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Ospedale Universitario Meyer
Dipartimento di Scienze della Salute
Management of acute pharyngitis in children:
summary of the Italian National Institute of Health guidelines.
Chiappini E, Principi N, Mansi N, Serra A, De Masi S, Camaioni A, Esposito S, Felisati G, Galli L, Landi M, Speciale
AM, Bonsignori F, Marchisio P, de Martino M; Italian Panel on the Management of Pharyngitis in Children.
Clin Ther 2012;34:1442-1458.e2
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Dipartimento di Scienze della Salute
Sostanza prodotta da un microrganismo capace di ucciderne altri.
Vincenzo Tiberio medico molisano dell'Università di Napoli, già nel 1895 descrisse il potere battericida di alcune muffe Aveva notato che gli abitanti della casa andavano incontro a infezioni intestinali ogni volta che il pozzo, cui si attingeva anche per bere, veniva ripulito dalle muffe, mentre si ristabilivano quando le muffe ricomparivano sui suoi bordi.
La parola antibiotico deriva dal termine "antibiosi" e viene usata per la prima volta da Jean Paul Vuillemin nel 1883 in un trattato che descrive la lotta per la sopravvivenza tra gli organismi viventi Per antibiosi si intende il contrario di simbiosi (la condizione in cui due forme di vita traggono un reciproco vantaggio dalla vita in comune, dal vivere vicino. Antibiosi indica l'antagonismo tra specie viventi.
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Nel Regno unito la prescrizione di antibiotici è stata costantemente in aumento dal 2000 in ogni fascia di
età.
"Il caso aiuta, ma soltanto le menti preparate".
Oggi è stato stimato che circa la metà delle prescrizioni antibiotiche in età pediatrica
non sono necessarie Fattori alla base dell'eccessiva uso di
antibiotici in pediatria
Vodicka TA. Br J Gen Pract 2013;63:e445-54
Difficile
diagnosi
micro
biologica
Pressione da parte
dei genitori
Scarsa aderenza
dei medici alle linee
guida
Medicina difensiva
Uso appropriato di antibiotici
Abuso di antibiotici
Department of Health Sciences
University of Florence
.
Antimicrobial stewardship
Strategia di gestione responsabile a collection of interventions geared toward optimizing the prescribing of antimicrobials
Dellit TH. Clin Inf Dis 2007;44:159–77
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Reddy SC. Expert Rev Anti Infect Ther 2015;30:1-12
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Main Outcomes and Measures Rates of broad-spectrum (off-guideline) antibiotic prescribing for bacterial ARTIs and antibiotics for viral ARTIs for 1 year after the intervention.
Results Broad-spectrum antibiotic prescribing decreased from 26.8% to 14.3% (absolute difference, 12.5%) P = .01
162 clinicians participated. Interventions One 1-hour on-site clinician education session followed by 1 year of personalized, quarterly audit and feedback of prescribing for bacterial and viral ARTIs or usual practice.
Absolute Differences between the Amoxicillin–Clavulanate and Placebo Groups in Cumulative Rates of Primary and Secondary Outcomes
Tahtinen PA, Laine MK, Huovinen P, et.al. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med. 2011;364(2):116–126
Tahtinen PA. N Engl J Med. 2011;364:116–126
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< 2 anni OMA bilaterale
≥ 2 anni con OMA monolaterale
con otorrea
senza otorrea
Rovers MM. Lancet 2006; 368:1429
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Quali sono i benefici della vigile attesa e quando
utilizzarla?
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Raccomandazione
La vigile attesa è un’opzione, parte integrante della
strategia terapeutica dell’otite media acuta, che deve
essere valutata nel singolo caso e condivisa con i
genitori (forza A/livello I).
La vigile attesa può essere applicata solo nel caso in
cui sia garantita la possibilità di follow-up a distanza di
48 ore (forza A/livello I).
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DIAGNOSI
2009 – LG italiana - OMA non complicata *
* NO OTORREA, NO RICORRENZA RECENTE, NO COMPLICANZE
AB = antibiotico immediato
AV= possibile attesa vigile
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DIAGNOSI CERTA
2009 – LG italiana - OMA non complicata *
* NO OTORREA, NO RICORRENZA RECENTE, NO COMPLICANZE
AB = antibiotico immediato
AV= possibile attesa vigile
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DIAGNOSI CERTA
Età < 6 m.
Età 6 – 24 m.
Età > 24 m.
2009 – LG italiana - OMA non complicata *
* NO OTORREA, NO RICORRENZA RECENTE, NO COMPLICANZE
AB = antibiotico immediato
AV= possibile attesa vigile
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DIAGNOSI CERTA
LATERALITA’ bilaterale monolaterale
Età < 6 m.
Età 6 – 24 m.
Età > 24 m.
2009 – LG italiana - OMA non complicata *
* NO OTORREA, NO RICORRENZA RECENTE, NO COMPLICANZE
AB = antibiotico immediato
AV= possibile attesa vigile
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DIAGNOSI CERTA
LATERALITA’ bilaterale monolaterale
SEVERITA’ SINTOMI
grave lieve grave lieve
Età < 6 m.
Età 6 – 24 m.
Età > 24 m.
2009 – LG italiana - OMA non complicata *
* NO OTORREA, NO RICORRENZA RECENTE, NO COMPLICANZE
AB = antibiotico immediato
AV= possibile attesa vigile
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DIAGNOSI CERTA
LATERALITA’ bilaterale monolaterale
SEVERITA’ SINTOMI
grave lieve grave lieve
Età < 6 m. AB AB AB AB
Età 6 – 24 m. AB AB AB
Età > 24 m. AB
2009 – LG italiana - OMA non complicata *
* NO OTORREA, NO RICORRENZA RECENTE, NO COMPLICANZE
AB = antibiotico immediato
AV= possibile attesa vigile
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DIAGNOSI CERTA
LATERALITA’ bilaterale monolaterale
SEVERITA’ SINTOMI
grave lieve grave lieve
Età < 6 m. AB AB AB AB
Età 6 – 24 m. AB AB AB AV
Età > 24 m. AB AV AV AV
2009 – LG italiana - OMA non complicata *
* NO OTORREA, NO RICORRENZA RECENTE, NO COMPLICANZE
AB = antibiotico immediato
AV= possibile attesa vigile
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Quale/i molecole scegliere per la terapia del primo episodio?
No growth
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
others
Moraxella catarrhalis
Isolates in 475 Italin children with acute otitis media [6 m - 12 a] Marchisio P et al. 8th International Symposium on Recent Advances in Otitis Media.
Fort Lauderdale; June 3–7, 2003
timpanocentesi [n: 145]
otorrea [n: 330]
28.3 %
22.8 %
14.5 %
2.7 %
2.7 %
3.4 %
25.6 %
13.6 %
32.7 %
20.9 %
3.3 %
1.2 %
5.1 %
23.0 %
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* Fattori di rischio: età < 3 anni, frequenza di day-care, fratelli in day-care,
recente (< 1 mese) terapia antibiotica
Caratteristiche
Episodio
Raccomandata Alternativa
Sintomi lievi
No otorrea
No ricorrenza
No fattori R
Amoxicillina
50 mg/kg/die in 2 -
3 dosi
Cefaclor
40 – 50 mg/kg/die in 2 dosi
Sintomi gravi
Otorrea
Ricorrenza
Fattori R*
Amoxicillina +
acido clavulanico
80-90° mg/kg/die in
2 -.3 dosi
Cefuroxime axetil
30 mg/kg/die in 2 dosi
Cefpodoxime proxetil
8 mg/kg/die in 2 dosi
Frazionamento - Raccomandazione
Il frazionamento in due dosi di amoxicillina o amoxicillina protetta da acido clavulanico è raccomandato nei soggetti in cui il rischio di albergare S.pneumoniae resistente sia basso (livello II, Forza A)
Il frazionamento in 3 dosi di amoxicillina o amoxicillina protetta da acido clavulanico è raccomandato nei soggetti a rischio di albergare S.pneumoniae resistente (livello II, Forza A)
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Durata della terapia
Si raccomanda che la durata della terapia antibiotica sia di 10 giorni in bambini a rischio di evoluzione sfavorevole (minori di 2 anni, con storia di ricorrenza, con otorrea spontanea)
E’ possibile una durata ridotta (5 giorni) in bambini maggiori di 2 anni senza rischio di evoluzione sfavorevole
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Clinicamente non è possibile distinguere una faringotonsillite streptococcica dalle altre
Choby BA. Am Fam Physician 2009;79:383-90
Basandosi solo sulla clinica 1/3 di tutti
i casi di faringite acuta sono
inappropriatamente trattati con
antibiotici e, in generale il 40% delle
diagnosi sono errate Merril B. J Fam Pract 2004;53:13-23
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La decisione se effettuare il test rapido o esame colturale dovrebbe basarsi su:
• Età (> 3 anni) • Segni e sintomi suggestivi di infezione da SBEGA: esordio
improvviso, essudato faringeo, dolore alla deglutizione, tumefazione linfonodi cervicali
• Se segni suggestivi di infezione virale come corizza, congiuntivite, rinite, stomatite anteriore lesioni ulcerative discrete, diarrea non effettuare il test/esame colturale
• Stagionalità, Epidemiologia
• Red Book, 2009
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QUALI ANTIBIOTICI DEVONO ESSERE IMPIEGATI, PER QUALE
VIA DI SOMMINISTRAZIONE E PER QUANTO TEMPO – I ?
• La terapia di scelta per la faringotonsillite
streptococcica è rappresentata dalla penicillina V
o, in mancanza di questa, dall’amoxicillina
somministrata a 50 mg/kg/die in 2-3 dosi
giornaliere per via orale per 10 giorni (I-A)
•
• In alternativa, può essere somministrata penicillina
benzatina al dosaggio di 600.000 UI se il bambino
pesa meno di 30 kg o 1.200.000 UI se pesa ≥30 kg in
unica dose per via intramuscolare (I-A)
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Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials Falagas ME. Mayo Clin Proc 2008;82:880-89
Ogni antibiotico comparato verso se stesso, con diversa durata del trattamento
A favore di terapia lunga A favore di terapia breve
5 vs 10 giorni
7 vs 10 giorni
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da > 10 giorni rinorrea chiara o mucopurulenta odore sgradevole del respiro tosse diurna che peggiora in clinostatismo faringodinia secondaria al postnasal drip riduzione dell’olfatto senso di tensione frontale o faciale apiressia o febbre moderata
da < 10 giorni febbre > 39°C rinorrea purulenta cefalea edema palpebrale
segni e sintomi della sinusite acuta in età pediatrica Consensus on Rhinosinusitis in Children. Arch Otoralyngol Head Neck Surg 1998; 124: 31-42
American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery
Department of Sciences for Woman and Child's Health
University of Florence
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American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement
linee guida pratiche per la gestione della sinusite del bambino Pediatrics 2002; 108: 798-808
definizioni operative forza dell’evidenza: I peso della raccomandazione: A
sinusite acuta < 30 giorni sinusite subacuta > 30 giorni ma < 90 giorni sinusite acuta ricorrente < 30 giorni e ogni > 10 giorni sinusite cronica > 90 giorni
Department of Sciences for Woman and Child's Health
University of Florence
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Quale antibiotico utilizzare nel trattamento della rinosinusite lieve? La prescrizione di antibiotici nella rinosinusite acuta lieve è è raccomandata allo scopo di ottenere una più rapida risoluzione dei sintomi. La rinosinusite acuta lieve va trattata per via orale con amoxicillina alla dose di 50 mg/kg/die in 2-3 dosi. Nei soggetti che abbiano ricevuto terapia antibiotica nei precedenti 90 giorni, presentino sospetta infezione da germi resistenti agli antibiotici, l’amoxicillina va sostituita con l’associazione amoxicillina+acido clavulanico (80-90 mg/kg/die in 2-3 dosi) .
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Quale antibiotico utilizzare nel trattamento della rinosinusite grave? La prescrizione di antibiotici nelle forme di rinosinusite acuta grave è tassativa allo scopo di guarire la malattia ed evitare la possibile insorgenza di complicanze a prognosi grave . Le forme acute gravi senza apparenti complicazioni possono essere trattate per via orale con amoxicillina+acido clavulanico (80-90 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi). Il passaggio alla terapia iniettiva ed eventuale ricovero può essere previsto quando dopo 48-72 ore non vi sia migliora-mento La rinosinusite acuta grave complicata richiede il ricovero ospedaliero. Possono essere considerati nella scelta terapeutica, da valutare caso per caso, i seguenti antibiotici: ceftriaxone (100 mg/kg/die in dose unica), cefotaxima (100 mg/kg/die in 3 dosi), ampicillina+sulbactam (100 mg/kg/die, come ampicillina, in 3 dosi), amoxicillina+acido clavulanico (100 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi)
Ospedale Universitario Meyer
Dipartimento di Scienze della Salute
Qual è la durata ottimale della terapia antibiotica? Si raccomanda una terapia di 10-14 giorni nella rinosinusite acuta lieve 14-21 giorni nella rinosinusite acuta grave
Criteria for Hospitalization of Children With CAP
Esposito S, Cohen R, Domingo JD, Pecurariu OF, Greenberg D, Heininger U, Knuf M, Lutsar I, Principi N, Rodrigues F, Sharland M, Spoulou V, Syrogiannopoulos GA, Usonis V, Vergison A, Schaad UB. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun;31(6):e78-85. doi:
Bambino nel primo mese di vita
• Prima scelta: ampicillina ed aminoglicoside
• In alternativa: cefalosporina di terza generazione
• Considerando il rischio di infezione da Listeria monocytogenes o Enterococcus spp. O anaerobi, ampicillina dovrebbe comunque essere inclusa
• In pazienti critici considerare antibiotici anti-stafilococcici specie in aree ad alta prevalenza di MRSA (ad esempio vancomicina)
Chiappini E. Paediatr Respir Rev 2014 ;15:231-6.
CAP
• Il trattamento ospedaliero delle polmoniti gravi è ben codificato.
• Al contrario, l’approccio razionale al trattamento ambulatoriale delle polmoniti lievi o moderate è spesso basato su pareri di esperti e l’evidenza disponibile sui pazienti di età pediatrica è particolarmente ridotta
• Basandosi sui pochi dati disponibili si suggerisce il seguente approccio: i bambini (soprattutto quelli in età pre-scolare che hanno fatto la vaccinazione con lo pneumococco coniugato) con una forma lieve che possono essere seguiti da vicino e per i quali tutti i dati disponibili sulla epidemiologia, clinica, laboratorio e radiologia suggeriscano chiaramente una infezione virale, dovrebbero ricevere solamente una terapia di supporto.
• Tuttavia si dovrebbe garantire anche un follow-up a breve ed una rivalutazione a seconda dell’andamento della patologia
• C’è quindi un urgente bisogno di ulteriori studi per meglio definire la gestione della polmonite lieve-moderata soprattutto nel bambino di età pre-scolare.
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Principal Bacteria Causing Childhood Pneumonia (Community-Acquired Apart From the Age Group Birth-1 Month), by Age
Esposito S, Cohen R, Domingo JD, Pecurariu OF, Greenberg D, Heininger U, Knuf M, Lutsar I, Principi N, Rodrigues F, Sharland M, Spoulou V, Syrogiannopoulos GA, Usonis V, Vergison A, Schaad UB. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun;31(6):e78-85. doi:
CHILDREN AGED 1 MONTH UP TO 3 MONTHS
•S. pneumoniae is the most important aetiological agents of CAP in this age group throughout the world
•A -lactam antibiotic is recommended
•As in the case of neonates, in critically ill patients anti-staphylococcal antibiotic can be used
•Chlamydia trachomatis and Bordetella pertussis should be considered especially in presence of little or no fever and severe cough. In such cases, macrolides are the drugs of choice
CHILDREN AGED 4 MONTHS UP TO 5 YRS - I
• The drugs of choice are penicillins or aminopenicillins
• In clinical failures or in not fully immunized children (against S. pneumoniae and/or H. influenzae type b), treatment can include amoxicillin-clavulanate or third generation cephalosporins
• In severe CAP, a combined therapy with a -lactamase resistant drug plus a macrolide can be considered
• Also in this age group, in critically ill patients anti-staphylococcal antibiotic can be considered
CHILDREN AGED 4 MONTHS UP TO 5 YRS - II
• In countries with high prevalence of pneumococcal penicillin resistance and H. influenzae -lactamase producing strains, the -lactam antibiotic must be administered at a dose that is high enough to overcome the problem of penicillin resistance and has to be -lactamase resistant
• When oral amoxicillin+clavulanic acid is used, it can be given at a dose of 80-90 mg/kg/day (of the amoxicillin component) in 2-3 divided doses
• Macrolides may be given orally but, if there are concerns about oral absorption, intravenous administration of clarithromycin or azithromycin may be considered. The choice will depend on the commercial availability of antibiotics in the different countries, cost and tolerability
CHILDREN AND ADLESCENTS AGED 5-18 YRS
• In this age group, the major cause of CAP is M. pneumoniae, although S. pneumoniae still plays a significant aetiologic role mainly in more severe cases
• Based on these etiologies, drugs of choice include macrolides, penicillins and aminopenicillins and represent the first choice in mild to moderate CAP cases
• In more severe cases, a combined therapy with a -lactam drug plus a macrolide can be considered
• Also in this age group in critically ill patients anti-staphylococcal antibiotic can be considered
• Quinolones should only be used in very selected cases because we have effective alternatives, they are not approved for the regular treatment of children and they can select resistant strains
CLINICAL RELEVANCE OF S. PNEUMONIAE BETA-LACTAMS RESISTANCE
RESISTANCE TO PENICILLIN G IS MAINLY CAUSED BY CHANGES IN PBP2b, WHEREAS ALTERATIONS IN PBP2x ARE RELATED TO
RESISTANCE TO CEPHALOSPORINS
ALL THE BETA-LACTAMS, EVEN THOSE CONSIDERED IN VITRO NOT ACTIVE, WITH USUAL DOSES REACH IN BLOOD AND IN
THE EPITHELIAL LINING FLUID CONCENTRATIONS HIGH ENOUGH TO ERADICATE ALL THE INTERMEDIATE AND
ALMOST ALL THE RESISTANT STRAINS OF S. PNEUMONIAE
ROLE OF PNEUMOCOCCAL PENICILLIN RESISTANCE ON CAP OUTCOME
(From Cardoso MRA et al., Arch Dis Child 2008)
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Per quanto tempo trattare? Si consigliano 7-10 giorni di trattamento per le forme lievi o moderate. Una terapia prolungata (> 14 giorni) dovrebbe essere considerata nei casi più gravi e/o nelle forme complicate e in caso di sospetta infezione da Mycoplasma pnemoniae