AEE.UU. 2002
Descripción del roldel farmacéutico encuidados oncológi-cos.Pacientes en general
Caso reporteDescribir el rol delfarmacéutico en elcáncer
Descripción deactividades delfarmacéutico enel cáncer
El farmacéuticodebe portarsecomo un amigo,ayudar en la adhe-sión de la terapia,facilitar la comu-nicación, procedera la dispensación,dar consejos, acla-rar dudas y hacerel seguimiento
Heck AMoti SEE.UU. 2003
Descripción delcáncer de ovario y elrol de las farmacias yfarmacéuticos en laenfermedad.Pacientes en general
Revisión literaria
Una visión generaldel rol farmacéu-tico en el cáncerde ovario
Característicasdel cáncer deovario y rol delfarmacéutico y dela farmacia
El rol del farmacéu-tico es: intentaridentificar lapresentación clínicadel cáncer deovario. Identificar elhistorial del cáncerde ovario en laspacientes.Aconsejar sobre loscorrientes métodosde detección.Soporte en laspacientes diagnosti-cadas, terapia,control de lasnáuseas
esquemas terapéuticos, optimizar los esquemasterapéuticos, participar en los procesos del controlde nausea y dolor, la detección y resolución deproblemas relacionados con medicamentos ypreparación de citostáticos.
Recomendaciones
La pregunta clave es si los actuales métodos dedetección del cáncer de ovario resultan ser efica-ces y pueden ser utilizados en programas deprevención. Esta pregunta solamente podrá serrespondida después de los resultados de los dosgrandes ensayos clínicos controlados (RCT) que
están en desarrollo sobre el tema. Sin estos datos,las conclusiones sobre posibles beneficios, costos,son basadas en modelos teóricos que no reflejanla realidad.
Los métodos actuales para la detección delcáncer de ovario no demuestran ser efectivos enla prevención y detección precoz del cáncer deovario. Programas de prevención no deberían serpuestos en marcha hasta que se tengan los resul-tados de los dos grandes ensayos clínicos contro-lados (RCT) sobre el tema, que darán informacio-nes sobre potenciales beneficios, maleficios,costo-efectividad, efectos adversos de las pruebasdiagnósticas.
(continuación)
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Las investigaciones y los resultados sobrenuevos métodos de detección (ej. test Ovachek,teoría proteomica, nuevos marcadores tumora-les) no están perfectamente validados y por lotanto no es posible en el momento afirmar queestos nuevos métodos tengan alguna ventajasobre los métodos considerados de elecciónhasta el momento. Es necesario más investiga-ción y evaluación al respecto, pero es un campoabierto para nuevos descubrimientos y nuevastecnologías.
El cáncer de ovario tiene una baja prevalen-cia, esto implica que un posible método paradetección del cáncer de ovario tiene que teneruna alta sensibilidad y especificidad. La bajaprevalencia del cáncer de ovario también limitael potencial costo-efectividad de un programamasivo de prevención del cáncer de ovario enla población en general.
El balance de potenciales beneficios, malefi-cios e costos en un programa de prevenciónpueden ser más favorables en un pequeño grupode pacientes que tengan un riesgo mayor dedesarrollar en cáncer de ovario o con historialfamiliar de la enfermedad.
En los últimos años la profesión farmacéuticase ha expandido desde actividades clásicas comodispensación hasta nuevas oportunidades que seestán creando dentro del ámbito de la prácticafarmacéutica. Farmacéuticos han contribuidomucho en la expansión de la atención farmacéu-tica y también en la aproximación con otrosprofesionales de salud. Especialmente en rela-ción a la oncología los farmacéuticos tienen unaoportunidad única de trabajar con los pacientes,poniendo en práctica los conocimientos especí-ficos de la profesión y contribuyendo así para lamejoría del estado de salud y calidad de vida delpaciente oncológico. Como actividades quepueden y deben ser desarrolladas por los farma-céuticos en el ámbito de la oncología en gene-ral podemos destacar: seguimiento farmacotera-peutico, mejoría de la adherencia a los tratamien-tos farmacológicos, ser una fuente de informa-ción para el paciente sobre la enfermedad, medi-camentos y esquemas terapéuticos, optimizar losesquemas terapéuticos, participar en los proce-sos del control de nausea y dolor, la detección yresolución de problemas relacionados con medi-camentos. En relación al cáncer de ovario, porser una patología de baja prevalencia y con poca
información y por ser detectada en estadios avan-zados, algunas actividades que los farmacéuti-cos podrían desarrollar y practicar a nivel comu-nitario o hospitalario serían: Intentar identificarposibles casos de la enfermedad en pacientesque acuden a la farmacia y derivarlas al profe-sional médico, identificar el historial familiar dela pacientes en relación al cáncer de ovario einformar al respecto de la enfermedad, dar conse-jos sobre los métodos de detección existentes,dar consejos sobre la posible reducción del riesgoa través de medidas activas y para las pacientescon diagnóstico positivo, ofertar los servicios yactividades que pueden ser desarrolladas paraun paciente oncológico en general.
Agradecimientos: Se agradece a la profesoraKarem Ortega (Universidad de Sao Paulo) por suayuda en la obtención de los artículos de esta revi-sión. A la profesora María José Faus por sus obser-vaciones y consideraciones en la revisión siste-mática.
Potencial conflicto de interés: Ninguno.
Fuentes de financiación: Recursos propios de losautores.
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Se considerarán para su publicación en la REVISTA DE LA OFIL todos los traba-jos originales, así como los artículos de revisión o de opinión, cartas al direc-tor y otros artículos especiales que traten temas relacionados con farmaciahospitalaria, farmacia comunitaria, docencia e investigación y administra-ción sanitaria, y en general todos los relativos a la profesión farmacéutica.Todos los artículos deberán ser originales y no haber sido previamentepublicados.Todos los trabajos aceptados quedarán en propiedad de la Editorial y nopodrán ser reimpresos sin su autorización. El Comité de Redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos manus-critos que no se consideren apropiados para la publicación, así como deproponer a los autores las posibles modificaciones.
Presentación de trabajosTodos los artículos se enviarán a la dirección de correo electrónico: [email protected] o a las direcciones que se relacionan en elepígrafe “Recepción de originales” para su revisión por parte del Comitéde Redacción. Junto al manuscrito se deben enviar:1) Una carta de presentación en la que el primer autor explique en 3 o 4líneas cual es, a su juicio, la aportación del trabajo que presenta.2) Una declaración de autoría y cesión de derechos firmada por todos losautores (enviar por Fax: 34-91 3908005), según el siguiente modelo:Los autores, abajo firmantes, declaran que el trabajo titulado: “…….........................” es un trabajo original; que no ha sido previamentepublicado; que todos ellos han contribuido a su elaboración; que hanleído y aprobado el manuscrito remitido y que, en caso de ser publicado,trasfieren todos los derechos de autor al editor, sin cuyo permiso no podráser reproducido ni total, ni parcialmente.Los manuscritos deben elaborarse según las siguientes normas:1) El procesador de textos será Microsoft Word (versiones 6.0 o superio-res) para el entorno Windows.a) Fuente: Times New Roman. Tamaño 12 puntos.b) Espaciado interlineal: Doble.2) Los artículos podrán ser enviados en lengua española o portuguesa(idiomas oficiales de la OFIL) y también en lengua inglesa.3) Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, empezando porla del título.4) En la primera página deberá constar:a) Título del trabajo.b) Título reducido (máximo de diez palabras) para la portada de la Revista,en el caso de que sea necesario.c) Nombre completo y apellidos del autor o autores.d) Centro de trabajo del autor o autores.e) Título académico del autor o autores (Doctor en Farmacia, Doctor enMedicina, Licenciado en Ciencias Químicas, etc.).f) Cargos del autor o autores en su centro de trabajo.g) Dirección postal completa y correo electrónico del primer autor.5) En su segunda página debe constar:a) Resumen. Debe ser una representación abreviada del contenido deltrabajo y en los artículos originales debe informar sobre el objetivo, lametodología y los resultados del trabajo descrito. Máximo 250 palabras.b) Palabras clave en español (de tres a diez). Se deben emplear términosMeSH del Index Medicus. Disponible en: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi.6) En su tercera página debe constar:a) Título del trabajo en inglés.b) Abstract en inglés.c) Key words en inglés.
Tipos de artículosEditorialArtículo de opinión elaborado por expertos, a solicitud de la Dirección,sobre temas de interés en el ámbito de la Farmacia. OriginalesArtículos de investigación con estructura de trabajo científico con lossiguientes apartados: introducción (mencionando los objetivos deltrabajo), material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Laextensión máxima del texto será de ocho páginas.Revisiones
Revisiones bibliográficas objetivas sobre un tema concreto. La extensiónmáxima del texto será de ocho páginas.Cartas al directorEn esta sección se incluyen observaciones científicas, formalmente acepta-bles, sobre cualquiera de los temas de la Revista, así como aquellos trabajosque por su extensión reducida no se adecuen a la sección de originales. Laextensión máxima del trabajo será de dos páginas, con un máximo de diezreferencias bibliográficas. Artículos especialesArtículos sobre un tema de particular interés o actualidad, generalmentepor encargo del Equipo Editorial.ReferenciasLa bibliografía aparecerá, bajo ese epígrafe, al final del trabajo con nume-ración correlativa en superíndice que indique el orden de aparición enel texto. Sólo se incluirán las referencias que supongan una aportación relevanteal texto, evitando las relaciones exhaustivas (con la excepción de lasRevisiones). Se seguirán las normas de citación del InternationalCommittee of Medical Journal Editors (ICMJE) disponibles en: http://www.icmje.org/, que son las usadas por las revistas indexadas en el IndexMedicus.Los ejemplos citados a continuación son algunos de los empleados conmayor frecuencia.
Revistas1. Artículo de revista. Citar todos los autores (si son seis o menos) y citarlos seis primeros y añadir la expresión et al. (si son siete o más).Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK,et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations aftercortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.2. Trabajo publicado por una organización o equipo.Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin,and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance.Hypertension. 2002;40(5):679-86.3. Volumen con suplemento.Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatrip-tan with short- and long-term use for treatment of migraine and in compa-rison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.Libros y otras monografías1. Autor/es individual/es.Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina deUrgencias: guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.2. Editor, compilador o director como autor.Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people.Nueva York: Churchill Livingston; 1996.3. Capítulo de libro.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, BrennerBM, editores. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and manage-ment. 2.a ed. Nueva York: Raven Press; 1995. p. 465-78.4. Comunicación de conferencia.Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy andsecurity in medical informatics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE,Rienhoff O, editores. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th WorldCongress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Ginebra, Suiza,Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.
Otras publicaciones1. Artículo de periódico.Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000admissions annually. The Washington Post. 1996 Jun 21;Sect. A:3 (col.5).2. Material no publicado.Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balan-cing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci USA. En prensa 2002.3. Artículo de revista electrónica.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg InfectDis [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [consultada 5 junio1996];1(1):[24 p.]. Disponible en: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Dibujos, Tablas y FotografíasLos dibujos, tablas, gráficos y fotografías se enviarán en hojas separa-das del texto, consecutivamente numeradas. Se citarán por orden deaparición y con la denominación de Figura nº o Tabla nº. El número detablas y figuras incluidas en el trabajo, será el mínimo necesario.A ser posible deberán enviarse los dibujos o fotografías en formato JPG.
Normas para la presentación ypublicaciónde trabajos en la
Revista de la O.F.I.L.
