OSLER

G2P1A0 HAMIL POST TERM INPARTU KALA I FASE LATEN JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI KEPALA

Oleh

M. Adin Archietobias, S. Ked1018011122

Perceptor :dr. Zulkarnain Husein, Sp. OG

SMF OBSTETRI DAN GYNEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL MOELOEK2014Status Pasien

I. Identitas

Nama: Ny. ThUmur: 29 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : Karya Basuki RT 11 RW 5 Lampung TimurAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: IRTMRS: 28 Juni 2014, pukul 13:20 WIB

II. Anamnesa

Tanggal : 28 Juni 2014Didapat dari: Pasien sendiri (Autoanamnesa)

1. Keluhan utama: Hamil lewat bulan dengan mules-mules

2. RPP: Pasien datang mengeluhkan hamil yang telah lewat dari waktunya, perut terasa mules-mules yang hilang timbul dan tidak teratur, R/ keluar darah lendir -, R/ darah tinggi -, R/ keluar air-air -, gerakan anak masih dirasakan.

3. Riwayat HaidMenarche: 12 tahunSiklus: 28 hariLamanya: 6-7 hariBanyaknya: 1-2x ganti pembalutHPHT: 26 Agustus 2013Taksiran Persalinan: 03 Juni 2014

4. Riwayat Penyakit dahuluTidak ada

5. Riwayat perkawinanKaiwn ke: 1Lama perkawinan: 8 tahun

6. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada

7. Riwayat ObstetriNoTgl/Bln/Thn persalinanJenis kelaminBerat BadanUsia anakJenis persalinanPenolongKet

1.2007Laki-laki3500 gr7 thnormalbidansehat

2.Hamil ini

8. Riwayat Kontrasepsi: -9. Riwayat Operasi: -10. Riwayat antenatal:a. Selama hamil diperiksa di dan oleh : bidanb. Keluhan dan kelainan : tidak adac. Imunisas :Pasien pernah mendapat suntikan imunisasi selama kehamilan 2x

III. Pemeriksaan fisik

Status PresentKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 80x/menitRR: 20x/menitT:36,1CTB: 172 cmBB: 85 kg

Status Generalis Kepala Muka: edema (-) Rambut: hitam, tidak mudah dicabut Mata: anemis -/- ikterik -/- Telinga: sekret -/- hiperemis -/- Hidung: Sekret -/- hiperemis -/- Mulut: Sianosis (-)

Leher Bentuk: normal Trachea: deviasi (-) KGB: pembengkakan (-) JVP: 5-2 cmH20

ThoraxBentuk: normal, simetris

Jantung InspeksiIctus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis sinistra PalpasiIctus cordis teraba ICS V Linea midclavicularis sinistra PerkusiBatas atas ICS II linea midclavicularis sinistraBatas kanan ICS IV linea parasternal dextraBatas kiri ICS V Linea midclavicularis sinistra AukultasiBJ I/II +/+ regular, murmur (-)

Pulmo InspeksiHemithorax kiri dan kanan simetris, reguler PalpasiFremitus taktil hemithorak kanan dan kiri simeteris PerkusiSonor (+/+) AuskultasiVesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

Abdomen InspeksiCembung simetris PalpasiNyeri tekan (-), organomegali (-) PerkusiTidak dilakukan AuskultasiBU (+)

EkstremitasOedem pretibial (-/-)

Status Obstetri :Pemeriksaan luarInspeksi: Abdomen cembung, Nampak ukuran kehamilan sesuai dengan usia kehamilannya, bekas operasi tidak ada.Palpasi: LeopoldI: Tinggi fundus uteri 3 jari bawah prosessus xypoideus (36 cm), pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong janin).Leopold II: Bagian kiri teraba keras memanjang (punggung kiri) bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstrimitas).Leopold III: Perut bagian terbawah terasa bundar, keras, dan dapat digoyangkan, diperkirakan kepala janin sudah masuk PAP.Leopold IV: Kedua tangan divergen, kepala sudah masuk PAP penurunan 4/5.TBJ: 3875 gramHis: -DJJ: 140x/menit

Pemeriksaan inspekulo Portio: lividaeOUE: TertutupFluor: -Fluksus: +, darah tak aktife/l/p: -Tes lakmus: + (lakmus merah menjadi biru)

Pemeriksaan dalamPortio lunak, posterior, eff 0%, pembukaan 1 cm, ketuban (+), terbawah kepala, Hodge I-II, Penunjuk tidak dapat dinilai.

IV. Pemeriksaan penunjangLaboratoriumHb: 11.5 gr/dLLeukosit: 10.000/ulTrombosit: 253.000/ulGDS: 83 mg/dl

V. ResumeVI. Pasien datang mengeluhkan hamil yang telah lewat dari waktunya, perut terasa mules-mules yang hilang timbul dan tidak teratur, R/ keluar darah lendir -, R/ darah tinggi -, R/ keluar air-air -, gerakan anak masih dirasakan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital ibu dalam keadaan baik dengan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 100x/menit, pernapasan 20x/menit, dan suhu 36,1C. Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus 3 jari di bawah proccecus xiphoideus (36 cm), letak janin memanjang, punggung kiri, bagian terbawah adalah kepala dan dengan penurunan 4/5, denyut jantung janin 140x/menit. Pemeriksaan dalam didapatkan konsistenisi portio lunak, penadataran 0%, pembukaan 0 cm, ketuban (+), terbawah kepala, penurunan H II-III Penunjuk belum bisa ditentukan.

VII. Diagnosis KlinisG2P1A0 hamil post term inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup persentasi kepala.

VIII. PenatalaksanaanTerapi :KonservatifObservasi TVI, his, DJJIVFD RL gtt xx/menitMisoprostol 20 ug (1/8 tablet)/fornix posterior

IX. Prognosaa. Ibu: Dubia ad bonamb. Anak: Dubia ad bonam

Follow upTanggal/jamPerjalanan penyakitPenatalaksanaan

28/3/1421:30 wibKel : hamil kurang bulan dengan keluar air-airSt. PresentKu : baikKesadaran : CM TD :120/60 mmHgNadi : 100x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,4CSt. ObstetrikusPL : Tifut 3jbpx (29cm), memanjang, puki, terbawah kepala, penurunan 4/5, his 1x/10/20, DJJ 142x/menit, TBJ 2480 gram.VT : Portio lunak, eff 0%, pembukaan 0 cm, ketuban (-), terbawah kepala, H I-II, Penunjuk tidak dapat dinilai.Dx/ : G4P2A1 hamil 35-36 minggu belum inpartu dengan KPSW 17 jam JTH Preskep.

KonservatifObservasi TVI, DJJ, Tanda-tanda inpartuIVFD RL gtt xx/menitInjeksi Ampicilin3x1 mg (2 hari)Nifedipin 4x10 mgR/ USG konfirmasiCek lab DR. KD, CM.

29/3/1410.00 wibKel : hamil kurang bulan dengan keluar air-airSt. PresentKu : baikKesadaran : CM TD :120/70 mmHgNadi : 84x/menitRR : 22x/menitSuhu : 36,1C

Hasil USG:JTH, Presentasi kepalaBPD 88, AC 283, FL 61EFW 2000Ketuban minimal, ICA 1,5 cmKesan : hamil 35 minggu JTH presentasi kepala + oligohidramnion berat

29/3/1418:30 wib

18.45 wib

18.50LAPORAN PARTUSPembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H IIIBayi lahir spontaN.Lahir bayi laki-laki BB 2900 gram, TB 46 cm,A/S 8/9, cacat (-), anus (+).Plasenta lahir spontan lengkap berat 400 gram, PTP 50 cm, diameter 14x16 cmPemberian Oksitoksin 10 IU/IMDilakukan masase fundus uteri

30/3/14(ruangan)Kel : -St. PresentKu : baikKesadaran : CM TD :120/70 mmHgNadi : 88x/menitRR : 24x/menitSuhu : 36CSt. ObstetrikusPL : Tifut 2jb pusat, lontraksi baik, perdarahan aktif (-)Dx : P2A0 post partum spontan lahir neonates hidup dengan berat badan 2900 gr, PB 46 cm, A/S 8/9 hari ke 1 dengan riwayat KPSW 17 jam, JTH Preskep.

Ampicilin 1g/6 jamParacetamol 500 mg tab 3x1B complex tab 3x1

31/3/14Kel : -St. PresentKu : baikKesadaran : CM TD :120/80mmHgNadi : 80x/menitRR : 20x/menitSuhu : 35,5CSt obstetTifut 2jb pusat, lontraksi baik, perdarahan aktif (-)Dx/ : P2A0 post partum spontan lahir neonates hidup dengan berat badan 2900 gr, PB 46 cm, A/S 8/9 hari ke 2 dengan riwayat KPSW 17 jam, JTH Preskep.

Amoxicillin 500 mg tab 3x1Paracetamol 500 mg tab 3x1B complex tab 3x1

1/4/14Kel : -St. PresentKu : baikKesadaran : CM TD :120/70 mmHgNadi : 84x/menitRR : 24x/menitSuhu : 36,3CSt obstetTifut 2jb pusat, lontraksi baik, perdarahan aktif (-)Dx/ : P2A0 post partum spontan lahir neonates hidup dengan berat badan 2900 gr, PB 46 cm, A/S 8/9 hari ke 3 dengan riwayat KPSW 17 jam, JTH Preskep.

Pasien pulang dengan keadaan baik

Pasien dipulangkanAmoxicillin 500 mg tab 3x1Paracetamol 500 mg tab 3x1B complex tab 3x1