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ulceras
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1. INTRODUCCIN. EPIDEMIOLOGA
El objetivo del presente trabajo es facilitar los mtodos de evaluacin y
las teraputicas ms efectivas para el control de un importante nmero
de afectados por pie diabtico y lceras de miembros inferiores de
naturaleza venosa o por presin (decbito).
Con mucha frecuencia acuden a los Servicios Sanitarios pacientes con
patologas mltiples, avanzada edad y lceras necrosis del pie y/o
sitios anatmicos de apoyo. Generalmente, estn acompaadas de una
infeccin sobreaadida.
La aparicin de la lcera no suele ser aguda y tampoco se realiza la
consulta en los dispositivos sanitarios de forma precoz, debido a las
peculiaridades de los pacientes que suelen ser ancianos, generalmente
con poca movilidad y, adems, nivel cultural bajo con comunicacin
verbal deficiente de su padecimiento. Todas estas situaciones hacen que
los pacientes lleguen a la puerta de Urgencias con complicaciones
establecidas que requieren con frecuencia intervenciones quirrgicas y
amputaciones.
La escasa existencia de una adecuada prevencin sanitaria retrasa la
evaluacin y tratamiento de este tipo de pacientes y favorece el
desarrollo de complicaciones.
Al mismo tiempo, es preciso unificar criterios de tratamiento para
mejorar la asistencia, evitando la gran variabilidad de pautas de
tratamiento que en ocasiones retrasan la curacin o, simplemente
empeoran las lesiones previas, por existir mltiples productos
comerciales a disposicin de los profesionales que son usados sin
disponer de los criterios de la mejor evidencia cientfica.
Finalmente, la ingente inflacin de los costes sanitarios con el
incremento progresivo de los gastos hace recomendable realizar un uso
adecuado y racional de los productos suministrando una protocolizacin
de las pautas de tratamiento que sean homogneas y fcilmente
aplicables en nuestra Area Sanitaria de Osuna.
EPIDEMIOLOGA
Es necesario realizar un primer enfoque epidemiolgico debido a las
importantes implicaciones de los pacientes afectados con el uso de los
recursos sanitarios, la frecuencia de reingresos hospitalarios. Estos
aspectos afectan a la calidad ofertada de los Centros Sanitarios y su
conocimiento mejora las perspectivas de solucin de los pacientes con
lceras por diabetes, presin o venosas.
Datos epidemiolgicos en diabetes
La diabetes es una enfermedad frecuente en Occidente y ocupa un lugar
muy importante en nuestro medio, tanto por sus potenciales
complicaciones como por el consumo de recursos (econmicos y
sanitarios) y la alta frecuentacin de los pacientes en los Servicios de
urgencia de los Hospitales.
Alrededor del 10% de los pacientes con diabetes evolucionar con una
lcera en la pierna o en el pie durante el curso de su vida. Se ha
establecido que el 3-4% de los pacientes con diabetes consumen el 12-
15% de todos los recursos sanitarios disponibles.
En diversos estudios de costes realizados en Europa (Reino Unido y
Holanda), se muestra que los costes relacionados con la cicatrizacin
de las lceras de miembros inferiores se situaba en 15.000
Euros/paciente. Esta cifra se incrementa hasta los 45.000-63.000 Euros
cuando se realiza una amputacin de dedos o supracondlea,
respectivamente2.
En Europa, la prevalencia de la diabetes se sita en torno al 2-6% de la
poblacin general y por cada diabtico conocido es probable que haya
otro sin diagnosticar.
Se pueden realizar clculos de extrapolacin de datos en poblaciones de
nmero similar de habitantes a la nuestra (basados en el estudio
realizado en Aragn por B. Tamayo3. As, sobre una poblacin de
7.240.000 habitantes se estima que el nmero de diabticos alcanza la
cifra de 440.000 pacientes en toda la Comunidad autnoma, afectando a
la Provincia de Sevilla con 1.715.000 habitantes, un total de 104.000
enfermos de diabetes (enfermos con enfermedad conocida +
desconocida)4.
La incidencia de la diabetes tipo 1 es de 10-12 casos nuevos por
100.000 habitantes/ao. En el tipo 2, es de 60-150 casos nuevos por
100.000 habitantes/ao.
En el 85% de las amputaciones en diabticos se observa la existencia previa de una lcera en el pie, que condiciona la
evolucin posterior a infeccin y necrosis, en el contexto de
disminucin del flujo arterial, neuropata perifrica, deformidades
y traumatismo menor previo en el pie.
Se aaden otros factores que influyen en el desarrollo de lceras en el pie adems de las referidas, como son la existencia de
callosidades, prominencias seas, calzado inapropiado, objetos
dentro de los zapatos y la existencia de poca formacin cultural y
bajo nivel socio-econmico 5,6.
La mortalidad por diabetes es 2-3 veces superior a la media cuando es
diagnosticada despus de los 40 aos.
En Europa, la tasa de muerte oscila entre 8-32/100.000 habitantes.
En Espaa, la tasa es de 23.2/100.000 habitantes, siendo superior en la
mujer respecto al hombre (29.3 frente a 16.1).
Datos epidemiolgicos en lceras por presin
Las lceras por presin (UPP) se definen como la prdida de tejido
ocasionada por isquemia secundaria a la presin mantenida sobre una
prominencia sea.
Como consecuencia de ello, se produce una interrupcin de la
circulacin tisular, desarrollando una isquemia localizada que
condicionar la aparicin de una necrosis del tejido afecto.
La O.M.S. utiliza la incidencia de las UPP como un indicador para
determinar la calidad de una red hospitalaria determinada. En un
estudio realizado en Catalua7 sobre 811 pacientes tratados en un
Centro de larga estancia (565 mujeres y 246 hombres), se observ una
prevalencia de 108 casos de UPP en pacientes dentro del Centro
sanitario, lo que supone el 13,3%.
Es ms frecuente en mujeres que en hombres en una proporcin
superior a 2:1.
La incidencia de la UPP es superior en un 50% en los meses de verano
probablemente debido a la deshidratacin por calor y dficit nutricional
por inapetencia.
Datos epidemiolgicos en las lceras venosas
En la poblacin adulta la enfermedad varicosa de miembros inferiores
es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica. Se calcula que
el 15% padece de Insuficiencia venosa y el 0.5-1% llega a desarrollar
una lcera en las piernas8.
En Espaa, en un estudio realizado9, se observ una prevalencia de
varices en el 10% de la poblacin, existiendo una correlacin entre
varices y la edad, sexo femenino, obesidad y embarazo. La prevalencia
de lceras activas 0.1-0.2% y las lceras crnicas el 1%.
Factores de riesgo:
Edad: Se observa un incremento de varices a partir de la tercera dcada de la vida. Se producen cambios de prdida de elasticidad
de los tejidos, favorecindose la presencia de dilataciones
varicosas.
Sexo: Predominio femenino de 5 a 1, debidos a mayor longevidad, gestaciones y factores hormonales.
Obesidad.
Movilidad: La actividad laboral en bipedestacin favorece el desarrollo de varices frente a las que se realizan sentadas
(prevalencia de 66% frente a 33% en el porcentaje de enfermedad
varicosa).
Herencia: Aunque no se ha demostrado una relacin directa, se observa un incremento en el seno de familias afectadas por
varices10.
Bibliografa
1. Connor H.; Prevention of diabetic foot problema: identification and the team apporoach. In: Boulton,AJM; Connor, H. and Cavangh,
PR (eds), The foot in Diabetes, 2nd ed. Wiley, Chichester, 1994:57-
67.
2. Apelqvist, J.; Ragnarsson-Tennvall, G. et al. Diabeic foot ulcers in a multidisciplinary setting an economic analysis of primary healing and healing with amputacion. J. Int. Med. 1994; 235:463-
471.
3. Tamayo, B.; Faure, E. et al. Prevalence of Diabetes and Impaired Glucose Tolerance in Aragon, Spain. Diabetes Care 1997;4:534-ss.
4. Fuente I.N.E. Padrn Municipal ao 1998. 5. Consenso Internacional sobre el pie diabtico (CISPD). 2001. Pag.
20.
6. Apelqvist, J.; Agardh, C-D. The association between clinical factors and outcomr of diabetic foot ulcers.Diabetes Rev Clin Pract
1992;18:43-53.
7. Cordom, A. Clinica del Carmen. Estudio sobre lceras por presin (UPP). Villafranca del Peneds, 1997. Espaa.
8. Sidney, R. In: Varioose veins and telangectasias. St. Louis; 1993:12-47.
9. Estevan Solano, J. Enfermedad venosa en Espaa. Cuantificacin epidemiolgica. Hospital Central de Asturias. (Flevolinfologa; n1,
pagina 2).
10. Lozano, F.; Jimenez-Cosso, JA.;Ulloa, J.: La insuficiencia venosa crnica en Espaa. Estudio Epidemiolgico RELIEF. Angiologa
2001;53 (1):5-16.
2. PIE DIABTICO. FISIOPATOLOGA
El pie diabtico se define como la alteracin de base neuroptica,
inducida por la hiperglucemia, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, se produce la lesin y/o ulceracin del pie, previamente
acontece un desencadenante traumtico sobre el mismo1.
En el desarrollo del pie diabtico (PD) existen tres factores
fundamentales: la neuropata, la isquemia y la infeccin. Sobre ellos
acta la presencia de hiperglucemia mantenida (superior a 130 mgr)
durante un perodo superior a los 10 aos como base fisiopatolgica que
condiciona el desarrollo posterior del pie diabtico.
Neuropata
La neuropata es el conjunto de sntomas y/o signos de disfuncin
nerviosa perifrica en los diabticos. Se presenta en el 50% de los
pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (DM) y supone un riesgo
importante para el desarrollo de lceras en el pie 2,3.
Entre los signos de neuropata se encuentran menor sensacin de dolor,
ausencia de sudoracin y atrofia muscular. El aumento del umbral del
dolor y la prdida sensorial conlleva vulnerabilidad ante pequeos
traumatismos continuados, formacin de callosidades y deformaciones
seas por subluxacin plantar de las articulaciones metatarsofalngicas
y dorsal de la interfalngica 4,5.
Cuando se desarrolla una ulceracin tras presin mantenida o
traumatismo local, sta se localiza preferentemente en la porcin de
apoyo de los metatarsianos primero y quinto, y a nivel del calcneo en
su extremo posterior 6.
La insensibilidad y deformacin del pie presentes en la neuropata
provocan una marcha inestable. La presencia de microtraumas repetidos
por calzado inadecuado, caminar descalzo o mal cuidado de las uas
pueden ocasionar una lcera en el pie.
La neuropata motora conlleva atrofia muscular y favorece la
deformidad en flexin de los dedos de los pies, ello condiciona un
aumento de la presin a la marcha bajo las cabezas de metatarsianos y
en dedos del pie.
La neuropata autonmica provoca anhidrosis, la piel se seca y aparecen
grietas y fisuras. Al mismo tiempo, se desarrollan derivaciones
arteriovenosas y el pie se presenta caliente, edematoso y con las venas
dorsales distendidas 7.
Diferencias entre lceras neuropticas e isqumicas lceras neuropticas lceras isqumicas
Sobre cabezas de metatarsianos. Hiperqueratosis. Pie con temperatura normal. Pie indoloro. Pulsos palpables lcera de base roja y sangrante.
Zonas de traumatismo de calzado.
Porcin distal, lateral de dedos o metatarsianos. No hiperqueratosis.
Pie fro con alteracin trfica. No se palpan pulsos. lcera con fondo fibroso y dolorosa.
Adems de las lceras neuropticas y de las isqumicas puras, existen
de forma frecuente un grupo mixto de lceras neuroisqumicas.
Dado que se ha demostrado que la prdida sensorial es un importante
factor predictivo de generacin de lceras en el pie, es esencial realizar,
de forma peridica, una exploracin neurolgica a todos los pacientes
diabticos.
Isquemia
La isquemia de los miembros inferiores en la DM es de gran
prevalencia afectando al 25% de todos los pacientes y es la causa ms
frecuente de amputaciones de miembro inferior no traumtico.
La enfermedad vascular perifrica (EVP) que ocasiona insuficiencia
arterial es el factor de mayor importancia que se relaciona con la
evolucin de una lcera de pie diabtico. Los factores que ms se
asocian al desarrollo de arteriosclerosis son el consumo de tabaco, la
hipertensin y la diabetes.
La aterognesis produce acumulacin de lipoprotenas dentro de la
pared de los vasos, a nivel del espacio subendotelial, que
posteriormente sufre un proceso de oxidacin. Tras ello, los monocitos
actan fagocitndolas produciendo proliferacin de clulas musculares
lisas de la pared arterial.
Durante este proceso se forman placas en la ntima, que pueden
ulcerarse o fragmentarse desarrollndose un fenmeno de agregacin
plaquetaria y trombosis 8.
En los pacientes con DM se aceleran los cambios aterognicos que
ocluyen arterias y desarrollan isquemia, existiendo ciertas
caractersticas de la arteriosclerosis en la DM frente a los no diabticos.
Diferencias de la arteriopata en diabticos y arteriosclerosis sin
diabetes Diabticos No diabticos
Ms habitual.
Aparicin precoz.
No diferencia por sexos.
Evolucin ms rpida.
Multisegmentaria.
Bilateralidad.
Ms distal (Troncos tibio-peroneos).
Espordica.
Edad avanzada.
Ms frecuente en el varn.
Evolucin lenta.
Afectacin frecuente ms proximal: sector aorto-iliaco y femoral.
Unilateral con mayor frecuencia.
La arteriopata en la DM muestra predileccin por las arterias
infrageniculares de la pierna (troncos tibioperoneos) y tiende a ser
bilateral y multisegmentaria. La prevalencia de la isquemia por
macroangiopata es cuatro veces mayor en el hombre y ocho en la
mujer diabticos respecto a la poblacin general 9.
En la oclusin arterial crnica la existencia de vasos colaterales
compensa la demanda de flujo arterial.
Segn Fontaine, existen cuatro etapas en la enfermedad vascular
perifrica:
Etapa 1 Enfermedad arterial oclusiva sin sntomas clnicos
Etapa 2 Claudicacin intermitente
Etapa 3 Dolor isqumico en reposo
Etapa 4 Ulceracin / gangrena
La progresin de la enfermedad vascular se traduce en la aparicin de
las etapas, sucesivamente. Sin embargo, existen pacientes que pueden
tener una enfermedad oclusiva grave y no manifestar sntomas hasta las
fases finales de la presentacin de gangrena, esto puede ser debido a la
presencia de neuropata perifrica.
Cuando se establece una enfermedad vascular perifrica en la DM
puede evolucionar a la aparicin de isquemia crtica crnica, ello indica
la existencia de un riesgo importante de amputacin sino se realizan los
medios adecuados de revascularizacin del miembro afecto.
Los criterios que definen en la actualidad la presencia de isquemia
crtica son uno de los siguientes 10.
1. Dolor isqumico en reposo persistente, que requiere analgesia por un perodo superior a las dos semanas.
2. Ulceracin o gangrena del pie o de los dedos, con presin sistlica del tobillo < 50 mmHg o < 30 mmHg en el dedo.
Cuando no existe insuficiencia arterial crnica el cociente entre la
presin arterial sistlica determinada en el tobillo respecto a la del
brazo se establece en un rango de >0.9-
de fisuras en la epidermis y erosiones favorecen la infeccin por
bacterias, cuya flora suele ser polimicrobiana y con mayor incidencia de
bacilos tipo Staphylococus coagulasa negativo, cocos gram-positivos y
tambin gram-negativos y anaerobios.
Existe en el diabtico una disminucin de los mecanismos de defensa
ante la infeccin inducida por la existencia de neuropata previa que
provoca la aparicin de fisuras y lceras ante los repetidos
microtraumas y presin sobre reas de apoyo y/o roce del pie.
Existe adems, una alteracin de la respuesta inflamatoria habitual a la
presencia de microorganismos que atraviesan la barrera cutnea, esto es
debido a que los tejidos isqumicos y el incremento de la
vasoconstriccin a nivel del pie impiden una respuesta normal de los
polimorfonucleares que tienen afectada su capacidad de fagocitar
bacterias. De igual forma, el dficit de insulina se asocia a un mayor
grado de edema y disminucin de red capilar lo que favorece la
disminucin de la tasa de granulocitos y su accin directa junto con los
monocitos para fagocitar grmenes 11.
Bibliografa:
1. Hatary, Y.: Diabetic peripheral neuropathy. Ann Inter Med 1987;107:546-59.
2. Boulton, A.J.M.; Gries, F.A.; Lervell, J.A. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral
neuropathy. Diabetic Med. 1998;15:508-514.
3. Young, M.J; Breddy, J.L.; Veves, A.; Boulton, A.J.M. The prediction of neuropathic foot ulceration using vibration perception
thresholds. Diabetes Care 1994; 17:557-561.
4. Greene, D.A.; Lattimer, S.A.; Sima, A.A.F. Pathophysiology of diabetic neuropathy. In Ellember and Rifkins Diabetes
Mellitus.EDS. Rifkina dn Porte. Elsevier. 1990.
5. Boulton, A.J.M.: Peripheral neuropathy and diabetic foot. The foot 1992;2:67-72.
6. Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga vascular. (SEACV). Junio, 1997: pgina 8.
7. Laing, P. The development and complications of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176 (suppl 2): 11-19.
8. Jorneskog, G.; Brismar, K.; Fagrell, B: Prfonouncede skin capillary ischemia in the feet of diabetic patients with bad metabolic control.
Diabetologia 1998;4:410-415.
9. Armstrong, D.G., Lavery, L.A. : Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Phys 1998; March 15: 1325-
1336.
10. Consenso internacional sobre el pie diabtico; 1999, pag. 37. Ros, E.; Fernandez Quesada, F.: Cardiovascular risk factors, 2002;11:38-
49.(k)
11. Blanes, J.I.; Lluch,.I.; Morillas, C. et al. En: Tratado de pie diabtico 2002; Cap II: pag 19-31.
PIE DIABTICO. DIAGNSTICO
Anteriormente se ha descrito el pie diabtico como una entidad clnica
en cuya instauracin y posterior evolucin interviene una fisiopatologa
plurifactorial, bsicamente neuroptica, artroptica y vascular1.
Vamos a exponer las bases de su diagnstico, fundamentalmente
dirigido a establecer una profilaxis primaria efectiva.
La exploracin deber realizarse ya en el pie de riesgo (Grado 0 de la
clasificacin de Wagner- ANEXO 4) y en los posteriores controles de
seguimiento2.
Es de tal importancia el diagnstico precoz, que la inspeccin del pie
debe hacerse en simultaneidad al diagnstico de DM1.
Definicin de pie de riesgo: alteracin de base neuroptica inducida por
la hiperglicemia, en la que con o sin coexistencia de isquemia, se
produce previo desencadenante traumtico la lesin y/o ulceracin a
nivel del pie (nivel evidencia 1)2.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO
Una vez realizada la anamnesis que nos permite conocer los aspectos
generales de la metabolopata, la fase diagnstica siguiente ser la
inspeccin peridica.
La ausencia de sntomas no significa que los pies estn sanos3.
El examen del pie diabtico debe incluir:
Inspeccin peridica y examen del pie de riesgo.
Exploracin en el pie diabtico complicado.
INSPECCIN PERIDICA Y EXAMEN DEL PIE DE RIESGO
Examen clnico3
Debe examinarse a todos los pacientes diabticos al menos una vez al
ao en cuanto a posibles problemas en el pie y a los pacientes con
factores de riesgo demostrado con ms frecuencia (1-6 meses).
Historial:
lcera/amputaciones previas.
Anterior educacin del pie
Aislamiento social
Mal acceso a atencin sanitaria.
Andar descalzo.
Neuropata:
Cosquilleo o dolor.
Prdida de percepcin. Estado vascular
Desaparicin del vello del dorso.
Engrosamiento y deformidad de las uas (onicogriposis).
Atrofia de tejido celular subcutneo.
Rubor del pie en declive.
Examen clnico.
Exploracin neurolgica
Exploracin osteoarticular.
Exploracin vascular.
Claudicacin intermitente o dolor en reposo que mejora con el declive.
Pulsos pedios y tibial posterior.
Asimetra de temperatura y coloracin.
Piel
Color, temperatura, edema.
Patologa de las uas, uas mal cortadas
Ulceras.
Callosidad, sequedad, grietas, maceracin interdigital.
Huesos/articulacin.
Deformidades (dedo en garra, dedo en martillo).
Prominencias seas.
Prdida de movilidad.
Pie de Charcot.
Calzado/medias.
Evaluacin del interior del calzado.
Tacones.
Compresin de las medias.
Exploracin instrumental neurolgica
La prdida sensorial debido a polineuropata diabtica puede evaluarse
usando las tcnicas siguientes:
Percepcin de la presin: Monofilamento de Semmens-Weinstein (10
gramos)
Lugares y forma de aplicacin en Anexo 23.
Las zonas a explorar no estn totalmente consensuadas. No se aplicar
en zonas con hiperqueratosis importantes o callosidades1.
Su sensibilidad es del 95-100%.
Su especificidad del 80% en la deteccin de pacientes con neuropata
sensitiva1.
Percepcin de la vibracin: Diapasn de 128 Hz.
Forma de realizacin del examen en Anexo 33.
Es predictiva de riesgo de ulceracin con una sensibilidad del 80% y
especificidad del 60%1.
Discriminacin:
Pinchando con un alfiler (dorso del pie, sin penetrar en la piel)3.
Sensacin tctil:
Algodn hidrfilo (dorso del pie).
Reflejos:
Reflejo del tendn de Aquiles.
Su ausencia indica existencia de neuropata.
Su presencia no la descarta.
Exploracin osteoarticular complementaria1
Adems de la inspeccin de la morfologa del pie, en ausencia de
clnica, debe procederse a una exploracin complementaria basal,
mediante radiografa simple en proyecciones anteroposterior y oblicua.
Este estudio tiene una especificidad del 80% y sensibilidad del 63%,2 en
cuanto a la identificacin de existencia de lesiones seas en los grados
0-1 de la escala de Wagner (Anexo 4).
En fases clnicas ms avanzadas grado 2-5 si existe sospecha de ostetis
u osteomielitis y la exploracin simple no es concluyente, debe
realizarse estudio complementario mediante TAC, RNM, que tiene una
especificidad del 93 % y sensibilidad del 88%2 (nivel evidencia 1).
Exploracin vascular. Exploracin funcional hemodinmica (EFH)
Aunque el componente vascular no es un factor determinante en la
instauracin del pie diabtico, s lo es en la precipitacin de las lesiones
hacia las fases de necrosis y/o gangrena1.
An en ausencia de clnica y positividad de pulsos, el EFH es preceptivo
desde el mismo momento de establecer el diagnstico de la diabetes
mellitus.
Exploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad de aplicacin en el
diagnstico de las isquemia crnica de extremidades
Exploracin funcional hemodinmica
Estudios a realizar
Doppler Bi-direccional ndices tensionales.
Curvas de velocimetra.
Test de esfuerzo.
Eco-Doppler Modo B Morfologa Vascular
Pletismografa Curvas de volumen de pulso
Test de bloqueo simptico
Oximetra Tensin transcutnea O2, CO2
Termometra Temperatura cutnea
Test de bloqueo simptico.
Lasser-Doppler Circulacin cutnea
Capilaroscopia Morfologa y dinmica capilar.
Recomendaciones del consenso de la SEACV sobre PD.
1. Debe realizarse una exploracin vascular de despistaje de arteriopata asociada a pie diabtico en la que debe valorarse la
presencia o ausencia de pulsos a nivel tibial posterior, pedio, poplteo y
femoral. (Recomendacin 5).
2. Valoracin de la temperatura y color de la piel (nivel de evidencia 1)2 . (Recomendacin 5).
3. Sobre las exploraciones funcionales hemodinmicas (ndice Doppler) los ndices tensionales medidos mediante tcnica Doppler
constituye un estudio preceptivo a realizar tanto en la anamnesis inicial
como ante la sospecha clnica de la progresin de la arteriopata (nivel
de evidencia 1) (Anexo 3). (Recomendacin 6).
4. Estos ndices tienen carcter de definicin de grado de isquemia y predictivo en cuanto a la viabilidad de la tcnica quirrgica de
revascularizacin y eleccin del nivel de amputacin.
Son definitorias de isquemia crtica:
Presiones < de 50 mmHg a nivel maleolar
Presiones < de 30 mmHg a nivel digial
Indican pronstico incierto en cuanto a revascularizacin del sector
Fmoro-Poplteo o nivel de amputacin distal:
ndice M/B < 0.30
(Nivel de evidencia 1)2. (Recomendacin 7)
5. Lser-Doppler. Poca utilidad en la prctica clnica. (Recomendacin 9). (Nivel de evidencia 4).
6. Capilaroscopia. Su complejidad exploratoria lo hace de difcil aplicabilidad clnica. (Recomendacin 10). (Nivel de evidencia 1).
7. Termometra. Utilidad pronstica sobre la capacidad vasoactiva. (Recomendacin 11). (Nivel de evidencia 1).
Valor predictivo en los test de bloqueo simptico cuando el aumento de
temperatura en el dorso de la mano o el pie experimenta un diferencial
de 3 o ms grados centgrados.
Mayor fiabilidad que el test pletismogrfico de hiperemia reactiva.
(Recomendacin 11). (Nivel de evidencia 1).
8. Exploracin angiogrfica.
Constituye la exploracin bsica e imprescindible sobre la que articular
las tcnicas de revascularizacin. (Recomendacin 13). (Nivel de
evidencia 1).
EXPLORACIN EN EL PIE DIABTICO COMPLICADO
Signos y sntomas que nos ayudan a valorar los signos de infeccin.
- Generales: mal control metablico del paciente, fiebre, taquicardia,
leucocitosis persistente, elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular.
- Locales: herida que desprende mal olor, presencia de zonas cutneas
con cambio de coloracin, eritema en el pie,.edema del pie, presencia de
linfangitis, crepitacin en los tejidos adyacentes de la herida, supuracin
evidente de los bordes de la herida a la presin.
En las fases de complicaciones clnicas estadios 2-5 de la escala de
Wagner. (Anexo 4), la exploracin debe precisar: 1
Estructuras afectadas.
Profundidad de la infeccin.
Flora microbiana.
Si tras la desbridacin de la lesin ulcerosa esta contacta con zonas
seas debe asumirse la presuncin de osteomielitis con un valor
predictivo positivo del 89%.
Si el hueso est totalmente exteriorizado, en contacto con el aire, la
certeza diagnostica es del 100%.
El cultivo de la lcera es preceptivo en todas las circunstancias y debe
realizarse sistemticamente previo a la pauta antibitica..
GRADIENTES O NDICES TENSIONALES
La determinacin de la presin del tobillo es el mtodo ms utilizado
para diagnosticar y cuantificar la enfermedad vascular perifrica.
Sin embargo la presin del tobillo puede estar falsamente elevada
debido a la calcificacin de las arterias 3.
Realizados mediante doppler bidireccional (frecuencia de 7.5 mHz)
interrelacionan la presin sistlica a nivel maleolar e infracondileo con
la presin sistlica humeral1.
Tensin sistlica en arteria tibial anterior y/o posterior
IT =
Tensin sistlica en arteria humeral.
Se consideran como normales: valor > = 1.0-1.2
Son indicativos de alteracin hemodinmica: valor < 1
RELACIN T/B ALTERACIN
0.5 y 500 m en terreno llano)
1.25-0.90
IIa Claudicacin intermitente a distancia media
( 250-500m en terreno llano)
0.90-0.60
IIb Claudicacin intermitente a distancia media
(< 250m en terreno llano
0.60-0.40
III Sintomatologa neurolgica en situacin de
reposo ( disestesias, paresterias,
hiperalgesia)
El transductor de doppler debe colocarse en ngulo de 60 con respecto a
la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la seal. El test puede
realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior.
El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la
PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las
arterias pedias y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial
posterior y despus se deshincha suavemente.
La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno
de flujo. El deshinchado debe ser lento (2mmHg/seg) para asegurar el
punto exacto.
Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de las
dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el ndice Tobillo /braquial.
(ITB)
OSCILOMETRA5
Su finalidad es poner de manifiesto grficamente la amplitud de la
pulsatilidad arterial, dndonos una informacin grosera del dficit circulatorio existente.
No se puede hablar de valores oscilomtricos absolutos, normales o
patolgicos, ya que existe una gran variabilidad entre las personas e
incluso de unos aparatos a otros, por lo que las cifras obtenidas se
comparan con la extremidad contralateral o con los segmentos sanos del
sujeto explorado.
Para una exploracin completa se aplicar el manguito en el tercio
superior del muslo, tercio inferior del muslo, tercio superior de la pierna
y tercio inferior de la pierna, en ambos miembros inferiores y tanto en
reposo como tras dos minutos de ejercicio vigoroso con dichos
miembros. Hay autores que consideran que la aplicacin del manguito
en el tercio superior de ambas piernas, en reposo y tras ejercicio, nos da
suficiente informacin en la mayora de los casos y est sujeta a menos
errores.
Normalmente el ndice oscilomtrico debe ser idntico para ambas
extremidades para un mismo nivel y grado de presin y ste ndice ser
mayor cuando la presin del manguito es igual a la presin sistlica del
paciente medida a nivel braquial, disminuyendo su valor cuando la
presin del manguito se aleja tanto por arriba como por debajo de la
presin sistlica ya referida. Ante arterias calcificadas (hecho
relativamente frecuente en diabticos) o presencia de arritmias la
interpretacin de las curvas oscilomtricas se complica enormemente.
Anexo 4. Clasificacin de Wagner6.
DIAGNSTICOS ENFERMEROS MS COMUNES EN
PACIENTES CON PIE DIABTICO7
Afrontamiento inefectivo.
Aislamiento social.
Desequilibrio nutricional por exceso.
Deterioro de la adaptacin.
Deterioro de la movilidad fsica.
Disfuncin sexual.
Incumplimiento del tratamiento: especificar.
Manejo inefectivo del rgimen teraputico.
Riesgo de lesin.
Temor.
Bibliografa
1. Marinel-lo, J.; Roma, L.; Carreo, P.et al:Tratado del pie diabtico, 2000; Cap VI Pag 113,137.
2. Marinel-lo, J; lanes, J.L.; Escudero JR et al: l Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobe el Pie
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3. International Working Group on the diabetic foot. Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico. 1.999.
4. Hartmam, P. Las heridas y su Tratamiento. 1.999. 5. Daz Snchez, S.; Gordillo Lopez, F.J.; Gonzalez Gonzalez, A.I.;
Puche Lpez, N.; Fernndez Vicente, T. Gua sobre patologa
arterial y venosa. Formacin Mdica Continuada en Atencin
Primaria. Protocolos 2001. Doyma.
6. Wagner, F.w.: The dysvascular foot, a system for diagnostic and treatment. Foot Ankle 1981, 2: 64-122.
7. NANDA
PIE DIABTICO. CLNICA
DEFINICIN (ver fisiopatologa): nivel de evidencia 11.
CLASIFICACIN (1,2). Escala de Wagner 3:
Grado 0: sin lesin trfica. Se consideran hiperqueratosis o grietas,
deformidades (hallux valgus, pie cavo), micosis (pie de atleta y onicomicosis), verruca pedis, ampollas, onicocriptosis (ua encarnada),
onicogrifosis (engrosamiento ungueal), onicocanxis (deformidad).
Grado 1: lcera superficial con posible celulitis superficial.
Grado 2: lcera profunda, no complicada, que afecta a tendn, hueso o
cpsula sin osteomielitis (hacer radiografa).
Grado 3: lcera profunda, complicada con manifestaciones infecciosas
como osteomielitis y abscesos. Ingreso urgente.
Grado 4: gangrena necrotizante limitada. Hospitalizacin para estudio de
circulacin perifrica y valoracin de tratamiento quirrgico.
Grado 5. Gangrena extensa con afectacin general. Hospitalizacin
urgente. (Nivel de evidencia 1)1.
DIAGNSTICO 1,4,5
Ha de ser exhaustivo en la identificacin y evaluacin del grado de
participacin de todos los elementos fisiopatolgicos (neuroptico, seo,
vascular y drmico).
Esta exploracin debe realizarse ya en el pie de riesgo (Grado 1 de
Wagner) y en los posteriores controles de seguimiento.
Inspeccin peridica. En posicin supino incluyendo zapatos y medias.
Identificacin del paciente de alto riesgo. Factores que pueden
detectarse a travs de la anamnesis y examen clnico:
lcera previa Amputacin Falta de contacto social Falta de formacin Alteracin de la percepcin de proteccin Alteracin de la percepcin de vibracin Ausencia de reflejo aquleo Callosidades Deformidades del pie Ausencia de pulsos pedios Calzado inapropiado
El diagnstico de las patologas no ulcerativas se realiza generalmente
por inspeccin.
En la onicomicosis es efectiva la Tcnica de Koh para visualizar hongos
y micelas. Generalmente no responde a tratamiento tpico y precisa
tratamiento sistmico.
En la verruga pedis es necesario comprobar el estado vascular antes de
aplicar crioterapia, quimioterapia o ciruga. Evitar custicos.
En las ampollas es importante verificar la causa y corregir. Slo se
drenan las grandes a tensin.
La onicocriptosis a veces precisa tratamiento quirrgico
(matrictectoma total o parcial). Precisa una cuidadosa evaluacin
vascular previa.
NEUROPATA DIABTICA
Puede originar lcera neuroptica. Se presentan en zonas de presin o
deformidad del pie. Tiene tres localizaciones prevalentes: zonas acras de
primer y quinto metatarsianos y zona posterior de calcneo. Suelen ser
redondeadas, con callosidades periulcerativas e indoloras. Perfusin
arterial correcta con pulsos pedios conservados.
Definicin: presencia de sntomas o signos de disfuncin nerviosa
perifrica en pacientes con diabetes mellitas, tras exclusin de otras
causas.
Diagnstico1,6,7: precisa un meticuloso examen neurolgico del pie.
Algodn: valora la sensibilidad superficial.
Reflejo aquleo: su ausencia indica neuropata pero su presencia no la descarta. Estas dos maniobras presentan un
nivel de evidencia 11.
Diapasn de 128 Hz: explora la sensibilidad vibratoria.
Alfiler (si piel intacta): explora la discriminacin.
Monofilamento de Semmes-Weinstein (10 gr).
ARTROPATA NEUROPTICA
Se manifiesta por fracturas espontneas asintomticas.
Radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y osteolisis.
En su fase ms avanzada origina una artropata global (de Charcot) y
tiene una alta prevalencia de lcera asociada.
La artropata de Charcot se caracteriza por subluxacin plantar del
tarso, prdida de la concavidad medial del pie por desplazamiento de la
articulacin calcneo-astragalina y luxacin tarsometatarsal que puede
existir o no1.
La radiografa simple del pie (oblicua y anteroposterior) tiene una
especificidad del 80 % y una sensibilidad del 63 % en los grados 0 y 1
de Wagner (nivel de evidencia 1).
Si se sospecha osteomielitis habr que valorar TAC, RMN,
gammagrafa asociada a pedigrafa dinmica.
LCERA NEUROISQUMICA
Necrosis generalmente seca en localizacin laterodigital que progresa
rpidamente a hmeda y supurativa si existe infeccin sobreaadida.
Los pulsos suelen estar abolidos y suele existir una neuropata previa.
PIE DIABTICO INFECTADO
Celulitis superficial que en el 95 % de los casos es causada por un nico
germen patgeno (estafilococo aureus o estreptococo).
Infeccin necrotizante que afecta a tejidos blandos y es polimicrobiana
cuando se forman abscesos, el proceso se puede extender a los
compartimentos plantares.
Osteomielitis. Generalmente afecta a los dedos 1, 2 y 5. Cuando
faltan inflamacin y dolor es difcil distinguirla de la artropata no
sptica. La exteriorizacin sea en la base de una lcera tiene un valor
predictivo del 100 %.
ENFERMEDAD VASCULAR1,4
Diagnstico:
Historia de claudicacin o dolor isqumico de reposo.
Inspeccin: color y temperatura, variaciones posturales, ulceracin, necrosis cutnea o gangrena.
Palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores. Si no hay pulsos a este nivel, palpar poplteos y femorales (nivel de
evidencia 1).
Tensin arterial diferencial brazo/tobillo mediante doppler, en posicin supina si no objetivamos pulsos. Si es menor de 0'9
estamos ante una enfermedad arterial oclusiva.
ISQUEMIA CRTICA CRNICA
Definida por uno de los dos criterios siguientes:
1. Dolor isqumico persistente en reposo que requiere analgesia peridica durante ms de dos semanas.
2. Ulceracin o gangrena del pie o los dedos.
Acompaado de presin sistlica en tobillo menor de 50 mmHg o en el
dedo menor de 30 mmHg.
ndice brazo/tobillo menor de 30 indica un pronstico incierto en
cuanto a revascularizacin del sector fmoro-poplteo o nivel de
amputacin distal (nivel de evidencia 1).
La angiografa es una tcnica imprescindible si se van a realizar
procedimientos de revascularizacin.
En diabticos es importante realizar seriaciones completas para obtener
informacin inequvoca del estado de los troncos tibio-peroneos en su
sector ms distal y arco plantar (nivel de evidencia 1).
Bibliografa:
1. Consenso de la SEACU sobre Pie Diabtico. Pag. 2. 2. Grupo Diabetes SAMFyC. Pie Diabtico. 3. Calhoun, J.M.; Cantrell, J.; Cobos, J. et al. Treatment on diabetic
foot infections: Wagner clasification, therapy and outcome. Foot
Ankle 1988; 9:101-108.
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5. Complicaciones vasculares de la Diabetes. Advanced Wound Care. 6. Brodsky, J.W. The diabetic and insensitive foot. J Orthop Surg
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7. Veves, A.; Sarnow, M.R. Diagnosis, classification and treatment of diabetic peripheral neuropathy. Clin Pediat Surg 1995;12:19-30.
PIE DIABTICO. PREVENCIN
INTRODUCCIN
Si definimos prevencin como cualquier medida que permita reducir la
posibilidad de aparicin de una afeccin o enfermedad o bien
interrumpir o aminorar su progresin1,2, pueden clasificarse las
actividades preventivas en 3 niveles: Prevencin primaria, secundaria y
terciaria3,4.
PREVENCIN PRIMARIA
Conjunto de medidas sanitarias destinadas a disminuir la incidencia de
alteraciones en el pie del paciente diabtico.
1. Control de complicaciones de la diabetes:
El riesgo de lceras o amputaciones es mayor en las personas con
diabetes que padecen complicaciones cardiovasculares, renales u
oculares1, por lo que ser muy importante su deteccin y tratamiento
precoz.
2. Control factores riesgos de vasculopata perifrica:
Hiperglucemia, Tabaquismo, Hipertensin Arterial y Dislipemia.
3. Valoracin pie diabtico:
La inspeccin frecuente y el examen del pie van a ser fundamentales
para identificar el riesgo de ulceracin o amputacin. Las principales
guas clnicas para la diabetes mellitus1,8,10,11,12 coinciden en que esta sea
al menos anual y en la que se valore: Neuropata, pulsos, piel,
deformidades y calzado.
En nuestra Comunidad Autnoma, la Consejera de Salud de la Junta de
Andaluca, en el Proceso Asistencial Integrado de la Diabetes
Mellitus5,6, recomienda que se realice desde el momento del diagnstico
de la DM2 y a partir de los 5 aos del diagnstico de la DM1, una
exploracin anual completa del pie para la deteccin de pie de riesgo.
La Neuropata perifrica con prdida de sensibilidad es uno de los
principales predictores de lceras y amputaciones. Las herramientas que
tenemos a nuestra disposicin para detectar la neuropata de una forma
fcil, rpida y con evidencia cientfica contrastada son el monofilamento
de 10 gr (5,07 Semmens-Weinstein) (Anexo 2) y el diapasn (128Hz)
(Anexo 3)1,5-8,10-13, debiendo ser su uso habitual en cualquier nivel de
atencin a personas con Diabetes, pues una deteccin precoz de esta
afectacin va a permitir una actuacin teraputica en los estados ms
iniciales, evitando as un importante porcentaje de lesiones y
amputaciones.
Segn el Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico13 existen una
serie de factores relacionados con la aparicin de la lcera del pie y
sobre la que tendramos que dirigir nuestra anamnesis y exploracin.
Factores relacionados con la lcera de pie
lcera/Amputacin previa
Neuropata: Sensorial motora
Traumatismo: Calzado inapropiado, andar descalzo, cadas/accidentes, objetos dentro de los zapatos.
Biomecnica: Movilidad articular limitada, prominencias seas, deformidad / osteoartropata en el pie, callosidades.
Enfermedad vascular perifrica.
Situacin socio econmica: Clase social baja, mal acceso a atencin sanitaria, incumplimiento / desidia, poca formacin.
Hoja de evaluacin del examen del pie: el pie presenta riesgo si se
dan cualquiera de los siguientes Deformidad o prominencia sea SI/NO
Piel no intacta SI/NO
Neuropata
-Monofilamento indetectable SI/NO
- Diapasn indetectable SI/NO
Prdida anmala, callosidad SI/NO
Prdida de movilidad articular SI/NO
Pulsos en el pie
- Arteria posterior tibial ausente SI/NO
- Arteria dorsal del pie ausente SI/NO
Decoloracin postural SI/NO
Otros
- lcera previa SI/NO
-Amputacin SI/NO
Calzado inadecuado SI/NO
Acciones a realizar
Medidas recomendadas SI/NO
Derivacin SI/NO Directrices prcticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabtico
3. Categorizacin del riesgo:
Sistema de clasificacin de riesgos
5. Educacin teraputica:
Una parte fundamental del tratamiento integral de la diabetes es la
educacin diabetolgica y sta debe garantizar que el paciente adquiera
los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para su
autocuidado, dirigindola a motivar y capacitar al paciente para que se
responsabilice del control de su enfermedad.
Dentro de un programa educativo general, planificado y estructurado
que debe recibir toda persona con Diabetes como parte de la prevencin
primaria, debera incluirse la educacin teraputica sobre la higiene y los
auto-cuidados del pie.
As lo entiende tambin la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular (SEACV)7, que recomienda, basndose en nivel de evidencia
1, instruir al paciente con normas completas, sencillas e inteligibles de
profilaxis, y para tal efecto realiza una serie de recomendaciones para el
autocuidado en el pie diabtico:
Categora Perfil de riesgo Frecuencia de reconocimiento
0 Sin neuropata sensorial Una vez al ao
1 Neuropata sensorial Una vez cada 6 m
2 Neuropata sensorial y signos de
enfermedad vascular perifrica,
deformidades en el pie, o ambos
Una vez cada 3 m
3 lcera previa Una vez cada 1-3 m
Recomendaciones para la prevencin de lesiones en el pie diabtico:
1. Inspeccin diaria de los pies para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizar un
espejo para la inspeccin de la planta y taln.
2. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos,
que deberan ser eliminados.
3. El calzado idneo es aquel que cumple cuatro principios bsicos:
Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas.
Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea
Modificacin de zonas de apoyo conflictivas
Aportacin de amplia superficie
Por tanto el tipo de zapato debe ser extraprofundo y ancho; cuando no
exista deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la
presin y, si existe deformidad, a ortesis rgidas para disminuir y
distribuir las presiones anormales.
4. Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para los paseos.
5. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da.
6. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina.
7. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos.
8. No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo.
9. No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.
10. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
11. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.
12. Aplicar crema hidratante despus del bao.
13. Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o maceracin aunque sea indolora.
PREVENCIN SECUNDARIA
Cuando ya existe un pie de riesgo, la nica posibilidad preventiva es la
interrupcin de la afeccin mediante el tratamiento precoz con el objeto
de disminuir la categora de riesgo o evitar la aparicin de secuelas.
Una vez realizada la valoracin y asignada una categora de riesgo,
hablaramos de pie de bajo riesgo (categora 0), pie de riesgo (categora
1) y pie de alto riesgo (categora 2 y 3).
Pie de riesgo
La existencia de neuropata nos hace incluirlo como Pie de Riesgo,
recomendndose control y exploracin cada 6 meses. El objetivo va
dirigido a la autoinspeccin y el autocuidado, por lo que la educacin
teraputica juega un papel fundamental en esta categora.
Control y exploracin
Se realizar anamnesis, examen del pie y calzado, y control de factores
de riesgo de vasculopata perifrica. Ser importante el mensaje de
deshabituacin tabquica en fumadores.
Educacin teraputica
sta debe ser planificada y estructurada, estableciendo objetivos y
criterios de resultados especficos para cada paciente. (Anexo 6).
Pie de alto riesgo
Cuando la neuropata la asociamos a deformidad en el pie y/o
vasculopata perifrica o han existido lesiones previas. El objetivo va
dirigido a la utilizacin de calzado adecuado y evitar la aparicin de
nuevas lceras si han existido previas.
Control y exploracin
Se recomienda el seguimiento cada 1-3 meses13. En funcin de los
hallazgos, se establecern interconsultas con los especialistas
correspondientes5,6:
Podlogo: Durezas, callosidades, uas incrustadas.
Traumatlogo: Malformacin estructural.
Cirujano vascular: Afectacin vascular perifrica.
Educacin Teraputica
Se intensificar la educacin del cuidado del pie. Programas de
educacin bien organizados y de una forma continuada han demostrado
una disminucin en la lcera del pie. Es importante que esta educacin
sea continua hasta que se alcancen los cambios en el comportamiento
del paciente14.
Los pacientes con pie de alto riesgo deben ser informados del peligro
que corren y qu precauciones deben tomar. En primer lugar habra que
valorar los conocimientos del paciente sobre este tema y sobre su
capacidad para cuidarse por s mismo. El paciente debe comprender las
implicaciones que entraa la prdida de la sensibilidad protectora y la
importancia de revisarse diariamente los pies, cuidando la piel y las
uas y seleccionando un calzado adecuado1.
Formacin de profesionales de la salud
Los profesionales de la salud deben recibir peridicamente formacin
para mejorar los cuidados ofrecidos a los pacientes de alto riesgo13.
PREVENCIN TERCIARIA
Engloba todas aquellas actuaciones dirigidas al tratamiento de la lesin,
lcera o gangrena, que suponen un riesgo de amputacin elevado, y
tambin aquellas que fundamentalmente en forma de rehabilitacin,
deben realizarse despus de la misma9.
Bibliografa:
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5. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Proceso Asistencial Integrado DM1. 2002
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7. Marinel-lo, J.; Blanes, J.I.; Escudero, J.R.; Ibez, V.; Rodrguez, J. Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
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13. International Working group on the diabetic foot. Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico. 1999.
14. Calle-Pascual, A.l.; Durn, A.; Bened, A.; Calvo, M.I.; Charro, A.; Daz, J.A.; Calle, J.R.; Gil, E.; Ibarra, J.; Maraes, J.P.; Cabezas-
Cerrato, J. Reduction in foot ulcer incidance: Relation to
compliance with a prophilactic footcare program. Diabetes Care
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15. Consejera de Salud de la Junta Andaluca. Educacin para la Diabetes. 1998. Tema 8. Pg 193.
PIE DIABTICO. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO
Las lceras en el diabtico pueden ser isqumicas, neuropticas y mixtas
y siguen un modelo de comportamiento similar a las de lceras por
presin, ya que, en el caso frecuente de las lceras neuroisqumicas la
disminucin de la sensibilidad en el pie y la hipoestesia facilitan lesiones
por presin mantenida, en ausencia de defensa postural, y desarrollo
posterior de isquemia que conduce finalmente a la necrosis1,2.
Para realizar una correcta gradacin de las heridas y/o lceras a nivel del
pie en el diabtico se debe recurrir a la escala de Wagner3(Anexo 4).
Esta escala es muy til para la valoracin de las lesiones y establecer un
pronstico en funcin del grado de afectacin.
Principios generales
PATOLOGIA NO ULCERATIVA: adems de la educacin del paciente
y su entorno, es fundamental el uso de calzado adecuado, ya que el
calzado inapropiado es la causa ms frecuente de desarrollo posterior de
lceras. El calzado ha de ser adaptado a las deformidades previas y a la
biomecnica del pie afecto. La anchura interna del zapato debe ser igual
al ancho del pie y debe ser medido a ltima hora del da, por el posible
edema asociado. En caso de sospecha de carga anmala, ha de ser
corregido mediante plantillas de descarga y ortesis, como puede ser el
uso de zapato con suela de balancn o la barra metatarsiana
(retrocapital), que consigue descargar la presin sobre las cabezas de los
metatarsianos.
LCERA EN EL PIE: cuando la lcera se hace presente se debe
establecer una serie de medidas que, conjuntamente, favorezcan la
adecuada cicatrizacin de la misma. Entre las medidas que deben
ponerse en marcha, destacan:
Alivio de la presin: El principio de descarga es fundamental para la
evolucin favorable de las lceras.
Para conseguir la descarga del pie con lcera se puede recurrir a:
Reposo en cama (inconveniente que requiere varios meses para la curacin con los problemas subsiguientes al encamamiento).
Muletas (problemas de sobrecarga del pie no afecto).
Aparato de descarga total (ortesis): se compone de dos guas de aluminio en la pierna y estribo de apoyo del pie con descarga sobre
la lcera (muy til, pero caro).
Yesos de contacto total aplicados con almohadillado y confeccionando un balancn en la planta del pie desde el taln hasta
la zona proximal de las cabezas de los metartasianos para evitar el
apoyo de stas durante la marcha: Se ha demostrado que la
limitacin de la movilidad de las articulaciones del tobillo y pie,
provocan cambios en los parmetros de la marcha, aumentando la
cadencia y disminuyendo la longitud del paso. Todo ello contribuye
de manera efectiva a disminuir la fuerza vertical en la planta del
pie4,5. Slo est indicado en los grados 1 y 2 de la escala de Wagner,
ya que su uso no est recomendado en presencia de infeccin y/o
necrosis tisular.
Calzado ortopdico en talo, muy recomendable por tener el mismo principio que la barra retrocapital pero en forma de sandalia,
cmodo para el paciente y disponible en cualquier ortopedia.
Evaluacin del rbol vascular: el conocimiento del estado vascular es
fundamental para la respuesta al tratamiento en la lcera del pie (Ver
Anexo 1).
La exploracin vascular puede detectar la ausencia de pulsos pedios,
tibial posterior o ambos. Si se evidencia un ndice tobillo/brazo de 0.9-
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La administracin de antiagregantes plaquetarios es el ms utilizado. El
Triflusal (Disgren) a dosis de 300 mgr/12 horas va oral, mejora el
permetro de la marcha en los pacientes con diabetes y enfermedad
vascular perifrica (EAP) y claudicacin intermitente (CI), as como el
uso de Ticlopidina (Tiklid) que aumenta la marcha en un 10%, a dosis
de 250 mg./12 horas. Se basan en estudios de recomendacin de
expertos (nivel de evidencia II. Grado de recomendacin B)7.
El Clopidogrel (Iscover) (75 mgr/da) es un nuevo antiagregante que
muestra una mayor efectividad segn estudios basados en niveles de
evidencia, con respecto a otras drogas incluida la aspirina (AAS)8. La
aspirina, no obstante, no ha perdido vigencia y es recomendada a bajas
dosis como antiagregante acreditado en pacientes con enfermedad
arterial perifrica (75-350 mgr/da)9.
En casos de claudicacin intermitente se recomienda asociacin con la
Pentoxifilina (Elorgan, Hemovas) que ha demostrado un aumento
significativo en la distancia de la marcha de 50 a 300 metros en
pacientes con ndice tobillo/brazo
INDICACION DEL USO DE PROSTAGLANDINAS
Pacientes con isquemia crtica crnica, Grado III (dolor en reposo) y Grado IV (Lesiones trficas establecidas) evaluada como no revascularizable (edad,
comorbilidades, ciruga previa).
Tromboangetis obliterante (Enf. de Buerger).
Pie diabtico, con lceras y amputaciones menores en isquemias lmites con mltiples lesiones arteriales en troncos distales.
Post-ciruga arterial en pacientes con lesiones trficas extensas del pie y anastomosis del bypass en una arteria distal que no irriga directamente el pie (arteria
peronea).
Las prostaglandinas son un potente vasodilatador, produce una
inhibicin de la agregacin plaquetaria, adems actan sobre la
activacin de los leucocitos y el dao del endotelio vascular. Las
prostaglandinas que presentan este efecto corresponden al grupo de la
PG tipo E-1.
Diversos estudios han sido publicados sobre el uso de prostaglandinas
en la isquemia crnica. En el ao 2000, el TASC, grupo de consenso
internacional recomend que los pacientes con una extremidad viable
en los que no sean posibles procedimientos de revascularizacin, tengan
pocas posibilidades de xito o hayan fracasado previamente, y sobre
todo cuando la alternativa sea la amputacin, pueden ser tratados con
prostaglandinas10.
La pauta de dosificacin con Alprostadil-alfadex (Sugiran) es: 60
microgramos ( 3 ampollas) en 250 ml de suero fisiolgico con infusin
endovenosa durante 2-3 horas, con bomba de perfusin, cada 24 horas,
durante 3 semanas (Lunes a Sbado).
Los resultados publicados en estudios multicntricos informan que el
beneficio obtenido en la mejora de la isquemia crtica (con disminucin
del tamao de la lcera o mejora evidente del dolor de reposo)
desaparece a los seis meses de la pauta teraputica y el alta hospitalaria 11. Por ello, la durabilidad moderada de su efecto y beneficio es un punto
polmico de su uso.
El tratamiento con prostaglandinas es efectivo en el perodo
preoperatorio de la ciruga arterial, ya que disminuye el dolor de reposo
y el consumo de analgsicos y en las arteritis, como adyuvante a la
ciruga.
TRATAMIENTO LOCAL DE LA LCERA
En el tratamiento de la lcera se han considerado aquellas afirmaciones
en funcin del grado de evidencia cientfica12,13, segn las pruebas que
las apoyan:
Grado A: resultados de dos o ms ensayos clnicos controlados y
randomizados, metaanlisis, con asignacin aleatoria.
Grado B: resultados basados en ensayos clnicos sin asignacin aleatoria
(no randomizados), estudios observacionales y series de casos.
Grado C: basada en opinin de expertos.
Cuidado de la herida
Reducir el riesgo de infeccin con el lavado previo de manos (A).
Desbridamiento frecuente de la herida y limpieza de la misma (A).
Inspeccin cuidadosa de la herida (A).
Colocacin de vendajes absorbentes, no adhesivos y sin presin, usando una preparacin que mantenga un ambiente hmedo en la
herida (A).
En caso de infeccin, debe ser instaurada una terapia sistmica de antibiticos, en pacientes con sepsis, celulitis u osteomielitis (A).
Evitar la maceracin de los tejidos con baos prolongados (C).
No realizar cultivos de la herida de forma rutinaria (las heridas suelen estar contaminadas). Se deben realizar cultivos si existen
signos de infeccin (B).
El rea superficial de la lcera debe medirse peridicamente (B).
Limpiar la herida con cada cambio de apsito (A).
Utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiar las heridas con gasa y esponjas. Evitar daar el lecho de la lcera usando una presin
no excesiva para el arrastre mecnico de los restos necrticos (C).
No limpiar la herida con productos antispticos (povidona yodada, Perxido de hidrgeno, hipoclorito sdico, cido actico), ya que
producen toxicidad y alteraciones sobre los leucocitos,
fibroblastos y tejido de granulacin. En caso de herida infectada
se puede usar la povidona diluida al 10% y por un perodo
limitado de das hasta el control de la infeccin (C).
Utilizar solucin salina isotnica para la limpieza (C).
Desbridamiento
La presencia de tejido necrtico, esfacelos o detritus son un medio
propicio para el desarrollo de infecciones, por lo que ser preciso
retirarlo de la herida, favoreciendo el crecimiento posterior del tejido de
granulacin, ya que los esfacelos inician una respuesta inflamatoria y
retrasa la curacin al presentar una barrera mecnica para la granulacin
tisular.
Desbridamiento cortante: se utilizar material estril, con guantes y
tijeras o bistur. Se realizar una diseccin cortante de los tejidos
desvitalizados retirando de la herida todo el tejido esfacelado. Tras su
reseccin, el fondo de la herida y los bordes deben sangrar, lo que indica
que el tejido resultante tiene viabilidad y perfusin. En caso de
hemorragia, suele bastar realizar una compresin manual durante cinco
minutos o, en caso de resangrar, realizar una sutura del vaso sangrante.
Puede ser necesario realizar el desbridamiento espaciado en varias
sesiones para lograr una limpieza completa de los esfacelos.
A veces, es necesario recurrir a la administracin de analgsicos y,
ocasionalmente al uso de anestsicos locales, que pueden ser aplicados
en la herida en forma de gel de lidocana14, o bien mediante inyeccin en
sus bordes. Esta circunstancia no es muy habitual, ya que existe
generalmente coexisten diferentes grados de neuropata que
insensibilizan las zonas afectadas.
Desbridamiento mecnico: en los casos de lceras profundas y
extensas se puede usar ste mtodo que consiste en la colocacin de una
gasa que acta como material desbridante primario. La gasa puede
colocarse seca, absorbiendo el exudado de la lcera, o bien, hmeda en
suero salino que se cambia cada 8-12 h segn la cantidad de flujo. En
cualquier caso, al ser retirada elimina el tejido necrtico superficial. Sin
embargo, este mtodo presenta el problema de que al retirarla, es
dolorosa, daa el tejido sano y dificulta la epitelizacin, por tanto hoy
da tiene una limitacin en su uso. Se pueden aadir productos que
aceleren este tipo de desbridamiento, tales como la sacarosa (azcar
comn) en grnulos o pasta, que actan por smosis y accin mecnica
de limpieza.
Tambin se pueden usar los dextranmeros (Debrisan) que son
polmeros de dextrano hidroflico que forman una red tridimensional y
absorben restos celulares y bacterias. El polvo de colgeno (Catrix),
tambin forma una red que favorece la absorcin de exudado con
detritus.
El cadexmero yodado en forma de hidrogel con yodo al 9% es un buen
antisptico y desbridante, se puede usar en forma de polvo o pomada,
con cambios de apsito cada da o tres das, respectivamente. La catalasa
(Biocatalase), se ha empleado como adyuvante a la limpieza del
desbridamiento mecnico. As, la catalasa acta descomponiendo el
perxido de hidrgeno en Agua y oxgeno realizando un efecto de
limpieza en las lceras. No se debe mezclar con pomadas enzimticas15.
Desbridamiento qumico: se puede utilizar en caso de ausencia de
infeccin en la herida. Los productos proteolticos y fibrinolticos actan
como agentes de destruccin de los tejidos desvitalizados. Son de fcil
aplicacin, debiendo rellenarse las cavidades y tunelizaciones que
existan, requieren cambios frecuentes, varias veces al da.
Posteriormente, se cubre con un apsito.
Estos productos inducen la hidrlisis del tejido necrtico superficial y
ablandan la escara aunque pierden su efectividad si existe gran
induracin de la escara o en cavidades profundas, por ello, se indica en
las lceras de tipo superficial.
Los productos mas usuales son la colagenasa (Iruxol mono) que
promueve y protege la formacin de colgeno nuevo, la quimotripsina
(Dertrase) y la estreptoquinasa y estreptodornasa (Varidasa) que
licuan las nucleoprotenas de las clulas muertas favoreciendo el arrastre
de los detritus. Deben aplicarse cada 24 horas y cambiar el apsito
siguiendo las normas descritas en el cuidado de la herida.
La colagenasa permite la digestin de los componentes necrticos
intensificando el efecto limpiador sobre la lcera.
Una vez desaparecidos los tejidos esfacelados o necrticos, deben
retirarse las pomadas y cambiar a otros productos cicatrizantes, ya que
no deben emplearse durante la fase de granulacin de la herida16.
Desbridamiento autoltico: se aplican apsitos no oclusivos que
favorecen la accin de los enzimas y macrfagos presentes en la herida.
Se usa con productos tipo Alginato clcico (Comfeel Seasorb) cuando
existe gran cantidad de exudacin (absorben 15-20 veces su peso)
tambin el hidrogel (Nugel, Comfeel purilon gel), cuando persiste el
exudado pero est en fase de remisin, ambos tienen la caracterstica de
crear un ambiente hmedo y ello favorece la eliminacin de los tejidos
a desbridar. Necesita el hidrogel ser cubierto con otro apsito y debe
cambiarse con frecuencia (desde 12 horas a tres das).
Diferencias entre los tipos de curas CURA SECA
Ventajas
Fcil aplicacin y bajo coste.
Mantiene la herida limpia y seca.
Se puede realizar en cualquier estadio de la lesin.
Admite aadir otros productos.
Inconvenientes
Adherencia de gasas con dao de tejidos en formacin.
Retraso de cicatrizacin por la ausencia de humedad.
Precisa cambios frecuentes al no ser impermeable a los fluidos.
CURA HUMEDA
Ventajas
Mayor absorcin de exudado y ambiente hmedo que favorece
la rpida cicatrizacin tisular.
No daa clulas nuevas al retirar apsito.
Fcil aplicacin y retirada.
Permiten espaciar las curas.
Son ms impermeables.
Favorecen el desbridamiento, granulacin y epitelizacin.
Inconvenientes
Son ms caros.
No deben emplearse en lesiones infectadas.
No suelen ser combinables con otros productos.
Provocan recelo entre profesionales por aparente aumento del tamao de la
lcera y el olor al retirarlos.
La gran diversidad de marcas y tipos diferentes de productos contribuyen a la
confusin en su uso.
Tratamiento tpico con cura hmeda
Ulcera muy
exudativa
Ulcera exudacin media Ulcera poco exudativas
En fase de
desbridamiento:
En fase de granulacin y
epitelizacin: En fase de necrosis y lceras
secas y/o profundas:
ALGINATOS
(NO
OCLUSIVOS)
Necesita apsito
secundario.
HIDROCOLOIDES
(OCLUSIVOS)
Slo se usa en heridas
superficiales, planas y en
fase de curacin.
HIDROGELES
(NO OCLUSIVO)
Por lo que precisa apsito
secundario de fijacin.
Comfeel
seasorb,
Askina-sorbsan,
Cutinova
alginate)
Comfeel plus,
Algoplaque film,
Aquacel, Varihesive
Cutinova plus, Geliperm
hmedo,
Pueden usarse en
heridas con
infeccin.
Se cambia cura
cuando el apsito
est impregnado.
No mantener ms
de 7 das, de forma
habitual se cambia
cada 48 horas.
Retirar apsito con
solucin salina.
No tiene efecto
analgsico.
No se usan en heridas
infectadas.
No en necrosis seca.
Cambiar cuando haya fugas
y no antes de 48 horas.
Retirarlo antes de los 7
das. Usualmente 1 a 3
veces por semana.
Se usan en heridas
dolorosas.
HIDRO-POLIMERICOS
Son los ms usados en
heridas exudativas y en
fase de granulacin (Tielle,
Askina,Allevyn)
HIDROFIBRA DE
HIDROCOLOIDE
En lesion periulceral y
exudacin (Aquacel).
Slo se usan en heridas con
infeccin si se aade terapia
general con antibiticos.
Hidrata el tejido por su alto
contenido en agua.
Propiedades analgsicas.
Deben retirarse entre las 8-48 horas
en presencia de infeccin y de 2
veces por semana si est limpia.
Alivian el dolor.
Los alginatos, son sales que se extraen de ciertas algas y forma un
polmero que tiene una gran capacidad de absorcin por lo que su uso
est indicado en lceras muy exudativas. No tiene poder antiinfeccioso
ni analgsico.
Se debe recortar a la medida de la lesin a tratar para evitar la
maceracin del tejido sano circundante. Se cambia el apsito cuando el
exudado impregna completamente el mismo, habitualmente se realiza 3
veces por semana.
Los hidrocoloides se basan en el uso de la carboximetilcelulosa que
interacciona con los fluidos de la herida formando un gel que ayuda en
el desbridamiento de la herida. Suelen ser impermeables a los lquidos y
deben ser colocados cubriendo 2 cm de piel sana para evitar el
despegamiento y la filtracin del exudado.
Favorece la granulacin al estimular la creacin de neovasos en el lecho
de la herida. Tiene el inconveniente de generar mal olor lo que, a veces
provoca desconfianza en su uso.
Tiene propiedades analgsicas y suelen cambiarse de 1-3 veces por
semana, mximo 7 das.
Lo ms novedoso en derivados de hidrocoloides es la comercializacin
de los llamados apsitos hidrocapilares, que contienen una mezcla de
hidrocoloide, hidropolimrico e hidrofibra (Versiva-Convatec), son
muy verstiles en su uso y su aplicacin es de tipo oclusivo, con las
caractersticas antes expuestas de los hidrocoloides.
Existen tambin los apsitos de silicona, que se diferencian de los
hidropolimricos en que stos no tienen un borde adhesivo como
aquellos y ello favorece que se lesione menos la piel periulceral.
Los hidrogeles se componen de diferentes sustancias (polmeros de
almidn, pectinas, propilenglicol y alginatos) son productos que alivian
el dolor e hidratan, as como buenos desbridantes autolticos.
Los poliuretanos, en forma de espumas o gel, son semipermeables y
permiten el paso de gases y vapor de agua, previniendo la penetracin de
humedad y la infeccin por grmenes. Se usan ante heridas con mnimo
exudado, pero no secas.
No se usan en caso de infeccin de la herida.
Se procede a su cambio 2-3 veces por semana, mximo cada 7 das.
Al igual que los hidrocoloides no necesitan apsito secundario y en su
retirada desprende mal olor, lo que puede inducir a error sobre la
evolucin de la herida.
Los apsitos de carbn activado se usan en heridas infectadas y tienen
la caracterstica de absorber el material contaminado inmovilizando las
bacterias en el apsito debido a la accin sinrgica de su contenido en
plata y, adems eliminan el olor. Son fciles de aplicar, se colocan
directamente sobre la lcera y precisan de un apsito secundario de
retencin. Debido a su baja adherencia a la herida los cambios suelen ser
cmodos para el paciente (Actisorb plus)19 , unas tres veces por
semana.
TERAPIA ANTIBITICA
Las lceras en el pie diabtico suelen estar colonizadas o contaminadas,
sta situacin no requiere tratamiento antibitico de entrada sino un
seguimiento estrecho de la evolucin de la herida. Ante el cambio de la
misma, con aparicin de signos inflamatorios y celulitis, se deber tomar
muestra de cultivo de la lcera y establecer un adecuado tratamiento
antibitico.
POMADAS ANTIBIOTICAS: En casos de infeccin se pueden usar
pomadas antibiticas que se aplicarn despus de limpiar la lcera con
suero salino.
Sulfadiazina argntica (Flammazine, Silvederma): Es bactericida
frente a bacterias Gram positivas y negativas y particularmente frente a
Pseudomona aeruginosa, E. Coli, Estafilococo aureus y Clostridium
perfringens.
El contenido en plata puede inactivar las pomadas proteolticas si se
usan de forma conjunta.
Nitrofurazona (Furacn): Se compone de nitrofurazona y una mezcla
de polietilenglicoles.
Neomicina y Bacitricina (Neo-Bacitrin): Tiene intenso poder
bactericida frente a Gram positivos y negativos. Si bien el uso de estas
pomadas est muy difundido, no tienen el grado de efectividad que
posee la sulfadiacina argntica.
ANTIBIOTICOS VIA GENERAL (oral o parenteral): si se dispone de
cultivo y antibiograma se realizar el tratamiento en funcin de la
sensibilidad de los grmenes al frmaco testado, teniendo en cuenta que
en las infecciones agudas la flora presente suele ser de estafilococo
aureus y estreptococo pyogenes.
En los casos de infecciones cronificadas la flora suele ser
polimicrobiana: aerobios Gram positivos (Estafilococo, Estreptococo) y
negativos (Proteus, E. Coli y Pseudomona), tambin anaerobios Gram
positivos y negativos.
En caso de no disponer de antibiograma se debe realizar tratamiento
emprico hasta disponer de pruebas de cultivo. La duracin del
tratamiento se prolonga habitualmente de tres semanas a tres meses en
funcin de la respuesta clnica y del grado lesional17,18.
Protocolo de tratamiento emprico antimicrobiano
Infecciones de gravedad leve o leve-moderada
(Escala de Wagner: grados 1 y 2)
Rgimen ambulatorio.
No antecedentes de infecciones ni ciruga previa.
No antibiticos previos en las seis semanas anteriores.
CIPROFLOXACINO 750 mg/12horas va oral + CLINDAMICINA 300 mg. oral/8 horas.
(se puede cambiar ciprofloxacino por ofloxacino 400 mg. oral/ 12 horas).
Tambin se puede usar AMOXICILINACLAVULANICO 875/125 mgrs /12 horas.
Infecciones de gravedad moderada
(Escala de Wagner: Grado 3)
Situacin clnica deteriorada.
Rgimen de ingreso hospitalario.
No ciruga previa ni tratamiento antibitico en las seis semanas
precedentes.
CLINDAMICINA 600 mg/ 6 horas iv + CEFOTAXIMA 1 gr/ 6 h. iv CEFTAZIDIMA
1gr/ 8 h. iv
Infecciones graves en paciente con mala situacin clnica y
enfermedad recurrente
(Escala de Wagner: grados 3,4 y 5)
Rgimen de ingreso hospitalario.
IMIPENEM 500 mg/ 6 h. iv PIPERACILINA+TAZOBACTAM 4 5 gramos / 6 h. iv
(monoterapia).
Bibliografa:
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12. ETRS and The Wound Healing Society; 1999 (Burdeos) Francia. 13. Congreso Europeo de Gerontologa. Ponencia del 4 congreso. 1999
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14. Soldevilla Agreda, J.J. Tratamiento tpico de las lceras por presin. Bol Inf Farmacoter; Navarra 1999; 7 (2): 9-13.
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17. Escudero Rodrguez, J.R. et al: Tratado de pie Diabtico, 2000; Cap VII; pag. 94-98.
18. Gilbert, D.; Moellering, R. et al: The Sanford: Guide to antimicrobial therapy 2002, pag. 10.
19. Alonso Gmez, A. et Al (Grupo de trabajo de lceras de Valladolid) En: Gua de tratamientos para la curacin de lceras de piel, pag
111;2000.
3. LCERAS POR PRESIN. ETIOPATOGENIA
La lcera por presin (upp) es una lesin de la piel que se produce como
consecuencia de una presin ejercida sobre un plano o prominencia
sea, provocando un bloqueo sanguneo (isquemia) a ese nivel. Como
consecuencia se produce una degeneracin rpida de los tejidos,
afectando a dermis, epidermis y tejido celular subcutneo, pudiendo
llegar a destruir el msculo y alcanzar el hueso.
La principal causa de su formacin es la presin mantenida entre dos
planos duros: uno del paciente (prominencia sea) y otro externo (cama,
silla, objetos)1,3,4. Kosiak demostr que una pequea presin de 70
mmHg mantenida durante dos horas puede originar lesiones isqumicas 2,3. En pacientes con gran afectacin del estado general, sta puede
ocurrir en un tiempo inferior a dos horas1.
La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente
vasodilatacin, extravasacin de lquidos e infiltracin celular,
inicindose el proceso de la inflamacin manifestada por hiperemia y
eritema cutneo.
Este proceso es reversible si se retira la presin en 30 minutos. Si no
desaparece la presin, se produce isquemia local, trombosis venosa y
alteraciones degenerativas que finalizacin con la necrosis y ulceracin3.
Adems de estas fuerzas de presin directas, hay otras tangenciales o
fuerzas de cizallamiento que se producen cuando el enfermo resbala,
quedando la piel adherida al silln, o al desplazar ("subir") al paciente
hacia la cabecera de la cama sin separar el cuerpo del colchn. Este
deslizamiento hace que los tejidos externos se mantengan pegados a la
sbana, mientras que los profundos se deslizan hacia abajo. Este
mecanismo de movimiento en direcciones opuestas produce
estiramiento, obstruccin o desgarro del tejido2,3.
Por ltimo existe la fuerza de friccin, producida por roce o arrastre, al
tirar de las sbanas en los cambios de postura. Esta friccin puede
erosionar la piel, perdiendo su funcin de barrera.
Adems de la presin, la friccin y el cizallamiento (factor extrnseco)
necesarias existen otros factores locales y generales (factor extrnseco)
que ayudan al desarrollo de la lesin modificando la resistencia tisular y
que son los factores de riesgo5.
FACTORES DE RIESGO
Factores no modificables:
Edad.
Capacidad fsica mermada (inmovilidad, parlisis, coma,)
Factores variables:
Factores fisiopatolgicos: presin prolongada, fiebre, irritacin qumica, friccin o deficiencia de oxigenacin tisular.
Estado del paciente: disminucin del nivel de conciencia, parlisis, incontinencia, alteraciones de la nutricin y estados deficitarios que
retrasan la epitelizacin, obesidad, caquexia o deshidratacin.
Enfermedades: ACVA y otras enfermedades neurolgicas, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, isquemia perifrica o hipotensin
arterial, TVP, EPOC, anemia, insuficiencia renal.
Fracturas seas y lesiones de la mdula espinal.
Factores derivados de los tratamientos mdicos (sedantes, corticoides, citostticos), ciruga prolongada, sondajes, sueroterapia,
frulas, fijaciones, reposo prolongado sin cambios posturales,
exceso o defecto de higiene o uso de jabones o antispticos
inadecuados1-4.
Factores situacionales: arrugas en la ropa de cama, pijama, roce con objetos o superficies.
Falta de educacin sanitaria en familiares, pacientes y cuidadores y falta de criterios unificados en la planificacin de curas.
Podemos establecer en relacin con los anteriormente expuestos varios
grupos de riesgo:
1. Enfermos geritricos con grave deterioro general y escasa movilidad.
2. Pacientes con trastorno de aparato locomotor (enfermedades invalidantes o uso de frulas extensas o tracciones)
3. Pacientes comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos. 4. Pacientes neurolgicos con afectacin motora, sensitiva o psquica. 5. Lesionados medulares5.
Es importante sealar que el tejido muscular es ms sensible a la
isquemia que la piel, por lo que puede existir necrosis en tejidos
profundos antes que en la piel.
LCERAS POR PRESIN. DIAGNSTICO
Los dos pilares del diagnstico de la upp son la identificacin de la
lesin y la valoracin del estado del paciente.
El diagnstico de upp es fundamentalmente clnico y resulta
fundamental para planificar el tratamiento encaminado a la correccin
de factores de riesgo y tambin el tratamiento tpico6.
Una vez identificada y clasificada segn el estado es necesario tener en
cuenta que en un mismo estado la lesin puede presentarse en una o
varias fases a la vez, tales como: fase inflamatoria, de destruccin, de
reconstruccin y/o remodelacin o epitelizacin.
Conviene identificar la presencia de tejido necrtico, esfacelar, de
granulacin y/o de epitelizacin.
El grado de exudacin servir para indicar el nmero de curas necesarias
y la periodicidad de recambio del apsito3.
Los objetivos ante el paciente que presenta upp son:
1. Identificar los pacientes de alto riesgo. 2. Valoracin del estado general. 3. Tratamiento de los factores causales. 4. Tratamiento de la enfer
