Žariščne&okužbe&osrednjega živčevjain&okužbe ...pednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/06-Pokorn-Plankar... · – perzistentna&vročina&nad5 dni,napeta&fontanela,na&

5/17/16

1

Žariščne okužbe osrednjega živčevja in okužbe nevrokirurških

obvodov

Marko Pokorn Tina Plankar Srovin

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja

PTON, maj 2016

5/17/16

2

ŽARIŠČNE OKUŽBE OŽ

MOŽGANSKI ABSCES

SUBDURALNI EMPIEM

SPINALNI EPIDURALNI ABSCES

INTRAKRANIALNI EPIDURALNI ABSCES

Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012

EPIDEMIOLOGIJA ŽARIŠČNIH OKUŽB OŽ

•  redke v razvitem svetu •  25% do 15 leta starosW, vrh 4-‐7 let

•  solitarni: predhodno zdravi •  mulWpli: imunsko oslabljeni, hematogeno širjenje


5/17/16

3

POVZROČITELJI ŽARIŠČNIH OKUŽB OŽ Bakterija Možganski

absces Subduralni empiem

Epidurani absces -‐intrakranialni

Epiduralni absces-‐ spinalni

polimikrobni 20-‐40 5-‐10 5-‐10 5-‐10

alfa-‐hemol. streptokoki (NE pnevmokok)

50-‐70 20-‐30 40-‐60 5-‐10

anaerobi 20-‐30 5-‐10 10-‐20 5-‐10

stafilokoki 10-‐30 10-‐20 10-‐20 60-‐80

enterobakterije 10-‐25 5-‐10 5-‐15 5-‐20

povzročitelji gnojnega meningiWsa 5-‐10 30-‐50 5-‐10 <1

sterilno 10-‐25 20-‐30 20-‐30 5-‐10

•  P. aeruginosa: kronično vnetje sr. ušesa, kemoterapija, SB •  Listeria, Nocardia: NR, oslabljena celična imunost, nevtropenija •  glive: nevtropenija, po presaditvi organov ali KMC, AIDS, imunsko oslabljeni na

širokospektralni AB terapiji •  TBC: imunsko oslabljeni •  paraziW (amebe, cisWcerkoza, ehinokokoza): nerazviW svet, potovanja!


MOŽGANSKI ABSCES

•  žariščna okužba znotraj možganskega parenhima

•  komplikacija različnih okužb, poškodb ali operacij (lahko mesece kasneje)

PATOLOGIJA •  prvi in drugi teden: cerebriWs (slabo demarkirana sprememba z edemom, znaki vnetja brez nekroze

•  po drugem tednu: nekroza s tekočinskimi nivoji, okoli fibroWčna kapsula

www.uptodate.com, Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012, Bonfield CM. J Infect 2015

5/17/16

4

MOŽGANSKI ABSCES

PATOGENEZA •  direktno širjenje (20-‐60%, večinoma solitarni)

–  vnetje srednjega ušesa, mastoidiWs (senčnični reženj, mali možgani) –  sinusiWs: frontalni, etmoidiWs (čelni reženj) –  okužbe v ustni votlini (čelni reženj) –  meningiWs

•  hematogeno (večinoma mulWpli, razporejeni okoli srednje možganske arterije) DT : –  cianoWčna srčna napaka (6%) –  bakterijski endokardiWs (2-‐4%) –  sepWčni tromboflebiWs –  pljučni absces, empiem, bronhiektazije, cisWčna fibroza –  pljučne AV malformacije (do 10%) –  endoskopska dilatacija požiralnika –  brez primarne lokalizacije okužbe: 20-‐40%


5/17/16

5

MOŽGANSKI ABSCES

POVZROČITELJI odvisni od: •  mesta primarne okužbe

–  cianoWčna srčna hiba: Streptococcus spp –  endokardiWs: Str. viridans, S. aureus –  sinusiWs, okužbe v ustni votlini: Streptococcus spp, Haemophilus spp, anaerobi

–  oWWs: Streptococcus spp, H. Influenzae, P. aeruginosa (kronični), –  penetrantne poškodbe glave: S. aureus, Enterobacter spp, Clostridium spp

–  nevrokirurški posegi: Staphylococcus spp, Streptococcus spp, P. aeruginosa, Enterobacter spp

•  starosH –  NR: L. monocytogenes, Str. agalacBae

•  imunskega statusa: P. aeruginosa, Listeria, Nocardia, Toxoplasma, glive


MOŽGANSKI ABSCES

•  KLINIČNA SLIKA –  na začetku nespecifična, povprečni čas do postavitve diagnoze je 14 dni

•  simptomi/znaki neodvisni od mesta abscesa: –  znaki zvišanega IKP: glavobol (60-‐70%), slabost, bruhanje (50-‐60%), papiledem (40%, pozni znak), zaspanost

–  vročina (50%) –  krči (<50%) –  spremembe v obnašanju –  meningealni znaki (30%)

•  fokalni nevrološki izpadi vezani na mesto abscesa –  čelni rež.: spremembe v obnašanju, apraksija, senčnični in temenski rež.:

motnje vida, govora, mm: motnje ravnotežja, nistagmus, ataksija, ipd.

•  značilni trias: vročina, glavobol, fokalni nevrološki izpadi = < 30%

www.uptodate.com, Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012

5/17/16

6

MOŽGANSKI ABSCES

•  nenadno klinično poslabšanje s poziWvnimi mening. znaki je sumljivo za rupturo abscesa v ventrikle in subarahnoidalni prostor

•  pri pacienWh s cianoWčno srčno napako in glavobolom vedno izključi možganski absces

•  DD: –  okužbe: meningiWs, encefaliWs, subduralni empiem, epiduralni absces, mikoWčne anevrizme, sepWčne tromboze, tuberkulom, cisWcerkoza ipd.

–  neinfekcijski vzroki: krvavitve, tromboze venskih sinusov, možg. infarkt, migrena, vaskuliWsi OŽ, tumorji OŽ, MS, ADEM


MOŽGANSKI ABSCES

DIAGNOZA •  parametri vnetja običajno nekoliko povišani, odvisno tudi od

primarnega mesta vnetja (SR normalna pri do 40% otrok)

•  poziWvna HK pri ≈ 10%

•  LP kontraindicirana pri fokalnih nevroloških izpadih ali papiledemu –  ≈ 20% normalen izvid LP –  blaga pleocitoza (<500/mm3): 60% -‐ 80% (predominanca nevtro) –  povišane belj.: 70% to 85% –  znižana glu: ≈ 30% –  poziWvna kultura: ≈ 10% (razen, če ruptura abscesa v ventrikle ali

pridružen meningiWs)

•  EEG: počasni delta valovi


5/17/16

7

MOŽGANSKI ABSCES

•  ključno: SLIKOVNE PREISKAVE – CT s kontrastom – MR s kontrastom •  bolj občutljiv za zgodnje spremembe (cerebriWs), satelitske lezije, edem, bolje prikaže možg. deblo in loči nekroWčne tumorje od vnetja


CT: hipodenzno področje z hiperintenzivno vnetno kapsulo

MR -‐ hiperintenziven absces z okolnim edemom na T2 obteženi sekvenci

5/17/16

8

MOŽGANSKI ABSCES

•  DOKAZ POVZROČITELJA •  mikrobiološka kultura –  odvzem materiala ob aspiraciji ali operaciji:

•  gramski razmaz •  aerobna, anaerobna kultura (poz. v 65 %) •  PCR: zelo občutljiv za dokaz polimikrobnih okužb •  glive •  ± mikobakterije

•  serološke preiskave –  dokaz parazitov

•  histopatologija –  dokončna potrditev diagnoze abscesa

www.uptodate.com, Mishra Ak et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2014)

MOŽGANSKI ABSCES

•  ZDRAVLJENJE •  običajno kombinacija kirurške drenaže in AB zdravljenja •  vedno v dogovoru z nevrokirurgom

•  samo AB: –  pridružen bakterijski meningiWs z znanim povzročiteljem –  zgodnji cerebriWs brez znakov nekroze –  lokalizacija abscesa rizična za krg. drenažo/aspiracijo –  pacient preveč nestabilen za operacijo vendar: redno slikovno sledenje * abscesi se običajno zmanjšajo po 2-‐4 tednih zdravljenja

•  AB + CT vodena aspiracija abscesa –  absces < 3 cm, klinično stabilen pacient, brez znakov povišanega IKP

www.uptodate.com, Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012, *Heran NS et al. Neurosurgery 2003.

5/17/16

9

MOŽGANSKI ABSCES -‐ ZDRAVLJENJE

•  kirurška odstranitev + AB – pacienW z velikimi ali mulWplimi abscesi – neuspešnost konzervaWvnega zdravljenja

•  2 možnosW: – zaprta stereotakWčna operacija – kraniotomija z odstranitvijo abscesa: •  abscesi v zadnji kotanji, neuspeh aspiracij, vedno pri glivičnih, parazitnih abscesih


MOŽGANSKI ABSCES – empirično AB zdravljenje

POT OKUŽBE ANTIBIOTIK (mg, IE/kg/d: št. odmerkov) TRAJANJE (dni)

sinusiWs, okužbe v ustni votlini

cefotaksim 200:4 + metronidazol 30:3

24-‐42 oz. 7-‐10 dni po uspešni drenaži

oWWs, mastoidiWs ampicilin 200-‐400:4 ali penicilin 300.000-‐400.000:4 + metronidazol 30:3 + cerazidim 150:3

24-‐42

hematogeni (endokardiWs)

vankomicin 60:4 + ampicilin 200-‐400:4 + gentamicin 6:3

28-‐56

cianoWčna prirojena srčna napaka

cefotaksim 200:4 + metronidazol 30:3

24-‐42

po penetrantni poškodbi

flukloksacilin 200:4 + cefotaksim 200:4

24-‐42

po NK posegu vankomicin 60:4 + cefepim 150:3

24-‐42

izvor neznan cefotaksim 200:4 + metronidazol 30:3 ± flukloksacilin 200:4

24-‐42

Čižman M, Beovič B. Kako predpisujemo proWmikrobna zdravila v bolnišnicah, Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012.

5/17/16

10

MOŽGANSKI ABSCES

•  po osamitvi povzročitelja usmerjeno AB zdravljenje

•  trajanje AB zdravljenja: – odvisno od povzročitelja, starosW abscesa, uspešnosW drenaže, kliničnega poteka in hitrosW zmanjševanja abscesa


MOŽGANSKI ABSCES

DODATNA TERAPIJA •  glukokorHkoidi – samo kadar močno povišan IKP oz. slabo nevrološko stanje

– deksametazon: kratkotrajni visoki odmerki; 1-‐2 mg/kg/d:4, 3 do 6 dni

– SU: •  zmanjša prodiranje AB v absces •  zmanjša prodiranje kontrasta v absces •  veča možnost rupture abscesa v venWkle •  upočasnjuje nastanek kapsule

www.uptodate.com, Seydoux C. Clin Infect Dis 1992.

5/17/16

11

MOŽGANSKI ABSCES

PROGNOZA •  2/3 brez posledic

•  smrtnost: 3-‐15 % •  višja smrtnost: mulWpli abscesi, težja kl. slika ob diagnozi, hitro

napredujoča kl. slika, ruptura abscesa (40 % smrtnost)

•  posledice: –  epilepsija: 10-‐30 % (lahko več let po zdravljenju) –  hemipareza, okvare možganskih živcev, hidrocefalus, spremembe obnašanja in zmanjšanje intelektualnih sposobnosW


SUBDURALNI EMPIEM

•  gnojna kolekcija med duro in arahnoideo

PATOGENEZA •  mlajši otroci: –  zelo redka komplikacija gnojnega meningiWsa

•  starejši otroci: –  zelo redka komplikacija sinuziWsa, oWWsa, mastoidiWsa –  hematogeno – DT: V-‐P obvodi, subduralni hematom

Cherry at al. Textbook of PID 2013, Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012

5/17/16

12

SUBDURALNI EMPIEM

KLINIČNA SLIKA •  dojenčki: –  perzistentna vročina nad 5 dni, napeta fontanela, na novo nastali nevrološki izpadi (krči, motnje zavesW, bruhanje, papiledem, naraščajoč obseg glave) med ustreznim zdravljenjem gnojnega meningiWsa

•  starejši otroci: –  podobno kot možg. absces: predvsem bruhanje, vročina, glavobol manj intenziven fokalni nevrološki izpadi (hemipareza, hemiplegija)

Cherry at al. Textbook of PID 2013, Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012, Bonfield CM. J Infect 2015

SUBDURALNI EMPIEM

DIAGNOZA •  vnetni parametri (odvisni od primarnega vnetja) –  pogosto vztrajanje periferne levkocitoze s pomikom v levo

•  LP: –  kot pri gnojnem meningiWsu, če nj. komplikacija –  drug vzrok:

•  lahko v mejah normale •  običajno L (nekaj 100, nevtro), belj., norm. glu, kultura neg.

•  slikovne preiskave: •  UZ: če odprta VF, UZ loči med izlivom in empiemom •  MR: loči subduralni izliv od empiema

Cherry at al. Textbook of PID 2013, Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012, Bonfield CM. J Infect 2015

5/17/16

13

SUBDURALNI EMPIEM

ZDRAVLJENJE •  samo AB: –  absces < 3cm, nevrološko stabilen pacient z dobrim kliničnim odgovorom na empirično AB zdravljenje

•  AB + aspiracija empiema: –  empiem pridružen bakt. meningiWsu

•  AB + drenaža: –  večji empiemi –  neuspeh konz. zdravljenja

Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012, Bonfield CM. J Infect 2015

5/17/16

14

SUBDURALNI EMPIEM

EMPIRIČNO AB ZDRAVLJENJE •  kot pri možg. abscesu •  po osamitvi povzročitelja usmerjeno AB zdravljenje

TRAJANJE AB ZDRAVLJENJA •  24 -‐42 dni oz. glede na zmanjševanje abscesa (slikovno sledenje)

•  pri popolni drenaži: 2 tedna

PROGNOZA •  smrtnost < 2% •  nevrološke posledice (krči, hemipareza): 15-‐40%


EPIDURALNI ABSCES

•  intrakranialni

•  spinalni

5/17/16

15


•  v normalnih okoliščinah ni epiduralnega prostora •  čvrsto pritrjena dura se počasi lušči od kosW, zato je absces počasi rastoč, polkrožen in dobro omejen

•  PATOGENEZA –  direktno širjenje iz mesta primarnega vnetja z ali brez OM priležne kosW

–  ob poškodbi/operaciji –  direktna inokulacija ob porodu pri notranjem fetalnem monitoringu

–  v preteklosW večinoma posledica sinuziWsa, oWWsa ali mastoidiWsa, sedaj komplikacija NK posegov



•  POVZROČITELJI: –  kot pri možg. abscesu, odvisni od

mesta primarne okužbe

•  KLINIČNA SLIKA –  klinični znaki počasi naraščajočega intrakranialnega priWska (glavobol, slabost, bruhanje, zaspanost, papiledem)

+ klinični znaki okužbe (vročina -‐100%) –  običajno brez fokalnih nevroloških izpadov –  klinični znaki primarne okužbe –  lahko oteklina na skalpu

Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012, www.uptodate.com

5/17/16

16


DIAGNOZA •  vnetni pokazatelji: nespecifični, odvisni od primarne okužbe

•  ključno: pomisli na možnost abscesa in naredi slikovno diagnosWko: – MR/CT s kontrastom – MR superioren nad CT, pokaže manjše abscese in loči akWvno vnetje od kroničnih granulacij

Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012, www.uptodate.com

5/17/16

17


•  ZDRAVLJENJE •  običajno kombinacija drenažne ekscizije in AB zdravljenja

•  IZJEME: –  velikost < 1 cm AB –  nevarnost operacije zaradi lokalizacije abscesa AB –  izolirani sinusogeni EA z minimalnimi znaki zvišanega IKP drenaža sinusa in AB*

•  Empirično anHbioHčno zdravljenje •  kdaj ? predhodno zdravi, ‘neprizadeW’: počakaW do odvzema kužnin ob operaciji, ki naj bo v roku enega dneva, nato takoj AB –  imunsko oslabljeni, prizadeW, zakasnela op: AB takoj po postavitvi dg.



EMPIRIČNO AB ZDRAVLJENJE •  kot pri možg. abscesu: AB izberemo glede na mesto primarne okužbe oz. najbolj verjetnega povzročitelja

•  po osamitvi povzročitelja usmerjeno AB zdravljenje

TRAJANJE AB ZDRAVLJENJA •  24 -‐ 42 dni oz. glede na zmanjševanje abscesa (slikovno sledenje)

•  če pridružen osteomieliWs: 4-‐6 tednov

PROGNOZA •  odlična ob hitri diagnozi in zdravljenju


5/17/16

18


•  zelo redek pri otrocih •  DT: debelost

•  PATOGENEZA –  hematogeno širjenje –  direktno širjenje iz okužb v bližini: OM, meningiWs, abscesi v treb. votlini ipd.

–  iatrogeni vnos: penetrantne poškodbe, operacije, ob LP, ob epiduralni anesteziji

–  skoraj 1/3 neznan vzrok



•  akutni ali kronični •  omejen ali pa se širi vzdolž več segmentov po spinalnem kanalu

•  večinoma vnetje zajema posteriorni del hrbtenice v predelu zadnjih spinalnih korenin

•  POVZROČITELJI: –  S. aureus: 60-‐80% –  enterokoki, streptokoki, anaerobi –  v nerazvitem svetu TBC


5/17/16

19


•  KLINIČNA SLIKA – prične kot neznačilna bolečina v hrbtu, ki se poslabša ob gibanju, posebej rotaciji, ob tem bolečina na perkusijo

–  fokalni nevrološki izpadi (senzorični in motorični), ki napredujejo v paraparezo (običajno v 1 tednu od pričetka bolečine) ± sfinkterske motnje

+ vročina



DIAGNOZA •  običajno povišani vnetni parametri •  LP: – NE, če sumiš na gnojno okužbo na mestu LP zaradi možnosW iatrogene kontaminacije likvorja

–  običajno limfocitna pleocitoza (100-‐300), belj., norm. glu

•  slikovna diagnosHka: – MR: edem, destrukcija vretenca, disciWs, širjenje okužbe

– MR sledenje: ni potrebno pri dobrem kliničnem in laboratorijskem odgovoru


5/17/16

20


DD •  disciWs, spondiliWs, vertebralna tuberkuloza •  ADEM, tumorji hrbtenjače, limfom, žilne malformacije, hematom


5/17/16

21


ZDRAVLJENJE •  takojšnje NK zdravljenje (endoskopsko) + AB zdravljenje •  IZJEME:

–  otroci, ki imajo samo lokalizirano hrbtno bolečino, brez nevroloških izpadov AB

AB zdravljenje •  empirično: flukloksacilin + cefotaksim: 3-‐4 tedne

•  če pridružen OM –običajno podaljšanje th na 6-‐8 t. •  odvzem kužnin ob operaciji usmerjeno AB zdravljenje

•  PROGNOZA •  odlična, če zdr. pred pričetkom nevrol. izpadov •  posledice: sfinkterske motnje, parapareza, spasWčnost


OKUŽBE NEVROKIRURŠKIH OBVODOV •  NK obvodi so namenjeni obvladovanju IKP in/ali dajanju zdravil

•  omogočajo likvorju, da se zliva v sistemsko cirkulacijo/peritonej (NVD) ali v zun. rezervoar (ZVD) Sestavni deli NVD: –  kateter (vstavljen v lat. ventrikel) –  enosmerna zaklopka, ki se odpira oz. zapira glede na priWsk v ventriklu (običajno vstavljena v podkožje za ušesom)

–  kateter, ki vodi v DA (VA drenaža) ali peritonelano votlino (VP drenaža)

ZVD: začasni kateter, kjer se likvor zbira v zunanji rezervoar

www.uptodate.com, Adams DJ. Curr Infect Dis Rep 2014.

5/17/16

22

OKUŽBE NEVROKIRURŠKIH OBVODOV

•  okužbe so pogost zaplet: 5-‐15% •  dolgoročne posledice: kogniWvne spremembe •  večina v prvih 6 mesecih po vstavitvi

•  DT: novorojenčki, predhodne okužbe, število menjav, ZVD > 10 dni, hidrocefalus zaradi krvavitve, daljša hospitalizacija, daljši poseg, neizkušenost operaterja

Adams DJ. Curr Infect Dis Rep 2014, www.uptodate.com, Long S. Pediatric InfecWous diseases 2012


PATOGENEZA IN POVZROČITELJI

•  najpogosteje kolonizacija obvoda z bakterijami kožne flore (med ali kmalu po op.) BIOFILM –  KNS (50-‐75%), S. aureus (30%), P. acnes, Corynebacterium –  G-‐neg. bacili –  redko glive: imunsko oslabljeni, nedonošeni, dolgotrajno AB zdr.

•  direktna kontaminacija distalnega katetra VP drenaža (ob perforaciji črevesa, peritoniWsu): –  polimokrobne okužbe ZVD (kolonizacija zun. dela katetra) –  stafilokoki, enterokoki, G-‐neg.

•  hematogeno (VA obvod)

www.uptodate.com, Adams DJ. Curr Infect Dis Rep 2014. J Neuroimmunol 2014

5/17/16

23


KLINIČNA SLIKA •  kl. znaki IKP: glavobol, slabost, bruhanje, motnja zavesW, razdražljivost

•  krči (do 40 %) •  ± meningealni znaki •  vročina (običajno) –  pri manj virulentnih povzročiteljih (KNS) največkrat samo zaspanost, razdražljivost

•  lahko znaki okužbe kirurške rane

•  VP obvodi: znaki peritoniWsa (bolečina v trebuhu, palpatorna občutljivost, neješčnost, vročina)

Cherry at al. Textbook of PID 2013, www.uptodate.com


DIAGNOZA •  pregled likvorja: punkcija podkožne zaklopke ali prekatnega katetra ZVD –  lahko normalen izvid! –  običajno ↑ L (>10 % nevtrofilcev), ↑ belj, ↓ glu –  interpretacija izvida težka ob nedavnem krg. posegu: dinamika parametrov

–  mikrobiološki pregled: gramski razmaz, kultura, ± PCR + med zdravljenjem spremljaj likvor do sterilizacije

•  vnetni parametri: nespecifični •  HK: 90 % poz. pri VA obvodih, 20 % pri VP obvodih

•  UZ glave •  UZ trebuha pri sumu na peritoniWs Cherry at al. Textbook of PID 2013, www.uptodate.com

5/17/16

24


ZDRAVLJENJE •  odstranitev obvoda, prehodna namesWtev ZVD in ponovna vstavitev NVD po sterilizaciji likvorja

+ parenteralno AB zdravljenje 95 % uspešnost

•  empirično AB zdravljenje –  vankomicin iv. ali intraventrikularno

+ cefepim; 10-‐21 dni •  po osamitvi povzročitelja usmerjeno AB zdr. •  če povzročitelj KNS -‐ lahko samo AB zdr.: –  vankomicin iv. + intraventrik. + rifampicin po./iv. 92 % uspešnost

Čižman M, Beovič B. Kako predpisujemo proWmikrobna zdravila v bolnišnicah, Cherry at al. Textbook of PID 2013,


•  PREPREČEVANJE OKUŽB •  sterilna tehnika vstavljanja, čim krajši poseg, perioperaWvna AB zaščita

•  perioperaHvna AB zaščita: – metaanaliza 17 študij, > 2000 otrok: perioperaWvna zaščita je zmanjšala možnost okužbe za 50 %

–  cefazolin 25 mg/kg iv. 1 uro pred op. •  obvodi impregnirani z AB – morda učinkoviW, vendar so potrebne dodatne dobro zasnovane raziskave

RaWlal B et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006; www.uptodate.com

5/17/16

25

HVALA ZA POZORNOST

Documents

Žariščne&okužbe&osrednjega živčevjain&okužbe ...pednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/06-Pokorn-Plankar... · – perzistentna&vročina&nad5 dni,napeta&fontanela,na&