ULCERAS DE HIPOPION

Diferencias clínicasANA MORALES BECERRAOFTALMOLOGÍAH.R.U. CARLOS HAYA

Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ojo derecho, fotofobia y disminución moderada de agudeza visual en dicho ojo.Refiere antecedente de traumatismo con un palo hace 10 días en ojo derecho. Presenta secreciones, sobre todo al levantarse.Trabaja en la construcción, en ambiente con mucho polvo.

Historia clínica

Signos clínicos

Colirio Moxifloxacino monoterapia cada horaColirio Moxifloxacino alternando con tobramicina reforzadaColirio CiclopentolatoAntibacteriano vía oral si precisa

Tratamiento

•Tamaño del defecto epitelial•Dimensión del infiltrado subyacente•Estimación del punto de máximo adelgazamiento corneal y localización del mismo•Existencia de hipopion y su altura•Reacción en CA y si existencia de fibrina•Valoración de función palpebral, película lagrimal y sensibilidad corneal

¡¡¡¡Previamente no se nos puede olvidar la toma de

muestra corneal!!!!

Esquema

• Anatomía corneal• Mecanismos de defensa corneales• Evaluación clínica de la severidad• Clasificación de las úlceras hipopion

– Queratitis bacteriana– Queratitis fúngica– Queratitis herpética– Queratitis por Acanthamoeba– Queratitis por Microsporidios

Anatomía corneal• Epitelio: 1/10 parte del grosor corneal total. Gran

capacidad de regeneración no forma cicatriz tras ser lesionado

• Membrana de Bowman: estructura acelular. No se regenera.

• Estroma: 90% del grosor cornal. Compuesto principalmente de colágeno

• Membrana Descement: lámina basal del endotelio de la córnea.

• Endotelio: una sola capa de células. Se encarga del mantenimiento de la trasparencia corneal

Mecanismo de defensaPárpados Antidesecación y renovación de la película

lagrimal

Película lagrimal Diluye y arrastra microorganismos y toxinas

Contiene moléculas antibacterianas: lactoferrina, lisozima y B-lisina, Ig A

La mucina es anti-adhesión bateriana

Epitelio corneal Barrera física muy resistente. Descamación

Sistema Inmune Linfocitos, células plasmáticas y de Langerhans en sustancia propia conjuntival, y también en córnea periférica.

Flora microbiana normal Compiten por nutrientes y liberan sustancias antibacterianas. St. Epidermidis, St. Aureus, Propionibacterium acnes,…

Manifestaciones Clínicas

• Síntomas:– Dolor– Fotofobia– Blefarospasmo

Evaluación clínica de la severidad

• Tamaño del defecto epitelial• Dimensión del infiltrado subyacente• Estimación del punto de máximo

adelgazamiento corneal y localización del mismo• Existencia de hipopion y su altura• Reacción en CA y si existencia de fibrina• Valoración de función palpebral, película

lagrimal y sensibilidad corneal

Diferencias clínicas

• Signos corneales distintivos:– Estado del epitelio (ulcerado o intacto)– Tipo de inflamación estromal (supurativa o no)– Localización de inflamacion

• Focal• Difusa• Multifocal• Marginal

¿Qué microorganismos

penetran en epitelio corneal intacto?

N. gonorrhoeae, N.meningitidis, C. diphtheriae, H. influenzae, L. monocytogenes

Examen de laboratorio

Tratamiento según: •FR•Aspecto clínico•Potenciales patógenos

Queratitis supurada asociada a conjuntivitis

purulenta

Distinguir las queratitis microbianas de otras condiciones no infecciosas corneales

Reconocimiento por signos clínicos Reto adicionalReto adicional

Clasificación de las úlceras hipopion

• Queratitis bacteriana• Queratitis fúngica• Queratitis herpética• Queratitis por Acanthamoeba• Queratitis por Microsporidios

Queratitis Bacterianas

• Causas principales• Factores de riesgo• Manifestaciones clínicas

Causas y factores de riesgoGram + Gram -

SthaphylococcusMicrococcusStreptococcusCorynebacterium dipheteriaeListeria monocytogenes

PseudomonasNeisseriaEnterobacteriasHaemophilus

Uso de lentes de contacto

Traumatismo no quirúrgico Abrasión corneal, cuerpo extraño corneal, …

Ojo seco

Enfermedad corneal subyacente

Queratopatía bullosa, queratitis neurotrófica, queratitis herpética, conjuntivitis cicatrizante

Cirugía corneal

Lesiones corneales por alteraciones palpebrales

Triquiasis, entropion, ectropion, lagoftalmo

Gram positivos: Sthaphylococcus y Streptococcus

• Ulceras localizadas redondas u ovales• Absceso del estroma blanco-amarillento y

densamente opaco• Demarcación variable• Rodeado por córnea relativamente

transparente• Reacción en cámara anterior• Rápida progresión

Sthaphylococcus StreptococcusAureus Epidermidis Pneumoniae

Córnea comprometida: Q. bullosa, q. herpética, queratitis sicca,…

Córnea comprometida Tras trauma corneal, dacriocistitis o infección de ampolla de filtración

Infiltrados densos Infiltrados superficiales Absceso denso y profundo

Mejor delimitados Peor delimitados

Reacción en CA moderada

Reacción en CA leve Reacción en CA severa

Hipopion Hipopion

AureusPneumoniae

Gram negativos: P.aeruginosa y enterobacterias

• Pseudomona Aeruginosa– Ulceras de bordes imprecisos– Aspecto caseificado (Melting corneal)– Mal delimitada– Pérdida de transparencia corneal

• Edema epitelial• Estroma en “vidrio esmerilado”

– Curso rápido y destructivo

Pseudomona Aeruginosa

• Más frecuente en queratitis severas

Puede presentar un infiltrado corneal anular por acumulación

de leucocitos

•Ulceras de bordes imprecisos•Aspecto caseificado “melting corneal”•Mal delimitada

•Pérdida de transparencia cornealEdema epitelialEstroma en “vidrio esmerilado”

•Curso rápido y destructivo

Enterobacterias

• Proteus: similar a la Pseudomonas Aeruginosa• Klebsiella: se asocia a enfermedad epitelial

crónica (Alcohólicos)• Serratia marcescens: causante de queratitis de

asociada a lentes de contacto

Nocardias Asteroides

• Bacilo gram + filamentoso• Ulcera indolente tras pequeño traumatismo o por

exposición a tierra contaminada• Características

– Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo) “apariencia de parabrisas roto con lesiones satélites”

– Reacción en CA mínima– Ocasionalmente cursa con hipopion– Similar a queratitis micóticaSimilar a queratitis micótica

Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo)

Queratitis fúngicas

• Características generales• Causas principales• Factores de riesgo• Manifestaciones clínicas

Características Generales• Una de las formas más

difíciles de queratitis en cuanto al diagnóstico y tratamiento– Retraso en el

diagnóstico– Respuesta no tan

eficaz a la terapia antifúngica

Causas Principales• Filamentosos

– Tras traumatismo corneal con vegetales

• Levaduriformes– Lesión corneal preexistente o

huéspedes inmunocomprometidos

Manifestaciones clínicas: Filamentosos

• Precedidas de traumatismo ocular vegetalPrecedidas de traumatismo ocular vegetal• Lesión blanco-grisácea de apariencia secaapariencia seca• Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformesMárgenes indefinidos y proyecciones digitiformes• Infiltrado celular perilesional escaso• Infiltrado en anillo• Focos satélites• Epitelio suprayacente puede estar elevado o intacto

pudiendo desarrollar supuración intensa Hipopion progresivo y membranas inflamatorias en CA Invadir PP

A pesar de ellos estudios que comparan Queratitis Bacterianas versus fúngicas han demostrado

que no es posible diferenciar clínicamente

•Lesión blanco-grisácea de apariencia seca •Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes •Infiltrado celular perilesional escaso •Focos satélites

Manifestaciones clínicas: Levaduriformes

• Enfermedad corneal preexistente o huésped Enfermedad corneal preexistente o huésped inmunocomprometidoinmunocomprometido

• Lesión blanco-amarillenta centralcentral

• Supuración densadensa con ulceración epitelial

Lesión blanco-amarillenta centralSupuración densa con ulceración epitelial

Queratitis herpética

●VHS ● VHZ• De manera común:

– Blefaritis Ptosis y triquiasis– Conjuntivitis folicular, suele ser autolimitada– Epiescleritis o escleritis (más frecuente en VVZ)– Queratitis a diferenciar

Forma clínica Afectación corneal Mecanismo

Queratitis epitelial infecciosa

Úlcera epitelial dendrítica, geográfica, marginal,…

Infección viral epitelial+/- respuesta inmune

Queratopatía neurotrófica Defecto epitelial persistente+/- afectación estromal

Lesión neural+ de MB+ toxicidad+alteración lagrimal,…

Queratitis estromal necrotizante

Infiltración estromal intensa con ulceración y necrosis

Infección viral estromal+ reacción inmune grave

Queratitis estromal inmune Infiltración, edema, neovascularización, exudación lipoidea, cicatrización, adelgazamiento,…

Reacción inmune estromal +/- papel de virus vivos

Endotelitis Inflamación endotelial, PRK con edema estromal y epitelial secundario

Reacción inmune endotelial+/- papel de virus vivos

ESPORÁDICAMENTE APARECE HIPOPIÓN asociado a HIPHEMA

Importante tener en cuenta el alto riesgo de Importante tener en cuenta el alto riesgo de sobreinfección bacteriana tras una endotelitis tratada sobreinfección bacteriana tras una endotelitis tratada

con corticoides.con corticoides.

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA

• Características generales

• Causas principales

• Factores de riesgo

Protozoo de vida libre

UnilateralesAmbos sexos por

igual35 años

•Uso de lentes de contacto

•Exposición a agua contaminada

•Traumatismo ocular

Manifestación clínica

• Síntomas: dolor suele ser desproporcionado con los signos que presenta.

• Signos:– Precoz: queratopatía punteada, pseudodendritas, pseudodendritas,

infiltrados epiteliales o subepiteliales, infiltrados infiltrados epiteliales o subepiteliales, infiltrados perineurales (queratoneuritis radial)perineurales (queratoneuritis radial).

– Tardía se caracteriza por infiltrados en anillosinfiltrados en anillos, ulceración y uveítis anterior más severa.

Menos específicos: inyección periquerática, inflamación palpebral, vascularización

corneal, hipopion, escleritis, adelgazamiento del estroma con

descematocele, e incluso perforación.

Queratitis punteada

Infiltrados epiteliales y subepiteliales

Infiltrado anular

Pseudodendritas

•Infiltrados en anillos•Ulceración •Uveítis anterior más severa.

Queratitis por Microsporidios

Protozoo intracelulares

obligados

•Queratitis estromal en pacientes inmunocompetentes (unilateral)

•Queratoconjuntivitis en pacientes con SIDA(bilateral)

•Queratoconjuntivitis en pacientes sanos (unilateral)

Factores de riesgo desconocidos, no suele existir antecedente de

traumatismo

Queratitis estromal en pacientes inmunocompetentes

• Queratitis estromal unilateral no supurativa con infiltrados estromales ( de apariencia variable)

• Apariencia de queratitis cristalina con edema corneal asociado y epitelio suprayacente respetado

• Reacción en CA• Puede llegar a hipopion o hipema• Casos evolucionados puede causar adelgazamiento

progresivo con perforación

SOSPECHAR ANTE UNA QUERATITIS ESTROMAL PROGRESIVA CON TODOS

LOS ESTUDIOS NEGATIVOS Y REFRACTARIA AL TRATAMIENTO

CASOS CLÍNICOS

Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ojo derecho, fotofobia y disminución moderada de agudeza visual en dicho ojo.Refiere antecedente de traumatismo con un palo hace 10 días en ojo derecho. Presenta secreciones, sobre todo al levantarse.Trabaja en la construcción, en ambiente con mucho polvo.

Queratitis Bacteriana: Streptococos

Sthaphylococcus Streptococcus

Aureus Epidermidis Pneumoniae

Córnea comprometida: Q. bullosa, q. herpética, queratitis sicca,…

Córnea comprometida

Tras trauma corneal, dacriocistitis o infección de ampolla de filtración

Infiltrados densos Infiltrados superficiales

Absceso denso y profundo

Mejor delimitados Peor delimitados

Reacción en CA moderada

Reacción en CA leve

Reacción en CA severa

Hipopion Hipopion

Paciente de 24 años, nadador habitual, que acude a Urgencias de Oftalmología por presentar enrojecimiento ocular de 9 días de evolución con dolor importante y disminución de visión. Es portador de lentes de contacto blandas. Ha estado en tratamiento con colirio de Tobramicina sin experimentar mejoría.

Acanthamoeba

•Queratitis puntata

•Infiltrados epiteliales y

subepiteliales

•Infiltrado en anillo

Paciente de 55 años, como antecedente queratitis herpética que empeora a pesar del tratamiento antivírico oral y tópico.Refiere ponerse lagimas artificiales 5 veces al día, pero nos enseña un colirio de Prednisolona.

S. aureus

Sthaphylococcus Streptococcus

Aureus Epidermidis Pneumoniae

Córnea comprometida: Q. bullosa, q. herpética, queratitis sicca,…

Córnea comprometida

Tras trauma corneal, dacriocistitis o infección de ampolla de filtración

Infiltrados densos Infiltrados superficiales

Absceso denso y profundo

Mejor delimitados Peor delimitados

Reacción en CA moderada

Reacción en CA leve

Reacción en CA severa

Hipopion Hipopion

Paciente de 35 años que en el campo se dio un golpe con una rama en el ojo derecho y cada vez se ve el ojo más rojo. Desde hace 2 días nota una disminución de la visión.

Nocardias

Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo)

Paciente de 40 años sin enfermedad ocular previa que acude a urgencias tras traumatismo ocular con un material vegetal . Se pone tratamiento con colirios antibacterianos tópicos y presenta una evolución tórpida

•Lesión blanco-grisácea de apariencia seca •Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes •Infiltrado celular perilesional escaso •Infiltrado en anillo •Focos satélites

Hongos filamentosos

Paciente de 60 años con enfermedad corneal previa . Como antecedentes personales Leucemia, última pauta de tratamiento hace 1 semana. Refiere que desde que se fue a casa nota molestias en su OD. Y que hoy le han notado un punto blanco en el ojo.

Cándida

Lesión blanco-amarillenta centralSupuración densa con ulceración epitelial

Paciente de 20 años, portador de lente de contactos que lleva dos días sin quitárselas nadador habitual, que acude a Urgencias de Oftalmología por presentar enrojecimiento ocular de 9 días de evolución con dolor

•Ulceras de bordes imprecisos•Aspecto caseificado “melting corneal”•Mal delimitada

•Pérdida de transparencia cornealEdema epitelialEstroma en “vidrio esmerilado”

•Curso rápido y destructivoPseudomonas

Puede presentar un infiltrado corneal anular por acumulación de leucocitos

Conclusiones

• Buena historia clínica• Ante todo paciente con una ulcera infiltrada con signos

corneales no descriptivos la pauta de tratamiento– Colirio Moxifloxacino monoterapia cada hora– Colirio Moxifloxacino alternando con tobramicina

reforzada– Colirio Ciclopentolato– Antibacteriano vía oral si precisa

• Según la evolución y los resultados anatomopatológicos son los que nos harán ir cambiando la pauta de tratamiento

¡¡¡¡Previamente no se nos puede olvidar la toma de

muestra corneal!!!!