03/09/15  

1  

Oplæg  om  medicinering  i  psykiatrien  Psykiatrisk  Dialogforum,  Region  Syddanmark,  3.9.2015  

John  Teilmann  Larsen  Specialeansvarlig  overlæge,  ph.d.  

Formand  for  Lægemiddelkomitéen  for  psykiatri  Telepsykiatrisk  Center  

Indhold  

•  Hvad  er  psykisk  sygdom?  •  Hvordan  diagnosEceres  psykisk  sygdom?  •  Hvorfor  behandle  psykisk  sygdom?  •  Hvordan  behandles  psykisk  sygdom?  •  Årsager  El  overbehandling  •  Hvad  gør  vi  for  at  opEmere  behandlingen?  

03/09/15  

2  

Psykiske  symptomer  De  fleste  psykiske  symptomer  optræder  hyppigt  i  normalbefolkningen:    

tristhed  –  angst  –  nedsat  energi  –  søvnforstyrrelser  –  social  @lbagetrækning  –  irritabilitet  –  tvangstanker      Andre  symptomer  kan  i  sjældne  Elfælde  optræde  i  normalbefolkningen  under  særlige  omstændigheder:    

hallucina@oner,  forfølgelsesfores@llinger,  hukommelsessvækkelse  

Sårbarheds-­‐stress  modellen  

03/09/15  

3  

Sårbarheds-­‐stress  modellen  

Stress:    psykosociale  forhold  (problemer  i  parforholdet  eller  på  arbejdspladsen,  tab  af  nærtstående,  sygdom  i  familien,  flytning,  immigraEon  etc.)  fysiologiske  forhold  (graviditet,  fødsel,  overgangsalder  etc.)  infekEoner,  misbrug  (alkohol,  cannabis  o.a.)        Sårbarhed:  geneEske  forhold,  alder  traumer  i  opvæksten,  foster-­‐  og  fødselsskader  

Hvordan  afgrænser  vi  psykisk  sygdom?  

•  Der  findes  ikke  sikre  biologiske  metoder  El  at  afgrænse  de  psykiske  sygdomme  (scanninger  og  blodprøver  tjener  normalt  kun  El  at  udelukke  somaEske  årsager  El  psykiske  symptomer,  f.eks.  hjernesvulster,  blodpropper  i  hjernen,  stofskiTesygdom)    

•  I  meget  sjældne  Elfælde  kan  gen-­‐undersøgelse  være  anvendelig,  når  sygdom  optræder  familiært  (f.eks.  sjældne  demenssygdomme)  

03/09/15  

4  

Hvordan  afgrænser  vi  psykisk  sygdom?  

•  Psykisk  sygdom  afgrænses  nu  som  syndromer,  bestående  af  grupperinger  af  symptomer,  som  man  er  blevet  enige  om,  er  kendetegnende  for  den  pågældende  sygdom  (konsensus)    

•  WHO  ICD-­‐10  kriterier  anvendes  i  DK  •  Amerikanske  DSM-­‐IV  kriterier  anvendes  i  forskning  

Eksempler  på  ICD-­‐10  kriterier  •  F32.1  Depressiv  enkeltepisode  af  le^ere  grad  

–  Varighed  af  depressive  symptomer  mindst  2  uger  –  Organisk  (somaEsk)  årsag  udelukket  –  Mindst  2  af  følgende  depressive  kernesymptomer:  

•  nedtrykthed  •  nedsat  lyst  og  interesse  •  nedsat  energi  eller  øget  trætbarhed  

–  Mindst  2  af  følgende  depressive  ledsagesymptomer:  •  nedsat  selvEllid  eller  selvfølelse  •  selvbebrejdelser  eller  skyldfølelse  •  tanker  om  død  eller  selvmord  •  tænke-­‐  og  koncentraEonsbesvær  •  agitaEon  eller  hæmning  •  søvnforstyrrelser  •  appeEt-­‐  og  vægtændring  

03/09/15  

5  

Hvorfor  behandle  psykisk  sygdom?  •  Mindske  lidelse  for  den  enkelte  paEent  

–  mildne  aktuelle  symptomer  –  mindske  risiko  for  Elbagefald  

•  Mindske  risiko  for  død  (mortalitet)  –  selvmord  –  livssElssygdomme  –  misbrug  

•  Mindske  kriminalitet  •  Normalisere  den  syges  Elværelse  (recovery)  •  Mindske  udgiTer  for  samfundet    

–  tab  af  erhvervsevne,  plejebehov  

Hvordan  behandles  psykiske  sygdom?  

Vi  har  stadig  et  begrænset  kendskab  El  de  grundlæggende  sygdomsmekanismer  ved  de  psykiske  sygdomme,  og  lægemidlerne  (psykofarmaka)  er  oprindelig  Elvejebragt  ved  Elfældigheder.    Psykofarmaka  virker  symptomaEsk  –  de  kurerer  ikke  psykisk  sygdom.  

03/09/15  

6  

Hvordan  behandles  psykiske  sygdom?  

Psykisk  sygdom  kan  principielt  behandles  ved:    -­‐  at  reducere  stress,  f.eks.  med  social  intervenEon,  psykoterapi,  moEon  

 -­‐  at  reducere  sårbarhed,  f.eks.  med  medicin,  ECT,  psykoterapi  

Typer  af  psykofarmaka  •  An:psyko:ske  lægemidler  

–  effekt  på  hallucinaEoner,  vrangforesEllinger,  mani,  uro    

•  An:depressive  lægemidler  –  effekt  på  tristhed,  angst  og  andre  depressive  symptomer  

 

•  Stemningsstabiliserende  lægemidler  –  effekt  på  depression  og  mani  samt  forebyggelse  af  disse  

 

•  Angstdæmpende  lægemidler  –  effekt  på  angst,  uro,  alkoholabsEnenssymptomer,  søvnbesvær  

03/09/15  

7  

Typer  af  bivirkninger  •  An:psyko:ske  lægemidler  

–  effekt  på  hallucinaEoner,  vrangforesEllinger,  mani,  uro  –  vægtøgning,  parkinsonsymptomer,  sløvhed,  hormonforstyrrelse    

•  An:depressive  lægemidler  –  effekt  på  tristhed,  angst  og  andre  depressive  symptomer  –  svimmelhed,  mundtørhed,  seksuelle  bivirkninger  

•  Stemningsstabiliserende  lægemidler  –  effekt  på  depression  og  mani  samt  forebyggelse  af  disse  –  vægtøgning,  nedsat  nyrefunkEon,  nedsat  stofskiTe  

•  Angstdæmpende  lægemidler  –  effekt  på  angst,  uro,  alkoholabsEnenssymptomer,  søvnbesvær  –  sløvhed,  balanceproblemer,  koncentraEonsbesvær,  aeængighed  

Afvejning  af  effekt  og  bivirkninger  

Eksempel:  clozapin  (Leponex)  ved  skizofreni    •  Bivirkninger:  markant  vægtøgning,  sløvhed,  alvorlig  knoglemarvs-­‐

påvirkning  (sjælden)  •  Effekter:  mest  effekEve  skizofreni-­‐lægemiddel,  reducerer  selvmords-­‐

risiko  og  misbrug    

Selvom  clozapin  betragtes  som  det  mest  bivirkningstunge  skizofreni-­‐lægemiddel,  har  det  i  en  ny  undersøgelse  vist  sig  at  pa@enter  i  behandling  med  netop  clozapin  har  den  laveste  dødelighed.  Den  gode  effekt  på  sygdommen  opvejer  således  de  alvorlige  bivirkninger.  Samme  undersøgelse  viste,  at  pa@enter  med  skizofreni,  der  ikke  er  i  medicinsk  behandling,  har  den  højeste  dødelighed.  

03/09/15  

8  

Årsager  El  overmedicinering  •  FejlagEg  diagnosEk  (stress,  le^e  depressioner,  misbrug  skal  

som  udgangspunkt  ikke  behandles  med  anEdepressiva)    

•  Manglende  Elgængelighed  af  ’stress-­‐reducerende’  behandlinger  (psykoterapi,  moEon,  sociale  intervenEoner)    

•  Manglende  erkendelse  af  medicinens  begrænsninger  (omkring  20%  af  paEenter  med  skizofreni  er  formentlig  behandlingsresistente)    

•  Manglende  kendskab  El  medicinens  effekt  og  bivirkninger  samt  manglende  systemaEk.  

Hvad  gør  vi  på  medicinområdet?  

•  InformaEon  •  Samarbejder  med  almen  praksis  •  Basislisten  •  Behandlingsalgoritmer  

Ra:onel  farmakoterapi  =  pa:entsikker,  effek:v  og  

økonomisk  ansvarlig  behandling  med  lægemidler  

03/09/15  

9  

Eksempel  på  behandlingsalgoritme  

Lægemiddelkomitéen for Psykiatri i Region Syddanmark April 2011

ALGORITME FOR PSYKOFARMAKOLOGISK BEHANDLING AF ANGST HOS VOKSNE

Tilrettet efter klinisk vejledning for almen praksis: ”Angsttilstande. Diagnostik og behandling”. Dansk Selskab for Almen Medicin 2010.

Efter 6-8 uger: Hvis utilstrækkelig effekt på sufficientdosis, overvej da præparatskift til antidepressivum med anden virkningsmekanisme, andre anxiolytika eller tillægsbehandling. Vurdering af effekt efter 6-8 uger

GAD

PTSD

GAD (F41.1)

Panikangst, agorafobi (F41.0 + F40.0)

Socialfobi

Panikangst, agorafobi

OCD

PTSD (F43.1)

Pregabalin 50-600 mg

Buspiron 15-60 mg

Klomipramin 75-300 mg

OBS monitorering:

vejledende serumniveau 500-1200 nmol/l, gerne i øvre ende

Tillægsbehandling med atypisk antipsykotikum: quetiapin 50-300 mg, risperidon 0,5-6 mg

Varighed: 6-12 måneder med regelmæssig kontrol af effekt, bivirkninger og fortsat indikation for behandling (diagnose)

Socialfobi (F40.1)

Førstevalg: SSRI (citalopram 20-40 mg, sertralin 50-200 mg). OBS: Patienter med OCD vil ofte have behov for relativt høje doser SSRI Princip: ½ startdosis – dosisøgning afhængig af effekt og bivirkning. Vurdering af effekt efter 6-8 uger

Venlafaxin 75-225 mg

OCD (F42.X)

Hvad  gør  vi  på  medicinområdet?  

•  InformaEon  •  Samarbejder  med  almen  praksis  •  Basislisten  •  Behandlingsalgoritmer  •  Kliniske  farmaceuter  (medicingennemgang)  •  Monitorering  af  forbrug  +  feedback  

–  sEkprøver  –  konEnuerlig  overvågning  (under  planlægning)  

03/09/15  

10  

Hvad  gør  vi  for  at  imødegå  uhensigtsmæssig  anvendelse  af  psykofarmaka?    

•  Sundhedsstyrelsens  ”Vejledning  om  behandling  med  an:psyko:ske  lægemidler  :l  personer  over  18  år  med  psyko:ske  lidelser”  (maj  2014)    bla.  med  krav  om  monitorering  af  kardiovaskulære  risikofaktorer    

•  Na:onale  kliniske  retningslinjer,  Sundhedsstyrelsen  eks.  NRK  for  mennesker  med  skizofreni  og  komplekse  forløb      

•  Medicin:lskudssystemet  stø^er  op  om  raEonel  farmakoterapi,  baseret  på  naEonale  og  internaEonale  guidelines,  IRF    

•  RADS  (Rådet  for  Anvendelse  af  Dyr  Sygehusmedicin,  Danske  Regioner)  behandlingsvejledninger  for  psykoEske  Elstande,  depression,  bipolar  sindslidelse  (under  udarbejdelse)  monitorering  af  eTerlevelse  

•  Regionale  lægemiddelkomitéer  for  psykiatri  implementering  af  behandlingsvejledninger,  udarbejdelse  af  lokale  instrukser  m.v.  

•  Satspulje  ”Tværfaglige  medicinteams”  implementering  af  klinisk  farmaci,  rådgivning/supervision  El  almen  praksis,  prakEserende  speciallæger  og  psykiatriske  afdelinger,  medicingennemgange  på  boinsEtuEoner  og  plejecentre  etc.  

RADS 2015

03/09/15  

11  

THE STEPPED CARE MODEL (NICE) http://www.nice.org.uk/pdf/CG023NICEguideline.pdf

OrganisaEon  Satspuljeprojekt  

Lægemiddelkomité

Klinisk farmaci Ekstern rådgivningSpecialeansvarlig overlæge

03/09/15  

12  

Vejledning  om  behandling  med  anEpsykoEske  lægemidler  El  personer  over  18  år  med  psykoEske  lidelser  

Sundhedsstyrelsen  2014  

”Der  skal  som  minimum  foretages  nedenstående  undersøgelser  i  det  regi,    hvor  den  videre  behandling  og  eTerkontrol  er  aTalt.”  

24  

Den  reSe  behandling  af  psykiske  symptomer  kan  bedre  fysisk  velvære,  sygelighed  og  dødelighed  

Den  reSe  behandling  af  fysiske  symptomer  kan  bedre  psykisk  velvære  

Reducere  stress  

Fysisk  træning  

Bryde  social  isolaEon  

Bedre  selvEllid  

Indlæring/forståelse  

LivssElsintervenEon  

Bedre  koncentraEon  

Bedre  symptomkontrol   Modvirke  depression  

Bedre  kogniEon  

Muliggøre  rygeophør  

OpEmal  behandling  

03/09/15  

13  

john.teilmann.larsen@rsyd.dk  

Ra:onel  farmakoterapi  =      effek:v,  pa:entsikker  og  økonomisk  ansvarlig  lægemiddelbehandling