Upload
becka
View
187
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Yard . Doç. Dr. Nilay Şahin Dr. Ziya Engin Şenalp. OSTEOARTRİT ETYOLOJİSİ VE PATOGENEZİ. Osteoartrit (OA) tanımı OA prevalansı OA risk faktörleri OA etyolojik sınıflandırılması Sinovyal eklemin yapısı OA’ daki patolojik süreçler Normal yaşlanma ile OA farkı - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
OSTEOARTRİT ETYOLOJİSİ VE PATOGENEZİ
Yard. Doç. Dr. Nilay ŞahinDr. Ziya Engin Şenalp
Osteoartrit (OA) tanımı OA prevalansı OA risk faktörleri OA etyolojik sınıflandırılması Sinovyal eklemin yapısı OA’ daki patolojik süreçler Normal yaşlanma ile OA farkı Eklemi stresden koruyan mekanizmalar
OA klasik tanımı; OA, sinovyal zarı olan eklemlerin kıkırdak
yapısında aşınma ve eklem çevresindeki yapılarda değişikliklere neden olan bir hastalıktır.
OA için geçerli yeni tanımlama; OA, çeşitli biyokimyasal ve aynı zamanda
mekanik olumsuzlukların tetiklediği, yapım ve yıkım reaksiyonlarını içeren aktif bir süreçtir.
Özürlülük nedenleri arasında;
Kadınlarda 7. , Erkeklerde 12. ,Yaşlı popülasyonda 5. sıradadır.
Prevalans; Erkeklerde >50y, kadınlarda >40y
Çeşitli çalışmalarda; >45 yaş radyografik diz OA prevalansı;
% 19.2, %27.8, %27.2 gibi farklı sonuçlar bildirilmiştir.
Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al.Part II. Arthritis &Rheumatism 2008;58(1):26-35.
OSTEOARTRİT RİSK FAKTÖRLERİ Mekanik faktörler Obezite Irk Cinsiyet Heredite Yaş Konjenital/Gelişimsel
Anomaliler
Diyet Yaralanma / Cerrahi Meslek İklim Ek hastalıklar
(diyabet, hiperürisemi, hipertansiyon, ateroskleroz gibi)
OA-YAŞ OA, 25-35 yaş arası %0.1, >65 yaş %80 görülür. Orta ve ileri yaşta;
artiküler kartilajın perfüzyonunun azalması, kartilaj onarımının yavaşlaması,eklem geometrisinde olan değişikliklerin artması.
American academy of orthopedic surgeons OA of the knee: 1998:779-799
OA-OBEZİTE
Framingham çalışmasının sonuçlarına göre vücut ağırlığında 5 kg azalma diz OA’ sında;yeni semptomların gelişme riskini %50 radyografik OA’ yı özürlülüğü
Kalça OA ile obezite ilişkisine dair orta derecede kanıtlar vardır.
Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.Lievense AM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhagen AP, van Baar ME, Verhaar JAN, Koes BW. Rheumatology 2002;41:1155–62.
OA-GENETİK• 992 monozigot ve dizigot ikiz kadınlarda
yapılan bir çalışmada; el, diz ve kalça OA’ sında hereditenin önemli olduğu gösterilmiştir.
• El OA’ sında herediter faktörler çok güçlü bulunmuş, ancak yaygın veya ortak bir genetik faktör belirlenememiştir.
MacGregor AJ, Li Q, Spector TD, Williams FMK. Rheumatology 2009; 48:277-80.
Klinik ve radyografik el OA’ sı olan 146 hasta ve bunların 150 kardeşinin değerlendirildiği bir çalışmada; Hastalığın genetiğinde en duyarlı belirtecin
osteofit varlığı olduğu bildirilmiştir. Elde anatomik lokalizasyon olarak en güçlü
herediter etki birinci interfalangeal eklem ve karpometakarpal (KMP) eklemde bulunmuştur.
Ishimori ML, Altman RL, Kohen MJ, et al. Arthritis Research & Therapy 2010;R180.
OA-CİNSİYET OA kadınlarda daha sık ve ağrılıdır.
Menapozda OA artar; hormonal faktörlerle OA ilişkisi ?Farklı çalışmalarda;
○ Östrojen alanlarda OA bağlı kalça ve diz artroplasti ihtiyacının <% 15 olduğu,
○ Östrojen-progesteron kombinasyonunda ilişki olmadığı,○ Östrodiol seviyesi alt 1/3 lük dilimde olanların, üst 1/3 e
göre iki kat fazla diz replasmanına gittikleri belirlenmiştir.
Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.
Kadınlarda;Daha zayıf patellaMedial tibial kondile karşıt olarak lateral tibial kondilin daha
küçük olması Kadınlarda <50 yaş OA görülme sıklığı erkeklere göre >50 yaş kadınlar sıklık
Wluka AE, Ciccutini FM, Spector TD:Menopause, oestrogensandarthritis.Maturitas 35(3): 183-99, 2000 O’Conner MI. Jam Acad Ortıp surg 2007 ;522-525
OA-MESLEK
Eklemin tekrarlayıcı şekilde kullanımı OA riskini artırmaktadır.
Framingham çalışmasında; Taşıma, diz çökme, çömelme gerektiren
işlerde çalışan erkeklerde, bu aktiviteleri yapmayanlara göre diz OA’sı iki kat
KONJENİTAL / GELİŞİMSEL ANOMALİLER Konjenital subluksasyon, Legg-Calve-Perthes
hastalığı, kapital femoral epifiz kayması, konjenital bening eklem hipermobilite sendromu gibi konjenital veya gelişimsel anomalilerde kalçada OA gelişmektedir.
Yapılan bir çalışmada subklinik asetabular displazide kalça OA insidansının üç kat arttığı bildirilmiştir.
Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.
OA-IRK Pekin OA çalışmasında Çinli kadınlarda
radyografik ve semptomatik diz OA prevalansının Framingham çalışmasındaki beyaz kadınlara göre
Afrikalı siyahlarda kalça OA nadir olarak bildirilir ?.Oysa National Health and Nutrition Examination Survay (NHANES) ve
Johnston County OA kohortunda kalça OA’ sının Amerikalı siyahlarda beyazlar kadar yaygın olduğu bildirilmiştir.
Irk ve etnik farklılıkların bir kısmının asetabulum ve femurun anatomik özellikleriyle ilişkili olduğuna dair kanıtlar da vardır
Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.
OA-YARALANMA VE CERRAHİ Eklemin ciddi yaralanmaları Transartiküler kırık Menisektomi gerektiren menisküs
yırtıkları Ön çapraz bağ yaralanmaları
Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.
OA-DİYET D vitamini düşük olanlarda OA’ nın progresif
seyretme riskinin ve insidansın daha yüksek olduğuna dair kanıtlar olmakla birlikte, yeni bir çalışmada iki kohortun verilerinde D vitamininin koruyucu etkisi gösterilememiştir.
Framingham çalışmasında diyetle düşük C vitamini alımının diz OA progresyon riskini artırdığı, insidansa etkisi olmadığı izlenmiştir.
Felson DT, Niu J, Clancy M, et al. Arthritis Rheum 2007;56(1):129-36.
OA-TRAVMA Tekrarlayan travmanın üstteki kartilajın
zayıflamasını arttırarak subkondral kemiğin sertleşmesine sebep olduğu ileri sürülmektedir.
Eklem kıkırdağı yırtıcı güçlerin oluşturduğu hasara direncliyken tekrarlayıcı darbelere karşı hassastır. Bu durum havalı matkapla çalışanlarda omuz ve
dirsek, baletlerde ayak bileği, boksörlerde MKF eklemler ve basketbolcularda diz OA’inin daha yüksek oranda görülmesini açıklamaktadır
Indiana University Schoolo f Medicine Indianapolis. 43, 1990
OA-KOMORBİD HASTALIKLAR OA ile hipertansiyon, hiperürisemi ve
diabetes mellitus (DM) arasında obeziteden bağımsız olarak ilişki tespit edilmiştir.
DM’de eklem beslenmesinin bozulması ve nöropati nedeniyle sekonder OA riski
Samanci N, Kaçar C, Sayin M, Tuncer T, Primer Diz Osteoartritinde Metabolik, Endokrin ve Sosyokültürel Risk Faktörleri ve Radyolojik Bulgularla İlişkisi Romatizma, Cilt:18, Sayı:2, 2003
OSTEOARTRİTİN SINIFLANDIRILMASI
PRİMER (İDİYOPATİK) OA: Lokalize Generalize
○ Nodal ○ Nonnodal
SEKONDER OA: Obezite (mekanik
bozukluk)TravmaTekrarlayıcı kullanım Enfeksiyon, Kristal depo
hastalıkları,
Konjenital ve gelişimsel bozukluklar,
Endokrin ve metabolik bozukluklar
Nörolojik bozukluklar (charcot eklemi)
Eklem hastalıları,
Primer (İdiyopatik) OA;Bilinmeyen bir nedenle başlar. Hastalığın başlangıcı ile yaşlanma arasında
çok güçlü bir ilişki vardır. Sekonder OA;
Daha az sıklıktadır. Sekonder OA’ de hastalığın başlangıç yaşı altta yatan nedenlere göre değişir.
SİNOVYAL EKLEMİN YAPISI Kıkırdak;
Bağ dokusunun özelleşmiş bir şeklidir.Ana görevi yumuşak dokuyu desteklemektir.Düzgün yüzeyli ve esnek oluşu, eklem yüzeylerinin darbe emici vekaygan oluşunu sağlamakta ve kemikhareketini kolaylaştırmaktadır. Temel hücresi kondrosittir.
Sahin N. Osteoartritin patogenezine ilişkin veriler. Clinic Medicine 2010; 31-39
KondrositKollajen ve diğer matriks moleküllerini sentezler.Matriks içinde lakunada yerleşir.Kondrositlerin çevresini kendi sentezlediği matriks sarmaktadır.
Matriks iki komponentten oluşmaktadırDoku sıvıYapısal makromoleküller
○ Kollajenler○ Proteoglikanlar○ Nonkollajenöz proteinler
Kollajenler: En büyük kısmını tip 2 kollojen oluşturmaktadır. Tip 2 kollojen
Aminoasitlerin kuvvetli peptid bağ ile bağlanmasından oluşmuş, üçlü alfa helikal yapıda bir proteindir
Taşıyacağı yük aynı kalınlıktaki çelik halattan daha fazladır
Kıkırdağın maruz kaldığı basınç ve gerilmeye karşı dayanıklılık sağlar
ProteoglikanlarProtein filamandan oluşan bir merkez ve buna bağlı bir veya birkaç glikoaminoglikan (GAG) zincirden oluşmaktadır.GAG zincirleri birbirlerini tekrarlayandisakkarit moleküllerden oluşan polisakkarit zincirlerdir.Bu GAG’ lar
○ Keratan sülfat○ Dermatan sülfat○ Hiyalüronik asit○ Kondroitin sülfattır
Eklem kıkırdağı 2 ana tip proteoglikana sahiptir.Büyük ve kümeler yapan proteoglikan
monomerleri (agregan)Dekorin, biglikan ve fibromodülün gibi küçük
proteoglikanlardır.
OA’DAKİ PATOLOİK SÜREÇLER Kıkırdak Subkondral kemik Sinovyal membran, eklem kapsülü,
ligamentler, kaslar
KIKIRDAK Kollajen ve proteoglikanların sentez oranı hem artmakta hem azalmaktadır. Matrikste yıkıcı enzim konsantrasyonları
Bu enzimler interlökin 1 (IL-1) ve tümör nekroz faktör (TNF) etkisiyle kondrositler tarafından salgılanır.
Lizozomal enzim ve nötral metalloproteinazların oranı
Kartilaj yavaşça degrade olmaktadır.
Sahin N. Osteoartritin patogenezine ilişkin veriler. Clinic Medicine 2010; 31-39.
Normal erişkin kondrositler bölünmez; OA ‘da kondrositlerde aktif hücre bölünmesi
Metabolik hız Kollojen, proteoglikanYeni matriks iyi bir agregasyona sahip
olmaz Yetersiz stabilizasyon
Kartilaj kaybı agregan kaybı ile ilişkilidir.
Dokuların hidrolik permeabilitelerinde
Matriksin sertliği azalır ve mekanik hasarlara daha az dayanıklı hale gelir.
SİTOKİNLER NİTRİK OKSİT (NO)
Kondrositler kimyasal ve mekanik streslere cevap olarak ilk NO salgılarlar.
NO, IL-1 yapımını uyarır.
IL-1Mononükleer hücreler tarafından sentezlenir.Kondrositler IL-1 reseptörüne sahiptirler.OA ‘da kartilaj bozulmasının ilerlemesinde
sürücüdür.Tip 2 kollajen salınımını Tip 1 kollajen salınımını OA ‘da IL-1 reseptörüne afinite
MATRİKS METALLOPROTEİNAZ (MMPs)
MMPs aktivasyonu, matriks metalloproteinazın doku inhibitörü (TIMPs) tarafından kontrol edilir.
Normal dokular MMP ile TIMPs arasında doğal bir denge vardır. OA’ da bu denge kurulamaz.
Kondrosit yüzeyine lokalize olan MMPs kollajenaz ve gelatinaz tarafından aktive olmaktadır.
Kollojenazın hastalık progresyonunda ve yüzey harabiyetinde ana faktör olduğu ileri sürülmektedir.
IGF-1 Büyüme faktörüdür ve kartilajın iyileşmesiProteoglikan sentezini Proteoglikan yıkımını Kondrositlerdeki IL-1 reseptörlerini
OBEZİTE
ANATOMİKDEĞİŞİKLİK
MİKROFRAKTÜR
EKLEM STABİLİZASYO-
NUNUN BOZULMASI
TRAVMA
YAŞLANMA
GENETİK VE METABOLİK DEĞİŞİKLİK-
LER
İNFLAMASYON
İMMUNSİSTEM
AKTİVİTESİ
STRES ANORMAL KARTİLAJ
YAPISI
KARTİLAJ YAPISI
BOZULUR
KARTİLAJ HARABİYETİ
Erken evre OA;Kartilaj incelmez ama su bileşenleri artmıştır.Kollajende ağlar oluşur. Kondrostlerin onarım desteğiyle proteoglikan
sentezi ve total konsantrasyonu artar. OA ilerledikçe
Eklem yüzeyi incelir.Proteoglikan konsantrasyonu azalır.Kartilajda yumuşama meydana gelir. Yüzeyin bütünlüğü bozulup vertikal yarıklar gelişir
(fibrilasyon).
SUBKONDRAL KEMİK
Normal kartilaj avasküler-anöralOA da kapiller, kemikten kalsifiye zon içine
penetre olmaktadır. Böylece hormon ve parakrin faktörler
kartilaja ulaşarak kartilajda yeni modellenmeye yol açmaktadır.
Damar penetrasyonu kartilajda zayıf bir yapı oluşmasına ve kartilaj içinde mikrofraktürlerin uzanımına neden olmaktadır.
Mikrofraktürlerin arasından gelen sinovyal sıvıyla fibrokist büyümesi ve sonra kartilajda metaplazi gelişimi görülmektedir
Subkondrol trabekülde mikrofraktürlerde oluşan bu kemik kistleri, lokalize osteonekrozu yansıtmakta ve bu kistler kartilajı kaplayan osseos desteği zayıflatmaktadır.
Kartilaj kaybından sonra basınca maruz kalan subkondrol kemikte skleroz meydana gelmekte ve bu yapı ülsere kartilaj zemini içinde parlak fildişi (eburnasyon) görünümü almaktadır.
Kemik ve kartilajın eklem marjininde büyümesi osteofitlere yol açmaktadır.
Osteofit gelişimi için 2 teori vardırDejenere kartilajın bazal tabakalarına
kan damarlarının penetre olmasıEklem kenarına yakın subkondral
trabeküllerin stres fraktürlerinin anormal iyileşmesi sonucu
Ostofit gelişimi hareketlerde kısıtlılığa yol açabilmektedir.
SİNOVYAL MEMBRAN, EKLEM KAPSÜLÜ, LİGAMENTLER, KASLAR
Kartilaj ve nekrotik kemikten kopan parçalar sinovyal membran içine giderek burada inflamatuar hücre infiltrasyonu
Eklem boşluğuna düşen parçacıklar inflamatuar bir siklusun başlamasına, sinoviyanın ve sitokinlerin aktivasyonuna neden olur.
Eklem kapsülünün kalınlaşması hareketlerde kısıtlanma
Ligamentlerde ise Damarlarda dilatasyon ve ödem Proteoglikan ve kollajen liflerinin sentezinde
artış ve bunun sonucu oluşan fibrosiz Ligamentlerdeki gerilme ile kronik effüzyon
eklemde laksite = mekanik instabilite = eklem yüzeyinde anormal stres
OA lı hasta ağrılı ekstremitesini kullanmaya çekindiğinden periartiküler kullanmama atrofisi
Eklem stabilizasyonunda periartiküler kaslar önemli olduğundan güçsüzlük, eklem hasarlanması için risk faktörüdür
OA’ DA GENEL OLARAK GÖRÜLEN ÖNEMLİ PATOLOJİK ÖZELLİKLER
Yumuşama, fibrilasyon ve artiküler kartilaj kaybı.
Kemikte eburnasyon Kemiksel remodeling Osteofit Subkondral kist Sinovitis Eklem kapsülünde kalınlaşma Menisküs dejenerasyonu Periartiküler kas atrofisi
NORMAL YAŞLANMA İLE OA’NIN FARKI Normal yaşlanma OA’dan ayrılmalıdır.
EKLEMİ STRESDEN KORUYAN MEKANİZMALAR
Aktif koruyucu mekanizma Pasif koruyucu mekanizma
Pasif koruyucu mekanizma;Yük altında kartilajda
○ Şekil değişikliği○ Maksimum alan teması○ Minimum stres
Yük arttığında ise subkondrol kemik ○ Şekil değişikliği○ Major yük absorbsiyonu
Aktif koruyucu mekanizmaKasların kullanımı Ambulasyon sırasında kasların çoğu vücudun öne atılması için değil, enerjiyi absorbe ederek vücudu yavaşlatmak için kullanılır.
Kaynaklar;
Sahin N. Osteoartritin patogenezine ilişkin veriler. Clinic Medicine 2010; 31-39.
Paul E.Cesare, Steven B. Abramon. Osteoartrit Patogenezi. Kelley Romatoloji 2008;1493-1499
Bodur H. Dünya’da ve Türkiye’de osteoartrite güncel bakış. Türk Geriatrik Dergisi 2011; 7-14
Sarıdoğan M.E. Romatolojik Hastalıklar Sempozyum Dizisi No:34 2003; 11-18
Doral M.N. Dejeneratif eklem hastalıkları. Türk Ortopedi ve Travmotoloji Birliği Derneği Dergisi 2007; 6-65
www.medscape.org www.orthosupersite.com
TEŞEKKÜRLER