Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OKUŽBE SEČIL
DOC. DR. MATEJA LOGAR, DR. MED.
KLINIKA ZA INFEKCIJSKE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA, UKC
LJUBLJANA
Konflikt interesov
• Predavanja: Astellas, Krka, MSD, Pfizer
• Svetovalni odbor: MSD, Pfizer
• Delnice: Krka
Podiplomski tečaj protimikrobnega zdravljenja 2016
Uvod
• Na 2. mestu za okužbami dihal v ambulanti
• Pomemben vzrok za sprejem v bolnišnico
Definicije
Razdelitev
anatomska
Spodnja sečila
Zgornja sečila
epidemiološka
Doma pridobljene
Bolnišnične
Ob TUK
potek/zdravljenje
Nezapletene
Zapletene
Definicije
Anatomska razdelitev
Spodnja sečila
Uretritis, cistitis,
prostatitis
Zgornja sečila
Pielonefritis, ledvični absces
Definicije
Potek
Nezapletene
Uretritis pri moških in ženskah
cistitis in pielonefritis pri
nenosečih ženskah
zapletene
vse ostale okužbe
Definicije
• Mikrobiološko
• signifikantna bakteriurija: 1 ml čistega vzorca seča ≥105 bakterij
ene vrste
• Asimptomatska bakteriurija
• 1 ml čistega vzorca seča ≥105 bakterij ene vrste
• Dva zaporedna vzorca
• Preiskovanec nima klinični znakov in simptomov, značilnih za
okužbo sečil
Epidemiologija
• Letna incidenca: 2-3%
• Pogosteje
• ženske
• starostniki
• funkcijske in anatomske nepravilnosti sečil
• sladkorna bolezen
• nosečnice
• Otroci v 1. letu pogosteje dečki, kasneje deklice
• težko ločimo anatomsko mesto
Asimptomatska bakteriurija
• Prevalenca
• Mlade zdrave ženske: 1 – 5 %
• Starostniki v domačem okolju
• Ženske: 10,8 – 16 %
• Moški: 3,6 – 19 %
• Starostniki v negovalnih ustanovah
• Ženske: 25 – 50 %
• Moški: 15 – 40 %
• Ob TUK: 100 %
• Etiologija:
• E. coli, K. pnuemoniae, E. cloacae, P. mirabilis, P. stuartii, KNS,
Enterococcus spp., P. aeruginosa
Nicolle L.E., et al. Clinical Infectious Diseases, 2005. 40: 643.
Asimptomatska bakteriurija
• Ne išči in ne zdravi!!!
• Izjemi
• V nosečnosti
• Pred invazivnimi urološkimi posegi
• Po Tx ledvice
• Vedno več dokazov, da ni pozitivenga učinka AB zdravljenja
asimptomatske bakteriurije (Goldman JD, et al. Clin Transplant. 2019:e13507)
Epidemiologija
60% žensk
20-40% vsaj ena ponovitev
25-50% več
ponovitev
Patogeneza
• Ascendentna pot okužbe
• kolonizacija nožnice in perineja
• malo število pogosto v mehur – ni okužbe
• Simptomatska okužbe = razmerje med sposobnostjo
bakterij, da pridejo v sečila in organizmom, da bakterije
odstrani
Dejavniki, ki vplivajo na patogenezo
• Spol in spolna
aktivnost
• ženske
• uporaba spermicidov
• Nosečnost
• anatomske spremembe
• asimptomatska
bakteriurija
• Zapora
• Nevrogene okvare
• Kateterizacija
• Vezikouretralni refluks
• Bakterijski virulenčni
dejavniki
• fimbriji E. coli za vezavo
• Genetski dejavniki
• receptorji na sluznici
mehurja
Etiologija
• Cistitis pri ženskah – 95% en povzročitelj
• 80 – 90% E. coli
• 10 – 20% Staphylococcus saprophyticus
• Zapletene okužbe sečil in okužbe sečil pri bolnikih v
negovalnih ustanovah - 30% polimikrobne
Etiologija
Okužba Povzročitelj
akuten nezapleten cistitis
pri ženskah
Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae
akuten nezapleten pielonefritis
pri ženskah
Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus
mirabilis
zapletene okužbe sečil pri
moških in ženskah
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter spp., enterokoki,
stafilokoki, streptokoki skupine B, Candida albicans
akutni in kronični prostatitis E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp.,
Enterobacter spp., Serratia marcescens
Občutljivost E. coli 2017
http://imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/dokumenti/skoupz_porocilo_2017_CIP.pdf
Občutljivost E. coli ESBL 2017
http://imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/dokumenti/skoupz_porocilo_2017_CIP.pdf
Klinična slika
• Uretritis
• Cistitis
• Akutni pielonefritis
• septični šok
• Okužba sečil pri bolnikih s TUK
• bakteriemija redko (1-2%)
• Prostatits
Okužbe spodnjih sečil
• Dizurija
• Pogostosto mokrenje
• Urgenca
• Nikturija
• Novo nastala ali poslabšanje inkontinence
Zgornja sečila
• Vročina
• Mrzlica
• Bolečina ledveno
• Slabost
• Bruhanje
• Spremembe zavesti
Prostatitis
Okužbe ob UK
• Kolonizacija z biofilmom: 48 – 72 ur po vstavitvi UK
• Polimikrobna bakteriurija (pogosto VOB) : 10 – 25 %
Infections with urinary catheter
Okužbe ob UK
• 66 bolnikov (55 moških, 11 žensk)
• Seč brez mikrobiološke rasti
• 7/66 (11%) pred menjavo UK; po menjavi to 21/66 (32%)
• Signifikantna bakteriurija (> 105 CFU/ml)
• 48/66 (73%) pred emnjavo UK; po menjavi 25/66 (38%)
(p < 0.001)
• Razen Pseudomonas spp., vse ostale bakterije redkeje
po menjavi UK
• Noben Proteus spp. po menjavi UK
• Raziskava potrjuje, da vzorci seča vzeti iz UK dajejo
zavajujoče rezultate
Klinična slika pri otrocih
• do 5. leta – mesto težko opredelimo
• novorojenčki neznačilna klinična slika
• apatičnost, zavračanje hrane, bledica, cianoza in zlatenica, vročine
pogosto ni
• dojenčki
• vročina, bruhanje, driska, težave s hranjenjem, neuspevanje, trebušne
kolike
• do 5. leta
• vročina, bruhanje, bolečine v trebuhu, nočno mokrenje
Zapleti
• Sepsa in septični šok
• Zapora v odtoku seča
• Nekroza ledvične čašice
• Ledvični in obledvični absces
Potek
Še več dni po začetku ustreznega AB zdravljenja
• bolečine
• vročina
Če po 48 - 72 urah ni izboljšanja
• ni okužba sečil
• bakterije odporne proti izbranim AB
• zapora v sečilih
• absces
Prognoza
Akutna okužba
• brez posledic
Ponavljajoče simptomatske okužbe
• kronična ledvična odpoved
Diagnostika
• Ustrezna anamneza in status
• Občutljivost 50 – 80 %
• Smiselno pri nezapletenih okužbah sečil
• Pregled seča
• Pravilen odvzem
• Čiščenje
• Srednji curek• otroci
• urinska vrečka/modificirana urinska vrečka
• Enkratna katetrizacija/suprapubična punkcija
• Menjava TUK
Diagnostika
• Presejalno testiranje s testnimi lističi
• Nitriti – jutranji seč
• G+, nefermentativni G-
• Levkocitna esteraza
• Beljakovine
• Kri
Diagnostika
• Mikroskopski pregled seča
• Centrifugiranje
• prisotnost rdečih krvničk, levkocitov, epitelijskih celic, cilindrov, bakterij,
gliv, trihomonasa, spermatozojev, tujkov (lasje, papir, tekstilna vlakna,
škrob, steklo), sluzi, maščob in kristalov (sečna kislina, oksalat, fosfat in
cistein)
Diagnostika
• Obposteljni testi za opredelitev vrste bakterij
• Inkubacija preko noči
• Razlikovanje najpogostejših povzročiteljev
• E. coli, druge enterobakterije, enterokoki, Proteus spp., S.
saprophyticus in Pseudomonas aeruginosa
• Nekateri tudi osnovna občutljivost
• Občutljivost je 88 % in specifičnost 55 %
Diagnostika
• Kultivacija seča = urinokultura po Sanfordu
• Identifikacija
• Število
• Signifikantna bakteriurija: 105 cfu/ml
• Občutljivost
Diagnostika
Seč za urinokulturo
• ne pri cistitisu pri zdravih ženskah
• vzorce seča čim hitreje dostavimo v laboratorij ali jih hranimo pri
4°c, vendar ne dalj kot 24 ur
Zdravljenje
• Pred začetkom antibiotičnega zdravljenja seč za
mikrobiološke preiskave
• izjema so mlade zdrave ženske nezapleten okužbe
• po prejemu izvida prilagodimo antibiotično zdravljenje glede na
vrsto in občutljivost bakterij
• Kamne in zapore, ki pomembno vplivajo na nastanek in
potek okužbe, moramo čim prej diagnosticirati in odstraniti
• Čim več tekočine - pospešimo izločanje bakterij in
zmanjšamo njihovo koncentracijo
Krvne preiskave
• Kompletna krvna slika z diferencialno krvno sliko
• Zgornja sečila, urosepsa
• Normalen izvid + brez znakov za okužbo sečil – ni okužba sečil
• Vnetni kazalci
• Elektroliti, sečnina, kreatinin
Hemokulture
• Če je potreben sprejem v bolnišnico
• Zgornja sečila
• Ne pri nezapletenih
• Sepsa
• Imunske pomanjkljivosti
• Nezanesljiva diagnoza
• > 20 % bolnikov z akutnim pielonefritisom ima tudi + HK
• Ni vpliva na klinični potek in izhod bolezni!!!
Karakonstantis S, et al. Infect Dis (Lond). 2018;50(8):584-92.
• 1325 bolnikov, 689 (52%) moškiand 636 (48%) ženske;
• mediana starost 63 let ,
• 70, 9% funkcionalne ali strukturne nepravilnosti sečil
• 16,2% imunsko oslabeli,
• 14,8% TUK, nefrostoma, urostoma
• Pozitivna urinokultura pri 813 (67,7%) od 1251 bolnikov
• Pozitivna HK: 366 (34%)
• 343 bolnikov (25,9%) huda sepsa in 165 (12,5%) septični
šok
• Celokpna smrtnost: 6,5% in smrtnsot zaradi okužbe sečil
4,1%
• Neodvisni nevarnostni dejavniki
• Starost >75 let (OR 2.77; 95% CI, 1.35-5.68),
• Imunosupresija (OR 3.14; 95% CI, 1.47-6.70), and
• Septični šok (OR 58.49; 95% CI, 26.6-128.5)
Zdravljenje
• V bolnišnico
• ob težjem poteku bolezni
• če bolnik ne more zaužiti peroralnih antibiotikov
• če po 48–72 urah zdravljenje ni učinkovito (in je bakterija občutljiva
na izbrani AB)
Zdravljenje
• Za nezapletene okužbe spodnjih seči kratkotrajno
antibiotično zdravljenje
• Učinkovine, ki imajo visoko koncentracijo v sečnem mehurju
• Za zdravljenje okužb zgornjih sečil je praviloma
dolgotrajnejše zdravljenje
• Učinkovine, ki dosegajo visoke koncnetracije v ledvičnem
parenhimu
• Večina antibiotikov slabo prodira v kislo in lipofilno
okolje prostate
• akutno vnetje prodiranje boljše
• kronični prostatitis antibiotiki slabo prodirajo v tkivo prostate
Zdravljenje
Ponavljajoče okužbe
• povzroča ista ali druga vrsta bakterij kot prvo okužbo
• ali se pojavijo zgodaj (znotraj dveh tednov) ali pozno po končanem
zdravljenju
do zgodnje ponovitve okužbe z isto vrsto bakterij - okužbe zgornjih
sečil nismo zdravili dovolj dolgo
ponovna okužba po več kot dveh tednih od zaključenega AB - okužba
drugim sevom bakterij
Ponavljajoče okužbe sečil, anatomske nepravilnosti,
okužbami po posegih in s trajnimi urinskimi katetri so
pogostejše okužbe z več bakterijami in bakterijami,
odpornimi proti številnim antibiotikom
Zdravljenje
• Bolnice z okužbo spodnjih sečil
• kratkotrajno zdravljenje
• nitrofurantoin 5 dni
• fosfomicin 3 g v enkratnem odmerku
• ostali AB tudi samo 3 dni
• Simptomi > 7 dni, s sladkorno boleznijo, nosečnice in
moške z okužbami spodnjih sečil
• 7 dni
• Okužbe zgornjih sečil
• nezapleten pielonefritis pri ženskah – 7 dni (če fluorokinoloni)
• ostali: 10–14 dni
7 vs 14 dni AB
• Randomizirana, multicentrična raziskava
• Hospitalizirani bolniki z gram-negativno bakterimeijo
• Brez vročine, hemodinamsko stabilni vsaj 48 ur
• Randomizirani: 7 : 14 dnevno zdravljenje z antibiotiki
• Priamrni kazalnik:
• Celokupna smrtnost
• Relaps
• Nastanek ognojka ali oddaljeni zapleti
• Ponovni sprejem ali podaljšana hospitalizacija
Yahav D. Clinical Infectious Diseases, ciy1054
7 vs 14 dni AB
• 604 bolniki (306 intervencijska skupina, 298 kontrolna
skupina)
• Izvor okužbe:
• Sečila 411 (68%)
• Trebuh 71 (11,7 %)
• Primarna bakteriemija 51 (8,5 %)
• OŽK 38 (6,3 %)
• Dihala 24 (4 %) bolnikov
• Causative pathogens - mainly Enterobacteriaceae (90%)
Yahav D. Clinical Infectious Diseases, ciy1054
7 vs 14 dni AB
Yahav D. Clinical Infectious Diseases, ciy1054
• Krajši čas do povrnitve normalnega funkcionalnega
statusa v intervencijski skupini
Zdravljenje
Zdravljenje
Zdravljenje
Zdravljenje - nosečnice
ZdravljenjeOkužba Antibiotik Odmerek, način Trajanje (dnevi)
Akutni prostatitis ciprofloksacin
TMP/SMX
gentamicin ±
ampicilin
levofloksacin
500 mg/12 h p.o.
160/800 mg/ 12 h p.o.
5 m g/kg/24 h i.v.
2 g/6 h i.v.
500 m g/24 h i.v. a l i p.o.
14
14
14
14
Zdravljenje podaljšamo, če
ima bolnik še težave
Kronični prostatitis ciprofloksacin
levofloksacin
TMP/SMX
500 mg/12 h p.o.
500 mg/24 h p.o.
160/800 mg/ 12 h p.o.
6 – 12 tednov
6 – 12 tednov
Zdravljenje
Otroci
• pri novorojenčkih • okužba pogosto kot sepsa
• parenteralno zdravljenje
• prizadeti dojenčki in majhni otroci s sumom na okužbo zgornjih sečil
• parenteralno zdravljenje
• po izboljšanju peroralno
• izkustveno zdravljenje• aminoglikozidi +/- ampicilin
• cefalosporini 2. ali 3. generacije.
• večji otroci, tudi z okužbo zgornjih sečil, če niso prizadeti• peroralno.
• 10-14 dni.
• krajše zdravljenje >5 let, z okužbo spodnjih sečil • nitrofurantoin, TMP/SMX, amoksicilin/klavulanska kisilina, cefalosporini 1. in 2.
generacije
Zdravljenje
• Bolnike s hujšim potekom bolezni ali sumom na
bakteriemijo
• sprejmemo v bolnišnico
• AB parenteralno
• umirjanje znakov in simptomov
• peroralni AB
• večina 48-72 ur
• nekateri že po enem odmerku domov
• Bolniki s trajnim urinskim katetrom
• kratkotrajno zdravljenje: 5 – 7 dni
• ne dosežemo sterilizacije
Dodatne preiskave
• Vsi moški, ženske > 2 epizodi pielonefritisa
• UZ sečil
• dodatna slikovna diagnostika
• Otroci
• dodatna diagnostika glede na starost
• UZ, mikcijski cisturetrogram,...
Preventiva
• Nezapletene okužbe sečil – predvsem vnetje sečnegamehurja• Posebne skupine
• Nosečnice
• Nevrogeni mehur po poškodbi hrbtenjače
• Po Tx ledvice
• > 3 epizode / leto ali 2 epizodi v 6 mesecih
• Mesečno urinokulture• Razvoj odpornosti
• Možni načini• Postkoitalna zaščita
• Trajna zaščita - večinoma 6 mesecev
• Intermitentno samozdravljenje
Stapleton A, Stamm W. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:719-733
Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections In Women: Aua/Cua/SufuGuideline. J Urol. 2019
Preventiva
• Iskanje vzrokov za ponavljajoče okužbe
• Strukturne nepravilnosti sečil
• Prisotnost kamnov v sečilih
• Neprepoznane okužbe zgornjih sečil
• Prostatitis
Stapleton A, Stamm W. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:719-733
Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections In Women: Aua/Cua/SufuGuideline. J Urol. 2019
Preventiva
• Higienski ukrepi
• Toaleta
• Oblačila
• Spermicidi in diafragme
• Tekočina (> 1,5 L/dan)
• Mokrenje
• Neantibiotične učinkovine
• Vaginalni pripravki estrogen peri/post menopavzalne ženske
• Brusnični sok in drugi pripravki iz brusnic (priporočilo C)
• D-manoza, drugi rastlinski pripravki, metanamin, laktobacili, lifilizirani
lizati E. coli (premalo podatkov za mnenje)
Stapleton A, Stamm W. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:719-733
Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections In Women: Aua/Cua/SufuGuideline. J Urol. 2019
May 1:101097JU0000000000000296. doi:10.1097/JU.0000000000000296.
Preventiva
• Kontinuirana zaščita ali postkoitalna zaščita
• TMP/SMX 1 tbl (40/200mg) 3x tedensko ali po spolnem odnosu
• Nitrofurantoin 50 – 100 mg (odvisno od oblike)
• Fosfomicin 3 g vsakih 10 dni
• Cefaleksin 125 – 250 mg
• Norfloksacin 200 mg
• Ciprofloksacin 125 mg
• Trajanje: 6 – 12 mesecev
eport=reader#R5
Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract
Infections In Women: Aua/Cua/SufuGuideline. J Urol.
2019
Preventiva
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127564/?r
eport=reader#R5
• Otroci z VUR 4 – 5 stopnje, nepravilnosti sečil do
opredelitve, ponavljajoče okužbe (>2 letno)
• TMP/SMX 2/10 mg/kg/dan
• Nitrofurantoin 1 – 2 mg/kg /dan
• Trajanje: do opravljenih preiskav, navadno več mesecev
Zaključek
Pogoste okužbe
Posebne skupine pogosteje
Asimptomatska bakteriurija
Kratkotrajno zdravljenje cistitisa – TMP/SMX
Enostavne okužbe – bakterije z dobro občutljivostjo
Zapletene okužbe – polimikrobno, bakterije odporne proti
številnim AB
Iskanje vzrokov za neuspeh
Odstranjevanje zapor
Bolniki s trajnim urinskim katetrom – kratkotrajno
zdravljenje