Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm Riski

Dr. H. Gül ÖNGENİstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

• VTE epidemiyolojisi– Genel popülasyonda– Değişik ülkelerden veriler

• Yeni epidemiyoloji çalışmaları– (VITEA, IMPROVE, ENDORSE)

• Medikal riskler– Cinsiyet ve yaş– Medikal risk faktörleri ve ağırlıkları

VTE çok faktörün etkili olduğu bir hastalıktır.

TROMBOZMultifaktöryel bir olay

Hipertansiyon

Diyabet

Sigara

Yaş

Gebelik

Kanser

Antifosfolipidler

Genetik trombofilik hastalıklar

HIT

Akut infeksiyonlar

Hiperlipidemi Diğer

DVT ve PE tek bir hastalıktır !

• Semptomlu DVT’ye genellikle semptomsuz PE ile birliktedir.

• Semptomlu PE’ye genellikle semptomsuz DVT ile birliktedir.

Masif embolilerin çoğu otopside tanınır !

• 1964-1977– Coon1 : % 84– Goldhaber2 : % 70 Ortalama: % 77

‘PE hastanede yatmakta olan hastalarda en sık rastlanan önlenebilir ölüm nedenidir.’

‘PE beklenmeyen bir ölüm nedenidir.’1Coon WW.Arch Surg. 1976;111:398-402

2Goldhaber SZ.etal Am J Med.1982;73:822-6

VTE Epidemiyolojisi

• Semptomatik PE’de mortalite– ¼ olguda ilk belirti ÖLÜM1

– Yaşlı hastalarda erken dönemde ölüm olasılığı semptomlu PE de izole DVT’ye oranla 18 kat fazla2

– Yaşlı hastalarda ölüm riski daha yüksektir.

1Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-92Heit JA.et al.Arch Intern Med. 1999:159:445-53

Hastanede yatan hastalarda Fatal PE

Ölüm: (1991-2000)n=16 104

PE: n=265 (erişkinlerin

%5.2)

Dahilye ha. n=212 (%80.8)

Akut med.ha. n=110

(%51.4)

R Alikhan.et al J Clin Pathol. 2004;57:1254-7

Otopsi:

n=6833 (% 42.4)

Akut infeksiyon n=26

(%24)

Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.

75%

25%

Medikal hastalarCerrahi hastalar

PE medikal hastaları, cerrahi hastalara göre 3 kat daha fazla

öldürüyor.

VTE: Mortalite

VTE tekrarlayan ve uzun dönem komplikasyonları olan bir

hastalıktır.

• Hastaların % 30’unda VTE:– 10 yıl içinde tekrarlar.– 20 içinde venöz staz sendromu oluşur

Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9

VTE ne sıklıkta görülen bir hastalıktır?

• Genel popülasyonda• Hastanede yatmakta olan hastalarda

(cerrahide, dahiliyede, yoğun bakımda…..)• Ayaktan tedavi olanlarda• Özel gruplarda:

– Oral kontraseptif yada HRT alanlar– Gebelik ve lohusalık– Kanser hastaları– Trombofili (genetik ve edinsel)

Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi

• Değişik ülkelerde• Yaş ve cins• Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE,

ENDORSE)• Özel gruplarda• Risk faktörleri ve risklerin önemi

Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi

• Değişik ülkelerde• Yaş ve cins• Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE,

ENDORSE)• Özel gruplarda• Risk faktörleri ve risklerin önemi

ABD’de yıllık VTE insidansı

Ölüm

Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner Emboli

Post-trombotik sendrom

Semptomatik DVT

Asemptomatik DVT

60 0001

30 0002

600 0001

800 0003,4

2 milyon 1

1.Hirsh J. Circulation,19962Pengo V. NEJM, 2004

3 Brandjes DP. Lancet 19974KahnSR. J Gen Intern Med 2000

ABD’de yıllık VTE insidansı•Beyaz ırkta yıllık insidansı 250 000

–Siyah ırkta insidans eşit yada biraz daha yüksek

–Asya kökenlilerde ve kızılderililerde daha düşük

•Batı ülkelerinde anne ölümlerinin en önemli nedenlerinden biri.

İngiltere’de VTE epidemiyolojisi

•Her yıl hastanelerde yatmakta olan > 25 000 kişi VTE nedeniyle ölmekte.

•Hatane ölümlerinin %10 nedeni PE

•Meme kanseri, AIDS ve trafik kazaları nedenli ölümlerden fazla.

www.parliament.uk (2005)

Fransa’da VTE epidemiyolojisi

EPI-GETBO Çalışması:

•Brest bölgesi

•Yıllık insidans: 1.83/1,000

Oger E Thromb Haemost. 2000

Fransa’da VTE epidemiyolojisi

DVT PE ± (DVT)

EPI-GETBO Çalışması: 674 VTE olgusunun özellikleri

Oger E Thromb Haemost. 2000

Yaş (yıl) 66 ±17 77 ± 15

% kadın % 57 % 61Kliniklere göre

•Evde % 68 %52

•Dahiliye kliniklerinde % 8 %34

•Cerrahi kliniklerinde % 11 % 5

•Bakım evleri % 11 % 7

•Diğerleri % 2 % 2Geçirilmiş VTE % 27 % 23

Oger E Thromb Haemost. 2000

Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi

• Değişik ülkelerde• Yaş ve cins• Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE,

ENDORSE)• Özel gruplarda• Risk faktörleri ve risklerin önemi

Yıllı

k in

sida

ns /

100

000

0

600

1200

0-14

Yaş ve cinse göre yıllık VTE insidansı

Arch Intern Med, 1998;158:585-93

1000

800

400

200

15-19

20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84

25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 >85

yaş

erkekkadın

1 / 1

0 00

0

EPI-GETBO Çalışması

Hastane dışı tedavi ve takip edilen hastalarda VTE insidansı

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-19 20-39 40-59 60-74 > 74

DVT,erkekDVT,kadınPE±DVT,erkekPE±DVT,kadın

Toplam:

•Erkeklerded 1.52 /1 000 / yıl

•Kadınlarda 2.03 / 1 000 / yıl

Oger E Thromb Haemost. 2000; 83: 657-60.

Yıllı

k VT

E in

sida

nsı

her

1 00

0Cinsiyet ve Yaş

0

2

4

6

8

10

12

14

0-19 20-39 40-59 60-74 > 74

kadınerkek

Oger E Thromb Haemost. 2000; 83: 657-60.

yıl

İleri yaşta VTE: prospektif kayıt çalışması(RIETE) sonuçları

• > 80 yaş 2 890 hasta (toplam 13 011 hasta içinden )

Yaş ≤ 80 yaş ≥ 80 yaş(n=10 121) (n=2 890)

Fatal PE (%) 1.1 3.7Fatal kanama (%) 0.4 0.8Majör kanama (%) 212 (2.1) 99 (3.4)

Lopez-Jimetez. Haematologica. 2006; 91: 1046-51.

Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi

• Değişik ülkelerde• Yaş ve cins• Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE,

ENDORSE)• Özel gruplarda• Risk faktörleri ve risklerin önemi

VITAE Çalışması( VTE Impact Assessment Group in Europe)

•25 Avrupa ülkesininde her yıl→ DVT+ PE : 1.5 milyon

→VTE nedeniyle ölüm: 543.000

→DVT kayıtlı: 684.000

A T Cohen, et al, 2007 (baskıda)

25 Avrupa ülkesinde VTE insidansını araştıran ilk büyük çalışma

VITAE Çalışması( VTE Impact Assessment Group in Europe)

•Fransa sonuçları→Toplam nüfus: 60.424.000

→VTE nedeniyle ölüm: 71.196

→Ölümle sonuçlanmayan VTE: 140.000

→Maliyet (milyon Euro): 452 (316-621)

A T Cohen, et al, 2006 (baskıda)

VITAE Çalışması( VTE Impact Assessment Group in Europe)

•Sonuç:→EU ülkelerinde VTE önemli bir halk sağlığı sorunudur.

→Uygun VTE profilaksisi ile bu hastaların ve ölümlerin çoğu önlenebilirdi.

A T Cohen, et al, 2007 (baskıda)

ENDORSE Çalışması( Çok uluslu, çok merkezli, prospektif,

kesitsel, gözleme dayalı)•Amaç:

→Hastanelerin cerrahi ve dahiliye birimlerinde yatmakta olan VTE riski taşıyan hastaları belirlemek.

→VTE riski taşıyanlarda güncel kılavuzlar doğrultusunda koruyucu tedavi alanların oranını saptamak.

ICTH Kongresi, 6-12 Temmuz 2007

35 ENDORSE Countries

• Cezayir Cezayir • Avustralya/YZAvustralya/YZ• BangladeşBangladeş• BrBreezilyazilya• BulgaristanBulgaristan• KolombiyaKolombiya• Çek CumhuriyetiÇek Cumhuriyeti• MısırMısır• YunanistanYunanistan• Körfez ÜlkeleriKörfez Ülkeleri

• SuSuuudi Arabistandi Arabistan• SlovakyaSlovakya• İsviçreİsviçre• Tayland Tayland • TunusTunus• TürkiyeTürkiye• VenezuelaVenezuela

• Macaristan Macaristan • Hindistan Hindistan • İrlandaİrlanda• İsrail İsrail • MeksikaMeksika• PakistanPakistan• PolonyaPolonya• PortekizPortekiz• RomanyaRomanya• RusyaRusya

35 ENDORSE Countries

ENDORSE: Global veri analizi

• 35 ülke • 165.831 yatak (tüm hastaneler)• 99.664 uygun yatak sayısı• 84.637 uygun hasta sayısı • 77.738 uygun servislerdeki uygun hasta sayısı

• 54.812 VTE risk analizine alınan hasta

Çalışma hastaları - TÜRKİYE

• 7 il, 11 hastane• 5161 yatak • 3119 uygun yatak sayısı• 2363 uygun servislerdeki hasta sayısı• 2066 uygun servislerdeki uygun hasta sayısı • 1809 çalışmaya alınan hasta

1503 VTE risk analizine alınan hasta sayısı

Türkiye (11 merkez)

Istanbul (4)Kocaeli

GaziantepIzmir (2)

Samsun

Kayseri

Antakya-Hatay

ENDORSE: Selected centers

• Eşrefpaşa Hospital (Izmir)

• Erciyes University, Oncology

Hospital

• Gaziantep University Hospital

• Göztepe Education Hospital

• Vezirköprü State Hospital

(Samsun)

•Anadolu Çınar Hastan.(Ist)

•Kocaeli University Hospital

•Şişli Etfal Hospital (Ist)

•Süreyyapaşa Hospital (İst)

•Dr. Suat Seren Hospital

(Izmir)

•Hatay (Private) Hospital

ENDORSE: Study population - TURKEY

Study population (n=1503) VTE risk analysis patients population

medical (1204) 80%

surgical (299) 20% surgical

medical

SIRIUS Çalışması:Medikal hastalarda risk faktörleri ?

Samama, Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420.* bağımsız riskler

• Gebelik 11.41 (1.40-93.29)• Genel durum bozulması 5.75 (2.20-15.01)• İmmobilizasyon (kırık...) 5.61 (2.30-13.67)•Uzun yolculuk (>5-6st) 2.35 (1.45-3.80)• İnfeksiyonlar* 1.95 (1.31-2.92)

Kötüleştirici Faktörler

• DVT/PE öyküsü* 15.6 (6.77-35.89)• Venöz yetersizlik 4.45 (3.10-6.38)• Kronik kalp yetersizliği 2.93 (1.55-5.56)• Obezite ( BMI> 30 kg/m2 ) 2.49 (1.88-3.87)• > 3 gebelik• Uzun süre ayakta durma ( > 6 saat / gün)

İntrensek Faktörler

Riskler OD CI

IMPROVE Çalışması: International Medical Prevention Registry on

Venous Thromboembolism

J Thromb Haemost 2003;(suppl)

0

10

20

30

40

50

Kardiyak( n=254)

Pulmoner ( n=348)

Nörolojik ( n=208)

Kanser ( n=104)

50 %19 45

%13

46%22

24%23

Prof

ilaks

i ala

n ha

stal

ar(%

)

Primer başvuru kategorisi

Akut medikal hastaların

% 70’ine hiç profilaksi

yapılmıyor !

Goldhaber SZ, et al. Chest. 2000;118:1680-4.

43%

16%10%

9%

8%14% Medikal

Genel cerrahiMedikal onkolojiOrtopediToraks cerrahisiDiğer

VTE: Servislere dağılımı

MAJÖR MEDİKAL RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Majör VTE risk faktörleri

Yaş İmmobilizyon Kanser Gebelik/postpartum Oral kontraseptifler Hormon RT Antifosfolipid sendr. Myeloporoliferatif sendr.

Hiperhomosisteinemi

Faktör düzey artışı

•Faktör VII

•Fibrinojen

•Faktör XI

•Faktör IX

Franco RT, Hum Genet. 2001;109:369-84.

AT eksikliği ProteinC eksikliği ProteinC eksikliği F V Leiden Protrombin gen mut. Fibrinojen eksikliği Plasminojen eksikliği

Genetik Edinsel Edinsel /Genetik

Klinik duruma göre VTE Risk sınırı

Risk Faktörleri Risk*Yeni operasyon 3-21.7Cerrahi dışı hastaneye yatış /immobilizasyon 5.7-11.1Konjestif kalp yetersizliği 1.4-9.6

Venöz yetersizlik 0.9-4.2

Kanser ve kemoterapi 6.5Miyokard infarktüsü 5.9

İnme 2.0-3.0 Kanser 2.4-5.6 Venöz kateter 5.6-6.0

Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

• *Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar

•Multivaryan analizi yapılmayan KOAH, inflamatuar kolon hastalığı, uzun yolculuk, nefrotik s. değerlendirilmemiştir.

Hastaya göre VTE Risk sınırıRisk Faktörleri Risk*

Yaş 1.8-14.8Hiperhomosisteninemi 7.1Antipsikotikler 7.1

Obezite 1.0-4.5

Oral kontraseptif 1.7-4.7Geçirilmiş VTE 5.9

Sekonder antifosfolipid s. 4.3

Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

*Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar

Hastaya göre VTE Risk sınırı

Risk Faktörleri Risk*

Sigara 1.0-3.3Hormon replasman tedavisi 2.1-2.7Siyah ırk 1.4

Erkek cinsiyet 0.6-1.4

Ailesel VTE öyküsü 3.3-3.4

Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

*Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar

Risk faktörlerinin kombinasyonu

•Genetik ve edinsel risklerin beraberliği

•Risk faktörlerinin beraberliğinin katlı etkisi•Matematiksel model yok.

Medikal hastalarda risk düzeyi nasıl

belirlenir?

Medikal hastada bireysel toplam risk düzeyi nasıl belirlenir?

Lutz L, et al. Med Welt, 2002

Hiç risk yok dehidratasyon > 60 yaş Trombofili polisitemi gebelik VTE öyküsüvariközis nefrotik send. Aktif kanser ailesel VTE miyoloproliferatif s. veya obezite kateg.1 den >2 risk Kateg. 1 den > 3r

Kateg. 2 den >2r

Predispozan (temel riskler) risk kategorileri

0 1 2 3

•Felçe neden olan iskemik inme•KOAH-akut solunum yetmezliği + ventilasyon•Miyokard İnfarktüsü•Kalp yetersizliği•KOAH-akut solunum yetmezliği, ventilasyon yok•Sepsis•İnfeksiyon/akut inflamatuar hast:yatağa bağımlı•İnfeksiyon/akut inflamatuar hast:yatağa bağımlı değil•Venöz kataterli hasta•Hiçbir risk yok

Maruz kalınan riskler(akut risk)3

2

1

0

0

1

2

3

0 1 2 3

Risk yüksek

Risk düşükx

Risk düzeyini belirlemek

• İnme• Konjestif kalp

yetersizliği• Akut solunum

yetersizliği• İnfeksiyon• Akut miyokard

infarktüsü

• Hareketsizlik• Kanser• Kemoterapi

• VTE öyküsü• İleri yaş > 65• Obezite• Pıhtılaşma

bozuklukları

En az 1 En az 2En az 1+1

minör

Majör Riskler Minör Riskler Ek Riskler

Nicolaides AN et al. International Consensus Statement. Int Angiol 2006; 25: 101-61.