ÁP DỤNG KỸ THUẬT PHẪU TÍCH CUỐNG GLISSON NGÃ SAU TRONG CẮT GANTHEO GIẢI PHẪU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Nguyễn Hoàng Bắc*, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*

TÓM TẮTMở đầu: Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nước ta cũng như cácnước trong khu vực Châu Á. Hầu hết các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêmgan siêu vi B, C. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệuquả lâu dài tốt nhất. Nhờ sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắtgan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp. Tuy nhiên, tiên lượngbệnh còn xấu do tỉ lệ tái phát sau mổ cao. Cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép làphương pháp điều trị triệt để nhất hiện nay cho kết quả lâu dài tốt nhất và giúp hạn chế tái phát. Phẫutích cuống Glisson tại cửa gan theo Takasaki giúp cắt gan theo đúng giải phẫu một cách an toàn, hiệuquả và vì vậy nhanh chóng được áp dụng rộng rãi tại Nhật và các nước trên thế giới. Chúng tôi thựchiện đề tài nhằm nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong cắt gan theo giải phẫu.Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson cho 99 bệnh nhântại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 1/1/2011 đến 31/5/2012.Kết quả: Thực hiện thành công kỹ thuật này cho cho tất cả các trường hợp. Tỉ lệ tổn thương tĩnh mạchcửa và đường mật phân thùy sau là 0,03% và 0,02%. Không có trường hợp nào rò mật sau mổ.Kết luận: Phẫu tích cuống Glisson ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu là kỹ thuật đơn giản, an toànvà hiệu quả.Từ khóa: cuống Glisson, cắt gan theo giải phẫu, chức năng gan.ABSTRACT

GLISSONEAN PEDICLE TRANSECTION FOR ANATOMIC LIVER RESECTIONTran Cong Duy Long, Nguyen Duc Thuan, Nguyen Hoang Bac, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet

Background: Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignant tumorsglobally. It is an aggressive tumor that usually develops in a cirrhotic liver with limited functionalreserve. With advanced surgical techniques and perioperative care, outcome after hepatic resectionfor HCC has greatly improved with low operative morbidity and mortality. However, the highincidence of postoperative recurrence remains a serious problem. As long as liver function isadequate, anatomic resection is strongly recommended as the best surgical procedure for HCC.Despite its first description by Takasaki 1986, there has been wide acceptance of the procedure todate. Our aim was to study the clinical effect of anatomic liver resection using Glissonean pedicletransection for HCC.Methods: This study included 99 patients who underwent anatomic liver resection using Glissoneanpedicle transection between 1/1/2011 and 31/5/2012. Result: All of patients underwent anatomic liver resection using Glissonean pedicle transectionsuccessfully. Intraoperative portal vein injury was 0.03% and posterior segment duct injury was0.02%. Bile leak rate was 0%. Conclusions: The results of current study suggest that Glissonean pedicle Transection for anatomicliver resection is a simple, feasible, safe, and effective procedure. Keywords: Glissonean pedicle, anatomic liver resection, liver function.MỞ ĐẦUUng thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nước ta cũng như các nước khuvực châu Á. Hầu hết các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan siêu vi B, C.Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốtnhất. Nhờ sự phát triển vượt bật của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trởnên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp(5,19).Tuy nhiên tiên lượng bệnh còn xấu do tỉ lệ tái phát sau mổ cao (24). Một trong những nguyên nhân quantrọng nhất lên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạchcửa(1,15,24).

Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCMTác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long. Điện thoại: 0908237567. E-mail: trancongduylong@yahoo.com

Cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép là phương pháp điều trị triệt để nhất hiện nay chokết quả lâu dài tốt nhất và giúp hạn chế tái phát(9,27).Để xác định ranh giới các phân thùy gan có thể dựa vào: siêu âm trong mổ để xác định đường đi củacác nhánh tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan (23), chọc xuyên gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa và tắcchọn lọc bằng bóng(6) hoặc bơm chất nhuộm màu(10), kiểm soát riêng biệt các cuống Glisson của phânthùy gan trong cắt gan theo giải phẫu(26).Cắt gan theo giải phẫu dựa vào phẩu tích cuống glisson của các phân thùy gan riêng biệt tại cửa ganđược Takasaki mô tả vào năm 1986(26). Kỹ thuật này giúp cắt gan theo đúng giải phẫu một cách antoàn, hiệu quả và vì vậy nhanh chóng được áp dụng rộng rãi tại Nhật và các nước trên thế giới.Tại Việt Nam hiện chưa áp dụng kỹ thuật này trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, chúng tôi thựchiện đề tài nhằm nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong cắt gan theo giải phẫu.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứuTất cả các bệnh nhân ung thư tế bào gan được cắt gan theo giải phẫu ứng dụng kỹ thuật phẫu tíchcuống Glisson ngã sau từ 1/1/2011 đến 31/5/2012 tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.Phân chia cuống Glisson tại cửa gan theo TakasakiTại cuống gan đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến cửa ganthì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này thành cuống Glisson vững chắc đi vào nhu mô gan.Tại cửa gan, cuống Glisson chính chia thành cuống Glisson cho gan trái và gan phải, cuống Glissongan phải tiếp tục phân chia thành cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson phân thùy sau. Các cuống Glisson này khi đi sâu vào nhu mô gan tiếp tục phân chia thành các cuống Glisson hạ phânthùy rồi phân chia đến các nhánh tận nằm ở ngoại vi hạ phân thùy gan.Phẫu tích tại cửa gan có thể dễ dàng bộc lộ ba cuống Glisson chính. Thắt các cuống Glisson này giúpnhận biết ranh giới rõ ràng các phân thùy gan do sự thay đổi màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu màu nhumô.Tĩnh mạch ganTĩnh mạch gan bao gồm tĩnh mạch gan phải, gan giữa và gan trái. Tĩnh mạch gan giữa và trái thườngcó thân chung, tĩnh mạch gan trái được xem như nhánh bên của tĩnh mạch gan giữa và chỉ dẫn lưumáu từ thùy gan trái.Tĩnh mạch gan giữa và phải đi ở mặt phẳng giữa các phân thùy. Tĩnh mạch gan phải đi giữa phân thùysau và phân thùy trước, tĩnh mạch gan giữa đi giữa phân thùy trước và gan trái.

Ba cuống Glisson tại cửa gan

Ba cuống Glisson đã phẫu tíchNguyên tắc phẫu tích cuống Glisson phải và tráiCắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau khi mở lớp phúc mạc ngay vị trí giữa cuống Glisson phải và trái, dễdàng bộc lộ và luồn dây qua giữa hai cuống Glisson này. Lưu ý, thắt các nhánh nhỏ đi trực tiếp từ cáccuống Glisson vào mặt gan giúp hạn chế chảy máu.Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trước và sauCắt bỏ mô liên kết dọc theo cuống Glisson phân thùy trước, tách cuống này khỏi nhu mô vào sâu tronggan để bộc lộ mặt trước. Phẫu tích vào khe giữa cuống Glisson phân thùy trước và sau để bộ lộ mặtsau. Sau khi luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách riêng biệt hai cuống Glisson phân thùy trước vàsau.Như vậy luôn luôn phẩu tích và kiểm soát được 3 cuống Glisson riêng biệt tại cửa gan. Thắt các cuốngGlisson này sẽ xác định được ranh giới các phân thùy gan và mặt phẳng cắt gan.

Xác định ranh giới phân thùy trước

Cắt phân thùy trước theo giải phẫuKẾT QUẢTrong thời gian nghiên cứu chúng tôi thực hiện kỹ thuật phẫu tích phẫu tích cuống Glisson trong cắtgan theo giải phẫu cho 99 bệnh nhân.Tỉ lệ thành công là 100%. Tất cả các trường hợp đều thực hiện được dễ dàng ngoại trừ một trường hợpbệnh nhân có khối u to ở HPT V,VI gây khó khăn khi bộc lộ mặt sau cuống Glisson bên phải.Tỉ lệ cắt gan giải phẫu phân chia theo phân thùy và hạ phân thùy gan

HPT Số ca %

II 1 1,01

III 1 1,01

IV 10 10,10

V 13 13,13

VI 1 1,01

VII 7 7,07

VIII 5 5,05

IV,V,VIII 4 4,04

VI,VII,VIII 1 1,01

V,VI 7 7,07

Phân thùy sau 16 16,16

Phân thùy trước 15 15,15

Gan trái 8 8,08

Gan phải 10 10,10

Tổng cộng 99 100,00Tai biến và biến chứngCó 3/99 bệnh nhân chảy máu trong mổ do tổn thương tĩnh mạch cửa phải chiếm tỉ lệ 0,03%.2/99 trường hợp tổn thương ống gan phân thùy sau trong lúc tách cuống Glisson trái và phải chiếm tỉlệ 0,02%.Không có trường hợp nào chảy máu hay rò mật sau mổ do tổn thương cuống Glisson.BÀN LUẬNSự di căn trong gan và phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu là yếu tố tiên lượng đối với tái phát u và thờigian sống còn của bệnh nhân ung thư gan(1,9,15,24,27).

Hiện nay ung thư gan là loại ung thư phổ biến nhất ở nước ta, bệnh có liên quan mật thiết với tìnhtrạng viêm gan mạn tính do siêu vi B, C. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy nhiên tỉ lệ bệnh tái phát còn cao(3).Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất lên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máuvà di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa(1,10,12). Xâm lấn mạch máu và di căn trong gan thường gặp đốivới ung thư tế bào gan giai đoạn tiến triển (u> 5cm, u có nhiều nhân vệ tinh) và khối u không có vỏbao(13). Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo đường tĩnh mạchcửa là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái phát u và thời gian sống còn của bệnh nhân(3,13,29).Cắt gan theo cấu trúc giải phẫu cho kết quả sống lâu dài tốt hơn và hạn chế tái phát so với cắt gankhông theo cấu trúc giải phẫu(2,7,16).Hiệu quả điều trị triệt để khi cắt gan theo giải phẫu là lấy bỏ hoàn toàn phân thùy hoặc hạ phân thùygan mang u bao gồm nhu mô gan và tĩnh mạch cửa tận gốc của phân thùy hay hạ phân thùy đó. Vìvậy, giúp loại bỏ hoàn toàn các di căn nhỏ trong phân thùy gan khi u xâm lấn mạch máu giúp hạn chếtái phát(2,7,25).Làm thế nào để cắt gan theo đúng cấu trúc giải phẫu một cách hiệu quả nhất?Cắt gan theo giải phẫu một cách hiệu quả nhất phụ thuộc vào việc xác dịnh chính xác ranh giới giảiphẫu giữa các phân thùy, hạ phân thùy gan và kiểm soát tốt lượng máu vào phân thùy gan dự định cắtbỏ đồng thời hạn chế tốt đa thiếu máu nhu mô gan để lại.Các kỹ thuật xác định ranh giới phân chia phân thùy gan trong cắt gan theo giải phẫuXác định ranh giới phân thùy, hạ phân thùy gan dựa vào ước lượng một cách tương đối các mốc giảiphẫu ở bề mặt gan (Sự phân bố tĩnh mạch gan và những áp dụng của nó trong phẫu thuật cắt gan)(21).Dùng siêu âm trong mổ có hoặc không có sử dụng chất tương phản để xác định đường đi của TM cửavà TM gan(23). Phương pháp này giúp xác định các nhân vệ tinh, phân biệt với các nốt xơ, đánh giá liênquan của u và các mạch máu trong gan, giúp PTV nắm rõ giải phẫu của gan trong mổ tuy nhiên phẫuthuật viên cần có kinh nghiệm về siêu âm gan trong mổ.Dưới hướng dẫn siêu âm chọc xuyên gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa và tắc bằng bóng (18) hoặc bơmchất nhuộm màu(10) để xác định ranh giới của các phân thùy gan. Hạn chế của kỹ thuật này là khó chọcchính xác vào các nhánh TM cửa rất nhỏ trong gan và khi chọc không đúng bơm chất màu lan rộngkhông xác định rõ được ranh giới các phân thùy gan.Takasaki là tác giả đầu tiên mô tả kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngay tại cửa gan trong cắt gantheo giải phẫu. Đây là kỹ thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy ganđể cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu. Sau khi phẫu tích riêng biệt ba cuống Glisson tại cửa gan,thắt các cuống Glisson tương ứng giúp xác định rõ giới hạn các phân thùy gan và mặt phẳng cắt gan.Khi cắt nhu mô gan chỉ cần thắt các nhánh bên của tĩnh mạch gan mà không gặp phải các nhánh tĩnhmạch cửa.Các kỹ thuật tiếp cận cuống gan để kiểm soát lượng máu vào ganThắt toàn bộ cuống gan từng đợt(9) làm thiếu máu toàn bộ gan nhưng không xác định được ranh giớigiải phẫu của phân thùy gan.Kẹp nửa cuống gan trong cắt gan phải hoặc cắt gan trái (9). Kỹ thuật này khống chế không hoàn toànlượng máu vào gan và không xác định được ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan bên phải.Phẫu tích ngoài gan để thắt riêng động mạch và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan(9). Hạn chế của kỹthuật này là có nhiều biến đổi cấu trúc giải phẫu của các thành phần cuống gan, dễ tổn thương các cấutrúc của phần gan bảo tồn, thời gian mổ kéo dài, tăng nguy cơ báng bụng sau mổ, không thể xác địnhranh giới phân thùy hay hạ phân thùy bên phải. Do vậy trước đây các tác giả thường dùng kỹ thuật nàycho phẫu thuật cắt gan trái hay phải theo giải phẫu.Tiếp cận cuống Glisson trong gan ngã trước(22). Cuống gan được kẹp nhưng không phẫu tích, phẫuthuật viên tiếp cận cuống Glisson bắt đầu từ các rãnh trên bề mặt gan và tĩnh mạch gan. CuốngGlisson được cắt sau khi cắt nhu mô.Tiếp cận cuống Glisson ngã sau (Takasaki 1986)(26). Kỹ thuật này giúp xác định ranh giới chính xácgiữa các phân thùy, hạn chế thiếu máu phần gan để lại và tránh phát tán tế bào u sang các phân thùygan kế cận trong lúc mổ. Trong nghiên cứu, chúng tôi áp dụng thành công kỹ thuật này cho tất cả các trường hợp cắt gan theogiải phẫu với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp. KẾT LUẬN

Phẫu tích cuống Gilsson ngả sau giúp chúng ta hiểu hơn về cấu trúc giải phẫu gan. Kỹ thuật này có thểthực hiện được dễ dàng và an toàn, cho phép xác định chính xác diện cắt giữa các phân thùy, hạn chếtối đa sự thiếu máu nhu mô gan, giảm mất máu trong quá trính cắt gan và triệt để hơn về phương diệnung thư.Cần hoàn thiện hơn về kỹ thuật, nghiên cứu đánh giá hiệu quả và có thể áp dụng rộng rãi.TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adachi E, Maeda T, Kajiyama K, Kinukawa N, Matsumata T, Sugimachi K, Tsuneyoshi M(1996). Factors correlated with portal venous invasion by hepatocellular carcinoma: univariateand multivariate analyses of 232 resected cases without preoperative treatments. Cancer, 77:2022–2031.

2. Eguchi S, Kanematsu T, Arii S, Okazaki M, Okita K, Omata M. (2008). Liver Cancer StudyGroup of Japan. Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and anonanatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanesenationwide survey. Surgery, 143: 469–75.

3. Esnaola NF, Lauwers GY, Mirza NQ, Nagorney DM, Doherty D, Ikai I, Yamaoka Y,Regimbeau JM, Belghiti J, Curley SA, Ellis LM, Vauthey JN (2002). Predictors ofmicrovascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma who are candidates fororthotopic liver transplantation. J Gastrointest Surg, 6: 224–232

4. Ikai I, Arii S, Okazaki M, Okita K, Omata M, Kojiro M (2007). Report of the 17th nationwidefollow-up survey of primary liver cancer in Japan. Hepatol Res, 37: 676–91.

5. Imamura H, Matsuyama Y, Miyagawa Y, Ishida K, Shimada R, Miyagawa S, Makuuchi M,Kawasaki S (1999). Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxyprothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg, 86: 1032–1038.

6. Jinggui C, Kai H, Jianghong W, Huiyan Z, Yingqiang S, Yanong W (2011). Survival AfterAnatomic Resection Versus Nonanatomic Resection for Hepatocellular Carcinoma: A Meta-Analysis. Dig Dis Sci, 56: 1626–1633.

7. Hasegawa K, Kokudo N, Imamura H (2005). Prognostic impact of anatomic resection forhepatocellular carcinoma. Ann Surg, 242: 252–259.

8. Kamiyama T, Nakanishi K, Yokoo H, Kamachi H, Matsushita M, Todo S (2010). The impactof anatomical resection for hepatocellular carcinoma that meets the Milan criteria. J SurgOncol, 101: 54–60.

9. Kiyoshi H and Norihro K (2009). Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma. SurgToday, 39: 833–843.

10. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S (1985). Ultrasonically guided subsegmentectomy.Surg Gynecol Obstet,161: 346–350.

11. Ou JR, Chen W, Lau WY (2007). A new technique of hepatic segmentectomy by selectiveportal venous occlusion using a balloon catheter through a branch of the superior mesentericvein. World J Surg, 31(6): 1240–2.

12. Park JH, Koh KC, Choi MS (2006). Analysis of risk factors associated with earlymultinodular recurrences after hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Am J Surg,192:29–33.

13. Pawlik TM, Delman KA, Vauthey JN, Nagorney DM, Ng IO, Ikai I, Yamaoka Y, Belghiti J,Lauwers GY, Poon RT, Abdalla EK (2005). Tumor size predicts vascular invasion andhistologic grade: implications for selection of surgical treatment for hepatocellular carcinoma.Liver Transpl, 11: 1086–1092.

14. Poon RT, Fan ST, Lo CM (2001). Improving survival results after resection of hepatocellularcarcinoma: a prospective study of 377 patients over 10 years. Ann Surg, 234: 63–70.

15. Poon RT (2009). Differentiating early and late recurrences after resection of HCC in cirrhoticpatients: implications on surveillance, prevention, and treatment strategies. Ann Surg Oncol,16: 792–794.

16. Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O, Dondero F, SauvanetA, Belghiti J (2002). Extent ofliver resection infl uences the outcome in patients with cirrhosis and small hepatocellularcarcinoma. Surgery, 131: 311–7.

17. Shi M, Guo RP, Lin XJ, Zhang YQ, Chen MS, Zhang CQ, Lau WY, Li JQ (2007). Partialhepatectomy with wide versus narrow resection margin for solitary hepatocellular carcinoma:a prospective randomized trial. Ann Surg, 245: 36–43.

18. Shimamura Y, Gunven P, Takenaka Y (1986). Selective portal branch occlusion by ballooncatheter during liver resection. Surgery, 100(5): 938–41.

19. Taketomi A, Kitagawa D, Itoh S (2007). Trends in morbidity and mortality after hepaticresection for hepatocellular carcinoma: an institute’s experience with 625 patients. J Am CollSurg, 204: 580–587.

20. Tanaka S, Mogushi K, Yasen M (2009). Surgical contribution to recurrence-free survival inpatients with macrovascularinvasion-negative hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg, 208:368–374.

21. Tôn Thất Tùng. Sự phân bố tĩnh mạch gan và những áp dụng của nó trong phẫu thuật cắt gan.Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú 1939.

22. Ton That Tung, Nguyen Duong Quang (1963). A new technique for operating on the liver.Lancet Jan, 26(281): 192-193.

23. Torzilli G, Palmisano A, Del Fabbro D (2007). Contrast-enhanced intraoperativeultrasonography during surgery for hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis: is it useful oruseless? A prospective cohort study of our experience. Ann Surg Oncol, 14(4): 1347–55.

24. Tung-Ping Poon R, Fan ST, Wong J (2000). Risk factors, prevention, and management ofpostoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 232: 10–24.

25. Wakai T, Shirai Y, Sakata J, Kaneko K, Cruz PV, Akazawa K (2007). Anatomic resectionindependently improves long-term survival in patients with T1–T2 hepatocellular carcinoma.Ann Surg Oncol, 14:1356–65.

26. Yamamoto M, Takasaki K, Ohtsubo T, Katsuragawa H, Fukuda C, Katagiri S (2001).Effectiveness of systematized hepatectomy with Glisson's pedicle transection at the hepatichilus for small nodular hepatocellular carcinoma: retrospective analysis. Surgery, 130: 443–448.

27. Yanming Z, Donghui X, Lupeng W, Bin L (2011). Meta-analysis of anatomic resection versusnonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Langenbecks Arch Surg, 396: 1109–1117.

28. Yoji K, Akio S, Junji Y, Rintaro K, Makoto S, Ryo M (2012). Significance of anatomicresection for early and advanced hepatocellular carcinoma. Langenbecks Arch Surg, 397: 85–92.

29. Zhou Y, Sui C, Li B, Yin Z, Tan Y, Yang J, Liu Z (2010). Repeat hepatectomy for recurrenthepatocellular carcinoma: a local experience and a systematic review. World J Surg Oncol, 8:55.