Şok Tedavisi - nefroloji.org.tr Ecder-Şokta Sıvı Tedavisi-23 Eylül 2017.pdf · • %6 HES 130/0.42 ve Ringer asetat tedavilerine randomize edildiler. • Günlük doz: 33 ml/kg

Prof. Dr. Tevfik Ecderİstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim DalıNefroloji Bilim Dalı

Şok TedavisiSıvı Tedavisi, Vazopresör ve İnotrop Uygulamaları

http://www.istanbulbilim.edu.tr/index.php

Şok

Vincent, De Backer: N Engl J Med 369: 1726-1734, 2013

• Şok, yetersiz doku perfüzyonu sonucu oluşan bir klinik tablodur.

Şok


Ciddi Sepsis

Dellinger et al: Crit Care Med 41: 580-637, 2013


Şoktaki Hastaya Yaklaşım

“VIP” Yaklaşımı

Ventilate

Infuse

Pump

Parenteral Sıvı Tedavisi

Severs, Hoorn, Rookmaaker: Nephrol Dial Transplant 30: 178-187, 2015

• 1832: Thomas Latta, ilk kez koleralı hastalarda intravenöz sıvı tedavisi uyguladı.

• 1834: John Mackintosh, ilk kez intravenöz albumin uyguladı.• 1876: Sydney Ringer, Ringer solüsyonunu kullanıma sundu.• 1932: Alexis Hartmann, Ringer solüsyonuna laktat ekledi.

Ciddi Sepsiste Vücudun Yanıtı

Angus, van der Poll: N Engl J Med 369: 840-851, 2013

Angus, van der Poll: N Engl J Med 369: 840-851, 2013

Ciddi Sepsiste Organ Yetersizliği

Myburgh, Mythen: N Engl J Med 369: 1243-1251, 2013

Ciddi Sepsiste Endotelyal Glikokaliks Tabaka Hasara Uğrar

Prowle, Kirwan, Bellomo: Nat Rev Nephrol 10: 37-47, 2014

Sistemik İnflamasyonda İnterstisyel Ödem

Prowle, Kirwan, Bellomo: Nat Rev Nephrol 10: 37-47, 2014

Sıvı Yüklenmesi ve İnterstisyel ÖdemAkut Böbrek Hasarının Devam Etmesine Neden Olur

• Damar içi hacminde öngörülebilir ve kalıcı bir artış sağlayabilmeli

• İçeriği mümkün olduğu kadar hücre dışı sıvıya benzer olmalı

• Dokularda birikmeden tamamen metabolize olup vücuttan atılabilmeli

• İstenmeyen metabolik veya sistemik etkileriolmamalı

• Hasta sonuçları dikkate alındığında maliyet-etkin olmalı

İdeal Resüsitasyon Sıvısı Nasıl Olmalı?


Parenteral SolüsyonlarKristalloidler Kolloidler

Düşük molekül ağırlıklı maddeler içerir

Yüksek molekül ağırlıklı maddeler içerir

İyonların glukozla birlikte veya glukozsuz sudaki çözeltileridir

Proteinler veya glukozpolimerlerinin sudaki çözeltileridir

Tüm ekstraselüler sıvı bölümünedağılırlar

Büyük bir bölümü damar yatağı içinde kalır

İntravasküler yarı ömrü 20-30 dakikadır

İntravasküler yarı ömrü 3-6 saattir

Ucuzdur Pahalıdır

% 0,9 NaCl

100 ml’de 0,9 gram NaCl

1 litrede 9 gram NaCl

NaCl’ün molekül ağırlığı: 58,5

58,5 mg NaCl = 1 mmol Na+

9000 / 58,5 = 153,8 mmol Na+

%0,9 İzotonik Sodyum Klorür Solüsyonu

= 153,8 mmol Cl-!

Dekstroz ve Sodyum Klorür İçeren Solüsyonu

İçerik OzmolarKonsantrasyon

% 5 Dekstroz% 0,2 NaCl

Dekstroz: 50 gram/LSodyum: 34,2 mEq/LKlorür: 34.2 mEq/L

320 mOsm/L


Dekstroz: 50 gram/LSodyum: 77 mEq/LKlorür: 77 mEq/L

406 mOsm/L


Dekstroz: 50 gram/LSodyum: 154 mEq/LKlorür: 154 mEq/L

560 mOsm/L

% 5 Dekstroz% 0,45 NaCl% 0.3 KCl

Dekstroz: 50 gram/LSodyum: 77 mEq/LPotasyum: 40 mEq/LKlorür: 117 mEq/L

486,5 mOsm/L

% 3,33 Dekstroz% 0,3 NaCl

Dekstroz: 33,3 gram/LSodyum: 51,3 mEq/LKlorür: 51,3 mEq/L

270,6 mOsm/L


Isolyte Sodyum: 140 mEq/L; Klorür: 103 mEq/L; Potasyum: 10 mEq/L Asetat: 47 mEq/L; Kalsiyum: 4,8 mEq/L; Sitrat: 7,65 mEq/LMagnezyum: 3 mEq/L

307 mOsm/L

Isolyte – M %5 Dekstroz

Dekstroz: 50 g/L; Sodyum: 40 mEq/L; Klorür: 40 mEq/LPotasyum: 35 mEq/L; Asetat: 20 mEq/L; Fosfat: 15 mEq/L

391 mOsm/L

Isolyte – P %5 Dektroz

Dekstroz: 50 g/L; Sodyum: 25 mEq/L; Klorür: 20,5 mEq/LPotasyum: 20,4 mEq/L; Laktat: 23,2 mEq/LMagnezyum: 3 mEq/L; Fosfat: 3 mEq/L; Sülfit: 2 mEq/L

347 mOsm/L

Isolyte – S Sodyum: 141 mEq/L; Klorür: 98 mEq/L; Potasyum: 5 mEq/L Fosfat: 1 mEq/L; Magnezyum: 3 mEq/L; Asetat: 27 mEq/LGlukonat: 23 mEq/L

295 mOsm/L

Kadalex Dekstroz: 50 g/L; Potasyum: 27 mEq/L; Klorür: 27 mEq/L 307 mOsm/L

Kadex 40 Dekstroz: 50 g/L; Sodyum: 77 mEq/L; Potasyum: 40 mEq/L;Klorür: 117 mEq/L

485 mOsm/L

Potasyum İçeren Solüsyonlar


LaktatlıRinger

Sodyum: 129,3 mEq/L, Klorür: 112 mEq/LPotasyum: 5,37 mEq/L, Laktat: 27 mEq/LKalsiyum: 4 mEq/L

275,5 mOsm/L

% 5 DekstrozLaktatlıRinger

Dekstroz: 50 g/LSodyum: 129,3 mEq/L, Klorür: 109 mEq/LPotasyum: 4 mEq/L, Laktat: 27 mEq/LKalsiyum: 2,7 mEq/L

523 mOsm/L

Ringer Sodyum: 147 mEq/L, Klorür: 155,5 mEq/LPotasyum: 4 mEq/L Kalsiyum: 4,5 mEq/L

310 mOsm/L

Poliiyonik Solüsyonlar


Dekstran 40 İzotonik Solüsyonu (Rheomacrodex)(MA: 40.000)

Dekstran 40: 100 g/LSodyum: 154 mEq/LKlorür: 154 mEq/L

310,5 mOsm/L

Dekstran 70 İzotonik Solüsyonu (Macrodex)(MA: 70.000)


315 mOsm/L

Hidroksietil nişasta (HES) 200/0.5 (Hemohes)(MA: 200.000)

HES: 60 g/L ve 100 g/LSodyum: 154 mEq/LKlorür: 154 mEq/L

310 mOsm/L

Hidroksietil nişasta (HES) 450/0.7 (Varihes) HES: 60 g/L Sodyum: 154 mEq/LKlorür: 154 mEq/L

310 mOsm/L

Modifiye sıvı jelatin (Gelofusine)(MA: 35.000)

Sodyum: 154 mEq/LKlorür: 120 mEq/L

274 mOsm/L

Polijelin (Haemaccel) (MA: 30.000) Sodyum: 145 mEq/LKlorür: 145 mEq/L

301 mOsm/L

TDP

Albumin

Kolloid Solüsyonlar

The SAFE Study Investigators: N Engl J Med 350: 2247-2256, 2004

SAFE(Saline versus Albumin Fluid Evaluation Trial)

• Çok merkezli, randomize, çift-kör çalışma

• Avustralya ve Yeni Zelanda’da 16 merkezde

• Yoğun bakım ünitesinde sıvı desteğine ihtiyacı olan 6997 hasta

• %4 albümin (n=3497) ve %0.9 sodyum klorür (n=3500) tedavilerine randomize edildiler.

• Birincil sonlanım noktası: 28 gün içinde ölüm.













• SAFE Çalışmasının Post-hoc analizi (SAFE-TBI Çalışması)

• Travmatik beyin hasarı olan 460 hasta

231 hastada (%50.2) albümin tedavisi

229 hastada (%49.8) %0.9 sodyum klorür tedavisi




FEAST Study(Fluid Expansion as Supportive Therapy)


Maitland et al: N Engl J Med 364: 2483-2495, 2011

• Çok merkezli, randomize, açık etiketli çalışma• Afrika’daki 6 merkezden [Kenya (1 merkez), Tanzanya (1 merkez), Uganda

(4 merkez)] toplam 3141 çocuk (Yaş: 60 gün – 12 yıl)• Stratum A: Ciddi ateşli hastalığı olan fakat ciddi derecede hipotansiyonu

olmayan çocuklar.1. Albümin-bolus grubu: 1 saatte 20-40 ml/kg, %5 Albümin bolus2. Sodyum klorür bolus grubu: 1 saatte 20-40 ml/kg %0.9 NaCl bolus3. Kontrol grubu: Bolus tedavisi yok

• Stratum B: Ciddi derecede hipotansiyonu olan çocuklar1. Albümin-bolus grubu: 1 saatte 40 ml/kg, %5 Albümin bolus2. Sodyum klorür bolus grubu: 1 saatte 40 ml/kg %0.9 NaCl bolus

• Tüm çocuklar kılavuzlara uygun bir şekilde antibiyotik tedavisi, İV sıvı ve destek tedavisi aldılar.

• Malnütrisyonu veya gastroenteriti olan çocuklar çalışmaya alınmadı.• Birincil sonlanım noktası: 48 saatteki mortalite• İkincil sonlanım noktası: 4. haftada pulmoner ödem, intrakranial basınç artışı,

mortalite veya nörolojik sekel









Maitland et al: BMC Med 11: 68, 2013

İlk 1 saatte, şokun düzelme oranı (tedaviye yanıt oranı), bolus tedavisiverilenlerde %43, kontrol grubunda ise %32 idi (P<0.001).

Fakat yanıt alınan bu hastalarda mortalite oranı daha yüksekti (P=0.001).

Maitland et al: BMC Med 11: 68, 2013


Dekstran 40 İzotonik Solüsyonu (Rheomacrodex)(MA: 40.000)


310,5 mOsm/L

Dekstran 70 İzotonik Solüsyonu (Macrodex)(MA: 70.000)


315 mOsm/L

Hidroksietil nişasta (HES) 200/0.5 (Hemohes)(MA: 200.000)

HES: 60 g/L ve 100 g/LSodyum: 154 mEq/LKlorür: 154 mEq/L

310 mOsm/L

Hidroksietil nişasta (HES) 450/0.7 (Varihes) HES: 60 g/L Sodyum: 154 mEq/LKlorür: 154 mEq/L

310 mOsm/L

Modifiye sıvı jelatin (Gelofusine)(MA: 35.000)

Sodyum: 154 mEq/LKlorür: 120 mEq/L

274 mOsm/L

Polijelin (Haemaccel) (MA: 30.000) Sodyum: 145 mEq/LKlorür: 145 mEq/L

301 mOsm/L

TDP

Albumin

Kolloid Solüsyonlar

Perner et al: N Engl J Med 367: 124-134, 2012

Scandinavian Starch forSevere Sepsis/Septic Shock (6S) Trial

• Çok merkezli, paralel grup ve kör çalışma

• 26 Merkez (Danimarka, Norveç, Finlandiya, İzlanda)

• Yoğun bakım ünitesinde sıvı desteğine ihtiyacı olan 804 hasta

• %6 HES 130/0.42 ve Ringer asetattedavilerine randomize edildiler.

• Günlük doz: 33 ml/kg

• Birincil sonlanım noktası: 90 gün içinde ölüm veya SDBY.





P=0.07



• Avustralya ve Yeni Zelanda’da 32 hastanede, yoğun bakım ünitesinde sıvı desteğine ihtiyacı olan 7000 hasta

• %6 HES ve %0.9 sodyum klorür tedavilerine randomize edildiler.

• Doz: <50 ml/kg/gün


• İkincil sonlanım noktaları: Akut böbrek hasarı ve yetersizliği, renal replasman tedavisi gereksinimi

Myburgh et al: N Engl J Med 367: 1901-1911, 2012

CHEST(Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial)







İlk 90 Günde Sağkalım





% 0,9 NaCl

100 ml’de 0,9 gram NaCl

1 litrede 9 gram NaCl

NaCl’ün molekül ağırlığı: 58,5

58,5 mg NaCl = 1 mmol Na+

9000 / 58,5 = 153,8 mmol Na+

%0,9 İzotonik Sodyum Klorür Solüsyonu

= 153,8 mmol Cl-!

Lobo, Awad: Kidney Int 86: 1096-1105, 2014

De Backer et al: N Engl J Med 362: 779-789, 2010

SOAP II(Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II Trial)

• Çok merkezli, randomize ve kör çalışma

• Belçika, Avusturya ve İspanya’da 8 merkez

• Şokta olan 1679 hasta iki farklı tedavi grubuna randomize edildi:

Dopamin (n=858): 20 μg/kg/dk.

Norepinefrin (n=821): 0.19 μg/kg/dk.


• İkincil sonlanım noktaları: Organ desteği gerekmeden geçen gün sayısı ve istenmeyen etkiler









Asfar et al: N Engl J Med 370: 1583-1593, 2014

SEPSISPAM(Sepsis and Mean Arterial Pressure Trial)

• Çok merkezli ve açık etiketli çalışma

• Fransa’da bulunan 29 merkez

• Septik şokta olan 776 hasta iki farklı kan basıncı hedefine randomize edildi:

Yüksek hedef grubu (OAB 80 – 85 mm Hg)

Düşük hedef grubu (OAB 65 – 70 mm Hg)
















CORTICUS(Corticosteroid Therapy of Septic Shock)

Sprung et al: N Engl J Med 358: 111-124, 2008

• Çok merkezli, randomize, çift-kör, placebo-kontrollü çalışma

• Septik şokta olan 499 hasta iki farklı gruba randomize edildi:

251 Hasta: 50 mg intravenöz hidrokortizon 5 gün boyunca 6 saatte bir verildi. Altı gün boyunca dozu azaltılarak kesildi.

248 Hasta: Plasebo


CORTICUS(Corticosteroid Therapy of Septic Shock)

Sprung et al: N Engl J Med 358: 111-124, 2008

Khanna et al: N Engl J Med 377: 419-430, 2017

ATHOS-3(Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock)

• Çok merkezli (9 ülkedeki 75 yoğun bakım ünitesi), randomize ve çift-kör çalışma

• Yüksek doz* vazopressöre dirençli olan şoktaki 321 hasta iki farklı gruba randomize edildi: Anjiyotensin II (n=163) Plasebo (n=158)

• Birincil sonlanım noktası: İnfüzyona başlandıktan sonra 3. saatte ort. arter basıncında bazal değere göre >10 mm Hg artış olması veya ort. arter basıncının >75 mm Hg olması

*En azından 6 saat boyunca >0.2 μg/kg/dk. norepinefrin veya başka bir vazopressörün eşdeğer dozunun kullanılması







PRISM(The Protocolized Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis)

The PRISM Investigators: N Engl J Med 376: 2223-2234, 2017

• ProCESS, ARISE ve ProMISe çalışmalarının meta-analizi

• Yedi ülkedeki 138 hastanede yatan 3723 hasta

• Birincil sonlanım noktası: 90 günde ölüm

• İkincil sonlanım noktaları: Bir yıllık sağkalım, organ desteği, hastanede yatış masrafları

• Parenteral sıvılar uygulanırken, bir intravenöz ilaç uygulanıyormuş gibi dikkatli olunmalıdır.

Sıvının tipi, dozu, endikasyonları, kontrendikasyonları, potansiyel toksisitesi ve maliyeti dikkate alınmalıdır.

• Sıvı tedavisi, karmaşık bir fizyolojik işlemin bir parçasıdır.

Kaybedilen sıvıyı belirleyin ve bu sıvıyı aynı miktarda yerine koyun.

Sıvıyı seçerken serum sodyumunu, ozmolaritesini ve asit-baz durumunu dikkate alın.

Şokun tedavisinde katekolaminleri vermeyi erken dönemde düşünün.

• Kritik durumdaki hastalarda sıvı ihtiyacı zamanla değişebilir.

Verilen sıvılar zamanla interstisyel ödeme yol açar.

Şokta Sıvı Tedavisi


Değişik hasta gruplarında farklı uygulamalar gerekebilir:

Kanayan hastalarda kanama kontrol altına alınmalı, eritrosit süspansiyonu ve kan ürünleri kullanılmalıdır.

Hastaların çoğunda izotonik ve dengeli solüsyonlar kullanılabilir.

Hipovolemisi ve alkalozu olan hastalarda izotonik sodyum klorür kullanılmalıdır.

Ciddi sepsis olan hastalarda erken dönemde albümin düşünülmelidir.

Travmatik beyin hasarı olan hastalarda albümin verilmemelidir.

Sepsisi olan veya akut böbrek hasarı riski olan hastalarda HES indikasyonu yoktur.

Hipertonik solüsyonların güvenli olup olmadıkları bilinmemektedir.

Yanığı olan hastalarda en uygun sıvının ne olduğu ve verilmesi gerekli miktar bilinmemektedir.


Şokta Sıvı Tedavisi

Documents

Şok Tedavisi - nefroloji.org.tr Ecder-Şokta Sıvı Tedavisi-23 Eylül 2017.pdf · • %6 HES 130/0.42 ve Ringer asetat tedavilerine randomize edildiler. • Günlük doz: 33 ml/kg