BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bronkiolitis adalah penyakit saluran pernafasan bayi yang lazim,

akibat dari obstruksi radang saluran nafas kecil.Penyakit ini terjadi selama

umur 2 tahun pertama, insiden dengan puncak pada sekitar umur 6

bulan.Penyakit ini paling sering menyebabkan rawat-inap bayi di rumah

sakit.Insiden terbanyak di negara-negara berkembang terjadi pada musim

dingin atau musim hujan di negara-negara tropis.1

Orenstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada

bayi laki-laki berusia 3-6 bulan yang tidak mendapatkan ASI , dan hidup

di lingkungan padat penduduk. Selain oresnstein, Louden menyatakan

bahwa bronkiolitis terjadi 1,25 kali lebih banyak pada anak laki-laki dari

pada anak perempuan.2

Bronkiolitis terutama disebabkan oleh respiratory Syncitial Virus

(RSV), 60-90% dari kasus dan sisanya disebabkan oleh virus

Parainfluenza, mikoplasma, adenovirus, sangat jarang infeksi primer

bakteri.3

Sebanyak 11,4% anak berusia dibawah 1 tahun dan 6% anak

berusia 1-2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini

menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500

kematian setiap tahunnya.Makin muda umur bayi menderita bronkiolitis

biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis

berat mungkin oleh karena kadar maternal ( maternalneutralizing

antibody) yang rendah.4

Kemampuan tenaga kesehatan dalam diagnosis dan tatalaksana

bronkiolitis pada anak menjadi penting dalam menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas.Diagnosis meliputi anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang yang efektif dan efisien.Tindakan

pencegahan juga penting karena tindakan sederhana dapat dilakukan untuk

1

mengurangi angka kesakitan.Oleh karena itu penulis menyusun paper ini

agar dapat membahas bronkiolitis pada anak, terutama dalam praktek

klinis.

1.1 Tujuan

Untuk memahami bronkopneumonia berdasarkan definisi, etiologi,

epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosa, diagnosa

banding,penatalaksanaan, komplikasi, pencegahan dan prognosisnya

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas kecil

(bronkiolus), terjadi pada anak berusia kurang dari 2 tahun dengan insiden

tertinggi sekitar usia 6 bulan.5

2.2 Etiologi

Bronkiolitis 50% disebabkam oleh respiratory syncytial virus

(RSV).Penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent

(mycoplasma pneumonia), adenovirus, dan beberapa virus lainnya.7

RSV tumbuh dalam sejumlah jenis biakan jaringan, dimana virus

ini menghasilkan sitopatologi sinsitial khas, specimen untuk biakan harus

diantar dengan cepat dalam es basah ke laboratorium karena virus adalah

labil terhadap panas dan amat rentan pada penghancuran oleh pembekuan

atau pencairan.1

2.3 Epidemiologi

RSV tersebar ke seluh dunia dan tampak dalam epidemic

tahunan.Pada iklim sedang epidemi ini terjadi setiap musim dingin dan

berakhir 4-5 bulan.Bronkiolitis akibat RSV paling sering pada anak laki-

laki dari pada anak perempuan dengan rasio sekitar 1.5:1. Penyakit saluran

pernafasan bawah, terjadi lebih sering dan lebih awal pada kehidupan

sosioekonomi rendah dan keadaan tempat tinggal yang penuh sesak.1

Penyebaran melalui infeksi droplet ke membrane mukosa, melalui

udara atau kontak langsung, pertumbuhan virus berlangsung selama 1

minggu. RSV juga dapat menyebabkan pneumonitis berat pada orang

berusia lanjut.1

Kenaikan jumlah perawatan karena bronkiolitis dipengaruhi oleh

berbagai faktor, yaitu perubahan kriteria perawatan anak dengan IRA,

3

kebiasaan pengasuhan dengan lebih banyak anak yang dititpkan ditempat

penitipan anak.1

2.4 Patofisiologi

Infeksi virus pada epitel bersilia bronkiolus menyebabkan respon

inflamasi akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi

mucus, timbunan debris seluler/ sel-sel mati yang terkelupas, kemudian

diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submokosa.

Karena tahanan udara berbanding terbalik dengan diameter penampung

saluran respiratori, maka sedikit saja penebalan mukosa akan memberikan

hambatan aliran udara yang besar, terutama pada bayi yang memiliki

penampang saluran respirasi yang kecil. Resistensi pada bronkiolus

meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, tetapi karena radius saluran

respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka akan menyebabkan air

trapping dan hiperinflasi. Atelectasis dapat terjadi pada saat terjadi

obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi.6

Proses patologis ini akan menganggu pertukaran gas normal di

paru. Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebabkan ketidakseimbagan

ventilasi-perfusi (ventilation-perfusion mismatching), yang berikutnya

akan menyebabkan terjadinya hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia

jaringan.Retensi karbodioksida (hiperkapnea) tidak selalu terjadi, kecuali

pada beberapa pasien.Semakin tinggi laju respiratori, maka semakin

rendah tekanan oksigen arteri. Kerja pernafasan akan meningkat selama

end-expiratory lung volume meningkat dan compliance paru menurun.

Hiperkapnea biasanya baru terjadi bila repirasi mencapai 60x/menit.6

Pemulihan sel epitel paru tampak setelah 3-4 hari, tetapi silia akan

diganti setelah dua minggu.jaringan mati akan dibersihkan oleh makrofag.6

4

2.5 Manifestasi Klinis

Karakteristik bronkiolitis RSV adalah4 :

- Demam, pilek, dan batuk mendahului terjadi gawat nafas selama 1-2

hari

- Demam besifat intermiten dan jarang melampaui 39oC

- Pucat, takipneu, takikardia, dan kegelisahan yang berlebihan

- Sianosis yang diperbarat oleh batuk atau usaha saat diberi makan,

terjadi pada kasus berat.

- Pada auskultasi terdengar mengi

Gejala dapat berupa 2:

- Batuk

- Wheezing (bunyi nafas mengi)

- Sesak nafas atau gangguan pernafasan

- Sianosis ( warna kulit kebiruan karena kekurangan oksigen)

- Takipneu (pernafasan yang cepat)

- Pernafasan cuping hidung (cuping hidung kembang kempis)

- Demam

- Retraksi interkotalis (otot di sela iga tertarik ke dalam karena bayi

berusaha keras untuk bernafas) (bronkiolitis available from

2.6 Diagnosa

2.6.1 Anamnesis3

- Sering terjadi pada anak usia< 2 tahun. Insiden tertinggi pada usia 3-6

bulan

- Anak yang menderita bronkiolitis menderita demam atau riwayat

demam, namun jarang terjadi demam tinggi

- Rhinorrhea, nasal dischange (pilek), sering timbul sebelum gejala lain

seperti batuk, takipneu, sesak nafas, dan kesulitan makan

- Batuk kering dan mengi khas untuk bronkiolitis

5

- Poor feeding. Banyak penderita bronkiolitis mempunyai kesulitan

makan yang berhungan dengan sesak nafas, namun hal tersebut bukan

hal yang mendasar untuk diagnosis bronkiolitis

- Bayi dengan bronkiolitis jarang tampak “toksik”. Bayi dengan

penampilan toksis seperti mengantuk, letargis, gelisah, pucat

2.6.2 Pemeriksaan fisik3

- Nafas cepat merupakan gejala utama pada lower respiratory tract

infection (LRTI) terutama pada bronkiolitis dan pneumonia

- Retrasi dinding dada (subkosta, interkosta, dan supraklavikula) sering

terjadi pada pasien bronkiolitis. Bentuk dada tampak hiperinflasin dan

keadaan tersebut membedakan bronkiolitis dari pneumonia.

- Fine inspiratory crackles pada seluruh lapangan paru sering ditemukan

(tapi tidak selalu) pada penderita bronkiolitis.

- Adanya mengi

- Apneu dapat terjadi pada bronkiolitis, terutama pada usia yang sangat

muda, bayi prematur, atau berat badan lahir rendah.

2.6.3 Pemeriksaan laboraturium dan penunjang

Pemeriksaan darah rutin kurang bermakna karena jumlah leukosit biasanya

normal, demikian pula dengan elektrolit. Analisa gas darah diperlukan untuk anak

dengan sakit berat, khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik.3

Pada foto rontgen toraks didapat gambarn hiperinflasi dan infiltrat, tetapi

gambaran ini tidak spesifik dan dapat ditemukan pada asma, pneumonia viral atau

atipikal, dan aspirasi. Dapat pula ditemukan gambaran atelektasis, terutama pada

saat konvalesens akibat secret pekat bercampur sel-sel mati yang

menyumbat,airtrapping, diafragma datar, dan peningkatan diameter antero-

posterior. Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid antigen detection

tests (direct immunofluorescence assary dan enzyme-linked immunosorbent

assay, ELISA) atau polymerase chain reaction (PCR), dan pengkuran titer

antibody pada fase akut dan konvelesens.3

6

Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis. Digunakan

berbabagai skala klinis, misalnya Respiratori Distress Assessment Instrument

(RDAI) atau modifikasinya yang mengukur laju pernafasan / respiratory rate

(RR), usaha nafas, beratnya wheezing, dan oksigenasi.6

Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratori

Distress Assessment Instrument(RDAI), yang menilai distress napas berdasarkan

2 variabel respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15

dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori ringan.8

Tabel 1Respiratori Distress Assessment Instrument (RDAI)

Skor Skor 0 1 2 3 4 mak

simal

Wheezing - Ekspirasi- Inspirasi- Lokasi

(-)(-)(-)

AkhirSebagian≤2dr4 lap paru

½Semua≥3dr4 lap paru

¾ semua 422

Retraksi - Supraklavikular- Intercostal- Subcostal

(-)(-)(-)

Ringan RinganRingan

SedangSedangsedang

BeratBeratberat

333

Total 17

2.7 Diagnosa banding

Dalam penegakan diagnosis, perlu memperhatikan manifestasi klinis

yang dapat menyerupai penyakit lain. Diagnose banding sebaiknya dipikirkan,

misalnya asma bronkial, benda asing dalam trakea, pertussis.1Bronkiolitis juga

harus dibedakan dengan bronkopneumonia.7

2.8 Penatalaksanaan8

7

Sebagian besar tatalaksanaan bronkiolitis pada bayi bersifat suportif yaitu

pemberian oksigen, pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi, dan nutrisi yang

adekuat.Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan

peroral yang adekuat.Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat

inap.Penderita resiko tinggi harus dirawat inap diantaranya berusia kurang dari 3

bulan, premature, kelainan jantung, kelaianan neurologi, penyakit paru kronis,

defisiensi imun, distress napas.Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi

suportif, mencegah dan mengatasi komplikasi atau bila perlu pemberian antivirus.

2.8.1 Terapi oksigen

Oksigen harus diberikan kepada semua penderita kecuali untuk

kasus yang sangat ringan.Saturasi oksigen menggambarkan kejenuhan

afinitas haemoglobin terhadap oksigen di dalam darah. Oksigen dapat

diberikan melalui nasal prongs (2liter/menit), masker (minimal

4liter/menit) atau head box. Terapi oksigen dihentikan bila pemeriksaan

saturasi oksigen dengan pulse oximetry (SaO2) pad suhu ruangan stabil

diatas 94%. Pemberian oksigen pada saat masuk sangat berpengaruh pada

skor beratnya penyakit dan lama perawatan di rumah sakit.

Penderita bronkiolitis kadang-kadang membutuhkan ventilasi

mekanik, yaitu pada kasus gagal napas, serta apnea berulang.CPAP biasa

digunakan untuk mempertahankan tekanan positif paru. CPAP mungkin

memberi keuntungan dengan cara membuka saluran napas kecil,

mencegah air trapping dan obstruksi. Bayi dengan hipoksemia berat yang

tidak membaik dengan ventilasi konvensional membutuhkan ventilasi

dengan high-frequency jet ventilation atau extracorporeal membrane

oxygenation (ECMO).

2.8.2 Terapi cairan

8

Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu dapat dengan

infus dan diet sonde/nasogastric).Jumlah cairan disesuaikan dengan berat

badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.Cairan intravena diberikan bila

pasien muntah dan tidak dapat minum, panas, distress napas untuk

mencegah terjadinya dehidrasi.Dapat dibenarkan pemberian retriksi cairan

2/3 dari kebutuhan rumatan, untuk mencegah edema paru dan edema otak

akibat SIADH (Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic

Hormone).Selanjutnya perlu dilakukan koreksi terhadap asam basa dan

elektrolit yang mungkin timbul.

2.8.3 Antibiotik

Apabila terdapat perubahan pada kondisi umum penderita,

peningkatan leukosit atau pergeseran hitung jenis, atau tersangka sepsis

maka diperiksa kultur darah, urin, feses dan cairan serebrospinal,

secepatnya diberikan antibiotic yang memiliki prektrum luas. Pemebrtian

antibiotic secara rutin tidak menujukkan pengaruh terhadap perjalan

bronkiolitis. Akan tetapi keterlambatan dalam mengetahui virus RSV atau

virus lain sebgai penyebab bronkiolitis dan menyadari bahwa infeksi virus

merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder dengan bakteri dapat

menjadi alasan untuk memberikan antibiotika.

2.8.4 Anti virus (Ribavirin)

Ribavirin adalah synthetic nucleoside analogue, menghambat

aktivitas virus termasuk RSV.Ribavirin menghambar translasi messenger

RNA (Mrna) virus kedalam protein virus dan menekan aktivitas

polymerase RNA.Titer RSV meningkat dalam tiga hari setelah gejala

timbul atau sepuluh hari setelah terkena virus.Karena mekanisme ribavirin

menghambat replikasi virus selama fase replikasi aktif, maka pemberian

ribavirin lebih bermanfaat pada fase awal infeksi.

2.8.5 Bronkodilator

9

Penggunaan bronkodilator untuk terapi bronkiolitis telah lama

diperdebatkan selama hamper 40 tahun. Terapi farmakologis yang paling

sering diberikan untuk pengobatan bronkiolitis adalah bronkodilator dan

kortiosteroid.

Obat-obat beta2 agonis sangat berguna pada penyakit dengan

penyempitan saluran napas karena menyebabkan efek bronkodilati,

mengurangi pelepasan mediator dari sel mast, menurunkan tonus

kolinergik, mengurangi sembab mukosa dan meningkatkan pergeseran

silia saluran napas sehingga efektivitas dari mukosilier akan lebih baik.

Walaupun pemakaian nevulasi dengan beta2 agonis sampai saat ini

masih kontroversi, tetapi masih bias dianjurkan dengan alasan

- Pada bronkiolitis selain terdapat proses inflamasi akibat infeksi virus

juga ada bronkospasme dibagian perifer saluran napas (bronkioli)

- Beta2 agonis dapat meningkatkan mukosilier

- Sering tidak mudah membedakan antara bronkiolitis dengan serangan

pertama asma

- Efek samping nebulasi beta agonis yang minimal dibandingkan

epinefrin

Dibagian anak RS Dr. Soetomo menggunakan dosis salbutamol

0,1mg/kg/dosis (0,1 ml larutan 0,1%/kg/dosis).

2.8.6 Kortikosterid

melakukan penelitian pada penderita bronkiolitis yang rawat jalan

mendapat hasil bahwa dengan pemberian deksametason oral 1mg/kg

mengurangi angka rawat inap penderita bronkiolitis

10

2.9 Komplikasi

Pada RSV primer, 1% kasus membutuhkan perawatan di rumah

sakit.Komplikasi utama adalah gagal nafas, yang jarang terjadi pada anak-anak

yang sebelumnya sehat.Sampai dengan dua pertiga kasus fatal terjadi pada pasien

dengan penyakit jantung paru atau yang mengalami imunosupresi.Apneu dan

hipoksia tidak jarang terjadi pada bayi yang dirawat di rumah sakit, karena infeksi

sekunder sering terjadi.Hiperaktivitas saluran nafas dan asma mungkin berkaitan

dengan bronkiolitis pada bayi. Bronkiolitis obliterans sangat jarang terjadi.4

11

2.10 Pencegahan

Dalam rumah sakit, cara-cara yang paling penting ditujukan pada

penghentian penyebaran nosocomial. Selama musim RSV bayi beresiko tinggi

harus dipisahkan dari bayi-bayi dengan gejal-gejala pernafasan. Jas dan sarung

tangan tersendiri serta cuci tangan yang cermat harus digunakan untuk perawatan

semua bayi dengan infeksin RSV yang dicurigai atau yang pasti.1

Upaya-upaya untuk mengembangkan vaksin inaktif atau dilemahkan

yang berguna belum berhasil.Sebenarnya, ketidakcukupan proteksi pasca infeksi

RSV alamiah menghilangkan kemungkinan bahwa vaksin yang dilemahkan akan

mencegah penyakit selanjutnya.1

2.11 Prognosis 1

Mortalitas bayi yang dirawat inap dengan infeksi RSV saluran pernafasan

bawah sekitar 2%.Prognosis lebih buruk pada bayi premature, muda atau mereka

dengan penyakit neuromuscular, paru, kariovaskuler atau sistem imunologis yang

mendasari.

Banyak anak dengan asma mempunyai riwayat bronkiolitis pada masa

bayi.Ada mengi berulang pada 33-50% anak dengan bronkiolitis RSV khas pada

bayi.Kemungkinan kumat bertambah bila ada penyakit alergi.

12

BAB 3

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas kecil

(bronkiolus), terjadi pada anak berusia kurang dari 2 tahun dengan insiden

tertinggi sekitar usia 6 bulan.

Bronkiolitis 50% disebabkam oleh respiratory syncytial virus

(RSV).Penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent (mycoplasma

pneumonia), adenovirus, dan beberapa virus lainnya.

Bronkiolitis secara klini ditandai dengan pernafasan cepat, retraksi dinding

dada dan wheezing.Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboraturium dan penunjang.

Sebagian besar penatalksanaan bronkiolitis pada bayi bersifat suportif,

yaitu pemberian oksigen, pemberian cairan, antibiotic, anti virus, bronkodilator,

dan kortikosteroid.

Mortalitas bayi yang dirawat inap dengan infeksi RSV saluran pernafasan

bawah sekitar 2%.Prognosis lebih buruk pada bayi premature, muda atau mereka

dengan penyakit neuromuscular, paru, kariovaskuler atau sistem imunologis yang

mendasari.

3.2 Saran

Kemampuan tenaga kesehatan dalam diagnosis dan tatalaksana

bronkiolitis pada anak menjadi penting dalam menurunkan angka morbiditas dan

mortalitas.Tindakan pencegahan juga penting karena tindakan sederhana dapat

dilakukan untuk mengurangi angka kesakitan.

13

Daftar Pustaka

1. Behrman, Richard. C. Victor. 1999. Nelson Ilmu Kesehatan Ilmu Anak

edisi 15 volume 2. Jakarta: EGC Hal 1112-1113, 1484

2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Bronkiolitis Akut dalam

Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: FKUI hal 1233

3.

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Bronkiolitis dalam Standar

Pelayanan Medis Kesehatan Edisi 1: penerbit IDAI hal 30-31

5. Mandal dkk. 2004. Lecture Note Penyakit Infeksi edisi 6. Jakarta:

Erlangga hal 55-56

6. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 2.

Jakarta: FKUI hal 468

7. Rahajoe, Nastiti dkk. Buku Ajar Respiratori Anak edisi1. Ikatan Dokter

Anak Indonesia: Badan penerbit IDAI

8. Setiawati Landia, MS Makmuri. 2005. Tatalaksana Bronkiolitis. Dalam

Contioning Education, Ilmu Kesehatan Anak XXXV, Kapita Selekta Ilmu

Kesehatan Anak IV, Hot Topics in Pediatrics. Surabaya: FK UNAIR

14

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : AKRAM YASSAR

Usia : 13 BULAN

JenisKelamin : Laki-laki

Alamat : jl. Pancing III NO 68 Medan

Agama : Islam

Masuk RS : 29 April 2014

ANANMNESA

KeluhanUtama : demam

KeluhanTambahan: sesak dan sulit menelan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS dating ke RS Haji Medan diantar orang tuanya dengan keluhan demam

seak 2 hari yang lalu, demam diraskan naik turun Os uga mengeluhkan sesak seak

2 ari ini. Os Juga merasakan sulit menelan. BAK (+) BAB (+) normal muntah (-),

mual(-).

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :-

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :-

RIWAYAT PENGOBATAN : pernah berobat ke dokter tapi tidak berkurang

RIWAYAT PERSALINAN : persalinan pervaginam, cukup bulan, BB 3500g

RIWAYAT IMUNISASI : tidak lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : Nadi: 120x/i, pernafasan :24x/i, suhu: 38,60C

Status Gizi : gizi

15

PEMERIKSAAN PENUNJANG (16 APRIL 2014)

DarahLengkap

Haemoglobin : 10,9g/dl

Hitung eritrosit : 3,7juta/ul

Hitungleukosit : 12.300/ul

Hematokrit : 30,2%

Trombosit : 528.000/ul

MCV : 82,1FL

MCH : 29,5pg

MCHC : 36 %

Eosinofil : 1 %

Basophil : 0%

N. segmen : 63%

N. batang : 0%

Limfosit : 30%

Monosit : 6%

LajuEndapDarah : 19mm/jam

DIAGNOSA BANDING :

Bronkiolitis

Bronkopneumonia

DIAGNOSA KERJA:

Bronkiolitis + delay psikomotor

PENATA LAKSANAAN

IVFD D5% Nacl 0,25% 12gtt/i

Nebul ventolin 1fl/8jam

Injeksi ceftriaxon

Betarhim 2x cth ½

Diet m1

16

FOLLOW UP

4 Mei 2014

Sensorium : compos mentis

Temperature : 37,10C

HR : 110x/i

RR : 32x/i

Keterangan :

Demam menurun

Terapi :

- Nebul ventolin

- cefadroxsil

- betarhim

- diet m1

17