“MISSED OPPORTUNITIES” para el Diagnóstico de cáncer con síntomas no específicos5º Workshop FORO OSLER. Diciembre 2015Lorenzo Alonso Carrión

www.foroosler.com

El “acto médico”

¿Cómo nos equivocamos?

Proceso de Diagnóstico en Cáncer

PACIENTE.Nota síntoma.Decide consultar

MÉDICO General.Detecta problema

ESPECIALISTAS.Hospital

URGENCIAS

¿De qué vamos a hablar?

Sospecha o DX

Sospecha o DX

NO sospecha

NO sospecha

RETRASODIAGNÓSTICO

Síntomas “no específicos”

Patrón clínico establecido

MédicoGeneral

Urgencias

¿Pre-Diagnosis?

• En la literatura anglosajona se expresa como “missed diagnostic opportunities” o “ventana de oportunidad”.

• La evidencia procede de análisis de casos en clínica donde se sugiere que se podría haber hecho algo diferente para hacer el diagnóstico correcto antes.

• Ocurre generalmente en la consulta inicial y en el planteamiento del seguimiento

• Influyen factores del paciente, del proceso de razonamiento del médico y factores del sistema.

Singh H Jt Comm J Qual Patient Saf 2014

¿Por qué es difícil el diagnóstico de cáncer con síntomas no específicos?

“Lo esencial es invisible a los ojos”

Localización tumoral y dificultad de diagnóstico (según número de visitas)

• Tumores “difíciles” (40%): Mieloma , estómago, páncreas, pulmón. Tienen síntomas no específicos.

• Tumores intermedios (40%): Colorectal, renal, linfoma. Tienen síntomas específicos pero pueden presentarse de forma atípica

• Tumores “fáciles” de sospechar (20%): mama, endometrio o testiculo, melanoma, vejiga. Suelen dar síntomas claros pero a veces cuadros atípicos no esperados por los patrones mentales.

• Lyratzopoulos G, et al. Rethinking diagnostic delay in cancer: how difficult is the diagnosis? BMJ 2014; 349

TUMOR SITUACION CLÍNICA

Pulmón RX simple negativaTumores del vértice confundidos con afectación musculoesqueléticoDeprivación social

Laringe Mujer doble posibilidad de retrasoLaringoscopia con espejo acorta retraso

Gastrointestinal superior

Toma continua de antiácidos

Cérvix Embarazo y neoplasia

Recto Enema de bario negativo en el año previo

Vejiga Hematuria en mujeres

Situaciones concretas de oportunidades perdidas

. Un médico general verá unos 10 tumores por cada 2000 pacientes asignados..La mayor parte de tumores comparten síntomas con cuadros benignos.20% cáncer de colon síntomas no específicos.Si sólo consideras hemoptisis se escaparán el 80% de los tumores de pulmón.

Prevalencia y Síntomas no específicos

¿Tenemos alguna estrategia de mejora?

Patrones mentales “completos”

Lucey,C. Clinical Problem Solving

Síntomas de alarma: cáncer tracto digestivo superior

Talley NJ, et al. Functional Dyspepsia.NEJM 2015;373:1853

Síntomas “red-flags”

Distension abdominalDolor abdominalRectorragiaAnemiaCambio ritmoEstreñimientoHematuriaFrecuencia urinariaPérdida de pesoTrombosis venosa profunda

DisfagiaBulto cuelloHematemesisPirosisHemoptisisTos

Mama:cambios piel/pezón/Nódulo

MastodiniaSangrado intermentrual o postcoital

Sangrado post-menopausico

Síntomas y VPP (revisión sistemática)

DATO % presente al diagnóstico

VPP revisión sistemática

Comment

Rectorragia 40% 7.2(5.6-9.1) >75 años

Anemia ferrópenica

3.2(1.7-6.1) Hb<11 y>70 MHb<12 y>60 H

Rectorragia+Cambio hábito

9.2(5.2-15.8)

Hematuria 5.9(4.4-7-7) >60 años. Más bajo Mujer

Hemoptisis 20% 8.4(6.1-11.1) >55 en H>65 en M

Disfagia 6(4.1-8.4) >55 años

Sangrado post-menopausia

5.4(4.7-7.1) >75 años

Shapley M, et al. Systematic review. Br J Gen Pract 2010;September e366

Valor Predictivo Positivo (VPP)

Sangrado rectal 7

Sangrado + Cambio ritmo 9

Hemoptisis 8

Hematuria 5

Disfagia 6

Anemia 3

Adjusted hazard ratios for symptoms in males by age.

Julia Hippisley-Cox, and Carol Coupland Br J Gen Pract 2012;62:e29-e37

©2012 by British Journal of General Practice

Qcancer 2013 Julia Hippisley-Cox

QCancer ® -2013 Julia Hippisley-Cox

Conclusiones

• El diagnóstico de un tumor en medicina general es difícil por la baja prevalencia y síntomas no específicos.

• Es posible mejorar buscando síntomas que predicen la presencia del tumor junto con otros factores de riesgo

• El sistema es importante: une visitas previas y datos para comparar

• Mujeres, jóvenes y adolescentes son más vulnerables.• Se necesita estratificar a los pacientes por riesgo,

sacarlos del contexto de una consulta masificada y mejorar los flujos de referencia a especialistas.

Doctors have an innate sense that their patient is ill. The precise diagnosis may not be apparent, but the fact there is one is apparent. The most powerful predictor of cancer is not a particular symptom or test, but a GP´s summation of all the subtle clues present in the consultation.

• Hamilton W. Five misconceptions in cancer diagnosis. British Journal of General Practice 2009; June 441-447