แนวทางเวชปฏิบัติโรคขอเสื่อม (Osteoarthritis)

โดยสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย

นันทนา กสิตานนท1

ปวณีา เชี่ยวชาญวิศวกิจ2

พบิลูย ดวงเฉลิมวงศ3

มนาธิป โอศิริ4

วันรัชดา คัชมาตย5

สุรศักดิ์ นิลกานุวงศ6

1พ.บ. หนวยวิชาโรคขอและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม2พ.บ. เฟลโลว สาขาวิชาโรคขอและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล3พ.บ. เฟลโลว สาขาวิชาโรคขอและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย4พ.บ. ผูชวยศาสตราจารย สาขาวิชาโรคขอและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย5พ.บ. เฟลโลว สาขาวิชาโรคขอและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล6พ.บ. ผูชวยศาสตราจารย สาขาวิชาโรคขอและรูมาติสซั่ม ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

โรคขอเส่ือมเปนโรคที่พบบอยที่สุดในชุมชน ทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก แพทยและประชาชนมักใหความสํ าคัญในการดูแลรักษานอย เพราะวาคิดวาเปนโรคที่มีความเสื่อมที่เปนไปตามธรรมชาติของสังขาร จึงไมไดรับการรักษาที่ถูกตอง หรืออาจเกิดโรคแทรกซอนที่รุนแรงจากการรักษา ในปจจุบันมีความสนใจในโรคนี้มากขึ้น ทํ าใหทราบถึงรายละเอียดของกลไก และพยาธิสภาพของโรค จึงมีการจัดทํ าแนวทางในการรักษาโรคนี้ อยางไรก็ตามเนื่องจากวิถีชีวิต ขนบธรรมเนียมประเพณี อาชีพ และเศรษฐฐานะของประชากรไทยแตกตางจากประชากรของประเทศทางตะวันตก ดังนั้นทางสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทยจึงไดจัดทํ าแนวทางการรักษาโรคนี้เพ่ือใหเหมาะสมกับผูปวยโรคขอเส่ือมชาวไทย

คํ าจํ ากัดความโรคขอเส่ือมหรือ osteoarthritis คือ โรคที่เกิดจากความเสื่อมในขอ ตํ าแหนงที่มีการ

เปล่ียนแปลงอยางชัดเจนในโรคนี้คือที่กระดูกออนผิวขอ (articular cartilage) ในขอชนิดที่มีเย่ือบุ (diarthrodial joint) โดยจะพบมีการทํ าลายกระดูกออนผิวขอเกิดขึ้นอยางชา ๆ เปนไปอยางตอเนื่องมากขึ้นตามเวลาที่ผานไป กระดูกออนผิวขอมีการเปล่ียนแปลงตั้งแตชีวเคมี (biochemical) ชีวกล-ศาสตร (biomechanical) และโครงสราง (biomorphology) สวนกระดูกในบริเวณใกลเคียงก็มีการเปล่ียนแปลงดวย เชน ขอบของกระดูกในขอ (subchondral bone) มีการหนาตัวขึ้น โรคนี้สวนใหญพบในคนอายุมาก มีลักษณะทางคลินิกที่สํ าคัญ คือ ปวดขอ ขอฝด มีปุมกระดูกงอกบริเวณขอ การทํ างานของขอเสียไป การเคลื่อนไหวของขอลดลง หากกระบวนการดํ าเนินตอไปจะมีผลทํ าใหเกิดขอผิดรูปและความพิการในที่สุด

ตํ าแหนงของขอท่ีพบเปนโรคบอย ไดแก ขอเขา ขอกระดูกสันหลังระดับบ้ันเอวและกระดูกสันหลังระดับคอ ที่ขอ apophyseal ขอนิ้วมือสวนปลาย ขอกลางนิ้วมือ ขอโคนหัวแมมือตอกับขอมือ ขอโคนหัวแมเทา และขอสะโพก

1. อาการทางคลินิกของโรคขอเสื่อมอาการปวด มีลักษณะปวดตื้อ ๆ ทั่ว ๆ ไปบริเวณขอ ไมสามารถระบุตํ าแหนงชัดเจน

ไดและมักปวดเรื้อรัง อาการปวดจะมากขึ้นเมื่อมีการใชงาน หรือลงนํ้ าหนักลงบนขอนั้น ๆ และจะทุเลาลงเมื่อพักการใชงาน เมื่อการดํ าเนินโรครุนแรงขึ้นอาจทํ าใหมีอาการปวดตลอดเวลา หรือปวดในชวงเวลากลางคืนรวมดวย

ขอฝด (stiffness) พบไดบอย จะมีการฝดของขอในชวงเชาและหลังจากพักขอนาน ๆแตมักไมเกิน 30 นาที อาจพบอาการฝดที่เกิดขึ้นชั่วคราวในทางอหรือเหยียดขอในชวงแรกที่เรียกวาปรากฏการณขอฝด (gelling phenomenon)

ขอบวมและผิดรูป (swelling and deformity) มักตรวจพบในขอที่อยูต้ืน เชน ขอเขาขอนิ้ว อาจพบขอขาโกง (bowlegs) หรือขอเขาฉิ่ง (Knock knee) ขอที่บวมเปนการบวมจากกระดูกงอกโปนบริเวณขอ

สูญเสียการเคลื่อนไหวและการทํ างาน ผูปวยมีอาการเดินไมสะดวกหรือหยิบจับส่ิงของ

ไดไมถนัดมีเสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในขอขณะเคล่ือนไหว โดยเฉพาะที่ขอเขา

2. การตรวจรางกาย• นํ้ าหนัก สวนสูง ดัชนีมวลรางกาย (Body Mass Index; BMI)• ความดันโลหิต• ลักษณะการเดิน• ขอบวมและขอผิดรูป• กลามเนื้อลีบ• จุดกดเจ็บ การหนาตัวของเยื่อบุขอ ปริมาณนํ้ าในขอ กระดูกงอก• ลักษณะที่แสดงถึงการอักเสบ เชน บวม แดง รอน• เสียงดังกรอบแกรบในขอเวลาเคล่ือนไหว• พิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion)• ความมั่นคงของขอ (joint instability)• อาการแสดงที่เกิดจากการกดทับเสนประสาท และการสูญเสียความรูสึกของขอ

(neuropathic joint)3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ

การตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการปกติไมมีความจํ าเปนในการวินิจฉัยโรคขอเส่ือม ยกเวนจะวินิจฉัยแยกโรคที่มีอาการ และอาการแสดงคลายคลึงกับโรคขอเส่ือม หรือโรคขอเส่ือมชนิดทุติยภูมิ หรือเพ่ือพิจารณาการรักษา

• การตรวจภาพรังสี เชน plain film, CT-scan, MRI• การตรวจนํ้ าในขอ• ESR

เปาหมายการรักษาโรคขอเสื่อม(1,2)

วัตถุประสงคในการรักษาโรคขอเสื่อม• ใหผูปวยและญาติมีความรูเกี่ยวกับตัวโรคและการรักษาโรค รวมถึงภาวะแทรกซอนที่

อาจจะเกิดขึ้นจากโรคหรือการรักษา• รักษาและบรรเทาอาการปวด• แกไขและ/หรือคงสภาพการทํ างานของขอใหปกติหรือใกลเคียงปกติมากที่สุด• ปองกันและชะลอภาวะแทรกซอน อันเกิดจากตัวโรคและจากการรักษาทั้งในระยะ

เฉียบพลันและเรื้อรัง• ใหมีคุณภาพชีวิตที่ดีใกลเคียงกับคนปกติ

• ฟนฟูสภาพจิตใจของผูปวย

การรักษาโรคขอเสื่อมโดยไมใชยา (Nonpharmocologic modalities)1. การใหความรู

• ควรใหความรูแกผูปวย ญาติผูปวย ผูดูแลในแงดังตอไปนี้- ปจจัยเส่ียงในการเกิดโรค ไดแก ความอวน อาชีพ อุบัติเหตุ การใชงานของขอ

ผิดวิธี ประวัติโรคขอเส่ือมในครอบครัว(4)

- การดํ าเนินโรค มีความแตกตางกันในผูปวยแตละราย บางสวนอาจไมมีอาการจากการเปลี่ยนแปลงดังกลาวเลย สวนนอยอาการอาจจะหายขาดโดยไมกลับมาเปนอีก

• จัดตั้งหนวยงานที่ทํ าหนาที่รับผิดชอบในดานการใหคํ าปรึกษาในดานตาง ๆ เชนความเจ็บปวด การใชยา ผลขางเคียงของยา การประกอบกิจวัตรประจํ าวัน และการประกอบอาชีพ

2. การลดน้ํ าหนัก ในผูปวยที่มีนํ้ าหนักเกินมาตรฐานรอยละ 10 ควรลดนํ้ าหนักลงใหอยูในระดับใกลเคียงมาตรฐาน

3. กายภาพบํ าบัดและอาชีวบํ าบัด1. ประเมินความสามารถประกอบกิจวัตรประจํ าวันพ้ืนฐานและการใชอุปกรณอํ านวย

ความสะดวกในชีวิตประจํ าวัน เชน ใชโทรศัพท เดินทางระยะใกล หิ้วของหนัก ซื้อของประกอบอาหาร เดินทางโดยพาหนะ เชน รถเมล รถสามลอ ขามถนน ความแข็งแรงของกลามเนื้อ ความมั่นคงของขอ รวมท้ังพิสัยการเคลื่อนไหวของขอ

2. ใหคํ าแนะนํ าการออกกํ าลังกาย เพ่ือรักษาและแกไขพิสัยการเคลื่อนไหวของขอเพ่ิมความแข็งแรงของสวนประกอบรอบขอ

3. จัดหาอุปกรณชวยเหลือตาง ๆ เพ่ือการเคลื่อนไหว4. ปรับเปล่ียนการดํ าเนินชีวิตประจํ าวัน

4. การออกกํ าลังกายรูปแบบและวิธีการออกกํ าลังกายจะตองพิจารณาเปนรายบุคคลไป ขึ้นอยูกับความรุน

แรง ระยะของโรค และตํ าแหนงของโรค โดยมีจุดประสงคดังตอไปนี้คือ- เพ่ิมพิสัยการเคลื่อนไหว และปองกันการติดของขอ- เพ่ิมความแข็งแรงของขอ- เพ่ิมความคงทน และ aerobic capacity

จากหลักฐานของการรักษาโรคขอเส่ือมโดยวิธีตาง ๆ สามารถสรุปไดดังตารางที่ 1 แสดงถึงความนาเชื่อถือของหลักฐานจากการศึกษาวิจัยเรียงตามลํ าดับ โดยหลักฐานระดับ 1 มีความนาเชื่อถือมากที่สุด และระดับที่ 4 มีความนาเชื่อถือนอย ตารางที่ 2 แสดงถึงความสํ าคัญของคํ าแนะนํ า (recommendation) สํ าหรับวิธีการรักษาโรคขอเส่ือมแบบตาง ๆ โดย Eruopean League ofAssociation for Rheumatology (EULAR) เรียงตามลํ าดับความสํ าคัญจาก A ไปยัง D

ตารางที่ 1. สรุปผลการรักษาของโรคขอเขาเส่ือม(5,6)

วิธีการรักษา ความนาเชื่อถือของหลักฐาน

คํ าแนะนํ าของEULAR

คํ าแนะนํ าของสมาคมรูมาติสซั่มฯ

Patient education 1A A +++Exercise 1B A +++Weight reduction 1B B +++Analgesic 1B A +++NSAID* 1A A +++

* = non-steroidal anti-inflammatory drug+++ = สนับสนุนใหมีการปฏิบัติอยางเต็มที่

ตารางที่ 2. สรุปผลการรักษาของโรคขอเขาเส่ือม(5)

วิธีการรักษา ความนาเชื่อถือของหลักฐาน

คํ าแนะนํ าของEULAR

คํ าแนะนํ าของสมาคมรูมาติสซั่มฯ

Insoles 2A B ++Lavage 1B B ++TENS 1A -* ++Opioid 1B B ++Topical/periarticular 1B A ++Osteotomy 3 C ++Joint repalcement 3 C ++

++ = มีความสํ าคัญควรเลือกใช

ตารางที่ 3. สรุปผลการรักษาของโรคขอเขาเส่ือม(5)

วิธีการรักษา ความนาเชื่อถือของหลักฐาน

คํ าแนะนํ าของEULAR

คํ าแนะนํ าของสมาคมรูมาติสซั่มฯ

Patellar taping 1B B +Pulsed electromagnetic fields 1B -* +Low level laser therapy 1A -* +Short wave diathermy 1B -* +Distant healing 1A -* +Telephone contact 1B B +SYSADOA* 1B A +IA** hyaluronic acid 1B A +IA steroids 1B A +COX***-2 inhibitor 1A - +Psychotropic drugs 1B B +Herbal 1B - +Arthroscopic debridement 1B C +

* = symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (glucosamine sulphate,chondroitin sulphate, diacercin, hyaluronic acid)** = intraarticular*** = cyclooxygenase+ = พิจารณาใชเมื่อมีทรัพยากรสนับสนุน

ตารางที่ 4. Categories of evidence(5)

Category Evidence from:1A Meta-analysis of randomised controlled trials1B At least one randomised controlled trial2A At least one controlled study without randomisation2B At least one type of quasi-experimental study3 Descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, or

case-control studies4 Expert committee reports or opinions and or clinical experience of

respected authorities

ตารางที่ 5. Strength of recommedation

A Directly based on category 1 evidenceB Directly based on category 2 evidence or extrapolated

recommendation from category 1 evidenceC Directly based on category 3 evidence or extrapolated

recommendation from category 1 or 2 evidenceD Directly based on category 4 evidence or extrapolated

recommendatin from category 2 or 3 evidence

Appendix Aการวินิจฉัยโรคและการจํ าแนกประเภทของโรคขอเสื่อม(1-4)

I. Primary (Idiopathic) A. Localized (principal site)

1. Hip (superolateral, superomedial, medial, inferoposterior)2. Knee (medial, lateral, patellofemoral)3. Spinal apophyseal4. Hand (interphalangeal, base of thumb)5. Foot (first metatarsophalangeal joint, midfoot, hindfoot)6. Other (shoulder, elbow, wrist, ankle)

B. Generalized1. Hands (Heberden's nodes)2. Hands and knees; spinal apophyseal (generalizaed osteoarthritis)

II. Secondary A. Dysplastic

1. Chondrodysplasias 2. Epiphyseal dysplasias

3. Congenital joint displacement4. Developmental disorders (Perthes' disease, epiphysiolysis)

B. Post-traumatic 1. Acute 2. Repetitive 3. Postoperative

C. Structural failure1. Osteonecrosis

2. Osteochondritis D. Postinflammatory

1. Infection 2. Inflammatory arthropathies

E. Endocrine and metabolic 1. Acromegaly 2. Ochronosis 3. Hemochromatosis 4. Crystal deposition disorders

F. Connective tissue 1. Hypermobility syndromes 2. Mucopolysaccharidoses

G. Etiology obscure1. Kashin-Beck disease

Appendix Bเกณฑในการจัดกลุมโรคขอเส่ือมที่ขอสะโพก (ตารางที่ 1) ขอเขา (ตารางที่ 2) และขอ

ปลายนิ้วมือ (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 1. American College of Rheumatology classification criteria for osteoarthritis ofthe hip(1)

Traditional formatHip pain and at least 2 of the following 3 items:

Erythrocyte sedimentation rate < 20 mm/hourRadiographic femoral or acetabular osteophytesRadiographic joint space narrowing

Classification treeHip pain and radiographic femoral or acetabular osteophytes

OrHip pain and radiographic joint space narrowing and

Erythrocyte sedimentation rate < 20 mm/hour

ตารางที่ 2. American college of Rheumatology classification criteria for osteoarthritis of theknee(1)

Traditional formatKnee pain and radiographic osteophytes

And at least 1 of the following 3 items:Age > 50 yearsMorning stiffness < 30 minutes in durationCrepitus on motion

Classification treeKnee pain and radiographic osteophytes

OrKnee pain and age > 40 years and morning stiffness < 30 minutes in duration and

crepitus on motion

ตารางที่ 3. American College of Rheumatology classification criteria for osteoarthritis ofhands(7)

Criteria for osteoarthritis of the hands, traditional format Hand pain, aching or stiffness

AndThree or four of the following features : -Hard tissue enlargement of two or more of 10 selected jointsHard tissue enlargement of two or more DIP joints fewer than three swollen MCP jointsDeformity of at least on of 10 selected joints

Appendix Cการออกกํ าลังกาย

ประโยชนของการออกกํ าลังกาย(8)

- เพ่ิมพิสัยการเคลื่อนไหวและปองกันการติดของขอ- ทํ าใหกลามเนื้อรอบขอแข็งแรง- ทํ าใหกระดูกแข็งแรง- ทํ าใหมีความคลองตัวในการทํ ากิจกรรมตาง ๆ รวมท้ังการประกอบกิจวัตรประจํ าวัน- ทํ าใหสุขภาพดีขึ้น (ทํ าใหแข็งแรง นอนหลับ ควบคุมนํ้ าหนัก หัวใจแข็งแรง ทํ าจิตใจ

เบิกบานลดความเครียด)

ประเภทของการออกกํ าลังกาย(8) มี 3 ประเภทซึ่งผูปวยโรคขอควรจะออกกํ าลังกายทั้ง 3 ประเภทใหสมดุลกัน คือ

• Range of motion exercise (การออกกํ าลังกายเพื่อพิสัยของขอ)• Strengthening exercise (การออกกํ าลังกายเพื่อความแข็งแรง)• Endurance exercise (การออกกํ าลังกายเพื่อความคงทน)Range of motion คงและเพิ่มพิสัยของขอ จะชวยลดภาวะขอติด ทํ าใหขอมีความยืดหยุน

ทํ ากิจกรรมตาง ๆ ดวยความคลองแคลววองไวStrengthening exercise ชวยคงหรือเพ่ิมความแข็งแรงของขอ โดยแบงยอยเปน 2 แบบ

คือ1. isometric exercise เกร็งกลามเนื้อโดยไมขยับขอ2. isotonic exercise ขยับขอเพ่ิมความแข็งแรงของขอ กลามเนื้อรอบ ๆ ขอEndurance exercise จะชวยทํ าใหหัวใจและปอดทํ างานไดอยางมีประสิทธิภาพ ทํ าให

สามารถทํ างานหนักไดโดยไมเหนื่อยเร็ว การออกกํ าลังกายชนิดนี้จะชวยใหนอนหลับไดดีขึ้น ควบคุมนํ้ าหนัก รูสึกราเริง กระชุมกระชวย ตัวอยางการออกกํ าลังกายประเภทนี้สํ าหรับผูปวยโรคขอ เชนเดิน ขี่จักรยาน วายนํ้ า ในระยะแรกที่ยังมีความเจ็บปวดขอมาก อาจจะทํ าแค range of motion และstrengthening exercise จนอาการของขอดีขึ้นจึงเริ่มทํ า endurance exercise ตอไป

ขอแนะนํ าเพื่อความสํ าเร็จของในการออกกํ าลังกาย(8)

1. Warm up โดยการขยับชา ๆ เพ่ือเพ่ิมพิสัยการเคลื่อนไหวขอและ strengtheningexercise อยางนอย 10-15 นาที กอนจะออกกํ าลังกายแบบ endurance exercise 15-20 นาที

2. อาจตองรับประทานยาลดปวดกอนออกกํ าลังกาย3. ขณะออกกํ าลังกายควรปฏิบัติดังนี้

• อยาเรงรีบ หายใจออกลึก ๆ ใหเปนจังหวะ นับดัง ๆ ขณะออกกํ าลังกาย จะชวย

ใหหายใจลึกและสมํ่ าเสมอ • ถามีอาการปวดกลามเนื้อ เปนตะคริว ควรหยุดออกกํ าลังกายและนวดเบา ๆ ยืด

กลามเนื้อ จนหายปวดจึงคอย ๆ ออกกํ าลังกายชา ๆ• ถามีอาการเจ็บแนนหนาอก หายใจขัด เวียนศีรษะ เปนลม หนามืด ควรหยุด

ออกกํ าลังกาย และไปพบแพทยทันที

ตัวอยางการออกกํ าลังกายในผูปวยโรคขอAerobic exercise(9) : ทํ าใหหัวใจและปอดแข็งแรง มีความทนทานในการทํ างาน ลดอาการปวดขอฝด วิธีการออกกํ าลังกายขึ้นอยูกับขอที่เปน เชน วายนํ้ า เดิน ปนจักรยาน

เปาหมาย : 30 นาที, > 3 วัน / สัปดาหหลักการ1. Start slowlyเมื่อเริ่มตนออกกํ าลังกาย เริ่มออกกํ าลังกายทีละนอย เชน < 5 นาที อาจทํ าหลายครั้ง/วัน2. Build up graduallyเพ่ิมระยะเวลาในการออกกํ าลังกาย3. Challenge yourself, but don’t push too hardคอย ๆ ปรับการออกกํ าลังกายมากขึ้น แตอยาหักโหม เชน อาจออกกํ าลังกายจนเหนื่อย

แตตองสามารถพูดไหวขณะออกกํ าลังกาย4. Maintain a healthy budge mightนํ้ าหนักที่มากเกินไปจะทํ าใหขอเส่ือมเร็วขึ้น การออกกํ าลังกายและการรับประทานอยาง

ถูกตองชวยลดนํ้ าหนักไดอยางมีประสิทธิภาพKnee exercise(9)

1. Strengthening exerciseบริหารกลามเนื้อรอบขอใหแข็งแรงเพ่ือใหกระชับขอ1.1 To strengthen the quadriceps muscles

รูปท่ี 1. Quadriceps strengthening

ทานอนนอนบนพื้นราบแข็ง นอนหงายเหยียดเขาตรง 1 ขาง ขาอีกขางงอเขาเกร็งกลามเนื้อหนาขา และคอย ๆ ยก ขาขึ้นสูงจากพื้น 6-8 นิ้วยกคางไวนาน 5-7 วินาทีทํ าอีกขางหนึ่งทํ าซํ้ า 12 ครั้งทํ าวันละ 3 รอบ

1.2 To Strengthen the hamstring muscle

รูปท่ี 2. Hamstring strengthening

1.3 To build calf strength

รูปท่ี 3. Calf strengthening

2. Flexibility exerciseเพ่ือลดขอฝดและกลามเนื้อยึดรั้ง2.1 To Stretch the hamstrings m

รูปท่ี 4. Hamsring stretch

นอนควํ่ ายกขาขางหนึ่งชา ๆ ใหสูงจากพื้น 2-4 นิ้วยกคางไว 5-7 วินาที สลับทํ าอีกขาง ทํ าซํ้ า 12 ครั้งในแตละขาง วันละ 6 รอบ

ยืนมือจับโตคอย ๆ ทํ าซํ้ า 1

ะยืนบนหัวแมเทาทั้งสองขาง 5-7 วินาที2 ครั้ง วันละ 2 รอบ

uscle

นั่งบนพ้ืนเหยียดขาขางหนึ่งออก อีกขางงอเหยียดแขน 2 ขางออกมาขางหนาคอยๆ โนมตัวไปขางหนาทางขาที่เหยียด จน รูสึกตึง ๆ ดานหลังเขา แตไมปวดคางไว 10 วินาทีนั่งตรงสลับขาทํ าซํ้ า 5-7 ครั้ง

2.2 To Stretch the quadriceps muscles

รูปท่ี 5. Quadriceps stretch

3. Knee range of motion exercis

รูปท่ี 6. Knee bending

รูปท่ี 7. Knee straightening

ยืน หนาโตะ งอเขาขางหนึ่ง ใชมือขางเดียวกันจับเทาใหเขามาชิดกับกน จนรูสึกตึง ๆ ที่ตนขา ทํ าสลับอีกขาง ทํ าซํ้ า 5-7 ครั้ง

e

3.1 range of motion exerciseนอนหงายงอเขา 1 ขางมือ 2 ขาง กอดเขา ใหเขาชิดอกคางไว 5-7 วินาทีทํ าสลับอีกขางหนึ่งทํ าซํ้ า 5-7 ครั้ง

3.2 knee straighteningทานั่งนั่งเหยียดขาออกเทาวางบนสมุดโทรศัพทคอย ๆ งอเขา คางไว 5-7 วินาทีเหยียดเขา กดเขาเบา ๆ ใหขาเหยียดตรง

การบริหารกลามเนื้อหลัง (back exercise)

รูปท่ี 8. Posterior pelvic tilt

รูปท่ี 9. Single knee to chest exercise

3. Abdominal muscle exerciseยืนตรงเกร็งกลามเนื้อหนาทองโดยแขมวทองนับ 1-10 คลายกลามเนื้อทํ าซํ้ า 5-7 ครั้ง

การบริหารกลามเนื้อคอ (neck muscle exercise)• กมคอจนคางชิดอก ชา ๆ คางไว นับ 1-10 คอย ๆ เงยหนาขึ้นมาอ• เงยหนาจนทายทอยชนหลัง ชา ๆ นับ 1-10 คอย ๆ กมคอลงจนอย• เอียงคอไปขางซาย ชา ๆ นับ 1-10 คอย ๆ เคล่ือนไหวคอ จนมาอย• เอียงคอไปขางขวา ชา ๆ นับ 1-10 คอย ๆ เคล่ือนไหวคอ จนมาอย• หมุนคอตามเข็มนาฬิกา 1 รอบ สลับกับหมุนคอชา ๆ ทวนเข็มนาฬ

2. Chest to kneeงอเขาขางหนึ่งใชมือสอง ขางกอดเขาชิดหนาอก นับ 1-10ทํ าสลับเขาอีกขางหนึ่งทํ าซํ้ า 5-7 ครั้ง

1. Elvic tiltนอนหงายบนพื้นราบยกสะโพกขึ้น เกร็งกลามเนื้อ หนาทองใหหลังติดพ้ืนนับ 1-10 คลายกลามเนื้อทํ าซํ้ า 5-7 ครั้ง

ยูทาหนาตรงูทาหนาตรงูทาหนาตรงูทาหนาตรงิกา 1 รอบ ชา ๆ

• ทํ าวันละ 3-5 ครั้ง• ถาหากเกิดอาการหนามืด เวียนศีรษะ หยุดทํ า และถาจะเริ่มตนใหมตองทํ าชากวาเดิม หรือปรึกษาแพทยกอน

การบริหารกลามเนื้อมือและขอมือ (finger exercise)

• งอขอนิ้วมือสวนตน ใหปลายนิ้วมือมาชนฝามือ (ดังรูป) เกร็งและนับ 1-10• กํ ามือ นับ 1-10• ยกมือ 2 ขางในทาพนมมือไหว ดันมือ 2 ขาง นับ 1-10 เหยียดขอศอกออก นับ 1-10• ยกแขนขึ้นไหลต้ัง ใหแขน 2 ขางประกบขางหู นับ 1-10• งอขอศอก ใหมือทั้ง 2 ขางอยูประมาณทายทอย นับ 1-10

Appendix Dการรักษาดวยการใชยา

Acetaminophenขอบงใช• ลดอาการปวดขอขนาดยา• 500 มก. ทุก 6 ชั่วโมง (10-15 มก./กก./ครั้ง) วันละไมเกิน 4 กรัมขอควรระวังในการใชยา• ในผูปวยที่มีโรคตับเรื้อรังหรือดื่มสุราจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษตอตับขอหาม• แพยากลุมนี้

ยาตานอักเสบชนิดไมใชสเตียรอยด (NSAIDs)ขอบงใช• ลดอาการปวดของขอ

• ลดอาการอักเสบของขอหลักในการใชยา• เริ่มขนาดตํ่ า ๆ กอน เมื่อไมไดผลจึงพิจารณาเพิ่มขนาดของยา• เลือกใชยา 1 ชนิด• เลือกชนิดของยาใหเหมาะสมกับผูปวยแตละราย ไดแก

- ผูปวยที่มีโรคตับไมควรใชยาในกลุมนี้ แตกรณีจํ าเปนและภาวะการทํ างานของตับบกพรองไมรุนแรงอาจใชดวยความระมัดระวัง (หลีกเล่ียงยา indomethacin, sulindac, meclofe-namate, diclofenac, naproxen พิจารณาเลือกใชยา ibuprofen, ketoprofen และติดตามผลการทํ างานของตับอยางใกลชิด 4-6 สัปดาห

- ในผูปวยที่มีการทํ างานของไตบกพรอง ควรหลีกเล่ียงการใชยา NSAIDs แตในกรณีที่การทํ างานของไตบกพรองไมมากนัก และมีความจํ าเปนตองใชยาหลีกเล่ียงยาในกลุมที่ออกฤทธิ์นาน (long half life) ควรพิจารณาใชยาที่ออกฤทธิ์ส้ัน และควรหลีกเล่ียงยา indomethacinเพราะมีรายงานเกิดการอักเสบของไต (interstitial nephritis) ไดบอย

• ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดผลขางเคียงกับระบบทางเดินอาหาร ไดแก- อายุ > 65 ป- มีประวัติในอดีตถึงโรคกระเพาะอาหาร เลือดออกทางเดินอาหาร- มีโรครวมบางอยาง เชน ตับแข็ง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต- ใชยาบางอยางรวมดวย เชน สเตียรอยด ยาปองกันการแข็งตัวของเลือด

การหลีกเล่ียงยากลุมนี้ แตกรณีจํ าเปน พิจารณาใชยาปองกันการเกิดผลขางเคียงตอระบบทางเดินอาหาร ไดแก

- กลุม proton pump inhibitors เชน omeprazole 20 มก./วัน- misoprostol 200 มก. qid

ขอหามในการใชยา• เมื่อแพยาแอสไพรินและยาในกลุมนี้ผลขางเคียงของยากลุม NSAIDsระบบทางเดินอาหารและตับ

- ปวดจุกล้ินป ทองอืด คล่ืนไส อาเจียน แผลในกระเพาะอาหารและลํ าไสสวนตนเลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหารและลํ าไส และลํ าไสอุดตัน กระเพาะอาหารทะลุ

- การทํ างานของตับผิดปกติ ดีซาน ตับอักเสบระบบทางเดินปสสาวะ

- เนื้อไตอักเสบ กรวยไตตาย (papillary necrosis) มีการคั่งของนํ้ าและเกลือแรจากการทํ างานของไตบกพรอง

ระบบสืบพันธุเพศหญิง- มีเลือดออกจากชองคลอดผิดปกติ ประจํ าเดือนมามากหรือนานผิดปกติ

ระบบหัวใจและหลอดเลือด- ใจส่ัน หัวใจเตนเร็วหรือผิดจังหวะ เจ็บแนนหนาอก หัวใจวาย- การนํ ากระแสไฟฟาในหัวใจถูกปดกั้น (heart block)

ระบบประสาทสวนกลาง- ปวดศีรษะ มึนศีรษะ เวียนศีรษะ ซึม ซึมเศรา กระสับกระสาย หงุดหงิด สับสน

นอนไมหลับระบบการไดยินและการทรงตัว

- มีเสียงดังในหูระบบโลหิตวิทยา

- กดการทํ างานของไขกระดูก ทํ าใหซีด เม็ดเลือดขาวตํ่ า เกร็ดเลือดไมจับกลุมเกร็ดเลือดตํ่ า

ระบบทางเดินหายใจ- หอบหืด

ระบบผิวหนัง- ผืน่แพยา คันตามผิวหนัง ไวตอแสง (photosensitivity) โรค porphyria cuta-

neous tardaการติดตามผลขางเคียงของยา• ติดตามอาการเลือดออกจากทางเดินอาหาร• ตรวจเลือดเพื่อดูการทํ างานของไต ตับขนาดยา (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1. แสดง half life ของการขจัดและขนาดยาของ NSAIDs

Recommended daily dosageRelatively short duration of action (t ½ = 1-8 hours)

Indomethacin 75-200 mgIbuprofen 1.2-2.4 gKetoprofen 150-300 mgSalicylate (low dose) < 2.5 gNimesulide 200-400 mgMeclofenamate 200-400 mgTiaprofenic acid 400-800 mgMefenamic acid 1.5-2.0 gFlubiprofen 100-400 mgEtodolac 600 mg – 1.2 gm

Recommended daily dosageMedium duration of action (t ½ = 10-20 hours)

Fenbufen 600-1000 mgAzapropazone 900-1800 mgLoxoprofen 60-180 mgDiflunisal 500-1000 mNaproxen 500-1000mgProglumetacin 300-600 mgSulindac 200-400 mgSalicylate (high dose) 3.6-6.0 gMeloxicam 7.5-15.0 mg

Moderately long duration of action (t ½ = 24-36 hours)Nabumetone 1-3 gPiroxicam 20 mg

Very long duration of action (t ½ over 48 hours)Phenylbutazone 300-400 mgTenoxicam 20 mg

Tramadol. HCL (Tramol)ขอบงใช• ลดอาการปวดขอขนาดยา• capsule 50 มก. 100 มก. 3-4 capsules/วัน แบงใหวันละ 3-4 ครั้ง โดยเริ่มยาขนาด

นอย และปรับขนาดยาครั้งละ 50 มก./วัน จนสามารถควบคุมอาการปวดไดทุก 3 วัน โดยไมเกิน400 มก./วัน อายุมากกวา 75 ป ใชขนาดยาไมเกิน 300 มก./วัน

ขอหามในการใชยา• ตับอักเสบ• Acute intoxication with alcohol, hypnotics, analgesics or psychotropic drugs• แพยา tramadol, opioids, opioid-dependent patientsขอควรระวังในการใชยา• ในรายที่เคยมีประวัติชัก และมีโอกาสมีอาการชัก• ไมใชยารวมกับยากลุม MAOIs• ลดขนาดยาเมื่อใชรวมกับยากดประสาทสวนกลาง (CNS depressants)• มคีวามเสี่ยงในการชักเพ่ิมขึ้น เมื่อใชรวมกับยากลุม serotonin reuptake inhibitors,

tricyclic antidepressants, other cyclic compounds, neuroleptias, MAOIs และยาอื่นที่มีผลทํ าใหโรคลมชักกํ าเริบได lower seizure threshold

• ลดขนาดยา ในผูปวย โรคตับ ไต myxedema hypothyrodism hypoadrenalism• ไมแนะนํ าใหใชในระหวางตั้งครรภและใหนมบุตร• การปรับขนาดยาในกลุมผูปวยที่มีการทํ างานของไตบกพรอง creatinine clearance <

30 ml/min 50-100 มก. ทุก 12 ชั่วโมง ไมเกิน 200 มก./วัน• การปรับขนาดยาในผูปวยที่มีการทํ างานของตับบกพรอง เชน ตับแข็ง 50 มก. ทุก 12

ชั่วโมงการติดตามผลขางเคียงของยา• การหายใจ ความดันโลหิต อัตราการเตนของหัวใจ อาการติดยา ดื้อยาผลขางเคียงของยากลุม Tramolระบบประสาท

- งวงซึม เวียนศีรษะ การตัดสินใจผิดปกติ กดการหายใจระบบทางเดินอาหาร

- ทองผูก เบ่ืออาหาร ปากแหง คอแหง คล่ืนไสอาเจียนระบบหัวใจและหลอดเลือด

- ความดันโลหิตตํ่ าระบบทางเดินปสสาวะ

- ปสสาวะไมออก (micturation disorder)ผิวหนัง

- ผื่นแพ

COX – II inhibitorขอบงใช• ผูปวยโรคขอเส่ือมที่มีปจจัยเส่ียงสูงในการเกิดภาวะแทรกซอนในระบบทางเดินอาหาร

จากยากลุม NSAIDs

NSAIDsขอหาม• Celecoxib และ Rofecoxib

- ผูปวยที่เคยมีประวัติแพยา celecoxib หรือ rofecoxib- ผูปวยที่เคยมีประวัติแพยา sulfonamide (เฉพาะใน celecoxib)- ผูปวยที่มีอาการหอบ (asthma) ผื่นแพ (urticaria) หรือมีอาการแพ หลังจาก

ไดรับยากลุมแอสไพรินหรือยากลุมตานอักเสบชนิดไมใชสเตียรอยด

ขนาดและรูปแบบของยา• Celecoxib 200-400 มก./วัน แบงใหวันละ 2 ครั้ง เชา-เย็น หรือวันละครั้ง• Rofecoxib 12.5-25 มก./วัน ใหวันละครั้งขอควรระวัง1. ควรหลีกเล่ียงการใชยาในผูปวยตั้งครรภ ผูที่ใหนมบุตร และผูปวยอายุนอยกวา 18 ป2. ในผูปวยที่เคยมีประวัติมีแผลหรือเลือดออกในระบบทางเดินอาหารก็ควรหลีกเล่ียงการ

ใชยา หากจํ าเปนตองใชก็ควรจะใชขนาดตํ่ าสุด และระยะเวลาสั้นที่สุดเพ่ือการรักษา3. ควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่เปนโรคหอบหืดหรือโรคตับ4. ควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่เปนโรคไตวาย ความดันโลหิตสูง หรือหัวใจวาย5. การใชยาในผูปวยสูงอายุ จากการศึกษาพบวาไมมีความจํ าเปนตองลดขนาดยา อยาง

ไรก็ตามควรใชขนาดตํ่ าสุดที่ไดผลในการรักษาผลขางเคียงของยากลุม NSAIDsท่ัวไปอาการแพยา

- บวมท่ัวตัว หนาบวม ออนเพลีย มีไข อาการคลายไขหวัด ปกติพบไดนอย เกิดประมาณรอยละ 0.1-1.9

ระบบทางเดินอาหาร- ทองผูก กลืนอาหารลํ าบาก หลอดอาหารอักเสบ กระเพาะอาหารอักเสบ ลํ าไส

อักเสบ gastroesophageal reflux ริดสีดวงทวาร hiatal hernia ถายอุจจาระดํ า ถายอุจจาระลํ าบากคล่ืนไส อาเจียน

ระบบหัวใจและหลอดเลือด- ความดันโลหิตสูง เจ็บหนาอกจากหัวใจขาดเลือด กลามเนื้อหัวใจตายจากการ

ขาดเลือด หัวใจเตนผิดจังหวะ ใจส่ันระบบประสาท

- ตะคริวที่ขา กลามเนื้อแข็งเกร็ง ปวดศีรษะไมเกรน ปวดปลายประสาท เวียนศีรษะ

ระบบสืบพันธุเพศหญิง- เนื้องอกที่เตานม ปวดประจํ าเดือน ประจํ าเดือนมาผิดปกติ เลือดออกจากชอง

คลอดกระปริกระปอย ชองคลอดอักเสบระบบสืบพันธุเพศชาย

- ตอมลูกหมากผิดปกติระบบการไดยินและการทรงตัว

- หูหนวก ปวดหู มีเสียงผิดปกติในหู (tinnitus)ตับและทางเดินน้ํ าดี

- มีความผิดปกติในการทํ างานของตับ มีการเพิ่มของ SGOT, SGPT

ไต- มีโปรตีนในปสสาวะ กระเพาะปสสาวะอักเสบ ปสสาวะแสบขัด ปสสาวะเปน

เลือด ปสสาวะบอย กล้ันปสสาวะไมได นิ่วในไต ติดเชื้อทางเดินปสสาวะกระดูกและกลามเนื้อ

- ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ คอแข็งเกร็ง เอ็นอักเสบ เย่ือบุขออักเสบระบบทางเดินหายใจ

- หลอดลมอักเสบ หลอดลมเกร็งตัว ไอ หอบเหน่ือย กลองเสียงอักเสบ ปอดอักเสบ

ผิวหนัง ผม เล็บ- ผมรวง เล็บผิดปกติ ผิวหนังอักเสบ แพแสงแดง คัน ผื่นแดงนูน ผิวแหง

เหง่ือออกมากระบบโลหิต

- จํ้ าเลือด เลือดกํ าเดาไหล ซีดตา

- มองไมชัด ตอกระจก ตอหิน เย่ือบุตาอักเสบ ปวดตาการรับรส

- รับรสเปล่ียนไปจิตใจ

- กังวล เบ่ืออาหาร รับประทานอาหารมากผิดปกติ ซึมเศรา งวง นอนมาก

การฉีดสเตียรอยดเขาขอ (intraarticular steroids)ขอบงใช1. มีนํ้ าในขอ หรือมีการอักเสบของขอ มีจํ านวนขอที่เปนเพียง 1-2 ขอ2. ผูปวยที่มีขอหามในการใชยาตานอักเสบชนิดไมใชสเตียรอยด (NSAIDs)3. ใชเสริมฤทธิ์รวมกับยาตานการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยดขอหาม1. ภาวะติดเชื้อในขอหรือเนื้อเย่ือรอบ ๆ ขอ2. ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด3. ขอไมมั่นคง (unstable)4. กระดูกในขอหัก (intraarticular fracture)5. กระดูกรอบขอบางหรือผุ (juxta-articular osteoporosis)6. ไมตอบสนองตอการฉีดสเตียรอยดเขาขอ7. ภาวะเลือดออกงายผิดปกติ (bleeding disorder)8. ขอกระดูกสันหลัง

ผลขางเคียง• หนาแดง (face flushing) พบไดประมาณรอยละ 40• ผิวหนังบาง และสีจางลง (skin atrophy and hypopigmentation)• ติดเชื้อ• ขอสึก (Chacot’s liked arthropathy)• กระดูกขาดเลือด (osteonecrosis)• กระดูกผุและบาง (osteoporosis)• กดการทํ างานของตอมใตสมอง (pituitary gland) และตอมหมวกไต (adrenal gland)

เอกสารอางอิง1. Hochberg MC, Alttman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis

of the knee. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40.2. Hochberg MC, Alttman RD, Brandt KD, et al. Giuidelines for the medical management of osteoarthritis

of the hip, Arthritis Rheum 1995;38:1541-6.3. Creamer P, Hochberg MC, Osteoarthritis. Lancet 1997;350:503-9.4. Solomen L. Clinical features of osteoarthritis. In : Kelly MN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds.

Textbook of rheumatology. 6th ed. Phailadelphia : WB Saunders, 2001:1409-1418.5. Pendleton A, Arden A, Dongados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, et al. EULAR

recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the StandingCommittee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis2000;59:936-44.

6. Puett DW, Grittin MR. Published trials of non medicine and noninvasive therapies for hip and kneeosteoarthritis. Ann Intern Med 1994;121:133-40.

7. Klipplel J. Criteria for osteoarthritis of the hand. Primer on the rheumatic disease. 11th edn, Georgia :Arthritis foundation 1997:464.

8. Oh TH, Minor M, Robbins L. Exercise and year Arthritis. In Arthritis Foundation.9. DiNubile NA, The physician and sportmedicine 1997;25 No. 7.