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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERAVALORACINEl profesional de enfermera recoge informacin de la salud del paciente

DIAGNOSTICOEl profesional de enfermera analiza los datos de valoracin para determinar los diagnsticos. El profesional de enfermera identifica los resultados individuales esperados en el paciente

PLANIFICACINEl profesional de enfermera desarrolla un plan de cuidados que prescribe las actuaciones, o intervenciones, para alcanzar los resultados esperados

EJECUCINEl profesional de enfermera ejecuta las intervenciones identificadas en el plan de asistencia

EVALUACINEl profesional de enfermera evala el progreso del paciente hacia la consecucin de los resultados. 2

VALORACINIDENTIFICAR EL RIESGO DE QUE EL PACIENTE DESARROLLE LCERA DE DECBITO Determinar la necesidad de instaurar asistencia preventiva y emplear tratamiento tpico para las lceras preexistentes

Parlisis o inmovilizacin causada por dispositivos restrictivos.

Paciente incapaz de darse la vuelta o cambiar de posicin por s mismo.

Dficit sensorial.

El paciente no experimenta la incomodidad causada por la presin

Alteraciones circulatorias

Reduce la perfusin de estratos tisulares de la piel.3

los

VALORACINNivel de conciencia reducido, sedacin o anestesia. Paciente incapaz de percibir la presin para darse la vuelta o cambiar de posicin por s mismo.

Fuerzas de cizallamiento

Hace que la piel y las capas subcutneas subyacentes se agarren a la superficie de la cama, de modo que se produce traumatismo de los tejidos subyacentes.

Humedad: incontinencia, sudor, drenaje de heridas o vmito.

Reduce la resistencia de la piel a la presin resultante de las fuerzas de cizallamiento

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VALORACINMal estado nutritivo. Puede producir prdida de peso, atrofia muscular y disminucin de la masa tisular. Existe menos tejido que acolche entre la piel y los huesos subyacentes. La deficiente ingesta de protenas, vitaminas y caloras limita la capacidad de cicatrizacin de las heridas Un nivel disminuido de hemoglobina reduce la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre, as como la cantidad de oxgeno disponible para los tejidos.

Anemia

Infeccin.

Produce un aumento de las necesidades metablicas de los tejidos. La diaforesis acompaante humedece la piel.

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VALORACINObesidad.

El tejido adiposo excesivo, escasamente vascularizado, es ms susceptible a la presin. El peso corporal aplicado sobre las prominencias seas coloca a la piel subyacente en situacin de riesgo El tejido edematoso tiene un aporte sanguneo reducido, por lo que tolera peor la presin, la friccin y las fuerzas de cizallamiento. La piel deshidratada es menos elstica y la turgencia cutnea es deficiente.

Caquexia.

Paciente de edad avanzada.

Piel menos elstica y ms seca; masa tisular reducida.

Ulcera de decbito preexistente.

Limita las superficies disponibles para cambiar de posicin, colocando los tejidos restantes en una posicin de mayor riesgo.6

VALORACINVALORAR LA SITUACIN DE LA PIEL EN LAS REGIONES EXPUESTAS A PRESIN Determinar la necesidad de instaurar asistencia preventiva y emplear tratamiento tpico para las lceras preexistentes

Hiperemia reactiva normal

Es una respuesta fisiolgica normal a la hipoxemia En zonas sometidas previamente a presin dura menos de 1 hora. La zona afectada empalidece al aplicar presin con la punta del dedo

Hiperemia reactiva anormal

La hiperemia dura ms de 1 hora y los tejidos subyacentes no palidecen7

VALORACINEmpalidecimiento. El empalidecimiento es respuesta normal esperada la

Induracin

Edema localizado por debajo de la superficie cutnea; la indura-cin se produce habitualmente en caso de hiperemia reactiva anormal

Palidez y presencia de motas.

La hipoxia persistente en tejidos sometidos a presin previamen-te es una respuesta fisiolgica anormal.

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VALORACINAusencia de las capas superficiales de la piel. Corresponde a las fases tempranas de formacin de lceras de decbito.

Costras, ampollas.

Signos precoces de lesin cutnea, pero las lesiones de los tejidos subyacentes pueden ser ms progresivas

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VALORACINVALORAR AL PACIENTE CON RELACIN A ZONAS DE PRESIN POTENCIAL Los pacientes de riesgo elevado presentan mltiples focos de necrosis presural.

Nariz.

La presin puede estar producida por una sonda nasogstrica o una sonda nasal para ventilacin

Lengua, labios.

Las vas areas orales y los tubos endotraqueales constituyen zo-nas de alto riesgo

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VALORACINPuntos de venoclisis (especialmente los accesos venosos de larga duracin). En los puntos de salida de los catteres se producen tensiones.

Tubos de drenaje.

Se produce tensin contra el tejido en los puntos de salida.

Catter de Foley.

Se produce presin contra los labios, especialmente en presencia de edema.

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VALORACINOBSERVAR LAS POSICIONES PREFERIDAS DEL PACIENTE CUANDO SE ENCUENTRA EN CAMA O SENTADO.

El peso corporal reposar sobre las prominencias seas. Las contracturas (flexin y fijacin de las articulaciones) pueden dar origen a que se ejerza presin en lugares insospechados. La mejor manera de valorar este fenmeno es la observacin.

OBSERVAR LA MOVILIDAD Y LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA INICIAR LOS CAMBIOS DE POSTURA, AYUDANDO A LOS MISMOS.

La probabilidad de friccin y cizallamiento es mayor en los casos en los que el paciente depende completamente de terceros para cambiar de postura

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VALORACINESTABLECER PUNTUACIN DE RIESGO: ESCALA DE NORTON ESCALA DE BRADEN La puntuacin de riesgo depende del instrumento empleado e indica las necesidades de asistencia preventiva del paciente.

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VALORACINCONTROLAR EL TIEMPO DE PERSISTENCIA DE CUALQUIER ZONA DE ENROJECIMIENTO: El enrojecimiento persiste habitualmente durante la mitad del tiempo que dur la hipoxia. Por ejemplo, si el enrojecimiento dura 15 minutos, la hipoxia dur unos 30 minutos.

Determinar el intervalo adecuado para darle la vuelta al paciente, que debe ser: intervalo de cambio - tiempo de hipoxia = intervalo recomendado.

Por ejemplo, el intervalo de cambio es de 2 horas; el tiempo de hipoxia es de 30 minutos. 2 horas - 30 minutos = I,5 horas de intervalo de cambio recomendado.

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VALORACINEmplear dispositivos de alivio de la presin cuando estn indicados. Los intervalos cortos de cambio de postura (p. ej., 1-2 horas) quiz no sean realistas, por lo que en tales casos se recomienda el empleo de dispositivos.

Tubos de drenaje.

Se produce tensin contra el tejido en los puntos de salida.

Catter de Foley.

Se produce presin contra los labios, especialmente en presencia de edema.

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VALORACINOBTENER LOS DATOS DE VALORACIN DEL ESTADO NUTRITIVO El estado nutritivo deficiente reduce la tolerancia de la piel y tejidos subyacentes a la presin, la friccin y las fuerzas de cizallamiento.

EVALUAR LA COMPRENSIN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA ACERCA DE LOS RIESGOS DE FORMACIN DE LCERAS DE DECBITO.

Proporciona una posibilidad de comenzar la educacin preventiva.

REGISTRAR POR ESCRITO LOS HALLAZGOS DE LA VALORACIN

Proporciona datos basases acerca de la integridad cutnea y del riesgo de desarrollo de lceras de decbito.16

DIAGNSTICO DE ENFERMERAEstmulos trmicos, qumicos, mecnicos o secreciones irritantes para la piel Movilidad, circulacin, sensibilidad o percepcin estn alteradas.

Los pacientes con un diagnstico de enfermera de: Alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea

Se encuentran en una situacin en la que su piel est en peligro17

PLANIFICACINEl profesional de enfermera planifica las actuaciones teraputicas para aquellos pacientes con riesgo presente o potencial de la integridad cutnea. Estos tratamientos se establecen en funcin de la gravedad del riesgo del paciente, y el plan de actuacin es individualizado de acuerdo con la fase de desarrollo y estado de salud. Adems, el profesional de enfermera debe definir objetivos especficos para el paciente, encaminados a prevenir o reducir la alteracin de la integridad cutnea. El plan de cuidados es personalizado, tomando en consideracin las necesidades ms inmediatas del paciente. Otros factores relacionados con el paciente que han de tomarse en cuenta en el momento de establecer las prioridades comprenden la actividad cotidiana, la familia y la fase del desarrollo. Es posible que el profesional de enfermera precise la colaboracin de otro miembro del equipo asistencial, tales como un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional, en lo que a las necesidades de movilidad concierne.

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PLANIFICACINEl plan de alta empieza en el momento en que un paciente entra en el sistema de asistencia sanitaria. Si se anticipa el alta del paciente, su remisin a una institucin asistencial de enfermera experimentada o a una agencia de salud a domicilio puede ser necesaria para ayudar al paciente a conservar o recuperar la movilidad en su hogar.

El plan asistencial se elabora con la participacin del paciente y otras personas allegadas, centrado en uno o ms objetivos individualizados.

Los objetivos, al igual que los diagnsticos, deben ordenarse por prioridades y se establecen basndose en la valoracin de enfermera.

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PLANIFICACINOBJETIVOIdentificacin de los pacientes de riesgo que precisan prevencin, as como los factores especficos que los si-tan en riesgo (AHCPR, 1992, 1994).

RESULTADOSSe conserva la circulacin tegumentaria del paciente. La piel del paciente se halla exenta de hiperemia reactiva anormal. El paciente o su familia muestran las medidas de asistencia cutnea adecuadas. El paciente no presenta zonas de desintegracin cutnea. La piel del paciente se halla exenta de friccin, humedad o fuerzas de cizallamiento y presin excesivas La piel del paciente se halla intacta. La lesin cutnea del paciente est limpia y se encuentra en fase de cicatrizacin. La piel del paciente no presenta hiperemia reactiva anormal. Los valores de laboratorio del paciente correspondientes al estado nutritivo se encuentran dentro de lmites normales o normalizndose. El peso del paciente retorna al peso corporal ideal. El paciente no presenta edema.

El paciente mantiene y mejora la tolerancia tisular a la presin, con vistas a evitar la aparicin de lesiones (AHCPR, 1992, 1994). El paciente evita los efectos nocivos de las fuerzas mecnicas externas: presin, friccin y fuerzas de cizallamineto

La ingesta de nutrientes del paciente mejora.

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EJECUCINCuando el paciente se halla inmovilizado, el mayor riesgo para la piel es la formacin de lceras de decbito.

Las actuaciones de enfermera se centran en la

PREVENCION Y TRATAMIENTOde las lceras de decbito.

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EJECUCINPROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE LAS LCERAS DE DECBITO

Primero identificar los factores de riesgo

Disminuir los factores ambientales que aceleran la formacin de lceras de decbito - temperatura elevada de la habitacin (causa sudoracin) - existencia de arrugas en la ropa de cama.

La deteccin precoz de los pacientes de alto riesgo y de los factores de riesgo contribuye a que el profesional de enfermera prevenga las lceras de decbito. La prevencin reduce al mnimo el impacto que los factores de riesgo o los coadyuvantes puedan tener sobre el desarrollo de las lceras de decbito.

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EJECUCIN

PREVENIR

Los principales campos de actuacin de enfermera para PREVENIR las llagas de decbito

La higiene y Tratamiento tpico de la piel

REPOSICIONAMIENTO

Empleo de camas y colchones teraputicos.

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LA HIGIENE CUTNEA Y TRATAMIENTO TPICO orina heces exudacin de heridas

OBJETIVOS

Mantener Piel limpia y seca Hidratacin de la piel

Debe limpiarse la zona Aplicar una barrera cutnea de petrolato (p. ej., vaselina) u xido de zinc.

CAUSAN

Evitar los jabones y lociones alcohlicas

empleo de apsitos absorbentes, tales como paales para adultos Estos productos alejan la humedad de la piel del paciente.

desecacin de la piel dejan tras de s un residuo alcalino que dificulta el crecimiento de las bacterias normales de la piel, favoreciendo as el crecimiento excesivo de bacterias oportunistas que, seguidamente, pueden penetrar en las heridas abiertas 24

LA HIGIENE CUTNEA Y TRATAMIENTO TPICO

Examine el estado de la piel a diario. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin friccin. No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.) Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...) No realizar masajes sobre prominencias seas.25

LA HIGIENE CUTNEA Y TRATAMIENTO TPICOHidratacin de la pielOBJETIVO Epidermis bien lubricada Sin sobresaturacin, (asegurarse que se absorba)

Hidratantes protectoresalmidn de maz es un buen lubrificante seco friccin

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REPOSICIONAMIENTOOBJETIVOS

La posicin del paciente inmovilizado debe cambiarse en funcin del nivel de actividad, la capacidad perceptiva y la rutina diaria. Un intervalo estndar de reposicionamiento cada 1h y 1/2 a 2 horas no pueda evitar el desarrollo de lceras de decbito en ciertos pacientes

LA PRESIN SOBRE LA PIEL

LAS FUERZAS DE CIZALLA SOBRE LA PIEL

Mantener la cabecera de la cama del enfermo a un ngulo de menos de 30 grados

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REPOSICIONAMIENTO

a

b

Cambios de posicin Posiciones preventivasa) Supina b) Dcubito lateral c) Dcubito prono

c

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REPOSICIONAMIENTO La duracin precisa del intervalo debe individualizarse Limitar el tiempo de permanencia en la misma a 2 horas o menos Estando sentado, la presin sobre las tuberosidades isquiticas es mayor que en decbito supino

Ensearle o ayudarle a desplazar el peso corporal cada 15 minutos.qu ensear al paciente?

El desplazamiento del peso corporal proporciona un alivio pasajero de la presin ejercida sobre las tuberosidades isquiticas El paciente debe sentarse tambin sobre un cojn de gel o de aire, para redistribuir el peso de tal modo que no se aplique en su totalidad sobre el squion Los cojines rgidos y anulares estn contraindicados LAS ZONAS ENROJECIDAS NO DEBEN MASAJEARSE JAMS29

CAMAS Y COLCHONES TERAPUTICOS Se ha diseado una amplia variedad de camas y colchones especiales destinados a reducir los riesgos de la inmovilidad Ninguno de ellos elimina la necesidad de unos cuidados de enfermera meticulosos No existe ni un solo dispositivo que por s mismo elimine los efectos de la presin sobre la piel. Es preciso ensear a los pacientes y sus familias la razn de emplear estas camas o colchones especiales y el modo correcto de emplearlos. Si se emplean correctamente, estos colchones y camas especiales ayudan a reducir las lceras de decbito en pacientes de alto riesgo.

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CAMAS Y COLCHONES TERAPUTICOS

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