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O Processo DiagnsticoMdicoPacienteLaboratrioExame ClnicoColeta
MaterialResultadosSignificativosInformaesClnicasDxDefinitivoTtoDirigidoTtoEmpricoDxDiferencialDxClnicoResultadosRecebidoBEIRA
DO LEITOTtoDirigido
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TERAPIA ANTIBITICA ADEQUADA
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TERAPIA ANTIBITICA ADEQUADASeveridade
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TERAPIA ANTIBITICA ADEQUADAPK/PD
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VOC DEVE ADEQUAR O TRATAMENTO ESCOLHIDO AO PACIENTE E NO O
PACIENTE A UM ESQUEMA PADRO
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ELIMINE A INFECO
1) Hit the organism ( Bata no Organismo )
2) Hit the organism early ( Bata Rpido )
3) Hit the organism hard ( Bata Duro )
ANAND KUMAR, MD GET IN THE RING( Derrube )
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Qual a importncia das bactrias multiresistentes na terapia
intensiva ???
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Fatores Contribuindo para Resistncia Antibitica
Aumento da severidade das doenas
Pacientes severamente imunocomprometidos
Novas tecnologias e procedimentos
Resistncia na comunidade
Controle de infeces ineficiente e sem aderncia dos profissionais
de sade
Grande e inapropriado uso dos antimicrobianos
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TEMOS UM GRANDE PROBLEMA
No existe nenhuma classe nova de ATBs para ser lanada
A indstria farmaceutica no tem interesse em novos ATBs
Temos que salvar os que existem porque tudo o que temos
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Novos antibiticos aprovados pelo FDA deste 1998Neste perodo:2
novos antifngicos (caspofungina e voriconazol)2 novos
antiparasitrios (atovaquone/proguanil e nitazoxanide)9 novos
antivirais 5 antiretroviraisSpellberg. Clin Infect Dis
2004;38(9):1279
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Dos novos antimicrobianos da ltima dcada, nenhum tem atividade
contra PseudomonasAdaptado de Spellberg 2004.CID; 38:1279-86
Entendendo o Cenrio atual da Resistncia Microbiana
AntibiticoAno de aprovaoClasseAumento da atividade
contraQuinupristina/Dalfopristina1999EstreptograminaGram positivo
Gatifloxacina1999KetoldeoGram-positivo
Moxifloxacina1999FluoroquinolonaGram-positivoLinezolida2000OxazolidinonaGram-positivoErtapenem2001CarbapenemKlebsiella
e E.coli ESBLDaptomicina2003LipopeptdeoGram-positivo
Tigeciclina2005GlicilciclinaG+(MRSA, PRP)G- (Kleb., Acineto)
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Novas molculas desenvolvidas pelas 15 maiores indstrias
farmacuticas do mundo Adaptado de Spellberg 2004.CID; 38:1279-86
Novos agentes aprovados pelo FDA1980-2003 Entendendo o Cenrio atual
da Resistncia Microbiana
Tipo de medicaoNo de
molculasNeolasias67Dor/Inflamao33Endcrino/metablica34Pulmonar32Anti-infecciosos31
(10%)Neurolgicos24Vacina18Psiquitricas16Cardiovasculares15Hematolgicas12Gastrointestinal13Genitourinrias12Oftalmolgicas4Dermatolgicas4
Anti-infecciososNo de molculasAnti-HIV12Outros
anti-virais5Antibacterianos5
(1,6%)Antiparasitrios5Antifngicos3Tpicos1
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Era da Antibioticoterapia70 AnosGrande Desafio Atual:Algumas
bactrias so resistentes a todos os antibiticos desenvolvidos
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PADRES DE EMERGNCIA DE RESISTNCIAIntroduo de microorganismos
resistentes
Aquisio de resistncia por mutao gentica
Aquisio de resistncia por transferncia de material gentico
Emergncia de resistncia induzida por ATB
Disseminao de microorganismos resistentes
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CONSEQUNCIAS CLNICAS DA RESISTNCIA ANTIMICROBIANAAumento de
morbimortalidadeMRSA bacteremia associated with increased mortality
compared to MSSA (OR 1.93) (Clin Infect Dis 2003;36:53-9)MRSA
surgical site infection associated with greater 90-day mortality
(OR 3.4) and prolonged LOS (Clin Infect Dis 2003;36:592-8)
Aumento do custo de tratamentoAttributable cost per case of MRSA
$9,275-13,901 (JAMA 1999;282:1745-1751)Multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii associated with attributable cost of
$98,575 in a burn unit (Am J Infect Control 2004;32:342-4)
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Antibiticos Disponveis50 penicilinas70 cefalosporinas10
quinolonas12 tetraciclinas9 macroldeos1 ketoldeo8 aminoglicosdeos3
carbapenens2 glicopeptdeos2 estreptograminas2 oxazolidinonas3
inibidores de beta lacatamases1 glicilciclina11 penicilinas16
cefalosporinas10 quinolonas5 tetraciclinas6 macroldeos1 ketoldeo5
aminoglicosdeos3 carbapenens2 glicopeptdeos2 estreptograminas1
oxazolidinonas3 inibidores de beta lacatamases1 glicilciclina
MundoBrasil
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Antibiticos em Desenvolvimento
CeftobiproleMRSA, MRSCN, PRSP, P.aeruginosaDoripenemMais um
carbapenemaGarenoxacinE.faecalis, Anaerbios - VOOritavancinDerivado
da vancomicina, IV 1xdiaDalbavancinDerivado da teicoplanina,
1xsemana, parece superior a vancomicina, poucos efeitos
colateraisTelavancinDerivado da vancomicina, meia vida longa
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MRSA
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EV - VO1 - 3 h30%BacteriostticoInibio da sntese proteica
(23S)MRSA,VISA, VRSA, VRE, Streptococci MRSintticoLinezolidaOpes
para MRSA
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Inibidor MAONeuropatia perifricaMielossupressoTrombocitopenia600
mg 12/12h40% removida4.4hRenal 30%LinezolidaOpes para MRSA15.1 a
21.2 gml
VancomicinaTeicoplaninaEliminao35% RenalFiltrao glomerularMeia
Vida6 - 8h40 - 70hHemodiliseNo removvelNo removvelPosologia1g
12/12hAtaque 6 a 12mg/kg 12/12hManuteno: 6 a 12mg/kg 24hNvel de
Pico20 a 50 mg/l40 a 50mg/l
ColateraisFebre calafrios flebite Ototoxicidade
NefrotoxicidadeSimilar mas menos comum
*
Teicoplanina Semelhante atividade antimicrobiana
Perfil farmacodinmico e farmacocintico superior
Menor incidncia de efeitos colaterais:
- Flebite; - Reaes de hipersensibilidade; - Insuficincia
renalCOMPARAO TEICO X VANCO
*
Teicoplanina
A dose de ataque de 6 a 12 mg/kg a cada 12 horas por 4 doses
seguida de 6 a 12 mg/kg a cada 24h Int J Antimicrob Agents. 2008
Aug 19Manter a dose de ataque nos casos de Insuficincia
RenalPrincipal problema conceitual do uso da teicoplanina38,6% de
uso adequado no geral60% de uso adequado com funo renal normal26,8%
de uso adequado se CCr entre 20 e 50 ml/min5,4% de uso adequado se
CCr < 20 ml/min
Dose de 12 mg/kg/dia Endocardite por S. aureusQueimadosArtrite
sptica e Neutropnicos
Int J Antimicrob Agents. 2008 Aug 19Expert Rev Anti Infect Ther
2007; 5 (2): 255-270
*
Opes para MRSADaptomicina
*
2015
*
Os glicopeptdeos so a droga de escolha para tratamento do
MRSA.Semin Respir Infect 1994;9(3):199-206N Engl J Med 1998;
339:520-532 Journal of Chemotherapy 1999; 11: 44652.Semin Respir
Infect 2001; 16(3): 196-202Postgrad Med J
2002;78(921):385-92Clinical Microbiology and Infection 2002;8:
27581.Exp Rev Anti-Infect Ther 2003; 1(1):45-55Expert Opin
Pharmacother 2003;4(2):165-77Clinical Infectious Diseases 2004;
39:S5964Curr Med Opn Res 2004; 20(6):779790British Journal of
Anaesthesia 2004; 92(1): 121-130 MRSA Current Perspectives, Caister
Academic Press 2003Management of multiple drug-resistant
infections, Humana Press Inc. 2004
*
P. aeruginosaESBL:E. coliKlebsiella pneumoniaeEnterobacter
spp.KPC+Acinetobacter spp.Stenotrophomonas maltophilia
*
Beta-lactmicos, quinolona, aminoglicosdeo, Carbapenmicos...
Polimixinas...
Beta-lactamases grupo 1Beta-lactamases espectro ampliadoOXA,
PER, IMP, GES, VIMMutaes bombas efluxoAltos MICs, mesmo se no h
degradao por Beta-lactamases
*
Estratgias de tratamento:Polimixinas (B, E)ToxicidadeRelatos
atuais mais encorajadoresCustoDistribuio tecidual Colistina pode
ter sinergismo com outros ATBsSem estudos animais ou humanos para
dar suporteCombinao de dois ATBs aos quais o germe
resistenteAztreonam e amicacina
*
Intrnseca a ampicilinaPlasmdios: ESBL
Cefalosporina de 4. Gerao ,
CarbapenmicosTigeciclina/Polimixina/Colistina+ aminoglicosdeo
*
Resistencia contra quase todos Atbs -Mediada por cromossomo
(regio 84kb)Fatores de Risco: - Comorbidades - Uso prvio de atbs -
VM - Neutropenia - Tempo permanncia prolongado em UTI
*
Tratando o AcinetobacterQuando existir sensibilidade in vitro
aos carbapenmicos e aminoglicosdeosMeropenem EV, 1g cada 8 horas,
associado Amicacina EV, dose nica de 1g cada 24 horas (ou
Tobramicina EV, dose nica de 320 mg cada 24 horas).Quando apenas
existe sensibilidade in vitro aos aminoglicosdeosSulbactam EV, 1g
cada 6-8 horas, associado Amicacina EV, dose nica de 1g cada 24
horas (ou Tobramicina EV, dose nica de 320 mg cada 24 horas).Quando
houver resistncia a TODOS os antibiticosColistina EV, 2 milhes de
unidades cada 8 horas, associada ao Sulbactam EV, 1g cada 6-8
horas.
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KPC
-
Transmisso
-
Deteco de KPC
-
Deteccin de KPC+
*
Otimizando ATB para patgenos MDR1- Bactericida sempre melhor
?
Mesmo ATB pode ser bactericida para uma cepa e bacteriosttico
para outra
Profilaxia cirrgica: tanto faz
Endocardite, SNC, imunodeprimido, infeces mediadas por toxinas:
preferir bactericida
*
Otimizando ATB para patgenos MDR
2- Monoterapia X Associao
Vantagens possveis: imunocomprometidos, preveno resistncia,reduo
toxicidadeP. aeruginosa: sinergismo para bacteremia
Desvantagens: antagonismo, custo, interao drogas, efeitos
colaterais, resistncia, superinfeco
*
Qual o futuro do tratamento antibitico para Bactrias
Multiresistentes ?.
- USO RACIONAL DOS ATBS
- UTILIZAO DAS DROGAS BASEADA NA FARMACOCINTICA E
FARMACODINMICA
NOVAS DROGAS COM PERFIL DE EFICCIA E SEGURANA MELHOR DO QUE AS
ATUAIS
VOCE DEVE ADEQUAR O TRATAMENTO ESCOLHIDO AO PACIENTE E NO O
PACIENTE A UM ESQUEMA PADRO
*
Germes MultiresistentesA NICA MANEIRA REALMENTE EFICAZ DE EVITAR
AS BACTRIAS MULTIRESISTENTES NA UTI A PREVENO
*
COMPROMETIMENTO E ENVOLVIMENTO MULTIDISCIPLINAR
USO RACIONAL DE ATBS
CONTROLE E ISOLAMENTO DE PACIENTES INFECTADOS OU COLONIZADOS
EDUCAO CONTINUADA PARA TODOS OS PROFISSIONAIS DE SADE
*
Germes MultiresistentesMedida de Controle mais importante:
Lavar as mos
*
Gostaria de agradecer aos organizadores pela oportunidade de
estar aqui falando sobre.............
Prximo dia positivo por favor
As taxas de infeces Hospitalares na UTI
Variam consideravelmente, dependendo
do tipo de paciente internadodas caractersticas da unidade
(cardiologia, neonatal,cirrgico,trauma) e do hospital em questo
As principais infeces encontradas nas UTIs so Pneumonia, ICS,
ITU e cirrgico
Ressaltando as pneumonias e as ICS por terem maior mortalidade
Para ilustrar aqui temos 3 estudos em diferentes pases
O Europeu , que foi um estudo de prevalncia com durao de um dia,
envolvendo 1417 UTIs de 17 pases da Europa em 1992 .o outro estudo
nos EUA, mostra dados do NNIS no perodo de 1986 a 1997. E o
terceiro, foi aqui no HSP, tbm um estudo de prevalncia com durao de
3 meses em 5 UTIs
Podemos verificar que nos estudos Europeu e a Americano a
pneumonia foi a infeco mais prevalente, seguida do trato
urinrioEnquanto, em nosso estudo verificamos a ICS seguida de
pneumonia Da mesma maneira os microorganismos encontrados variam
com as caractersticas da unidade
Porm observamos nos dois estudos o Europeu e dos EUA as
enterobactrias seguidos pelos Stafilos ao lado das P.
aeruginosa
Variando os outros demais microorganismos em cada estudo
vale a pena ressaltar no outro estudo A. baumannii As maiores
taxas de IH obviamente muito mais elevado nos pacientes submetidos
a terapia intensiva.UMA VEZ QUE ESTES PACIENTES SO MAIS CRTICOS-
Devido a gravidade da doena de base
- As barreiras naturais como a pele e mucosas contra os
processos infecciosos esto comprometidas pela presena de
procedimentos invasivos ou podem estar desvitalizados (lceras de
decbito) oupodem ter sido removidos (queimadura ou desbridamento)-
Longa permanncia na unidade- Consequentemente alta taxa de
mortalidade Alm de todos estes problemas de aquisio de IH em UTI,
surge atualmente a maior das dificuldades: a emergncia de
microorganismos MR DEVIDO AO GRANDE uso de antimicrobianos de amplo
espectro e uma equipe multidisciplinar na grande maioria das vezes
atarefada e tendo que atuar rapidamente, podendo ocorrer a quebra
em tcnica de assepsia.
Criam um ambiente ideal para o:aparecimento e transmisso dos
patgenos MR tais como:
os Bacilos Gram-negativos MultirresistentesS.aureus resistente a
meticilinaNo que se refere aos enterococos resistentes a
vancomicina Educao em servio para os profissionais da
unidade,,SOBRE A EPIDEMIOLOGIA DO MICROORGANISMO E DA IMPORTANCIA
DE MEDIDAS SIMPLES DE HIGIENE COMO LAVAR CORRETAMENTE AS MAOS NO
CONTROLE DO PATOGENO.
Coleta de swab nasal semanal dos pacientes e mensal dos
profissionais, PARA DETECAO E TRATAMENTO DOS COLONIZADOS
Identificao precoce dos pacientes colonizados e infectados com
cartaz PARA REFORO DAS PRECAUES DE CONTATO
Tratamento dos portadores nasais DOS PACIENTES E PROFISSIONAIS
com Mupirocin tpico 2 x dia por 5 dias.IDENTIFICAO PRECOCE DO
MGN-MR por meio de visitas dirias do lab de microbiologia
Identificao do pronturio dos pacientes colon/Infec POR MEIO DE
PREENCHIMENTO DE FICHA INDICANDO PRECAUO DE CONTATO
Identificao do leito do paciente com placas ILUSTRATIVAS de
acordo com o microrganismo isolado
ISOLAMENTO PROPIRAMENTE DITO INDICANDO PRECAUO DE CONTATO
E FINALMENTE Medidas educativas para as equipes mdica e de
enfermagem por meio reciclagem dirias no 1 ano de interveno e
bimestrais no 2 ano*********************
