Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OLGU BAZLI PET-BT RAPORLAMA KURSU
BAŞ VE BOYUN TÜMÖRLERİDr. Tevfik Fikret ÇERMİK
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Fizyolojik ve Patolojik FDG Tutulumları
Tiroid Bezinde
Tükrük bezlerinde
Nazofarenks ve Orofarenkste
Larenkste
Lenfoid Dokuda
Mukozada
Kaslarda
Yağ Dokusunda
Spinal Kord
Tiroid
Tiroid glandı FDG tutulumu göstermeyebileceği gibi, diffüz, fokal veya heterojen
asimetrik tutulum paternleri gösterebilir
Fokal tiroid uptakeleri en dikkat edilmesi gerekenler olup, malign olabileceği gibi
toksik nodüler veya multinodüler adenom / hiperplazi nedenli olabilir.
Laboratuar bulguları hiperfonksiyone değilse biyopsi yapılmalı
Diffüz tutulumlar tiroidit, graves hastalığı ile ilgili olabileceği gibi bazen tamamen
normal olabilir
Hipermetabolik tiroid adenomu.
Kistik nodülün periferi yoğun FDG tutuyor. Hürtle hücreli karsinom.
Tükrük Bezleri
Parotis ve submadibular glandlar çoğunlukla hafif ve bazen orta
düzeyde simetrik fizyolojik FDG tutulumu gösterebilir. Ancak nerdeyse
hiç uptake olmaması da normal bir bulgudur
Asimetrik tutulumda diğer beze cerrahi varlığı sorgulanmalıdır (Ters
asimetri).
Primer ve daha az olasılıkla metastatik tutulumda asimetrik tutulum
gözlenir.
Tükrük Bezleri
Benign tümörlerden Warthin ve pleomorfik adenomda yoğun tutulum
izlenir.
Sarkoidoz ve enfektif hadiselerde yoğun tutulum söz konusudur.
Karsinom ve lenfomada yoğun tutulum izlenir.
Spindle hücreli neoplazm FDG tutmaz.
Sadece FDG tutulum düzeyine bakarak malign-benign ayırımı yapmak
mümkün değildir.
SUVmax: 1.1SUVmax: 8.7
SUVmax: 6.7 SUVmax: 3.3
Yüz ve Boyun kasları
Baş ve boyun bölgesinde çok sayıda kas bulunması ve bu kaslarda fizyolojik FDG tutulumu
sorun olabilir. Koranal kesitlerin yardımıyla lineer simetrik kas aktivitelerinin ayrımı
mümkündür.
Bununla birlikte miyotendonious junction’larda bazen fokal yoğun fizyolojik tutulumlar
olabilmektedir.
Sternokleidomastoid kaslarda bazen tek taraflı fizyolojik yoğun FDG tutulumları
olabilmektedir.
Yüz ve boyun kaslarında tek taraflı veya asimetrik tutulumlar anksiyeteye bağlı olabilir.
Yüz ve Boyun kasları
Boyun kaslarından trapezius, sternocleidomastoid, paraspinal
kaslarda
Genioglosus kasında
Göz kaslarında fizyolojik tutulumlar izlenebilmektedir
Fizyolojik kas aktivitesi. Omuz eklem kuşağında fizyolojik FDG tutulumu. Solda ayrıca kahverengi yağ dokusuna ait tutulum
Asimetrik sternokleidomastoid ve simetrik prevertebral kas tutulumları
İnferior obliqus capitus kasında asimetrik FDG tutulumu. BT’de patolojik bir bulgu izlenmezken kasta yoğun tutulum
Simetrik (sol) fizyolojik mylohyoid kas uptake’i. Koronal kesitte asimetrik (sağ) mylohyoid kas uptake’i
Sağ medial pterygoid kasta asimetrik FDG tutulumu. BT kesitleri normal
Ağız tabanını oluşturan kaslarda çoğunlukla simetrik ve bazen de asimetrik kas
tutulumları söz konusu olabilir
Benzer şekilde dile ait diffüz ve bazen de fokal tutulumlar olabilir, bunların
mukozal malign karekterli tutulumlardan ayrımı güç olabilir
Benzer şekilde larenkste vokal kordlarda ve konuşma ile ilgili kaslarda fokal
tutulumlar olabilir. En belirginleri cricopharygeus kasındaki fokal tutulum
Hastada öksürük sorunu olması halinde ise pharyngeal costrictor kasında vokal
kordlarla birlikte fizyolojik tutulumlar olabilir
Cricopharyngeus kas düzeyinde fizyolojik tutulumPharyngeal constrictor kasının fizyolojik tutulumu (uptake fazında tekrarlayan öksürük nedeenli)
Fizyolojik Lingual uptake’i.Yumuşak damakta mukozal uptake. Lingual uptake ile yumuşak doku uptake’inibirbirinden ayırmak zor olabilmektedir.
Kahverengi Yağ Dokusu
Sadece PET kullanıldığı dönemlerde tüm lineer ve simetrik fokal
tutulumların kas olduğu düşünülüyordu.
PET-BT ile bu tutulumların bir kısmının aslında yağ dansiteli alanlarda
olduğu tespit edildi. Bu ayrımın doğru yapılmasının klinik bir önemi
yok ancak FDG tutulan alanda -150 ila -50 HU atenuasyon söz konusu
ise bu bölge yağ dokusudur
Recurrent Larengeal Sinir Yaralanması
Postoperatif sinir yaralanmalarına bağlı asimetrik normal vokal kordun
fizyolojik tutulumu izlenir.
BT görüntülerinde tutulum izlenmeyen vokal kordun plejik olduğu
kolayca tespit edilebilir
Fizyolojik vocal cord uptake’i. Gerçek vokal kordlarda simetrik fizyolojik aktivite tutulumu enjeksiyon sonrası uptake fazında konuşma ile ilişkili
Asimetrik fizyolojik vokal korduptake. Karşı vokal kordun paralizisine bağlı normal vokal kordun kullanımına bağlı fizyolojik tutulumu
Lenfoid Dokular
Baş ve boyun bölgesi lenfoid dokuların en yaygın oldukları vücut bölgesi.
Waldeyer halkası; adenoidlerden, palatin ve ligular tosillerden meydana geliyor.
Waldeyer halkasında genellikle simetrik uptake
Özellikle aktif enfeksiyonlarda asimetrik tutulum olabilir.
Malign tutulumlarda asimetrik uptake daha beklenen bir bulgu ancak BT’de
malignite bulgusu olan anatomik abnormalite olmayabilir.
Simetrik uptake değerlendirmeyi kolaylaştırsa da hiperplazilerde ve bazen
malignitelerde de simetrik uptake olabiliyor.
Nazofarengeal alanda bilateral yoğun fizyolojik adenoid uptake.
Palatine tonsil düzeyinde yoğun bilateral fizyolojik uptake. Benzer düzeyde tutulum tonsillarhiperplazide de izlenir.
Baş ve boyun bölgesinde çok sayıda lenfatik zincir-kanal ve lenf nodu bölgesi
bulunuyor.
Granülamatöz nedenli yüksek asimetrik uptake ve eşlik eden BT abnormaliteleri
bu bölge içinde sık karşılaşılan sorun.
Lenfoanjiografik etki; RF ektravazasyonu sonrası lenfatik kanallar ve nodlar
boyunca aktivitenin birikmesi (Korsan Lenfosintigrafi!).
Genelde FDG antekubital enjeksiyonla yapıldığı için aksiller, supra-infraklavikular
nodal tutulumlar izlenir.
Larenks sağ anteriorda anterior komissürü geçerek
sola uzanım gösteren 2.3x2.2 cm boyutlarında
yoğun patolojik FDG tutulumu (ok) (SUVmax:20.0).
Aksiyel yağ baskılı T1A (A) ve koronal STIR (C)
kesitlerinde sol servikal 1.5 cm boyutlarında
metastaz lehine değerlendirilen lenf nodu
izlenmektedir. Tanımlanan lenf nodunda PET-BT ‘de
yoğun artmış patolojik FDG tutulumu (kesik ok)
(SUVmax:12.5) izlenmektedir. Histopatolojik olarak
reaktif hiperplazi ile uyumlu bulunmuştur.
Sağ servikal zincirde büyüğü 0.9 cm boyutlarında
patolojik FDG tutulumu izlenen lenf nodlarında
(çizgili ok) (SUVmax:7.1) metastaz saptanmıştır.
Servikal ve mediastinal lenfatik
istasyonlarda multiple odaklar halinde
artmış patolojik FDG tutulumu gösteren
lenf nodları (kesik oklar)(SUVmax:10.5)
histopatolojik nekrotizan granülomatöz
lenfadenit olarak doğrulandı.
MRG çalışmasında servikal lenf nodları
metastaz lehine değerlendirilerek yanlış
pozitif sonuca yol açmıştır.
Antecubital venenjeksiyonu sırasında ektravazasyona bağlı maddenin cilt altı ve lenfatik sisteme geçmesi ile Lenfoanjiografik etki
PET-BT’de izlenen artefaktlar
BT kaynaklı artefaktlarda günümüzde BT atenüasyon düzeltme protokolleri ile
azalma söz konusu ama dental implantlar gibi metalik malzemeler bulundukları
bölgede yalancı yüksek FDG uptake’ine yol açabiliyor
I.V. Kontrast madde kullanılıyorsa BT çekimi sırasında venöz sistemdeki yoğun
kontrast maddenin PET çekimi sırasında olmaması yanlış atenüasyon düzeltmesi
ve özellikle subklavien ven trasesi boyunca yalancı lineer artmış FDG tutulumuna
yol açıyor
Sık olmamakla birlikte kontrast artefaktı bazen fokal olabilir ve lenf nodu
tutulumları ile karıştırmamaya dikkat edilmeli.
İntravenoz kontrasta bağlı lineer BT atenuayon artefaktı . Uncorrectedgörüntülerde uptake izlenmiyor.
İmplant katetere lokalizasyonunda artmış uptake’e benzer artefakt.Uncorrected görüntülerde aktivite tutulumu izlenmiyor
Dental abseye bağlı yoğun FDG tutulumu. BT’de bir özellik izlenmiyor
Yakın Dönemli Cerrahi ve RT
Cerrahi sonrası operasyon sınırlarında ve bölgesinde yoğun inflamatuar cevap
FDG akümülasyonuna yol açmaktadır.
Radyoterapi sonrası 3 ayı aşan sürelerde bile hala yalancı pozitifliğe yol açan
tutulumlar olduğu unutulmamalı. 4. aydan itibaren görülme olasılığı daha az.
Hala kemo-radyoterapi sonrası ne zaman PET-BT yapılacağı konusunda bir fikir
birliği olmasa da initial PET-BT’nin kılavuz olarak kullanılması tedavi sonrası
yapılan PET-BT kaynaklı yalancı pozitiflik oranını azaltır (tedavi öncesi PET-BT
yapılmasını teşvik etmek gerekli).
Bir ay önce parsiyel glosektomi operasyonu geçiren olguda operason lojunda yoğun tutulum SUVmax:19.7
PET-BT’de I.V. Kontrastı Nasıl Yapıyoruz?• Rutin uygulamamızda toraks, abdomen ve pelvis
maligniteleri için;• Non-iyonik I.V. Kontrast enjeksiyonundan sonra 50 sn
gecikmeli tüm vücut BT görüntüsü alınıyor• Bu Venöz Faza karşılık geliyor• Baş-boyun tümörlerinde ise 30. sn gecikmeli tüm vücut
BT görüntüsü alınıyor • Form: 270-300-320 mgI/ml, 100 ml• Doz: Erişkinde 75-100 ml• Bu fazlar dışında BT görüntülemede bazı tümörlerde
önemli bulgular veren erken veya geç arteriyel faz görüntü almıyoruz
Kontrastın Ulaşma Zamanı
Sağ Atrium 6-12 snAna Pulmoner Arter 9-15 snSol Atrium 13-20 snAorta 15-22 snKarotisler 16-24 snRenal Arterler 18-27 snFemoral Arterler 22-33 snJuguler Ven 22-30 snRenal Venler 22-30 snSuprarenal İnf. Vena Cava 24-32 snİnfrarenal İnf. Vena Cava 120-250 snSplenic Ven 30-45 snMezenterik Venler 35-50 snKaraciğer Venleri 50-80 snFemoral Venler 120-250 sn
• İohexol (OMNIPAQUE)• İomeprol (IOMERON)• İopromid (ULTRAVIST)• İobitridol (XENETIX)• İoversol (OPTIRAY)• İodixanol (VISIPAQUE)
İyotlu Kontrast Maddeler
ÖNERİ: PET-BT’DE I.V. UYGULAMADA NON-İYONİK KONTRAST MADDE KULLANILMALI
PET-BT’de BT’nin Raporlamaya Katkısı
Parapharangeal Alan
Parangeal mukozal Alan
Masticator Alan
Submandibular Alan
Sublingual Alan
Parotid Alan
Carotid Alan
Retroparengeal Alan
Tehlikeli Alan
Perivertebral Alan
Visceral Alan
Posterior Servikal Alan
Baş ve boyun bölgesinde önemli alanlar (space)
Hipofarenks-Larenks
Tiroid
Lenf Nodları
Oral kavite
Submandibular Alan
Sinüsler
OLGULAR
Sağ tonsil kaynaklı SCCa 4.5x3x2.3 boyutlarında kitle, seviye II nodal metaztaz
Seviye III nodal metastaz
Sol Tonsilde SCCa
Dil kökünde SCCa tanılı Alt sıra tedavi öncesiÜst sıra kemo-radyoterapi sonrası
Tedavi öncesi bilateral jugulodigastrik metastaz
Tedavi öncesi seviye IIA-IIB ve III metastazlar
Akciğer metastazlarında progresyon
Dil kökü malign neoplasmı olan olguda inisial ve kemo-radyoterapi sonrası
Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) • Nazofarenks tümörleri için
• Tümör parafangeal alana yayılmış mı?• Kafa tabanı ve paranazal sinüslere yayılım var mı?• Hipofarenkse uzanıyor mu?
• Orofarenks tümörleri için• Larenks, dil kasları, medial pterogoid kasına, sert
damak ve mandibula yayılımı var mı?• Lateral pteroid kası, nazofarenks, kafa tabanı ve
carotis arter kılıfına yayılım var mı?• Hipofarenks tümörleri için
• Tiroid/cricoid kartilaj, hyoid kemik, tiroid gland ve santral kompartmanda bulunan yumuşak dokulara invazyon var mı?
• Prevertebral fasyaya, karotis kılıfına veya mediasteneyayılım var mı?
Pharengeal Ca
Uzak Metastazlar• Kemik• Akciğer• Karaciğer
Pharengeal Karsinom
Opere larenks kanserli hastada takip döneminde nüks hastalık. Trakeostomi lojuna uyan alanda nüks hastalık (mavi ok). Nükskitlesel lezyonla yakın komşuluk halinde sağ orta juguler bölgede (kırmızı ok) metastatik lenf nodu
Postkontrast yağ baskılı T1A (A) ve koronal
STIR kesitlerinde (C) sol servikal yerleşimli
4.8x2.9 cm boyutlarında lenf nodu
izlenmektedir. Lenf nodunun PET-BT
çalışmasında SUVmax değeri 20.8 olarak
ölçülmüş olup, ayrıca sol ariepiglottik foldda
yaklaşık 0.8x0.6 cm boyutlarında lezyonda
artmış patolojik FDG tutulumu saptanmıştır
(kesik ok) (SUVmax:9.3).
PET-BT görüntülerinde sağ supraglottikyerleşimli epiglota ve sağ bant ventriküleuzanım gösteren 3x2 cm boyutlarındakitlesel lezyonda yoğun artmış patolojik FDGtutulumu (kırmızı ok) (SUVmax:15.5) ve heriki juguler lenfatik istasyonda santralinekrotik görünümde metastatik lenfnodlarına ait periferal yoğun artmışpatolojik FDG tutulumları (kesik kırmızıoklar).
Ayrıca epiglot düzeyinde artmış patolojikFDG tutulumu (beyaz kısa ok) (SUVmax:10.8)sözkonusudur.
PET-BT görüntülerinde supraglottiklarenkste epiglotta kalınlaşmaya yol açanlezyonda yoğun patolojik FDG tutulumu(kalın beyaz ok) (SUVmax:17.2) vebilateral juguler metastatik lenf nodlarınaait yoğun patolojik FDG tutulumları (kesikkırmızı oklar) (SUVmax:8.9) izlenmektedir.
Ayrıca sol parotis glandında biopsi ilekanıtlanmış larenks karsinom metastazınaait yoğun patolojik FDG tutulumu (kırmızıok) (SUVmax: 16.1) izlenmiştir.
Epiglot sol kesimde yaklaşık 2.1x1.2 cm
boyutlarında hava sütununu kısmen daraltan
kitlesel lezyonda yoğun artmış patolojik FDG
tutulumu (ok) (SUVmax:21.5) gösterilmiştir.
Torakal kesitlerde sağ akciğer alt lob
posterobazal segmentte subplevral yerleşimli
1.9x1.8 cm boyutlarında nodüler lezyonda
izlenen artmış patolojik FDG tutulumu (kesik
ok) (SUVmax:23.8) yapılan biyopsi ile
senkron ikinci primer tm (SCCa) ile uyumlu
bulunmuştur.
Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) • Supraglottic ve glottic tümörler için
• Tümör tiroid kartilajına ve larenksten sonraki hava yoluna, dil kaslarına, boyun strap kaslarına, tiroide özafagusa yayılım var mı?
• Prevertebral alana, karotis arter kılıfına, mediastene yayılım var mı?
• Subglottic tümörleri için• Tiroid/cricoid kartilaj invazyon var mı? • Larenksten sonraki hava yoluna, dil kaslarına, boyun strap kaslarına, tiroide
özafagusa yayılım var mı?• Prevertebral fasyaya, karotis kılıfına veya mediastene yayılım var mı?
Larengeal Karsinom
Uzak Metastazlar• Akciğer• Diafragma/plevra• Karaciğer• Kemik• Böbrek
Larengeal Karsinom
Sağ parotiste 2.4 cm boyutlarında primer tümör
Sağ jugulodigastrikte ikisi subsantimetrik biri 2 cm boyutlarında nodal metaztaz
Aynı hastanın çıkan kolonda malign polipoidtutulum
Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) • Mandibula ve kulak yolunda invazyon var mı?
• Metastazları• Akciğer• Kemik• Beyin
Tükrük Bezi Karsinomları
Anaplastik tiroid Ca,Larenkse sağdan invaze kitle
Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) • Boyutu mutlaka yazalım• Ektratiroidal yayılım var mı?
• Kaslar, Trakea, Özafagus, Vasküler yapılar, prevertebral fasya
• Metastazları• Akciğer• Kemik• Beyin
Tiroid Karsinomları
Gingival SCCa. BT görüntülerinde özellik yok.Kontrastlı yağ baskılı T1-ağırlıklı FDG PET/MRI hem anatomik hem de metabolik olarak kitleyi tespit edebiliyoruz
Dil SCCa. BT’de bir özellik yok.Yağ baskılı T1-ağırlıklı FDG PET-MRI’da dilin bazalinde ağız tabanında tümör hem metabolik hem de anatomik olarak izleniyor.
İyi bir kongre geçirmeniz dileğiyle…