OUT LINELAPORAN BULANAN PENDAMPING

1. COVER LAPORAN (sama dengan tahun 2014; lengkapi dengan foto ganteng/cantik)2. PENDAHULUAN (BERISI GAMBARAN KEGIATAN BULAN LAPORAN MAX 1 LEMBAR)3. RENCANA KERJA BULAN LAPORANNONAMA KEGIATANMINGGU

IIIIIIIV

1.PERTEMUAN KELOMPOK

2.DST

4. RENCANA KERJA TERLAKSANANONAMA KEGIATANTANGGAL PELAKSANAANOUTPUTMASALAH/KENDALA

1.PERTEMUAN KELOMPOK DUSUN 114 Januari 2015 pukul 16.00-17.00Dihadiri oleh 10 orang, (BA Pertemuan Kelompok)Berisi daftar pertanyaan yang diajukan oleh anggota kelompok

2.dst

5. RENCANA KERJA BULAN (BERIKUTNYA)NONAMA KEGIATANTANGGAL PELAKSANAANOUTPUT YANG DIHARAPKAN

1.PERTEMUAN KELOMPOK DUSUN 114 Februari 2015 pukul 16.00-17.00DIPEROLEHNYA KOMITMEN UNTUK AKTIF KE POSYANDU

2.dst

6. KENDALA/HAMBATAN YANG DITEMUI DI LAPANGANNOMASALAH/KENDALALANGKAH PENYELESAIANPROGRES

SUDAHPROSESBELUM

1.MASIH ADA ANGGOTA KSM YANG BELUM MEMILIKI BPJS KESEHATANMELAPORKAN KEPADA KORKAB UNTUK DIKOORDINASIKAN DENGAN UPPKH KAB/KOTA

2DST

7. LAMPIRANA. PEMUTAKHIRAN DATA BULAN..NONO. PESERTANAMA PENGURUSKOMPONEN YANG DIMUTAKHIRKANKET

PENGURUSBALITASDSMP

1740802001200001FATIMAHNAIK KELAS 5LULUS

2740802001200015

AISYAHINSYIRAHPERGANTIAN

B. VERIFIKASI DATA1. FASDIKNONAMA FASDIKKOMITMEN

YATIDAK

1.SDN 01 TANJUNG BUNGA KEC. MERAPI51

2.DST

2. FASKESNONAMA FASKESKOMITMEN

YATIDAK

1.PUSKESMAS MALALAYANG KEC. RAJIN60

2.DST

mm

C. CKPSESUAI DENGAN FORMAT CKP YANG ADAD. DAFTAR HADIR DI UPPKH KECAMATAN(BUAT DAFTAR HADIR KHUSUS PENDAMPING DI KECAMATAN YANG DITANDATANGANI KETUA TIM KOORDINASI KECAMATAN)DAFTAR HADIR PENDAMPINGKECAMATAN MAMAYONONAMABULAN ..

12345678910111213DST

1.JAMILAPARAF

2JAJANGPARAF

3DST

TTD TIM KOORDINASI KEC(CAMAT)E. BERITA ACARA PERTEMUAN KELOMPOKF. REKONSILIASI PEMBAYARAN (BILA SAAT PEMBAYARAN)G. DOKUMENTASI (foto kegiatan, diambil sample setiap jenis kegiatan)