Panencroza

7/28/2019 Panencroza

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IMAGING DEL PANCREAS

Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche

Sezione Diagnostica per Immagini

Universit di Bologna

Romeo Canini Alberto Bazzocchi


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ANATOMIA

Organo ghiandolaremultilobulare, noncapsulato, provvisto difunzione esocrina edendocrina

Forma grossolanamente aduncino

Posizionatotrasversalmente al rachide

a livello di L1-L2,


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Situato nello spazioretroperitoneale ai limiti fra ilpiano sovramesocolico equello sottomesocolico

Esteso dalla C duodenalefino allilo splenico, con assemaggiore obliquo dal bassoverso lalto e da dx verso sn

ANATOMIA


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ANATOMIA

Retroperitoneo

Spazio pararenaleanteriore

Spazio perirenale

Spazio pararenaleposteriore

Lo spazio retroperitoneale localizzato tra la cavit peritoneale,rivestita dal peritoneo parietale, anteriormente e dalla pareteaddominale posteriore, rivestita dalla fascia trasversalis,posteriormente.


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anatomia in vivo

ANATOMIA


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Anatomia in vivo

ANATOMIA

Tripode celiaco

ArteriaMesenterica

superiore

Vena porta

venaMesenterica

superiore

vena lienale


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Le caratteristiche anatomiche e

topografiche del pancreas lo rendonoscarsamente accessibile alla radiologiatradizionale

I sintomi che caratterizzano la patologiapancreatica sono mal definiti e pocospecifici

La diagnosi spesso tardiva eformulata solo tramite ecografia e TC


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ITER DIAGNOSTICO

RADIOLOGICO

Ecografia(I istanza)

TC multidetettore(IIistanza)RM(IIIistanza)

La radiologia tradizionalenon consente la visualizzazionediretta dellorgano ma i segni indiretti di patologia pancreatica,

in particolare le modificazioni indotte sugli organi limitrofi


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ECOGRAFIA

Metodica di prima istanza nel sospetto dipatologia pancreatica

Limiti:Meteorismo intestinaleObesitMetodica operatore dipendente

Scarsa efficacia diagnostica nelle lesioni del corpoe della coda

Difficile valutazione delle alterazioniperipancreatiche


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Sonde convex da 3.5mhz a 5mhz

Scansioni trasversali e longitudinali epigastriche

Permette una valutazione volumetrica estrutturale ghiandola

Ecostruttura omogenea variabile in rapportoallet, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado

di atrofia della componente ghiandolare.

ECOGRAFIA


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ECOGRAFIA

Il pancreas si studia mediantetagli longitudinali e trasversali,dallepigastrio allipocondrio sn,

con paziente in decubito supino

Mediante inspirazione profondail lobo sn del fegato discende e sicolloca anteriormente alpancreas, creando unafinestraacustica e facilitando la

sua visualizzazione


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Identifica la presenza di calcificazioniintraparenchimali, raccolte flogistiche intra-peripancreatiche, lesioni espansive

Fornisce informazioni diagnostiche nei casi di:

pancreatite acuta e cronica, cisti e pseudocisti,neoplasie

Dotto di Wirsung:apprezzabile come sottile lineaanecogena a contorni netti nel 82-86% dei pazientinormali. Aspetto come sottile immagine a binario(< 2mm) a livello corpo-coda.

Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nellostudio del flusso arterioso e venoso peripancreatico.

ECOGRAFIA


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TC multidetettore

Esame di seconda istanza

Tecnica pi sensibile e specifica per la stadiazionedelle pancreatiti, valutazione delle complicanze edelle possibili cause

Consente di differenziare lesioni pancreatiche oextrapancreatiche e di distinguerne la struttura(solida, liquida, adiposa, calcifica)

Tecnica di esame: addome completo in singolaapnea, prima e dopo somministrazione di m.d.ciodato ev : 150 ml a 3ml/sec.


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Scansioni in fase pancreatografica


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Rapida acquisizione delle scansioni s/c mdc e.v. Elevata risoluzione spaziale grazie alla collimazione

sottile

Post-processing:MPR (multiplanar reformations)MIP ( maximum intensityprojections)

VR ( volume rendering)CPR ( curved planarreconstructions)

TC multidetettore


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MIP VR

CPR

CPR


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MDCT

Curved


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Allo stato dellartenon offre vantaggi superiorialla TC nello studio del pancreas se non incasi selezionati:

RM

complementare alla MDTC peruna migliore caratterizzazione direperti TC dubbi controindicazioni assolute

allimpiego diiodato(insufficienza renale, allergiesevere al mdc) non espone alle radiazioni

ionizzanti


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sequenze T2w FSE:il pancreas appare lievemente ipointenso

sequenze T1w GR:il pancreas appare tenuemente iperintensoed circondato da tessuto adiposo chepresenta un segnale pi intenso

sequenze T1wFAT-SATil pancreas appare iperintenso


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Tecnica non invasiva che consente la direttavisualizzazione dellalbero biliare e dei dottipancreaticisenza ricorrere allimpiego del mdc

E lesame di prima scelta per lo screening dellapatologia biliare e dei dotti pancreatici; rappresentauna valida alternativaallERCP

Si utilizzano sequenze fortemente T2w per saturare il

segnale dei tessuti circostanti

I fluidi pancreatici e biliari appaiono iperintensirispetto allo sfondo che appare invece ipointenso per

la soppressione del segnale dei piani adiposi

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA-RM

(MRCP)


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MRCP DINAMICA CON

SECRETINA

Iniezione e.v. di secretina:

- distensione del dottopancreatico (4-10)

- incremento temporaneo deltono dello sfintere di Oddi

- effetti di minore entit sullalbero biliare

Maggiore definizione anatomica dei dotti pancreatici Valutazione della funzione esocrina della ghiandola


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3 minuto 5 minuti

10 minuti 15 minuti
http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/issue3/images/large/g06ma01g02a.jpeghttp://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/issue3/images/large/g06ma01g02b.jpeghttp://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/issue3/images/large/g06ma01g02b.jpeghttp://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/issue3/images/large/g06ma01g02d.jpeghttp://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/issue3/images/large/g06ma01g02d.jpeghttp://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/issue3/images/large/g06ma01g02b.jpeghttp://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/issue3/images/large/g06ma01g02b.jpeghttp://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/issue3/images/large/g06ma01g02a.jpeg


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Patologia Pancreatica

Flogistica Neoplastica

Pancreatite AcutaPancreatite Cronica


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Patologia infiammatoria complessa a patogenesi incertache rappresenta una delle pi frequenti cause di doloreaddominale acuto

Determinata dallautodigestione del parenchimapancreaticoesocrino per azione degli stessi enzimighiandolari ( meccanismo di automantenimento)

Pancreatite Acuta


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EPIDEMIOLOGIA

Incidenza: 10-20 nuovi casi/100.000 ab.

Sesso: rapporto M/F= 1

Et: 40 % tra la IV^ - V^ decade

25 % tra la VI^ - VII^ decade

EZIOLOGIA

- Patologie delle vie biliari 40%

- Abuso di alcool 30%- Cause varie 10%

(P.O. - ERCP - Traumi - Farmaci - Infezioni)

- Idiopatiche 20%


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Si distinguono due forme anatomo-cliniche:

Pancreatite acuta

lieve (Edematosa)75-85%Flogosi diffusa, conaumento di volumedel pancreas,

essudatointraparenchimale; acini e dottirimangono indenni. No complicanze,

Minima disfunzionedorgano, Guarigione rapida,restututio ad integrumdel parenchima

Pancreatite acuta

severa (Necrotizzante)15-25% Flogosi piaccentuata checoinvolge le strutture

acino-duttali, necrosifocali, Emorragieintraparenchimali, Raccolte fluide

intra-peripancreatiche. Insufficienzamultiorgano associataa complicanze localie/o sistemiche


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PANCREATITE ACUTA

pancreatiteedematosa

pancreatitenecrotizzante

necrosi sterile necrosi infetta

pseudocisti

postacuta

ascesso

pancreatico

risoluzionesenza

complicanze

esordio

1-4 gg

6-21 gg

4-7 sett?


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LOCALI

Raccolte fluide acute, necrosi pancreatica,Ascesso e pseudocisti(complicanze tardive)

complicanze vascolari (occlusione, trombosi della v.splenica, erosione diretta

di una arteria, formazione di pseudoaneurismi, pi frequentemente arteriasplenica e gastroduodenale)

complicanze gastrointestinali (edema, necrosi, perforazione della paretegastrica o dellintestino tenue)

complicanze delle vie biliari ( compressione del dotto biliare comune )

SISTEMICHE

Ards, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia

Pancreatite AcutaComplicanze


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valutazione combinata di elementi clinici (sintomi e

segni, fattori favorenti), laboratoristici e morfologici

(ecografia e TC)

nessuno degli elementi diagnostici (Imaging incluso)possiede un valore predittivo assoluto!

Pancreatite AcutaDiagnosi


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Diagnosi differenziale in caso di dubbio diagnostico

(US,TC)Identificazione delleziologia (US,TC)

Valutazione prognosi ed eventuali complicanze

Monitoraggio dei pazienti

Che ruolo ha limaging?

Circa 20% di pazienti ha evoluzione severa, con mortalit che inquesto gruppo raggiunge il 20-30%

P tit A t


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ESORDIO

Clinica

+

amilasi/lipasi

MDTC ( paziente molto idratato!!)

DOPO 48-72ore:necrosi o ischemia?

MONITORAGGIO MRI + US

Pancreatite acutalieve-moderata

Rx torace

+

dosaggio creatinina

+

ecografia Peggioramentoquadro clinico

Pancreatite acutaSevera?Prognosi?Complicanze?

Pancreatite AcutaAlgoritmo diagnostico


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Valutazione clinicaQuadro clinicoAmilasi+++Lipasi++

Valutazione di gravit

Criteri clinico-laboratoristici- criteri di Ranson

Criteri laboratoristici (PCR,IL-6,IL-8,CAPAP)

Criteri radiologici

- Balthazar

- Mortele

Valutazione morfologica Metodiche di imaging (US e TC)

Forma lieve

79%

Forma severa

21%

P tit A t


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FLOGOSI PANCREATICA:

Pancreas normale 0Patologia intrapancreatica con o senza flogosi del tessuto adiposoperipancreatico 2Raccolte fluide pancreatiche o peripancreatiche o necrosi deltessuto adiposo peripancreatico 4

NECROSI PANCREATICA

Assente 0

30% 4

Complicazioni extrapancreatiche (versamento pleurico,ascite, complicazioni vascolari, parenchimali,

coinvolgimento del tratto gastroenterico)

2

Pancreatite AcutaScore di Mortele

P tit A t


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Pancreatite AcutaRadiologia tradizionale

P tit A t


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Forma edematosa:Aumemto di volume delpancreas, ipoecogeno, omogeneo

Forma necrotico-emorragica:

Aree disomogenee ipo-anecogene (raccolte liquide) ediperecogene (raccolte organizzatee con componente emorragica)

Puo essere negativa in caso di

pancreatite iniziale!

Permette di escludere altre causedi dolore addominale(es.colelitiasi,coledocolitiasi)!

Pancreatite AcutaEcografia

P tit A t


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ingrandimento delpancreas con diminuzionedella sua densit

sfumatura dei suoicontorni

aree di ipodensitintraparenchimali dovutead edema focale

Segni di flogosi delcellulare adiposo

peripancreatico Ispessimento reattivo del

piano peritonealeparietale.Ispessimento della fascia

di Gerota.

Pancreatite AcutaMDTC

P tit A t


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Ingrandimento delpancreas diffuso olocalizzato Sfumatura dei suoicontorni Ipodensit globaleomogenea nelle forme di

lieve entit Densit disomogeneanelle forme pi gravi per lapresenza di complicanze Valuta la gravit dellamalattia (buona

correlazione con gli indici diRanson) Diffusione a distanza Interessamentoretroperitoneale

E

Pancreatite AcutaMDTC

Pancreatite Acuta


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MRCP

Pancreatite AcutaRM e follow-up forme severe


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Raccolta uniloculare con basso

indice di attenuazione e sepimentata

da un sottile setto captante il

contrasto

Pancreatite AcutaPseudocisti

P tit A t


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ghiandola pancreatica diffusamente aumentata di volume per fenomeni

edematosi con soffusione del tessuto adiposo peripancreatico, moderata

quota di versamento fluido peripancreatico

Pancreatite AcutaCaso n1


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Pancreatite AcutaCaso n2


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Leziopatogenesi non chiara (probabilepredisposizione genetica associata ad abuso dialcool)

caratterizzata da una progressiva ostruzione delsistema duttale che provoca proporzionali lesionidegli acini e dei dotti con conseguente insorgenza dipancreatite cronica zonale e successivamente diffusa

Determina calcificazioni nei dotti e nel parenchima edinvoluzione fibrotica del viscere

Pancreatite Cronica


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Aumento disomogeneo

ecogenicit parenchimale Calcificazioni

Possibili dilatazioni delWirsung

Pancreatite CronicaEcografia


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Wirsung fortemente dilatato Calcificazioni parenchimali ed intraduttali

Atrofia parenchimale

Pancreatite CronicaMDTC

Pancreatite Cronica


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Pancreatite CronicaMRCP

Forma severa

Forma lieve-moderata

Con secretina dopo 7 min
http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/26/3/665/F9Bhttp://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/26/3/665/F9Ahttp://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/26/3/665/F10A


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Patologia Pancreatica

Flogistica Neoplastica


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Neoplasie epiteliali esocrine

Solide (90%)Cistiche (10%)

Adenocarcinoma duttale

Carcinoma a cellule acinari Pancreatoblastoma Tumore solido psuedopapillare


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2007 Estimated US Cancer Deaths*

ONS=Other nervous system.

Source: American Cancer Society, 2007.

Men

289,550Women

270,100

26% Lung & bronchus

15% Breast

10% Colon & rectum

6% Pancreas

6% Ovary

4% Leukemia

3% Non-Hodgkinlymphoma

3% Uterine corpus

2% Brain/ONS

2% Liver & intrahepaticbile duct

23% All other sites

Lung & bronchus 31%

Prostate 9%

Colon & rectum 9%

Pancreas 6%

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3%lymphoma

Kidney 3%

All other sites 24%

5-yrs Relative Survival (%) during Three Time


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5-yrs Relative Survival (%) during Three TimePeriods By Cancer Site

Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2003, Division of Cancer Control andPopulation Sciences, National Cancer Institute, 2006.

Site 1975-1977 1984-1986 1996-2002

All sites 50 53 66

Breast (female) 75 79 89

Colon 51 59 65

Leukemia 35 42 49

Lung and bronchus 13 13 16Melanoma 82 86 92

Non-Hodgkin lymphoma 48 53 63

Ovary 37 40 45

Pancreas 2 3 5

Prostate 69 76 100

Rectum 49 57 66

Urinary bladder 73 78 82


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28.000-30.000nuovi casi allanno9 casi/100.000/anno

60-80 anni19% sopravvivenza globale ad 1anno, 4% a 2 anniLocalizzazione: 60% testa, 20%

corpo e 10% codaPresentazione tardiva dei sintomi

L i i l ti h


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Lesioni preneoplastichePanIN

PanIN 1A PanIN 1B PanIN 2 PanIN 3

Ad i d tt l


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40-45 % metastasi a distanza

40-45% tumore localizzato non resecabile15-20% tumore localizzato e resecabile


margini di resezione negativi, LN negativi.sopravvivenza a 5 anni del 10-15%

Estensione della malattia alla diagnosi



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Criteri di non resecabilit

Metastasi a fegato, omento o qualsiasi organoextra-addominale Interessamento vascolare peripancreatico Metastasi linfonodali oltre le stazioni regionalipancreaticheImpianti peritoneali ed ascite maligna

Estensione locale a stomaco, duodeno, milza,ghiandola surrenale di sinistra e rene



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Adenocarcinoma duttaleInteressamento vascolare peripancreatico

Emergenza del tripode celiaco, arteriaepatica, arteria mesenterica superiore

Tronco mesenterico-portale


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Limaging assume un ruolo diprimo piano nella definizione di

estensione della malattia e nellaconseguente pianificazione

terapeutica.

Ad i d tt l


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Adenocarcinoma duttaleIter diagnostico

Ecografia addominale MDTC RM/MRCP (eventuale test allasecretina) Ecoendoscopia (eventuale biopsiaper-endoscopica) ERCP PET



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Adenocarcinoma duttaleEcografia addominale

Indagine di prima istanza Di facile esecuzione e poco costosa Eventualmente ostacolata dal

meteorismo intestinaleLadenocarcinoma si presenta come una

massa ipoecogena occasionalmenteisoecogena

La tecnica Doppler incrementa la SBdellecografia nella valutazione

dellinteressamento vascolare

Ad i d tt l


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Adenocarcinoma della testa del pancreas

ipoecogeno e totalmente avascolare come

evidenziato al Color e al Power-Doppler


Ad i d tt l


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Massa tumorale ipoecoica localizzata al corpo pancreatico che infiltra ed

elimina linterfaccia col vaso determinando la stenosi della vena porta. Ci viene

confermato dallaumento di flusso al Color-Doppler.


Adenocarcinoma d ttale


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Adenocarcinoma duttaleTC con mdc

Lesione focale ipo-isodensa rispetto alparenchima normaleScarsa vascolarizzazione e strutturascirrosa determinano uno basso c.e.

rendendonedifficile lidentificazione perdimensioni < 2 cmlaumento dimensionale della lesione

determina una alterazione dei profili del

pancreasFrequente associazione con ostruzionedel dotto pancreatico, dilatazione a monte eatrofia ghiandolare.



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senza m.d.c Fase venosa

Adenocarcinoma duttaleFasi contrastografiche


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Adenocarcinoma duttaleIdentificazione delle lesioni



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Adenocarcinoma duttaleValutazione dellinvasione vascolare



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Adenocarcinoma duttaleValutazione dellinvasione vascolare



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Adenocarcinoma duttaleRM


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10 % delle neoplasie esocrine pancreatiche Le moderne tecniche di imaging le identificano

incidentalmente sempre pi di frequente, creando unevidente problema di gestione clinica del paziente. Le nuove conoscenze anatomo-cliniche hanno miglioratola gestione clinica. Interventi chirurgici per lesioni cistiche sono quasiraddoppiati (dal 16 al 30%)Prognosi nettamente migliore della forma solida

Neoplasie esocrineLesioni cistiche

N l i i


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SieroseCistadenoma sieroso

Mucinose

Neoplasie cistiche mucinose

Neoplasie papillari intraduttali

Neoplasie esocrineLesioni cistiche


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Neoplasie cisticheCistadenoma sieroso


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Neoplasie cisticheNeoplasie cistiche mucinose

Neoplasie cistiche


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Neoplasie cisticheNeoplasie papillari intraduttali


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Funzionantisi manifestano con sintomatologia caratteristica allostadio iniziale quando presentano dimensioni tali danon essere rilevati tramite le metodica di diagnostica

per immagini Non funzionanti

si manifestano tardivamente (il 30% di essi hadimensioni >10 cm alla diagnosi) per leffetto massa

o, quando maligne, per linvasione di strutturecircostanti e/o per lesioni ripetitive a distanza

Neoplasie endocrine

Neoplasie endocrine


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Neoplasie endocrineInsulinoma


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GRAZIE PER LATTENZIONE!!!

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