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Outcomes após cirurgia emergente para
traumatismo crâneo encefálicos (TCE): um estudo
prospectivo, de cohort multicêntrico e internacional
Quem pode participar? O que é que participar implica?
- Qualquer hospital que realize
cirurgia emergentes para TCE
mundialmente pode participar.
- As equipas locais consistem no
mínimo de 2 pessoas. Qualquer
cirurgião, médico, interno ou
estudante de medicina é encorajado
a participar!
- Todos os membros da equipa serão
indexados na PubMed como
colaboradores em todas as
publicações que resultem deste
estudo.
- Escolha um período de 1 mês.
- Registe a sua Instituição.
- Os dados deverão ser recolhidos em todos os doentes submetidos a cirurgia emergente traumatismos crâneo encefálicos durante esse período e seguidos durante 14 dias ou até terem alto (o que se verificar primeiro).
Descubra mais e inscreva-se em www.globalneurotrauma.com!
Este estudo tem o apoio das Asian Australasian
Society of Neurological Surgeons, Asian Congress
of Neurological Surgeons, European Association of
Neurosurgical Societies, Federación
Latinoamericana de Sociedades en Neurocirugía,
Young African Neurosurgeons Forum.
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS)
Outcome após cirurgias emergentes para Traumatismos
Crâneo Encefálicos – um estudo de cohort, multicêntrico,
internacional e prospectivo
Inscrição: : www.globalneurotrauma.com
E-mail – [email protected]
Protocolo do Estudo GNOS Versão 9.0.
Financiado por uma bolsa da
NIHR Global Health Research Group
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
GNOS é oficialmente apoiado por
World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)
1. Perspectiva Geral do Estudo
Objectivos
Os Traumatismos Craneo Encefálicos (TCE) correspondem a um número significativo de mortes e
incapacidade a nível mundial e a maioria afecta individuos em paises de rendimento baixo e médio.
Apesar disto, consideráveis diferenças geográficas têm sido descritas no tratamento de doentes pós
TCE. Com esta ideia como base, o nosso objectivo será providenciar uma imagem global do
tratamento e resultados de doentes submetidos a cirurgia emergente para Traumatismos Craneo
Encefálicos (TCE) globalmente.
Desenho
Estudo de cohort multi cêntrico, internacional e prospectivo
Sujeito
Qualquer Instituição que efectue cirurgias emergentes para TCE, a nível mundial, é elegivel a
participar. Todos os pacientes, da mesma Instituição, submetidos a cirurgia emergente em qualquer
período de 30 dias consecutivos.
Métodos
Cada Instituição participante irá formar uma equipa de estudo responsável pela aprovação local,
identificação dos doentes e a condução da recolha de informação. Os dados serão recolhidos de
forma anónima via uma plataforma segura online.
Resultados
Os dados relacionados com a apresentação inicial, intervenção cirúrgica e outcomes num período
curto serão recolhidos. O conjunto de informações relevantes foi desenvolvido através de um
processo de interacção entre clinicos de paises de rendimentos baixos/médios/altos, e incluem
demografia do doente, pormenores do mecanismo de lesão, tempo e natureza da cirurgia, cuidados
pós operatórios e complicações pós operatórias imediatas. A medida para o outcome primário para
este estudo será a mortalidade a 14 dias.
Conclusões
O estudo GNOS tem como objectivo providenciar um imagem global do tratamento e outcome de
doentes submetidos a cirurgia emergente para TCE. Além disso, irá estabelecer uma plataforma e
interconexão clinica, facilitando investigação futura em neurocirurgia e neurotrauma global.
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
2. Visão Geral
Estima-se que as lesões traumáticas sejam responsáveis por aproximadamente 5 milhões de
mortes por ano mundialmente, 9% de toda a mortalidade (1), mais do que as mortes devidas a VIH,
malária e tuberculose combinadas. Os Traumatismo Craneo Encefálicos (TCE) correspondem à
maior proporção dessas mortes – estimativas indicam cerca de um terço de toda a mortalidade
relacionada com as lesões traumáticas (2). 89% de todas as mortes relacionadas com trauma
ocorrem em paises de baixo/médio rendimento (1) e a mortalidade hospitalar após TCE é
significativamente maior nesses paises em comparação com países de alto rendimento (3).
Cirurgia emergente para Traumatismos Craneo Encefálicos
De acordo com o US National Trauma Data Bank, 3.6% de todos os pacientes com trauma
crâneo encefálico necessitam de uma intervenção cirúrgica (4) mas este valor é significativamente
superior em pacientes com TCE grave/severo (GCS 8 ou inferior na admissão), o subtipo de TCE
com o pior outcome (5). A evacuação de hematomas intracraneanos adequada e atempada é há
muito reconhecida como capaz de melhorar muito o outcome. (6-9). Desta forma, multiplas
organizações de saúde mundiais reconhecem os procedimentos neurocirúrgicos, tais como os
trépanos para evacuação de hematomas intracraneanos traumáticos e a elevação de fracturas
deprimidas, como procedimentos essenciais para estarem disponiveis de forma emergente,
mundialmente (10, 11). No entanto, a Lancet Commission on Global Surgery estima que 5 biliões de
pessoas mundialmente não dispõem de acesso a cuidados cirúrgicos seguros, acessiveis e baratos,
e esta disparidade está igualmente presente para os procedimentos neurocirurgicos (12).
A pesquisa neurocirúrgia em paises de rendimentos baixos e médios
Não existe muita pesquisa neurocirúrgica a ser realizada em paises de rendimentos baixos e
médios. Uma revisão bibliográgica de 2011 de todas as publicações neurocirúrgicas num periodo de
13 anos revelou que quase 70% de todos os trabalhos publicados , têm como primeiro autor uma
pessoa de apenas 1 de 5 países de alto rendimento (Estados Unidos da América, Japão, Alemanha,
Reino Unido e China) (13). Além disso, as guidelines para o tratamento cirúrgico de TCE tipicamente
defendem a utilização de tecnologia cara, tal como monitorização invasiva de pressão intracraneana,
a qual normalmente não está disponivel em paises de baixo rendimento. (14, 15). Desta forma,
investigação adequada a diferentes contextos é necessária urgentemente para determinar a melhor
prática para prestar cuidados efectivos para lesões traumáticas neurológicas em países de baixo e
médio rendimento, onde o peso das doenças é maior.
Conclusão
Propomos realizar um estudo multicêntrico internacional de outcomes após cirurgia
emergente para traumatismos craneo encefálicos. Acreditamos que, com a metodologia proposta,
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
este projecto providenciará informação valiosa para melhorar o cuidados global de doentes com
traumatismos craneo encefalicos.
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
3. Objectivos
3.1 Objectivo primário
• Comparar outcomes em cirurgias emergentes para traumatismo crâneo encefálicos (TCE)
entre países com um alto e baixo indíce de desenvolvimento humano (IDH).
3.2 Objectivos secundários
• Descrever as diferenças demográficas, caracteristicas clinicas de base dos doentes,
indicações para cirurgia, escolha de procedimento, cuidados perioperatórios e pós
operatórios em cirurgia emergente para TCE mundialmente.
• Comparar a prática clínica global com os cuidados normais aceites para o tratamento
cirúrgico de TCE
• Comparar os recursos normalmente disponiveis para cuidados neurocirúrgicos essenciais e
emergentes entre países de alto e baixo IDH
• Estabelecer uma rede de Instituições capazes de disponibilizar cuidados neurocirúrgicos e de
neurotrauma em países de baixo e alto IDH interessados em participar em estudos de
investigação para melhorar os outcomes internacionais
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
4. Funções, responsibilidades e autores
4.1 Funções e responsabilidades
Uma equipa de investigadores principais do NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma do
Reino Unido, África, Ásia e América do Sul será responsável pela gestão do estudo.
Além disso, em cada instituição participante haverá um lider do estudo local, 2-3 membros adicionais
que auxiliarão com a recolha de informação e um participante independente que validará os dados. A
pessoa que valida os dados trabalhará de forma independente do resto da equipa local do estudo,
realizando a validação dos seus dados, tal como descrito na secção 6.2, As equipas locais consistem
numa mistura de cirurgiões totalmente treinados, residentes/internos, médicos e estudantes de
medicina.
4.2 Autores
Os autores citados em todas as pblicações resultantws deste estudo serão aqueles que satisfaçam
as guidelines da International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) para autoria. Além
disso,‘on behalf of the Global Neurotrauma Outcomes Study Collaborators’ sera listado no byline. O
lider do estudo local, membros adicionais e a pessoa responsavel por validar os dados de cado local
participante serão listados como PubMed citable collaborator status authors em todas as
publicações resultants deste estudo. Individuos que contribuam de forma significativa para o estudo
de outras formas serão igualmente listados como PubMed citable collaborator status authors e serão
reconhecidos em todos os manuscritos, sobre a sua contribuição (os nomes em cada categoria serão
listados por ordem alfabética) –
• Investigador Principal (Peter Hutchinson)
• Co-Investigadores Principais (David Clark, Alexis Joannides and Angelos Kolias)
• Grupo de Desenvolvimento do Protocolo (Omar Ibrahim Abdallah, Amos Olufemi Adeleye,
Abdul Hafid Bajamal, Tom Bashford, Indira Devi Bhagavatula, Arnold Bhebe, Hagos Biluts,
Karol Budohoski, David Clark, Tony Figaji, Deepak Kumar Gupta, Peter Hutchinson, Ali
Ilunga, Alexis Joannides, Mathew Joseph, Tariq Khan, Angelos Kolias, Tsegazeab Laeke,
Vickneswaran Mathaneswaran, Rocio Fernandez Mendez, David Menon, Kee Park, Andres
Rubiano, Youssuf Saleh, Franco Servadei, Hamisi Shabani, Kachinga Sichizya, Manoj
Tewari, Abenezer Tirsit, Myat Thu, Manjul Tripathi, Rikin Trivedi, Sofia Villar)
• Grupo de escrita – to be confirmed.
• Grupo de divulgação– to be confirmed.
• Painel de Conselheiros Honorários– to be confirmed.
Os colaboradores locais terão acesso aos seus próprios dados após o final do estudo, de forma a
poderem comparar a prática clinica local com a internacional. Os colaboradores nomeados poderão
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
requisitar acesso aos dados completos ou a um conjunto de dados de forma a poderem fazer
análises post-hoc para responder a questões de investigação especificas.
5. Métodos
5.1 Critérios de inclusão
5.1.1 Critérios de inclusão de instituição
Qualquer hospital ou clinica mundial que realize cirurgia emergente para traumatismos craneo
encefálicos é elegivel para participar. Na maioria das instituições, as cirurgias emergentes para os
TCE são realizadas por neurocirurgiões – no entanto, centros nos quais as cirurgias emergentes para
TCE sejam realizadas por cirurgiões gerais, cirurgiões de trauma, médicos generalistas e até pessoal
não medico, são elegiveis para participar.
5.1.2 Critérios de inclusão e exclusão
5.1.2.1 Critérios de inclusão
Todos os doentes adultos ou pediátricos admitidos na instituição participante com traumatismo
craneo encefálicos, devido a qual foram submetidos a cirurgia emergente, durante o periodo de
inclusão de 30 dias, são elegiveis para inclusão no estudo central.
5.1.3 Critérios de exclusão
• Pacientes que APENAS têm uma drenagem ventricular externa ou um sensor
intraparenquimatoso (ou outro mecanismo de monitorização) colocado para diagnóstico e/ou
tratamento de hipertensão intracraneana;
• Pacientes submetidos a procedimentos para hematomas subdurais crónicos, incluindo
trépanos e mini craniotomias.
• Procedimentos electivos (admissões planeadas) ou semi-electivos (quando os pacientes
foram inicialmente adimitidos como emergencia, depois tiveram alta hospitalar, e readmitidos
mais tarde para cirurgia).
• Pacientes submetidos previamente a cirurgia craneana emergente para traumatismos craneo
encefálicos
5.2 Conjunto de dados
Um conjunto de dados (apêndice A) será recolhido de todos os pacientes adultos e pediátricos
submetidos a cirurgia emergente para TCE no periodo de inclusão. O conjunto de dados está dividido
em 3 sub secções – dados da lesão/admissão, dados cirúrgicos e dados de outcome. Os campos de
informação foram inspirados nos conjuntos de dados da International Mission for Prognosis and
Analysis of Clinical Trials in TBI (IMPACT) Common Data Elements, UK Traumatic and Audit
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Research Network (TARN) and Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI
(CENTER-TBI) e refinados através de consultas interactivas com clinicos que cuidam de TCE tanto
em países de alto como baixo IDH.
Finalmente, cada líder de equipa local deverá preencher um questionário sobre os recursos
disponiveis para tratamento de neurotrauma e patologias relacionadas.
5.3 Duração do estudo
As equipas de estudo local podem escolher qualquer período de 30 dias consecutivos. Desde
a data das cirurgias, as equipas devem seguir os doentes durante 14 dias, ou até terem alta ou
morreram – qualquer das situações que ocorra primeiro. Por exemplo, se uma equipa seleccionar
o dia 1 de Março de 2019 como data de inicio, devem incluir todos os doentes que reúnam os
critérios de inclusão entre essa data e 31 de Março de 2018. A acrescentar, se um doente for
submetido a cirurgia durante o periodo de inclusão, no dia 31 de Março de 2019, deverá ser seguido
até ao dia 14 de abril de 2019, ou até ter alta ou morrer – qualquer das situações que ocorra primeiro.
5.4 Medidas de Outcome
5.4.1 Outcome primário
A medida de outcome primário será a mortalidade aos 14 dias. O estudo Corticosteroid
Randomisation after Significant Head Injury (CRASH) demonstrou que esta é uma boa medida de
outcome para recolher na investigação de TCE tanto em paises de alto como baixo rendimento.
5.4.2 Outcome secundário
• Reintervenção cirúrgica durante o período de follow up
• Duração da estadia no hospital
• Duração da estadia nos Cuidados Intensivos
• Infecção do local cirúrgico (ILC)
• Glasgow Coma Score na alta (GCS-A)
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6. Recolha e validação de dados
6.1 Registo de informação
Os dados recolhidos serão guardados exclusivamente num sistema seguro baseado em web dentro
da plataforma de Outcome Registry Intervention and Operation Network (ORION)
(https://orioncloud.org/). A plataforma possibilita uma segura recolha, validadação e armazenamento
da informação num formato standart (SQL) e está de acordo com as normas de segurança da NHS.
Toda a informação dos doentes será transmitidas e manuseada de forma anónima. Uma revisão
interna sera realizada utilizando a plataforma para verificar a sua possibilidade, antes da saida do
estudo completo.
6.2 Validação de informação
A validação dos dados ocorrerá por 2 mecanismos:
• Web-based forms in the ORION platform will contain fixed options at the point of data entry to
maximise the likelihood of accurate and complete data capture from the outset.
• Uma pessoa independente à equipa de estudo local será designada para validar a
informação. Após o final do periodo do estudo, cada um desses elementos terá que
retrospectivamente identificar todos os doentes submetidos a cirurgias emergentes para TCE
na sua instituição, durante o periodo de estudo, de forma a verificar a veracidade dos dados
introduzidos e recolher dados em 2 variáveis para aqueles submetidos a cirurgia – a cirurgia
realizada e data em que se realizou
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7. Análise estatísca
O apoio estatístico foi realizado pela MRC Biostatistics Unit da University of Cambridge.
7.1 Dimensão da amostra
Existem alguns dados dispersos na literatura sobre os diferentes outcomes de cirurgias emergentes
pata TCE entre paises de alto e baixo IDH, o que justifica a necesidade deste estudo, mas também
limita a capacidade de realizar cálculos fiáveis de dimensões da amostra. Dados das HICs sugerem
que a maioria das cirurgias para TCE é realizada em doentes com TCE severo/grave (GCS 3-8) (4,
5). Uma análise post-hoc dos resultados do estudo CRASH (o maior estudo realizado sobre TCE até
ao momento) demonstrou que a mortalidade a 6 meses após TCE severo foi 30% em HIC’s mas 51%
em LMICs (18). De forma similar, uma revisão sistmática realizada por Georgoff et al. em 2010 das
diferenças em outcome após TCE a nivel mundial numa variedade de pontos – tempo, demonstrou
uma diferença de outcomes igualmente significativa entre paises “desenvolvidos” e “em
desenvolvimento” (19). Neste estudo, planeamos estratificar paises em 2 grupos baseados no Indice
de Desenvolvimento Humano – alto e baixo IDH, categorias que são muito semelhantes aos metodos
anteriormente mencionados de dicotomizar paises, com base no seu estatudo socioeconómico.
Como tal, assumimos que a mortalidade aos 14 dias após cirurgia emergente para TCE em paises
de alto IDH será 30% e em paises de baixo IDH será 50%, sendo desta forma necessário pelo
menos 91 doentes em cada grupo para demonstrar esta diferença (80% de força e 5% de erro tipo
I).
Para utilizarmos case mix, um modelo de regressão logistica sera realizado, examinando o efeito do
IDH de um país na mortalidade aos 14 dias, ajustado às variaveis de confusão ( idade, escala de
coma de Glasgow, reacção pupilar e lesão extracraneana major). Se assumirmos que existe uma
correlação de 0.7 entre as variáveis de confusão e o IDH de cada pais, serão necessários mais 87
doentes em cada gupo (178 em cado grupo, 356 no total).
7.2 Análise
Os diferentes centros serão estratificados baseados no seu país, em dois grupos baseados no seu
nível de Indice de Desenvolvimento Humano (IDH), de forma semelhante ao utilizado nos estudos da
GlobalSurg (16, 17). O Indice de Desenvolvimento Humano é calculado para cada país baseado na
esperança média de vida ao nascimento, anos de escolaridade e produto interno bruto per capita
(http://hdr.undp.org/en/composite/HDI). Para o objectivo deste estudo, paises classificados como
“desenvolvimento humano muito elevado” e “desenvolvimento elevado” pelas Nações Unidas serão
categorizado como países de “alto IDH” e aqueles classificados como “desenvolvimento humano
médio” e “desenvolvimento humano baixo” serão categorizados como paises de “baixo IDH”. Serão
descritas as mortalidades aos 14 dias para países de alto e baixo IDH e comparados usando o teste
de Pearson.
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8. Nível de cuidado habitual
Os critérios base de auditoria foram derivados de guidelines existentes e, quando guidelines
apropriadas não existirem, de normas consensuais baseadas na literatura publicada.
8.1 Processo de avaliação de cuidados
8.1.1 Tempo até fazer TC Crânio Encefálico
Nivel normal para auditoria
• Para casos de TCE moderado e severo/grave, TC Crânio Encefálico realizado em menos de
1 hora após ser admitido no Serviço de Urgência
Base
O United Kingdom National Institute of Clinical Excellence (NICE) emitiu guidelines para a
investigação na suspeita de lesões cerebrais agudas significativas (20). Em doentes com TCE
moderado (GCS 8-12) e severo/grave (GCS 3-8), a NICE recomenda que os doentes deverão
realizar uma TC CE em menos de 1 hora após serem avaliados. Num sistema de saúde que funcione
bem, esses pacientes deverão ser avaliados na admissão no Serviço de Urgência e como tal, uma
TC ce deverá ser realizada em menos de 1 hora após a admissão.
8.1.2 Tempo até cirurgia para evacuação de hematomas subdurais e epidurais
Nível normal para auditoria
• <4 horas desde o traumatismo até á incisão na pele
• <3 horas desde o tempo da admissão no SU até à incisão na pele
Base
De acordo com evidências de nível 2, atrasos temporais em realizar craniotomias em trauma para
hematomas subdurais e extradurais agudos foram associados a um outcome significativamente pior
(6-9). Como tal, as guidelines da Brain Trauma Foundation (BTF) para o tratamento cirúrgico dos
TCE recomendam que a evacuação de lesões traumaticas (hematomas extradurais agudos – HEA –
e hematomas subdurais agudos – HSA) seja realizada “tão cedo quanto possivel”. No caso dos HSA,
Seelig et al. descreveu no seu trabalho que a mortalidade em doentes submetidos a cirurgia em
menos de 4 horas após trauma foi 30% comparado com 90% se realizado após 4 horas (6). Desta
forma, especificamos que não mais do que 4 horas devem ocorrer entre o traumatismo e na incisão
na pele.
Além disso, dados dos sistemas de trauma em paises de alto IDH sugerem que o tempo desde a
admissão no SU até à incisão na pele (incluindo doentes admitidos em outros hospitais em 1.ª lugar)
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
varia entre 95 a 150 minutos (21-24). Desta forma, determinamos que não mais do que 3 horas
devem ocorrer entre a admissão no SU e a incisão na pele.
8.2 Medidas de Outcome
8.2.1 Mortalidade
8.2.1.1 Mortalidade após cirurgia para hematomas subdurais
Nível normal para auditoria
• Mortalidade <15% para craniotomias para evacuação de HSA
• Mortalidade <45% para craniectomias descompressivas para evacuação de HSA
Base
Numa revisão sistemática publicada em 2017 de estudos que compararam outcomes para
craniotomia (CR) versus craniectomia descompressiva (CD) para HSA por Phan et al., a mortalidade
global após CR para HSA foi 13.7%. Em contraste, a mortalidade global após CD para HSA foi
40.5% (25). Uma proporção significativa desta discrepância é devido a diferenças no case mix
(pacientes seleccionados para CD têm probabilidade de ter pior estado basal), o que também é
tomado em conta na análise.
8.2.1.2 Mortalidade após cirurgia para hematomas epidurais agudos
Nível normal para auditoria
• Mortalidade <15% para evacuação de hematoma epidural agudo
Base
Diversos estudos reportam a mortalidade para doentes submetidos a cirurgia para HEA. A
mortalidade global é aproximadamente 10% (26).
8.2.2 Infecções
8.2.2.1 Infecção do local cirúrgico pós craniotomia e meningite
Nível normal para auditoria
• Infecção do local cirúrgico <10%
• Infecção de orgão/profunda <5%
Base
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Na literature recente, as taxas de infecção do local cirurgico pós craniotomia variam entre 5.6-7.7%
(27-29) e as taxas de infecção de orgão/profundas pós craniotomia variam entre 0.5-3.2%. (27, 30-
34).
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
9. Limitações
O estudo recentemente publicado da Lancet Commission on Traumatic Brain Injury identificou várias
áreas criticas onde investigação é desesperadamente necessária para melhorar a nossa
compreensão dos TCE, incluindo a intervenção cirúrgica (35). Este estudo foi desenhado
especificamente para providenciar uma visão geral do tratamento para pacientes submetidos a
cirurgia emergente para TCE, mundialmente. Tópicos especificos para o qual este estudo NÃO foi
desenhado especificamente para investigar incluem:
• A epidemiologia de todos os TCE mundialmente
• Indicações cirúrgicas para doentes com TCE
• O tratamento para TCE severo nos cuidados intensivos, incluindo indicações para e
utilização de monitorização de pressão intracraneana (PIC)
Para investigar tópicos como os anteriores e outros, um registro internacional baseado em
consensos, patrocinado pela World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) está a ser criado
pela NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma (NIHR GHRGN). Novidades serão
publicadas no website da NIHR GHRGN em www.neurotrauma.world.
9. Aprovação
Este estudo irá avaliar a pratica actual e nenhuma mudança ao tratamento clinico normal será
introduzida. De acordo com o United Kingdom National Health Service Health Research Authority
tool, este estudo é considerado uma auditoria clinica, mais do que investigação, e como tal, não
necessita de uma aprovação do Conselhos de Ética de Investigação. Esta informação foi confirmada
formalmente por escrito após revisão pelo South East Scotland NHS Research Ethics Committee (ver
https://tinyurl.com/yb6ro4pa). Foi também consultado o Research and Development Office at
Cambridge University Hospitals que confirmou oficialmente que este projecto corresponde a uma
auditoria e não a uma investigação. As equipas locais deverão obter aprovação do seu departamento
de auditoria clinica/investigação antes do inicio do estudo, dependendo do que for mais apropriado
localmente. Quando uma aprovação do Comité de Ética for necessário, poderá ser mais adequado
pedir uma excepção ou revisão rápida/expedita (quando essas vias existirem), uma vez aue o
projecto apenas envolve a recolha de informação clinicia de rotina de forma anónima. Quando esses
departamentos não existirem, as equipas deverão seguir o procedimento local de obtenção de
aprovação para estudos desta natureza (e.x. uma carta do Director do Serviço/Departamento). Uma
confirmação escrita da aprovação local deverá ser submetida electronicamente antes da equipa de
estudo local ter acesso ao sitema de introdução de dados online e iniciar a recolha de dados.
10. Apoios e financiamento
Esta estudo tem o apoio da World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). O financiamento
para os custos admnistrativos deste estudo é providenciado pelo National Institute of Health
Research (NIHR) Global Health Research Group on Neurotrauma.
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
11. Apêndice A – Campos para preencher de informação
11.1 Informação da lesão/admissão
ORION identificação unica de doente …
Sexo - Masculino - Feminino
Idade (em anos, quando admitido) … (opção para desconhecido)
Mecanismo de lesão Acidente de viação (AV) - AV Pedestre - AV Ciclista - AV Motociclista - AV Motociclista (passageiro) - AV Carro (condutor) - AV Carro (passageiro) - AV outro tipo de veiculo (condutor) - AV outro tipo de veiculo (passageiro) Queda - Queda de objecto alto - Queda de altura Agressão - Agressão (sem arma) - Agressão com objecto contundente - Agressão com faca - Agressão com arma de fogo Outro - Auto inflingido - Outro tipo de violência - Ataque de animal - Explosão - Acidente industrial (não aplicavel as categorias anteriores) - Actividade desportiva/recreacional - Desconhecido - Outro
Data / hora do traumatismo … (opção para “desconhecido”)
Data / hora da admissão no hospital onde a cirurgia foi realizada
…
Foi o doente transferido directamente do local do traumatismo para o hospital onde a cirurgia foi realizada?
- Sim - Não
Método de transporte para o Hospital onde a cirurgia é realizada
- Helicoptero (ambulancia aerea) - Ambulância terrestre (com paramédicos) - Ambulância terrestre (sem parmédicos) - Policia - Veiculo privado - A pé - Outro (especifique)
American Society of Anaesthesiologists (ASA) Physical Status Classificação
I – paciente saudavel II – discreta doença sistémica III – doença sistémica severa não incapacitante IV - doença incapacitante, que é ameaça constante à vida V – doente moribundo, que não é expectavel que sobreviva 24 horas com ou sem cirurgia
Glasgow Coma Score na admissão (ou última GCS documentada, se doente sedado na admissão)
GCS total … / 15 Pontuação ocular … / 4 Pontuação verbal … / 5 (opção for ‘T’ se entubado) Pontuação motora … / 6 (opção para ’desconhecido”)
Esquerda Direita
Pupilas fixas e dilatadas em alguma altura antes da cirurgia?
Pupila não reactiva em alguma altura pré cirurgica?
O doente teve algum episódio de hypoxia antes da cirurgia?
- Sim - Não - Não determinado antes da cirurgia
O doente teve algum episódio de hipotensão antes da cirurgia (Pressão sanguinea sistólica <90mmHg*) ? * De notar que o limite inferior da pressão sanguinea difere para crianças, de acordo com a formula 90 + (2 x
- Sim - Não - Não determinado antes da cirurgia
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
idade em anos)
Lesão major extra craneana (definida como sendo necessário admissão hospitalar só por ela)?
- Sim - Não
Foi realizada um TC Ce antes da cirurgia? - Sim - Não
11.1A Informação do TC (Se respondeu ‘Sim’ a ‘O doente realizou uma TC CE antes da cirurgia?’) Data / hora da primaria TC CE disponivel …
Desvio da linha media em mm? - 0-5mm - 5-10mm - >10mm
Cisternas basais - Abertas - Comprimida/obliterada - Desconhecido
Hemorragia subaracnoidea traumatica? - Sim - Não
Existe fractura do craneo deprimida? - Sim - Não Se sim, existe algum fragment deprimido >1cm relativamente ao resto do craneo na TC? - Sim - Não Se sim, existe pneumocefalo na TC? - Sim - Não Se sim, existe alguma evidência/ferida de fractura deprimida no exame fisico do doente? - Sim - Não
Esquerdo Direito
Hematoma Extra dural Supratentorial? - Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido
- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido
Hematoma Subdural extratentorial?
- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido
- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido
Lesão parenquimatosa traumatica supratentorial - Não - Pequena - Grande (>50cm3 volume) - Desconhecida
- Não - Pequena - Grande (>50cm3 volume) - Desconhecida
Existe uma hemorragia traumatica da fossa posterior? - Sim - Não
11.2 Informação cirúrgica
Graduação do cirurgião mais senior presente no bloco operatório
- Neurocirurgião totalmente qualificado - Interno/Residente de Neurocirurgia - Outro cirugião qualificado - Outro interno/residente de outra especialidade cirurgica - Médico sem treino cirurgico - Pessoa sem qualificações médicas
Graduação do anestesista mais senior presente no bloco operatório
- Anestesista totalmente qualificado - Interno/Residente de Anestesia - Pessoa não médica a providenciar anestesia - Anestesia admnistrada pelo cirurgião - Outro (especificar) - Sem anestesia
Tipo de anestesia - Geral - Local - Nenhuma
Data / hora inicio cirurgico? …
Data / hora final da cirurgia? …
Foram admnistados antibioticos profilaticos pré incisão? - Sim
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- Não
Tipo de ferida cirurgica - Limpa - Limpa-Contaminada - Contaminada - Suja-Infectada
Local da cirurgia - Esquerda - Direita - Bilateral - Linha media
Qual foi o principal procedimento cirurgico realizado? * se > 1 procedimento realizado, seleccione o principal
- Trepanos exploratórios Se seleccionado ‘Trepanos exploratórios”, quais as descobertas intraoperatórias? - Hematoma Extradural - Hematoma Subdural Agudo - Hematoma Subdural Cronico - Hemorragia intracraneana/Contusão - Sem achados significativos Se seleccionado ‘Trepanos exploratórios”, como procedeu consoante os achados intra operatórios? - Sem mais passos cirurgicos, encerrou as feridas - Realizou craniotomia - Realizou craniectomia descompressiva Craniotomia supratentorial/craniectomia para lesão traumática - Evacuação de HED supratentorial - Evacuação de HSA supratentorial - Evacuação de hemorragia parenquimatosa traumática supratentorial Se seleccionado ‘Craniotomia supratentorial para lesão traumática” o que foi feito com o retalho osseo no final da cirurgia? - Recolocado e fixado - Recolocado mas não fixo - Removido e colocado no abdomen - Removido e guardado - Removido e recusado Craniotomia infratentorial/craniectomia para lesão traumática - Evacuação de HED infratentorial - Evacuação de HSA infratentorial - Evacuação de hemorragia parenquimatosa traumática da fossa posterior Cirurgias para diminuir a pressão intracraneana - Craniectomia descompressiva para control de hipertensão intrcraneana (sem evacuação significativa de hematoma) - Descompressão da fossa posterior (sem remoção de hematoma significativo) - Cisternostomia Outras cirurgias para trauma craneano - Elevação de fracturas do craneo deprimidas/outras operações para fracturas do craneo deprimidas - Debridamento cirurgico de lesões cerebrais penetrantes Se seleccionou ‘Elevação de fracturas do craneo deprimidas/outras operações para fracturas do craneo deprimidas” OU ‘Debridamento cirurgico de lesões cerebrais penetrantes”, havia laceração dural? - Sim - Não Se seleccionou ‘Elevação de fracturas do craneo deprimidas/outras operações para fracturas do craneo deprimidas” OU ‘Debridamento cirurgico de lesões cerebrais penetrantes”, habia lesão de seios venosos associada? - SIm - Não Se seleccionou ‘Elevação de fracturas do craneo deprimidas/outras operações para fracturas do craneo deprimidas” OU ‘Debridamento cirurgico de lesões cerebrais
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penetrantes”,,foram admnistrados antibióticos profilátiocs pós cirurgicos para prevenir infecções? - Sim - Não
O paciente teve algum episódio de hipotensão (pressão sanguine sistólica <90mmHg) durante a cirurgia? * De notar que o limite inferior para a pressão sanguinea sistolica varia nas crianças consoante a idade, tal como descrito anteriormente
- Sim - Não - Desconhecido
Teve que ser realizada uma lobectomia? - Sim - Não Se sim, qual foi a localização anatómica da lobectomia? Seleccione todas as que se apliquem. - Frontal direita - Frontal esquerda - Temporal direita - Temporal esquerda - Outr região anatómica
Foi realizada uma duroplastia? - Sim, encerramento dural watertight - Sim, aproximação dos bordos, mas não watertight - Sim, enxerto autologo com encerramento watertight - Sim, enxerto autologo sobre a dura mas sem encerramento watertight - Sim, enxerto não autologo com encerramento watertight - Sim, enxerto não autologo sobre a dura mas sem encerramento watertight - Não - Desconhecido
O paciente ficou com um dreno cirurgico? - Sim, subdural - Sim, extradural - Sim, subgaleal - Não
O doente ficou com um sensor de pressão intracraneana para monitorização pós cirurgica?
- Sim, intraparenquimatoso - Sim, ventricular - Não
Outros comentários sobre a cirurgia …
Morte intra operatória - Sim - Não
11.4 Outcomes
O doente foi admitido numa unidade de cuidados intensivos em alguma altura, após a cirurgia, no periodo de follow up de 14 dias?
- Sim - Não Se sim, data de admissão na UCI… Se sim, o doente teve alta da UCI no periodo de 14 dias de follow up? - Sim - Não Se sim, data da alta da UCI…
Infecção de local cirurgico - Sim - Não Se sim, foi uma infecção superficial ou profunda da incisão (e.x. ferida do escalpe) ou uma infecção da loca cirurgica/orgão (e.x. osteite do retalho osseo, meningite e/ou empiema/abcesso)? - Infecção superficial ou profunda da incisão - Infecção da loca cirurgica/orgão Se sim, como foi diagnosticada? Seleccione todas as que se apliquem. - Sintomas - Sinais ao exame fisico - Análises sanguineas - Imagem - Observação microscopica direta de zaragatoa da ferida
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- Colocaração Gram de zaragatoa da ferida - Exame cultural de zaragatoa da feria - Microscopia de LCR - Coloração Gram LCR - Cultura de LCR - Diagnostico cirurgico
O doente teve que ser submetido a nova cirurgia craneana durante o internamento?
- Sim - Não Se sim, qual foi a reoperação? - Re-evacuação do hematoma ipsilateral - Infecção (limpeza cirugica) - Infecção (remoção do retalho ósseo) - Craniectomia - Cranioplastia - Evacuação de hematoma contralateral - Outro procedimento neurocirurgico
O doente encontrava-se vivo no final do periodo de follow up (14 dias pós cirurgicos ou data de alta do hospital) ?
- Sim - Não O doente ainda se encontrava internado no hospital no final do periodo de follow up de 14 dias pós cirurgicos? - Sim - Não
Data de morte ou alta da sua instituição (conforme aplicável)
…
Destino da alta (se aplicável) - Transferência para outro hospital - Transferência para uma unidade de reabilitação - Domicilio - Desconhecido - Outro
Glasgow Coma Scale na data de alta ou no final do periodo de follow up de 14 dias pós cirurgico (o que for primeiro)
GCS total … / 15 Pontuação ocular … / 4 Pontuação Verbal … / 5 (opção para ‘T’ se entubado ou traqueostomizado) Pontuação Motora … / 6 (opção para ‘desconhecido’)
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13. Apêndice B – Formulário de Registo
Para registar a sua instituição para participar no estudo GNOS, por favor complete este formulário e
envie-o juntamente com os documentos necessários anexados (prova de aprovação local para o
estudo E uma cópia assinada do acordo de partilha de informação para
[email protected] ou complete o formulário online e faça o upload dos anexos em:
https://cambridge.eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_4NIkC0kQfabgqax.
Qual o nome da sua instituição? …
Qual a morada da sua instituição?
Qual a data de inicio do seu periodo de 30 dias do estudo? …
Obteve aprovação local do seu departamento /Instiutição/Comissão de Ética?
- Sim - Não
A sua Instituição mantem um livro cirurgico de todos os casos neurociurgicos (electronico ou em papel)?
- Sim - Não
Quem são os membros da sua equipa local do estudo? Lider local do estudo (necessário) Nome próprio… Nome de famiia … E-mail … Membros adicionais da equipa local (até 2 - opcional) Nome próprio … Nome de familia … E-mail … Nome próprio … Nome de famlia … E-mail … Pessoa local que valida os dados (necessário, excepto se não houver livros neurocirugicos institucionais disponiveis ) Nome próprio … Nome de familia… E-mail …
Tem um smartphone? - SIm - Não
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15. Apêndice C –Guia para uma participação com sucesso no
estudo
Este documento é um guia para auxiliar na participação no estudo GNOS. Não é necessário seguir
exatamente as instruções neste documento, uma vez que cada Instituição terá caracteristicas
diferentes. Uma vez que os requisitos para o estudo sejam preenchidos, os dados da sua Instituição
poderão ser incluidos no estudo e a sua equipa-local poderá ser citada como “autores com estatuto
de colaboradores PubMed” citáveis em todas as publicações subsequentes. No entanto,
aconselhamos a ler na totalidade este guia antes da decisão de participar no estudo, de forma a
saber o que será necessário para a correcta participação no GNOS. Se tiver alguma questão ou
problema, por favor contactar [email protected].
Antes do Estudo
Criar uma equipa local do estudo
O primeiro passo é decidir um líder local do estudo. Este indivíduo será o responsável por coordenar
o estudo na sua Institução, incluindo recrutar e lidar com a equipa local do estudo, assegurar que o
estudo seja localmente aprovado, registros no site, assegurar que o questionário no site seja
completado e verificar a veracidade de todos os dados submetidos. De seguida, até 2 membros extra
para a equipa local do estudo podem ser recrutados para ajudar o lider de estudo local a recolher os
dados. Aconselhamos que deverá haver pelo menos um médico especialista em cada equipa local
do estudo e idealmente, pelo menos um especialista em Neurocirurgia ou Interno de
Especialidade/Residente, quando disponiveis. Isto fará com que seja muito mais fácil o
preenchimento de certas secções dos questionários (e.x: colocar certas caracteristicas das TC Ce).
Para além dos membros previamente descritos, deverá ser recrutado um elemento independente que
valide os dados.
Seleccionar o período de inclusão 30 dias para o estudo na sua Instituição
Qualquer período de 30 dias pode ser seleccionado para incluir doentes submetidos a cirurgia
emergente para TCE, com início a 1 de Outubro de 2018 até 31 de Outubro de 2018. A equipa
deverá seleccionar um periodo durante o qual a maior parte, se não todos, os elementos da equipa
estejam a trabalhar no serviço, durante a maioria dos dias e não de licença ou em férias. A pessoa
responsável por validar os dados completará as tarefas nas semanas seguintes ao periodo de 30
dias ter terminado, por isso, este aspecto deverá ser tomado em conta ao seleccionar este individuo.
Obter aprovação local para o estudo
O lider do estudo local deverá obter aprovação local apropriada antes de tentar registrar o seu local.
Antecipamos que este estudo seja considerado pela maior parte das instituições mundiais como uma
auditoria e desta forma não necessitará de uma revisão formal pela comissão de ética. No entanto,
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algumas Instituições poderão considerar este projecto como uma avaliação do serviço ou até
investigação original. Se não for claro, o lider da equipa local deverá aconselhar-se com colegas
sénior e/ou os auditores da Instituição e/ou departamento de investigação. Uma vez que esta
aprovação seja obtida, confirmação escrita deverá também ser obtida uma vez que será necessário
fazer o upload deste documento para fazer o registro da sua Institução
Assinar o acordo de partilha de informações
Será igualmente necessário assinar o acordo de utilização e partilha de informação. Deverá ser
preenchido o formulário com o nome da sua Institução, a morada da Instituição, o principal
investigador local (deverá ser o lider do estudo local) e o seu departamento. A secção “Originador”
deverá ser assinada pelo principal investigador local ( uma vez mais, este será o lider do estudo
local) e a secção “ Submetedor da Informação” deverá ser assinada por alguém apropriado da
Instituição onde trabalha o Originador, tal como o Director de Serviço.
Registar o seu site
Após realizar os itens anteriores, aceda a https://tinyurl.com/y6v5j4uc e registe a sua Instituição! Será
necessário fazer o upload dos documentos de aprovação local e do acordo assinado de partilha e
utilização de dados. De forma alternativa, poderá preencher o impresso no apêndice B e enviá-lo (em
conjunto com documentos de aprovação local E do acordo assinado de partilha e utilização de
dados) para [email protected]. Após ter efectuado o registo por qualquer uma das
formas, iremos criar contas de utilizador para toda a sua equipa do estudo aceder à plataforma
ORION e será enviado um link para completar o questionário online.
Familiarizar –se com o sistema de Teste
Aceda a https://test.orioncloud.org/gnos e entre com o user ID: gnos1 e a password: gnosuser. Isto
irá permitir conhecer e familiarizar com a plataforma de recolha de informação ORION ao introduzir
“pacientes testes” (de notar que não deverão ser introduzidas informações de pacientes
VERDADEIROS nesta plataforma)
Durante o período de estudo – conselhos para o líder local e membros
adicionais da equipa
Colocar todos os pacientes submetidos a cirurgia emergente por TCE
Para identificar os pacientes, recomendamos seguir algumas ou todas as seguintes estratégias,
durante o periodo de inclusão –
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• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã no departamento de
Neurocirurgia de forma a identificar os doentes admitidos com TCE durante o periodo
nocturno;
• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã na Unidade de Cuidados
Intensivos. de forma a identificar os doentes admitidos com TCE durante o periodo nocturno;
• Revisões diárias dos registos da enfermaria e unidade de cuidados intensivos
• Revisões diárias da programação e dos registos cirurgicos do bloco operatório;
Uma vez identificados, deverá então criar uma entrada para eles na plataforma ORION. Será
necessário criar uma identificação unica de doente para cada doente que introduza no estudo. De
notar que esta NÃO deverá ser o mesmo número do doente dos registos médicos locais. No entanto,
deverá ser mantido um registo seguro (electrónico ou em papel) na sua instituição a correlacionar a
identificação única de doente que criou para o estudo como o número dos seus registos médicos
locais. Este registo deverá ser apagado quando o periodo de recolha de informação terminar. Após
isto, deverá completar as secções “Informações de Traumatismo/Admissão” e “Dados Cirúrgicos” no
questionário – por favor assegure-se que estes dados estão correctos, uma vez que não poderão ser
alterados após a submissão.
Follow up diário dos doentes
Uma vez que tenha sido introduzido um doente submetido a cirurgia emergente para TCE,
aconselhamos a que seja seguido diariamente. No final do periodo de 14 dias de follow up (ou
quando tiverem alta da sua instituição – o 1.º a acontecer), será necessário completar a secção
“Outcomes” do questionário de cada doente. Para alguns dos campos de dados desta secção, será
melhor a recolha de dados de forma prospectiva e não retrospectiva. Isto torna-se particularmente
verdade se os registos médicos da sua Instituição não forem sempre muito detalhados. Por exemplo,
uma das medidas de outcome é se o doente foi reoperado durante o periodo de follow up.
Aconselhamos a que se familiarize com o questionário inteiro (apêndice A) e explicação dos campos
de dados (apêndice F) antes do início do estudo de forma a saber que dados terão de ser recolhidos
para cada doente e para que possa delinear estratégias para o fazer previamente.
Para todos os doentes, complete a secção de “Outcomes” da informação da alta (ou o final do
periodo de follow up de 14 dias pós cirurgicos (a que for primeiro))
Assegurar que o questionário do site é completado e submetido
Após ter acabado a introdução de todos os dados dos pacientes necessários para o estudo na
plataforma ORION, deverá igualmente completar um questionário a detalhar os recurso locais
disponíveis para tratamento de neurotrauma e condições associadas. Da primeira vez que se
registrar no estudo, ser lhe à enviado um link para o questionário online onde estão presentes estas
perguntas. Deverá completar o questionário antes que a sua Instituição possa ser incluída no estudo
e os membros da sua equipa local incluídas como PubMed-citable collaborator status authors nas
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publicações resultantes deste estudo. Equipas que não tenham completado o questionário receberão
lembretes periódicos para assegurar que os seus dados possam ser incluidos. Aconselhamos a
começar a responder ao questionário cedo, uma vez que é previsivel que será necessário lidar e
questionar diversos departamentos/serviços e clinicos na sua Instituição, que estejam envolvidos no
tratamento dos doentes criticos com TCE incluindo possivelmente cirurgiões gerais, intensivistas,
anestesistas, medicos de emergência, radiologistas/neurorradiologistas, pessoal do bloco operatório
e enfermeiros.
Após o periodo do estudo – conselhos para o elemento que valida os dados
Após o final do período do estudo, o elemento que valida a informação de cada local deverá, de
forma independente dos restantes elementos da equipa do estudo, retrospectivamente identificar
todos os doentes submetidos a cirurgia emergente por TCE. A maneira mais fácil para realizar esta
tarefa, será rever os livros/registros electrónicos cirúrgicos. Após a identificação destes doentes, o
mesmo elemento deverá registrar o tipo e data da cirurgia efectuada (ambas as informações deverão
estar igualmente disponíveis nos livros cirúrgicos). Toda esta informação será então introduzida
numa folha de Excel que lhe será enviada após o registro no site.
Agradecemo-lhe por participar no nosso estudo, desejamos a melhor das sortes e estamos
ansiosos por trabalhar em conjunto em projectos futuros.
16. Apêndice D – Glossário de termos para os campos de
informação
16.1. Informação da lesão/admissão
Identificador único do paciente: Uma identificação única criada por SI para cada doente que
introduza no estudo. De notar que este não deverá ser o mesmo numero de identificação do doente
nos registos medicos locais, mas deverá ser mantido um registo seguro (papel ou electronico) na sua
instituição a correlacionar o identificador unico com o seu numero de identificação médico local. Este
registo devera ser apagado no final do periodo de recolha de dados.
Sexo, Idade (em anos no momento da admissão) Auto explicativo.
Mecanismo do traumatismo: Auto explicativo.
Data do traumatismo: Auto explicativo. Se a data do traumatismo for desconhecida, é possivel
especificar “Desconhecido”.
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Hora do traumatismo : Auto explicativo.. Se a hora for incerta, tente responder a hora estimada
mais próxima. Se não poder especificar a hora, com um razoável nivel de confiança, especifique
“desconhecido”.
Data de admissão no hospital onde a cirurgia é realizada: Auto explicativo.
Hora de admissão no hospital onde a cirurgia é realizada: Auto explicativo.
O doente foi transferido directamente do local do traumatismo para o hospital onde a cirurgia
foi realizada?: O doente poderá ter sido transportado primeiro para um hospital diferente sem a
capacidade de realizar cirurgia emergente para TCE e subsequentemente transferido para o seu
hospital – se for este o caso, responda “Não”. De forma semelhante, o doente pode ter atrasado a
procura de resposta médica especializada e não ter recorrido directamente do local do traumatismo
para a sua instituição – a resposta neste caso será igualmente “Não”.
Método de transporte para o hospital onde a cirurgia é realizada: Auto explicativo. Se o doente
foi transferido directamente do local onde aconteceu o traumatismo, coloque o método do transporte
entre esse local e asua instituição. Se o doente foi admitido noutro hospital antes do seu e foi
transferido de lá directamente para a sua instituição, coloque o metodo de transporte entre os 2
hospitais.
Classificação da American Society of Anaesthesiologists:
1. Paciente normal saudável
2. Paciente com doença sistémica moderada
3. Paciente com doença sistémica severa
4. Paciente com doença sitemica severa que é uma ameaça constante à vida
5. Paciente moribundo que não é expectável que sobreviva sem a cirurgia
Glasgow Coma Score na admissão: A escala de coma de Glasgow (GCS) do doente na admissão
na sua instituição deverá ser registada se o doente não estiver sedado (o que poderá acontecer,
particularmente se tiver sido entubado e ventilado por uma equipa de emergência pré hospitalar ou
se foram transferidos de outra instituição). Se o doente estiver sedado na admissão na sua
instituição, coloque a GCS descrita antes de ser sedado.
Pupilas fixas e dilatadas em alguma altura pré cirurgica?: Pupilas fixas e dilatadas podem ser
definidas como uma pupila igual ou maior que 4mm e que não é reactiva à luz (38). Deverá ser
documentado se o doente desenvolver uma pupila destas à esquerda, direita ou bilateral pré
cirurgico. Isto inclui situações onde a pupila fixa é temporária mas reverte espontaneamente ou com
a admnistração de medidas neuroprotectoras ( por exemplo, um bolus de manitol).
Pupilas não reactivas pré cirurgicas?: Esta campo é semelhante, mas ligeiramente diferente do
anterior. Se o paciente tiver uma pupila fixa, esta tambem será não reactiva. No entanto, em algumas
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situações, o paciente poderá ter uma ou mais pupilas normais ou pequenas que não são reactivas á
luz. Nestes casos, a pupila não está dilatada mas é “não reactiva”.
O doente teve algum episódio de hipóxia (saturações de oxigénio <90%, PaO2 <60mmHg ou
8.0kPa ou episódio testemunhado de cianose ou apneia prolongada) antes da cirurgia?: A
hipóxia no contexto de TCE grave/severo foi associada a um aumento significativo da mortalidade
(39-41). Responda “Sim” se o paciente tiver um episódio de hipóxia documentado antes da cirurgia.
A definição prévia de hipóxia (SpO2 <90%, PaO2 <60mmHg ou 8.0kPa ou episódio testemunhado de
cianose ou apneia prolongad) é baseada em estdos que demonstraram esses parametros,
particularmente no periodo pré hospitalar, estão associados com um outcome significativamente
menos favorável em adultos com TCE grave/ (39, 41). A mesma definição de hipóxia aplica-se a
crianças com TCE grave/severa (42). Se não houver qualquer documentação do estado de
oxigenação nas fase pré cirurgicas dos cuidados do doente (pré-hospitalar e Serviço de
Urgência/enfermaria) então selccione “Não determinados antes da cirurgia” .
O doente teve algum episódio de hipotensão sustentada (pressão sanguinea sistólica
<90mmHg*) em alguma altura antes da cirurgia?: A hipotensão no context de TCE grave/severa
tem sido associada com um aumento significaivo da mortalidade (43, 44). O acima mencionado valor
limite inferior para a pressão sanguinea (pressão sanguinea sistólica <90mmHg) é baseado em
estudos que demonstraram que evidências da existência deste parâmetro nas fases iniciais do
tratamento do doente resulta num outcome significativamente pior (43, 44). Aceitamos que estudos
recentes demonstrem que episódios de Pressão sanguinea sistólica entre 90 e 110mmHg pode
também aumentar o risco de um outcome menos favoravel no TCE grave/severo (45), o que se
encontra refletido nas guidelines actuais da Brain Trauma Foundation, mas parece-nos que mais
investigação nesta área deverá ser realizada, e desta forma, optamos por definiar uma Pressão
sanguinea sistolica <90mmHg como nosso limite inferior. Se não houver qualquer pressão sanguinea
sistolica documentada nas fases pré cirurgicas do tratamento do doente (pre-hospitalar e Serviço de
Urgência) por favor selecione “Não determinadas antes da cirurgia”.
* O limite inferior para para a Pressão Sanguinea Sistólica em crianças (< or = 18 years) com TCE
grave/severo (tal como recomendado pelas Guidelines for the Acute Medical Management of Severe
Traumatic Brain Injury in Infants, Children and Adolescents) varia com a idade de acordo com a
seguinte fórmula – 90 + (2 x idade em anos).
Traumatismo extracraneano major: Refere-se a qualquer traumatismo extracraneano pelo qual o
doente teria que ser admitido no Hospital, se fosse a esta a única lesão. Por exemplo, se o doente
tivesse uma fractura de membro que necessitasse de admissão hospitalar para redução aberta e
fixação interna, deveria responder “Sim” nesta questão. No entanto, se o aciente tivesse uma fractura
de membro que podesse ser imobilizada no Serviço de Urgência e posteriormente o doente podesse
ter alta, para seguimento em consulta posteriormente, deve responder “Não”.
Foi realizada um TC CE antes da operação?
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• Antecipamos que a maioria dos doentes submetidos a cirurgia emergente para TCE, terão
realizado uma TC CE antes da cirurgia. No entanto, em certos ambientes rurais ou de
poucos recursos, pode não ser possivel a realização de uma TC CE pré cirurgica. Desta
forma, a equipa clinica local poderá realizar trepanos exploradores (ou até uma craniotomia)
baseados nos sinais clinicos apenas (depressão do estado de consciência, midriase,
hemiparésia). Se este for o caso, a resposta deverá ser “Não” a esta questão e existe uma
opção para especificar que o doente foi submetido a “Trepanos exploradores” na secção
“Dados cirúrgicos”.
• A interpretação da TC CE para este estudo deverá ser realizada por um individuo que
regularmente veja esse tipo de imagens e esteja confiante ao identificar patologia em
exames como um neurocirurgião ou interno/residente em neurocirurgia. Na maior parte das
Instituições, um relatório por um Neurorradiologiasta irá acompanhar a TC cE e poderá
ajudar a responder as questões seguintes.
Data/hora da primeira TC CE disponivel para revisão: Auto explicativo..
Desvio da Linha Média (DLM): O desvio da linha média é um indicador que uma lesão ocupante de
espaço intracraneana está a exercer efeito de massa sobre o cerebro. Existem vários métodos para
calcular DLM, mas um dos métodos envolve desenhar uma linha entre as inserções anterior e
posterior da foice cerebral e medir o desvio desta linha do septo pelucido (ver figura 1 a seguir).
Outras orientações poderão ser encontradas em: https://radiopaedia.org/articles/midline-shift.
Cisternas da base: A compressão ou obliteração das cisternas da base está associada com
hipertensão intracraneana e com um pior prognóstico. Clinicos com experiência no tratamento de
TCE podem ser capazes de categorizar as cisternas da base no TC CE como abertas ou
comprimidas/obliteradas. No entanto, se houver alguma dúvida, aconselhamos a utilizar o seguinte
método: ao nível do mesencefalo, as cisternas podem ser divididas em 3 membros – 1
posteriormente e 2 laterais (ver figura 1). As cisternas da base podem ser classificadas como abertas
(todos os membros abertos), comprimidas (ausência de 1 ou 2 membros) e obliteradas (ausência dos
3 membros).
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Figura 1 – Os 3 membros das cisternas da base ao nível do mesencéfalo
Hemorragia Subaracnoideia Traumática: Auto explicativa.
Existe fractura do crânio deprimida: A questão refere-se se existem uma ou mais fracturas
deprimidas em qualquer local no crânio.
• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se algum dos fragmentos das
fracturas está deprimido >1cm relativamente ao resto do crânio;
• Se respondeu “Sim” anteriormente,deverá especificar se existe pneumocefalo (ar
intracraneano);
• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se existe “uma fractura deprimida
exposta” – o que significa um solução de continuidade na pele sobre o local da fractura, o
que é determinado pelo exame fisico do doente (embora esteja na secção “TC”)
As perguntas seguintes deverão ser respondidas tanto para o lado direito como esquerdo:
Hematoma extradural supratentorial (HES): Se não houver evidência de HES, responda “Não”. De
outra forma, especifique a espessura do HES. A espessura de um HES deverá ser medida entre a
tábua interna do craneo até ao ponto onde o hematoma tenha sua maior extensão intra craneana
(ver figura 2).
Hematoma subdural agudo supratentorial (HSAS): Se não houver evidência de HSAS, responda
“Não”. De outra forma, especifique a espessura do HSAS. Tal como no HES, a espessura de um
HSAS deverá ser medida entre a tábua interna do craneo até ao ponto onde o hematoma tenha sua
maior extensão intra craneana (ver figura 2).
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Figura 2 – ‘A’ representa a espessura do hematoma subdural, medido desde a tabua interna do
craneo até ao ponto mais interno do hematoma. ‘B’ representa o desvio da linha media (ver
anteriormente) Imagem retirada de https://www.semanticscholar.org/paper/Prognostic-significance-of-
hematoma-thickness-to-in-Moussa-Khedr/4bfeca4714a5593e2344b53f6d6749d446e133ec.
Lesão traumática parenquimatosa supratentorial: Também conhecida como Hemorragia
Traumática Intracerebral (HTI), Hemorragia Traumática Intraparenquimatosa ou Contusão. Responda
“grande” se o volume da lesão parenquimatosa traumática for maior que 50cm3. Aconselhamos a
utilizar o metodo ABC/2 para estimar o volume da lesão parenquimatosa traumática – (diâmetro no
plano sagital (em mm) x diametro no plano axial (em mm) x diametro no plano coronal (em mm)) / 2 –
que foi igualmente validade para este propósito (46, 47). Se houver multiplas lesões
parenquimatosas traumáticas, responda com base na maior lesão visivel. Hemorragias petéquiais
(sugestivas de lesão axonal difusa) NÃO são consideradas lesões parenquimatosas traumaticas para
o propósito desta questão.
Existe uma hemorragia traumática da fossa posterior? Responda “Sim” se houver alguma
evidência de hemorragia traumática da fossa posterior, independente se extradural, subdural ou
parenquimatosa.
• Se sim, há evidência de distorção, deslocação ou obliteração do IV ventriculo? Devido
à sua localização, um hematoma traumático da fossa posterior pode causar distorção,
deslocação ou obliteração do IV Ventriculo. Para alguns exemplos de compressão do IV
Ventriculo, ver figura 3. Se for observada qualquer compressão do IV Ventriculo, responda
“Sim” a esta questão.
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Figura 3 – As imagens prévias demonstram os diferentes graus de compressão do IV ventriculo.
Nas imagens, a compressão é devida a um enfarte hemorrágico (e não a uma hemorragia traumática
da fossa posterior), no entanto os aspectos da compressão são semelhantes no trauma.
A imagem A demonstra um IV ventriculo de localização e tamanho normal. Na imagem B, o IV
ventriculo esta parcialmente comprimido e deslocado. Na imagem C, existe uma complete
obliteração do IV Ventriculo.
Imagens retiradas de https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4626341_jcen-17-185-
g001&req=4.
• Se sim, existe hidrocefalia obstrutiva?: Clinicos com experiência no tratamento de
neurotrauma serão capazes de identificar hidrocefalia obstrutiva na TC CE com confiança..
Para mais informação sobre hidrocefalia obstrutiva:
https://radiopaedia.org/articles/obstructive-hydrocephalus.
16.2 Dados cirúrgicos
Graduação do cirurgião mais senior presente no bloco operatório: De notar que esta questão é
sobre quem é o cirurgião mais senior presente na sala cirurgica. Este individuo pode não ser o
cirurgião principal, que de facto está a realizar a cirurgia – por exemplo, um neurocirurgião totalmente
treinado pode estar presente na sala cirurgica, sem estar equipado/desinfectado, e o cirurgião a
realizar o procedimento pode ser um interno/residente; nesta situação, a resposta correcta sera
“Neurocirurgião totalmente qualificado”:
1. ‘Neurocirurgião totalmente qualificado’: refere-se a um individuo que completou um program
de treino/residência. Normalmente designados como “Especialistas”, “Assistentes” ou
“Consultores”.
2. ‘Neurocirurgião em treino’ refere-se a um individuo que se encontra actualmente a frequentar
um programa de treino neurocirúrgico (conhecido em muitos paises como “residência”). Inclui
igualmente neurocirurgiões que se encontrem a fazer um fellowship.
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3. ‘Outro cirurgião totalmente qualificado” refere-se a um individuo que completou um programa
de treino cirurgico em outra especialidade que não neurocirurgia. Em algumas partes do
mundo, cirurgiões gerais ou cirurgiões de trauma realizam cirurgias emergentes para TCE.
4. ‘Outro cirurgião em treino’ refere-se a um individuo que está actualmente a frequentar um
programa de treino cirúrgico (outra especialidade cirúrgica que não neurocirurgia) Ver “Outro
cirurgião totalmente qualificado”.
5. ‘Com qualificações médicas mas sem treino cirurgico” refere-se a um individuo que tem
qualificações medicas mas não é um cirurgião treinado nem num programa de treino
cirurgico. Um exmplo seria um medico deneralista numa área rural.
6. ‘Pessoa a realizar cirurgia sem qualificações médicas’ refere-se a um individuo que não tem
qualificações medicas, mas se encontra a realizar procedimentos neurocirurgicos.
Graduação do anestesista mais senior presente no bloco operatório:
1. Igual às categorias anteriores.
Tipo de anestesia: Para a maioria das cirurgias emergentes para TCE, antecipa-se que o doente irá
receber anestesia geral. No entanto, em certas situações, anestesia local pode ser determinada
como mais apropriada ou apenas o único recurso disponivel. Em algumas situações de poucos
resursos, poderá ainda ser possivel que não haja anestesia.
Data/hora de início e fim da cirurgia: A hora a que a cirurgia se inicia pode ser definida como a
hora em que a primeira incisão é feita, não quando o paciente chega ao bloco operatório.
Foram admnistrados antibióticos profiláticos pré incisão?: A checklist da World Health
Organisation Surgical Safety recomenda que os doentes recebam antibióticos profiláticos nos 60
minutos antes da incisão na pele em todos os procedimentos, de forma a reduzir o risco de infecção
no local cirúrgico.
Local da cirurgia:
• A maioria dos procedimentos sera simplesmente “Esquerdo” ou “Direito”
• Certos procedimentos serão melhor descritos como “Bilateral” – como uma craniectomia
descompressiva bilateral para hipertensão intracraneana.
• ‘Linha média’ refere-se a procedimento realizados fundamentalmente na linha mádia – por
exemplo, um fractura do craneo depremida ou uma lesão cereberal penetrante na linha
média.
• Patientes podem ter multiplas lesões intracraneanas que requiram proedimentos complexos.
Nesses casos, introduza a localização do procedimento que lide com a principal lesão.
o Como exemplo, um paciente pode ter uma hematoma subdural agudo direito e um
hematoma extradural agudo esquerdo e serem realizadas craniotomas separadas
bilateralmente. Mesmo que o procedimento não implique nova deseinfecção e
campos cirurgicos entre craniotomias e mesmo que a mesma incisão seja utilizada
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para ambas as craniotomias, deve apenas introduzir o procedimento que trate a
lesão mais signifcativa clinicamente – por exemplo, se o hematoma subdural direito
tiver maior efeito de masse, neste caso deverá colocar que o procedimento foi
realizado no lado “Direito”.
a. Situações em que seja realizada uma craniectomia descompressiva bifrontal podem
ser confuses. Se o procedimento for realizado principalmente para controlo de
hipertensão intracraneana, sera apropriado seleccionar aqui ‘Bilateral’ e
“Craniectomia descopressiva para controlo de hipertensão intracraneana (sem
hematoma significativo evacuado)” a seguir. De forma semelhante, se o
procedimento foi realizado para evacuação de hematoma de dimensões
semelhantes em ambos os lados, sera apropriado seleccionar aqui ‘Bilateral’ e
“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” a seguir. Da
mesma forma, se existir, por exemplo, um grande hematoma do lado direito que seja
o principal responsavel pela clinica do doente e um pequeno hematoma do lado
esquerdo, e se uma craniectomia descompressiva bilateral for realizada
principalmente para evacuar o hematoma, sera mais apropriado seleccionar aqui
“Direito” e “Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” a
seguir.
Tipo de ferida cirúrgica: O Center for Disease Control (CDC) aconselha a classificar feridas
cirúrgicas em 4 categorias, dependendo do grau de contaminação da ferida cirúrgica no momento da
operação (48). Essas categorias são:
• Limpa: “Uma ferida cirurgica não infectada na qual não existe inflamação e os tractos
respiratórios, genital, gastrointestinal e urinário não são penetrados. Além disso, ferida limpas
são principalmente fechadas e, se necessário, drenadas com drenos fechados. Ferida
operatórias incisionais seguidas a trauma não penetrante (contudente) deverá ser incluida
nesta categoria se preencher os critérios” Um exemplo de uma cirurgia emergente para TCE
que preenche esta categoria seria uma craniotomia de trauma para evacuação de
hematomas epidurais ou subdurais.
• Limpa-Contaminada: “Feridas cirurgicas em que os tractos respiratório, gastrointestinal,
genital ou urinário são penetrados sobre condições controladas e sem contaminação não
usual. Especificamente, cirurgias que envolvam o tracto biliar, apendice, vagina ou orofaringe
são incluidas nesta categoria, desde que nenhuma evidência de infeccção ou grande
alteração á técnica seja encontrada”,
o Nenhuma operação neurocirurgia se equadra nesta categoria
• Contaminada: “Feridas abertas, frescas, acidentais. Além disso, cirurgias com grandes
falhas/alterações na técnica asséptica (por exemplo, massagem cardiaca aberta) ou
abertura major do tracto gastrointestinal, e incisões em que inflamação aguda, não purulenta
seja encontrada, incluindo tecido necrótico sem evidência de drenagem purulenta ( por
exemplo, gangrene seca), estão incluidas nesta categoria.
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o Exemplos
▪ Desbridamento cirúrgico de uma ferida que ocorra pouco depois do
traumatismo
▪ Elevação de fracturas do craneo deprimido expostas que ocorram
imediatamente após o traumatismo.
▪ Craniotomia de trauma para evacuação de hematomas epidurais e subdurais
na qual a incisão use/incorpore uma laceração existendo resultante do
traumatismo
• Suja ou Infectada: “Inclui antigas feridas traumáticas com tecido desvitalisado e aquelas
que envolvam infecção clinica ou viscera perfurada. Esta definição sugere que os
organismos que causam a infecção pós cirugica estavam presents no campo operatório
antes da cirurgia.” Um exemplo de uma cirurgia emergente para TCE que se adequa a esta
categoria é o desbridamento cirurgico de uma lesão penetrante que ocorre um periodo
significativo de tempo após o trauamtismo, particularmente se houver evidencia de infecção.
Qual foi o principal procedimento realizado?: De forma a manter a introdução de dados o mais
simples possivel, minimizamos o número de categorias que podem ser escolhidas para descrever o
procedimento realizado Reconhecemos que existam bastantes doentes que têm multiplas lesões
intracraneanas que corresponderiam a multiplas categorias. Nessas situações, de forma semelhante
à “Localização da lesão”, aconselhamos a seleccionar o procedimento para tratar a lesão
intracraneana mais significativa. Existe uma secção de comentários após esta questão onde pode
ser acrescentada mais informação sobre o procedimento, se for relevante
Exploração com buracos de trépano
b. Em algumas zonas rurais e de baixos recursos, pode acontecer que o doente tenha
sinais de hematoma intracraneano traumatico (história de trauma, depressão do
estado de consciência, pupilas dilatadas) e não haja um aparelho de TC disponivel
em tempo util para confirmer o diagnostico. Nessas situações, a equipa que esta a
prestar cuidados pode decidir realizar “Trépanos exploradores”.
i. Se seleccionar “Trepanos exploradores”, será direccionado para responder a
outra pergunta – qual os seus achados intraoperatórios. Pode seleccionar
hematoma extradural, subdural e intraparenquimatoso. Pode igualmente
seleccionar “sem resultados” se não for encontrado nenhum hematoma em
nenhum trépano.
ii. Se seleccionar “Trepanos exploradores”, será direccionado para responder a
outra pergunta – como procedeu intra operatoriamente.
c. Se está a realizar trepanos para evacuar um hematoma subdural cronico confirmado
por TC, está a realizar um procedimento diferente do que trépanos exploradores
realizados em contexto de história de trauma agudo e esse doente NÃO é elegivel
para ser incluido neste estudo. No entanto, se está a realizar trépanos exploradores
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emergentes (sem TC pré operatoria) e encontra um Hematoma Subdural Cronico,
esse doente pode ser incluido no estudo.
2. Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas
a. Se seleccionar esta opção, será perguntado especificamente se a operação foi
realizada para evacuação de um hematoma extradural (HED), hematoma subdural
agudo (HSA) ou hemorragia parenquimatosa traumatica (tembém conhecida como
hemorragia intracerebral – HIC – ou contusão). Se o doente tiver multiplos tipos de
hemorragia no mesmo lado, seleccione a operação realizada para tratar a patologia
intracraneana mais significativa. Por exemplo, se no intra operatório, o doente tiver
um hematoma extradural grande e um hematoma subdural de menores dimensões
deverá ser seleccionado “Evacuação de Hematoma Epidural Supratentorial” como
procedimento realizado.
i. Se seleccionar qualquer procedimento dentro dos classificados como
“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões trauamticas” , terá que
responder a questão seguinte sobre o que fez ao retalho osseo no final da
cirurgia.
1. ‘Recolocado e fixo’ – o osso é recolocado e fixo com cranioplates,
craniofixes ou suturas.
2. ‘Recolocado e deixado solto’ – o osso é recolocado, mas ou não é
preso (flutuante) ou apenas seguro de um lado (solto)
3. ‘Removido e guardado no abdomen’ – guardado no abdómen para
recolocação mais tarde.
4. ‘Removido e guardado’ – guardado em refrigeração para
recolocação mais tarde.
5. ‘Removido e descartado’ – Auto – explicativo.
b. Se realizar um ou mais trepanos exploradores em primeiro lugar e depois, com base
nas descobertas intra operatórias, avançar para a realização de uma craniotomia ou
craniectomia supratentorial deve seleccionar “Trepanos exploradores” e não
“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumaticas”.– tal como
anteriormente, serão apresentadas opçoes sobre os achados intra operatorios e
como procedeu intra operatoriamente (e.x. unir os trepanos para criar uma
craniotomia).
c. Se realizar uma craniectomia descompressiva (seja unilateral ou bilateral) e a
principal indicação para o procedimento for controlo da hipertensão intracraneana e
não a evacuação de um hematoma, por favor seleccione “Craniectomia
decompressiva para controlo de hipertensão intracraneana (sem significativa
evacuação de hematoma).
3. Craniotomia/craniectomia infratentorial para lesões traumáticas
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a. Se seleccionar esta opção, será pedido para especificar se a cirurgia foi realizada
para evacuação de um hematoma extradural (HED), hematoma subdural agudo
(HSA) ou hemorragia parenquimatosa traumática (também conhecida como
hemorraia intracerebral (HIC) ou contusão
b. Se uma descompressão da fossa posterior foi realizada, mas não houve evacuação
de hematoma significativo, por favor não seleccione esta opção, mas sim
“Descompressão da fossa posterior (sem evacuação de hematoma significativo).
4. Operações para diminuir a pressão intracraneana
a. Craniectomia descompressiva para controlo de hipertensão intracraneana
(sem evacuação de hematoma significativo)
i. Auto – explicativo.
b. Descompressão da fossa posterior (sem evacuação de hematoma significativo)
i. Auto – explicativo.
c. Cisternostomia
i. Certas unidades espalhadas pelo mundo têm adoptado a prática de realizar
cisternostomia em certas situações após TCE. Apesar desta técnica ser
relativamente recente e se mantenha controversa, foi aqui colocada de forma
a todos os procedimentos serem inseridos.
ii. Deve apenas seleccionar esta opção se foi o principal procedimento
realizado ( e.x. se for realizado outro procedimento – evacuação de
hematoma subdural) e este for apenas realizado para completar o
procedimento, seleccione o outro procedimento
5. Outras operações para trauma craneano
a. Levantar fracturas do craneo deprimidas/ outras operações para fracturas do
craneo deprimidas
i. Se o doente tiver uma fractura do craneo deprimida e um hematoma
intracraneno subjacente, caracterizar o procedimento na categoria
“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” depende
do principal motive para cirurgia. Se o procedimento for realizado
principalmente par elevar a fractura do craneo deprimida e apenas houver
um pequeno hematoma subjacente, deverá ser classificado como “elvação
de fractura do Craneo deprimida/outras operações para fracturas deprimidas
do craneo”. Se o procedimento foi realizado principalmente por haver um
grande hematoma intracraneano associado á fractura do craneo deprimida,
então deverá ser caracterizado como “Craniotomia/craniectomia
supratentorial para lesões traumaticas”.
b. Debridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes
i. Esta categoria inclui todos os procedimentos realizados devido a
traumatismo cerebral penetrante, incluindo aqueles em que um corpo
estranho é removido
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ii. Operações para reparar lesões de seios venosos durais secundárias a
lesões penetrantes devem ser incluidas nesta categoria.
iii. Lesões cerebrais penetrantes são frequente associadas a fracturas
deprimidas do craneo – a decisão em qual categoria os catalogar fica à sua
consideração, baseado sempre no principal motivo para cirurgia
Comentários: Quando se pense necessário, é possivel introduzir mais detalhes sobre a cirurgia em
texto livre nesta secção.
Foi realizada duroplastia?: Refere-se se foi realizado ou não algum procedimento para
encerrar/reparar a Dura Mater. Ver a seguir algumas explicações para os termos utilizados:
• ‘Enxerto autologo” significa uma tecido transplantado de uma parte do corpo para outra.
Exemplos de enxertos autologos para duroplastia incluem pericraneo e fascia lata.
• ‘Enxerto não autologo’ refere-se a qualquer outro material utilizado para reparar a dura mater
que não seja um enxerto autologo. Isto inclui aloenxertos (tecido transplantado de outro
humano – e.x. AlloDerm ou Tutoplasty [humano]); xenoenxertos (tecido transplantado de
outras espécies– e.x. Duraguard, Durepair, Duragen, Tutoplast [bovina] e Tissudura) e
enxertos sintéticos (Synthecel e GORE)
Lobectomia cerebral: Auto – explicativo.
O doente apresentou algum episódio de hipotensão (pressão sanguinea sistólica <90mmHg*)
em alguma altura durante a cirurgia?: Hipotensão intraoperatória pode ocorrer durante uma
craniotomia para trauma, frequentemente após a abertura dural, e a sua ocorrência está relacionada
com um pior outcome (49-53). Se não houver documentação da pressão sanguinea sistólica durante
a cirurgia selecione “Não medida durante a cirurgia”.
* O limite inferior para a Pressao sanguínea sistólica em crianças (< ou = 18 anos) com TCE grave
(como recomendado pelas Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain
Injury in Infants, Children and Adolescents) varia com a idade de acordo com a seguinte formula – 90
+ (2 x idade em anos).
O doente ficou con algum tipo de monitorização da pressão intracraneana (PIC) no final da
cirurgia?: Auto – explicativo.
Morte intra operatória: Auto – explicativo.
16.3 Outcomes
O doente foi admitido, em alguma altura durante o periodo de 14 dias de follow up após a
cirurgia, numa unidade de cuidados intensivos?: Se a resposta for “Sim” terá que responder mais
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questões, como a data de admissão (se o doente foi admitido directamente do bloco operatório,
preencha a data da cirurgia) e a data de alta dos Cuidados Intensivos.
O doente teve que realizar nova cirurgia craneana durante o período de follow up? Auto
explicativo. Se o doente teve que ser reoperado durante o periodo de 14 dias de follow up, responda
“Sim” à questão e em seguida deverá especificar a razão exacta para a reopração. A maioria das
opções referem-se a complicações após o procedimento inicial – especificamente re evacuação de
hematoma, cirurgias para lidar com infecções pos ciurgicas ou, se o retalho osseo foi recolocado
após a primeira cirurgia, o doente poderá necessitar de uma craniectoma descompressiva por edema
pós operatório. Em algumas instiutições, uma craniplastia poderá igualmente ser realizada no
periodo de 14 dias pós cirurgico e existe igualmente essa opção. Além disso, a expansão de uma
pequeno hematoma contra lateral ao hematoma originalmente evacuado é uma complicação
conhecida de craniotomias para trauma e, como tal, é outra opção válida. Por ultimo, se o doente for
submetido a outro procedimento neurocirurgico, sem relação com a cirurgia original (por exemplo, se
o procedimento original foi uma craniotomia e evacuação de um hematoma subdural agudo direito e
o doente tem posteriomente um aimento do hematoma contra lateral que require uma craniotomia e
evacuaçaõ) deverá ser seleccionada a opção “outro procedimento cirurgico não relacionado com o
primeiro procedimento”. Se o doente for reoperado várias vezes durante o periodo de 14 dias de
follow up, deverá apenas assinalar a razão para a primeira reintervenção.
O paciente encontra-se vivo no final do período de follow up ( 14 dias pós cirurgicos ou até ter
alta hospital (o primeiro dos 2))? Auto explicativo. Dependendo da resposta a esta questão, deverá
responder às questões da figura 4.
Figura 4 – Questões de follow up
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Questionário sobre Lesões Cerebrais Agudas
Este questionário deverá ser preenchido por todos os Serviços que participem no Estudo Global de
Outcome em Neurotrauma.
As questões incidem maioritariamente nos recursos disponíveis localmente para o tratamento deste tipo
de lesões.
A maioria das questões referem-se ao tratamento das lesões cerebrais traumáticas (principalmente
lesões cerebrais traumáticas graves – Escala de Coma de Glasgow entre 3 e 8), no entanto algumas das
questões incidem sobre o tratamento de outras formas de lesões cerebrais agudas, nomeadamente
doença cerebrovascular.
Este documento poderá ser impresso para ajudar a recolher a informação necessária para preencher
este questionário. O responsável local do Estudo deverá posteriormente preencher o questionário online,
ao seguir o link pessoal fornecido no registo inicial no Estudo.
1. Características da pessoa que preenche o questionário
Qual o seu nome? …
Tem qualificações médicas? - SIm - Não
Qual a sua especialidade principal? - Neurocirurgia - Especialista em Cuidados Intensivos - Anestesia - Pediatria - Outra especialidade cirurgica (e.x. cirurgião de trauma, cirurgia geral) - Outra
Possui um smartphone? - Sim - Não
O seu Serviço de Neurocirurgia trata adultos, crianças ou ambos?
- Apenas adultos - Apenas crianças - Ambos
2. Geral
Tipo de Instituição de Saúde - Publica - Privada - Organização não governamental - Missionária - Industrial
Trabalha numa instituição urbana ou rural? - Urbana - Rural
Os pacientes têm que pagar pelos serviços disponibilizados na Instituição?
- Sim, na totalidade - Sim em parte - Não, não têm que pagar nada
Se tivesse que escolher uma única fase do tratamento destes doentes na sua instituição para melhorar, qual acha que teria o maior impacto no outcome dos doentes?
- Tratamento pré hospitalar - Tratamento inicial no Serviço de Urgência - Cirurgia - Anestesia - Tratamento em cuidados intensivos - Reabilitação
Utilizam algumas guidelines para ajudar no tratamento das lesões traumáticas cerebrais?
- Sim - Não Se sim, para que aspectos do tratamento destes pacientes? Seleccione todas as que se adequem. Tratamento pré hospitalar Departamento de Emergência Seleção dos pacientes que realizam TC Crânio Encefálica Cirurgia Tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos
Tratamento de Hipertensão Intra Craneana Reabilitação
Utilizam monotorização de pressão intracraneana no tratamento de lesões traumáticas endocraneanas?
- Sim, achamos ser útil em alguns doentes e temos sempre recursos para o fazer - Sim, achamos ser clinicamente útil em alguns doente, mas nem sempre temos os recursos para o fazer - Não, por não acharmos clinicamente útil - Não, porque nunca/raramente temos os recursos para o fazer
Alguma vez utilizam corticoides no tratamento de lesões traumáticas cerebrais?
- Sim - Não
3. Tratamento inicial – pré-hospitalar e serviço de urgência
Têm alguma equipa de trauma que imediatamente avalie os pacientes com lesões graves, mal sejam admitidos na vossa Instituição?
- Sempre - A maioria das vezes - Alguma das vezes - Nunca
Utilizam a 'WHO Trauma Care checklist' na sua Instituição?
- Sim - Não
Com que frequência há um oximetro de pulso disponível na sua Instituição, nos seguintes locais?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Pré-hospitalar
Serviço de Urgência
Sala de cirurgia
Recobro cirurgico
Unidade de Cuidados Intensivos
Enfermaria
Com que frequência há oxigénio suplementar disponível na sua Instituição, nos seguintes locais?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Pré-hospitalar
Serviço de Urgência
Sala de cirurgia
Recobro cirurgico
Unidade de Cuidados Intensivos
Enfermaria
Dispõem de pelo menos um aparelho de TC? - Sim - Não Existe pelo menos um aparelho de TC sempre disponível? - Sim - Não Se respondeu não (a qualquer uma das anteriores) existe alguma instituição com aparelho de TC a quem possam enviar os doentes para TC emergentes? - Sim - Não
4. Cirurgia
Quantos neurocirurgiões (especialistas) trabalham na Instituição?
…
Quantos procedimentos cranianos neurocirúrgicos são realizados em 1 ano?
…
Dispõem de um drill de alta velocidade para os procedimentos neurocirúrgicos craneanos?
- Sim, para todos os procedimentos neurocirúrgicos - Sim, para a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos - Sim, para alguns procedimentos neurocirúrgicos - Nunca
Com que frequência dispõem de cera de osso em procedimentos neurocirúrgicos craneanos?
- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
Com que frequência dispõem de agentes hemostáticos - Sempre
tópicos (e.g. Surgicel, Gelfoam) e/ou selantes (e.x. selante de fibrina) em procedimentos neurocirurgicos craneanos?
- A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
Com que frequência dispõe de coagulação em procedimentos neurocirurgicos craneanos?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Monopolar
Bipolar
5. Cuidados Intensivos
A sua instituição tem Unidade de Cuidados Intensivos? - Sim - Não Se não, avance para secção 6.
Número de camas de Cuidados Intensivos disponiveis para admissão de doentes neurocirúrgicos ADULTOS (se apenas tratar doentes pediátricos, coloque 0)
…
Número de camas de Cuidados Intensivos disponiveis para admissão de doentes neurocirúrgicos PEDIÁTRICOS (se apenas tratar doentes adultos, coloque 0)
…
Como descreveria, da melhor forma, a unidade de cuidados intensivos do seu hospital, onde são admitidos os doentes com lesão traumática?
- UCI Geral - UCI Neurocirurgica - UCI Neurologica/Neurociências - UCI Trauma - UCI Neurotrauma - UCI Cirurgica - UCI Médica
Têm uma unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos dedicada?
- Sim - Não, os doentes pediátricos com lesões traumáticas cerebrais que necessitem de cuidados intensivos são tratados na mesma Unidade que os doentes adultos com lesões cerebrais traumáticas - Não tratamos doentes pediátricos com lesões traumáticas cerebrais na nossa Instituição
A Unidade de Cuidados Intensivos dispõe de Ecografia? - Sim - Não
6. Tratamento de Lesões traumáticas cerebrais severas
Com que frequência há ventilação mecânica disponível para doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)?
- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
Com que frequência estão as seguintes modalidades de monitorização disponíveis para doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Pressão sanguínea invasiva (via linha arterial)
Pressão venosa central (via cateter central)
Monitorização de concentração/tensão CO2 (via capnografia)
Com que frequência estão as seguintes terapêuticas disponíveis para doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Fluidos Intravenosos (cristalóides ou colóides)
Terapia híper osmolar (e.x. manitol ou cloreto de sódio hipertónico)
Sedativos
Relaxantes musculares
Opióides
Anti epiléticos
Vasopressores
Ionotrópicos
Transfusão de Globulos vermelhos
Transfusão de plaquetas
Para pacientes com lesões traumáticas cerebrais severas Sempre A maioria Algumas Nunca
(GCS 3 a 8), com que frequência estão os seguintes exames disponíveis?
das vezes vezes
Gasimetria
Electrólitos (incluindo niveis de sódio)
Hemograma
Estudo de coagulação
Radiografias do Torax
Com que frequência estão disponíveis alimentação enteral (via SNG ou PEG) ou parenteral, de forma a manter aporte calórico e proteico necessário, para doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)?
- Sempre - Maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca
7. Reabilitação
Quantos doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 a 8) tem acessos aos seguintes profissionais de saúde após o período agudo da doença?
Sempre A maioria das vezes
Algumas vezes
Nunca
Fisioterapia
Terapeuta ocupacional
Neuropsicologo
Terapeuta da fala
Nutricionista
Fisiatra
Quantos doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 a 8) são seguidos em consulta, após terem alta?
- 0-25% - 25-50% - 50-75% - 75-100%
8. Emergências cerebrovasculares
É a sua instituição que trata as emergências cerebrovasculares (e.x. hemorragia subaracnoideia) na sua região?
- Sim, tratamos todos os casos de emergências cerebrovasculares - Não, por rotina transferimos esses casos para outra instituição
Dispõem de cirurgia microvascular para clipagem de aneurismas cerebrais?
- Sim - Não
Dispõem de tratamento endovascular para aneurismas cerebrais?
- Sim - Não
Dispõem de trombectomia para acidentes vasculares cerebrais?
- Sim - Não Se sim, tem trombectomia disponivel 24 horas por dia, 7 dias por semana? - Sim - Não
1. Características da pessoa que preenche o questionário
1.1 Qual o seu nome?: Por favor preencha o seu nome completo (Nome próprio e apelido)
1.2 Tem qualificações médicas?: Auto explicativo.
1.2.1 [se respondeu ‘Sim’ no item 1.2] Qual a sua especialidade principal?Se é um
especialista com a especialidade terminada, preencha a especialidade. Se é um
residente/interno de especialidade, preencha a especialidade em curso. Se for um médico que
não se encontre a frequentar um internato médico, preencha a especialidade em que se
encontra atualmente a trabalhar.
1.3 Possui um smartphone?: Auto explicativo.
1.4 O seu Serviço de Neurocirurgia trata adultos, crianças ou ambos?Auto explicativo.
2. Geral
2.1 Tipo de Instituição de Saúde: Auto explicativo.
2.2 Trabalha numa instituição urbana ou rural ? O que constitui um ambiente “urbano” ou “rural” é
consideração de quem responde
2.3 Os pacientes têm que pagar pelos serviços disponibilizados na Instituição? Auto explicativo.
2.4 Se tivesse que escolher uma única fase do tratamento destes doentes na sua instituição para
melhorar, qual acha que teria o maior impacto no outcome dos doentes? Auto explicativo.
2.5 Utilizam algumas guidelines para ajudar no tratamento das lesões traumáticas cerebrais?:
Auto explicativo.
2.5.1 Se sim, para que aspectos do tratamento destes pacientes? Seleccione todas as que se
adequem.
Pode seleccionar mais do que uma opção. De notar, que embora possa haver apenas uma
guideline na instituição (por exemplo, uma guideline de tratamento de lesões traumáticas
cerebrais em UCI), esta pode abranger múltiplos tópicos nesta questão (por exemplo, se a
guideline para tratamento de lesões traumáticas cerebrais na UCI conter orientações para o
tratamento de hipertensão intracraneana assim como outras medidas de cuidados intensivos,
como a prevenção de úlceras de pressão, será apropriado selecionar tanto “Tratamento em
Unidade de Cuidados Intensivos” como “Tratamento de Hipertensão Intracraneana”)
2.6 Alguma vez utilizam corticoides no tratamento de lesões traumáticas cerebrais?: Na nossa
prática clinica, nunca usamos corticoides no tratamento de lesões cerebrais traumáticas agudas uma vez
que os resultados do CRASH trial sugerem um aumento significativo na mortalidade. No entanto,
gostaríamos de saber a prevalência desta pratica clinica. As suas respostas a esta questão, assim como
todas as outras neste questionário, são anónimas. De realçar que esta questão NÃO SE APLICA a
doentes com hematomas subdurais crónicos, apenas a agudos (hematoma extra dural, subdural agudo,
sontusões, lesão axonal difusa).
2.7 Utilizam monitorização de pressão intracraneana no tratamento de lesões traumáticas
endocraneanas?: Auto explicativo.
3. Tratamento inicial – pré-hospitalar e serviço de urgência
3.1 Têm alguma equipa de trauma que imediatamente avalie os pacientes com lesões graves, mal
sejam admitidos na vossa Instituição? Em muitos hospitais espalhados pelo mundo, quando um
doente é admitido com lesões graves, é imediatamente avaliado por uma “equipa de trauma” –
um grupo multidisciplinar de profissionais de saúde que colectivamente trabalham em conjunto
na avaliação e tratamento de doentes graves. O objectivo destas equipas é reanimar/estabilizar o
doente, ao mesmo tempo que avaliam a natureza e extensão das lesões, preparando-o para a
transferência para o melhor local onde um tratamento definitivo pode ser administrado (tal como unidade
de cuidados intensivos, bloco operatório, enfermaria, outro hospital). Existe uma considerável variação
mundial na constituição da equipa de trauma. Este grupo pode consistir em médicos de emergência
médica, cirurgiões gerais, ortopedistas, anestesistas e enfermeiros.
3.2 Utilizam a 'WHO Trauma Care checklist' na sua Instituição? A WHO Trauma Care checklist é
uma ferramenta desenhada para melhorar outcomes em doentes vitimas de trauma major, inicialmente
divulgada em 2016. Foi validada numa grande variedade de cenários. É usada nos estádios iniciais da
avaliação e reanimação da vitima gravemente ferida, normalmente na sala de emergência ou
equivalente. Se o questionário está a ser preenchido por um cirurgião ou anestesista, poderá ser
necessário consultar a equipa do Serviço de Urgência da sua instituição. Mais informação e uma cópia
da check list poderá ser encontrada em http://www.who.int/emergencycare/trauma-care-checklist-
launch/en/.
3.3 Com que frequência há um oximetro de pulso disponível na sua Instituição, nos seguintes
locais?: Auto explicativo.
3.4 Com que frequência há oxigénio suplementar disponível na sua Instituição, nos seguintes
locais?: Auto explicativo.
3.5 Dispõem de pelo menos um aparelho de TC? Auto explicativo.
3.5.1 [Se respondeu ‘Não’ no item 3.3] Existe pelo menos um aparelho de TC sempre
disponível?: Algumas instituições mundiais podem ter um ou mais aparelhos de TC, mas este
pode não estar sempre disponível, devido a mau funcionamento do equipamento.
3.5.2 [Se respondeu ‘Não’ no item 3.3 ou 3.4] Se respondeu não (a qualquer uma das
anteriores) existe alguma instituição com aparelho de TC a quem possam enviar os
doentes para TC emergentes?: Em algumas instituições mundiais, embora não haja um
aparelho de TC sempre disponível na própria instituição, existem hospitais/clinicas relativamente
perto na mesma cidade/região onde podem ser enviados os pacientes de forma a obter TC
emergentes. Por favor, apenas responda “SIM” a esta questão se for possivel obter TC
URGENTES nessas instituições (num periodo de algumas horas) e esta opção esteja disponível
a maioria das vezes.
4. Cirurgia
4.1 Quantos neurocirurgiões (especialistas) trabalham na Instituição? Auto explicativo. Refere-se a
indivíduos que tenham completado um programa de formação/treino em Neurocirurgia.
4.2 Quantos procedimentos cranianos neurocirúrgicos são realizados em 1 ano? Quando existir
um numero oficial anual para o ano passado, por favor indique. De outra forma, por favor estime,
determinando o numero total de TODOS os procedimentos neurocirúrgicos cranianos (para trauma
craniano E outra patologia craniana) realizado durante o periodo de 1 mês do estudo, e multiplicando por
12.
4.3 Dispõem de um drill de alta velocidade para os procedimentos neurocirúrgicos
craneanos?Auto explicativo.
4.4 Com que frequência dispõem de cera de osso em procedimentos neurocirúrgicos
craneanos?Auto explicativo.
4.5 Com que frequência dispõem de agentes hemostáticos tópicos (e.g. Surgicel, Gelfoam) e/ou
selantes (e.x. selante de fibrina) em procedimentos neurocirurgicos craneanos? Auto explicativo.
4.6 Com que frequência dispõe de coagulação em procedimentos neurocirurgicos craneanos?
Auto explicativo.
5. Cuidados Intensivos
5.1 A sua instituição tem Unidade de Cuidados Intensivos? Auto explicativo. É aceite que existe uma
variação considerável na definição de Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) a nível mundial,
particularmente em locais de poucos recursos. Para os própositos deste estudo, escolhemos a definição
de Unidade de cuidados Intensivos utilizada por Haniffa et al. (1): Unidades que possuem pelo menos 1
ventilador e onde os pacientes são admitidos durante pelo menos 24 horas. De notar que, ad hoc.
áreas na enfermaria com monitorização extra, áreas de recobro pós operatório onde um paciente possa
ser ventilado algumas horas e unidades de tratamento emergente similares a áreas de reanimação e
departamentos de emergência em países de alto rendimento (onde o tratamento é limitado a
estabilização inicial antes de transferência para a área definitiva de doente critico) são excluídas desta
definição.
5.2 Número de camas de Cuidados Intensivos disponiveis para admissão de doentes
neurocirúrgicos ADULTOS (se apenas tratar doentes pediátricos, coloque 0) Auto explicativo.
5.3 Número de camas de Cuidados Intensivos disponiveis para admissão de doentes
neurocirúrgicos PEDIÁTRICOS (se apenas tratar doentes adultos, coloque 0)Auto explicativo.
5.4 Como descreveria, da melhor forma, a unidade de cuidados intensivos do seu hospital, onde
são admitidos os doentes com lesão traumática? Se os doentes com lesão cerebral traumática forem
normalmente admitidos em mais do que uma das UCI listadas em seguida, por favor selecione aquela
em que a maioria são admitidos. Se achar que a UCI preenche mais do que uma das descrições ( por
exemplo, uma UCI que lide com trauma major e cuidados agudos cirurgicos, poderia corresponder a
“UCI trauma “ ou “UCI cirúrgica”) por favor selecione aquela que melhor corresponder.
• UCI Geral – selecione esta opção se houver uma única unidade de cuidados intensivos no seu
Hospital
• UCI Neurocirurgica – para pacientes admitidos com patologia neurocirurgia e/ou após
intervenção neurocirúrgica. A patologia típica inclui lesão cerebral traumática, hemorragia
subaracnoidea espontânea, pós operatórios de craniotomias para tumores e/ou cirurgia major de
coluna. Normalmente com uma equipa de neurocirurgiões, neurointensivistas e/ou anestesistas.
• UCI Neurológica/Neurociências – para pacientes admitidos com patologia neurocirúrgica,
neurológica ou acidentes vasculares cerebrais. A patologia típica inclui lesões traumáticas
cerebrais, hemorragia subaracnoidea espontanea, acidente vascular isquémico, traumatismos
vertebro medulares, meningite e/ou encefalites. Normalmente com uma equipa de
neurocirurgiões, neurologistas, neurointensivistas e/ou anestesistas.
• UCI Trauma – para pacientes admitidos após trauma major. Normalmente com uma equipa de
cirurgiões de trauma, cirurgiões gerais, intensivistas e/ou anestesistas
• UCI Neurotrauma – para pacientes admitidos após lesão cerebral traumática ( e, em algumas
unidades, traumatismo vertebro medular) Normalmente com uma equipa de neurocirurgiões,
cirurgiões de trauma, cirurgiões gerais, intensivistas e/ou anestesistas.
• UCI Cirúrgica – para pacientes admitidos após cirurgia major ou com patologia cirurgia a ser
tratada de forma conservadora (incluindo lesões potencialmente traumáticas). Normalmente com
uma equipa de cirurgiões gerais, cirurgiões de trauma, intensivistas e anestesistas.
• UCI Médica – para pacientes admitidos com condições médicas severas. Normalmente com uma
equipa de médicos, intensivistas e/ou anestesistas.
5.5 Têm uma unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos dedicada? Auto explicativo.
5.4 A Unidade de Cuidados Intensivos dispõe de Ecografia? Auto explicativo. De notar que se não
dispor de um ecografo especificamente para a unidade de Cuidados Intensivos, mas existir um ecografo
num Serviço próximo (Serviço de Urgência ou Bloco Operatório) que possa ser utilizado quando
necessário, o maior numero de vezes, deve responder “SIM” a esta questão.
6. Tratamento de Lesões traumáticas cerebrais severas
A maioria das seguintes questões referem-se á disponibilidade de recursos para o tratamento de doentes
com lesão traumática craneo encefálica na sua instituição. O interesse consiste em que recursos são, de
facto, possíveis de ser usados no tratamento destes doentes – por exemplo, se no seu hospital existir um
determinado equipamento, mas este nunca for usado, deverá ser considerado como “não existente”.
É aceite que, em hospitais que tratem pacientes adultos e pediátricos, os recursos disponíveis possam
variar para esses 2 grupos. Desta forma, se a sua instituição tratar pacientes tanto ADULTOS como
PEDIATRICOS, a não ser que a questão se refira especificamente ao tratamento pediátrico, por favor
responda às questões ao tratamento de lesões cerebrais traumáticas como se referindo APENAS A
DOENTES ADULTOS.
Se a sua instituição trata apenas pacientes ADULTOS, por favor apenas responda às questões que se
refiram a doentes adultos. Se a sua instituição trata apenas pacientes PEDIATRICOS, por favor apenas
responda às questões que se refiram a doentes pediátricos.
6.1 Com que frequência há ventilação mecânica disponível para doentes com lesão traumática
cerebral severa (GCS 3 to 8)? Auto explicativo.
6.2 Com que frequência estão as seguintes modalidades de monitorização disponíveis para
doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)? Auto explicativo.
6.3 Com que frequência estão as seguintes terapêuticas disponíveis para doentes com lesão
traumática cerebral severa (GCS 3 to 8)? Auto explicativo.
6.4 Para pacientes com lesões traumáticas cerebrais severas (GCS 3 a 8), com que frequência
estão os seguintes exames disponíveis? Auto explicativo.
6.5 Com que frequência estão disponíveis alimentação enteral (via SNG ou PEG) ou parenteral, de
forma a manter aporte calórico e proteico necessário, para doentes com lesão traumática cerebral
severa (GCS 3 to 8)? Auto explicativo.
7. Reabilitação
7.1 Quantos doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 a 8) tem acessos aos
seguintes profissionais de saúde após o período agudo da doença?
• Fisioterapeuta – a WHO define fisioterapeuta como um profissional de saúde que seja capaz de
“avaliar, planear e implementar programas de reabilitação que melhorem ou restaurem funções
motoras humanas, maximizar a capacidade/amplitude de movimentos, melhorar síndromes
dolorosos e tratar ou prevenir desafios físicos/incapacidades associadas com lesões, doenças ou
outras incapacidades. Eles utilizam uma ampla variedade de terapias físicas e técnicas tais como
mobilização, ultrassons, calor, laser e outras técnicas. Podem desenvolver e implementar
programas de rastreio e prevenção de patologia/incapacidade física .
• Terapeuta ocupacional – a World Federation of Occupational Therapists define terapia
ocupacional como “uma profissão de saúde centrada no cliente que lida com a promoção da
saúde e bem estar, através da actividade. O objectivo primário da terapia ocupacional é
proporcionar às pessoas participar em actividades do dia a dia. Os terapeutas ocipacionais
alcançam estes objectivos ao trabalhar com pessoas e comunidades para maximizar as suas
capacidades de desempenhar as actividades que querem, precisam, ou é expectavel que
desempenhem, ou por modificar a ocupação ou o ambiente para melhorar a sua participação
nessa actividade.
• Neuropsicologo – a National Academy of Neuropsychology define um neuropsicólogo como “um
professional dentro do campo da psicologia com experiência especial na ciência aplicada da
relação cerebro – comportamento. Os Neuropsicologos clinicos usam este conhecimento para
avaliar, diagnosticar, tratar e/ou reabilitar doentes de todas as idades com condições médicas,
neurológicas, neurodesenvolvimento e psiquiátricas, assim como dificuldades cognitivas e de
aprendizagem. O neuropsicologo clinico usa principios, tecnicas e testes psicologicos,
neurologicos, cognitivos, comportamentais e fisiologicos para avaliar os pontos fortes e fracos
dos pacientes, em termos neurocognitivos, emocionais e comportamentais, e a sua relação com
o funcionamento normal ou anormal do sistema nervoso central. O neuropsicologo clinico usa
essa informação e a informação providenciada por outros profissionais de saúde para identificar
e diagnosticas desordens neurocomportamentais, e planear e implementar estrategias de
intervenção. “
• Terapeuta da Fala – o Royal College of Speech and Language Therapists define Terapia da Fala
como “referente ao tratamento de desordens do discurso, linguagem, comunicação e deglutição
em crianças e adultos”.
• Nutricionista – a WHO define nutricionista como um profissional de saúde que é capaz de “
avaliar, planear e implementar programas para melhorar o impacto da nutrição e alimentação na
saúde humana. Podem de igual forma fazer pesquisa, avaliações e educação para melhorar o
conhecimento e nivel de nutrição em individuos e comunidades”.
• Fisiatra – Medicina Fisica e Reabilitação é uma especialidade médica (requere uma qualificação
médica e um programa pós graduado nesta especialidade)
7.2 Quantos doentes com lesão traumática cerebral severa (GCS 3 a 8) são seguidos em consulta,
após terem alta? Refere-se a QUALQUER follow up após alta hospitalar.
8. Emergências cerebrovasculares
As questões seguintes referem-se ao tratamento cirúrgico e endovascular das emergências
cerebrovasculares. O interesse consiste em averiguar se há diferenças significativas nos recursos
disponíveis para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas e outros tipos de de lesão cerebral aguda
que necessitem de tratamento imediato (tais como a patologia cerebrovascular) na mesma instituição.
8.1 É a sua instituição que trata as emergências cerebrovasculares (e.x. hemorragia
subaracnoideia) na sua região? Em algumas regiões, a instituição pode receber pacientes que tenham
emergências cerebrovasculares tais como hemorragias subaracnoideas e imediatamente as transfiram
para uma unidade especializada próxima que esteja equipada para poder realizar o tratamento definitivo
(tal como cirurgia ou tratamento endovascular) – neste caso, deverá responder “NÂO”. No entanto, se
estiver num pais ou região (particularmente num local de poucos recursos) onde a sua instituição seja a
principal ou uma das principais unidades neurocirúrgicas, onde são admitidas frequentemente
emergências cerebrovasculares, e não haja possibilidade de tratar estas patologias, mas não existam
unidades próximas que possam proporcionar um tratamento definitivo, deverá responder “SIM”.
8.2 Dispõem de cirurgia microvascular para clipagem de aneurismas cerebrais? Deverá apenas
responder “SIM” se realiza este procedimento por rotina na sua Instituição. Por exemplo, se um
neurocirurgião cerebrovascular do estrangeiro visita o seu Serviço anualmente durante um curto espaço
de tempo para clipar aneurismas, a resposta deverá ser “NÂO”.
8.3 Dispõem de tratamento endovascular para aneurismas cerebrais?: Tal como no ponto 8.2,
apenas deverá responder “SIM” se realiza este procedimento por rotina na sua instituição
8.4 Dispõem de trombectomia para acidentes vasculares cerebrais?: Auto explicativo. Se este
procedimento for regularmente realizado, deverá responder “SIM”. Deverá responder “SIM” mesmo que
não consiga realizar este procedimento 24 horas por dia, 7 dias por semana – este ponto será clarificado
na questão seguinte.
8.4.1 Se sim, tem trombectomia disponivel 24 horas por dia, 7 dias por semana?: Auto explicativo.
Referências
1. Haniffa R, De Silva AP, Iddagoda S, Batawalage H, De Silva ST, Mahipala PG, et al. A cross-sectional survey of critical care services in Sri Lanka: a lower middle-income country. J Crit Care. 2014;29(5):764-8.