KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kami sehingga dapat menyelesaikan

penyusunan makalah ini tepat pada waktunya.

Makalah yang berjudul “ HERNIA DIAFRAGMATIKA” ini merupakan

salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian

Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Rantau Prapat.

Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. H.M.Natsir Pohan, Sp.B

dan dr. Syafril R.M. Hrp, Sp.B ,selaku pembimbing yang telah memberikan

bimbingannya dan arahan sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah ini

sebaik-baiknya.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan dan

masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan

kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan makalah ini.

Harapan kami, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Terima Kasih.

Rantau Prapat, Maret 2013

Penyusun

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia

bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke

kaudal pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi

penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain

itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal

agak meningkat.

Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum

transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.

Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian

diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada

gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada

gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan

eventerasi.

Secara umum terdapat tiga tipe dasar hernia diafragmatika kongenital yaitu

hernia Bochdalek (posterolateral), hernia Morgagni (retrosternal atau anterior),

dan hiatus hernia yaitu masuknya esophagus abdominal dan cardia gaster ke

dalam rongga dada melalui pelebaran hiatus esofagus. Hernia Bochdalek terjadi

karena kegagalan penutupan membrane pleuroperitoneal kiri, sedangkan hernia

Morgagni timbul karena kegagalan bersatunya otot rusuk dan sternal.

Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 – 5000, pada dewasa dilaporkan

insidensi bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai

setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapatdari penelitian retrospektif

dari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia

Bockdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat

jarang (sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan

pleuritis atau tuberkulosis paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih besar juga

sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut.

Diafragma merupakan struktur muskulo tendineus yang terletak antara

toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan vertebrae L.I

sampai dengan L.III, disebelah ventral dengan sternum di sebelah kaudal, dan di

sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa

struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta

ductus thoracicus dan v.azigos. hiatus esophagus yang terletak di ventral hiatus

3

aorta setinggi Th.X dilalui esophagus dan kedua n.vagus. Hiatus v.cava inferior

dan cabang kecil n.frenikus.

Diafragma mendapat darah melalui kedua a.frenika dan a.intercostalis

disertai disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot diafragma dipersarafi

oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. N.frenikus dapat terganggu sepanjang

perjalanannya oleh trauma , tumor, atau proses radang yang mengakibatkan

kelumpuhan diafragma ipsilateral yang pada foto rontgen member tanda

diafragma letak tinggi.

Lubang hernia dapat terjadi di peritoneal (tipe Bochdalek) yang tersering

ditemukan, anterolateral (tipe Morgagni) atau di esofageal hiatus hernia.

Foramen bochdalek merupakan celah sepanjang 2-3 cm di posterior

diafragma setinggi costa 10 dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang

defek ini meluas dari lateral dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis

pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal pada

kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat

menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek. Hernia ini merupakan kelainan yang

jarang terjadi. Mc Culley adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini

pada tahun 1754. Bochdalek pada 1848 menggambarkan secara detil aspek

embriologi pada hernia ini yang merupakan defek tersering (80%).

2.2 Definisi

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga

dada melalui suatu lubang pada diafragma. Sesuai penjelasan sebelumnya terdapat

tiga tipe dasar hernia diafragmatika kongenital yaitu hernia Bochdalek

(posterolateral), hernia Morgagni (retrosternal atau anterior), dan hiatus hernia

4

1. Hernia Diaphragmatica Posterolateral (BOCHDALEK)

Hernia tipe Bochdalek adalah hernia diafragmatika dari membrane

pleuroperitoneal untuk berkembang dan menutup sebelum usus kembali ke

abdomen pada minggu ke 10 gestasi. Usus kemudian memasuki rongga

pleural dan menyebabkan perkembangan paru yang buruk sehingga terjadi

hipoplasia paru (penurunan jumlah alveoli per area paru). Hati dan limpa

mungkin juga akan ikut masuk ke dalam rongga thoraks. Frekuensi hernia

ini adalah 1:2000 kelahiran hidup dan umumnya bayi yang di diagnosis

dengan hernia ini sebanyak 60% akan meninggal.

Hernia ini paling sering mengenai foramen Bochdalek bagian kiri

(90% terdapat pada bagian kiri diafragma). Mortalitas dari CDH

(Congenital Diaphragmatic Hernia) secara langsung berhubungan dengan

derajat hipoplasia pada bagian paru yang terkena hernia. Kematian

disebabkn oleh hipertensi pulmonal yang menetap dan kegagalan

kompensasi paru yang sehat.

2. Hernia Diaphragmatica Retrosternal ( TIPE MORGAGNI)

Pertama kali ditemukan pada 1769. Hernia Morgagni adalah hernia

congenital yang jarang terjadi. Terjadi pada retrosternal atau di kedua sisi

sternum (parasternal). Didapatkan kurang dari 2% dari semua defek

diafragma. Hampir selalu asimtomatik, dapat muncul pada anak-anak yang

sudah besar atau bahkan orang dewasa dengan gastrointestinal yang

minimal. Ditemukan secara tidak sengaja pada saat dilakukan radiografi

thorak rutin. Defek dari hernia morgagni dapat berisi hatiatau sebagian

usus. Hernia ini dapat disertai dengan defek jantung, trisomy 1 atau

omphalochele.

5

3. Hernia Esophageal

Dua tipe dari hernia esophagus dikenal sebagai hernia hiatal dan

paraesophageal. Hernia hiatal merujuk kepada hernia dari rongga perut ke

rongga dada melalui hiatus esophagus. Hernia hiatal dapat disebabkan oleh

factor congenital , traumatic atau iatrogenic. Kebanyakan menghilang saat

penderita memasuki usia 2 tahun, akan tetapi semua bentuk hernia hiatal

dapat menjadi penyebab peptic esofagitis karena refluks gastroesofageal.

2.3 Etiologi

Penyebab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan

dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau

defisiensi vitamin A selama kehamilan.

Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan

diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran

pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari

otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan

pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan

pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang

hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan

diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.

6

2.4 Manifestasi klinik

Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini

jarang bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan

gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.

Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan

nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi

apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak d hemithoraks kanan. Bila

anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang.

Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika

hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara

sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera

terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan

paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.

Gejalanya berupa:

- Gangguan pernafasan yang berat.

- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).

- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).

- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).

- Takikardia (denyut jantung yang cepat).

Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan

kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke

arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang

tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan

mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.

Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative

menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik,

yaitu:

- Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris.

7

- tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia.

- bising usus terdengar di dada.

- perut teraba kosong.

- Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

Gambar Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia

diafragmatika congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.

Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah

thoraks. Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara

paralisis diafragmatika dengan eventerasi. Bila perlu dapat pula dilakukan untuk

membuktikan apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.

2.6 Diagnosis Banding

Pneumatokel akibat stafilokokus

Malformasi kista adenomatoid paru

Eventrasio Diafragmatika

Paralisis diafragma

8

Untuk membedakan satu dengan yang lain harus dilakukan pemeriksaan

foto dada dan fluoroskopi.

Pada pneumomatokel dan malformasi kista adenomatoid, gambaran foto

dada tidak menunjukkan adanya rongga dada berisi usus atau organ-organ viscera

lain (biasanya 80% pada sisi kiri) yang bayangannya bersambung dengan

bayangan usus dan organ visera dalam rongga perut. Pada foto abdomen tidak

ditemui adanya marked excess of gas di bawah diafragma. Untuk memastikannya

perlu dilakukan pemeriksaan foto dada dengan pemasangan NGT sebagai

petunjuk adanya lambung di dalam rongga dada.

Eventrasi diafragma merupakan duplikasi hernia diafragmatika bawaan

sehingga bila hanya berdasarkan pemeriksaan fisik dan foto dada saja keduanya

sering sukar dibedakan. Pemeriksaan foto dada hanya menunjukkan peninggian

diafragma sedangkan pada pemeriksaan fluoroskopi mula-mula terlihat gerakan

diafragma berkurang dan akhirnya menunjukkan gerakan paradoksal.

Paralisis diafragma oleh karena trauma maupun bawaan, baik yang bersifat

sementara atau menetap, pada pemeriksaan foto toraks terlihat letak diafragma

yang makin lama makin meninggi, sedangkan bila dilakukan pemeriksaan

fluoroskopi terlihat pergerakan diafragma berkurang yang pada akhirnya

menunjukkan gambaran paradoksal.

2.7 Penatalaksanaan

Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang

dengan teratur dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak

dipersiapkan untuk operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus

ini disertai dengan hipospadia paru.

Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga

perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan

penutupan defek memberi hasil baik.

Tata laksana Hernia Bochdalek

Konseling prenatal dilakukan segera setelah diagnosis dibuat berdasarkan USG.

Setelah melalui berbagai pemeriksaan tersebut, tim medis harus menjelaskan

segala kemungkinan pilihan tata laksana kepada orang tua seperti terminasi

9

kehamilan, meneruskan kehamilan dan melahirkan bayi tersebut di pusat

pelayanan medis yang memadai termasuk prognosis dari kasus ini.

Tata laksana hernia Bochdalek yang optimal harus memperhatikan

berbagai hal yang terkait dengan kelainan bawaan ini.

1. Proses persalinan dan unit perawatan intensif Neonates Bayi harus dilahirkan di

pusat kesehatan yang memiliki sarana bedah anak dan perinatologi yang

memadai. Secara umum sarana yang diperlukan adalah intubasi endotrakeal dan

pemakaian ventilator mekanik yang disesuaikan dengan derajat keparahan

herniasi organ abdomen, (hindari pemakaian ventilasi dengan manual bag

karena lambung dan organ intestinal akan distensi oleh udara yang berakibat

semakin tertekannya paru dan organ-organ intratorakal), pemasangan pipa

nasogastrik untuk dekompresi, menghindari pemakaian tekanan inspirasi yang

tinggi.

2. Stabilisasi preoperative

Pada hernia diafragmatika terdapat paru yang hipoplastik, tidak atelektasis

vaskularisasi arteriolar yang abnormal dan hipertensi pulmonal sehingga

dipertimbangkan pembedahan ditunda atau dipersiapkan dahulu.

Umur rata-rata untuk melakukan pembedahan adalah sekitar 72 jam.

3. Ventilasi mekanik konvensional

Pemberian ventilasi mekanik harus mempertimbangkan faktor-faktor yang

diketahui meningkatkan resistensi vaskuler pulmonal (hipoksia, asidosis,

hipotensi dan hiperkarbia). Ventilasi dengan inspirasi bertekanan rendah dipilih

karena menurunkan kemungkinan terjadinya pneumothorax kontralateral yang

dapat meningkatkan ketidakstabilan sistem kardiorespirasi dan dekompensasi.

Jika dengan ventilasi mekanik konvensional ini gagal maka dipakai strategi

ventilasi yang lain yaitu high-frequency oscillatory ventilation (HFOV), gentle

ventilation dan intratracheal pulmonary ventilation (ITPV). Selain strategi

ventilasi juga dibutuhkan terapi pendukung untuk menunjang keberhasilan

pembedahan dan memperbaiki prognosis.

4. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

Alat ECMO adalah perlengkapan paru buatan yang digunakan untuk

mengembangkan sisa jaringan paru agar oksigenasi tetap adekuat selama

10

pembedahan untuk mencegah gagal napas dan hipoksia berat. ECMO

meningkatkan keberhasilan hidup bayi dengan hernia diafragmatika sebesar 42%

pada era awal, menjadi sebesar 79% pada era sekarang ini. Waktu yang tepat

untuk memberikan ECMO masih kotroversial.

5. Pemberian surfaktan

Gagal nafas pada bayi dengan hernia diafragmatika dapat berhubungan dengan

perkembangan paru yang abnormal dan defisiensi surfaktan. Studi

postmortem menunjukkan adanya penurunan ekskresi surfaktan apoprotein A (SP-

A) yang lebih berat pada sisi dengan hernia diafragmatika

dibandingkan dengan sisi yang lain. Hal ini menunjukan adanya penundaan

pematangan fungsional atau perkembangan dan sintesis SP-A. Analisis cairan

amnion mendukung kenyataan tersebut. Surfaktan sebaiknya diberikan segera saat

bayi menarik nafasnya untuk pertama kali.

11

6. Terapi antenatal

Pemberian glukokortikoid antenatal untuk memperbaiki maturitas paru dan

meningkatkan oksigenasi serta kemampuan paru.

7. Terapi pembedahan perinatal

Davis dkk. mengungkapkan bahwa pembedahan yang dipersiapkan lebih dahulu

diikuti dengan terapi ECMO memberikan hasil yang lebih baik. Waktu yang tepat

untuk melakukan pembedahan belum diketahui dengan pasti, beberapa ahli

menganjurkan pembedahan dapat dilakukan 24 jam setelah bayi stabil, tetapi

penundaan sampai 7-10 hari dapat juga ditoleransi. Banyak ahli bedah lebih

menyukai operasi dikerjakan saat ekokardiografi menunjukkan tekanan arteri

pulmonalis stabil dalam 24-48 jam. Drainase dengan chest tube diperlukan bila

terdapat tension pneumothorax. Prinsip pembedahan adalah mengembalikan

organ abdomen pada tempatnya.

8. Transplantasi paru

Transplantasi paru adalah salah satu teknik pembedahan dalam upaya

mengurangi efek buruk distres pernapasan pada bayi dengan hernia Bochdalek

akibat hipoplasia paru berat yang gagal dengan terapi suportif pernapasan, namun

pengobatan ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

9. Perawatan pasca bedah

Perawatan pasca bedah meliputi perawatan jangka pendek (segera setelah

pembedahan) dan perawatan jangka panjang. Perawatan jangka pendek:

Perawatan pasca bedah jangka pendek meliputi deteksi dan tata laksana

komplikasi yang dapat terjadi setelah pembedahan. Komplikasi yang mungkin

timbul dapat berupa perdarahan, distres pernapasan, hipotermia, produksi urin

yang menurun, infeksi dan obstruksi usus.

Pengawasan yang dilakukan saat pasien masih dirawat di rumah sakit

meliputi monitoring pernapasan, evaluasi neurologis, dan masalah pemberian

makanan. Perawatan jangka panjang: Perawatan pasca bedah jangka panjang

meliputi pemantauan tumbuh kembang pasien. Pertumbuhan kasus dipantau

karena risiko terjadi gagal tumbuh besar akibat adanya penurunan asupan kalori

sebagai akibat penyakit paru kronis, gastroesophageal refluk dan feeding yang

buruk terutama pada pasien dengan defek neurologis yang berat.

12

Teknik Operasi

Posisi  Supine.

Lakukan irisan kocher atau subcostal kiri → perdalam sampai membuka

peritoneum

Identifikai diafragma kemudian lakukan reposisi organ.

Jahitan ruptur/robekan diafragmanya mulai dari posisi antero lateral

sampai posteromedial sisi diafragma  sampai diafragma intak.

Luka operasi dijahit lapis demi lapis

Tehnik Operasi Hernia Hiatal

1. Nissen fundoplication (posterior)

- Lakukan insisi abdominal (midline) atau insisi thorakal

- Gastroesophageal junction dikembalikan ke posisi intraabdominal.

- Lakukan putaran 360º dari cardiac gaster yang mengelilingi

esofagus intra abdominal.

- Hiatus di tutup

2. Hemi Nissen (posterior) putaran 180° = TOUPET

3. Dor (anterior)

3. Belsey Mark IV

- dilakukan thorakotomi kiri pada ICS 5 atau 6 untuk disseksi bebas

dari esofagus distal.

- Bagian anterior dan lateral gaster diikatkan ke esofagus distal

dengan 2 jalur jahitan yang akhirnya direkatkan ke diafragma. Crus

diafragma di re-aproksimasi di posterior.

13

BAB 3

KESIMPULAN

Telah dibahas mengenai hernia diafragmatika pada neonatus. Untuk

menegakkan diagnosis hernia diafragmatika, diperlukan adanya gambaran klinis

yang sesuai serta diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu Foto Thorax. Sampai

saat ini etiologi pasti belum diketahui. Pada hernia Bockdalek sering ditandai

gejala namun pada hernia Morgagni biasanya asimtomatis. Penatalaksanaan

dengan tindakan operasi dan perlu diingat bahwa biasanya 70% kasus disertai

dengan hipospadia paru.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit

buku kedokteran EGC. Jakarta.2010. Hal 95 - 120.

2. Reksoprodjo, Soelarto, dkk, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina Rupa

Aksara, FKUI, Jakarta.

3. A. Grace Pierce & Neil R Borley, At a Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga,

Erlangga, Jakarta, 2006.

4. Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU

Press, Medan.

5. Fahmi 2010, Hernia Diafragmatika, UM Community, diakses tanggan 4

Januari 2011, < community.um.ac.id%2Fshowthread.php%3F57464-

Hernia-Diafragmatika&rct=j&q=hernia diafragma&ei=crghTfi-

AoHmrAf9mbjOCw&usg=AFQjCNEiyRbTxm6lqVk6Ee6tcod2e7iZtQ&s

ig2=-Y37yrH60yOLgkhgIhx21Q&cad=rja >

6. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia 1998. Buku Kuliah 1 Ilmu kesehatan Anak, Infomedika, Jakarta

7. IDAI, hernia bochdalek,text book online available at :

http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=

%E2%80%A2+Eventrasio+Diafragmatika+adalah&source=web&cd=1&c

ad=rja&ved=0CC4QFjAA&url=http%3A%2F

%2Fdadangsjarif.files.wordpress.com%2F2011%2F07%2Fbohdalek-

minggu-edit-pagi.doc&ei=aOc-

UY2UDMPprQeR8oDQCQ&usg=AFQjCNFA_GY4cK7-

8. Ilmu bedah anak, congenital hernia diafragmatika, available at :

http://books.google.co.id/books?id=9yq-

qTP6teIC&pg=PA255&lpg=PA255&dq=

%E2%80%A2%09Pneumatokel+akibat+stafilokokus&source=bl&ots=CG

ZJ8CyvJ2&sig=fm-

ik2zTtOop_vOtdn3UYGTk37E&hl=en&sa=X&ei=Cds-

15

UZruFMmqrAfe1YHgCw&redir_esc=y#v=onepage&q=

%E2%80%A2%09Pneumatokel%20akibat%20stafilokokus&f=false

16